目　录

内容简介

前言

丛书编委会

丛书序

丛书前言

第一篇　周围神经疾病

第1章　脑神经疾病

第一节　三叉神经痛

第二节　特发性面神经炎

第三节　面肌痉挛

第四节　多发脑神经损害

第2章　脊神经疾病

第一节　单神经病及神经痛

第二节　多发性周围神经病

第三节　急性感染性脱髓鞘性多发性神经病

第四节　慢性感染性脱髓鞘性多发性神经病

第二篇　脊髓疾病

第3章　急性脊髓炎

第4章　脊髓压迫症

第5章　脊髓空洞症

第6章　脊髓亚急性联合变性

第7章　脊髓血管性疾病

第三篇　脑血管疾病

第8章　急性脑血管疾病概述

第9章　短暂性脑缺血发作

第10章　缺血性脑卒中

第一节　概述

第二节　动脉血栓性脑梗死

第三节　脑栓塞

第四节　腔隙性脑梗死

第11章　出血性脑卒中

第一节　脑出血

第二节　蛛网膜下腔出血

第12章　高血压脑病

第13章　其他动脉性疾病

第一节　脑底异常血管网病

第二节　颞动脉炎

第三节　脑淀粉样血管病

第14章　颅内静脉窦及脑静脉血栓形成

第四篇　癫痫

第15章　癫痫

第五篇　头痛

第16章　概述

第17章　偏头痛

第18章　紧张性头痛

第19章　丛集性头痛

第20章　其他原发性头痛

第21章　头颈部外伤引起的头痛

第22章　颅脑和颈部血管疾病引起的头痛

第23章　与非血管性颅内疾病有关的头痛

第24章　依赖某些物质或某些物质的戒断性头痛

第25章　与头颈部结构疾病有关的头痛

第六篇　中枢神经系统感染

第26章　急性带状疱疹病毒性脑炎

第27章　单纯疱疹病毒性脑炎

第28章　肠道病毒性脑炎

第29章　巨细胞病毒性脑炎

第30章　亚急性硬化性全脑炎

第31章　Creutzfeldt-Jakob病

第32章　结核性脑膜炎

第33章　化脓性脑膜炎

第34章　脑膜炎球菌脑膜炎

第35章　隐球菌性脑膜炎

第36章　艾滋病的神经系统病变

第37章　脑寄生虫病

第一节　脑囊虫病

第二节　脑型血吸虫病

第三节　脑型肺吸虫病

第四节　脑棘球蚴虫病

第七篇　运动障碍疾病

第38章　概述

第39章　帕金森病

第40章　小舞蹈病

第41章　亨廷顿舞蹈病

第42章　肌张力障碍

第43章　特发性震颤

第44章　抽动秽语综合征

第45章　迟发性运动障碍

第八篇　脱髓鞘疾病

第46章　概述

第47章　多发性硬化

第48章　视神经脊髓炎

第49章　急性播散性脑脊髓炎

第50章　脑桥中央髓鞘溶解症

第九篇　神经肌肉接头与肌肉疾病

第51章　重症肌无力

第52章　多发性肌炎

第53章　周期性瘫痪

第54章　进行性肌营养不良

第55章　强直性肌病

第十篇　神经系统变性疾病

第56章　概述

第57章　痴呆

第58章　运动神经元疾病

第59章　多系统萎缩

第十一篇　神经系统先天发育异常性疾病

第60章　概述

第61章　基阿利畸形

第62章　颅裂畸形（脑膨出）

第63章　Dandy-Walker畸形

第64章　灰质异位症

第65章　脑性瘫痪

第66章　正常颅压脑积水

第十二篇　神经系统遗传性疾病

第67章　概述

第一节　发病概况

第二节　分类及遗传方式

第三节　症状与体征

第四节　诊断

第五节　预防及治疗

第68章　肝豆状核变性

第69章　遗传性共济失调

第一节　脊髓小脑性共济失调

第二节　周期性共济失调

第三节　弗里德赖希共济失调

第四节　共济失调毛细血管扩张症

第70章　神经纤维瘤病

第一节　Ⅰ型神经纤维瘤病

第二节　Ⅱ型神经纤维瘤病

第71章　腓骨肌萎缩症

第72章　肌萎缩侧索硬化症

第73章　线粒体肌病和脑肌病

临床诊断与治疗方案系列

神经内科疾病

临床诊断与治疗方案

主　编　曾进胜

副主编　盛文利　周列民

编　委　（按汉语拼音排序）

陈　玲　陈柳静　陈树达　陈子怡

程芙蓉　方莹莹　范玉华　丰岩清

冯慧宇　李　立　李洵桦　李修彬

刘卫彬　盛文利　王　莹　吴　琪

姚晓黎　余　剑　曾进胜　张玉生

周列民　周珏倩

秘　书　李　立　刘巧红

科学技术文献出版社

Scientific and Technical Documents Publishing House

北　京

图书在版编目（CIP）数据

神经内科疾病临床诊断与治疗方案／曾进胜主编．-北京：科学技术文献出版社，2010.2

（临床诊断与治疗方案系列）

ISBN 978-7-5023-6519-6

Ⅰ．神…　Ⅱ．曾…　Ⅲ．神经系统疾病－诊疗　Ⅳ．R741

中国版本图书馆CIP数据核字（2009）第217056号

出　　版　　者　科学技术文献出版社

地　　　　　址　北京市复兴路15号（中央电视台西侧）/100038

图书编务部电话　（010）58882938，58882087（传真）

图书发行部电话　（010）58882866（传真）

邮购部电话　　　（010）58882873

网　　　　　址　http://www.stdph.com

E-mail: stdph@istic.ac.cn

策　划　编　辑　薛士滨

责　任　编　辑　张金水

责　任　校　对　赵文珍

责　任　出　版　王杰馨

发　　行　　者　科学技术文献出版社发行　全国各地新华书店经销

印　　刷　　者　富华印刷包装有限公司

版　（印）　次　2010年2月第1版第1次印刷

开　　　　　本　787×960　16开

字　　　　　数　629千

印　　　　　张　36.25

印　　　　　数　1～4000册

定　　　　　价　75.00元

©　版权所有　　违法必究

购买本社图书，凡字迹不清、缺页、倒页、脱页者，本社发行部负责调换。

（京）新登字130号

内容简介

本书立足临床，把握临床医生最关注的诊断与治疗问题，从培训各级神经科临床医生的目标出发，突出综合临床能力培养。全书共12篇73章，对周围神经疾病、脊髓疾病、脑血管疾病、癫痫、头痛、中枢神经系统感染、运动障碍疾病、脱髓鞘疾病、神经肌肉接头与肌肉疾病、神经系统变性疾病、神经系统先天发育异常性疾病及神经系统遗传性疾病等进行了阐述。每类疾病分别从概述、病因与病理生理、诊断步骤、诊断对策、治疗对策、病程观察及处理与预后评估等方面进行分析。其中诊断步骤分为病史采集要点、体格检查要点、门诊资料分析及继续检查项目，完全按照患者就诊的程序，使读者更容易掌握。病程观察及处理还分析了病程进展过程中可能出现的问题，以及处理的方法。部分章节还提供了常用的评价量表、最新的国际分类，使本书更加实用。

科学技术文献出版社是国家科学技术部系统惟一一家中央级综合性科技出版机构，我们所有的努力都是为了使您增长知识和才干。

前　言

神经内科疾病的患病率及病死率日趋升高，引起社会及医学界高度重视。近年国内外在神经系统疾病危险因素、早期预防、早期诊断及治疗方面有较大研究突破，随着国内外研究的进展，以及一系列治疗指南和专家建议的出台，神经系统疾病的诊断和治疗在国际范围内日趋规范化。而目前国内神经系统疾病的诊断和治疗水平参差不齐，许多基层医院还处于较落后的状态，缺乏规范化管理。基本的病因学检查没有完善，有限的医疗资源被耗费在疗效不肯定的药物上。使得神经系统疾病给国家、社会及家庭造成巨大的经济负担。

本书以推动神经内科疾病诊断和治疗的规范化进程，培养具备扎实的理论基础和较强的临床实践能力的神经内科住院医师为目的。中山大学附属第一医院神经科，组织各专科的专家教授，结合多年来的临床研究和经验积累，查询大量资料和最新文献，就各类神经系统疾病临床问题进行总结分析，在病因、病理、诊断步骤、诊断对策（诊断要点和鉴别诊断要点）、治疗对策、病程观察和处理以及预后评估方面进行阐述，并引入了国际上一些疾病的新分类和治疗指南。力求为神经内科临床医生提供一本可以用来学习并随时查询的工作手册。

本分册的编者有幸参与丛书的编写，为神经病学的发展做些力所能及的工作，并且在编写中不断学习进步，获益匪浅。在编写过程中得到很多神经病学的前辈、同行以及相关学科专家的支持和指导，他们提出了许多建设性的意见和建议，对他们的大力支持和无私奉献表示衷心的感谢。

因涉及疾病种类较多，编者能力和经验有限，本书在编写时难免有些不足或遗漏，敬请读者谅解，并批评指正。

编　者

丛书编委会

总主编　　王深明

丛书编委　（按姓氏笔划排序）

丁学强　万　勇　马华梅　王　玲　王深明

王治平　王海军　王子莲　文卫平　史剑波

冯崇锦　许多荣　许韩师　许扬滨　许　庚

刘思纯　关念红　庄思齐　何建桂　何裕隆

何定阳　杜志民　李　娟　李延兵　李晓曦

李佛保　肖海鹏　杨岫岩　杨军英　陈旻湖

陈凌武　陈　炜　余学清　张晋碚　张　希

汪　谦　吴钟凯　吴新建　巫国勇　罗绍凯

罗红鹤　周燕斌　周列民　胡品津　姚　斌

姜鸿彦　骆荣江　陶　军　郭禹标　徐艳文

梁柳琴　崔　毅　盛文利　盛璞义　黄锋先

黄正松　黄静文　谢灿茂　董吁钢　彭爱华

彭宝岗　曾　勉　曾志荣　曾进胜　程　钢

韩建德　蒋小云　廖威明　廖瑞端　蔡　坚

霍丽君　戴宇平

丛书序

随着现代科学技术和医学科学的飞速发展，传统医学理论受到严峻挑战，新的医学理论层出不穷，人类对疾病的认识不断深化，加之医学模式的转变，新的医疗设备、材料和科学仪器不断涌现，导致许多疾病的诊断方法和治疗方案发生巨大变化。而如何正确诊断和治疗疾病是每个医生不可回避的、必须深思的问题。因此，亟待新的、系统的、权威的、有关不同疾病诊断和治疗方案的参考书出现。有鉴于此，王深明教授组织了以中山大学附属第一医院为核心的300多位临床医学专家共同编写了《临床诊断与治疗方案》系列丛书。我非常高兴地看到该丛书的出版，它将为提高我国医务工作者的临床诊治能力作出重要贡献。在该系列丛书出版之际，我谨表示热烈祝贺。

《临床诊断与治疗方案》系列丛书由各临床学科领域内的优秀学术骨干根据多年的临床实践经验体会，并参阅大量国内外文献和科研成果编写而成。它凝集了数百位来自临床一线的临床医学专家的智慧和辛勤劳动。纵览全书，该系列丛书共20分册，包括心内科疾病临床诊断与治疗方案、血液内科疾病临床诊断与治疗方案、呼吸内科疾病临床诊断与治疗方案、风湿及内分泌科疾病临床诊断与治疗方案、消化病临床诊断与治疗方案、神经内科疾病临床诊断与治疗方案、肾内科疾病临床诊断与治疗方案、精神科疾病临床诊断与治疗方案、普通外科疾病临床诊断与治疗方案、骨科疾病临床诊断与治疗方案、胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案、泌尿外科疾病临床诊断与治疗方案、神经外科疾病临床诊断与治疗方案、整形外科疾病临床诊断与治疗方案、皮肤科疾病临床诊断与治疗方案、妇产科疾病临床诊断与治疗方案、儿科疾病临床诊断与治疗方案、耳鼻喉科疾病临床诊断与治疗方案、口腔科疾病临床诊断与治疗方案和眼科疾病临床诊断与治疗方案，共1000多万字，涵盖了临床各主要学科，系统论述了各科疾病的概述、诊断和鉴别诊断、治疗方案、随访与预后等方面，尤其注重新进展、新方法的介绍。本系列丛书立足于临床，实用性很强，内容系统、新颖、重点突出，是一套全面而实用的临床参考书，对临床工作具有良好的指导意义。它的出版定会受到广大医务工作者的欢迎。

我欣然为此系列丛书作序，并热忱地将它推荐给广大临床医生、研究生和医学生，特别是年轻医生。

丛书前言

当今，医学的发展日新月异，医学理论不断创新，新理论、新技术不断涌现。随着人们对疾病的认识不断深化，有些疾病的诊断和治疗规范也在不断改变中。为了适应现代医学的快速发展，我们编写《临床诊断与治疗方案》系列丛书。

《临床诊断与治疗方案》系列丛书的编写采取主编负责制，编者完稿后由分册主编组织相关专家集体讨论定稿，最后由总主编整理。本书的编者是以中山大学附属第一医院各学科的知名专家和业务骨干为核心，编者以各自的临床实践经验和体会为基础，并参阅大量国内外最新文献撰写而成。

本系列丛书共1000多万字，分为20分册，包含心内科疾病临床诊断与治疗方案、血液内科疾病临床诊断与治疗方案、呼吸内科疾病临床诊断与治疗方案、风湿及内分泌科疾病临床诊断与治疗方案、消化病临床诊断与治疗方案、神经内科疾病临床诊断与治疗方案、肾内科疾病临床诊断与治疗方案、精神科疾病临床诊断与治疗方案、普通外科疾病临床诊断与治疗方案、骨科疾病临床诊断与治疗方案、胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案、泌尿外科疾病临床诊断与治疗方案、神经外科疾病临床诊断与治疗方案、整形外科疾病临床诊断与治疗方案、皮肤科疾病临床诊断与治疗方案、妇产科疾病临床诊断与治疗方案、儿科疾病临床诊断与治疗方案、耳鼻喉科疾病临床诊断与治疗方案、口腔科疾病临床诊断与治疗方案和眼科疾病临床诊断与治疗方案。各分册对各专科疾病的概述、诊断步骤和对策、治疗对策、病程观察与处理、预后评价及出院后随访等方面作了系统的介绍，尤其对新理论和新技术做了较为全面的叙述。

本书具有实用、简明、内容详尽且新颖等特点，对临床各科疾病的诊断和治疗具有指导意义，适合我国各级临床医生尤其低年资医生、研究生、实习医生阅读参考，亦可作为医学院校教学参考用书。

本书编写过程中得到了中山大学、中山大学附属第一医院和科学技术文献出版社等各级领导的大力支持，我们一并表示衷心地感谢。

由于我们的水平有限及编写时间仓促，书中错误或不当之处在所难免，敬请广大读者批评和指正。

第一篇　周围神经疾病

第1章　脑神经疾病

第一节　三叉神经痛

【概述】

三叉神经痛是指三叉神经分布区内反复发作的短暂性剧痛。根据病因是否明确可分为原发性和继发性两种类型；前者病因未明，后者是由于肿瘤、炎症、血管性疾病、脱髓鞘性疾病或颅骨疾病等病因影响到三叉神经所致。三叉神经痛的年发病率为5.5～15.5/10万，患病率为45.5/10万。

【病因与病理生理】

原发性三叉神经痛病因不明，部分原因可能是伴行血管的异行扭曲压迫三叉神经后根，局部脱髓鞘改变致疼痛发作；继发性三叉神经痛是由于肿瘤、炎症、血管性疾病、自身免疫性疾病等引起三叉神经受累所致。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　大多数原发性三叉神经痛患者在40岁以上，女性略多，多数急性起病，周期性发作，单侧发病。

2．主要临床表现　绝大多数患者的疼痛发生于一侧三叉神经第2支和/或第3支分布区，表现为突然发生的刀割样、针刺样、撕裂样或电灼样剧痛，持续数秒至2分钟后骤然终止，严重者可伴有同侧面肌“痛性抽搐”，表现为面部潮红、皮温高、球结膜充血流泪等。在受累的三叉神经分布区内（如口角、鼻翼、面颊、舌面等）存在疼痛的触发点，又称“扳机点”。疼痛可反复发作，每天数次至数百次。

3．既往病史　原发者无特殊病史，继发者注意是否有局部感染、外伤、肿瘤等病史。

（二）体格检查要点

1．一般情况　好，反复发作且疗效欠佳者可能伴有抑郁或焦虑情绪。

2．原发性三叉神经痛的神经系统检查正常，继发性可以查到三叉神经受损的体征，如面部痛触觉减退，运动支受累可有咀嚼肌萎缩和张口下颌偏歪。

（三）门诊资料分析

1．根据疼痛发作时典型的临床表现、发作间期正常，即可确诊。根据疼痛发生的部位明确受累的三叉神经分支。

2．注意是否存在伴随症状，如发热、局部叩痛、皮疹，特殊病史如外伤史、肿瘤史等。

（四）进一步检查项目

1．通过病史和体检明确是原发性三叉神经痛一般无需再进一步检查，可予药物治疗。

2．继发性三叉神经痛可进一步行颅骨X线摄片、颅脑CT/MRI检查，必要时行脑脊液检查，了解三叉神经受损部位和病因。

3．口腔检查、鼻窦X线摄片等，对头面部疼痛的鉴别有帮助。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据患者突然发生、反复发作的一侧三叉神经分布区内短暂剧痛，神经系统检查无阳性体征可以确诊。

（二）鉴别诊断要点

1．继发性三叉神经痛　发作特征与原发性三叉神经痛相似，疼痛多为持续性，查体有三叉神经或其他神经系统阳性体征，颅脑CT/MRI检查，必要时脑脊液检查，有助于了解病因。

2．牙痛　多呈持续性钝痛，局限于牙或牙龈部，进食冷、热食物时疼痛加剧，局部可有叩痛，口腔检查和X线摄片可以鉴别。

3．鼻窦炎　鼻窦分布区的持续性钝痛，局部有压痛，可伴随发热、流浓涕、白细胞增高等炎症改变，鼻窦X线片有助于诊断。

4．舌咽神经痛　疼痛位于舌根、软腭、扁桃体、咽部、外耳道等处，常在进食、吞咽或说话时诱发，局麻药喷涂于咽部可止痛。

5．蝶腭神经痛　又称不典型面部神经痛或Sluder病，疼痛发生于鼻根部、上颌部、上腭及齿龈，并向额、颞、枕、耳、颈肩部扩散，疼痛呈刀割或烧灼样，可持续数分钟或数小时，反复发作。

【治疗对策】

（一）治疗原则

原发性三叉神经痛首选药物治疗，目的是缓解疼痛，减少复发；继发性三叉神经痛要针对病因治疗。

（二）治疗计划

1．药物治疗

（1）卡马西平（carbamazepine）　开始每次0.1g，每天2～3次，口服，逐渐增加剂量，最大量不能超过1.2g/d。不良反应有眩晕、走路不稳、嗜睡、皮疹、白细胞减少和肝损害等，要注意观察。

（2）苯妥英钠（dilantin）　每次0.1g，每天3～4次，口服。不良反应有头晕、嗜睡、牙龈增生和共济失调。

（3）巴氯芬（baclofen）　开始每次5mg，每天2～3次，口服；以后逐渐增加剂量至30～40mg/d，最大量不超过80mg/d。不良反应有头晕、头痛、乏力等。

（4）其他药物　包括加巴喷丁（gabapentin，0.6～1.2g/d），奥卡西平（oxcarbazepine，0.2～0.6g/d），丙戊酸（valproic acid，0.6～1.2g/d），氯硝西泮（clonazepam，0.5～6mg/d），维生素B_12
（500μg/次，隔天1次，肌肉注射），可酌情选用。

2．神经阻滞疗法　适应证为药物疗效欠佳或有副作用，拒绝或不适应手术者；用无水酒精或其他药物如甘油、维生素B_12
、泼尼松龙等直接注射到三叉神经分支或半月神经节内，可获止痛效果，疗效短，易复发。

3．射频热凝疗法　适应证同阻滞疗法；对三叉神经根或半月神经节进行加热凝固，选择性破坏三叉神经感觉纤维而获镇痛效果。

4．手术治疗　包括三叉神经感觉根部分切断术、三叉神经脊髓束切断术、三叉神经周围支切断术和三叉神经微血管减压术等。适用于药物疗效不佳者，尤其是晚期患者。

5．伽玛刀（γ-刀）治疗　对药物治疗或神经阻滞治疗无效者可试用。

（三）治疗方案的选择

对于原发性三叉神经痛首选药物治疗，可以数种药物联用，在许可范围内逐渐把药物加至有效剂量，疼痛消失后再逐渐减量。如果药物无效，可以考虑神经阻滞或手术治疗。

【病程观察及处理】

治疗期间定期复诊，记录疼痛发生的程度、频率，可让患者做自我评分以利于比较，并根据疗效调整用药。有效者应继续用药至症状消失后逐渐减少药物剂量，1～2周后停药；如果无效或副作用明显者，可以考虑选择其他疗法。发作间歇期间无需特殊处理，再次发作可以重复治疗。

【预后评估】

规范的治疗有助于缓解疼痛，控制复发。

（王　莹　盛文利）

第二节　特发性面神经炎

【概述】

特发性面神经炎是指原因未明的、茎乳突孔内面神经非化脓性炎症引起的、急性发病的面神经麻痹。发病率为20～42.5/10万，患病率为258/10万。

【病因与病理生理】

未明。可能因受到风寒、病毒感染或自主神经功能障碍，局部血管痉挛致骨性面神经管内的面神经缺血、水肿、受压而发病。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　急性起病，数小时至3～4天达到高峰。

2．主要临床表现　多数病人在洗漱时感到一侧面颊活动不灵活，口角漏水、面部歪斜，部分患者病前有同侧耳后或乳突区疼痛。

3．既往病史　病前常有受凉或感冒、疲劳的病史。

（二）体格检查要点

1．一般情况　好。

2．查体可见一侧周围性面瘫的表现　病侧额纹变浅或消失，不能皱额或蹙眉，眼裂变大，闭眼不全或不能，试闭目时眼球转向外上方，露出白色巩膜称贝耳（Bell）现象；鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧，鼓腮漏气，吹口哨不能，食物常滞留于齿颊之间。

3．鼓索神经近端病变，可有舌前2/3味觉减退或消失，唾液减少。

4．镫骨肌神经病变，出现舌前2/3味觉减退或消失与听觉过敏。

5．膝状神经节病变，除上述表现外还有乳突部疼痛，耳廓和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹，见于带状疱疹引起的膝状神经节炎，称Hunt综合征。

（三）门诊资料分析

根据急性起病，典型的周围性面瘫症状和体征，可以做出诊断。但是必须排除中枢性面神经麻痹、耳源性面神经麻痹、脑桥病变、吉兰－巴雷综合征等。

（四）进一步检查项目

1．如果疾病演变过程或体征不符合特发性面神经炎时，可行颅脑CT/MRI、腰穿脑脊液检查，以利于鉴别诊断。

2．病程中的电生理检查可对预后做出估计。

【诊断对策】

（一）诊断要点

急性起病，出现一侧周围性面瘫的症状和体征可以诊断。

（二）鉴别诊断要点

1．中枢性面神经瘫　局限于下面部的表情肌瘫痪，而上面部的表情肌运动如闭目、皱眉等动作正常，且常伴有肢体瘫痪等症状，不难鉴别。

2．吉兰－巴雷综合征　可有周围性面瘫，但多为双侧性，可以很快出现其他颅神经损害，有对称性四肢弛缓性瘫痪、感觉和自主神经功能障碍，脑脊液呈蛋白－细胞分离。

3．耳源性面神经麻痹　多并发中耳炎、乳突炎、迷路炎等，有原发病的症状和体征，头颅或耳部CT或X线片有助于鉴别。

4．后颅窝病变　如肿瘤、感染、血管性疾病等，起病相对较慢，有其他脑神经损害和原发病的表现，颅脑MRI对明确诊断有帮助。

5．莱姆病　是由蜱传播的螺旋体感染性疾病，可有面神经和其他脑神经损害，可单侧或双侧，伴有多系统损害表现，如皮肤红斑、血管炎、心肌炎、脾大等。

6．其他　如结缔组织病、各种血管炎、多发性硬化、局灶性结核性脑膜炎等，可有面神经损害，伴有原发病的表现，要注意鉴别。

【治疗对策】

（一）治疗原则

减轻面神经水肿和压迫，改善局部循环，促进功能恢复。

（二）治疗计划

1．药物治疗

（1）皮质类固醇　起病早期1～2周内应用，有助于减轻水肿。泼尼松30～60mg/d，连用5～7天后逐渐减量。地塞米松10～15mg/d，静脉滴注，1周后改口服渐减量。

（2）神经营养药　维生素B_12
（500μg/次，隔天1次，肌肉注射）、维生素B_1
（100mg/次，每天1次，肌肉注射）、地巴唑（30mg/d，口服）等可酌情选用。

（3）抗病毒治疗　对疑似病毒感染所致的面神经麻痹，应尽早使用无环鸟苷（acyclovir，1～2g/d），连用10～14天。

2．辅助疗法

（1）保护眼睛　采用消炎性眼药水或眼药膏点眼，带眼罩等预防暴露性角膜炎。

（2）物理治疗　如红外线照射、超短波透热等治疗。

（3）运动治疗　可采用增强肌力训练、自我按摩等治疗。

（4）针灸和低脉冲电疗　一般在发病2～3周后应用，以促进神经功能恢复。

3．手术治疗　病后半年或1年以上仍不能恢复者，可酌情施行面－舌下神经或面－副神经吻合术。

（三）治疗方案的选择

对于药物治疗和辅助疗法，可以数种联用，以期促进神经功能恢复，针灸和低脉冲电疗应在水肿消退后再行选用。恢复不佳者可考虑手术治疗。

【病程观察及处理】

治疗期间定期复诊，记录体征的变化，调整激素等药物的使用。鼓励患者自我按摩，配合治疗，早日康复。

【预后评估】

70％的患者在1～2个月内可完全恢复，20％的患者基本恢复，10％的患者恢复不佳，再发者约占0.5％。少数患者可遗留有面肌痉挛、面肌联合运动、耳颞综合征和鳄泪综合征等后遗症状。

（王　莹　盛文利）

第三节　面肌痉挛

【概述】

面肌痉挛，又称面肌抽搐，以一侧面肌阵发性不自主抽动为表现。发病率约为64/10万。

【病因与病理生理】

病因未明。多数认为是面神经行程的某一部位受到刺激或压迫导致异位兴奋或伪突触传导所致，邻近血管压迫较多见。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　慢性起病，多见于中老年人，女性多见。

2．主要临床表现　从眼轮匝肌的轻微间歇性抽动开始，逐渐扩散至口角、一侧面肌，严重时可累及同侧颈阔肌。疲劳、精神紧张可诱发症状加剧，入睡后抽搐停止。

3．既往病史　少数患者曾有面神经炎病史。

（二）体格检查要点

1．一般情况　好。

2．神经系统检查　可见一侧面肌阵发性不自主抽搐，无其他阳性体征。

（三）门诊资料分析

根据典型的临床表现和无其他阳性体征，可以做出诊断。

（四）进一步检查项目

在必要时可行下列检查：

1．肌电图可见肌纤维震颤和肌束震颤波。

2．脑电图检查结果正常。

3．极少数患者的颅脑MRI可以发现小血管对面神经的压迫。

【诊断对策】

（一）诊断要点

一侧面肌阵发性抽动、无神经系统阳性体征可以诊断。

（二）鉴别诊断要点

1．继发性面肌痉挛　炎症、肿瘤、血管性疾病、外伤等均可出现面肌痉挛，但常常伴有其他神经系统阳性体征，不难鉴别，颅脑CT/MRI检查可以帮助明确诊断。

2．部分运动性发作癫痫　面肌抽搐幅度较大，多伴有头颈、肢体的抽搐。脑电图可有癫痫波发放，颅脑CT/MRI可有阳性发现。

3．睑痉挛－口下颌肌张力障碍综合征（Meige综合征）　多见于老年女性，双侧眼睑痉挛，伴有口舌、面肌、下颌和颈部的肌张力障碍。

4．舞蹈病　可出现双侧性面肌抽动，伴有躯干、四肢的不自主运动。

5．习惯性面肌抽搐　多见于儿童和青少年，为短暂的面肌收缩，常为双侧，可由意志力短时控制，发病和精神因素有关。肌电图和脑电图正常。

6．功能性眼睑痉挛　多见于中年以上女性，局限于双侧的眼睑，不累及下半面部。

【治疗对策】

（一）治疗原则

消除痉挛，病因治疗。

（二）治疗计划

1．药物治疗　可用抗癫痫药或镇静药，如卡马西平（carbamazepine）开始每次0.1g，每天2～3次，口服，逐渐增加剂量，最大量不能超过1.2g/d；巴氯芬（baclofen）开始每次5mg，每天2～3次，口服，以后逐渐增加剂量至30～40mg/d，最大量不超过80mg/d；氯硝西泮（clonazepam），0.5～6mg/d，维生素B_12
，500μg/次，每天3次，口服，可酌情选用。

2．A型肉毒毒素（botulinum toxin A, BTXA）注射治疗　是目前最安全有效的治疗方法。BTXA作用于局部胆碱能神经末梢的突触前膜，抑制乙酰胆碱囊泡的释放，减弱肌肉收缩力，缓解肌肉痉挛。根据受累的肌肉可注射于眼轮匝肌、颊肌、颧肌、口轮匝肌、颏肌等，副作用有注射侧面瘫、视矇、暴露性角膜炎等。疗效可维持3～6个月，复发可重复注射。

3．面神经梳理术　通过手术对茎乳孔内的面神经主干进行梳理，可缓解症状，但有不同程度的面瘫，数月后可能复发。

4．面神经阻滞　可用酒精、维生素B_12
等对面神经主干或分支注射以缓解症状。伴有面瘫，复发后可重复治疗。

5．微血管减压术　通过手术将面神经和相接触的微血管隔开以解除症状，并发症有面瘫、听力下降等。

（三）治疗方案的选择

对于早期症状轻的患者可先予药物治疗，效果欠佳可用BTXA局部注射治疗，无禁忌也可考虑手术治疗。

【病程观察及处理】

定期复诊，记录治疗前后的痉挛强度分级的评分（0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多；2级：轻度，眼睑面肌轻微颤动，无功能障碍；3级：中度，痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：重度，严重痉挛和功能障碍，如行走困难、不能阅读等）变化，评估疗效。

【预后评估】

本症一般不会自愈，积极治疗疗效满意，如BTXA注射治疗的有效率高达95％以上。

（王　莹）

第四节　多发脑神经损害

【概述】

多发脑神经损害是指单侧或双侧、同时或先后两条以上脑神经受损而出现功能障碍。解剖部位的关系和病变部位的不同组合成多发脑神经损害的综合征。

【病因与病理生理】

病因是多种多样的，炎症性疾病、感染后免疫功能障碍、脱髓鞘疾病、肿瘤、中毒、外伤、代谢性疾病等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　不同的病因，起病的急缓是不同的，炎症、外伤或血管病起病急，肿瘤的起病较慢，渐进发展。

2．既往病史　注意有无感染、肿瘤、化学物接触、代谢性疾病等，以期发现病因。

（二）主要临床表现和体格检查要点

受损脑神经的不同组合形成不同的综合征，将分别描述。

1．福斯特－肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征　嗅、视神经受损；表现为病侧嗅觉丧失、视神经萎缩，对侧视乳头水肿；多见于嗅沟脑膜瘤或额叶底部肿瘤。

2．海绵窦综合征　动眼、滑车、展神经和三叉神经眼支受损；表现为病侧眼球固定、眼睑下垂、瞳孔散大、直间接光反射和调节反射消失，眼和额部麻木疼痛、角膜反射减弱或消失，眼睑和球结膜水肿及眼球突出；见于感染、海绵窦血栓形成、海绵窦肉芽肿、动－静脉瘘或动脉瘤等。

3．眶上裂综合征　动眼、滑车、展神经和三叉神经眼支受损；表现为病侧眼球固定、上睑下垂、瞳孔散大、光反射和调节反射消失，眼裂以上皮肤感觉减退、角膜反射减弱或消失，眼球突出；见于眶上裂骨折、骨膜炎或邻近肿瘤等。

4．眶尖综合征　视、动眼、滑车、展神经和三叉神经眼支受损；表现为眶上裂综合征＋视力障碍；见于眶尖骨折、炎症或肿瘤等。

5．岩骨尖综合征　三叉神经和展神经受损；表现为病侧眼球外展不能、复视，颜面部疼痛；见于乳突炎、中耳炎、肿瘤或外伤等。

6．小脑桥脑角综合征　三叉、外展、面、听神经受损，病变大时可以累及脑干、小脑或后组脑神经；表现为病侧颜面部感觉减退、角膜反射减弱或消失，周围性面瘫，听力下降、眼震、眩晕和平衡障碍，小脑性共济失调；最多见于听神经瘤，还可见于炎症、血管瘤等。

7．Avellis综合征　迷走神经和副神经受损；表现为声音嘶哑、吞咽困难、病侧咽反射消失，向对侧转颈无力、病侧耸肩无力；见于局部肿瘤、炎症、血管病或外伤等。

8．Jackson综合征　迷走、副和舌下神经受损；表现为声音嘶哑、吞咽困难、病侧咽反射消失，向对侧转颈无力、病侧耸肩无力，病侧舌肌瘫痪、伸舌偏向病侧；见于局部肿瘤、炎症、血管病或外伤等。

9．Tapia综合征　迷走和舌下神经（结状神经节以下的末梢）受损；表现为声音嘶哑，病侧舌肌瘫痪、伸舌偏向病侧；多见于局部外伤。

10.颈静脉孔（Vernet）综合征　舌咽、迷走和副神经受损；表现为病侧声带和咽部肌肉麻痹出现声嘶、吞咽困难、咽反射消失，向对侧转颈无力、病侧耸肩无力；见于局部肿瘤、炎症等。

11.枕髁－颈静脉孔（Collet-Sicard）综合征　舌咽、迷走、副和舌下神经受损；表现为病侧Vernet综合征＋舌肌瘫痪和萎缩；见于颅底枪弹伤、局部炎症、肿瘤等。

12.腮腺后间隙（Villaret）综合征　舌咽、迷走、副和舌下神经受损；表现同Collet-Sicard综合征，可有同侧Horner征；见于局部肿瘤、炎症、外伤等。

（三）门诊资料分析

详细的病史询问和认真的体检，有助于明确病变范围和可能的原因。

（四）进一步检查项目

局部X线摄片、颅脑CT/MRI检查，必要时脑脊液检查，有助于了解病变部位、范围、性质和病因。

【诊断对策】

根据临床症状和体征，明了受损的脑神经范围，结合病史和相应的检查以做出诊断，并尽量进行病因诊断。

【治疗对策】

针对病因治疗：感染要抗炎治疗，肿瘤、外伤或血管瘤可以选择手术治疗，脱髓鞘性疾病可予糖皮质激素治疗，代谢性疾病要重视原发病的治疗。

【预后评估】

不同的病因可以有不同的预后。

（王　莹　盛文利）

第2章　脊神经疾病

第一节　单神经病及神经痛

一、单神经病

【概述】

单神经病又称局灶性神经病，是指单一神经损害出现分布区的功能障碍。

【病因与病理生理】

单神经病的病因多数是局部因素所致，如创伤、缺血、物理性损伤或肿瘤浸润，也可以是全身性疾病或中毒所致。病理可见缺血、节段性脱髓鞘改变、华勒变性、轴索变性或神经断伤等改变。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　不同病因的起病情况不同，外伤起病急，肿瘤浸润、中毒等可能起病较缓。

2．既往病史　可以有外伤、骨折、代谢性疾病病史，肿瘤、化学物质接触史或酗酒史等。

（二）主要临床表现和体格检查要点

单神经有相应的神经分布区，不同的神经损害临床症状和体征是不同的，现分述如下。

1．桡神经麻痹　桡神经源自C_5
～T_1
神经根，主要功能是伸肘、伸腕和伸指。受损的典型症状是垂腕，不同部位的损伤症状可不同。高位损伤：肘、腕、掌指关节不能伸直，前臂不能旋后，握力减弱；肱骨中1/3以下受损时，伸肘功能保存；肱骨下端或前臂上1/3受损时，伸肘伸腕功能保存；腕关节损伤则无运动障碍。如果合并感觉障碍仅限于手背拇指和第一、二掌骨间隙，肱三头肌反射和桡骨膜反射减弱或消失。病因可能是肱骨骨折、局部受压、铅或酒精中毒、麻风等。

2．正中神经麻痹　正中神经源自C_6
～T_1
神经根，主要功能是前臂旋前、屈腕和屈指。受损后可出现握力和前臂旋前肌力的减弱，不同部位的损伤症状不同。上臂受损时，前臂不能旋前，桡侧3指不能屈曲，握拳无力，拇指不能对掌和外展，拇、食指不能过伸，大鱼际肌萎缩状如猿手；前臂中下部损伤时，拇指的外展、屈曲和对掌功能受限。感觉障碍位于桡侧手掌和3个半指和食、中指末节背面，损伤后可合并灼性神经痛；桡骨膜反射减弱或消失。病因可以是外伤、骨折、局部压迫等。

腕管综合征：腕管是由腕骨和腕屈肌韧带围成的管状结构，正中神经穿行其中；腕管的先天狭窄或过度活动致正中神经受损，产生桡侧手掌和3个半指的疼痛、麻木和感觉减退，大鱼际肌萎缩和手指无力。症状多见于中年女性，劳动后加剧，休息后好转；疼痛可在夜间加剧，严重时可放射到前臂甚至肩部。

3．尺神经麻痹　尺神经源自C_8
～T_1
神经根，主要功能是完成手部精细动作。受损后出现手部小肌肉运动功能丧失，屈腕肌力减弱并向桡侧偏斜，拇指内收和手指的外展内收动作不能，小鱼际肌萎缩，骨间肌萎缩凹陷，第4、5指不能伸直呈屈曲位，呈“爪形手”。感觉障碍在手掌及手背的尺侧、小指和无名指尺侧半。病因可以是腕或肘部骨折、受压或麻风等。

4．腓总神经损害　腓总神经源自L_4
～S_3
神经根，受损时出现足下垂，足和足趾不能背屈，呈马蹄内翻畸形，行走时跨阈步态，可见胫前肌群萎缩，伴有小腿前外侧和足背部感觉障碍。病因可以是外伤、腓骨头骨折、铅中毒或麻风等。

5．胫神经损害　胫神经源自L_4
～S_3
神经根，受损时出现足和足趾不能跖屈，内翻力弱，足尖行走困难，可见小腿后肌群和足底肌群萎缩，足底感觉障碍，跟腱反射和跖反射消失。病因可以是外伤、骨折等。

（三）门诊资料分析

根据典型的临床表现和详细体检，可以明确损害范围，结合病史不难做出诊断。

（四）进一步检查项目

1．神经电生理检查帮助发现受累神经、损害范围和严重程度，并对预后做出评估。

2．必要时可进行化学物质或重金属的检测，帮助做出病因诊断。

【诊断对策】

根据典型的临床症状和体征，发现受累的脊神经，结合相应的检查以明确诊断并评估预后，尽量进行病因诊断。

【治疗对策】

（一）治疗原则

消除病因，促进神经功能恢复。

（二）治疗计划

根据损伤程度和性质选择不同的治疗。急性神经断伤需进行手术缝合，压迫性疾病需手术松解，中毒病人要停止毒物的接触，代谢性疾病要控制好原发病。神经损伤的急性期可给予糖皮质激素如口服泼尼松，大剂量B族维生素、神经生长因子和改善局部微循环的药物有助于神经功能的恢复，部分神经损伤伴有疼痛可加用非甾体类抗炎药。针灸、理疗有助于肌力的恢复。

（三）治疗方案的选择

不同的病因对治疗方案的选择是不同的。药物治疗是必要的，且能促进神经功能恢复。

【预后评估】

解除病因后配合积极的药物治疗和辅助治疗，疗效尚可；但严重的神经断伤或轴索病变可致恢复慢且不完全。

二、神经痛

【概述】

神经痛是指受损脊神经分布区的疼痛，包括枕神经痛、臂丛神经痛、肋间神经痛、股外侧皮神经病、坐骨神经痛、股神经痛等。

【病因与病理生理】

病因是多种的，原发者多为感染或感染后变态反应所致，出现炎症细胞浸润、节段性脱髓鞘改变；继发者多因邻近组织病变压迫所致，出现髓鞘脱失、轴索变性甚至断裂。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　不同病因的起病情况不同，可以是急性、亚急性或慢性起病。

2．既往病史　原发者病史有感染或疫苗接种史，继发者有外伤、肿瘤、脊柱病变、骨折、结核、炎症等病史。

（二）主要临床表现和体格检查要点

1．枕神经痛　枕神经来自C_2
、C_3
神经。疼痛多为一侧，呈持续性钝痛阵发性加剧，向同侧头顶、乳突或外耳放射，头颈部活动、咳嗽或喷嚏时可加重；枕、后颈部皮肤可有感觉过敏或减退，枕外隆凸下有压痛。病因可以是受凉、颈椎病、脊柱结核、肿瘤、寰枕畸形等。

2．臂丛神经痛　臂丛由C_5
～T_2
脊神经的前支组成。

原发性臂丛神经痛：可有发热史，急性或亚急性起病，以肩胛部和上肢的剧痛起病，后来逐渐出现肌无力，伴腱反射异常和感觉障碍；数周后出现肌萎缩，以肩胛带和上臂（C_5
、C_6
节段）为主；少数患者是双侧臂丛受累。

继发性臂丛神经痛：多慢性起病，反复发作的颈肩部疼痛，呈发麻或触电样，向上臂、前臂外侧和拇指放射，夜间或肢体活动时可加剧，可伴有感觉减退、肌萎缩和上肢腱反射减弱或消失。病因是臂丛邻近组织病变压迫所致，根性压迫如颈椎病、颈椎结核、肿瘤、骨折等，干性压迫如胸腔出口综合征、颈部肿瘤、锁骨骨折、外伤等。

3．肋间神经痛　一或数个肋间区持续性疼痛，呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧，相应肋骨边缘可有压痛，可有局部皮肤感觉过敏。病因是胸膜炎、肋骨骨折、肿瘤、带状疱疹等。

4．股外侧皮神经病　又称感觉异常性股痛，股外侧皮神经由L_2
、L_3
脊神经后根组成。起病可急可缓，多为单侧大腿外侧感觉异常，如麻木、针刺感或烧灼感，可有感觉过敏或减退。病因是局部受压、糖尿病、中毒、动脉硬化、腹部肿瘤等。

5．股神经痛　股神经由L_2
～L_4
神经组成。表现为一侧大腿前部、小腿内侧的疼痛，病人会避免屈膝，如不能蹲坐，行走时，先迈健腿并拖曳患腿前行；病侧下肢的后伸可诱发大腿前面和腹股沟区疼痛，伴有大腿前部和小腿内侧的感觉过敏或减退，膝反射减弱或消失。病因可以是外伤、骨盆或股骨骨折、中毒、盆腔炎症或肿瘤、股动脉瘤等。

（三）门诊资料分析

根据典型的临床症状和体征，判断病变范围，做出诊断，尽量详问既往史了解病因。

（四）进一步检查项目

1．神经电生理检查帮助明了神经损害范围和严重程度，并对预后做出评估。

2．根据病情尚需进行相关部位X线摄片、颈椎或腰椎CT/MRI、生化或血脂、必要时可进行重金属的检测，帮助做出病因诊断。

【诊断对策】

根据典型的临床症状和体征，结合相应的检查以明确诊断，并尽量进行病因诊断。

【治疗对策】

（一）治疗原则

消除病因，缓解疼痛，促进神经功能恢复。

（二）治疗计划

1．药物治疗　疼痛严重者可用非甾体类镇痛药如消炎痛、萘普生、布洛芬等，肌肉痉挛者加用肌松药如乙哌立松、艾司唑仑等，卡马西平（carbamazepine）对止痛也有帮助；病情严重者在急性期可加用糖皮质激素，一般口服泼尼松30mg/d。大剂量B族维生素、神经生长因子对受损神经修复有益，可酌情选用。

2．局部封闭治疗　对疼痛剧烈者可用2％普鲁卡因或加泼尼松龙、维生素B_1
局部封闭，辅以理疗或针灸治疗，可缓解症状。

3．病因治疗　如骨折行固定制动、神经离断行缝合术、局部压迫行松解术、肿瘤行手术治疗，感染者应予抗炎治疗，糖尿病、血管硬化或中毒要积极治疗原发病。

（三）治疗方案的选择

对于早期症状轻的患者可先予药物治疗，效果欠佳可用局部封闭治疗，同时积极进行病因治疗。

【病程观察及处理】

相关原发病按治疗要求进行观察，对药物治疗患者要注意相应的副作用，出现时及时处理。

【预后评估】

本症一般不会自愈，积极治疗疗效满意。

三、坐骨神经痛

【概述】

沿坐骨神经行程和分布区（即臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足部外侧）出现的疼痛综合征。坐骨神经是人体最长的神经，由L_4
～S>3
神经根组成，支配大腿后侧和小腿肌群。

【病因与病理生理】

原发性坐骨神经痛多因为感染、受凉后病原体或毒素经血流侵犯周围神经引起间质性炎症，又称坐骨神经炎。继发性是坐骨神经通路受病变压迫或刺激所致；根据病变部位分为根性和干性坐骨神经痛；根性多见，主要是椎管内或脊椎病变，最常见是腰椎间盘脱出症，此外是椎管内肿瘤、结核、损伤、炎症等；干性的病变在椎管外，如髂骶关节炎或结核、盆腔疾患、妊娠子宫、臀部注射不当等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多见于青壮年，急性或亚急性起病。

2．主要临床表现　多为单侧性，自腰、臀部向大腿后侧、小腿后外侧和足部放射的持续性钝痛，也可呈刀割样或烧灼样痛，可阵发性加剧，夜间常加重。行走、活动或牵拉可诱发和加重疼痛，患者有特殊的减痛姿势：患肢微屈向健侧卧位、仰卧起坐时弯曲患肢膝关节、坐下时健侧臀部着力、站立时脊柱向患侧侧凸等。根性痛以腰骶部明显，在咳嗽、喷嚏和用力排便时可加重；干性痛在臀部以下疼痛较明显。

3．既往病史　要注意有否感染、外伤、肿瘤或臀部注射药物等病史。

（二）体格检查要点

1．一般情况　好。

2．神经系统检查　腰椎棘旁、臀点、股后点、腓点、踝点可有压痛，神经牵拉征（Lasegue征）阳性，患侧可有臀肌萎缩、小腿轻度肌萎缩，踝反射减弱或消失，小腿外侧和足背可有感觉减退。

（三）门诊资料分析

从疼痛的性质和分布，结合体查结果，可以做出初步判断。

（四）进一步检查项目

1．X线摄片　有助于发现骨折、脱位和畸形等。

2．腰椎CT/MRI　对椎间盘脱出、椎管肿瘤、蛛网膜炎等有帮助。

3．必要时可行腰穿脑脊液检查，有助于椎管内炎症和肿瘤的诊断。

4．肌电图和神经传导速度有助于判断神经损害范围、性质和严重程度。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据疼痛的分布、加重的诱因、减痛的姿势，结合Lasegue征阳性和踝反射改变、感觉障碍，可以做出诊断。

（二）鉴别诊断要点

1．脊髓疾病　脊髓痨、脊髓压迫症的早期，有的可以发生神经痛，但伴有明确脊髓受损的表现，如截瘫和传导束型感觉障碍、大小便障碍等，不难鉴别。

2．急性感染性多发性神经根神经炎　部分病例有腰骶神经根痛，但很快发生双下肢对称性弛缓性瘫伴感觉障碍，有时呈进行性加重。

3．下肢血栓闭塞性脉管炎　典型的间歇性跛行，在行走一段距离后出现以小腿腓肠肌为著的腿痛，休息后缓解，伴足趾冰冷、足背动脉搏动减弱或消失；无坐骨神经的压痛点，踝反射无改变，Lasegue征阴性。

4．下肢静脉曲张　久站后疼痛加剧，走路或抬高患肢时减轻；无压痛点，踝反射无改变，Lasegue征阴性。

5．局部软组织病变　如腰肌劳损、急性肌纤维组织炎等，疼痛局限于腰骶部不向下肢放射，无肌力减退、感觉障碍或腱反射改变。

【治疗对策】

（一）治疗原则

镇痛并消除病因。

（二）治疗计划

1．卧床休息　疼痛的急性发作期应卧硬板床休息，减少患肢的活动，避免负重。

2．药物治疗　疼痛严重者可用非甾体类镇痛药如消炎痛、萘普生、布洛芬等，艾司唑仑、卡马西平对止痛也有帮助；病情严重者在急性期可加用糖皮质激素，一般口服泼尼松30mg/d。大剂量B族维生素、神经生长因子对受损神经修复有益，可酌情选用。

3．局部理疗　急性疼痛辅以超短波、离子导入等，可缓解疼痛。

4．封闭治疗　对疼痛剧烈者可用2％普鲁卡因或加泼尼松龙、维生素B_1
对痛点局部封闭。

5．其他　按摩、推拿、针灸均可酌情选用，有助于止痛，促进神经恢复。

6．病因治疗　对腰椎间盘脱出保守治疗无效者可选择手术治疗，感染者抗炎治疗，肿瘤者手术治疗等。

（三）治疗方案的选择

对于绝大多数患者保守治疗能缓解疼痛，应选择保守治疗，保守治疗无效时可择期手术。

【预后评估】

积极治疗疗效满意。

（王　莹　盛文利）

第二节　多发性周围神经病

【概述】

多发性周围神经病旧称末梢性神经炎，是肢体远端的多发性神经损害，主要表现为四肢末端对称性的感觉、运动和自主神经障碍。

【病因】

引起周围神经病的病因很多：

1．感染性　病毒、细菌、螺旋体感染等。

2．营养缺乏和代谢障碍　各种营养缺乏，如慢性酒精中毒、B族维生素缺乏、营养不良等；各种代谢障碍，如糖尿病、肝病、尿毒症、淀粉样变性、血卟啉病等。

3．毒物　如工业毒物、重金属中毒、药物等。

4．感染后或变态反应　血清注射或疫苗接种后。

5．胶原疾病　如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、硬皮病、类风湿性关节炎等。

6．癌性　如淋巴瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等。

7．遗传性。

【病理】

周围神经炎的主要病理过程是轴突变性和节段性髓鞘脱失。轴突变性可原发于轴突或细胞体的损害，并可引起继发的髓鞘崩解；恢复缓慢，常需数月至1年或更久。节段性髓鞘脱失可见于急性感染性多发性神经炎、白喉、铅中毒等，其原发损害雪旺细胞使髓鞘呈节段性破坏；恢复迅速，使原先裸露的轴突恢复功能。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　根据病因的不同，病程可有急性、亚急性、慢性、复发性等，可发生于任何年龄。多数病人呈数周至数月的进展病程，进展时由肢体远端向近端发展，缓解时由近端向远端发展。

2．主要临床表现　大致相同，出现肢体远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍。

3．既往病史　注意询问是否有可能致病的病因，如感染、营养缺乏、代谢性疾病、化学物质接触史、肿瘤病史、家族史等。

（二）体格检查要点

一般情况：尚可，可能有原发病的体征，如发热、多汗、消瘦等。

高级神经活动无异常。

1．感觉障碍　四肢远端对称性深浅感觉障碍。肢体远端有感觉异常，如刺痛、蚁走感、灼热感、触痛等。检查可发现四肢末梢有手套－袜套型的深浅感觉障碍，病变区皮肤可有触痛。

2．运动障碍　四肢远端对称性下运动神经元性瘫痪。肢体远端对称性无力，其程度可从轻瘫至全瘫，可有垂腕、垂足的表现；受累肢体肌张力减低，病程久可出现肌萎缩。上肢以骨间肌、蚓状肌、大小鱼际肌为明显，下肢以胫前肌、腓骨肌为明显。

3．反射异常　上下肢的腱反射常见减低或消失。

4．自主神经功能障碍　呈对称性异常，肢体末梢的皮肤菲薄、干燥、变冷、苍白或发绀，少汗或多汗，指（趾）甲粗糙、松脆等。

（三）门诊资料分析

从症状和体征即末梢型感觉障碍、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍等临床特点，可诊断为多发性周围神经病。

根据详细的病史询问，了解相关的病因、病程、特殊症状等，以利于综合判断。

1．药物性　呋喃类（如呋喃妥因）和异烟肼最常见，均为感觉－运动型。呋喃类可引起感觉、运动和自主神经联合受损，疼痛明显。大剂量或长期服用异烟肼干扰了维生素B_6
代谢而致病，常见双下肢远端感觉异常或减退，浅感觉可达胸部，深感觉以震动觉改变最常见，合用维生素B_6
（剂量为异烟肼的1/10）可以预防。

2．中毒性　如群体发病应考虑重金属或化学品中毒，需检测血、尿、头发、指甲等的重金属含量。

3．糖尿病性　表现为感觉、运动、自主神经或混合型，以混合型最常见，通常感觉障碍较重，早期出现主观感觉异常，损害主要累及小感觉神经纤维，以疼痛为主，夜间尤甚；累及大感觉纤维可引起感觉性共济失调，可发生无痛性溃疡和神经源性骨关节病。某些病例以自主神经损害为主，部分病人出现近端肌肉非对称性肌萎缩。

4．尿毒症性　约占透析病人的半数，典型症状与远端性轴索病相同，大多数为感觉－运动型，初期多表现感觉障碍，下肢较上肢出现早且严重，夜间发生感觉异常及疼痛加重，透析后可好转。

5．营养缺乏性　如贫血、烟酸、维生素B_1
缺乏等，见于慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病、妊娠和手术后等。

6．癌肿　可以是感觉型或感觉－运动型，前者以四肢末端开始、上升性、自觉强烈不适及疼痛，伴深浅感觉减退或消失，运动障碍较轻；后者呈亚急性经过，恶化和缓解反复出现，可在癌原发症状前期或后期发病，约半数脑脊液蛋白增高。

7．感染后　如Guillain-Barre综合征、疫苗接种后多发性神经病可能为变态反应。白喉性多发性神经病是白喉外毒素作用于血－神经屏障较差的后根神经节和脊神经根，见于病后8～12周，为感觉－运动性，数日或数周可恢复。麻风性多发性神经病潜伏期长，起病缓慢，周围神经增粗并可触及，可发生大疱、溃烂和指骨坏死等营养障碍。

8．POEMS综合征　是一种累及周围神经的多系统病变，多中年以后起病，男性较多见，起病隐袭、进展慢。依照症状、体征可有如下表现，也是病名组成：①多发性神经病（polyneuropathy）：呈慢性进行性感觉－运动性多神经病，脑脊液蛋白质含量增高。②脏器肿大（organomegaly）：肝脾大，周围淋巴结肿大。③内分泌病（endocrinopathy）：男性出现阳痿、女性化乳房，女性出现闭经、痛性乳房增大和溢乳，可合并糖尿病。④M蛋白（M-protein）：血清蛋白电泳出现M蛋白，尿检可有本－周蛋白。⑤皮肤损害（skin changes）：因色素沉着变黑，并有皮肤增厚与多毛。⑥水肿：视乳头水肿、胸腔积液、腹水、下肢指凹性水肿。⑦骨骼改变：可在脊柱、骨盆、肋骨和肢体近端发现骨硬化性改变，为本病的影像学特征；也可有溶骨性病变，骨髓检查可见浆细胞增多或骨髓瘤。

9．遗传性疾病　如遗传性运动感觉性神经病（HMSN）、遗传性共济失调性多发性神经病（Refsum病）、遗传性淀粉样变性神经病等，起病隐袭，进展缓慢，周围神经对称性、进行性变性导致四肢无力，下肢重于上肢，远端重于近端，常出现运动和感觉障碍。

10.其他　某些疾病如动脉硬化、肢端动脉痉挛症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病、风湿病等，可致神经营养血管闭塞，为感觉－运动性表现，有时早期可有主观感觉异常。代谢性疾病如血卟啉病、巨球蛋白血症也影响周围神经，多为感觉－运动性，血卟啉病以运动损害为主，双侧对称性近端为重的四肢瘫痪，约1/3～1/2伴有末梢型感觉障碍。

（四）进一步检查项目

1．神经传导速度和肌电图　如果仅有轻度轴突变性，传导速度尚可正常；当有严重轴突变性及继发性髓鞘脱失时传导速度变慢，肌电图呈去神经性改变；节段性髓鞘脱失而轴突变性不显著时，传导速度变慢，肌电图可正常。

2．血生化检查　根据病情，可检测血糖水平、维生素B_12
水平、尿素氮、肌酐、甲状腺功能、肝功能等。

3．免疫学检查　对疑有免疫疾病者，可做免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、抗磷脂抗体等检测。

4．对可疑中毒者，可根据病史做相关毒物或重金属、药物的血液浓度检测。

5．脑脊液检查　大多数无异常发现，少数患者可见脑脊液蛋白增高。

6．神经活检　对不能明确诊断或疑为遗传性的病人，可行腓神经活检。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据患者临床表现的特点，即以四肢远端为主的对称性下运动神经元性瘫痪、末梢型感觉障碍和自主神经功能障碍，可以临床诊断。注意临床工作时要认真询问病史，掌握不同病因所致的多发性周围神经病的特殊临床表现，有助于病因的诊断。肌电生理检查和神经肌肉活检对诊断很有帮助；神经传导速度测定，有助于亚临床型的早期诊断，并可区别轴索变性和节段性脱髓鞘改变。

（二）鉴别诊断要点

1．亚急性联合变性　早期表现类似于多发性周围神经病，随着病情进展逐渐出现双下肢软弱无力、行走不稳，双手动作笨拙；肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性和感觉性共济失调是其与多发性周围神经病的主要鉴别点。

2．周期性麻痹　为周期性发作的短时期的肢体近端弛缓性瘫痪，无感觉障碍，发作时血清钾低于3.5mmol/L，心电图呈低钾改变，补钾后症状改善，不难鉴别。

3．脊髓灰质炎　肌力降低常为不对称性，多数仅累及一侧下肢的一至数个肌群，呈节段性分布，无感觉障碍，肌萎缩出现早；肌电图可明了损害部位。

【治疗对策】

（一）治疗原则

去除病因，积极治疗原发病，改善周围神经的营养代谢，对症处理。

（二）治疗计划

1．去除病因　根据不同的病因采取针对性强的措施，以消除或阻止其病理性损害。

重金属和化学品中毒应立即脱离中毒环境，避免继续接触有关毒物；急性中毒可大量补液，促使利尿、排汗和通便等，加速排出毒物。重金属如铅、汞、锑、砷中毒，可用二巯基丙醇（BAL）、依地酸钙钠等结合剂；如砷中毒可用二巯基丙醇3mg/kg肌肉注射，4～6小时1次，2～3天后改为每天2次，连用10天；铅中毒用二巯丁二酸钠1g/d，加入5％葡萄糖液500ml静脉滴注，5～7天为一疗程，可重复2～3个疗程；或用依地酸钙钠1g，稀释后静脉滴注，3～4天为一疗程，停用2～4天后重复应用，一般用3～4个疗程。

对各种疾病所致的多发性周围神经病，要积极治疗原发病。如糖尿病控制好血糖；尿毒症行血液透析或肾移植；黏液水肿用甲状腺素；胶原性疾病、SLE、硬皮病、类风湿性关节病、血清注射或疫苗接种后、感染后神经病，可应用皮质类固醇治疗；麻风病用砜类药；肿瘤行手术切除，也可使多发性神经病缓解。

2．改善神经的营养代谢　营养缺乏和代谢障碍可能是病因，或在其发病机制中起重要作用，在治疗中必须予以重视并纠正。应用大剂量B族维生素有利于神经损伤的修复和再生，地巴唑、加兰他敏也有促进神经功能恢复的作用，还可使用神经生长因子、神经节苷酯等。

3．对症处理　急性期应卧床休息，疼痛可用止痛剂、卡马西平、苯妥英钠等；恢复期可用针灸、理疗和康复治疗，以促进肢体功能恢复；重症患者护理时要定期翻身，保持肢体功能位，防止挛缩和畸形。

（王　莹）

第三节　急性感染性脱髓鞘性多发性神经病

【概述】

急性感染性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰－巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome, GBS），是可能与感染有关和免疫机制参与的急性特发性多发性神经病。临床上表现为四肢弛缓性瘫痪，末梢型感觉障碍和脑脊液蛋白细胞分离等。本病确切病因不清，可能与空肠弯曲菌感染有关；或是机体免疫发生紊乱，产生针对周围神经的免疫应答，引起周围神经脱髓鞘。本病年发病率为0.6～1.9/10万，我国尚无系统的流行病学资料。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　以儿童或青少年多见，急性或亚急性起病，数日或2周内达高峰。需要耐心分析，争取掌握比较确切的起病时间，了解病情进展情况。

2．主要临床表现　为运动、感觉和自主神经损害。肢体弛缓性瘫痪，从下肢远端向上发展，至上肢并累及脑神经（也可以首发症状为双侧周围性面瘫）。感觉异常如烧灼感、麻木、疼痛等，以远端为主。自主神经紊乱症状明显，如心律失常、皮肤营养障碍等，但尿便障碍绝大多数病人不出现，严重病人可有。

3．既往史　若发现可能致病的原因有较大意义。如起病前1～4周有无胃肠或呼吸道感染症状，有无疫苗接种史，或者外科手术史，也有无明显诱因。

（二）体格检查要点

1．一般情况　精神疲乏，若感染严重者，可有不同程度的发热。窦性心动过速，血压不稳定，出汗多，皮肤红肿以及营养障碍。

2．神经系统检查　神志清，高级神经活动正常。脑神经以双侧周围性面瘫、球麻痹为主，四肢呈弛缓性瘫痪，末梢型感觉障碍，大、小便功能障碍多不明显。

（三）门诊资料分析

1．血常规　白细胞轻度升高或正常。

2．生化　血钾正常。

3．从病史和检查　可见患者有运动、感觉和自主神经障碍，因此，定位在周围神经病变。起病前有感染等病史，考虑为感染性或自身免疫性疾病，应进一步检查感染和免疫相关指标以确诊。

（四）进一步检查项目

1．腰穿　脑脊液蛋白细胞分离是本病特征性表现，蛋白增高而细胞数正常，出现在起病后2～3周，但在第1周正常。

2．肌电图　发现运动和感觉神经传导速度明显减慢，有失神经或轴索变性的肌电改变。脱髓鞘病变呈节段性和斑点状特点，可能某一神经感觉传导速度正常，另一神经异常，因此，早期要检查多根神经。发病早期可能只有F波或H反射延迟或消失。［参见张淑琴主编的《神经病教材》］

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据起病前有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性下运动神经元瘫痪，末梢型感觉减退以及脑神经损害，脑脊液蛋白细胞分离，结合肌电图可以确诊。Asbury等的诊断标准：①多有病前感染或自身免疫反应；②急性或亚急性起病，进展不超过4周；③四肢瘫痪常自下肢开始，近端较明显；④可有呼吸肌麻痹；⑤可有脑神经受损；⑥可有末梢型感觉障碍或疼痛；⑦脑脊液蛋白细胞分离；⑧肌电图早期F波或H反射延迟，运动神经传导速度明显减慢。

（二）鉴别诊断要点

1．低血钾型周期性麻痹　本病一般有甲亢、低血钾病史。起病快（数小时～1天），恢复也快（2～3天）。四肢弛缓性瘫痪，无呼吸肌麻痹和脑神经受损，无感觉障碍。脑脊液没有蛋白细胞分离。血钾低，补钾有效。既往有发作史。

2．脊髓灰质炎　本病为脊髓前角病变，没有感觉障碍和脑神经受损。多在发热数天后，体温未恢复正常时出现瘫痪，通常只累及一个肢体。但本病起病后3周也可见脑脊液蛋白细胞分离。

3．重症肌无力　本病为神经肌肉接头病变，主要累及骨骼肌，因此，没有感觉障碍和自主神经症状。症状呈波动性，晨轻暮重。疲劳试验和肌电图有助于诊断。

（三）格林－巴利综合征变异型

根据临床、病理及电生理表现可分为以下类型。

1．急性运动轴索型神经病　为纯运动型，特点是病情中多有呼吸肌受累，24～48小时内迅速出现四肢瘫痪，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。

2．急性运动感觉轴索型神经病　发病与前者相似，但病情更重，预后差。

3．Fisher综合征　表现为眼外肌麻痹，共济失调和腱反射消失三联征。

4．不能分类的吉兰－巴雷综合征　包括“全自主神经功能不全”和极少数复发型吉兰－巴雷综合征。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．尽早明确诊断，及时治疗。

2．根据病情的严重情况进行分型，制订合理的治疗方案。

3．治疗过程中应密切观察病情，注重药物毒副作用。

4．积极预防和控制感染及消化道出血等。

5．早期康复训练对功能恢复有重要意义，同时可提高患者自信心，观察效果。

（二）治疗计划

1．基础治疗（对症支持治疗）

（1）辅助呼吸　患者气促，血氧饱和度降低，动脉血氧分压下降至70mmHg以下，可进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，必要时气管切开。加强护理，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，雾化吸入，吸痰等。

（2）重症患者持续心电监护，窦性心动过速通常无需处理。血压高时可予小剂量降压药，血压低时可予扩容等。

（3）穿长弹力袜预防深静脉血栓。

（4）保持床单平整，勤翻身，预防褥疮。

（5）吞咽困难者可予留置胃管，鼻饲，以免误入气管窒息。

（6）尿潴留可加压按摩腹部，无效时可留置尿管。便秘可用大黄苏打片、番泻叶等。出现肠梗阻时应禁食并请外科协助治疗。

（7）出现疼痛，可予非阿片类镇痛药，或试用卡马西平。

（8）早期开始康复治疗，包括肢体被动和主动运动，防止挛缩，用夹板防止足下垂畸形，以及针灸、按摩、理疗和步态训练等。

2．特异治疗（病因治疗）

（1）血浆置换　按每千克体重40ml或1～1.5倍血浆容量计算每次交换血浆量，可用5％白蛋白复原血容量，减少使用血浆的并发症。轻、中、重患者每周应分别作2次、4次和6次。主要禁忌证是严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病等。

（2）免疫球蛋白静脉滴注（IVIG）　成人按0.4g/（kg·d）剂量，连用5天，尽早使用或在呼吸肌麻痹之前使用。禁忌证是先天性IgA缺乏，因为免疫球蛋白制品含少量IgA，此类患者使用后可导致IgA致敏，再次应用可发生过敏反应。常见副作用有发热、面红等，减慢输液速度即可减轻。引起肝功能损害者，停药1个月即可恢复。

（3）以上两种方法是治疗吉兰－巴雷综合征的首选方法，可消除外周血免疫活性细胞、细胞因子和抗体等，减轻神经损害。尽管两种治疗费用昂贵，但是严重病例或是进展快速病例，均应早期使用，可能减少辅助通气的费用和改变病程。

（4）激素　通常认为对吉兰－巴雷综合征无效，并有不良反应。但是，在无经济能力或无血浆置换和IVIG医疗条件时，可试用甲基泼尼松龙500mg/d，静脉滴注，连用5～7天。或地塞米松10mg/d，静脉滴注，连用7～10天为一疗程。

【病程观察及处理】

可以按照以下分型评估患者的临床状况。

轻型：四肢肌力Ⅲ以上，可独立行走。

中型：四肢肌力Ⅲ以下，不能独立行走。

重型：四肢无力或瘫痪，伴Ⅸ、Ⅹ对颅神经和其他神经麻痹，不能吞咽，活动时有轻微呼吸困难，但不需要气管切开人工辅助呼吸。

极重型：数小时或数天内发展为四肢瘫，吞咽不能，呼吸肌麻痹，需要气管切开人工辅助呼吸。

【预后评估】

本病为自限性，呈单相病程，多于发病后4周时症状和体征停止进展，经数周或数月恢复，恢复中可有短暂波动，极少复发。70％～75％患者完全恢复，25％遗留轻微神经功能缺损，5％死亡，通常死于呼吸衰竭。前期有空肠弯曲菌感染证据者预后较差，病理以轴索变性为主者病程较迁延且恢复不完全。高龄、起病急骤或辅助通气者预后不良。早期有效治疗及支持疗法可降低重症病例的死亡率。

【出院随访】

1．出院时带药。

2．定期复诊和门诊取药。

3．详告出院时应注意的问题。

4．继续康复训练。

（盛文利）

第四节　慢性感染性脱髓鞘性多发性神经病

【概述】

慢性感染性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathies, CIDP）是一种特殊的获得性脱髓鞘性多发性神经病。因缓慢（数周到数月）进展的四肢无力、肌张力低下、反射消失和感觉障碍，以及与AIDP相似的免疫病理学改变而得名。CIDP病程分为单相型、慢性复发型、阶梯进展型和慢性进行型。脑脊液和肌电图改变与AIDP相同。周围神经活检髓鞘脱失改变、无炎性浸润。通常在发病2～3个月病情严重，致残率高，约10％未经治疗可致死。

【病因与发病机制】

目前尚不明确，可能与免疫有关，因为病程有发作和复发的特点，病理变化上有单核细胞浸润伴斑块样脱髓鞘；在脱髓鞘过程中有巨噬细胞的参与，应用泼尼松可改善症状。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　起病隐袭，多数无前驱因素，最初病情迅速进展。发病率较低，占1.4％～4.7％；男女患病比率相似，各年龄均可发病，但儿童少见。

2．主要临床表现　常见对称分布的肢体无力，自远端向近端发展，从上肢发病的罕见，躯干肌肉、呼吸肌和颅神经很少受累，偶尔可见复视、构音障碍和吞咽困难等；大多数患者同时存在运动和感觉障碍，可有痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调，走路蹒跚，容易踩空；肌萎缩较轻，部分患者可较严重；少数病例可有Horner征、原发性震颤、尿失禁和阳痿等。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　通常不受影响。

2．颅神经　很少受累，偶有复视、构音障碍和吞咽困难。

3．运动及反射系统　四肢对称性弛缓性瘫痪，远端较重，腱反射消失或减弱，无病理反射，可有共济失调；但多数肌萎缩较轻微，只有少数患者可有较为严重的肌肉萎缩。

4．感觉系统　常与运动障碍同时存在，可表现为痛觉过敏、深感觉障碍。

5．其他　少数病例可出现尿失禁、阳痿等自主神经功能障碍；还可出现原发性震颤、Horner征。

（三）门诊资料分析

1．一般血常规检查　常无异常，少数患者可以有γ球蛋白增高。

2．心电图　常无异常。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液　可见蛋白－细胞分离，但蛋白量波动较大，部分患者寡克隆带阳性。

2．神经传导速度和肌电图　神经传导速度、远端潜伏期、F波潜伏期等异常通常均较AIDP严重，病程不同时间的电生理检查可显示脱髓鞘和继发轴索损害的程度不同。

3．腓肠神经活检　因感觉神经受累常见，腓肠神经活检常可发现炎症性节段性脱髓鞘，典型洋葱头样改变高度提示CIDP，但此改变并非CIDP所特有，活检发现炎症性脱髓鞘反应更有确诊意义。

4．周围神经MR　在病程较长的CIDP患者可发现神经增粗，强化扫描有助于发现活动性病变。

【诊断对策】

（一）诊断要点

CIDP的诊断主要靠临床症状和体征、电生理及脑脊液检查的特点，有时需要神经活检来确诊。由于CIDP是一种比AIDP更具有异质性的疾病，其慢性的特点及不对称型CIDP使诊断更困难。

（二）鉴别诊断要点

常需与以下疾病鉴别。

1．复发型AIDP　与AIDP相似，多在1个月内进展至高峰，并常有面神经及呼吸肌受累，而CIDP的进展平均为3个月，复发型AIDP多有前驱感染因素，而CIDP少见。

2．多灶性运动神经病　是仅累及运动神经的脱髓鞘性神经病，表现为不对称性、节段性神经传导速度减慢或阻滞，激素疗效不佳。

3．继发于其他内科疾病的慢性神经病　与糖尿病性神经病的鉴别，电生理检查有帮助；皮肤活检和用刚果红染色标本，可以发现原发性和继发性淀粉样蛋白沉积所致神经病；维生素缺乏性神经病，可见皮肤及黏膜溃疡、消化及CNS症状应注意CIDP可与这些疾病同时存在。

（三）临床类型

根据其自然病程可以分为阶梯进展、稳定进展和复发－缓解型。

【治疗对策】

（一）治疗原则

由于CIDP需要长期治疗，应考虑年龄、副作用、静脉条件、疾病严重度、并发症和费用等诸多问题，从长计议。当类固醇禁忌、类固醇无效或类固醇引起严重的副反应时，优先选用IVIG，因其简便易行。当IVIG治疗或血浆置换无效时，再用类固醇治疗。

（二）治疗计划

病因治疗：

（1）皮质类固醇类药物　泼尼松是最常用的药物，CIDP病人应长期口服泼尼松100mg，每日1次，连用2～4周，后逐渐减量，大多数患者平均在2个月出现肌力改善；还可应用地塞米松40mg静脉滴注，连续冲击3～5天，后改用泼尼松口服；也可以应用甲基泼尼松龙冲击后改口服治疗。因需要长期治疗，许多患者因不能耐受类固醇类药物的副反应，而停止治疗或改用其他治疗。

（2）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）　有效剂量为0.4mg/（kg·d），连用5天。每4～6周可重复一次以维持疗效。短期疗效同血浆交换相近，但IVIG疗效维持时间较长，与小剂量激素合用疗效维持时间更长。虽费用较高，但如果条件许可仍不失为好的治疗方法。

（3）血浆置换　被认为有较好的效果，有效率可达80％，在几天内可以得到改善，但大部分患者在停止血浆置换后7～14天即有复发，往往需要延长血浆置换的时间，并加用免疫抑制剂，包括皮质类固醇激素或环磷酰胺。

（4）免疫抑制剂　如果皮质类固醇无效可以用硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d），开始用50mg/d，每周递增50mg/d，至预定剂量。注意随访血白细胞和血小板计数。也可应用环磷酰胺2mg/（kg·d），有一定的疗效。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

由于病程较长，需要应用药物或治疗手段的时间也较长，观察治疗后的效果、病人对治疗的反应性是非常重要的；另外，注意药物的副作用，出现前给予预防措施，出现之后给予相应治疗，或更换治疗方案。并发症的观察亦是观察要点之一，因为往往引起本病死亡的原因就是各种并发症。

（二）疗效判断与处理

由于治疗时间长，判断疗效往往亦需要较长时间的观察，治疗一段时间后再根据临床效果来判断是否需要更换治疗方案，或联合应用多种治疗方法。

【预后评估】

有人对应用IVIG治疗CIDP的预后进行预测，如果病程少于1年，治疗前肌无力仍在进展，上下肢无力的程度等同，上肢反射消失，正中神经运动传导速度减慢的患者，有90％的改善机会，即近期发生进行性、全面性脱髓鞘患者对IVIG的治疗反应良好。另一项研究发现，急性复发患者约71％对IVIG治疗有反应。患者中大约有8％无法工作，多数死亡原因为并发症或其他疾病。

【出院随访】

CIDP患者在出院时往往是在治疗的过程中，因此，需要根据医生制订的治疗方案的时间定期回医院进行复诊，由医生根据治疗的情况和病人的耐受程度来确定进一步的方案。

（范玉华　曾进胜）

第二篇　脊髓疾病

第3章　急性脊髓炎

【概述】

急性脊髓炎是各种感染或变态反应引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死，导致完全性或不完全性脊髓损害。临床表现为病变以下肢体瘫痪，传导束性感觉障碍和尿便障碍。其发病机制不明，可能与病毒感染后变态反应有关，并非直接感染所致。包括不同的临床综合征，如感染后和疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎和副肿瘤性脊髓炎。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　急性起病，症状呈进行性加重。一般起病前1～2周通常有发热、上呼吸道感染症状，疲劳、受凉或外伤为诱因。需要耐心分析，争取掌握比较确切的起病时间，了解病程和疾病进展情况。

2．主要临床表现　本病的主要临床症状为运动、感觉和自主神经功能障碍。运动障碍表现为截瘫，早期为脊髓休克，肢体肌张力减低，腱反射消失，没有病理反射。最常侵犯的是胸髓（上、中胸髓为多见），其次为颈髓（此时患者表现为四肢瘫痪）、腰髓，骶髓十分少见。感觉障碍表现为病变节段以下所有感觉缺失，在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带样感觉异常。自主神经功能障碍表现为大、小便功能障碍，损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑和水肿、指甲松脆和角化过度等。早期为充溢性尿失禁（膀胱过度充盈，压力使尿液断续外溢），随着脊髓功能恢复，转为反射性神经源性膀胱（膀胱容量缩小，逼尿肌反射性收缩引起排尿）。

3．既往病史　若发现可能致病的病因有较大意义。如近期有无疫苗接种史，有无上呼吸道感染症状，有无疲劳、受凉或外伤为诱因。

（二）体格检查要点

1．一般情况　精神差，不同程度发热。

2．神经系统检查　运动系统表现为截瘫，早期为脊髓休克，肢体肌张力低，腱反射消失，没有病理反射。休克期为2～4周或更长，恢复期肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射。感觉系统表现为病变节段以下所有感觉缺失，在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区。自主神经系统表现为大、小便功能障碍，损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑和水肿、指甲松脆和角化过度。

（三）门诊资料分析

1．血常规　白细胞计数正常或轻度升高，中性粒细胞比例增多。主要表现为感染征象。

2．脊柱X线片检查正常。

3．从病史和体查可见运动、感觉和自主神经功能障碍同时存在，一般没有根性疼痛和肌肉萎缩，初步排除髓外病变。

（四）进一步检查项目

1．入院常规检查　包括肝功能、肾功能等生化检查，心电图和胸片等，以利于鉴别诊断和了解疾病对全身重要脏器功能的影响情况，并为正规治疗作准备。

2．腰穿　压颈试验通畅，少数脊髓严重水肿可不完全梗阻。脑脊液压力正常，外观无色透明，细胞数、蛋白含量正常或轻度增高，淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。

3．电生理检查　视觉诱发电位正常，可与视神经脊髓炎鉴别。下肢体感诱发电位波幅可明显降低，运动诱发电位异常，可作为判断疗效和预后的指标。肌电图呈失神经改变。

4．影像学检查　MRI典型显示病变脊髓肿胀、增粗，病变节段髓内多发片状或斑点状病灶，呈T_1
低信号、T_2
高信号，常多发，大小不一，强度不均，可散在、融合或弥漫分布。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据急性起病、起病前有感染病史、迅速进展为脊髓完全性或不完全性横贯性损害，以胸段脊髓受累常见，病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍，结合脑脊液和MRI检查可以确诊。

（二）鉴别诊断要点

注意与以下急性肢体瘫痪的疾病鉴别。

1．急性硬脊膜外脓肿　也会出现急性脊髓横贯性损害，起病前常有身体其他部位化脓性感染，有时原发病灶不易发现，病原菌通过血行或邻近组织蔓延至硬膜外形成脓肿。一般在感染后数日或数周起病，出现头痛、发热、周身无力等感染中毒症状，常伴有根痛和脊柱叩击痛。外周血白细胞和脑脊液细胞数增高，脑脊液蛋白含量明显增高，椎管梗阻，MRI有助于诊断。

2．脊柱压迫症　脊柱结核及转移瘤有原发病史，均可引起椎体骨质破坏和塌陷，压迫脊髓出现急性横贯性损害。脊柱结核常有低热、消瘦、纳差等全身中毒症状和其他结核病灶，病变脊柱棘突明显突起或后凸成角畸形，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄和椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。脊柱或硬脊膜转移性肿瘤在老人多见，X线可见椎体破坏，如能找到原发病灶可确诊。

3．脊髓出血　由于脊髓外伤或血管畸形引起。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。腰穿为血性脑脊液，脊髓CT或MRI可见出血部位，脊髓DSA可发现脊髓血管畸形。

（三）临床类型

1．急性上升性脊髓炎　是急性脊髓炎的严重类型，起病急骤，脊髓受累节段迅速上升，病变在数小时或1～2天内迅速上升到高颈段或延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配的肌群，出现吞咽困难、构音障碍、呼吸肌麻痹，甚至危及生命。

2．脱髓鞘性脊髓炎　临床表现与感染后脊髓炎相似，也是急性多发性硬化的脊髓型，但进展比较缓慢，病情在1～3周达到高峰。前驱感染症状可不明显，多为不完全性横贯性损害，表现为一侧或双侧下肢无力，伴麻木感，感觉障碍平面可不明显，有尿便障碍。可出现视神经、脑干和其他部位的症状，诱发电位及MRI检查可发现中枢神经系统其他病灶。

3．急性坏死性脊髓炎　较为少见。急性起病，数小时内出现四肢瘫痪、感觉障碍和大、小便功能障碍。脊髓休克持续存在，脑脊液中淋巴细胞可增多，蛋白增高，预后不良。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．本病治疗的主要目的是减轻脊髓损害，防治并发症，促进功能恢复。

2．治疗过程，应密切观察病情，注重药物毒副作用。

3．积极预防和控制感染及消化道出血等。

4．早期康复训练对功能恢复有重要意义，同时提高患者自信心，观察效果。

（二）治疗计划

1．基础治疗

（1）积极防治感染　合并肺部或尿路感染并发症会延长脊髓休克期。早期应用强效广谱抗生素，及早进行细菌学检测以指导治疗。

（2）精心护理预防或减少并发症　勤翻身、拍背，改善肺泡通气量，防止坠积性肺炎。瘫痪肢体要保持功能位，防止肢体痉挛和关节挛缩。在骶尾部、足跟及骨隆起处放置气圈，保持皮肤干燥清洁，经常按摩、活动瘫痪肢体。皮肤发红可用70％酒精或温水轻揉，涂以3.5％安息香酊。已经发生褥疮者应局部换药并加强全身营养，促进愈合。忌用热水袋以防烫伤。排尿困难者应行无菌导尿，留置尿管，冲洗膀胱。高位脊髓炎吞咽困难者，应放置胃管。急性上升性脊髓炎或高颈段脊髓炎可发生呼吸肌麻痹，轻度呼吸困难者可用化痰药物和超声雾化吸入，重症呼吸困难应及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，必要时行气管切开，用呼吸机维持呼吸。

（3）康复训练　早期康复训练对患者功能恢复及改善预后有重要意义。肢体被动活动与按摩以改善肢体血液循环，部分肌力恢复时应鼓励患者主动活动。晚期痉挛性瘫痪可口服肌肉松弛剂，如巴氯芬、妙纳、强筋松等。也可采用适当的康复性手术治疗。

2．特异治疗

（1）皮质类固醇激素　已经在临床使用多年，是目前治疗急性脊髓炎的首选药物之一。主要针对与自身免疫机制有关的非特异性炎症。急性期应用大剂量甲基泼尼松龙短程疗法，500～1000mg静脉滴注，每天1次，连用3～5次。或使用地塞米松10～20mg静脉滴注，每天1次，10～20天为一疗程。用上述药物后可改泼尼松口服，每天40～60mg，维持4～6周后或随病情好转后逐渐减量停药。以上治疗可以控制病情发展，症状改善通常出现于3个月之后。

（2）免疫球蛋白　急性上升性脊髓炎或横贯性脊髓炎急性期应立即使用，成人用量0.4g/（kg·d），静脉滴注，连用3～5天为一疗程。

（3）营养神经，改善循环　维生素B、胞二磷胆碱、ATP等有助于神经恢复，血管扩张剂，如尼莫地平、丹参、烟酸等，有益于促进恢复。

【病程观察及处理】

1．治疗期间记录双下肢肌力改变情况，恢复程度。

2．记录感觉平面水平，了解感觉平面是否下降。

3．记录大、小便次数，注意防止麻痹性肠梗阻，及时使用通大便药物。

4．若考虑急性上升性脊髓炎，需要密切观察呼吸的改变，早期处理。

5．注意药物毒副作用，如皮质类固醇激素的使用需注意预防感染、高血压、骨质疏松和消化道损害等副作用。老年患者还需要监测血糖。在治疗过程中，需要密切观察，及时处理。

6．定期翻身，检查褥疮，观察尿液。复查尿常规、血常规，尽早发现感染源，及时处理。

【预后评估】

预后与病情严重程度有关，病情严重者预后差。无合并症者通常3～6个月可基本恢复，生活自理。合并泌尿系感染、褥疮和肺炎影响恢复，遗留后遗症，部分患者因并发症死亡。完全性截瘫患者，6个月后肌电图仍为失神经改变，MRI显示髓内广泛信号改变，病变范围多于10个脊髓节段者预后不良。急性上升性脊髓炎和高颈段脊髓炎预后差，短期内可死于呼吸、循环衰竭。约10％患者可演变为多发性硬化或视神经脊髓炎。

【出院随访】

1．出院时带药。

2．定期复诊和门诊取药。

3．出院时应注意的问题　注意保暖，预防感染。

4．继续康复训练。

（张玉生　姚晓黎）

第4章　脊髓压迫症

【概述】

脊髓压迫症是一组由各种不同原因致椎管内占位性病变而引起的脊髓受压的临床综合征。病变进行性发展，最后导致不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。引起脊髓压迫的病因可以是肿瘤、先天性疾病如颅底凹陷症、外伤、炎症等，与脊髓的机械压迫、血供障碍、占位病变的直接浸润破坏有关。

【病因】

1．肿瘤　最常见，约占总数的1/3，原发性肿瘤占大多数。其中近半数是神经鞘膜瘤，包括少数的神经纤维瘤，其次为脊膜瘤，再次为恶性的胶质瘤，其他还可见脂肪瘤、先天性的皮样囊肿、上皮样囊肿、畸胎瘤等，可发生于脊髓的任何节段。脊髓的转移性肿瘤也不少见，多来自肺部、乳房、胃肠道、前列腺、肾脏、甲状腺等，或鼻咽癌转移，或白血病、淋巴瘤在脊髓硬膜外浸润致脊髓受压。

2．炎症　全身其他部位的细菌性感染病灶血行扩散、脊柱邻近组织的化脓性病灶直接蔓延等，均可造成椎管内急性脓肿或慢性肉芽肿而压迫脊髓，以硬膜外多见。结核性脊髓蛛网膜炎、损伤、出血、化学性或某些不明原因所致的蛛网膜炎，均可引起脊髓炎性蛛网膜粘连，或形成囊肿压迫脊髓。

3．损伤　脊柱损伤，可因椎体、椎弓或椎板的骨折、脱位、小关节错位、椎间盘脱出、椎管内血肿形成等原因而压迫脊髓。

4．椎间盘脱出　常因过度用力或脊柱过伸、过屈运动引起，也可由于髓核本身老化脱水所致。

5．先天性疾病　如寰椎枕化畸形、颈椎融合畸形、扁平颅底、椎管狭窄、脊膜膨出、先天性血管畸形等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多数起病隐袭，进展缓慢，逐渐出现从脊神经根痛到脊髓部分受压及横贯性损害的过程；急性压迫少见。

2．主要临床表现　多数表现为起病隐袭，进展缓慢，早期症状体征不典型，通常可分三期。①根痛期：出现神经根痛和脊膜刺激症状；②脊髓部分受压期：表现为脊髓半切综合征；③脊髓完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害。急性压迫少见，常于数小时至数日内脊髓功能完全丧失，表现为脊髓横贯性损害，出现脊髓休克。

3．既往病史　注意是否有化脓性细菌或结核菌等感染史，外伤史，肿瘤史等。

（二）体格检查要点

1．一般情况　尚可，如为感染可有发热，盗汗，食欲不振等。

2．高级神经活动和颅神经检查无异常。

3．神经根损害　可出现病变节段的神经根痛，为一侧性或双侧性自发性剧痛，表现为刺痛、烧灼、电击或刀割样痛；用力、咳嗽、打喷嚏、变换体位或负重时，因脑脊液压力改变，神经根被牵拉而使疼痛加剧，有时出现相应节段束带感。神经根症状可由一侧到双侧，间歇性转变为持续性。检查在早期发现感觉过敏，后期为节段性感觉缺失。根性症状对判断病变水平很有价值。

4．运动障碍　出现病变平面以下受累肢体痉挛性瘫痪；一侧锥体束受压出现病变以下对侧肢体痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性；双侧锥体束受压，早期双下肢呈伸直性瘫痪、后期呈屈曲性瘫痪；脊髓前角或前根受压可引起相应支配节段肌群的弛缓性瘫痪，伴肌束颤动和肌萎缩。

5．感觉障碍　一侧受损出现受损平面以下对侧躯体痛温觉减失、同侧躯体深感觉减失；双侧受损则受损节段平面以下深浅感觉丧失。髓外压迫者感觉障碍呈向心形式从下肢向上至压迫水平发展；髓内压迫者感觉障碍呈离心状态自病变节段向下向远端发展，鞍区感觉保留至最后才受累（称为“马鞍回避”）。脊髓蛛网膜炎的感觉障碍为不规则斑块状，感觉平面不固定。

6．反射异常　因脊髓前角、前根或后根受损，出现受压节段的腱反射减弱或消失，锥体束受压可出现受损平面以下同侧腱反射亢进、腹壁反射消失、病理征阳性。

7．自主神经功能障碍　大、小便障碍在髓内病变常早期出现，髓外病变则后期发生；病变平面以下的皮肤干燥脱屑、苍白发绀、少汗、指甲过度角化等。

8．脊膜刺激症状　多因硬膜外病变引起，脊柱局部自发性疼痛、叩击痛，活动受限如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。

9．其他　与病灶对应的椎体可有叩痛、压痛、活动受限等，极易发生褥疮、泌尿道感染等。

（三）门诊资料分析

从病史确定脊髓损害为压迫性：病灶常从一侧开始进行性发展，早期表现为神经根痛，逐渐出现脊髓部分受压症状，进而表现为脊髓横贯性损害症状。

根据体查发现的神经根损害、感觉障碍平面、肢体瘫痪类型、反射改变等来判断脊髓受压的节段。

脊柱X线摄片：肿瘤可出现椎弓根间距增宽、椎弓根变形、椎间孔扩大、骨质疏松或破坏，还需注意有无骨折、脱位、错位和椎间隙狭窄等。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　脑脊液动力学改变和常规、生化检查是诊断脊髓压迫症的重要方法。如病变造成脊髓蛛网膜下腔完全阻塞时，在阻塞水平以下测压力可很低甚至测不出；部分性阻塞或未阻塞者压力正常甚至增高。压颈试验可明确椎管是否梗阻，但试验正常不能排除梗阻。脑脊液蛋白含量与脊髓蛛网膜下腔的阻塞程度、时间和水平的高低密切相关，一般而言，阻塞越完全、阻塞时间越长、阻塞水平越低的脑脊液蛋白含量越高，肿瘤性压迫比非肿瘤性压迫蛋白含量高。椎管严重梗阻时可出现蛋白－细胞分离现象，蛋白含量超过10g/L时黄色的脑脊液流出后可自动凝结（Froin征）。要注意，在腰穿并进行压颈试验时，可能会造成占位性病灶（如神经鞘膜瘤）的移动，致压迫性症状加重，对此应事先有所估计并向患者和家属解释清楚。对疑及恶性病变或转移癌可先行X线摄片再考虑是否行腰穿检查。

2．椎管造影　可显示脊髓的形态位置和脊髓腔的状态。椎管完全梗阻时，上行造影只能显示压迫性病变的下界。

3．CT和MRI检查　能确切、清楚地显示脊髓压迫的图像，明确脊髓病变的部位、肿瘤的位置和性质、肿瘤与脊髓的关系等。

4．核素扫描　可用99m
Tc或^131
I作脊髓全长扫描，判断阻塞部位。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据患者逐渐出现的进行性加重的神经根痛到脊髓部分受压及脊髓横贯性损害的过程，结合腰穿发现椎管阻塞、CT或MRI发现脊髓压迫病灶的存在，可以确诊。注意临床诊断脊髓压迫症通常分为以下步骤：①确定脊髓损害为压迫性；②明确脊髓受压的节段；③确定病灶在髓内或髓外；④确定病因和病变性质。

（二）鉴别诊断要点

脊髓压迫与非压迫的鉴别：

脊髓压迫症的早期根痛症状，需与某些有疼痛症状的内脏疾病如心绞痛、胸膜炎、胆囊炎、胃或十二指肠溃疡和肾结石等相鉴别，一般经对症治疗和体检发现脊髓损害的体征，即可鉴别。

1．急性脊髓炎　急性起病，常有全身不适、感冒、发热等前驱症状。脊髓损害骤然出现，数小时至数天内达到高峰，受累平面较清楚易检出，受累肢体多呈弛缓性瘫痪，合并有感觉和括约肌功能障碍。腰穿脊髓蛛网膜下腔通畅，脑脊液白细胞数增多，以单核和淋巴细胞为主，蛋白含量亦有轻度增高；若为细菌感染所致，脑脊液以中性白细胞增多为主，蛋白含量也明显增高。

2．脊髓蛛网膜炎　起病缓慢，病程长，症状有起伏，可有神经根痛且范围常较广泛。脊柱X线片多正常，腰穿脊髓蛛网膜下腔部分阻塞，脑脊液细胞增多，蛋白明显增高。脊髓造影可见造影剂在蛛网膜下腔分散成不规则点滴状、串珠状或分散成数道而互不关联，形态特殊，易于识别。

3．脊髓空洞症　起病隐袭，病程长。病变多见于下颈段或上胸段，也可延伸至延髓，多数是脊髓胚胎发育异常，可有家族史。早期症状常为手部小肌肉的萎缩和无力，主要临床特征是病变水平以下感觉分离，下肢有锥体束征，皮肤营养改变显著，根痛少见。腰穿脊髓蛛网膜下腔无阻塞，脑脊液基本正常。

4．脊柱骨关节肥大性改变　多见于中年以上患者，以下颈段和腰段常见。颈段者可有上肢麻木和肩部酸痛、沉重感，棘突或棘突旁有压痛，症状常因颈部位置不当而加重；转动头位时可发生眩晕等椎基动脉缺血症状。脊柱X线片可见明显的骨关节肥大性改变，生理弯曲消失呈强直状，腰椎常见侧凸。腰穿脑脊液一般正常；部分病例可伴有椎间盘突出，腰穿脊髓蛛网膜下腔部分阻塞，脑脊液蛋白含量相应增高。

5．肌萎缩侧索硬化症　是一种变性疾病，主要累及上下运动神经元，临床表现以运动障碍为主，如手部肌萎缩和舌肌萎缩，严重者吞咽困难，可有腱反射亢进，病理征阳性，一般无感觉障碍；腰穿脊髓腔通畅，脑脊液无异常。

可能合并的几种少见临床症状：①压迫病变在高颈段时，可伴有脑神经损害，如枕大孔区脊颅型肿瘤可出现声音嘶哑、吞咽困难、耸肩无力，三叉神经脊束核受累时可有头面部痛觉减退，角膜反射减弱等；②水平眼震亦可见于脊颅型肿瘤，由于压迫内侧纵束，或因病变影响小脑，或血循环障碍导致水肿等；③脊髓肿瘤伴有视乳头水肿，以腰骶部肿瘤较常见，但总发生率不高。临床检查除发现脑脊液蛋白质增高外，颅内并无异常，肿瘤切除后视乳头水肿消失，原因可能是肿瘤影响了脑脊液的吸收或同时伴有病理性分泌增加所致。

髓内压迫与髓外压迫的鉴别见表4-1。

表4-1　髓内和髓外病变引起脊髓压迫症的鉴别要点

临床症状出现的顺序如根痛、运动感觉障碍的离心或向心发展、括约肌功能障碍的早晚等可作为鉴别的参考，最后的确诊需依靠脊髓造影、CT或MRI等检查。

【治疗对策】

（一）治疗原则

解除压迫病因。

（二）治疗计划

1．手术是惟一有效的治疗方法。大多数手术效果良好，故应早期诊断，及时手术。

（1）髓内肿瘤除肿瘤浸润脊髓、瘤的界线不清，不能作全切除外，大多数脊髓肿瘤均可手术切除，恶性的脊髓肿瘤术后常需加作放射治疗。髓外硬膜下或硬膜外肿瘤多属良性，多可全摘除，疗效较佳；若为恶性肿瘤或转移性肿瘤，不能做到全切除，只能作椎管减压术，术后行放射或化学治疗。

（2）急性脊髓硬膜外脓肿需急诊手术，切除椎板，排出脓液；亚急性或慢性脊髓硬膜外脓肿，需手术清除脓液和肉芽肿；根据脓液培养结果使用抗生素。

（3）脊髓结核者应卧床休息，应用抗痨治疗（多用四联，如异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸）；在保守治疗后病情日趋恶化者可考虑作病灶清除，即手术清除压迫脊髓或神经根的结核性肉芽、脓肿或干酪样物质、死骨、突出或坏死的椎间盘纤维环或瘢痕组织，术后需继续抗痨药物治疗。

（4）囊肿型或局部粘连型蛛网膜炎可作囊肿摘除或粘连分离术，术后辅以药物治疗。弥漫粘连型蛛网膜炎不宜手术治疗，可以内科治疗，包括急性期予抗生素、激素、B族维生素、血管扩张剂，必要时可鞘内注射地塞米松，康复治疗等。

2．术后积极辅助以药物治疗，物理治疗，加强护理，注意防治肺炎、褥疮、尿路感染等并发症，加快脊髓功能的恢复。

（王　莹　盛文利）

第5章　脊髓空洞症

【概述】

脊髓空洞症（syringomyelia, SM）是一种脊髓退行性疾病，病因不十分清楚，由Ollivierd'Angers于1827年首先提出。其病变特点是脊髓（主要是灰质）内形成管状空腔以及胶质（非神经细胞）增生。常好发于颈部脊髓。临床表现为受损节段内的浅感觉分离、下运动神经元瘫痪和自主神经功能障碍，以及受损节段平面以下的长束体征。如病变位于延髓者，称延髓空洞症；如病变同时波及脊髓和延髓者，称延脊髓空洞症或球空洞症。SM的流行病学调查资料较少。一般认为SM属少见病，目前并没有确切的发病率。

脊髓空洞症病因尚不清楚，可分为先天发育异常性和继发性脊髓空洞症两类，后者罕见，是指继发于脊髓肿瘤、外伤、炎症等引起脊髓中央组织的软化和囊性变。小脑扁桃体下疝畸形是较常见的先天发育异常。目前大部分作者认为是枕骨内生软骨发育不良，致后颅窝内容过度拥挤，而继发后脑组织下疝，导致第四脑室正中孔阻塞，脑脊液流出受阻，由于脉络丛搏动形成的冲击力向下传递，使脊髓中央管扩张，形成空洞。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病多见于青年患者，20～30岁发病，偶可起病于童年或成年以后，男多于女。起病隐匿，病程进行缓慢，很少呈卒中或急性起病。大多数患者症状可持续数年甚至10余年不变，也有5～10年呈间断性进展者。

2．主要临床表现　多数患者常因手部小肌肉萎缩无力或感觉迟钝而引起注意。临床症状因空洞的部位和范围不同而异，也与伴有的其他畸形有关。

（1）感觉障碍　本病患者早期常出现颈部和上肢、肩部的自发性疼痛，随后表现为一侧或两侧上肢及躯干上部的痛觉、温觉障碍，而触觉及深感觉完整或相对正常，称作分离性感觉障碍。患者将手放入热水内不知冷热。常在手部发生灼伤或刺、割伤后才发现有痛、温觉的缺损而引起注意。并常伴有手、臂的自发性疼痛、麻木、蚁走等感觉异常。损伤手指常成溃疡，因无痛觉，不知保护，以致经久不愈。空洞逐渐扩大，而引起一侧或两侧上肢不完全性的瘫痪，大多伴有明显的手部小肌肉的萎缩，形成“鹰爪”手。病情逐渐发展，感觉缺失情况可波及一侧或双侧肢体。

（2）运动障碍　当脊髓颈、胸段空洞波及前角时，出现手部鱼际肌、骨间肌以及前臂诸肌无力、萎缩和肌束震颤。手肌严重萎缩而可呈爪状手。随病变发展，可逐渐波及上臂、肩带及部分肋间肌，引起瘫痪。腰骶部的空洞则表现为下肢和足部的肌肉萎缩。当病变波及锥体束时，可出现损害平面以下一侧或双侧的上运动神经元性瘫痪体征。

（3）自主神经功能障碍　常较明显，由于病变波及侧角所致，常见上肢营养障碍，皮肤增厚，烧伤瘢痕，无痛性顽固性溃疡或指趾节末端的无痛性坏死、脱落（Morvan征），发绀发凉，多汗或少汗。下颈髓侧角损害可见Honor征。约20％的病人骨关节损害，常为多发性，上肢多见，关节肿胀，关节部位的骨质萎缩、脱钙、被磨损破坏，但无痛感，这种神经源性关节病称为夏科关节（Charcot关节）。晚期可出现神经源性膀胱和尿便失禁。

（4）其他症状　本病常合并脊柱侧弯、后弯，隐性脊柱裂，颈肋，颈枕区畸形，弓形足、扁平颅底、脑积水等畸形。少数病例空洞中及空洞附近可发现髓内肿瘤等。

有些患者可出现自发性疼痛，通常为单侧明显的烧灼感或剧痛，位于感觉缺失区的边缘。合并Arnold-Chiari畸形者可出现面部和躯干的疼痛，可因咳嗽、弯腰或用力诱发或加重颅底及颈后部疼痛。

（5）延髓空洞症　其空洞常从脊髓延伸而来，很少单独发生。多位于延髓被盖部，可扩展至桥脑。病变部对称，多表现为单侧症状。因常侵及延髓疑核、舌下神经核和三叉神经脊束核，而出现吞咽困难、饮水呛咳、发音不清，甚至伸舌不能、面部麻木等。如空洞波及前庭小脑通路时，可引起眼球震颤、眩晕、步态不稳；当损害桥脑面神经核时，可出现周围性面瘫。

（6）伴Arnold-Chiari畸形的脊髓空洞症除以上各种表现外，还伴有眼震、小脑性共济失调、用力时头颈部疼痛等。

3．既往史　有一部分患者可有脊柱侧弯、后弯、脑积水或脊髓肿瘤、外伤、炎症等病史。大部分患者无特殊既往史。

（二）体格检查要点

1．一般情况　有些患者可发现骨骼异常，如脊柱侧弯、后弯、弓形足等。

2．神经系统检查

（1）颅神经检查　若病灶损害至延髓，可出现以下体征：后组颅神经受损，出现吞咽困难，饮水呛咳，构音不清，舌肌萎缩及震颤，伸舌偏向患侧。三叉神经脊束核受损，出现患侧面部痛温觉减退但触觉存在。当损害桥脑面神经核时，可出现周围性面瘫，患侧额纹消失，不能闭目，吹哨，鼓腮不能，鼻唇沟变浅，口角偏向健侧等。若波及外展神经核，可出现患侧眼球不能外展，呈内收位。

（2）运动系统检查　主要表现为双上肢典型下运动神经元瘫痪，表现为节段性肌肉萎缩，肌张力低下，相应节段的腱反射减弱或消失，病理征未引出等。当病变波及锥体束时，可出现损害平面以下一侧或双侧的上运动神经元性瘫痪体征。

（3）感觉系统检查　可见按脊髓节段性分布的一侧或双侧的痛觉和温度觉明显迟钝或消失，其范围通常上及颈部、下至胸部，呈披肩或短上衣样分布。如空洞波及延髓三叉神经脊束核时，面部也可出现痛温觉障碍。若空洞起始于腰骶段，则下肢和会阴部出现分离性感觉障碍。若空洞波及后根入口处，则受损节段的一切深浅感觉均可丧失。当空洞扩展损害一侧或双侧脊髓丘脑束时，产生损害平面以下对侧或双侧躯体的浅感觉障碍。脊髓后索常最后受损，此时则出现损害平面以下的同侧或双侧躯体的深感觉障碍。因空洞的形状和分布常不规则，节段性和传导束性感觉障碍多混合存在，故需仔细检查，方能确定其范围和性质。

（三）门诊资料分析

门诊普通的X线摄片可证实所伴有的骨骼畸形，如Charcort关节，颈枕区畸形或脊柱畸形等。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查压力及成分大多正常，空洞大时也可致椎管梗阻，脑脊液蛋白含量增多。

2．MRI对本病诊断价值较高，可显示空洞的部位、形态与范围，为理想的检测方法。空洞显示为水样低信号，矢状位出现于脊髓纵轴，横切面可清楚显示所在平面空洞的大小及形态。同时还可显示Arnold-Chiari畸形等。

3．延迟脊髓CT扫描，即在蛛网膜下腔注入水溶性造影剂，延迟4小时或12小时，甚至24小时后再行病人卧位或头后仰脊髓CT扫描，造影剂可直接从脊髓表面充满到空洞和中央管，显示出高密度的空洞影像。可确定空洞部位，形态及范围等，同时可发现Arnold-Chiari畸形。

【诊断对策】

（一）诊断要点

本病诊断一般不难，可根据成年期的发病、节段性分布的分离性感觉障碍，以及运动、营养等障碍，并排除其他脊髓疾病而确定诊断。

（二）鉴别诊断要点

脊髓空洞症诊断需与下列疾病鉴别：

1．脊髓内肿瘤　临床表现与脊髓空洞症相似，但脊髓内肿瘤较脊髓空洞症发展快，一般半年后可发展为横贯性脊髓损害而出现截瘫。受损病变节段较短，早期出现括约肌症状，椎管梗阻现象常较明显。

2．脑干肿瘤　可与延髓空洞症鉴别。本病好发于儿童和少年，多有明显的交叉性麻痹，病程短、发展快，晚期可有颅压增高现象。MRI增强可以发现病灶有强化。

3．颈椎病　脊髓空洞症早期有双手肌萎缩、无力、痛温觉障碍，以后下肢可有上运动神经元轻瘫，需与脊髓型颈椎病认真鉴别。尤其成年人X线平片多有颈椎关节病征，更易混淆。颈椎病以中老年发病多，有颈部活动受限，颈后仰疼痛等表现。虽可有上肢的肌萎缩及节段性感觉障碍，但无深浅感觉的分离，根性疼痛却多见，而肌萎缩常较轻，一般无营养障碍，颈椎X线平片可见骨质增生及椎间孔变窄等征象。颈椎病还可以有椎－基底动脉供血不足病史，检查可见颈椎旁有压痛，同时椎管梗阻机会比脊髓空洞多。如诊断疑难，MRI可明确诊断。

4．麻风　麻风病可引起手及前臂的痛触觉分离、肌萎缩及皮肤溃疡，但感觉障碍范围不符合节段性分布，体表皮肤可有散在脱屑和色素斑，受累神经变粗，并有麻风接触史，皮肤、黏膜及神经活检可查见麻风杆菌。

5．肌萎缩侧索硬化症　本病多于中年起病，主要表现为在同一肢体上存在上下运动神经元瘫痪的特点，表现为肢体远端为主的严重肌无力，肌萎缩与腱反射亢进，病理征阳性等体征并存。无感觉障碍，肢体无明显的营养障碍。肌电图提示单纯脊髓前角受累，MRI无阳性发现，也未见骨骼畸形等。

6．其他疾病　脊髓空洞症所致肿胀，关节软骨及软骨下骨病变需与其他关节病，如类风湿性关节炎、骨关节炎、关节结核鉴别。关节肿胀及骨软骨破坏，但相对不痛为脊髓空洞症特点，与以疼痛为主的其他骨关节病明显不同。另外，类风湿因子，结核杆菌等阳性发现均可与Charcot关节鉴别。

（三）临床类型

1．按病因可分为

（1）先天发育异常　患者除有典型的脊髓空洞症临床表现外，还常伴有脊柱裂、颈肋、脊柱侧弯、寰枕部畸形等其他先天性异常。一般认为，脑脊液流体动力学理论是发病机制。因先天性因素致第四脑室出口梗阻，脑脊液从第四脑室流向蛛网膜下腔受阻，脑脊液搏动波向下冲击脊髓中央管，致使中央管扩大，并冲破中央管壁形成空洞。

（2）继发性脊髓空洞症　罕见，是指继发于脊髓肿瘤、外伤、炎症等引起脊髓中央组织的软化和囊性变，这一类脊髓空洞症的病理和临床均与前者有所不同。

2．按受损部位分为延髓空洞症，脊髓空洞症和延脊髓空洞症。

3．Barnett分类　主要根据脊髓空洞症所伴有的病理改变来分型，是目前应用最多的分类方法。

Ⅰ型：伴有枕骨大孔阻塞和中央管扩张的脊髓空洞症。其中伴有Arnold-Chiari畸形者为A型，伴有其他类型者为B型。

Ⅱ型：指不伴有枕骨大孔阻塞的脊髓空洞症，也称自发型。

Ⅲ型：指伴有脊髓其他疾病的脊髓空洞症。其中伴有脊髓髓内肿瘤的为A型；伴外伤性脊髓病的为B型；伴有脊髓蛛网膜炎和硬脑膜炎的为C型；由于压迫继发出现的脊髓软化，如肿瘤、椎关节强直等为D型。

Ⅳ型：单纯的脊髓积水，通常伴有脑积水者。

4．Milhorat分类　是目前基于临床症状和体征、MRI表现及尸检总结的一种更有利于诊断的较新分类方法，其主要类别为：

（1）交通性中央管扩张　第四脑室出口堵塞形成脑积水，MRI显示第四脑室均匀扩大，与中央管连续。常见原因包括脑膜炎和脑出血后脑积水，后脑复合畸形如Chiari Ⅱ畸形及脑膨出，Dandy-Walker囊肿等。组织学检查发现此型为单纯性中央管扩大，管壁完全或部分覆以室管膜。

（2）非交通性中央管扩张　因脑脊液通道在枕骨大孔或之下受阻所致。常见原因包括Chiari Ⅰ畸形、颅底凹陷症、脊髓蛛网膜炎、髓外压迫、脊髓栓塞、获得性小脑扁桃体疝等。有证据显示，此型SM由于脑脊液在脊髓蛛网膜下腔中增高的动脉压的脉冲作用下，通过血管周围间隙和组织间隙进入中央管所致。组织学检查发现大片空洞壁无室管膜覆盖、中央周围实质皲裂以及空洞隔的形成。相对于交通性SM，非交通性SM更容易扩散入周围实质，以脊髓背外侧多见，并可穿破软脑膜与脊髓蛛网膜下腔交通。神经系统查体可发现与MRI表现对应的体征。

（3）原发实质空洞　为首发于脊髓实质的管状空洞，与中央管和第四脑室不相通。与引起脊髓损伤的原发病有关，常见原因包括创伤、缺血/梗死、自发性髓内出血等。这种实质内空洞脑脊液的充盈及空洞的扩大机制还不很清楚，认为脊髓损伤导致局部脑脊液循环受阻，同时产生蛛网膜炎，脑脊液从蛛网膜下腔通过组织间隙进入脊髓形成脊髓空洞。组织学检查发现空洞壁被覆胶质组织，病灶表现为不同程度的坏死、噬神经现象和瓦勒退化，创伤或出血引起的空洞壁常见血铁质沉积的巨噬细胞。

（4）萎缩性空洞　脊髓萎缩和退行性改变可导致脊髓内微囊腔、裂缝形成和中央管局部扩大。MRI显示空洞常局限于脊髓软化处，一般不会扩展，也不需手术治疗。

（5）肿瘤性空洞　髓内肿瘤如星形细胞瘤、室管膜瘤等形成的囊性退化空洞，内含蛋白质液体，与脑脊液不同，空洞被覆肿瘤和周围紧密的胶质组织。空洞以肿瘤一极为中心上下扩展，增强MRI有助于诊断。

【治疗对策】

（一）治疗原则

纠正骨骼畸形，防治空洞扩大，恢复脊髓功能，减低致残率。

（二）治疗计划

SM的治疗仍存在较多争议。目前尚无特效治疗。既往常采取对脊髓病变部位的放射治疗，但疗效很不肯定，目前已少用。手术是治疗SM的主要手段和研究重点。有些学者主张早期施行手术，以防止空洞扩展产生更严重的临床症状甚至终生残疾；也有学者主张对病情稳定、空洞不大的患者可密切随访，特别是近年来脊髓空洞自发缓解的报道增多，使治疗选择更具有争议性。手术常用方法有颅后窝减压术和脊髓空洞引流术，主要目的是排出空洞内的液体，减轻对脊髓的压迫，从而缓解症状，延缓病情进一步发展。

1．手术治疗　根据病因而选择不同的手术方式。

（1）后颅凹畸形或发育不全　脊髓空洞症的手术治疗可分为两部分，一部分是进行颅颈交界区的骨性和膜性减压，矫治畸形，防止病情继续发展或恶化；另一部分是空洞分流术，即作空洞造瘘或置管分流，解除空洞对脊髓的压迫以缓解症状或防止病情进展。目前大多数研究显示枕颈部畸形的纠正和重建，以及脑脊液动力学异常的改善在该病治疗中起决定作用。通过椎板切除减压、枕骨大孔减压、第四脑室出口矫治术等枕颈部手术减压后，脊髓空洞多逐渐缩小。空洞减压后脊髓仍膨隆且无搏动者，宜对空洞进一步处理，可采用空洞切开引流术。

目前应用微创小切口（长约4～6cm），应用微创器械，小骨窗（2cm×3cm大小）治疗小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞，取得了良好的效果。微创手术完全不同于常规的大手术，微创手术在显微镜的辅助下完成硬脑膜内的各种操作，如分离小脑扁桃体与脑干之间的粘连，解除第四脑室中间孔的梗阻，手术中损伤周围重要结构的可能性微乎其微，更是很少出现生命危险。同时彩色多普勒超声技术可用于Chiari畸形术中，根据各患者后颅窝所测得的参数选择术式，同时减少了手术并发症的发生。对Chiari畸形相关的脑积水和SM行内窥镜手术也可取得不错的效果。

（2）继发性SM　此类脊髓空洞常常是相关原发性疾病的继发表现形式，正确的治疗原发病后脊髓空洞就会自行消失。在基础疾病处理后可采用空洞分流手术，包括空洞－蛛网膜下腔分流术和空洞－腹腔分流术，近期疗效满意。分流可以使空洞内的液体在脊髓因动脉搏动而收缩时顺利流出，同时使椎管内压力降低。

对于创伤后SM，目前认为是由于创伤后引起的黏连和压迫导致蛛网膜下腔脑脊液受阻所致，目前对该病的治疗更多学者倾向于消除脊髓压迫、重建蛛网膜下腔，恢复脑脊液通路。最近脊髓空洞干细胞移植又引起众多学者的重视，其中周围神经组织嫁接体、激活的巨噬细胞、骨髓基质细胞、脊髓干细胞、胚胎脊髓组织等已有用于临床的报道，并证实有一定的可行性和安全性。

空洞分流手术通常是在空洞较明显的部位将空洞切开，使之与蛛网膜下腔或胸腔相通。通常应用“T”型管行空洞－胸腔分流，这种分流能够保持一定的脑脊液势能梯度，较好地完成了空洞分流。这种分流能够较好地避免空洞－蛛网膜下腔分流所致的粘连梗阻，进而使手术的成功率明显提高。

2．对症治疗　受累关节和肌肉应作物理治疗，以防止关节畸形。需注意预防肺部及尿路感染。

3．神经营养药、改善微循环药物，可给予B族维生素、ATP、辅酶A、肌苷等。

4．理疗康复等　配合高压氧治疗，中药、针灸及按摩治疗等，对神经系统功能恢复可能有一定作用。瘫痪肢体的按摩及被动运动等对恢复可能有帮助。痛觉消失者应防止烫伤或冻伤。

5．其他　避免引起静脉压升高的剧烈动作，适当锻炼如弯曲躯干使胸部靠近大腿的动作，可减少空洞扩大的风险。目前对后脑畸形出生缺陷的研究显示，或许可以从胚胎时期开始预防性治疗而防止出生缺陷的产生。比如已有证据显示，妊娠期饮食补充叶酸能减少某些出生缺陷的产生。

（三）治疗方案的选择

1．Ⅰ型脊髓空洞症合并颈枕区畸形及小脑扁桃体下疝可行枕骨下减压术，矫治畸形，防止病情继续发展或恶化。伴椎管梗阻者可行上颈段椎板切除减压术。术后能缓解患者头颈部与肩部的疼痛。对于空洞较大者，减压术后可行瘘管切除和空洞分流术。术后疗效一般满意。

2．某些Ⅱ型病例可行瘘管切除和空洞分流术，一定程度上能改善症状。

3．Ⅲ型和Ⅳ型患者，除治疗原发疾病外可行空洞引流术。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．注意患者的肢体感觉功能的变化。本病患者痛温觉缺失，容易引起肢体的外伤。

2．嘱患者避免引起腹压增高的动作，预防病情加重。

3．若脑干症状明显时，需注意患者吞咽功能等，以防窒息。

（二）疗效判断与处理

患者临床症状改善，MRI提示空洞缩小为治疗有效。

【预后评估】

主要取决于产生脊髓空洞的潜在原因及治疗方式。未经治疗的少数SM患者多病情稳定、空洞无扩展、可长期存活，占35％～50％。手术对大多数病情进展的患者近期疗效可起到稳定或改善症状的作用，延迟治疗常导致脊髓不可逆损伤。手术治疗远期疗效尚不肯定，远期疗效不论手术方式及空洞类型（蛛网膜囊肿及肿瘤引起者除外）可能均会随时间的推移而下降。

【出院随诊】

每半年复诊一次。

（冯慧宇）

第6章　脊髓亚急性联合变性

【概述】

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of spinal cord, SCD）是由于维生素B_12
缺乏而引起的神经系统变性疾病。维生素B_12
是核糖核酸合成过程中的辅酶，其缺乏将导致核糖核酸合成障碍。正常人维生素B_12
日需要量极少，正常的饮食即可供应，缺乏十分少见，但长期严格素食者或长期偏食可致维生素B_12
摄入不足。摄入的维生素B_12
必须与胃液中的内因子结合成稳定的复合物，才不被胃肠细菌利用而在回肠远端吸收。胃液中缺乏内因子，内因子分泌不足的先天性缺陷，内因子维生素B_12
受体结构先天异常，胃肠道疾病如萎缩性胃炎、小肠原发性吸收不良，胃肠道手术后如胃大部分切除术、回肠切除引起的营养障碍，以及血液中运钴胺蛋白缺乏等，均可引起维生素B_12
摄取不足，影响其吸收转运。此外，叶酸代谢与维生素B_12
代谢有密切关系，叶酸缺乏也可引起神经症状。除此之外，某些药物的应用，伴有其他自身免疫性疾病或肿瘤等也可引起维生素B_12
吸收及利用障碍。核酸缺乏可影响造血功能及神经系统的代谢过程，而发生贫血和神经系统变性，如导致髓鞘甲基化障碍，从而导致髓鞘形成障碍和髓鞘脱失、轴索变性等。在神经系统症状中以脊髓的后索和侧索，周围神经受累为主要临床表现。本病急性或亚急性起病，病情逐渐发展。国外以恶性贫血多见，国内有文献报道以胃大部切除术多见。国外缺乏本病的流行病学调查，平均确诊年龄为60岁，白种人随年龄增高发病率增加，65岁后为发病高峰期，因老年人随年龄增高胃酸和促胃液素分泌减少，从而影响维生素B_12
吸收。国内既往文献报道的发病年龄为47.2～51.8岁。我国发病年龄低于国外，可能与饮食结构、生活习惯及种族差异有关。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病多见于中年患者，急性或亚急性起病，病情逐渐发展，一般无明确发病时间。

2．主要临床表现　SCD的神经系统损害的部位、程度，随不同病例、不同病程而各不相同，主要为脊髓后索、侧索，以脊髓上胸段受累多见，周围神经也可有改变。严重者可有大脑及视神经的受累。缓慢起病，进行性发展，早期常有苍白、倦怠、头晕、心悸、消化不良、腹痛腹泻、舌炎等。首发症状可表现为四肢远端的麻木，刺痛，烧灼感，对冷热水难分辨等周围神经损害的表现。随后出现明显的脊髓后索受累表现：患者步态不稳，如踩棉花感，尤以夜间和闭目为主。双下肢僵硬，走路拖步，行走不灵。病情进展可出现自主神经系统受累，表现为大小便障碍、直立性低血压、性功能障碍等。末期可发生截瘫。有些病人可出现精神症状：易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱和类偏执狂倾向，认知功能减退，甚至痴呆；少数患者可出现视力下降，偶有听力下降的报道。

3．既往史　患者既往的病史及生活习惯等对诊断很有帮助。本病患者多有胃肠道疾病，如萎缩性胃炎、小肠切除术、胃大部分切除术等。患者可合并贫血，尤其是巨幼细胞性贫血有助于本病诊断。长期素食，情绪抑郁焦虑，肝病，肿瘤影响进食等生活习惯也提示可能有维生素B_12
缺乏。偏食或长时间烹饪食物，患自身免疫性疾病是本病的高危因素。

（二）体格检查要点

1．一般情况　患者因贫血、营养吸收不良等，可出现精神萎靡、乏力、消瘦等，脸色结膜苍白，唇舌色淡等贫血貌。严重者可出现口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，严重贫血者可出现反复发热，皮下黏膜出血点等表现。

2．内科系统检查　若患者贫血严重，可出现贫血性心脏病，引起左心室代偿性肥大而相对性二尖瓣关闭不全。心脏视诊可见心尖搏动向左下移位，心尖搏动有力，呈抬举性，心脏浊音向左下扩大，心尖区可闻及吹风样、音调柔和（2/6级）、时限短、较局限的收缩期杂音。因消化道疾病所致者可有剑突下压痛。

3．神经系统体格检查

（1）高级神经系统活动　有些患者可易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱和类偏执狂倾向等精神症状。也有一部分患者出现认知功能障碍，计算力减退。后期有嗜睡，谵妄，甚至痴呆。提示本病可累及大脑。

（2）颅神经　约有5％的患者视神经有受累，表现为视力障碍，视神经萎缩及中心暗点，偶有出现听力下降的报道。其他颅神经很少累及。

（3）运动系统　皮质脊髓束损害表现为双下肢呈上运动神经元瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，病理反射阳性。如周围神经病变较重可见肌张力减低、腱反射减弱，但病理征常为阳性。因脊髓后索受损而出现感觉性共济失调，步态蹒跚和基底增宽。闭目难立征阳性，有些病人屈颈时出现Lhermitte征（由脊背向下肢放射的针刺感），提示颈部脊髓后索损害。

（4）感觉系统　病变平面以下关节位置觉和音叉震动觉减退或消失等深感觉障碍，提示脊髓后索损害。四肢末端有手套、袜套样感觉减退，提示周围神经受损。

（5）自主神经系统　后期可出现膀胱直肠功能障碍，直立性低血压等。

（三）门诊资料分析

血常规检查　可提示中度贫血，表现为巨幼细胞性贫血或其他类型的贫血。呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常。网织红细胞计数可正常。重者全血细胞减少，血片中可见红细胞大小不等，中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等，中性粒细胞核分叶过多，也可见巨型杆状核细胞。

（四）进一步检查项目

1．骨髓检查　可显示巨细胞高色素性贫血。骨髓增生活跃或明显活跃。红系增生显著，胞体大，胞浆较胞核成熟。粒系也有巨幼变，成熟粒细胞多分叶，巨核细胞体积大，分叶过多，骨髓铁染色常增多。

2．血清维生素B_12
，叶酸及红细胞叶酸测定　血清维生素B_12
水平通常低于100μg/ml，血清叶酸低于6.8μmol/L，红细胞叶酸低于227μmol/L。

3．胃液分析　可发现有抗组胺性的胃酸缺乏，内因子抗体阳性可提示恶性贫血。

4．血清同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）和甲基丙二酸（MMA）测定　维生素B_12
在哺乳动物体内参与多种酶的代谢过程。维生素B_12
缺乏时，Hcy甲基化转化为蛋氨酸的能力下降，导致Hcy聚集。另外，甲基丙二酰辅酶A在甲基丙二酰辅酶A变位酶及维生素B_12
作用下，转变为琥珀酰辅酶A，所以维生素B_12
缺乏也可导致甲基丙二酸聚集。故血清中Hcy及MMA聚集可反映细胞内维生素B_12
活性，即功能维生素B_12
的情况。

5．尿高半胱氨酸24小时排泄量增多，同样提示维生素B_12
缺乏或活性不足。

6．Schilling实验　口服放射性核素^57
Co标记的维生素B_12
，2小时后肌注未标记的维生素B_12
1mg，收集24小时尿，测定其放射量。正常人24小时内的排出量要超过摄入量的7％以上，如小于7％显示吸收不良。如果吸收较差，应重复试验并同时给予内因子60mg，如排泄量较为正常，则同时证实缺乏内因子。如口服内因子后排泄量仍少，则可能为其他原因引起的维生素B_12
吸收障碍。

7．胃镜检查可提示萎缩性胃炎。

8．脊髓MRI检查可发现变性节段脊髓的异常信号。脊髓损害主要位于胸髓，MRI表现稍长T_2
信号，增强后无强化，这种脊髓MRI稍长T_2
信号并非特异性，需紧密结合临床、电生理、血液学检查。当维生素B_12
在正常范围内时，临床特征＋MRI对本病的诊断价值就显得尤为重要。亦有文献报道，可以有斑片状强化，说明病灶已经破坏了血脑屏障，而不仅仅是单纯的脱髓鞘。其矢状位特征性表现具有特异性，对病变累及颈髓SCD病人的诊断及鉴别诊断非常有帮助。

9．肌电图　肌电图检查能较早发现患者神经组织的功能改变，可为临床诊断提供客观依据。可出现运动和感觉神经传导速度减慢，胫骨前肌、拇短展肌肌电图可表现为神经源性损害：最大收缩时运动单位显著减少，伴自发电位等特征。

10.体感诱发电位可出现异常，以下肢为主，P15、N20、P40潜伏期延长，波幅降低或电位消失；视觉诱发电位也可异常，提示视路有受损。

【诊断对策】

（一）诊断要点

诊断标准：多中年后发病，缓慢起病，逐渐进展，出现脊髓后索、侧索及周围神经受损的体征。血清中维生素B_12
水平降低，伴有贫血、胃炎等，结合脊髓扫描等相关辅助检查，经维生素B_12
治疗后症状改善即可确诊。但并非所有的病人都完全有典型的临床表现和明确的实验室检查结果，这就需要结合病人的饮食习惯及生活背景。

（二）鉴别诊断要点

1．颈椎病　以脊髓后索受压为主的脊髓压迫症，例如颈椎病伴椎管狭窄症者尤为常见，应根据伴随肢体传导束性感觉障碍，椎管脑脊液动力学受阻，蛋白质含量升高，以及脊髓MRI可见占位病变或椎间盘突出等予以鉴别。

2．多发性硬化　应与慢性进展型多发性硬化鉴别。可表现为深感觉障碍和进行性痉挛性截瘫，可借助血清维生素B_12
浓度正常，病程中有波动，脑脊液中寡克隆IgG区带阳性等特点予以鉴别。若实在难以鉴别时，可作试验性免疫抑制剂治疗，多数多发性硬化病者可有一定良好反应，而亚急性联合性变性者症状可能无改变。

3．脊髓痨　属晚期神经梅毒之一种表现，表现为脊髓后索和后根损害，无锥体束征出现，病人主诉闪电样神经根疼痛，两下肢腱反射消失，可能伴有局部关节肿胀，以及有梅毒感染史和血清学检查阳性等予以鉴别。

4．周围神经病　维生素缺乏可同时合并周围神经病，因此多种维生素缺乏同时有维生素B_12
缺乏者，可在亚急性联合变性同时合并典型周围神经病，此为维生素缺乏病，两者同时并存。某些感觉运动神经病表现典型的深感觉障碍，但伴随末梢型感觉减退，腱反射消失或减退，但血清维生素B_12
水平正常和无巨红细胞贫血及营养障碍等，可予以鉴别。

5．遗传性痉挛性截瘫　SCD以脊髓侧索损害为主，容易与遗传性痉挛性截瘫混淆。后者有家族史，单纯侵犯脊髓的侧索，没有后索、自主神经的受损。一部分患者可有小脑性共济失调、锥体外系的症状等，维生素B_12
的测定正常，没有贫血。

（三）临床类型

无相关分类。

【治疗对策】

（一）治疗原则

治疗原发疾病，尽早积极补充维生素B_12
，加强营养和功能锻炼，促进肢体运动功能康复，减低致残率。

（二）治疗计划

1．大剂量维生素B_12
治疗可阻止大多数SCD患者神经系统损伤继续进展，但只有损伤并不严重的少数患者可获完全治愈。试验性维生素B_12
治疗有效对明确诊断有重要意义，而口服维生素B_12
可作为治疗SCD的一线方法。可用维生素B_12
500μg～1mg，肌肉注射每日1次，治疗4～6周后减量为2～4次/周，总疗程3～6个月。或用500μg，隔日肌肉注射1次，或每周3次，用药3个月。但有些患者需终生用药。也可经骶骨裂孔穿刺注入维生素B_12
2mg，每4天注射1次，5次为1疗程，必要时间隔7天可再治疗5次。但本方法为有创治疗，不作为一线考虑。

2．配合应用叶酸、铁剂及能量合剂　不宜单独使用叶酸，因其可加重神经系统症状。

3．糖皮质激素的应用　激素对本病的治疗并不作为常规推荐。在长期大量维生素B_12
治疗无效时，应考虑到维生素B_12
抵抗，即血清维生素B_12
水平正常但细胞内活性却降低，表现为血清Hcy及MMA水平升高，神经功能恢复受阻，常见于老年人、肾功能损害或糖尿病患者。产生的机制可能为此类患者细胞表面的受体与维生素B_12
结合并发生内吞作用减弱所致。另外也与维生素B_12
运输蛋白Ⅱ的多态性，以及体内存在多种循环抗体（其中内因子抗体与TCⅡ具高度亲和力和交叉作用）阻碍维生素B_12
转入细胞内，产生了细胞内维生素B_12
低活性。因此激素治疗可能有效。同时，维生素B_12
在免疫调节中起一定作用，而内因子抗体等免疫因素也参与本病的发生，糖皮质激素对维生素B_12
缺乏导致的炎症、脱髓鞘、水肿等神经病理改变也有一定作用，故在单纯补充维生素B_12
疗效不明显时可考虑应用糖皮质激素治疗。

常规治疗可给予甲基泼尼松龙冲击治疗：500～1000mg/d，连用3～5天，后减量维持，总治疗时间约1～2个月。也可应用口服递减疗法：泼尼松1mg/（kg·d），后缓慢减量。

4．对症处理　若患者有精神症状，给予抗精神病药治疗。

5．配合理疗、针灸，可改善肢体无力及共济失调。

6．积极治疗原发疾病，纠正贫血，必要时输血治疗。

（三）治疗方案的选择

1．首选方案为大剂量维生素B_12
联合叶酸治疗，国内学者多采用肌注大剂量维生素B_12
后减量口服维持的方法，国外学者建议口服维生素B_12
能达到同样的效果，推荐为一线方案。

2．在单纯补充维生素B_12
疗效不明显时，可考虑应用糖皮质激素治疗。

3．骶骨裂孔穿刺注入维生素B_12
，可作为二线推荐。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．注意患者肢体运动功能的变化。

2．贫血严重时注意心功能，观察患者呼吸、血压等生命体征。

3．若患者有激惹等精神症状，注意其情绪的改变，做好防护。

（二）疗效判断与处理

患者运动功能改善，血清维生素B_12
正常，贫血纠正为治疗有效。同时，肌电图和诱发电位检查提示神经受损有改善，也可作为疗效评定的指标。

【预后评估】

脊髓患者随着病程的延长，治愈率有明显减低趋势，尽早应用治疗，可使患者完全治愈或明显改善症状。有研究报道，神经功能障碍严重程度与病程有密切关系，即病程越长神经受损越重。经治疗后的病人，病程短者临床症状可以完全消失或明显好转，病程长者则改善不明显或没有改善。早期诊断及治疗是治愈本病的关键，发病3个月内的积极治疗价值较高，如果病程长，轴突已经破坏，则预后较差。目前对于该病，临床医师的重视程度已经达到可以最终诊断的水平，关键是早期诊断正规治疗。治疗时间的早晚、是否正规治疗，加之饮食习惯的改变等，均会影响病人日后的生活质量。

【出院随诊】

患者出院后每1周复诊一次，出院以带口服维生素B_12
为主，定期复查血清维生素B_12
水平和血常规。

（冯慧宇）

第7章　脊髓血管性疾病

【概述】

脊髓血管病是由供应脊髓的血管阻塞或破裂引起脊髓功能障碍的一组疾病。脊髓有两个主要的血供来源：①脊髓前动脉起源于两侧椎动脉颅内部分，在延髓腹侧合并成1支，沿脊髓前正中裂下行，供应脊髓腹侧2/3；②脊髓后动脉起源于同侧椎动脉颅内部分，左右各1根，沿脊髓后外侧沟下行，供应脊髓背侧1/3区域；③根动脉发出根前动脉和根后动脉，分别与脊髓前动脉和脊髓后动脉吻合，负责脊髓的强化供血，根动脉分别接受来自椎动脉及甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和髂外动脉的血供。由于脊髓的大部分血液供应是由2支或3支主要的动脉分支所提供，血供比较丰富，缺血较少。相邻根动脉吻合处或“分水岭”区域是供血薄弱环节，C3-4
，T3-5
，L1-2
是易发生缺血的部位，其中以T_4
节段最易发生梗死。另外，脊髓前动脉分布区域广泛，在胸髓段较细，其发出的脊髓中央动脉在T3-10
节段最少，胸髓供血远不如颈腰髓丰富，故胸髓缺血病变多见。

与脑血管疾病一样，脊髓血管性疾病分缺血性、出血性两类。

脊髓梗死多由节段性动脉闭塞引起。如远端主动脉粥样硬化，斑块脱落，血栓形成。夹层动脉瘤引起的肋间动脉或腰动脉闭塞，胸腔或脊柱手术，颈椎病，椎管内注射药物，选择性脊髓动脉造影并发症。此外心肌梗死、心脏停搏引起的灌注压降低，也是造成脊髓缺血的原因之一。脊髓血管性栓塞与感染性心内膜炎或盆腔静脉的炎症栓子、心房颤动的附壁血栓等栓子脱落有关，另外潜水减压病和高空飞行也可引起空气栓子，转移性肿瘤出现的瘤性栓子等也是病因。脊髓出血性血管病按其部位分硬膜外、硬膜下、蛛网膜下和脊髓内出血。病因最常见的为脊髓血管畸形，少部分与血友病、Ⅺ因子缺乏、高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化、脊髓空洞症、脊髓外伤、脊髓蛛网膜炎和脊髓肿瘤等有关。脊髓血管畸形最多见为蔓状静脉畸形和动、静脉畸形，多位于胸腰段脊髓的后方，它可压迫脊髓或出血而引起症状。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　缺血性脊髓病，急性起病，病情进展快，缺血性临床症状可在数小时至数日内发展至顶峰，出血者数分钟至数小时可达到高峰。起病方式与急性脑血管意外相同。脊髓血管畸形在没有破裂出血前，因只引起压迫症状，故起病缓慢、逐渐加重，一旦血管破裂出血，起病突然。

2．主要临床表现

（1）缺血性脊髓病主要表现有三种

1）脊髓短暂性缺血发作　典型表现为间歇性跛行。常见症状为肢体肌肉疲劳。表现为走一段路程后即迅速出现单侧或双侧下肢远端无力，患者被迫停止活动，休息后缓解。部分患者可伴有轻度锥体束和括约肌功能障碍。间歇期这些症状消失。发作突然，持续时间短，持续数十分钟或数小时而完全恢复，一般小于24小时，反复发作。有些患者在非运动诱发下也能出现类似发作，可自行缓解，反复发生。

2）脊髓前动脉综合征　又叫Beck综合征。是指供应脊髓前2/3区域的脊髓前动脉发生闭塞，引起脊髓腹侧受损的综合征。起病突然，可在数小时至数日内达到高峰。突然出现的下颈段和中胸段神经根痛，迅速进展为病变平面以下的肢体弛缓性瘫痪；病损以下痛、温觉缺失，而关节位置觉、音叉震动觉等深感觉存在（分离性感觉障碍），明显的尿便障碍。由于脊髓冠状动脉侧支循环良好，患者的感觉障碍较轻，持续时间也较短。休克期后转为痉挛性瘫痪。可有褥疮、出汗异常等自主神经症状。不完全性脊前动脉闭塞可出现感觉异常，仅有轻度瘫痪和膀胱、直肠功能异常。

3）脊髓后动脉综合征　是指供应脊髓后1/3区域的脊髓后动脉发生闭塞，引起脊髓背侧受损的综合征。由于脊髓后动脉侧支循环良好，故较脊髓前动脉综合征少见，而且出现的临床症状也较轻微。起病突然，可出现急性根性神经痛，与相应的病变节段一致。随后出现病变水平下深感觉障碍，痛温觉存在。若病变累及后角，则出现病变节段相应区域深浅感觉的缺失。由于锥体束是脊髓前后动脉供血的分水岭，易于受累。故一部分患者可出现病变水平以下的上运动神经元瘫痪，一般程度较轻，锥体束征阳性。部分患者还会出现轻度的括约肌功能障碍。

脊髓梗死和脊髓血管栓塞是两种常见的脊髓缺血性疾病。根据病变的血管不同，主要表现为脊髓前动脉或后动脉综合征。脊髓血管栓塞常与脑血管栓塞同时发生，其临床表现常被脑部病损的症状掩盖。

（2）脊髓出血　按其部位分硬膜外、硬膜下、蛛网膜下和脊髓内出血。发病突然，引起突发的颈部与背部剧烈疼痛，沿神经根放射，咳嗽、用力等均可引起椎管内压力增高而使疼痛加重。然后出现部分或完全性横贯性脊髓损害的体征，表现为与血肿部位一致的不同程度的肢体弛缓性瘫痪，自主神经功能障碍和感觉障碍。由于出血常位于脊髓的中央，而可有腰骶节段皮肤分布区的感觉仍保留。血液进入脑蛛网膜下腔可引起头痛、脑膜刺激征和脑脊液血性。血液进入颅腔可有意识障碍和脑损害的症状。病变平面越高，出血后越容易流入颅内，脑部症状越严重。若脊髓出血部位在上颈段，可引起呼吸肌麻痹，数小时至数周内死亡。

硬膜外和硬膜下出血多见于外伤，可在伤后马上出现，也可数小时或数天后出现。脊髓内出血多见于青壮年。

（3）血管畸形　为先天性血管发育异常所致，较少见，以病变压迫、盗血、血栓形成、静脉高压及出血等致脊髓功能损害。目前，脊髓血管畸形的分类尚无统一标准，但临床常见的是髓内血管畸形、髓周动静脉瘘和硬脊膜动静脉瘘。

本病缓慢起病者多见，多在45岁前发病，表现为脊髓性间歇性跛行症状反复出现，有缓解期。也可呈缓慢进展性的脊髓受压，而产生感觉运动和二便障碍。若出现畸形血管破裂出血，则临床表现与脊髓出血相同。其他少见表现如首发出现腹部症状，可能是脊髓内动静脉畸形出血的预兆性表现；由于脊髓缺血和受压，继而出现进行性下肢轻瘫；外展神经麻痹兼耳鸣（颅颈交界处血管畸形）；头痛、呕吐，可发生视乳头水肿；脊髓髓内动静脉畸形出血，有时可形成硬脊膜下血肿。

3．既往史　心脑等重要器官的动脉粥样硬化病史，梅毒、血管炎病史等均提示脊髓的血管病变。胸腔或脊柱手术，颈椎病，椎管内注射药物，选择性脊髓动脉造影并发症。此外，心肌梗死、心脏停搏引起的灌注压降低，也是造成脊髓缺血的原因之一。

（二）体格检查要点

1．一般情况　病情轻者一般情况良好，生命体征稳定。患者可因严重的神经根痛而表现为痛苦面容，大汗淋漓，气促，表情焦虑等。脊髓梗死者多有血压偏低，循环血量不足的表现。病情重者，尤其脊髓出血波及颅内蛛网膜下腔者，生命体征多不稳定，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸快等，提示颅内压力增高的体征。

2．内科情况　可发现原发病的相关体征，如感染性心内膜炎、盆腔静脉炎、心房颤动等体征。

3．神经系统检查

（1）高级神经系统　病情轻者神志清晰，病情重者可因颅内压增高而出现烦躁不安，甚至昏迷。

（2）颅神经检查　一般不受累。但患者病灶位于高颈段、波及脑干时，可出现相应的颅神经受累体征。若存在颅内高压，可出现双侧外展神经受损，表现为患者双侧眼球外展不到边等。脊髓出血波及颅内蛛网膜下腔者，可以出现眼底的视乳头水肿等体征。

（3）运动系统检查　依脊髓病变的部位和受累程度出现相应肢体的瘫痪。急性起病先出现脊髓休克，如胸段病变可表现为肢体下运动神经元瘫痪，肌张力低下，腱反射减弱，病变水平以下的腹壁反射、提睾及肛门反射消失，无病理征等。休克期过后可表现为上运动神经元瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，能引出病理征等。

（4）感觉障碍　脊髓半侧受累时，出现同侧深部感觉障碍及对侧痛温觉障碍；横断性受累时，出现平面以下全感觉障碍。可有相应病变部位的棘突压痛，神经根放射痛或神经束性远隔部位的躯干或双下肢疼痛等。

（5）自主神经功能障碍　大小便潴留，性功能障碍，病变水平以下无汗等。

脊髓蛛网膜下腔出血时，可出现颈项强直、克氏征和布氏征阳性等脑膜刺激征。

（三）门诊资料分析

一般门诊项目检查无异常。

（四）进一步检查项目

1．腰椎穿刺　缺血性脊髓血管性疾病脑脊液检查一般无异常。脊髓梗死急性期可有轻度压力增高，蛋白质含量也可有增高。硬膜外和硬膜下出血时，蛋白多有轻、中度增高，白细胞正常，Queckenstedt试验可呈现不全或完全性梗阻。脊髓内出血时压力可增高，出血临近脊髓表面时可出现血性脑脊液，蛛网膜下腔出血时脑脊液呈均匀血性。

2．脊柱X线平片　椎体内迂曲的血管沟或栅栏样改变，常提示椎体及硬膜外蔓状血管畸形的存在。亦可见椎管、椎弓根距增宽，椎体、椎弓根破坏等。

3．CT检查　平扫可显示髓内血肿和钙化，鞘内注射造影剂可见蛛网膜、硬膜下腔有异常的充盈缺损。增强扫描可显示髓内外异常血管团。对缺血性脊髓疾病诊断价值不大。

4．MRI检查　MRI弥散加权成像和T_2
加权成像，对脊髓梗死的诊断有重要价值。超急性期在T_2
加权成像和弥散加权成像呈高信号，数小时后在T_1
加权成像出现低信号，与脑梗死信号表现相同。MRI对脊髓出血的诊断同样具有重要价值。椎管内出血早期病灶附近为去氧血红蛋白，T_1
加权和T_2
加权均为低信号，约72小时去氧血红蛋白转为正铁血红蛋白，T_1
加权为高信号，T_2
加权均为低信号。

同时，MRI还能显示脊髓畸形血管。在冠状位、水平位、矢状位显示蛛网膜下腔或髓内蜿蜒迂曲的低信号流空现象，能更全面认识畸形血管的部位、大小、形态及有无静脉血栓形成等。MRI为该病的重要筛选工具，它能显示扩张的蚯蚓状畸形血管流空影及病灶，可明确病变的部位，有无合并出血、水肿等改变，可以初步鉴别髓内外动静脉畸形（AVM），尤其对隐匿性AVM和海绵状血管瘤的诊断优于数字减影脊髓血管造影DSA。

5．选择性脊髓血管造影　不仅能证实畸形血管的存在，而且能精确地显示畸形血管的部位、范围、形态、供血动脉、引流静脉，为进一步诊治提供了重要的依据。临床发现下列情况时必须尽早行脊髓血管造影：进行性脊髓功能障碍，与活动有关的间歇发作或无诱因的突然发作；MRI示髓内出血，髓内、外有血管流空：或不明原因的脊髓水肿、萎缩；反复发生自发性蛛网膜下腔出血而全脑血管造影无异常。需特别注意的是，即使自发性蛛网膜下腔出血病人脊髓造影正常，仍应行MRI扫描，以除外隐匿型髓内血管畸形。脊髓血管畸形诊断的金标准为DSA。它可清晰显示畸形血管及供血动脉和引流静脉，明确血管畸形的类型、畸形的部位，是脊髓血管畸形分型及选择治疗方案的依据。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据急性起病的根痛、运动障碍、感觉障碍和括约肌功能障碍，结合脑脊液和脊髓影像检查一般可诊断。对于脊髓血管畸形，可根据进行性运动障碍与节段性感觉障碍，缓慢性进展伴急性加重，有短暂性神经根痛，周期性截瘫，可自行缓解，自发性破裂并蛛网膜下腔出血等典型症状和体征可作出诊断。

（二）鉴别诊断要点

需要与以下疾病鉴别：

（1）脊髓肿瘤　脊髓血管畸形在未破裂出血前主要表现为脊髓受压症状，此时需注意与脊髓肿瘤鉴别。脊髓影像学检查可确诊。

（2）血管性间歇性跛行　需与脊髓短暂性缺血性发作鉴别。血管性间歇性跛行是由于下肢动脉发生血栓性脉管炎或微栓子反复栓塞所致。表现为下肢间歇性疼痛，无力，皮肤苍白，表面皮肤温度低，足背动脉搏动减弱或消失，下肢血管彩超可发现栓塞的血管。

（3）急性脊髓炎　急性起病，病前多有感染病史或疫苗接种病史。可表现为突然出现的截瘫，受损平面以下所有感觉、运动与自主神经功能障碍。脑脊液可出现蛋白增高等炎症改变。与脊髓缺血性疾病所表现的按血管分布的脊髓前动脉或后动脉综合征明显不同。脊髓出血一般根痛明显，鉴别困难可作影像学检查。

（4）视神经脊髓炎　脊髓短暂性缺血发作应与视神经脊髓炎鉴别。后者有反复发作的肢体无力，伴感觉、自主神经功能障碍。但每次发作时间长、超过24小时、用激素治疗有效、可伴有视神经的损害等，可与脊髓短暂性缺血发作鉴别。同时，脊髓MRI可发现脱髓鞘的病灶，脑脊液可出现蛋白增高，IgG寡克隆带等。

（三）临床类型

脊髓血管性疾病分缺血性、出血性两类。脊髓梗死，脊髓血管栓塞，脊髓短暂性缺血发作是三种常见的脊髓缺血性疾病。脊髓出血按其部位分硬膜外、硬膜下、蛛网膜下和脊髓内出血。

【治疗对策】

（一）治疗原则

在对脊髓造成永久性损害之前，早诊断，及时手术或药物治疗，最大程度恢复脊髓功能，减低致残率。

（二）治疗计划

1．一般治疗　卧床休息，维持生命体征稳定，对低血压者应纠正血压以保证脊髓血液供应。加强营养支持，给予高蛋白、高能量等饮食。加强护理，预防褥疮、肺部感染等并发症。加强对症处理，治疗神经根痛、烦躁不安等情况。维持大便通畅，注意其他重要器官的功能。给予神经营养药物，如大剂量B族维生素，胞二磷胆碱等。尽早康复理疗，促进脊髓功能的恢复。

2．药物治疗　包括抗血小板聚集、抗凝、扩张血管、脱水、降脂、止血等治疗，与脑卒中的治疗一致，详见相关章节。

3．手术治疗　硬膜外和硬膜下血肿应紧急手术治疗解除压迫，尽量恢复脊髓功能。主要针对脊髓出血和血管畸形的手术治疗分为以下几种：

1）畸形血管切除术　利用显微外科技术，进行畸形血管完全切除术，更适合于脊髓背侧病变。

2）供应动脉结扎术　对脊髓腹侧或髓内的血管畸形，宜用此法处理，以减少对脊髓的损伤。

3）椎板切除减压术，效果不佳，不能单独作为一种疗法，仅用于清除急性椎管内血肿。

4．介入治疗　对脊髓血管畸形所致者可行介入栓塞治疗，对部分患者栓塞和手术联合治疗可取得更好的疗效。常用经皮插管栓塞供应动脉法：先作选择性脊髓血管造影，继自导管向供应动脉注入栓塞材料，以达到消除畸形血管的目的。

（三）治疗方案的选择

1．缺血性脊髓疾病以内科保守治疗为主，处理方案与脑梗死一致，详见相关章节。

2．脊髓内出血和脊髓蛛网膜下腔出血一般采用保守治疗，卧床休息，给予镇静、止痛、止血剂，脱水等。与脑出血和蛛网膜下腔出血相同，详见相关章节。

3．硬膜外和硬膜下血肿应紧急手术治疗解除压迫，可行血肿清除术。若血肿压迫明显，可行椎板切除减压术。

4．血管畸形的治疗应选择手术处理　早期手术的主要优点有：①早期清除血肿，减轻压迫及脊髓水肿，术后恢复较快；②去除椎板，打开硬脊膜彻底减压；③切除畸形血管团，以减少二次出血机会，有利于脊髓的功能恢复；④对于畸形血管团，施行显微手术治疗，可以减轻对脊髓二次创伤，使预后达到满意效果。脊髓动脉畸形的治疗效果取决于术前的脊髓神经功能状态，选择栓塞或手术治疗（畸形血管切除术，供应动脉结扎术）或二者相结合的方法，方可取得较好的疗效。血管内栓塞，去除异常血管或引流静脉，降低静脉压改善脊髓血液循环是关键，术后或辅以抗凝、激素等治疗，以减缓引流静脉血栓形成与发展，促进静脉侧支循环的开放，加速神经功能恢复。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．维持患者生命体征，特别在缺血性脊髓病中，谨防血压过低。注意患者双侧瞳孔大小及对光反射，以及神志的改变。

2．观察患者脊髓功能的改变。

3．注意药物的副作用和手术的并发症等，如出血风险等。

（二）疗效判断与处理

缺血性脊髓病症状好转为治疗有效；出血性疾病血肿吸收，脊髓功能有所恢复，血管畸形切除或栓塞为有效。

【预后评估】

本病预后取决于治疗的早晚。一般缺血性脊髓病预后比出血性为好，尤以脊髓后动脉综合征为佳。一旦脊髓血管畸形发生出血，在第1个月内再出血率约10％，1年内再出血约40％，直接死于出血者达17.6％。若在畸形血管出血前手术治疗可有满意疗效。硬膜内或硬膜外出血若能解除压迫，脊髓功能可有一定程度的康复。

【出院随诊】

1个月复诊一次，定期脊髓影像学复查。

（冯慧宇）

第三篇　脑血管疾病

第8章　急性脑血管疾病概述

急性脑血管疾病是指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。主要病因为高血压性脑动脉硬化和脑动脉粥样硬化，其他病因包括心脏病、先天性脑动脉病变、脑动脉炎、肿瘤、外伤和血液病等。可分为短暂性脑缺血发作和脑卒中。脑卒中又称中风、脑血管意外，症状一般持续24小时以上，可分为缺血性和出血性两大类，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。

第9章　短暂性脑缺血发作

【概述】

短暂性脑缺血发作（TIA）是各种病因引起的急性、缺血性、局灶性脑功能障碍，临床表现为突发短暂性、可逆性神经功能缺失。TIA的病因和发病机制尚未完全明确，主要相关因素有：微栓塞、脑血管狭窄、痉挛或受压、血流动力学因素和血液成分改变等。TIA是缺血性卒中最重要的独立危险因素，近期频繁发作的TIA常是脑梗死发生的前驱表现。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多发生于50岁以上的中老年人，男性较多。起病突然，症状多在2分钟内发展至高峰，一般不超过5分钟，常反复发作，每次发作神经缺失症状基本相同，持续时间一般2～20分钟，24小时内完全恢复，不遗留神经体征。

2．主要临床表现　颈内动脉系统TIA表现为短暂性单肢或偏侧无力，面部、单个肢体或偏身麻木，同向偏盲、单眼一过性失明等单个症状或多个症状组合。发生在优势半球时可有失语、失读、失写；椎－基底动脉系统TIA多见为眩晕、复视、平衡失调和吞咽困难等脑神经和小脑症状，眩晕常伴有恶心、呕吐，一般无耳鸣。脑干不同部位损害时，可有单个肢体、偏侧或交叉性瘫痪，甚至双侧肢体无力或感觉障碍。脑干网状结构缺血可导致猝倒发作，不伴有意识障碍，是椎－基底动脉系统TIA的一种特殊表现。大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统时，可表现为短暂性全面性遗忘症。

3．既往病史　多合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症、冠心病或颈椎骨质增生等病史。

（二）体格检查要点

TIA发作期可有上述颈内动脉系统或椎－基底动脉系统等局灶神经系统定位体征，发作间期无异常发现。

（三）门诊资料分析

血常规和血生化检查多无异常，或可见合并疾病的表现，如血细胞增多、高凝状态、高血糖、高血脂等。

（四）进一步检查项目

1．影像学检查　头颅CT或MRI多无异常发现，MRI弥散加权成像（DWI）在部分患者可显示片状缺血灶；数字减影血管造影（DSA）可发现动脉粥样硬化及狭窄的部位和程度；单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）可显示局灶脑灌流量减少和代谢障碍。

2．经颅彩色多普勒（TCD）和颅外血管超声检查　可显示颅内、外血管动脉粥样硬化及狭窄的部位和程度等，也可监测微栓子状况。

【诊断对策】

（一）诊断要点

诊断主要依靠病史，TIA最常见表现为运动障碍，仅有肢体或面部感觉障碍、失语或视觉、视野缺失时，诊断应慎重。明确不属于TIA表现的有：意识丧失而不伴有椎－基底动脉系统的其他体征、强直性或阵挛性发作、躯体多处持续进展性症状，以及闪光暗点等。1995年第四届全国脑血管病会议组对TIA的诊断标准如下：①为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。②可表现为颈内动脉系统和/或椎－基底动脉系统的症状和体征。③每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。

（二）鉴别诊断要点

1．局限性癫痫　多表现为抽搐、麻木等刺激性症状，并可按皮质功能区扩展。大多为症状性，脑内可发现器质性病灶。

2．晕厥　为短暂性发作的意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压多过低。

3．内耳性眩晕　一般发病年龄较轻，常有眩晕、耳鸣和呕吐，体查可发现眼球震颤、共济失调等，发作时间较长，超过24小时，反复发作后出现持久听力减退。

4．偏头痛　多于青春期起病，以偏侧头痛和厌食、呕吐等自主神经症状为主，多无局灶性神经功能缺失。

5．心脏疾病　如Adams-Stokes综合征、严重心律失常等，可引起发作性全脑供血不足，通常缺乏局灶性神经症状和体征，心电图可有异常。

（三）临床类型

按照缺血累及的部位，可分为颈内动脉系统TIA或椎－基底动脉系统TIA两大类，前者持续时间较短，发作较少，较多进展为脑梗死；后者持续时间较长，发作较多，较少进展为脑梗死。

【治疗对策】

（一）治疗原则

积极治疗病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短期内频繁出现的TIA应给予有效干预措施，防止其进展为脑梗死。

（二）治疗计划

1．抗血小板聚集治疗　常用阿司匹林75～150mg口服，每日1次，注意其胃肠道刺激作用，可能引起胃出血；氯吡格雷75mg，每日1次，疗效比阿司匹林强，副作用较少，尤其适用于既往有心脑血管疾病病史或合并有糖尿病等危险因素的患者；阿司匹林不耐受时，也可改用氯吡格雷；噻氯匹啶0.125～0.25g口服，每日1～2次，但须注意白细胞、血小板减少等副作用。也可选用奥扎格雷80mg，加入生理盐水500ml中静脉滴注，每日2次，10～14日为一疗程。

2．抗凝治疗　对反复发作的患者，尤其是有心源性栓子来源的可能时，可用出血并发症较少的低分子肝素7500～15000U，腹壁皮下注射，每日1～2次，连用10日。也可用肝素100mg加入5％葡萄糖液1000ml中，以10～20滴/min的速度静脉滴注，或用微泵泵入，每30分钟检测凝血状态1次，调整滴速使部分凝血活酶时间（APTT）控制在1.5倍左右并维持24小时，后改为华法林2～4mg口服，每日1次，同时注意监测凝血状态，每周1次，使国际标准化比值（INR）控制在2～3。

3．降纤治疗　可改善血液高凝状态，对血纤维蛋白原水平高的患者，可选用降纤酶首剂5～10U，隔日5U，稀释后静脉滴注，3次为一疗程，较抗凝安全，但仍须注意出血并发症。确切疗效仍在进一步观察中。常用药物包括蛇毒降纤酶、巴曲酶及安克洛酶、蚓激酶等。

4．扩张血管治疗　可用罂粟碱30～60mg或培他司汀20mg加入5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次，连用7～10日；或选用烟酸0.1～0.2g、培他司汀6～20mg口服，每日3次。

5．钙离子拮抗剂　可选用尼莫地平20～40mg口服，每日3次；或盐酸氟桂嗪5mg口服，每晚睡前1次。

6．中药活血化瘀治疗　常用丹参、川芎、红花、三七等。

7．手术治疗　通过血管内介入手段，扩张血管狭窄部位和置入血管内支架，或行颈动脉内膜剥除术等，使脑血流保持通畅，可改善TIA症状。

8．病因治疗　积极寻找TIA的病因，针对病因进行治疗是防止TIA再发的关键。

（三）治疗方案的选择

大多数TIA患者或高危人群可考虑长期抗血小板聚集治疗，首选阿司匹林或氯吡格雷，对于阿司匹林不能耐受或应用阿司匹林无效的患者，改用氯吡格雷。抗凝治疗不作为常规治疗，但对于心源性栓子引起的TIA（感染性心内膜炎除外），或虽经抗血小板聚集治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。对于高纤维蛋白血症引起的TIA患者，可考虑使用降纤治疗。手术治疗适用于经血管造影证实颅外颈内动脉粥样硬化引起管腔严重狭窄（75％以上），并伴反复TIA者。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗期间注意观察TIA的频度、类型，以及是否出现持久的神经系统定位体征。

2．如使用噻氯匹定，在治疗过程前3个月应注意检测血常规。

3．抗凝治疗须定期监测凝血功能，注意消化道出血、颅内出血等严重并发症。

（二）疗效判断与处理

1．有效　TIA频度减少或消失，可继续现有治疗。

2．无效或加重　除考虑改用抗凝或降纤治疗外，还应着重对病因进行积极治疗，以控制卒中危险因素。

【预后评估】

未经治疗或治疗无效的TIA，约1/3发展为缺血性卒中，1/3继续反复发作，另外1/3可自行缓解。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第10章　缺血性脑卒中

第一节　概　述

缺血性脑卒中又称脑梗死，是指各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。导致脑动脉血流中断的原因主要有动脉血栓形成、栓塞、痉挛、动脉壁外受压和血流动力学改变等。按病理机制可将脑梗死分为动脉血栓性、栓塞性、腔隙性脑梗死等类型。脑梗死一般形成白色梗死，但大面积脑梗死或栓塞性脑梗死可发生出血性梗死，其好发的闭塞血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉和椎－基底动脉等。

第二节　动脉血栓性脑梗死

【概述】

动脉血栓性脑梗死是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧和坏死，而出现相应的临床症状。包括“动脉－动脉栓塞”和旧称的“脑血栓形成”，约占各类脑卒中的30％。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多发生于50岁以上的中老年人，常在安静或睡眠中起病，部分患者起病前有频繁出现的TIA症状。一般无头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状，脑干梗死或大片梗死可出现昏迷。多见于有高血压、糖尿病或冠心病史的老年人。

2．主要临床表现　多有明确的定位症状和体征，在数小时至3天内逐渐加重。按解剖部位，临床上可将脑梗死分为颈内动脉系统（前循环）脑梗死和椎－基动脉系统（后循环）脑梗死两大类，主要表现为单肢或偏侧无力和麻木，同向偏盲、失语、失读、失写等大脑半球症状，以及眩晕、复视、平衡失调、吞咽困难、交叉性或双侧肢体无力、麻木等脑干和小脑症状，可出现不同的临床表现和综合征。

3．既往病史　多合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症或冠心病等病史。

（二）体格检查要点

1．生命体征　体温一般正常或在起病后2～3天内出现低热，高热应注意是否为大面积脑梗死或并发感染所致；呼吸一般正常，大面积脑梗死或脑干受累时呼吸可不规则。

2．心脏和周围血管　多可发现不同程度的心脏和动脉病变，如冠状动脉供血不足、心律失常、动脉搏动减弱或消失等。颈部动脉听诊有时可听到血管杂音。眼底视网膜动脉多呈硬化改变，可在一定程度上反映脑内动脉硬化的程度。

（三）门诊资料分析

血常规和血生化检查多无异常，明显的白细胞增高常提示并发感染。也可见合并疾病的表现，如血细胞增多、高凝状态、高血糖、高血脂以及心电图异常等。

（四）进一步检查项目

1．影像学检查　头颅CT发病24小时后检查：可显示梗死区为边界不清的低密度灶，对明确病灶、脑水肿情况和有无出血性梗死有帮助；头颅MRI能发现24小时内，以及脑干、小脑或其他部位CT不能显示的小病灶；CT或MRI血管造影（CTA、MRA）、数字减影血管造影（DSA）可发现病变动脉狭窄、闭塞和硬化情况，有时能发现Moyamoya病或脑动静脉畸形。

2．经颅彩色多普勒（TCD）和颅外血管超声检查　可发现颈部大动脉狭窄或闭塞，或颅内大动脉狭窄或闭塞所致血流速度减慢或中断。

3．腰穿　不作为常规检查。无CT检查条件时，对颅内高压不明显的患者，可行腰穿检查。梗死灶小时，脑脊液可正常；大梗死灶时脑脊液压力高；出血性梗死者脑脊液中有红细胞。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1995年第四届全国脑血管病会议组制定的动脉血栓性脑梗死诊断标准如下：①常于安静状态下发病。②大多数发病时无明显头痛和呕吐。③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。④一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。⑤有颈内动脉系统和/或椎－基底动脉系统症状和体征。⑥应作CT或MRI检查。⑦腰穿脑脊液一般不应含血。

（二）鉴别诊断要点

1．脑出血　少量脑出血的临床表现有时与脑梗死的表现相类似，可突发局灶神经系统定位症状和体征，而无明显头痛、呕吐和意识障碍，但活动中起病、病情进展快、多年高血压病史为其特点，CT或MRI检查可以确诊。

2．脑栓塞　起病急骤，症状和体征在数秒至数分钟达到高峰，出血性梗死或大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死多见，常有确切的栓子来源部位，如心脏疾病、静脉血栓等。

3．颅内占位病变　颅内肿瘤、外伤性颅内血肿和脑脓肿可呈卒中样发作，详尽的病史询问和体查可发现各自相应的病变特点，如病程较长、头部外伤史、高热等，CT或MRI检查可以确诊。

（三）临床类型

1．根据起病方式和病情进展情况，将缺血性脑卒中分为　①可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：脑缺血所致的神经症状和体征较轻，可在3周内完全恢复；②进展型缺血性脑卒中：脑缺血所致的神经症状在起病6小时至2周仍逐渐加重；③完全型缺血性脑卒中：起病6小时内症状即达高峰，神经功能缺失症状和体征较完全。

2．根据临床表现和受累血管情况，将缺血性脑卒中分为　①完全前循环脑梗死（TACI）：常为大面积脑梗死，以完全大脑中动脉综合征为主要表现，出现大脑高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向障碍等）、同向偏盲、对侧偏身运动和/或感觉障碍等三联征，多为大脑中动脉主干近端或颈内动脉虹吸部闭塞；②部分前循环脑梗死（PACI）：较TACI局限，有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺失，多为大脑中动脉主干远端、各级分支或大脑前动脉各分支闭塞，也可见于大脑中动脉主干近端闭塞，但皮质侧支循环良好；③后循环脑梗死（POCI）：表现为各种程度的椎－基底动脉综合征，出现同侧颅神经瘫痪及对侧运动感觉障碍（交叉）、双侧运动感觉障碍、双眼协同运动和小脑功能障碍、长束征或视野缺损等，多为椎－基底动脉主干及各级分支闭塞；④腔隙性脑梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，出现纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍－手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态等。

【治疗对策】

（一）治疗原则

超早期治疗是关键，应争取在起病3～6小时治疗时间窗内溶栓治疗，以抢救梗死灶周围缺血半暗带内的神经细胞，防止梗死灶进一步扩大。强调卒中的个体化治疗及并发症的防治，有条件时应收入卒中单元，进行专科化管理和治疗。

（二）治疗计划

1．急性期治疗

（1）一般治疗

1）保持呼吸道通畅　必要时应予开放气道及呼吸机辅助通气。维持营养和水电解质平衡，加强护理，注意呼吸道、泌尿道感染和褥疮等的防治。

2）调整血压　首先要去除血压升高的诱因，有颅内压高时给予脱水降颅压治疗。至于血压应该控制在何种水平，目前意见不一。有建议血压高于200/120mmHg或可能损害心脏功能时，才谨慎采用容易控制药量的降压方法，如严密监测血压下，用硝酸甘油25mg加入5％葡萄糖注射液500ml中，以10～100μg/min的速度静脉滴注，一旦血压下降，即减缓滴速，使血压维持在185/105mmHg左右为宜。也有提倡血压高于185/105mmHg时就应药物控制血压在150/90mmHg左右。但急性期不宜过快、过度降低血压是比较公认的。避免舌下含服硝苯吡啶或肌注利血平降压，以免降压过速加重脑缺血。主要由低血压所致的脑分水岭区脑梗死，血容量减少是主要原因，应及时输液，同时避免过度脱水。必要时可用升压药。

（2）溶栓治疗　起病后极早期溶栓治疗是恢复梗死区血流的主要方法。目前公认的溶栓时间窗是起病4.5小时内，4.5～6小时可根据神经影像学检查结果慎重选择病例，6小时后疗效不佳，并有较大的出血危险性。溶栓治疗目前主要适用于年龄75岁以下、瘫痪肢体肌力3级以下、无明显意识障碍、用药时血压低于180/110mmHg的动脉血栓性脑梗死患者，禁用于有出血倾向、CT检查可见脑部大片低密度灶、深昏迷及严重心、肝、肾疾病者。常用的药物有重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（r-tPA）、尿激酶（UK）等。给药方法常采用静脉途径，如r-tPA0.9mg/kg体重静脉滴注，或UK100万～150万U加入生理盐水200ml中静脉滴注，或也可采用脑动脉给药途径，可减少溶栓药物剂量，出血并发症少，但必须在DSA监测下进行，疗效也在进一步评定中。溶栓治疗前必须行头颅CT检查，必要时用TCD监测颅内血流情况。溶栓治疗有颅内或身体其他部位出血的危险，有的可导致死亡。因此，必须强调要在有条件的医院，专业医生应慎重选择合适病例，并征得患者家属同意后，才能采用。

（3）抗血小板聚集、抗凝治疗　抗血小板聚集和抗凝药物对已形成的血栓没有直接溶解作用，但可用于溶栓后的辅助治疗。抗血小板聚集药物，可能治疗动脉血栓性脑梗死有效，并能预防血栓形成，可尽早使用。抗凝治疗适用于部分进展性脑卒中，尤其是椎－基底动脉血栓形成者；抗凝和抗血小板聚集的治疗方法和注意事项与TIA治疗基本相同。

（4）降纤酶也可用于早期溶栓治疗　常用药物包括蛇毒降纤酶、巴曲酶及安克洛酶、蚓激酶等。一般用降纤酶首剂5～10U，隔日5U，稀释后静脉滴注，3次为一疗程，仍须注意出血并发症。确切疗效仍在进一步观察中。

（5）血液稀释疗法　适用于血液黏度过高、血容量不足的患者，适量补充血容量即能改善其循环状况。常用10％低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1次，以降低血液黏稠度，10～15日为一疗程。使用前应做皮试，使用中必须重视出现过敏反应，心功能不全者慎用，糖尿病者应加用适量胰岛素。

（6）扩血管治疗　梗死灶小、无明显脑水肿，或水肿消退后可用，出血性梗死或低血压者禁用。常用药物和方法与TIA的治疗基本相同。

（7）脱水降颅压　大面积脑梗死有明显颅内高压时，应使用脱水降颅压药物，常用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，每6～12小时一次；呋塞米20～40mg静脉注射，每6～12小时一次；或交替使用，可减少甘露醇所致的肾损害。甘油脱水作用弱，可用于水肿程度较轻、后期水肿程度已减缓者，常用10％甘油250ml静脉滴注，每日1～2次，其副作用较少，滴速过快时，可引起溶血、血红蛋白尿。糖皮质激素疗效未被临床证实，而且可导致上消化道出血和增加感染机会，不建议使用。

（8）脑保护治疗　复流与脑保护相结合可能是脑梗死最有效的治疗方法，但目前脑保护剂的作用仍未最后肯定。可用的制剂有　①自由基清除剂：如依达拉奉等；②钙通道拮抗剂：对急性脑梗死的疗效尚未肯定，临床可选用尼莫地平、氟桂嗪等药；③胞二磷胆碱：可用0.5～1.0g加入生理盐水250～500ml中静脉滴注，每日1次，10～14日为1疗程；④其他脑保护剂：如谷氨酸拮抗剂、一氧化氮相关毒性调节剂、钠通道拮抗剂、γ-氨基丁酸增强剂、5-羟色胺协同剂、抗炎药物和抗白细胞介质剂等药物正进入临床试验，迄今尚未公报经临床研究证明确实有效并予以推荐的药物。

（9）中医治疗　可用丹参、川芎、红花、三七等。有昏迷者，可用开窍醒脑药物，如安宫牛黄丸等。

（10）外科治疗　大面积脑梗死导致颅内高压、脑疝，危及生命时，可行开颅去骨瓣减压术。血管内介入治疗有颅内外血管经皮腔内血管成形术、血管内支架置入等多种方法。

2．恢复期治疗

（1）康复治疗　早期进行系统、规范及个体化的康复治疗，有助于神经功能恢复，降低致残率，应在脑水肿消退后尽早进行。

（2）药物治疗　如B族维生素、三磷酸腺苷、吡拉西坦、钙通道拮抗剂等药。

（3）二级预防　控制血压、血糖和其他危险因素，服用抗血小板聚集剂和他汀类药物均对预防复发有益。

（三）治疗方案的选择

符合溶栓条件的缺血性脑卒中患者，起病4.5小时内首选r-tPA静脉溶栓治疗；起病4.5～6小时或虽起病在4.5小时内但无条件使用r-tPA时，可应用尿激酶静脉溶栓治疗，也可考虑动脉溶栓治疗，但患者选择须更严格，尤其重视神经影像学检查结果；基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。应该强调，超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血等并发症，恢复期更应禁用溶栓治疗。对不适用溶栓的患者，尽早使用抗血小板治疗。脑梗死早期（起病12小时至数天）伴有高纤维蛋白原血症时，可选用降纤治疗。部分进展性脑卒中，尤其是椎－基底动脉血栓形成者，可选用抗凝治疗；此外抗凝和抗血小板聚集治疗可在溶栓治疗后24小时使用。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗期间注意观察患者生命体征、神志以及神经系统定位体征是否改变，以随时调整治疗措施。

2．溶栓治疗应定期检查凝血功能和血常规，注意消化道出血、颅内出血等严重并发症，用药24小时内避免插胃管、尿管，如血纤维蛋白原小于0.7g/L，应及时补充新鲜血浆。24小时后复查CT如无脑内出血可给予抗凝或抗血小板聚集剂。

（二）疗效判断与处理

急性期经超早期溶栓治疗、抗凝和抗血小板聚集等治疗后，神经系统局灶定位症状和体征好转或消失，CT或MRI显示脑梗死灶无进一步扩大，可尽早进行康复治疗，以利神经功能的进一步恢复；对于治疗无效或出现严重并发症的重症患者，应予积极的对症支持治疗，挽救生命。

【预后评估】

随着超早期溶栓治疗和卒中单元等规范化治疗的深入，缺血性脑卒中患者的死亡率已大为降低，但多数患者仍残留有不同程度的神经功能缺损，部分患者可反复多次发作。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第三节　脑栓塞

【概述】

脑栓塞是指血液中的各种栓子进入脑动脉，阻塞脑血流，当侧支循环不能及时代偿时，该动脉供血区脑组织缺血性坏死，从而出现相应的脑功能障碍，占脑卒中的15％～20％。栓子多来源于心脏疾病，主要病因是风湿性心瓣膜病、心内膜炎、先天性心脏病、心肌梗死、心律失常等；此外，还有心脏手术、动脉内介入治疗、长骨骨折等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　以青壮年多见，可在安静或体力活动时发生，起病急骤，数秒至数分钟内达最高峰，是各种类型脑卒中起病最快的类型，且多无前驱症状。

2．主要临床表现　颈内动脉系统栓塞多于椎－基底动脉系统栓塞，神经功能障碍取决于栓子的数目、范围和部位，可引起偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、失语等症状（参见本节“动脉血栓性脑梗死”）。少数患者有头痛、呕吐和癫痫发作。可有短时意识障碍，但椎－基底动脉或大血管栓塞时可迅速昏迷，并有广泛性脑水肿及明显颅内高压表现。

3．既往病史　有与栓子来源有关的原发病症状，如心脏病、骨折、气胸、静脉血栓形成等。

（二）体格检查要点

1．可能发现内脏或下肢动脉栓塞的表现，如呼吸困难、腹痛、便血、下肢动脉搏动消失等。

2．感染性脑栓塞可伴有发热、头痛、乏力等全身表现。

（三）门诊资料分析

血常规和血生化检查多无异常，白细胞增高常见于感染性脑栓塞，如来源于感染性心内膜炎的栓子。心电图多可发现心肌梗死、风湿性心脏病、心律失常等异常。

（四）进一步检查项目

1．影像学检查　头颅CT或MRI检查能明确病变部位，有时可发现梗死灶呈多发，绝大多数位于双侧大脑中动脉供血区，易合并出血性梗死等。如早期进行血管造影，10日左右再复查，能发现一些患者的脑动脉闭塞征已消失，这种闭塞征消失现象，可作为血管造影诊断脑栓塞的指标之一。此外，如血管造影发现脑动脉结构正常、无动脉粥样硬化征象，也有助于诊断脑栓塞。

2．心脏和颈动脉超声检查　可发现心源性栓子的部位，以及评价颈动脉狭窄和动脉斑块情况。

3．腰穿　血性脑脊液或脑脊液中白细胞明显增多，有助于出血性脑梗死或感染性栓塞的诊断。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1995年第四届全国脑血管病会议组制定的脑栓塞诊断标准如下：①多为急骤发病。②多数无前驱症状。③一般意识清楚或有短暂性意识障碍。④有颈动脉系统和/或椎－基底动脉系统的症状和体征。⑤腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。⑥栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。

（二）鉴别诊断要点

主要应与动脉血栓性脑梗死和脑出血相鉴别，脑栓塞头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状较轻，且起病急骤，多可发现有栓子来源的证据可供鉴别。

（三）临床类型

可参见“动脉血栓性脑梗死”的临床分类。

【治疗对策】

1．脑栓塞治疗原则、计划和方案与动脉血栓性脑梗死的治疗基本相同，但应注意：①对大脑中动脉主干栓塞的患者，应争取在时间窗内实施静脉溶栓治疗，但由于出血性梗死多见，溶栓适应证应更严格掌握。②感染性栓塞禁用溶栓或抗凝治疗，以免感染在颅内扩散，应加强抗感染治疗。③心腔内有附壁血栓或瓣膜赘生物，或脑栓塞有复发可能者，或房颤患者应长期抗凝治疗，以防栓塞复发；有抗凝禁忌证者，有时可选用抗血小板聚集治疗。④脂肪栓塞可用5％碳酸氢钠溶液或10％酒精250ml静脉滴注，每日2次，有利于脂肪颗粒溶解。⑤气栓应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快用高压氧治疗，如有癫痫发作应予抗癫痫治疗。⑥补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。

2．原发疾病治疗　控制心律失常，手术治疗先天性心脏病和风湿性心瓣膜病，积极对感染性心内膜炎行抗感染治疗，可根除栓子来源，预防栓塞复发。

【病程观察及处理】

病情观察要点、疗效判断与处理可参见“动脉血栓性脑梗死”相关内容。

【预后评估】

脑栓塞急性期死亡率为10％～15％，存活者多遗留有严重后遗症。如不能消除栓子来源，10％～20％可能在起病后10天内再发。大脑中动脉主干或颈内动脉远端闭塞所致的恶性大脑中动脉梗死，病死率高达68％。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第四节　腔隙性脑梗死

【概述】

腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球深部或脑干的小灶性梗死，约占脑卒中的20％以上。主要由长期高血压所致的脑内细小动脉硬化和闭塞引起，少数可能与动脉粥样硬化或心源性栓子有关。临床表现与病灶部位有关。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多见于有多年高血压病史的老年人，尤其是65岁以上者，多在安静时急性或逐渐起病，部分可以TIA样起病。

2．主要临床表现　症状较轻，无头痛、意识障碍等全脑症状，临床表现多样，常见有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍－手笨拙综合征等腔隙综合征之一。多次发作后可出现包括假性延髓麻痹、帕金森综合征表现、精神行为异常、痴呆等在内的腔隙状态。

3．既往病史　多合并有长期高血压、动脉粥样硬化等病史。

（二）体格检查要点

腔隙性脑梗死体征单一，体查可发现上述腔隙综合征的各型表现，也可发现不同程度的高血压心脏和血管病变，如冠状动脉供血不足、心律失常、动脉搏动减弱或消失、眼底视网膜动脉硬化等。颈部动脉听诊有时可听到血管杂音。

（三）门诊资料分析

血常规和血生化检查多无异常。

（四）进一步检查项目

1．影像学检查　头颅CT或MRI检查可显示内囊基底节区、皮质下白质单个或多数圆形、卵圆形小梗死灶，最大直径小于1.5cm。脑血管造影无异常发现。

2．脑电图、脑脊液一般正常。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1995年第四届全国脑血管病会议组制定的腔隙性脑梗死诊断标准如下：①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。②多无意识障碍。③应进行CT或MRI检查，以明确诊断。④临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全－手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。⑤腰穿脑脊液无红细胞。

（二）鉴别诊断要点

应与小量脑出血、感染、脱髓鞘疾病、血管炎等引起的腔隙综合征相鉴别，头颅CT或MRI可明确诊断。

【治疗对策】

腔隙性脑梗死治疗与动脉血栓性脑梗死的治疗基本相同，但必须避免溶栓、过度降血压和脱水等不当治疗，以免诱发脑出血或加重脑缺血。恢复期在控制高血压的同时，可用小剂量阿司匹林等抗血小板聚集药物，以防复发。

【病程观察及处理】

病情观察要点、疗效判断与处理可参见“动脉血栓性脑梗死”相关内容。

【预后评估】

一般预后良好，多数可完全或近于完全康复，死亡率和致残率均较低，但复发率较高。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（曾进胜　余　剑）

第11章　出血性脑卒中

第一节　脑出血

【概述】

脑出血是指非外伤性脑实质内的自发性出血，占各类型脑卒中的20％～30％。主要由高血压性脑内细小动脉病变引起，也称高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血。一般认为，长期高血压促使的微小动脉瘤或小血管透明样变性节段破裂是脑出血的主要原因，约70％的高血压性脑出血发生在基底节区，其次为脑叶、脑干和小脑等部位。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多发生在50岁以上、血压控制不良的高血压患者，常在体力活动或情绪激动时突然发病，多有血压明显升高。

2．主要临床表现　症状在数分钟至数小时内达高峰，常有头痛、头昏、呕吐、肢体瘫痪、失语和意识障碍。出血量大者，发病后立即昏迷，全脑症状明显，甚至出现脑疝，最后呼吸、心跳停止死亡。最常见类型为壳核出血（内囊外侧型出血），其次为丘脑出血（内囊内侧型出血）；此外，脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血等亦可见到，临床表现各异。

3．既往病史　多合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症或冠心病等病史。

（二）体格检查要点

1．生命体征　体温一般正常或在起病后2～3天内出现低热，呼吸一般正常，重症患者可出现脉细速、高热、血压降低、呼吸不规则或呈潮式呼吸。

2．心脏和周围血管　多可发现不同程度的高血压心脏和动脉病变，如冠状动脉供血不足、心律失常、动脉搏动减弱或消失等。颈部动脉听诊有时可听到血管杂音。眼底视网膜动脉多呈硬化改变，可在一定程度上反映脑内动脉硬化的程度。

（三）门诊资料分析

血常规可见白细胞增高，血尿素氮增高，可有轻度糖尿和蛋白尿，也可见合并疾病的表现，如血高凝状态、高血糖、高血脂以及心电图异常等。

（四）进一步检查项目

1．影像学检查　头颅CT可发现脑内相应部位高密度影，能明确出血部位、范围和脑水肿程度以及脑室系统情况。CTA、MRA、DSA可显示血管走行的移位，有的尚可发现动脉瘤、血管畸形。

2．无CT时，无明显颅内高压者可慎重进行腰穿脑脊液检查，脑脊液压力一般增高，多呈均匀血性。

3．TCD　有助判断颅内高压和脑血流情况。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1995年第四届全国脑血管病会议组制定的脑出血诊断标准如下：①常于体力活动或情绪激动时发病。②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。④多有高血压病史。⑤CT应作为首选检查。⑥腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20％左右可不含血）。

（二）鉴别诊断要点

1．脑梗死　脑梗死与少量脑出血临床表现有时类似，但多于安静状态下起病，病情进展较慢，CT或MRI检查可以确诊。

2．外伤性脑出血　出血部位常见于额极和颞极，可有外伤史，CT或MRI可发现头皮血肿、硬膜下血肿、脑血肿等。

3．其他原因引起的脑出血　如脑肿瘤卒中、血液病、凝血功能异常等，除颅内可发现出血外，可有各自相应的临床表现：脑肿瘤卒中多在慢性病程中突然加重，血液病和凝血功能异常可有全身出血等。

4．中毒、低氧、低血糖等全身疾病引起的昏迷　脑内无出血灶，可根据病史、相关实验室检查、CT、MRI等加以鉴别。

（三）临床类型

1．基底节区出血　典型者可见病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲的三偏体征，大量出血时出现意识障碍，并可破入脑室。高血压脑出血部位多在壳核和丘脑，尾状核头部出血时无偏瘫体征，表现为头痛、呕吐和脑膜刺激征。

2．脑叶出血　多由脑动静脉畸形、血管淀粉样变性、Moyamoya病等引起，可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，以及各脑叶损害时相应的表现，也可有癫痫发作。

3．脑桥出血　多由基底动脉脑桥支破裂出血所致，少量出血出现交叉性肢体瘫痪，或共济失调性轻偏瘫，可无意识障碍；大量出血迅速出现昏迷、高热、四肢瘫痪、去大脑强直、中枢性呼吸衰竭等，常致死亡。

4．小脑出血　多由小脑齿状核动脉破裂出血所致，少量出血出现头痛、眩晕、共济失调和眼球震颤等；大量出血迅速出现昏迷、四肢瘫痪、中枢性呼吸衰竭等，常致死亡。

5．脑室出血　多由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致，少量出血可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征；大量出血迅速出现昏迷、四肢瘫痪、去大脑强直、中枢性呼吸衰竭等，常致死亡。

【治疗对策】

（一）治疗原则

急性期应积极抢救患者生命，以支持对症治疗为主；恢复期加强功能锻炼，减少神经功能残障，针对病因治疗，降低复发率。

（二）治疗计划

1．急性期治疗

（1）一般治疗　原则上就地诊治，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床休息。保持呼吸道通畅、维持营养和水电解质平衡，加强护理，注意呼吸道和泌尿道感染、上消化道出血、褥疮等的防治。

（2）脱水降颅内压　通常使用20％甘露醇125～250ml静脉滴注，每6～8小时1次；呋塞米20～40mg静脉注射，每6～8小时1次，或二者交替使用，可减轻副作用，一般需用10～14日。也可用20％或25％血清白蛋白50～100ml静脉滴注，每日1～2次。重症患者可试用糖皮质激素，但作用不确切。

（3）调控血压　脑出血时，血压升高是维持有效脑灌流所必需的，过度降血压可能会减少脑灌流量。目前认为收缩压>180mmHg，舒张压>100mmHg时才须作降血压处理，但不宜急速、过低降血压。应谨慎采用容易控制药量的降血压方法（参见本节“动脉血栓性脑梗死”的治疗部分），避免舌下含服硝苯吡啶或肌注利血平、硫酸镁以降低血压，以免降压过速加重脑缺血。血压持续过低，应选用升压药以维持所需的血压水平。

（4）止血剂和凝血剂　对高血压性脑出血无效果，但因凝血障碍性疾病所致脑出血时，必须应用止血剂和凝血剂。

（5）手术治疗　对发病时出血量大，小脑、丘脑出血量大于10ml或血肿直径大于3cm者，壳核出血量大于50ml，或颅内压明显增高，保守治疗显然无效的重症患者，以及少数病情不断恶化，CT证实血肿继续扩大者，应及时手术清除血肿。手术方法的选择应根据经验和具体情况决定，可选择开颅血肿清除术、钻颅穿刺吸除术、脑室引流术等。

2．恢复期治疗　治疗与动脉血栓性脑梗死相同，尤其注意控制高血压，预防复发。

（三）治疗方案的选择

脑水肿可导致颅内压增高、脑疝形成，通常在脑出血后2～3天水肿达到高峰，可持续5～7天，因此，必须根据颅内压增高的程度和心、肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量。手术治疗宜在起病后6～24小时内进行，术前意识状态与预后直接相关，昏迷患者通常手术效果较差。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗期间注意观察患者生命体征、神志以及神经系统定位体征是否改变，以随时调整治疗措施。

2．感染、应激性溃疡、中枢性高热、癫痫发作、稀释性低钠血症等并发症，可使脑出血病情加重，导致死亡，须注意加强防治。

（二）疗效判断与处理

急性期经脱水降颅内压、血压调控和并发症防治等措施，患者意识障碍减轻或转清，CT复查脑出血已开始吸收，占位效应减轻，可考虑尽早进行康复治疗。对于治疗无效或出现严重并发症的重症患者，应予积极的对症支持治疗，挽救生命。

预后与出血量、部位、原发病以及全身状况等有关，通常脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。病死率较高，多于起病后2日内死亡，存活者中可部分或基本恢复生活和工作能力。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第二节　蛛网膜下腔出血

【概述】

原发性蛛网膜下腔出血，简称蛛网膜下腔出血，约占各类型脑卒中的6％～8％，是指脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔，与外伤性蛛网膜下腔出血或脑实质出血破入蛛网膜下腔引起的继发性蛛网膜下腔出血不同，最常见的原因是颅内动脉瘤、脑动静脉畸形，以及高血压脑动脉硬化、各种原因的脑动脉炎、Moyamoya病、颅内肿瘤、血液病、溶栓或抗凝治疗后等。部分病例出血原因不明。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　各种年龄均可发病，多见于30岁以上成年人，先天性颅内动脉瘤和动静脉畸形常在青壮年发病。少数发病前有头痛、头晕、视物模糊或长期间歇慢性头痛史。

2．主要临床表现　突然起病，可有剧烈运动、情绪激动、咳嗽、用力等诱因，头部剧烈胀痛或炸裂样痛，常伴恶心、喷射状呕吐，或有短暂意识障碍或烦躁、谵妄等精神症状，少数有癫痫发作。动脉瘤破裂致大出血者，在剧烈头痛、呕吐后随即昏迷，出现去大脑强直，甚至立刻呼吸、心跳停止。常见并发症有再出血、脑积水、脑动脉痉挛等。

3．既往病史　可能发现引起蛛网膜下腔出血的各种病因：颅内动脉瘤、血管畸形、高血压动脉硬化、Moyamoya病、各类动脉炎、血液病等。

（二）体格检查要点

1．生命体征　起病后2～3天内可出现血压增高、脉搏加快、低热等，呼吸一般正常。

2．脑膜刺激征明显，可有一侧动眼神经麻痹和眼底玻璃体后片状出血。少数患者可有神经系统局灶定位体征，如偏瘫、偏盲、失语、偏身感觉缺失等。

（三）门诊资料分析

血常规可有白细胞增高，可能出现尿糖阳性或蛋白尿，血糖大多正常，也可见合并疾病的表现。

（四）进一步检查项目

1．影像学检查　头颅CT检查是本病的首选检查方法。一般在出血5日内可发现脑池、脑沟或脑室内有高密度的出血影，增强扫描有时可发现较大的动脉瘤或血管畸形。DSA、MRA及CTA可明确动脉瘤或动静脉畸形的部位和供血动脉，了解侧支循环和动脉痉挛情况，并指导治疗，又以DSA的价值最大。

2．TCD可了解颅内动脉血流状况，并可获取脑血管痉挛信息。

3．腰穿脑脊液检查可见脑脊液呈均匀血性或黄变。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1995年第四届全国脑血管病会议组制定的蛛网膜下腔出血诊断标准如下：①主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。②发病急骤。③常伴剧烈头痛、呕吐。④一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。⑤多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。⑥腰穿脑脊液呈血性。⑦CT应作为首选检查。⑧全脑血管造影可帮助明确病因。

（二）鉴别诊断要点

1．脑出血　多有明显的局灶定位体征，如偏瘫、偏身感觉缺失、失语等。原发性脑室出血、小脑出血、脑叶出血、尾状核头部出血等无明显偏瘫，不易与蛛网膜下腔出血区分，CT、MRI、DSA等有助于鉴别。

2．颅内感染　多先有发热，然后出现头痛、呕吐和脑膜刺激征，脑脊液提示为感染性改变，头颅CT无出血表现。

（三）临床类型

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的Hunt和Hess临床分级标准：①0级　神志清楚，未破裂动脉瘤；②Ⅰ级　神志清楚，无或轻微头痛和颈强直；③Ⅱ级　神志清楚，中度头痛和颈强直，部分有轻微神经功能缺失（如颅神经麻痹）；④Ⅲ级　意识模糊，部分有局灶性神经功能缺失；⑤Ⅳ级　昏睡，部分有局灶性神经功能缺失；⑥Ⅴ级　昏迷，部分呈去大脑强直状态。

【治疗对策】

（一）治疗原则

主要是病因治疗，去除蛛网膜下腔出血的病因，防止复发。

（二）治疗计划

1．一般治疗　就地诊治，保持安静，避免搬动。必须绝对卧床休息4～6周，保持大小便通畅，避免一切用力因素或情绪激动。

2．严重头痛、躁动不安者，给予适当镇痛、镇静或抗精神病药物。有肢体抽搐时，应及时用抗癫痫药物。

3．止血治疗　为防止动脉瘤破裂口血块溶解引起再出血，应使用抗纤维蛋白溶解药物以延迟血块的溶解，使纤维组织和血管内皮细胞有足够时间修复破裂处口。常用药物有：①6-氨基己酸：初次剂量4～6g溶于100ml生理盐水或5％～10％葡萄糖液静脉滴注，15～30分钟滴完，以后维持剂量为1g/h，维持12～24小时，7～10日后逐渐减量，可根据病情用2～3周。②氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸，止血芳酸）：剂量为100～200mg加入5％葡萄糖液或生理盐水100ml内静脉滴注，每日2～3次，维持2～3周。

4．脱水治疗　可选用甘露醇、呋塞米、白蛋白或甘油制剂等（参见脑出血的脱水治疗）。

5．手术治疗　为降低颅内压、挽救生命或减少并发症，可行清除血肿、脑脊液引流及置换术等。动脉瘤或血管畸形破裂所致者，除全身情况甚差，病情极严重者外，一般应早期手术治疗。手术方法主要有：血管内介入栓塞治疗和开颅直接处理病变血管。

6．防治并发症　与脑出血的并发症防治基本相同，但应注意：

（1）防治脑积水　脑脊液置换可减少脑积水发生。治疗病因后，急性梗阻性脑积水应行脑室穿刺引流，并加强脱水降颅压治疗。交通性脑积水可选用醋氮酰氨0.25～0.5g口服，每日2～3次，以减少脑脊液分泌，症状无缓解者必须行脑室－腹腔分流。

（2）防治脑血管痉挛　早期手术处理动脉瘤、脑脊液置换、避免过度脱水可减少脑血管痉挛的发生。治疗病因后，尼莫地平20～40mg口服，每日3次或按0.5～1mg/h速度持续静脉滴注，连用7～10日，可能缓解脑血管痉挛。

（三）治疗方案的选择

1．未破裂动脉瘤　无症状性小动脉瘤可保守治疗，年轻、有动脉瘤破裂家族史可考虑手术。

2．破裂动脉瘤　手术可改善Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级患者的预后，对Ⅳ～Ⅴ级患者效果不确切。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗期间注意观察患者生命体征、神志以及神经系统定位体征是否改变，以随时调整治疗措施。

2．再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、稀释性低钠血症等并发症可使蛛网膜下腔出血病情加重，导致死亡，须注意加强防治。再出血、脑血管痉挛多发生于病后2周内，而脑积水可发生于病后数周内。

（二）疗效判断与处理

急性期经绝对卧床、止血、脱水降颅内压和并发症防治等措施，患者意识障碍减轻或转清，CT复查蛛网膜下腔出血吸收，部分患者可考虑择期进行手术治疗。对于治疗无效或出现严重并发症的重症患者，应予积极的对症支持治疗，挽救生命。

【预后评估】

预后与病因、年龄、动脉瘤部位和大小、出血量以及全身状况有关，通常动脉瘤破裂者预后差，再出血较多，死亡率高，而动静脉畸形出血预后较好，再出血较少。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第12章　高血压脑病

【概述】

高血压脑病是指由于血压急剧升高，超过脑血管自动调节范围所致的急性脑功能障碍，可发生于各种原因所致动脉性高血压急剧增高，或长期服用降压药物突然停药时。脑内细小动脉持续而严重痉挛后可出现被动性扩张，引起过度灌注，临床上产生以脑水肿和颅内压增高为主要表现的急性脑循环障碍。如果能在短时间内有效降低血压水平，可迅速控制病情并完全恢复。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多呈急性或亚急性起病，发病年龄与病因有关，肾性高血压多见于青少年和儿童，恶性高血压多见于成年，子痫则多见于年轻女性，病情常在1～2天内达高峰。

2．主要临床表现　多表现为脑水肿和颅内压增高的临床症状和体征，头痛、痫性发作和意识障碍等构成了高血压脑病的三联征：①严重的头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿；②痫性发作：可为部分性或全面性发作，甚至癫痫持续状态；③精神行为异常，或出现谵妄、嗜睡、昏迷等意识障碍；④局灶神经系统体征：出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、皮质盲、黑矇等。

3．既往病史　多合并有急进型高血压、急慢性肾炎、妊娠高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等疾病。

（二）体格检查要点

1．生命体征　血压通常显著增高，尤以舒张压增高更为明显，舒张压可达120～160mmHg，平均动脉压多为150～200mmHg，心率多较缓慢。

2．心脏和周围血管　多可发现不同程度的心脏和动脉病变，如左心室肥厚、心律失常、心功能障碍等。颈部动脉听诊有时可听到血管杂音。眼底视网膜动脉多呈硬化性痉挛样改变和视乳头水肿，部分可见渗出和出血。

（三）门诊资料分析

血常规和血生化检查多无异常，或可见合并疾病的表现，如肾性高血压可见尿蛋白阳性、细胞管型等，以及心电图异常等。

（四）进一步检查项目

1．影像学检查　头颅CT/MRI可见脑水肿所致弥漫性脑白质密度降低，枕顶叶水肿具有相对特异性。侧脑室多受压变小，中线结构尚居中，有时可见到脑内微梗死病灶或点状出血灶。

2．脑电图　可见非特异性弥漫性慢波，可见散在痫性放电，无特异性。

3．腰穿　不作为常规检查。脑脊液压力多增高，呈无色透明状，细胞、糖、蛋白质和氯化物多正常。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1995年第四届全国脑血管病会议组制定的高血压脑病诊断标准如下：有高血压病史，发病时常有明显的血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。

（二）鉴别诊断要点

1．高血压危象　由于全身小动脉一过性痉挛所致，以收缩压增高为主，颅内压增高和痫性发作不明显，心率多偏快，自主神经功能症状和心、肾功能损害多见，可与高血压脑病相鉴别。

2．脑卒中　脑卒中发病时血压也多有增高，但增高程度不如高血压脑病显著，且多有明确的局灶神经系统定位体征或脑膜刺激征，即使在血压恢复正常后也不能迅速缓解。高血压脑病可伴有微梗死灶和点状出血灶，但一般占位效应不显著，头颅CT或MRI检查可以确诊。

3．其他疾病所引起的昏迷　如尿毒症、低血糖、肝性脑病等所致高血压和脑部症状，多伴有原发疾病的表现可资鉴别。

【治疗对策】

（一）治疗原则

高血压脑病发病急骤、变化快，应尽快使用有效降压药物降低血压，控制脑水肿和抽搐，同时保护靶器官功能。

（二）治疗计划

1．迅速降低血压　一般应使血压迅速降低至160/100mmHg以下或接近患者平常血压水平，但血压不宜下降过低，以免发生脑血流灌注不足，诱发缺血性卒中，在老年患者更应谨慎降压。推荐使用快速而又易于控制药物剂量的静脉用药途径，常用药物如下：

（1）乌拉地尔　具有中枢和外周双重降压作用，常先缓慢静脉注射乌拉地尔10～50mg，同时监测血压变化，在数分钟内即有降压效果，若效果不够满意，可重复用药。后可将乌拉地尔250mg加入生理盐水或葡萄糖溶液中持续点滴，或使用输液泵静脉输注，一般静脉输液最大药物浓度不超过4mg/ml，初始速度为每分钟2mg，并根据血压调整剂量。不良反应较少，若血压降低过快可能出现头痛、头晕、呕吐、乏力、心悸、心律失常、上脸部压迫感或呼吸困难等症状，通常在数分钟内消失而无需停药，必要时可补充血容量。

（2）硝普钠　可直接扩张小动脉、小静脉和毛细血管，降低心室前、后负荷，适于发生左心衰或急性冠状动脉功能不全者。初始剂量为10～25μg/min，其后可根据血压每隔5～15分钟增加一次剂量。本药对光敏感，需新鲜配制并避光，因降压迅速需行血压监护。大剂量应用时可发生硫氰酸中毒。

（3）硝酸甘油　可扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，除使冠状动脉扩张外，还可降低心室前、后负荷，适于合并冠心病和心功能不全者。初始剂量为5～10μg/min，其后可根据血压每隔5～15分钟增加一次剂量，直至血压控制满意。

2．降低颅内压　有明显颅内高压时，应使用脱水降颅压药物，常用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，每6～12小时一次；呋塞米20～40mg静脉注射，每6～12小时一次；或交替使用，可减少甘露醇所致的肾损害。亦可选用白蛋白、肾上腺皮质激素、甘油等。

3．抗癫痫治疗　癫痫发作频繁者首选地西泮10mg静脉缓慢注射，必要时可重复给药，亦可将地西泮50～100mg加入生理盐水或葡萄糖液中缓慢静脉滴注，注意呼吸抑制。也可使用其他抗癫痫药物，如苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平等。

4．靶器官保护和原发疾病治疗　对心脏、肾脏等疾病给予积极治疗，妊娠高血压患者应及早终止妊娠。

（三）治疗方案的选择

迅速有效地降低血压是治疗高血压脑病的关键，应根据患者原发疾病情况选用合适的降压药物（详见治疗计划）。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗期间注意观察患者生命体征、神志以及神经系统定位体征是否改变，以随时调整治疗措施。

2．老年患者个体差异大，血压易波动，更应避免血压下降过低，同时注意靶器官功能的保护。

（二）疗效判断与处理

急性期经降压、控制脑水肿、抗癫痫以及靶器官功能保护等治疗后，头痛减轻或消失、意识转清，无局灶神经系统定位体征，可继续针对原发疾病进行治疗，防止再次发作。对于治疗无效或出现严重并发症的重症患者，应予积极的对症支持治疗，挽救生命。

【预后评估】

高血压脑病如不经治疗，可因颅内压增高、脑疝形成、癫痫持续状态，或心、肾功能衰竭而于数小时内死亡。如能及时有效地降低血压，可使症状在1～2天内完全缓解，少数患者可遗留有认知功能减退等。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第13章　其他动脉性疾病

第一节　脑底异常血管网病

【概述】

脑底异常血管网又称烟雾病、Moyamoya病，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常血管网为特征的脑血管病。因在脑血管造影时异常血管网呈现密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾而得名。通常认为本病是在先天性小血管畸形的基础上，当颅底大动脉因各种后天原因引起闭塞而原有侧支循环不能代偿时，这些畸形血管异常增生并相互交织，而形成侧支通路。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　各种年龄均可发病，以儿童和青少年多见，发病高峰在10岁前和25～49岁，男女无明显差异，有地域分布性。

2．主要临床表现　儿童患者多以缺血性卒中或短暂性脑缺血发作起病，表现为突发不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲等，优势半球受累可有失语。偏瘫可交替出现或反复发作，部分可出现智能障碍、癫痫发作、不自主运动、或假性球麻痹等；成年患者则以出血性卒中为主，以蛛网膜下腔出血、原发性脑室出血和脑叶出血多见，且偏瘫、偏身感觉障碍等体征出现率较高，壳核、丘脑和尾状核出血相对较少。发病时常表现为不同程度的头痛、呕吐、意识障碍等，但大多数恢复较好，多无高血压动脉硬化的证据。

3．既往病史　可合并先天性疾病、颅脑外伤、结核性脑膜炎、螺旋体感染、放射性脑损伤等疾病，部分患者有家族史。

（二）体格检查要点

血压、体温、脉搏多无变化，合并感染时可出现发热、脉速等改变，部分可见合并疾病表现，如骨关节畸形、头部外伤等。

（三）门诊资料分析

血常规和血生化检查多无异常。合并有自身免疫性疾病、钩体感染等疾病时血沉和C反应蛋白常增高、类风湿因子、抗核抗体和钩体凝溶试验阳性。

（四）进一步检查项目

1．数字减影血管造影（DSA）　是诊断本病的首选检查方法。常可发现一侧颈内动脉虹吸段和大脑前、中动脉起始段狭窄或闭塞，脑底异常血管网及广泛的侧支循环。在疾病的不同时期，造影所见可不完全相同。

2．头颅CT/MRI/MRA　CT/MRI可发现本病的继发性改变，如脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血的部位和病变范围。MRA可显示狭窄或闭塞的血管，以及脑底异常血管网，血管流空现象消失等。

3．脑脊液检查　少数可有颅内压增高，细胞和蛋白可增高，蛛网膜下腔出血或脑出血时可见血性脑脊液。

【诊断对策】

（一）诊断要点

儿童和青少年病例，反复出现原因不明的短暂性脑缺血发作、缺血性或出血性卒中而又无高血压和动脉硬化的证据时，均应考虑本病的可能。

（二）鉴别诊断要点

应与多动脉炎、多发性进行性颅内动脉闭塞症、系统性红斑狼疮及其他脑血管炎等疾病相鉴别。数字减影血管造影可资鉴别。

【治疗对策】

与免疫、感染有关者应积极治疗原发疾病，针对脑梗死或颅内出血的治疗与一般脑血管疾病治疗原则相同。对频繁发作的儿童患者，可考虑外科旁路手术，以改善血供、缓解症状。

【预后评估】

本病的发生与发病原因、患者年龄、病情、脑损害部位和程度等因素有关，不治疗者预后不佳。通常反复发作，进行性发展，成年患者病情相对较稳定。

（余　剑　曾进胜）

第二节　颞动脉炎

【概述】

颞动脉炎为颅外肉芽肿性动脉炎，又称巨细胞颞动脉炎，病因未明，可能与遗传、体液免疫因素有关，病理上以动脉全层的增生性炎性肉芽肿病变为特点。主要累及颞浅动脉、眼动脉及其他颅外动脉，颅内动脉通常不受累。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多呈急性或亚急性起病，好发于50岁以上，女性高于男性，可有发热、乏力、厌食等前驱症状。

2．主要临床表现　多在病初即有一侧或双侧颞部头痛，呈烧灼样或锤击样，可向远处放射，咀嚼、触摸面颊周围可使头痛加重，可伴有感觉过敏。因眼动脉受累可突发一侧或双侧逐渐加重或交替出现的视力障碍和视野缺损，甚至失明，部分患者因眼肌运动神经受累而出现复视。其他症状和体征，如吞咽跛行、舌雷诺现象、周围神经病变、肌肉关节疼痛等亦可见到。

3．既往病史　可合并有其他风湿免疫性疾病。

（二）体格检查要点

1．生命体征　多无明显改变，有时两臂血压可不对称。

2．周围血管　可触及患侧颞浅动脉增粗、迂曲、搏动消失，或小硬结形成，眼底可见视乳头水肿、动脉变细、视网膜渗出，以及继发性视神经萎缩等。

（三）门诊资料分析

贫血多见，血沉，C反应蛋白和碱性磷酸酶常增高，血清蛋白电泳可显示白蛋白降低、球蛋白增高。

（四）进一步检查项目

1．颞浅动脉超声多普勒/造影　可见动脉节段性狭窄或闭塞。

2．颞浅动脉活检　可发现动脉全层炎性肉芽肿病变，血管壁见巨细胞浸润。

【诊断对策】

（一）诊断要点

中老年患者出现一侧或双侧颞部疼痛，视力障碍、发热、体重减轻和贫血等持续2周以上，体查见颞浅动脉迂曲、变粗和触痛，颞浅动脉超声多普勒/造影见动脉节段性狭窄或闭塞时可临床诊断。活检发现血管壁巨细胞浸润可确诊，但阴性者不能排除本病。

（二）鉴别诊断要点

本病应与三叉神经痛、非典型面痛、颞颌关节炎、结节性多动脉炎等疾病相鉴别。

【治疗对策】

（一）治疗原则

早期使用糖皮质激素或免疫抑制剂，阻止病情进展。

（二）治疗计划

1．抑制免疫反应　常首选糖皮质激素，如急性期可使用地塞米松10mg，加入葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，或口服泼尼松50～60mg/d，病情缓解后应继续维持数月至数年，维持量泼尼松5～10mg/d。大剂量激素冲击疗法或细胞毒性免疫抑制剂，适用于病情快速进展或出现神经系统损害时，治疗期间应注意其副作用。

2．对症治疗　可给予B族维生素、胞二磷胆碱等神经营养药物。

（三）治疗方案的选择

早期充分地激素治疗或免疫抑制治疗可有效缓解病情，应根据患者原发疾病情况选用合适的药物治疗。病情缓解后糖皮质激素应逐渐减量，若在减量过程中又复发，可增加剂量或改用免疫抑制剂。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

治疗期间注意观察患者头痛、视力变化及是否出现神经系统损害表现，以随时调整治疗措施。

（二）疗效判断与处理

早期有效治疗后，头痛缓解、视力改善，无局灶神经系统损害表现，可继续针对原发疾病进行治疗，防止再次发作。

【预后评估】

早期诊断和有效的糖皮质激素治疗可明显缓解病情，治疗不及时或疗效不佳者，可出现永久性视力降低或失明，部分患者晚期可出现卒中、心肌梗死、主动脉瘤破裂等并发症。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑）

第三节　脑淀粉样血管病

【概述】

脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）是老年非高血压性脑出血的常见病因，系由淀粉样物质沉积在脑实质，软脑膜的中、小动脉，以及微血管壁所致，临床以反复发作的多灶性脑叶出血，以及智能障碍、精神症状等为主要表现。病因不明，可能与遗传、感染和自身免疫等因素有关。

【诊断步骤】

1．起病情况　多见于60岁以上老年人，并随年龄增加而增多，男女无明显差异，大多为散发性，少数有家族史。

2．主要临床表现　大多无临床表现，有症状者以脑出血多见，出血灶多位于脑叶，常双侧半球反复发生或为多灶性出血，出血灶多沿脑叶边缘分布，呈点片状或粟粒样，并相互融合成形态不一的血肿，可继发蛛网膜下腔出血。部分有不同程度的认知功能障碍，少数可以短暂性脑缺血发作或腔隙性脑梗死为表现。

3．既往病史　多数无高血压病史。

【诊断对策】

（一）诊断要点

老年患者出现反复发生的脑叶出血和/或蛛网膜下腔出血，特别是无明确高血压病史时应考虑本病。无症状CAA临床诊断困难，确诊通常需要病理证实，可发现动脉壁刚果红染色后在偏振光下有黄绿色双折光现象。CT/MRI可发现脑叶多形性出血灶，周围水肿带明显，但对CAA无确诊价值。

（二）鉴别诊断要点

高血压性脑出血出血部位多在基底节、多有高血压等卒中危险因素可与本病相鉴别。以认知功能障碍为主要表现的CAA须与Alzheimer病、血管性痴呆等疾病相鉴别。

【治疗对策】

以对症支持治疗为主。CAA所致脑出血或蛛网膜下腔出血治疗与一般脑血管疾病治疗原则相同，严重出血时可行血肿清除术，但有术中止血困难、术后血肿易复发的风险。

【预后评估】

多进行性发展，预后与出血部位、大小以及出血次数有关，多次出血致双侧病变者预后较差。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第14章　颅内静脉窦及脑静脉血栓形成

【概述】

颅内静脉窦及脑静脉血栓形成是一组由于多种病因所致的脑静脉系统疾病，按病因可区分为非炎症性和炎症性颅内静脉系统血栓形成两类，非炎症性多与血液淤滞、高凝状态和血管壁损伤有关，以上矢状窦最为多见，常见病因有全身衰竭脱水、心功能不全和心力衰竭、慢性消耗性疾病、产褥期、颅脑外伤、弥散性血管内凝血，或口服避孕药等；炎症性多继发于局部或全身性化脓性感染，又称化脓性血栓形成或血栓性静脉炎，以海绵窦和乙状窦多见，常见病因有头面部化脓性感染、中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅骨骨髓炎、颅内脓肿，或全身化脓性感染扩展至颅内。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多呈急性或亚急性起病，感染性者可伴有发热。

2．主要临床表现　临床表现多样，缺乏特异性，与血栓形成部位、发生速度、伴发水肿、缺血或出血等有关。常见有头痛、呕吐等颅内压增高表现，并可出现不同程度的意识障碍、抽搐，以及偏瘫、偏身感觉障碍等局灶性神经系统功能缺损。

3．既往病史　多伴有原发疾病表现，如全身衰竭脱水、心功能不全和心力衰竭、慢性消耗性疾病、弥散性血管内凝血、局部或全身性化脓性感染等，部分病因不明。

（二）体格检查要点

1．生命体征　炎性者可伴有发热，脉速，颅内压显著增高或出现严重并发症时血压、脉搏、呼吸可不稳定。

2．周围血管　眶内动静脉瘘时可表现为搏动性突眼，指压颈动脉突眼可减轻，并可闻及局部血管杂音，炎性者有时可发现皮肤黏膜瘀点和瘀斑。

（三）门诊资料分析

血白细胞可增高，或可见合并疾病的表现，如弥散性血管内凝血、红细胞增多症、白血病等。

（四）进一步检查项目

1．DSA　是诊断本病最可靠的依据，可直接显示静脉/静脉窦血栓，以及所属血管病变的部位、范围、程度和侧支循环状况。

2．CT/MRI　CT可发现相应静脉/静脉窦引流区病变，如丘脑、基底节等部位脑水肿和缺血梗死灶，亦可见出血性梗死、第三脑室梗阻和侧脑室阻塞性脑积水，增强扫描有时可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦血栓形成早期可见较为特征性的“空三角”征。MRI可直接显示静脉窦血栓，但其表现随发病时间不同而变化，对于丘脑、基底节等部位病变亦能清楚显示。

3．脑电图　可显示为双侧弥漫性慢波节律，间有棘波，无特异性。

4．腰穿脑脊液检查　压力多增高，蛋白、细胞多增高，炎性者白细胞增高明显，糖、氯化物正常或降低，部分可见红细胞或血性脑脊液。一侧横窦和乙状窦受累时，可出现Ayer征（压颈试验时，压迫病侧静脉脑脊液压力不增高，而压迫健侧时脑脊液压力迅速增高）。

【诊断对策】

（一）诊断要点

按血栓形成部位，颅内静脉窦和静脉血栓可分为以下类型：

1．上矢状窦血栓形成　大多为非炎症性，以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多。临床表现与血栓形成部位、引流区受累范围，以及基础病变有关。常为急性或亚急性起病，早期即可出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。婴幼儿可见喷射状呕吐，颅骨缝分离，囟门隆起，面、颈、枕静脉怒张。血栓部位靠上矢状窦后方者，颅内高压更为明显，可出现不同程度的意识障碍。如累及脑皮质静脉，可出现局限或全身性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等表现。

2．海绵窦血栓形成　多为炎症性，常继发于鼻窦炎、鼻旁及上面部皮肤的化脓性感染。急性起病，临床表现较为特殊。由于眶内静脉回流受阻可出现眶内软组织、眼睑、眼结膜、前额部皮肤水肿，眼球突出；因动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经眼支行于海绵窦内，当其受累时可出现相应的症状，表现为患侧眼睑下垂、眼球各向活动受限或固定、瞳孔散大、对光反射消失、三叉神经眼支分布区感觉减退、角膜反射消失等。视神经也可受累而引起视力障碍，眼底可见瘀血、水肿、出血等改变。如炎症由一侧海绵窦波及到对侧，则可出现双侧症状。常见并发症有脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变、垂体和下丘脑功能病变等。

3．乙状窦血栓形成　多为炎症性，常继发于化脓性中耳炎、乳突炎。除原发疾病特点，如局部皮肤红肿、疼痛、压痛外，主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状。若炎症向岩窦扩展，可出现三叉神经和外展神经麻痹；向颈静脉扩展，则可出现颈静脉孔综合征；少数可累及上矢状窦而出现癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍等。主要并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等。

4．大脑大静脉血栓形成　多为非炎症性，常累及间脑、丘脑、穹隆、底节等深部结构，临床少见但病情危重。多为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮层状态甚至死亡，部分可以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。存活者多遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外症状。

（二）鉴别诊断要点

颅内静脉系统血栓形成临床表现各异，需与多种疾病相鉴别。产妇上矢状窦血栓形成以痫性发作为主要表现时，应与子痫相鉴别，前者多在分娩后2～3周内发病，后者则在分娩前且多伴有高血压、蛋白尿等表现；以意识障碍、高颅压症状为表现者应与脑肿瘤、脑卒中、脑炎、脑脓肿等相鉴别；海绵窦血栓形成应与颈内动脉海绵窦瘘、眼眶蜂窝织炎相鉴别。

【治疗对策】

（一）治疗原则

针对病因给予相应处理，积极对症治疗，防治并发症。

（二）治疗计划

1．病因治疗　感染性血栓应根据脑脊液、血液、脓液涂片和培养结果，选用敏感抗生素积极控制感染，同时有效处理原发病灶；非感染性血栓应纠正脱水、增加血容量、降低血液黏稠度，以改善血液循环。

2．对症治疗　维持水、电解质和酸碱平衡，加强护理及营养支持，高热者给予物理降温，痫性发作给予抗痫治疗。显著脑水肿、颅内压增高者应积极脱水治疗，可酌情选用高渗性脱水剂甘露醇、甘油，以及利尿剂呋塞米联合治疗。肾上腺皮质激素应用尚有争议，老年患者伴高血压、糖尿病、消化道出血不宜使用。

3．特殊治疗　非炎症性血栓可考虑抗凝或溶栓治疗，但尚有争议。一般认为，抗凝、溶栓治疗可防止血栓进展、增加血管再通，但也可能增加颅内或内脏器官出血的危险，必须在有条件的医疗单位进行。对首次脑静脉血栓形成以及复发者，通常需要抗凝治疗，可选用肝素、低分子肝素等药物；溶栓治疗可选用尿激酶等药物，应在起病3～6小时内使用。

（三）治疗方案的选择

应根据患者原发疾病和临床状况选用合适的处理措施。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗期间注意观察患者生命体征、神志以及神经系统定位体征是否改变，以随时调整治疗措施。

2．抗凝或溶栓治疗应注意颅内或内脏器官出血的风险。

（二）疗效判断与处理

急性期经对因和对症治疗后，头痛减轻或消失、意识转清，神经系统局灶体征好转，可继续针对原发疾病进行治疗，防止再次发作。对于治疗无效或出现严重并发症的重症患者，应予积极地对症支持治疗，挽救生命。

【预后评估】

与静脉系统血栓形成部位、病程和基础疾病等因素有关，所属引流区受累范围广者病情严重，存活者中多遗有不同程度的锥体束和锥体外系症状。早期诊断和治疗可明显改善本病预后。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第四篇　癫　　痫

第15章　癫　痫

【概述】

癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的突然、短暂、反复发作的脑部功能失常综合征。因异常放电的神经元涉及部位和放电扩散范围的不同，可引起运动、感觉、意识、自主神经等不同的功能障碍。每次神经元的阵发放电或短暂过程的脑功能异常称为癫痫发作。一个患者可有一种或数种形式的发作。癫痫是神经系统的常见病之一。国内流行病学调查，其患病率为3‰～8‰，年发病率约为37/10万，某些发展中国家可多达100～190/10万。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

临床上，首先根据发作的临床表现及有关资料做出发作类型的诊断，即症状学诊断。癫痫的诊断主要依靠三方面的资料　①发作时的临床表现：录像记录较客观，但有时仅能根据患者或目击者的描述；②发作期的脑电图改变；③发作间期脑电图改变。由于在许多患者发作中，病人事后不能回忆，故需要向目睹者了解整个发作过程，包括当时的环境、发作过程，有无肢体抽搐及其发作时的大致顺序，有无怪异行为和精神异常等。发作时有无意识丧失，有无咬舌、尿失禁，醒后有无头痛以及肌痛、疲乏等。另外，还要详细了解以下几个方面：发作的时间规律性及诱发因素、起病年龄、家族史、神经系统检查及影像学检查、脑电图特征及对药物的反应及转归。

（二）体格检查要点

强直阵挛发作时病人出现意识丧失，大小便失禁，瞳孔散大，光反应消失，深浅反射消失，呼吸暂停，跖反射阳性；发作后可有舌咬伤等体征；一般无神经系统定位体征，有时发作后可出现一过性偏瘫（Todd瘫痪）；在结节性硬化继发癫痫发作病人中，可发现皮肤叶状白斑、面部皮疹；而Lennox-Gastaut综合征患儿可出现智能低下；而在肌阵挛性癫痫病人中，多数病人不同程度地存在肌张力增高、病理反射阳性、共济失调、构音不清、吞咽困难等神经系统损害的症状及体征，少数病人有耳聋及视神经萎缩；在症状性癫痫病人则可出现原发病的体征。

（三）门诊诊断分析

在门诊病人诊断过程中，主要根据详细询问病人的起病情况、发作时的临床表现、发作频率、演变过程、持续时间及脑电图改变，判断病人的可能发作类型，从而确定如何选择合适的抗癫痫药物。

（四）进一步检查项目

1．脑电图　脑电图检查对癫痫患者的诊断有很大的帮助。在发作间期有50％以上的患者借助脑电图可以发现各种痫样放电。失神发作患者可有双侧对称、同步发放的每秒3Hz棘－慢波放电，持续5～20s，如仅1～2s则无临床表现；非典型失神发作可有2.5Hz以下的慢的尖－慢波放电；肌阵挛发作时可有多棘波或多棘－慢波。部分发作包括良性中央回－颞区癫痫和枕叶癫痫，可有局限的尖波、棘波和尖－慢波，或有局限性θ波和δ波。精神运动性发作表现为单侧或双侧颞叶前部的尖波或尖－慢波，有时为长段的θ波活动。West综合征常有弥漫性高波幅慢活动，杂以散在的棘波，发作时则呈短促低平电位，即所谓的高峰节律紊乱。

若应用多种激发方法，例如过度换气、闪光刺激、剥夺睡眠等，则可使间歇期痫样放电的发生率提高到80％左右。在脑电图诊断困难的患者中，应用便携式24小时动态脑电图和24小时长程视频脑电监测，可提高检出的阳性率，有助于癫痫的诊断和/或鉴别诊断。但有少数癫痫患者的脑电图检查可始终正常，而有1％～3％的正常人也可记录到痫样放电。因此，应当指出的是，一次正常的脑电图并不能排除癫痫的诊断；反之，脑电图的轻度不正常，出现阵发性活动，亦不能诊断为癫痫。

2．影像学检查　神经影像学检查可确定脑结构异常或病变，对癫痫及癫痫综合征诊断和分类颇有帮助，有时可以做出病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等。MRI较敏感，特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示颞叶、海马病变。功能影像学检查如SPECT、PET等能从不同的角度反映脑局部代谢变化，辅助癫痫灶定位。

表15-1　癫痫患者的检查项目

【诊断对策】

（一）诊断要点

癫痫的诊断必须回答下列数个问题：①是否癫痫？②何种发作形式的癫痫？③病因是什么？因为只有确诊，明确发作形式和明确可能的病因，才能正确地选择药物和制订治疗方案。

1．确定是否癫痫　在大多数情况下，依据详细的病史，即向患者家属或目睹者了解整个发作过程，包括可能的诱发因素、起始情况、发作时程、发作时的姿态和面色、意识状况、发作后的表现，是否伴随咬舌、尿失禁及跌伤等，以及发作的次数、间歇期有无异常；了解家族史、生长发育史、有无热性惊厥、颅脑外伤、脑膜炎、脑炎史等；并进行详细的体检，可以初步诊断，必要时可做辅助检查。

2．明确何种类型的癫痫　要根据发作形式的描述、医师或陪伴者目睹的第一手资料判断发作类型，亦可根据脑电图检查结果确定癫痫的临床类型。

3．判断癫痫的病因　根据病史和神经系统检查，针对所怀疑的病因进行有关检查，如电解质、血糖、肝和肾功能，头颅CT、MRI、SPECT、DSA和PET等，了解有无脑结构的损害灶。皮肤、皮下结节的活检可为病因提供依据。

（二）鉴别诊断要点

临床上应与以下几类发作性疾病相鉴别：

1．假性癫痫发作　又称心因性发作，多有情绪或心理诱发因素，发作形式不典型、非刻板，发作时间相当长，意识不丧失，一般不伴有自伤和尿失禁，脑电图正常。伴有过度换气的恐惧发作或焦虑发作可能出现感觉症状、抽搐等。与痫性发作的区别见表15-2。

表15-2　痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别点

2．晕厥　为脑血流灌注短暂、全面不足所致的意识瞬间丧失，主要由血管运动失调或心血管疾病引起，多有明显的诱因，如疼痛、情绪激动、胸内压突然升高（咳嗽、发笑、用力、憋气等）、久站，以及用力、奔跑等。晕厥发生前一般先有头晕、胸闷、黑矇等症状，发作时面色苍白、出汗，有时脉搏微弱。少数患者可伴短暂抽搐、尿失禁。有时需脑电图和心电图监测来鉴别。

3．偏头痛　偏头痛的视觉先兆和偶然出现的肢体感觉异常要与部分发作相鉴别。偏头痛的先兆症状持续时程较长，随后都有头痛发作，常伴恶心和呕吐，有头痛发作史和偏头痛家族史。

4．短暂性脑缺血发作（TIA）　为脑局部血流灌注不足所致的功能障碍，表现为功能抑制的现象，多见于中老年患者，常伴有高血压、高血脂及脑血管疾病史。此外，在儿童、成人中尚存在许多非癫痫性发作，如屏气发作、遗尿、磨牙、梦魇、腹痛、低血糖发作等。多数通过病史询问和必要的检查可以鉴别。

（三）临床类型

1．部分性发作　部分性发作是由于脑皮质某一区域的病灶造成，通常由于损害的区域不同而引起不同的表现类型。如一侧或两侧颞叶损害可造成精神运动性发作，嗅幻觉的发作可能病损在沟回前部，所以临床表现有一定的定位意义。发作时程较短，一般1分钟至数分钟。根据发作期间是否伴意识障碍，以及是否继发全身发作，又分为简单部分性发作、复杂部分性发作和部分发作继发全身发作三种类型。

（1）简单部分性发作　痫性放电仅限于一侧大脑半球相对局限的区域，发作时无意识障碍，对发作经过能充分回忆，具体表现决定于痫性放电的部位。

运动性发作：指局部肢体抽搐。多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及一侧面部或一个肢体。若发作自一处开始，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢移动，如自一侧拇指沿腕部、肘部、肩部扩展，称为杰克逊运动发作，病灶在对侧运动区；表现为头、眼、躯干向一侧偏转的发作，偶尔造成全身旋转，称为旋转性发作；一侧上肢外展、肘部半屈，伴有向该侧手部注视的发作，称为姿势性发作。较严重的部分运动性发作后，发作部位可遗留暂时性的瘫痪，成为Todd瘫痪。局部抽搐偶尔可持续数小时、数天，甚至数周，则形成持续性局限型癫痫，称为癫痫持续状态。

感觉性发作：可分为体感性发作和特殊感觉性发作。

体感性发作：多为针刺感、麻木感、触电感等。大多发生在口角、舌部、手指或足趾，病灶在中央后回躯体感觉区。也有按皮质感觉代表区的分布扩散，犹如杰克逊发作。

特殊感觉性发作：表现为　①视觉性：简单视幻觉如闪光，病灶在枕叶；②听觉性：简单幻听，如嗡嗡声，病灶在颞叶外侧或岛回；③嗅觉性：闻到焦臭味，病灶多在额叶眶部杏仁核或岛回；④眩晕性：眩晕感、漂浮感、下沉感，病灶在岛回或顶叶。特殊感觉性发作均可作为复杂部分性发作或全身强直阵挛发作的先兆。

自主神经发作：如烦渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮肤发红、呕吐、腹痛等，胃肠道症状很少单独出现。病灶在杏仁核、岛回或扣带回。

精神性发作：表现为　①遗忘症：如似曾相识、似不相识、快速回顾往事、强迫思维等，病灶多在海马部；②情感异常：如无名恐惧、愤怒、抑郁和欣快等，病灶在扣带回；③错觉：如视物变大或变小、听声变强或变弱，以及感觉本人肢体变化等，病灶在海马后部或者颞枕部。精神症状虽可单独发作，但它常为复杂部分发作的先兆，有时为继发的全身强直阵挛发作的先兆。

（2）复杂部分性发作　多数自简单部分性发作开始，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症，也有发作开始即有意识障碍。复杂部分性发作也称精神运动性发作；因其病灶在颞叶，故又称颞叶癫痫；也可见于额叶、嗅皮质等部位。以嗅觉先兆起始的复杂部分性发作又称为钩回发作。复杂部分发作在先兆之后，患者呈部分性或完全性对环境接触不良，做出一些无意义或似有目的的动作，即自动症，表现为患者突然瞠目不动，然后机械性地重复原来地动作，或出现反复吸吮、咀嚼、清喉、搓手、解扣、摸索等，甚至游走、奔跑、乘车上船，也可自动言语或叫喊、唱歌等。

（3）继发全身发作　任何类型地部分发作都有可能发展成全身强直阵挛发作、强直发作或阵挛发作，患者意识丧失、惊厥。

2．全身发作　痫性放电从一开始即同时涉及两侧大脑半球，常以意识丧失为首发症状，没有从脑局部起始地任何临床或脑电图表现。根据发作时的运动表现可分为以下六种亚型。

（1）全身强直阵挛发作　以意识丧失和对称性抽搐为特征。发作可分为三期　①强直期：患者突然意识丧失、跌倒、全身骨骼肌同时持续性抽搐、上睑抬起、眼球上翻、喉部痉挛、躯干和四肢紧张性伸直，持续20秒左右。②阵挛期：全身间歇性阵挛，频率由快变慢，松弛期逐渐延长，最后一次强烈阵挛后抽搐突然停止，本期持续约1分钟。此期因患者伴有阵挛性呼吸，唾液和支气管分泌物增多，同时可能会造成舌咬伤，因此口中有白沫或血沫，还可能发生尿失禁。在以上两期中可见心率加快、血压升高、支气管分泌物增多、瞳孔散大和对光反射消失、呼吸暂时中断、皮肤发绀，病理反射征阳性。③惊厥后期：呼吸首先恢复，继而心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识逐渐清醒。自发作开始至清醒历时5～10分钟。清醒后常感头晕、头痛、全身酸痛和乏力，对抽搐全无记忆。个别患者在完全清醒前有一短暂的自动症或情感异常。

（2）失神发作　典型失神发作　发作时脑电图通常为规则而对称的3Hz棘－慢复合波及多棘－慢复合波，亦常为双侧性。发作间期脑电图往往正常，但可有阵发性活动（如棘波或棘－慢复合波），这种活动一般规则而对称。失神发作的特点是突然起病，中断正在进行的活动，茫然呆视，可能有双眼短暂上翻，如果病人正在说话，则可变慢且中断；如正在走路，可突然站立不动；如正在进食，则食物在送往口腔的途中突然停止。此时与之说话往往无反应。当和有些病人说话时，可使其发作中止。发作持续数秒至半分钟，然后和开始一样迅速消失。

可有以下几种类型　①仅有意识障碍的失神：发作表现如上所述，发作时无其他活动。②有轻微阵挛成分的失神：发作失神与上述单纯失神一样，但可出现眼睑、口角或其他肌群的阵挛性动作，其程度可由不易觉察的动作到全身肌阵挛性跳动；手中所持物品可以跌落。③有失张力成分的失神：发作时可有维持姿势和维持四肢的肌张力减低，导致头下垂，偶有躯干前倾、双臂下垂、紧握则可放松。偶尔张力减低到使病人跌倒。④有肌强直成分的失神：发作时肌肉可有强直性收缩，引起伸肌或屈肌张力对称性或非对称性增高。如病人正站立时，头可向后仰，躯干后弓，导致突然后退。头可强直性拉向一侧。⑤有自动症的失神：自动症表现如前述。在失神发作时，还可见似有目的的动作，如舔唇、吞咽、抚弄衣服或无目的行走等。如与之说话，则可咕哝作声或头转向说话声音处，当触碰或弄痒病人，则可以来抚摸。自动症可十分复杂，也可很简短，致使随便观察不易发现。常出现混合性失神。⑥有自主神经成分的失神。

以上②～⑥条可单独或共同出现。

（3）非典型失神发作　发作时脑电图较杂乱，可包括不规则棘－慢复合波，快活动或其他阵发性活动。异常为两侧性，但常不规则和不对称。发作间期脑电图的背景往往不正常，发作性电活动常不规则和不对称。可有：①有肌张力改变，更明显。②起病和/或停止均非突然。

（4）肌阵挛发作　呈突然、短暂的快速肌肉或肌群收缩，可能遍及全身，也可能局限于面部、躯干或肢体。可单独出现，亦可有规律地重复，晨醒和刚入睡时最易发生。脑电图示多棘－慢波。

（5）强直发作　表现为全身肌肉强烈的强直性痉挛，肢体直伸、头和眼偏向一侧、颜面青紫、呼吸暂停和瞳孔散大。躯干的强直发作造成角弓反张。脑电图示低电位的10Hz波，振幅逐渐升高。

（6）阵挛发作　表现为全身肌肉反复阵挛性抽搐，恢复较强直阵挛发作为快。脑电图示快活动、慢波及不规则棘－慢波。

（7）失张力发作　表现为肌张力的突然丧失，造成垂颈、张口、肢体下垂或全身跌倒，持续1～3秒，可有或无意识障碍。脑电图示多棘－慢波或低电位快活动。

3．癫痫综合征　根据癫痫发作的起病年龄、发作类型、有无脑损害、脑电图改变、家族史等因素确定癫痫综合征的类型。现将较常见的癫痫综合征分述如下。

（1）儿童良性中央回－颞区棘波灶癫痫　又称良性中央回癫痫。占儿童期癫痫的15％～25％。于3～13岁起病，表现为一侧面、舌抽动，常伴舌部僵滞感、言语困难、吞咽困难、唾液增多，可涉及同侧肢体，偶尔扩展成全身强直阵挛发作。常在睡眠时发作。频率较稀疏，一般数月或更长时间发作一次。脑电图可见一侧或两侧交替出现的中央回－颞区高波幅棘波。预后良好，易于药物控制，大多在青春期前完全缓解。

（2）儿童枕叶放电灶癫痫　发病年龄自15个月至17岁（平均7岁）。常为发作性的视觉症状如黑矇、视幻觉（移动的光点）或错觉（视物变小等），随后可有偏侧阵挛性抽搐，偶可有大发作。发作后有头痛。闭眼时脑电图示枕叶有高波幅棘波或尖波，睁眼时消失，此为与其他癫痫的鉴别点。它是良性癫痫，预后良好。

（3）婴儿痉挛症（West syndrome）　出生后1年内发病，表现为快速点头样痉挛，常呈突然的屈颈、弯腰动作，也可涉及四肢。每次痉挛1～15秒，常连续数次至数十次，以睡前和睡后最频繁，常伴有精神运动发育迟滞。脑电图呈特征性的弥漫高电位不规则慢活动，杂有棘波和尖波，称为高峰节律紊乱。预后不良，有半数以上转为Lennox-Gastaut综合征。

（4）Lennox-Gastaut综合征　起病于学龄前。患者多伴有智能发育障碍，可有多种发作形式，以强直发作最常见，其次有失张力发作、肌阵挛发作、全身强直阵挛发作等，每天发作达数次。脑电图背景活动异常，伴有1.5～2.5Hz棘－慢波或尖慢波。抗癫痫药物较难控制发作，预后不佳。

4．癫痫持续状态　癫痫持续状态系指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作，而发作间期意识未恢复至清醒的一种状态。任何类型的癫痫发作均可出现癫痫持续状态，以全身强直阵挛发作的持续状态为多见。停药不当或不规范的抗癫痫药治疗是最常见的原因。诱发因素包括感染、过度疲劳、孕产和饮酒等。在成人的症状性癫痫中，部分以癫痫持续状态为首发表现。癫痫持续状态是一种危重状况，惊厥性全身性抽搐一次接连一次，意识始终不清，如不及时控制，可引起高热、感染、电解质紊乱、酸中毒，心、肺、肝和肾等多脏器衰竭，肌红蛋白尿等，并可导致死亡。非惊厥性失神性发作持续状态，也可导致数小时的意识障碍、精神错乱等。

癫痫持续状态可分为以下6类：

（1）全身惊厥性癫痫持续状态　包括GTCS癫痫持续状态、强直性癫痫持续状态、肌阵挛性癫痫持续状态等。最常见的是GTCS癫痫持续状态。临床表现为反复的全身强直－阵挛发作，或两次发作间意识不清，或一次发作持续30分钟以上。开始时一般呈大发作相，以后症状加重，发作时强直期持续时间延长，而阵挛期持续时间减少，两次发作之间间隔时间缩短，昏迷不断加深，出现严重的自主神经症状，如发热、心动过速或心律紊乱，呼吸加快或呼吸不稳，血压在开始时升高，后期血压下降，腺体分泌增加，唾液增多，气管、支气管分泌物阻塞，以致呼吸道梗阻，发生青紫缺氧症状。此外，常有瞳孔散大，对光反射、角膜反射消失，并出现病理反射。

多数病人一开始就是全身性发作，约45％的病人可能由局限性发作发展而来，后者常提示病灶所在，说明为继发性癫痫。发作可持续数小时至数日，发作可以突然停止或逐渐延长时间，发作减轻，然后缓解。

（2）简单部分性发作持续状态　主要有简单部分性运动性发作持续状态，又称Kojewnikow癫痫。表现为身体的某一部分持续不停的抽搐达数小时或数天，但无意识障碍，可扩展为继发性全身性癫痫，是第二种常见的癫痫持续状态形式，可以出现在有阵挛性发作的病人或作为急性神经系统损害的症状。局灶性运动性癫痫持续状态易累及面、眼或上肢，在面部倾向于阵挛性发作，在肢体则倾向于强直－阵挛性发作，有时可累及对侧肢体，偏身痉挛性发作间隙常有神经系统体征，抽搐的一侧肢体常有短暂的轻偏瘫，称为Todd麻痹，有时出现巴氏征阳性等锥体束损害的体征，病人可以伴有某种程度的意识障碍及自主神经症状。

常规脑电图显示额叶、中央区、前颞，常可发现发作性棘波、慢波及8～15Hz节律活动，少数病人脑电图也可无异常改变。

（3）复杂部分性发作持续状态　又称精神运动性发作持续状态，此种发作临床上罕见。常表现为两种形式：一是病人长时间处于朦胧状态，并有反应迟钝，部分性语言及似有目的的自动症。二是病人有一连串的发作性部分性发作，并伴有凝视、无反应、语言障碍、固定不变的自动症，两次发作期间意识呈朦胧状态。

脑电图上常显示持续的慢波，以意识朦胧状态时尤为明显，或者在弥散性慢波的背景上出现额叶的棘－慢波放电。

（4）全身性非惊厥性癫痫持续状态　主要有失神状态或小发作状态，表现为发作时意识混浊，精神错乱，轻度意识障碍时，只有思维及反应变慢，不易被发现，当有严重意识混浊时，则缄默不语或语言单调、少动、定向力丧失，也可发展为木僵昏睡状态，所有的精神活动都丧失，患者仅对较强烈的刺激有反应，部分病人发作时有面、脸及手的自动症，发作可持续3分钟至12小时或更长。失神性癫痫状态以儿童为多见，但有相当一部分出现在成人。

脑电图在鉴别诊断中有决定意义，其表现为持续的或间断的棘－慢波放电，可以是规则的3Hz的棘－慢波，但更多见的是2～3Hz的不规则的棘－慢波或多棘－慢波放电。

（5）偏侧性癫痫持续状态　多见于婴幼儿，表现为半侧阵挛性抽搐，常伴有同侧偏瘫，称为半身－偏瘫综合征（HH综合征）。

（6）新生儿期癫痫持续状态　表现多样而不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一肢体转移至另一肢体，或为半身抽搐发作。发作时呼吸暂停，意识不清，具有特征性EEG异常，1～3Hz慢波夹杂棘波，或2～6Hz节律性棘－慢波综合，阵挛性发作有棘、尖波放电。

【治疗对策】

癫痫治疗有三个方面：①患者的教育和社会照料；②病因和诱发因素的治疗；③癫痫症状的控制，即药物和手术治疗。

（一）教育和社会照料

患者对于本病要有正确的认识，要解除精神上的负担，要有良好的生活规律和饮食习惯，避免过劳、睡眠不足和情感冲动，不宜驾车、游泳、夜间独自外出，以防意外发作。不食辛辣食物，戒酒戒烟。不可担任高空作业和在转动的机器旁工作。既要注意身体安全，又要尽可能地与常人一样生活、学习和工作，不要因自卑而脱离社会。学校、家庭与社会不应歧视癫痫患者；社区、学校应注意关心癫痫患者的生活、婚姻、就业问题。

（二）明确病因

明确病因者应积极治疗，如纠正代谢紊乱、颅内炎症的抗感染治疗、寄生虫的药物驱虫和颅内占位病变的手术切除等。

（三）药物治疗

癫痫不论是原发性还是继发性，其最重要的治疗是控制发作，给予患者恰当的治疗不仅基于医生能正确区分癫痫和其他非癫痫发作，而且需要确定发作类型及不同类型的癫痫综合征。目前控制发作的主要手段是药物治疗。用近代的有效的抗癫痫药物，约80％的癫痫病人发作可以控制，另一部分病人，特别是那些复杂部分性发作或症状性癫痫，可因反复发作而成为难治性癫痫。还有一些病人，由于无法忍受抗癫痫药物的急性或慢性毒副作用，而不能继续用这些药物维持。因此，新抗癫痫药物的问世，为癫痫病人的治疗增加了更多的选择。采用手术治疗，可以使药物治疗无效的病人中50％以上的病人得到改善。随着现代医学技术的发展，尤其电生理检查和微创手术的开展，手术造成的病残及病死率进一步降低。成功的手术治疗，可以完全控制癫痫发作，或者可以将药物减少至单药治疗，减少及避免了药物治疗的急慢性毒副作用和提高病人依从性。

1．药物治疗的基本原则

（1）抗癫痫治疗的决定　癫痫诊断一旦确定，原则上均应积极进行药物治疗。但是，有些每年仅发作1次或数年才发作1次或此次为初发的患者，应当平衡药物疗效与不良反应的关系，选择观察、随访。据统计，首次发作后有30％～70％会再发，2次发作后有80％～90％会再发，因此可以考虑药物治疗，但仍需视发作间歇期的长短而定。2次以上的发作，如果间隔期不长，应开始治疗。有明确促发因素，如热性惊厥、酒精或药物戒断发作，一般不主张开始治疗。

（2）按癫痫的发作类型选择合适的抗癫痫药物　药物选择不当，不仅治疗无效，还会增加发作频度与严重性。一旦开始服药，必须坚持规律服用；从小剂量开始，逐步达到有效浓度，当一个药物达到最大治疗浓度仍不能控制时，选用另一个药物或加用其他药物进行联合治疗。加用其他抗癫痫药物时应注意药物的相互作用，或是增加血浓度，或是降低血浓度的影响，例如每天口服0.4～0.6g卡马西平，血浓度可达4μg/ml，但每天加服0.2～0.3g苯妥英钠后，卡马西平的血浓度可降至1μg/ml。

（3）药物剂量及给药方法　给药方案应以血药浓度监测为依据，许多药物血药浓度与药效的相关程度明显大于剂量与药效的相关程度。血药浓度监测可以充分发挥抗癫痫药物的治疗作用，减少药物过量中毒的发生，并能知道特殊人群的用药，了解病人的依从性。应清晨空腹取血检查，以了解病人真正的药物稳态。用药应从小剂量开始，逐渐调整到既能控制发作，又不产生中毒反应的剂量。抗癫痫药物至少每个半衰期给药一次。一些药物需要更频繁地投药，以减少峰－剂量副作用。

（4）换药及减停药　更换药物要缓慢，应逐步进行，要在原药基础上加用新药，然后逐步撤除老药。一般根据药物半衰期及达到稳态浓度的时间（为药物半衰期的5～10倍，半衰期越长，达到稳态浓度所需时间越长），因此，在替换药物时，为避免新药未达稳态浓度，而旧药突然停用所致的发作频繁，至少有3～7天的过渡时间。同时，在临床发作未减少而服药不足半月者，一般不宜频繁换药。一旦开始服药，必须坚持长期服药，一直到癫痫完全控制，并仍继续服药3～5年后才可能停药。减药过程通常需1年左右。停药时应根据脑损害的体征、癫痫的病程、发作类型、频率、脑电图及病人的工作性质等因素综合判断。不能随意减量或停药，以免出现癫痫持续状态。也有人认为单纯失神发作治疗2年即可停药。但即使达到减停药物时间，仍无法预测是否会复发。而且服药应该严格按照医嘱，定时定量，不自行减量，避免突然停药导致癫痫持续状态。

2．药物治疗计划　药物治疗的目标是，用单药每天1～2次服用，能控制发作而不产生副作用。合理的治疗可使近70％～80％病人的发作得到控制。

第一步：去除和避免诸如幼儿的发热、过度疲劳、酒及药物滥用、医源性低血糖及光敏等诱发因素。

第二步：告诉病人及其家属关于着手抗癫痫药物治疗的理由、预期的结果、限制因素、可能的时间、需要规律的服用等。并说明抗癫痫药物不能治愈癫痫，通常需要长达数年的服药，可使70％～80％的病人发作得到控制，必须坚持每日按规定服药，漏服可使癫痫发作。

第三步：根据发作类型给予一种第一线抗癫痫药物，从小剂量开始，如仍发作但服药未出现副反应则逐步加量，直至最大耐受量。

第四步：尽管用最大耐受量的第一线药物，发作仍然继续，应重新考虑癫痫的诊断及其病因，可能病人的发作为非癫痫性，或可能是脑部潜在结构性改变的结果，给予影像学检查。还要确定病人是否按医嘱服药，即病人的依从性如何。

第五步：确定第一种药物效果不佳时，换用适合于病人发作类型的另一种第一线抗癫痫药，逐步加至合适剂量，然后渐停初始用的抗癫痫药物，仍用单药治疗。替换需根据药物的半衰期及达稳态血药浓度所需的时间，一般为药物半衰期的5～7倍。

第六步：单用第二种抗癫痫药物时，也应调节至合适剂量。

第七步：如果单用所有第一线药物且达到最大耐受量而发作仍然依旧，则宜并用两种第一线药物。联合治疗可获得10％～15％控制发作率。

第八步：如合用两种第一线药物仍无效，则保留其中可能较有效的、副作用少的一种，并以第二线药物取代另一种第一线药。

第九步：如所加的第二线药物证实有效，应考虑撤停原第一线药物。如第二线药物也未显效，则不要继续使用。

第十步：如控制仍不理想，此时应考虑用新抗癫痫药，一般应使用疗效比较肯定的一种。

3．药物治疗方案的选择

表15-3　根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型推荐抗癫痫药

续表

表15-4　抗癫痫药物的成人开始剂量及维持剂量

4．药物剂量的调整和使用　在急诊情况下，需要迅速而充分的抗癫痫作用时，开始就应给足量，如苯妥英钠及苯巴比妥可以给负荷量。在非紧急情况下，一般开始剂量宜小，然后逐步调整到既能控制发作又不产生毒副作用为宜，也即达到最小的有效量。调整剂量时除临床观察外，血药浓度测定可作为重要依据。由于个体差异，应根据不同对象采用不同剂量。儿童一般按体重计算药量，婴幼儿由于代谢较快，用量比年长儿童为大。

癫痫病人在发作间期应坚持不间断和有规律地服药，使药物浓度一直保持在有效范围，以维持疗效，不规律用药往往是不能控制发作的主要原因。

合理安排服药次数，既要保证疗效，又要简化病人服药次数，保证不漏服药。为此，应根据药物的半衰期来简化服药方法，半衰期长者如苯妥英钠及苯巴比妥可每日1次。

（1）癫痫持续状态的治疗　癫痫持续状态是一类医学急症，应在1小时内尽一切努力使发作停止。其治疗原则为：①选用有效足量的抗癫痫药物，力求经过积极处理后能够在发作后尽快控制症状，切忌少量多次反复给药；②在药物治疗的同时，尽早进行针对性检查，积极寻找病因，避免再次发作和不能控制发作；③维持生命功能，预防和控制并发症，及时纠正酸中毒、呼吸循环衰竭、感染和水电解质失调；④发作控制后，应给予抗癫痫药物的维持量，依据病因及时调整药物用量。

在控制发作的基础上，应注意以下几点：①严密观察生命体征，并作特护记录，有变化时随时处理；②外伤的防护：避免摔伤、唇舌咬伤，检查有无骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等；③防止呼吸道阻塞及窒息；④积极处理颅内压升高，避免脑疝发生，可给予20％甘露醇250ml快速静滴，或地塞米松10～20mg静脉滴注；⑤对精神运动性癫痫持续状态应该防止伤人和自伤；⑥高热可用物理降温。

控制发作可用下列药物

1）地西泮　是成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药。成人剂量10～20mg，单次最大剂量不超过20mg；儿童0.3～0.5mg/kg。以每分钟3～5mg速度静脉推注。如15分钟后复发可重复给药，或用地西泮100～200mg溶于5％葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。地西泮偶可抑制呼吸，需停药。

2）10％水合氯醛　成人25～30ml，小儿0.5～0.8mg/kg，加等量植物油保留灌肠。

3）氯硝西泮　药效是地西泮的5倍，半衰期22～32小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后5～10mg/d，静脉滴注或过渡至口服药。须注意对呼吸及心脏抑制较强。

4）异戊巴比妥钠　成人0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童1～4岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，至控制发作为止；0.5g以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。

5）利多卡因　2～4mg/kg加入10％葡萄糖液内，以50mg/h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。

（2）控制发作后应使用长效AEDs过渡和维持，早期常用苯巴比妥钠，成人0.2g肌注，3～4次/d，儿童酌减，连续3～4日。同时应根据癫痫类型选择有效的口服药（早期可鼻饲），过渡到长期维持治疗。

（3）常用抗癫痫药物

1）苯妥英钠　对全身性强直－阵挛性、复杂部分性和简单部分性发作有效，常被首先选用，特别对成人。因为苯妥英钠有潜在的不良反应（毛发增多、齿龈增生、面部皮肤粗糙），对婴儿和幼儿不作为首选。考虑对面容方面的不良影响时，卡马西平是苯妥英钠的主要替代药物。当单药治疗无效时，常将苯妥英钠和苯巴比妥、扑痫酮、卡马西平或丙戊酸钠其中之一合用。它对失神、肌阵挛性和失张力性发作无效，也不主张用它来治疗伴有失神发作和肌阵挛的婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征和大龄儿童及青少年的癫痫综合征。苯妥英钠静脉给药治疗癫痫持续状态有效，如果原发性癫痫发作间隔期较长，可首先选用此药来治疗。因为给全负荷剂量所需时间较长，需要用地西泮或氯羟去甲西泮控制发作。此药也可预防正在进行酒精戒断综合征治疗的高危病人和某些颅脑创伤病人的发作。苯妥英钠为零级药代学，有效浓度范围为10～20μg/ml，常见中毒症状有眩晕、共济失调、语言不清、眼球震颤、复视、昏迷，不良反应有齿龈增生、多毛症，很少发生很严重的特异质反应，包括肝炎、骨髓抑制、系统性红斑狼疮、Stevens-Johnson综合征和类似于恶性淋巴瘤的淋巴结病。可能发生叶酸缺乏，引起巨幼细胞性贫血，对维生素D代谢的干扰可引起骨软化。剂量必须个体化，开始时分几次给药，成人一旦达稳态，每日给药一次足以维持血药浓度，开始每日300mg分2次服用，常用维持量为300～400mg或3～5mg/kg，最大剂量通常为600mg。

2）卡马西平　有很强的抗癫痫效能，单用或与其他抗癫痫药物合用治疗部分性发作、特别是复杂部分性发作，全身强直－阵挛发作，以及这些发作类型同时存在的癫痫有效。卡马西平对失神、肌阵挛和失张力发作一般无效。在患有症状性全身性癫痫和持续棘－慢波放电的儿童中，这些类型的发作可随卡马西平的应用而发作频率增加。有可比性的临床试验资料表明简单和复杂部分性发作，卡马西平比苯巴比妥和扑痫酮的耐受性好，但每个人的反应不同。很多医师把卡马西平看作是特发性和症状性局灶性癫痫初次治疗的首选药物，特别对儿童和妇女。对儿科病人，此药越来越比苯巴比妥受欢迎，因为它对认知和行为的影响比较小。据报告它具有促精神活性，对抑郁的癫痫病人可增加活跃性和提高情绪，但对精神状态正常的其他病人则无此作用。精神方面的改善可能是由于用卡马西平代替了镇静药，发作得到控制，或者是由于直接的促精神作用的结果。卡马西平单一用药时的有效药浓度范围是6～12mg/L或4～12mg/L；与其他抗癫痫药物合并使用时的有效药浓度范围为4～10mg/L。血浆浓度升高或中毒时的常见体征和症状有眼球震颤、视物模糊、复视、共济失调、眩晕、嗜睡、精神错乱、木僵等，长期用药有可能发生血清钙下降而碱性磷酸酶升高，但临床很少有发生软骨病症状者。其过敏反应和特异质反应与血药浓度不相关，白细胞、红细胞或血小板减少属特异质反应，一时性的发生率为10％，持续性发生率约为2％，停药后多能恢复正常。用法及用量为6～12岁儿童，第一日100mg分2次服，然后以适当的间隔（通常为1～2周）每日增加100mg，每日的总药量分3次或4次服用，直至获得预期的疗效（常用每日最大剂量为1g）。常用维持量为每日400～800mg（15～20mg/kg）；给药的次数必须因人而异。4～6岁儿童，10～20mg/kg分2次或3次服，根据需要和耐受情况以1周的间隔每日可增加多达100mg的剂量。常用维持量是每日250～350mg（常用最大剂量为400mg）。4岁以下儿童，主张一开始用20～60mg。成人和青少年刚开始应用时，第一日400mg分2次服，然后以适当的间隔（通常为1～2周）每日增加200mg，每日的总药量分3次或4次服用。当用作单一药物治疗时，每日2次给药方案比较合适。单用时常用维持量为每日600mg～1.2g，但与其他药物合用时可高达1.6g，常用最大剂量在12～15岁儿童为每日1g，在15岁以上病人为1.2g，必要时成人每日可用至2g。

3）氯硝西泮　单用或与其他药物合用有助于控制肌阵挛或失张力发作和光敏性癫痫。在青少年肌阵挛癫痫病人中，肌阵挛发作可被控制，但不能控制全身强直－阵挛发作。虽然此药对失神发作也有效，但可产生耐药性，而且用药1个月或2个月后常发生失神发作的突然发作。因为这个原因，用乙琥胺或丙戊酸钠更为可取。长期用氯硝西泮时，嗜睡和共济失调的发生率高于乙琥胺。同其他苯二氮
类一样，镇静和耐药性限制了它的应用。如果长期用药后产生耐药性，常常因为戒断症状和癫痫发作而难以停药。氯硝西泮对全身性强直阵挛发作或部分性发作很少有效，但有助于癫痫持续状态的治疗。

4）地西泮　静脉内应用地西泮是强直－阵挛性癫痫持续状态的极有效急救药，是发作初期的首选药物，因为它在给药后2～6分钟内达到治疗血浆浓度，几乎是立即奏效。由于迅速由脑转移分布于其他组织，起作用持续时间短，为了维持其抗癫痫活性，应该同时或在发作控制后立刻静脉内给予负荷量的苯妥英钠。地西泮及其代谢产物去甲羟地西泮均有药理活性，因其半衰期长，可每日服用，但由于一次大剂量使用可使血药浓度突然升高，易引起不良反应，所以仍以多次服用为佳。通过胃肠外应用地西泮，尤其在与其他抗癫痫药物合用时，可以引起呼吸和中枢神经系统的抑制和低血压的发生，年轻病人和老年病人更易发生此类问题。静脉应用地西泮，成人常用剂量为5～10mg，常用药速度为2mg/min，最大剂量20mg；儿童常用剂量为0.15～0.3mg/kg，时间大于2分钟，最大剂量为5～10mg，如果发作持续，可在10～15分钟内重复给予开始所用剂量。

5）乙琥胺　是不伴有其他类型发作的失神发作的首选药物，它的应用避免了丙戊酸钠的潜在肝脏毒性。此药可使60％的病人发作消失，80％～90％新诊断病人的发作得到有效控制，并且较少引起倦睡和胃肠障碍。对单用乙琥胺或丙戊酸钠有抗药性的失神发作的病人，将两药合用常可奏效。乙琥胺对肌阵挛性发作和运动不能性癫痫也可能有效，但对复杂部分性发作或全身强直阵挛发作无效。失神发作和强直阵挛性发作并存的病人，应用乙琥胺必须与苯妥英钠或卡马西平合用，但不如单一应用丙戊酸钠更为可取。口服吸收好，1～4小时达到血浆高峰浓度，在40～100μg/ml即可控制失神发作。常见不良反应是胃肠症状，呕吐、恶心、厌食等。倦睡、共济失调、头痛、荨麻疹和行为改变偶有发生。血药浓度过高者虽有报道，但临床上罕见。口服，成人和6岁以上儿童，每日500mg，如果需要，每4～7天增加250mg，直至发作控制或出现不良反应。常用维持量为每日15～40mg/kg。3～6岁儿童，开始每日250mg，其后剂量增加同成人和6岁以上儿童，维持量15～40mg/kg，最大剂量为每日1g。

6）苯巴比妥　是一种长效巴比妥酸盐，对全身性强直－阵挛发作和简单部分性发作有效。而控制后者可能需要较高的血药浓度，对复杂部分性发作不完全有效，失神发作不能被减轻反而有可能加重。它常用于新生儿及幼儿发作的治疗，但由于对镇静催眠性抗癫痫药神经心理方面不良反应的担忧，许多神经科医生喜欢镇静作用比较弱的抗癫痫药，而且其对患有热性惊厥发作的患儿的预防作用已受到质疑。苯巴比妥除了有轻微的认知障碍外，在所有抗癫痫药物中，其全身毒副反应最少。

7）扑痫酮　为去氧巴比妥，其化学结构与巴比妥类极为相似，主要用于全身性强直－阵挛性发作和复杂部分性发作。一些临床医师认为此药对复杂部分性发作有特殊功效。在控制部分性或全身强直－阵挛发作方面，它同卡马西平或苯妥英钠一样有效，但较高的不良反应发生率限制了它的应用。扑痫酮常与苯妥英钠合用，但单用更可取。当扑痫酮与其他抗癫痫药物合用时，向苯巴比妥的转换明显增加。它对失神发作无效。不良反应以镇静常见，持续用药可使之减少，神经中毒副作用与用药剂量有关，偶可见皮疹，以斑丘疹或麻疹样疹多见。巨幼红细胞性贫血也有报道，叶酸治疗有效。口服给药后吸收迅速而完全，4小时达血浆高峰浓度。扑痫酮被代谢为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺（PEMA），但有很大一部分以原型排出。一些医师认为，以苯巴比妥和扑痫酮二者的浓度为依据调整扑痫酮的剂量是重要的。当扑痫酮浓度急剧超过12μg/ml（有效浓度一般为5～12μg/ml）时常发生明显的共济失调和嗜睡。当苯巴比妥浓度为15μg/ml时，扑痫酮血浆浓度在12μg/ml可能最为适宜。不过如果苯巴比妥的浓度低，则扑痫酮浓度超过20μg/ml也可以被很好耐受。扑痫酮浓度对其他的抗癫痫药的酶诱导敏感，衍化为苯巴比妥。在这种情况下，苯巴比妥和PEMA的浓度都可相对于扑痫酮的浓度而升高。成人和大龄儿童，开始在睡前服125mg，连续3天，然后每3天增加125mg，第10日为250mg，一日3次，以此为维持量。根据临床反应，最大剂量可调整至每日2g，分3次或4次服，或者每日10～25mg/kg，分2～3次服用。8岁以下儿童，开始用成人剂量的1/2。维持量为125～250mg，1日3次，或者每日10～25mg/kg，分2或3次服用。

8）醋氮酰胺　是一种碳酸酐酶抑制剂，在临床上有多种用途。通过抑制脑组织胶质细胞和脉络丛的碳酸酐酶使细胞内二氧化碳含量增高，细胞内钠离子减少，从而使细胞膜稳定性增加而产生抗癫痫作用。临床上用于治疗小发作，也可在其他类型发作中作为辅助性治疗药物，还用于月经期癫痫发作。常用量10～20mg/（kg·d），有效血浆浓度10～14ng/ml。因为能很快产生耐药性，有人主张间歇用药。副作用有乏力、头痛、多尿、皮疹等，均较轻微。

9）丙戊酸钠　丙戊酸钠又名二丙基乙酸钠。1964年开始用于临床，它与其他抗癫痫药物不同之处是它的分子中不含有氮原子。本品吸收快，口服后不到4小时血浓度即达到高峰。半衰期8～15小时，儿童半衰期比成人短。有效血浆浓度为50～100μg/ml。丙戊酸钠为广谱抗癫痫药，它的抗癫痫机制与γ-氨基丁酸的（GABA）代谢有关，因为丙戊酸钠是GABA转氨酶的竞争性抑制剂，它能抑制GABA向琥珀半缩醛的转化，从而提高了脑内GABA的浓度，作为重要的神经抑制剂，其浓度增高可起到抗癫痫作用。本药对90％失神发作有效，对80％的大发作有效，对肌阵挛发作也有效果。儿童常用量是30mg/（kg·d），成人为1200mg/d，给药途径多为口服，也可直肠给药。其副作用轻微，对病人认知能力和反应敏捷性的影响较苯妥英钠和苯巴比妥小。长期使用可出现嗜睡、脱发、食欲亢进、震颤、体重增加等副作用。与其他抗癫痫药合用时副作用增加。

10）副醛　对癫痫持续状态用其他药物无效时可经直肠用药，直肠给药常用于儿童，用这种方法给药剂量难于控制，而且吸收很慢。已有应用副醛死亡的报道，支气管肺病为相对禁忌证。在肝病病人中，镇静作用可被延长和增强。过期药可能有毒，必须避免用塑料容器，只能用玻璃注射器和玻璃容器以及橡胶管。儿童直肠给药，0.3ml/kg溶于1份或2份橄榄油或棉子油中，每4～6小时给药一次。

（4）新型抗癫痫药物

20世纪80年代以来，随着抗癫痫药物机理的深入研究，在细胞水平和分子水平上设计了一些新的抗癫痫药，主要通过调节钠通道，增强抑制性神经递质GABA的活性或阻滞兴奋性神经递质受体的活性起作用。近几年来，有9种新的抗癫痫药物上市，即氨己烯酸、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、托吡酯、非氨酯、噻加宾、唑尼沙胺和左乙拉西坦。这些新药抗癫痫谱广，可与其他抗癫痫药合用，治疗指数增加，无不良反应，具有多剂型、多种给药途径、不诱导肝代谢酶的特点。

1）氨己烯酸　其结构与GABA相似，不可逆的抑制γ-氨基酸转氨酶使脑内GABA增加。可以通过血脑屏障，对部分性发作有或无继发性全身发作的疗效最佳，30％～67％的病人发作减少50％以上，22％～90％的病人可以长期维持疗效，仅4.4％的病人长期应用疗效下降。对Lennox-Gastaut综合征、West综合征及Landau-Kleffner综合征也有较好的疗效，成人用量3g/d疗效最佳，儿童为87mg/（kg·d），最大量为600mg/（kg·d）。由于它不可逆的抑制γ-氨基酸转氨酶，它的血浆半衰期（4～8小时）与它的作用时间关系不像其他抗癫痫药那么明显，在氨己烯酸停药3天后，γ-氨基酸转氨酶才能再生。其不良反应多与中枢神经系统有关，如嗜睡、乏力、头晕、头痛、记忆力减退、抑郁等，个别病人可引起体重增加。反应大多为轻度，治疗过程中症状可逐渐减轻。有精神病史者用氨己烯酸治疗可以导致精神病复发，可能因为氨己烯酸使基底节多巴胺D_2
受体结合力下降之故。

2）拉莫三嗪　拉莫三嗪为电压门控性钠通道阻滞剂，通过减少钠离子内流增加神经元膜稳定性。主要抑制兴奋性氨基酸神经递质特别是谷氨酸的释放。在癫痫、缺氧或者缺血时可抑制病理性谷氨酸释放，起到保护神经元作用。其代谢为一级药代动力学，给药剂量和血药浓度之间为线性关系。不与蛋白高度结合，不会从血浆中置换其他药物。由肝脏代谢为无活性代谢产物，从肾脏排出。同时应用具有肝酶诱导作用的抗癫痫药物，会降低拉莫三嗪的半衰期，而VPA则会延长它的半衰期。对部分性发作有或无继发全身发作者有效，其抗癫痫谱广，使用卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠无效的病人，加用拉莫三嗪后81％可成功地停用原有的抗癫痫药。对Lennox-Gastaut综合征及婴儿痉挛症也有较好的疗效。应用时应逐渐增加剂量，从25mg/d开始，每1～2周增加50～100mg，维持量100～200mg/d，合用酶诱导的抗癫痫药物时维持量为200～400mg/d；与丙戊酸钠合用时应从12.5mg/d开始，每1～2周增加25～50mg，维持量为100～200mg/d。

3）加巴喷丁　在结构上为GABA类似物，水溶性化合物，口服吸收迅速，1～2天达到稳态浓度，迅速停药不会引起癫痫发作增加。在血浆浓度≥2μg/ml时，有抗癫痫作用。不与血浆蛋白结合，无酶诱导作用。加巴喷丁对难治性部分发作有效，剂量为600～1800mg/d。在超过600mg/d或在每日剂量之上，随剂量的增加吸收减少，如过量服用，不会引起药物中毒。无自身诱导作用，因此单一剂量的药代动力学可以预知多剂量的血浆水平及药代学。与PHT、CBZ、VPA、PB之间无相互影响，可以联合用药而不需要调整剂量。由于加巴喷丁为添加治疗，其与不良反应的因果关系尚不明确，不良反应多为轻至中度，且为一过性，多在2周内消失，与剂量无关。表现为嗜睡、头晕、疲乏、恶心和/或呕吐、共济失调、头痛、复视、震颤等。

4）奥卡西平　为卡马西平的衍生物，与其活性代谢产物单羟基衍生物10，11-二氢－羟基卡马西平（MHD）均为中性亲脂类化合物，在水中溶解慢，体内扩散快，可以通过血脑屏障。奥卡西平阻滞电压敏感性钠通道，在治疗浓度时阻滞神经元持续性钠依赖性动作电位的高频电位发放，防止癫痫灶的扩散。口服吸收完全，肝脏迅速代谢为MHD，MHD的半衰期为8～24小时，主要以代谢物形式由肾脏排出。加用奥卡西平治疗难治性癫痫，效果良好。单药治疗时约80％的病人发作减少50％，合用时有52％的病人发作消失。同时对部分性发作、全身强直－阵挛发作疗效与卡马西平相似，应用时应逐渐加量，以避免剂量相关性不良反应。成人从150mg每日2次开始，每2日增加150mg，1周加至维持量900mg/d，900～1200mg/d在临床上有效。主要不良反应有过敏反应、头晕、视力障碍、腹泻、脱皮、白细胞减少、肝功能异常等，但对卡马西平过敏者应用奥卡西平，副反应消失。仅有个案报道发生Stevens-Johnson综合征。

5）托吡酯　其结构与现在的抗癫痫药完全不同，是一种在1982年由Johnson实验室首先合成的一种可以替代的单糖类抗癫痫药。主要通过阻滞电压激活钠通道，在某种GABA受体上增强GABA的活性，或者阻滞红藻氨酸AMPA型谷氨酸受体起作用，其碳酸酐酶的弱抑制作用与某些副作用有关。托吡酯口服吸收快而完全，1～4小时达到高峰浓度，100mg口服生物利用度81％～95％，不受进食影响。多剂服用后血药浓度呈线性动力学，血浆浓度随剂量增加而成比例地增加。血浆蛋白结合率为15％，无肝酶诱导作用，亦无自身诱导。60％～80％以原型形式经肾脏排泄，清除半衰期为20～30小时，可以日服1～2次。托吡酯对其他抗癫痫药无影响，PHT、PB、CBZ均有酶诱导作用，可使托吡酯血药水平明显下降，清除率较单药治疗增加2～3倍。VPA增加托吡酯清除不到13％，无临床意义。主要用于顽固性部分性发作的添加治疗，部分性发作继发全面强直－阵挛发作的治疗，也可单药治疗。一般用量为200～600mg/d，首次剂量50mg/d，以后每周增加50mg/d，直到200mg/d。如果仍未控制发作，则每周增加剂量100mg/d，直到临床有效或达到最大耐受量，但超过600mg/d，疗效并不增加，副作用却明显增加。达到最大耐受量仍然无效或产生不能耐受的副作用则停药，但仍需以100～200mg/d的速度递减。主要毒副作用为眩晕、感觉异常、失语等中枢神经反应，久用后可自行消失。有发生肾结石的报道，发生率为1.5％。因副作用停药率为19.6％，毒副作用单药治疗低于多药治疗。

6）非氨酯　1993年被批准用于添加治疗或单药治疗部分性发作或部分性发作继发全面性发作的成人，或Lennox-Gastaut有失张力发作的儿童。在动物实验中，它有效地控制多种类型的发作。其有效剂量明显低于中毒剂量。作用机制目前不太清楚，可能与以下因素有关：①与PHT和CBZ一样，减少钠内流；②增强GABA的抑制作用，阻断N-甲基-D天门冬氨酸受体。口服给药吸收良好，半衰期为20～30小时，可以每日2次给药。在治疗大约10万人后，发现2个严重副作用，36人（1/3600）发生再生障碍性贫血，10人死亡，19人（1/2.4万）发生严重的肝脏毒副作用，5人死亡（1/34万）。因此FDA规定非氨酯仅用于其他抗癫痫药物不能控制发作的病人。要权衡利弊，而且定期查血常规和肝功能。PHT、CBZ能够增加非氨酯的清除，需要适当调整用药剂量。

7）噻加宾　结构上与六氢烟酸有关，可以通过血脑屏障，与GABA载体GAT-1有高度亲和力，通过抑制神经元和胶质细胞对GABA的再吸收，使之不能进入突触前神经元及星型细胞，但不影响其他中枢神经递质的再吸收。噻加宾可使脑内GABA增加，活体微透析表明噻加宾可以增加细胞外GABA浓度，且与剂量有关。口服30～90分钟达到血药浓度，生物利用度100％，血浆蛋白结合率96％，通过细胞色素P450在肝脏代谢，儿童清除率快于成人，严重肝病者代谢减慢，老年人与肾功能不全者清除率与正常人无区别。治疗剂量呈线性吸收及清除，无肝酶诱导剂时半衰期7～9小时，有肝酶诱导剂时2～4小时，不诱导或抑制肝代谢酶。开放、长期、多中心研究表明，对部分性发作，应用噻加宾12个月不会产生耐药性，可以用作单药治疗，对失神、肌阵挛及其他原发性发作也有效。推荐剂量为30～50mg/d，开始用5mg，每日2次，以后每1～2周增加5mg，最大可达70mg/d。不良反应主要为意外伤害、疲乏、头晕、头痛。注意力不集中、精神错乱、抑郁少见，大多数出现在加量期，对记忆力、认知能力无影响。

8）唑尼沙胺　唑尼沙胺主要用于肌阵挛癫痫及其他继发性全身性癫痫，口服很快吸收，2.4～6小时达到高峰，半衰期平均为60小时。与其他抗癫痫药物合用时，半衰期缩短。主要经肾脏排出，有效血浆浓度为20～40μg/ml。其不良反应为困倦、共济失调、厌食、胃肠道不适、反应迟钝，个别病人有白细胞减少及肝功能损害。与其他抗癫痫药物PHT、PB等合用时，可缩短其半衰期。常用剂量为6～11mg/（kg·d），成人开始100mg，1日2次，最大剂量为600～800mg/d。

9）左乙拉西坦　在美国1999年12月正式批准使用，真正作用机制不明，但其对超强电休克及戊四氮模型无效提示其机制异于其他抗癫痫药，因此，它对别的抗癫痫药难治的癫痫或许有效。口服吸收快，半衰期6～8小时，日用多剂后2天即可达到稳态，与血浆蛋白结合率很低（小于10％），不被细胞色素P450代谢，与其他抗癫痫药相互作用少，主要用于成人部分性癫痫的添加治疗。开始用500mg/d，每日2次，2周后根据病情加量，最大量为3000mg/d，不能突然停药，不良反应主要是嗜睡、无力、头晕及上呼吸道感染。

（四）外科治疗

由于近代癫痫诊断技术的提高和有效抗癫痫药物的广泛应用，大部分癫痫病人的发作都可以应用合理的药物治疗而得到完全或基本控制，但有些患者经2年以上正规的抗癫痫治疗，尽管试用所有主要的抗癫痫药物单独或联合应用，且已达到患者所能耐受的最大剂量，但每月仍有4次以上发作称为难治性癫痫。其中包括20％～30％的复杂部分性发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作，即所谓“顽固性癫痫”或称“难治性癫痫”。由于脑外科技术的进步，这部分病人中大约有25％～50％可通过手术使癫痫症状得到明显改善。

近20年来，采用外科手术治疗难治性癫痫已成为癫痫治疗的一种重要手段。

癫痫灶手术切除的适应证：①难治性癫痫；②MRI或CT已显示可被切除的异常结构；③已证实发作起源于可见的单一病灶；④智商＞70；⑤年龄＜45岁；⑥无严重的精神异常和其他手术禁忌。

癫痫病灶的切除手术必须有特定的条件：①癫痫灶定位必须十分明确；②切除病灶应非常局限；③术后不会留下严重的功能障碍。因为手术治疗毕竟有一定的风险，因此除了明确的病灶切除外，只有药物治疗确实无效的难治性癫痫病人才考虑手术治疗。

常用手术方法包括　①前颞叶切除术：是难治性复杂部分性发作最常用的经典手术。②颞叶以外脑皮质切除术：是治疗部分性发作的基本方法。③癫痫病灶切除术。④大脑半球切除术。⑤胼胝体部分切除术。⑥多处软脑膜下横切术：适用于部分性发作致癫痫灶位于脑重要功能区，如中央前回、中央后回、优势半球Broca区、Wernicke区、角回和缘上回等不能行皮质切除术。⑦迷走神经电刺激术：主要针对不适宜作切除手术的顽固性癫痫，有复杂部分和/或继发性全身发作者。⑧立体定向放射外科治疗：优点是不需要开颅，对脑组织损伤小，操作简单，但对于定位的精确度要求较高。目前临床使用γ-刀或X-刀较为普遍，但临床疗效不肯定。基本用于开颅术不易切除的脑深部小病灶，而极少用于癫痫。⑨深部脑刺激：包括丘脑前核、丘脑中央中核、尾状核、丘脑后部和海马已经被尝试减少痫性发作的频率。仅仅有一个随机对照研究还没有肯定它的效果。评估丘脑前核和丘脑底核深部脑刺激的多中心对照研究正在进行中。

目前，国际癫痫外科手术疗效判断分为5级：Ⅰ级不服抗癫痫药，无发作；Ⅱ级服抗癫痫药，无发作；Ⅲ级发作频率减少50％以上；Ⅳ级发作频率减少10％～50％；Ⅴ级同术前。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

密切观察病情变化，及时发现发作先兆，尽早采取防范措施。发作时要密切观察发作情况并作记录，包括生命体征、意识状态、瞳孔反应、神经系统反射；癫痫发作的形态、类型、抽搐部位、程度，有无大小便失禁等；发作起止时间，清醒时间；发作时有无受伤及发作后病人的感觉等。准确地记录癫痫患者的病情，对于癫痫诊断及治疗来说是至关重要的。

（二）疗效判断与处理

抗癫痫药物疗效的判断很重要，如果判断不客观可能影响药物的正确使用，因为一些药物要从小剂量开始用，以避免明显的副作用，让病人有很好的耐受性。因此第一要达到稳态血药浓度才可判断药物的疗效；第二要维持有效剂量足够的时间才能判断疗效。一般来讲要维持这种药物代谢的5个半衰期以上，通常1～2周才能初步判断药物是否有效，否则可能造成错误的判断。临床上还可以采用血药浓度检查来进行判断，如果给予足够剂量，经过足够疗程效果不好，可给予血药浓度测定，如果血药浓度达到有效血药浓度时，应考虑换药。另外，还可以根据脑电图来判断，如果脑电图有所改善，临床状况也常常有改善。

【预后评估】

癫痫是可治性疾病，大多数患者预后较好。但不同类型癫痫预后差异很大，可自发缓解、治疗后痊愈、长期服药控制或发展为难治性癫痫。特发性癫痫自行缓解率较高；绝大多数症状性或隐源性癫痫患者需药物或其他方式治疗，部分患者需终生服药。判断与癫痫预后相关的因素，其大小顺序依次为：①癫痫类型；②有无合并神经精神障碍；③发病年龄；④初期治疗效果；⑤有无器质性病变；⑥发病至开始治疗的时间。典型失神发作在各型癫痫中预后最好，儿童期失神癫痫药物治疗2年可中止发作，青年期失神癫痫易发展为全面性发作，需要更长时间治疗；外伤性癫痫预后相对较好，器质性脑损伤或有神经系统体征的大发作预后差，病程较长、发作频繁、伴精神症状者预后差，肌阵挛性癫痫伴脑部病变者常难以控制。近年来长期追踪结果显示67％～75％的患者可完全控制发作，其中约半数患者治疗一段时间后可停药。研究发现，早期、合理的治疗有助于改善预后和预防发生难治性癫痫。

【预防】

癫痫发作及癫痫综合征的病因及发病机制复杂，目前约70％的癫痫患者病因不明；此外，对脑肿瘤、动静脉畸形等特殊病因预防很困难。但从病因角度，对产期护理不当、颅内感染、新生儿和婴幼儿传染病、婴儿脱水、高热和头外伤等导致的癫痫，可采取相应预防措施。对癫痫患者及时合理的治疗可防止难治性癫痫及出现一系列躯体和社会心理障碍，对患者同样具有重要的意义。对有明显诱因者，通过仔细寻找和避免诱因可预防癫痫发作。

（1）非特异性诱发因素如睡眠剥夺、疲劳、饥饿、脱水或过度饮水、饮酒、感冒、发热、精神刺激及各种代谢紊乱等，一般通过降低癫痫阈值起作用，可诱发癫痫患者的癫痫发作或导致状态相关性癫痫发作；如作用超过一定限度也可导致正常人癫痫发作。特定患者可能对某一因素较敏感，在生活中应注意避免。医生应指导患者建立良好的生活习惯，避免过度疲劳或缺睡，避免烟酒、毒品等。

（2）反射性癫痫　病人只对某一特殊活动的诱发方式起反应，应查找特殊诱发因素，如电视性（光敏性）癫痫、乐源性（听觉反射性）癫痫、触觉性癫痫（如掏外耳道、挤压睾丸）、进餐性癫痫和精神反射性癫痫（如计算性、弈棋性、纸牌性癫痫等），如仔细询问病史不难发现。

【出院随访】

1．对于癫痫病人及其家人来说，应详细记录发作情况，发作频率、发作时间、有无诱因、发作时的临床表现、持续时间、伴发症状、发作后有无肢体瘫痪、舌咬伤、小便失禁等，最好有专门的记录本予以详细记录，就诊时向医生做详细描述。

2．用药过程中，应注意药物副反应，包括恶心、呕吐、食欲不振、消化不良、腹泻或便秘、毛发脱落、震颤、皮疹、体重增加或降低、有无头痛、头晕、视力模糊及复视、共济失调等，也应详细记录，以便医生及时了解药物疗效及副反应情况，予以调整药物剂量或停药，特别需要指出的是，有些药物如卡马西平，开始服用时大约有5％发生皮疹，主要是剂量太大。多发生在用药早期，大多皮疹为斑丘疹、麻疹样、荨麻疹样或疱状疹，严重者可出现剥脱性皮炎或Stevens-Johnson综合征，应予以重视，如有出现及时停药。

3．对于准备怀孕的妇女来说，有些药物存在致畸性。例如，有研究报道，服丙戊酸钠有动物致畸及癫痫妇女的子女发生异常的报道，特别是脊柱裂的发生与服用丙戊酸钠有关。因此，有生育意向的癫痫病人，特别是癫痫妇女，在怀孕之前应咨询医生。

（李修彬　周列民）

第五篇　头　　痛

第16章　概　述

【概述】

头痛是一个极常见的临床症状，据统计50％～96％的人在其一生中经历过头痛。40岁以前经历过严重头痛者为40％。在神经科门诊，因单纯头痛就诊者，约占全部就诊人数的40％。头痛的病因和发病机制十分复杂，据统计有300余种生理和病理的情况可以引起头痛，这些情况可以是颅内的或系统的、功能的或结构的障碍，也可以是人格或境遇问题。这些因素可以单独出现，也可以联合出现。虽然大多数头痛并非由至关重要的原因引起，通常预后良好；只有少数头痛是由于某些严重疾病所致，此时，头痛往往是病人的一个危险信号。由于引起头痛的情况甚为复杂，头痛的严重程度与病理改变间并不完全一致，故头痛的预后估计并非容易。因此，面对一个头痛患者，无论可能呈良性经过或恶性经过的，都应认真对待，及时和正确处理；否则就会导致病人的身心痛苦，甚至危及生命。

1．头痛的痛敏组织　头痛是感觉刺激症状中最为常见的表现之一，大多数头痛的产生是由于致病因素作用于颅内外痛觉敏感组织内的感受器或感觉器官，经特定的感觉传导通路到达痛觉中枢而产生的一种异常感觉。

痛敏结构

头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜及颅外动脉；

眼、耳、牙、鼻窦、口腔、咽部及鼻腔黏膜；

颈部肌肉和第2、第3颈神经；

颅内大静脉窦及其分支；

颅底硬脑膜；

硬脑膜动脉（脑膜前动脉及脑膜中动脉）；

脑底动脉环及其主要分支；

第Ⅴ、第Ⅵ、第Ⅶ、第Ⅹ对颅神经，可能还有第Ⅲ、第Ⅳ对颅神经；

脑干导水管周围的灰质，可能还有丘脑感觉神经核。

脑组织本身并没有感觉神经分布，大多数硬脑膜、软脑膜、脑室的室管膜和脉络丛及颅骨没有或者少有感觉神经分布，对疼痛不敏感。

2．头痛的病因　头痛不是一种单纯的疾病，而是由许多病因引起的综合征，常见病因如下：

（1）急性疼痛（病程＜2周）

1）常见原因　①蛛网膜下腔出血；②其他出血性脑血管疾病；③脑炎或脑膜炎；④眼源性头痛（如青光眼、急性虹膜炎等）；⑤头外伤；⑥神经痛（如枕神经炎、眶上神经痛等）。

2）少见病因　①中毒后头痛；②腰穿后头痛；③高血压性脑病；④颅外感染后头痛等。

（2）亚急性头痛（病程＞2周，≤3个月）　①巨细胞动脉炎；②颅内占位性病变（肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等）；③假性肿瘤（良性颅内压升高）；④三叉神经痛；⑤舌咽神经痛；⑥疱疹后神经痛；⑦高血压性头痛。

（3）慢性头痛（病程＞3个月）　①偏头痛；②丛集性头痛；③紧张性头痛；④药物依赖性头痛；⑤颈脊髓病引起的头痛；⑥鼻窦炎；⑦神经性头痛。

3．头痛的发病机制

（1）神经刺激　病变刺激支配头部的三叉神经、舌咽神经、迷走神经、颈神经，均可引起头痛，国际分类中的神经痛主要指病变直接作用于头部感觉神经引起的头痛。

（2）血管病变　各种病因致血管牵拉、移位、挤压，动静脉扩张都可引起头痛的发生，偏头痛、蛛网膜下腔出血等引起的头痛常与这种血管病变有关，颞浅动脉炎所致的头痛与血管的炎症和痉挛有关。

（3）脑膜病变　炎性渗出、出血对脑膜神经或血管的刺激、脑水肿对脑膜的牵拉也是引起头痛发生的重要原因。

（4）生化因素　P物质、肠道活性多肽、前列腺素、组胺等可通过刺激神经末梢，引起动脉扩张导致头痛的发生。

（5）精神因素　这类头痛患者无颅内结构损伤，但有明显的精神症状。

4．头痛的分类　2004年国际头痛学会提出了头痛疾病的国际分类第2版（ICHD-Ⅱ），将其分为14类：

原发性头痛

（1）偏头痛；

（2）紧张性头痛；

（3）丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；

（4）其他原发性头痛；

继发性头痛

（5）头和/或颈部外伤引起的头痛；

（6）颅脑和颈部血管疾病引起的头痛；

（7）与非血管性颅内疾病有关的头痛（颅内压增高、降低，颅内感染等引起的头痛）；

（8）依赖某些物质或某些物质的戒断性头痛；

（9）感染引起的头痛；

（10）内环境失调引起的头痛（缺氧、低血糖、透析后头痛）；

（11）颅骨、颈部、眼、耳、鼻子、鼻窦、牙齿、口腔或其他面部或头颈结构疾患引起的头痛或面痛；

（12）精神疾病引起的头痛；

颅神经痛、中枢性和原发性面痛

（13）颅神经痛和中枢源性面痛；

（14）其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛。

附：继发性头痛的诊断标准

（1）头痛具有以下1个或多个特点，满足标准第3～4项；

（2）经证实伴有可引起头痛的其他疾病；

（3）头痛的发作与其他疾病有密切的、短暂的相关性和（或者）有其他证据证明其相互之间有因果关系；

（4）在导致头痛的疾病经治愈或自发缓解3个月内（部分疾病可能更快）头痛得到明显的缓解或消失。

5．头痛诊断中的注意事项

（1）仔细的病史询问　头痛的预后差别很大，有些患者头痛数十年不会引起严重后果，而有些患者的头痛可在几小时或几天内引起死亡。因而，对头痛患者一定要仔细询问病史寻找病因，根据诊断需要进行合理的检查，特别注意以下几点：

1）是否真正的头痛　头痛是一种主观症状，也是一种比较含糊的症状，每个患者所反映的头痛含义可能都不同，患者常将头晕、头部沉重感也称为头痛，需注意区别。

2）头痛或面痛　头痛或面痛在医学上有明显的区别，病因各异。但患者并不熟悉这种情况，常将发生在面部的疼痛称为头痛，误导医生。因而，在做出头痛的诊断前，要仔细询问病史，将医学上的头痛与面痛分开。

3）起病缓急　突然起病的头痛可能系蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑外伤、高血压脑病或青光眼。数周到数月内逐渐加重，要考虑颅内占位性病变；反复发作的慢性头痛，主要见于偏头痛、丛集性头痛；持续多年的头痛常为紧张性头痛。

4）诱发因素　诱因是认识头痛病因的桥梁。紧张性头痛病前可有精神创伤、紧张等诱因存在；进食或咀嚼常诱发舌咽神经痛；酒精、硝酸甘油引起的头痛与丛集性头痛有关；口服避孕药易诱发偏头痛的产生；性交后头痛常在性交后发生。

5）头痛部位　额部头痛一般由幕上病变所致，但也见于鼻窦炎或颅内压升高；枕部头痛常反映后颅窝病变；单侧头痛见于丛集性头痛、偏头痛、青光眼、颞动脉炎等；紧张性头痛常为双侧；同时合并单侧眼痛注意有无青光眼或急性虹膜炎、视神经病变；占位性病变引起的头痛多为局限性，但随着颅内压增高，可出现双侧枕部或额部的疼痛；三叉神经分布区内的发作性疼痛，要考虑原发或继发三叉神经痛；外耳道的疼痛最常见于舌咽神经痛。

6）头痛的性质　搏动性疼痛是偏头痛和高血压性头痛的常见表现；烧灼、针刺样疼痛主要见于神经痛；胀痛、钝痛、持续性疼痛最常见于舌咽神经痛。

7）伴随症状　头痛伴有恶心、呕吐，主要见于偏头痛、丛集性头痛、头外伤后综合征或颅内占位性病变；头痛与体位有关，要考虑低颅内压性头痛的可能；头痛伴有体重下降，则可能系癌肿、巨细胞动脉炎或抑郁症；伴有寒战、发热，可能与全身感染或脑膜炎有关；伴视神经功能障碍，提示偏头痛、视神经病变（青光眼等）；伴畏光则主要见于偏头痛和蛛网膜下腔出血；肌痛见于巨细胞动脉炎；伴短暂性意识丧失要考虑偏头痛、高血压脑病和舌咽神经痛，发作性头痛伴有血压升高、心动过速和出汗是嗜铬细胞瘤的特征。

（2）全面细致的体格检查　对头痛患者应进行详细体格检查。体温升高往往提示有全身或脑部感染的可能性，如脑膜炎、脑脓肿、脑炎等；血压测定可发现高血压性头痛；心率加快见于紧张性头痛或其他重症疾病引起的头痛；任何形式的呼吸困难都可能通过升高颅内压致头痛；眼压测定有助于青光眼诊断；有脑膜刺激征，提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎；颞动脉增粗变硬是巨细胞动脉炎的表现；压迫颈动脉头痛减轻可能系偏头痛；有肢体瘫痪、锥体束损伤的头痛，要注意颅内占位性病变的可能。

（3）必要的辅助检查　X线片对明确鼻窦炎、颈椎病的诊断有帮助，对某些发育障碍引起的头痛，如额窦发育不全引起的头痛也有帮助；疑有颅内占位性病变者需作头颅CT扫描或MRI检查。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第17章　偏头痛

【概述】

偏头痛是一种由多种病因引起的，颅内外神经、血管功能障碍导致的，以发作性单侧或双侧头痛为特征的疾病。其主要的临床特征是发作性头痛、自发性缓解、反复发作、间歇期正常。多在儿童和青年期发病，女性多于男性。根据症状，可将偏头痛分为：典型偏头痛、普通偏头痛、特殊类型的偏头痛等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　首次头痛的发作时间，头痛发生的部位，反复发作，可自发缓解，间歇期正常。头痛发生的频率，不出现头痛的最长时间是多少，最短时间是多少，头痛的性质，头痛有无固定模式，有无先兆，头痛有无伴随呕吐、复视、视力改变，每次持续多长时间，头痛的严重程度，是否影响工作、学习、睡眠等。头痛自起病以来有无恶化，有无促使头痛发生或加重的因素，有无因素可使头痛症状改善，头痛在哪些时间段好发，与食物、饮酒、刺激、月经有无关系。有无伴其他神经病症状，起病时有无精神或心理性因素。平素有无接触一些药物或毒物。

2．主要临床表现

（1）有先兆的偏头痛（migraine with aura）　以往称为典型偏头痛（classic migraine），占全部偏头痛的15％～18％。好发于青年女性，20％发生在10岁内，90％以上发生在40岁前。头痛前有以视觉症状为主的先兆，是此类偏头痛的主要特征。可表现为闪光、暗点、视物模糊、异彩或较复杂的视幻觉。均从中央区开始，逐渐向周边扩大，偶尔形成单眼全盲。先兆持续约10～40分钟，然后迅速消失，下次发作可出现同侧或对侧。除视觉症状外，先兆也可表现为咽、喉、舌、唇或肢体的感觉异常，偶有偏瘫和失语，这些症状可与视觉先兆同时出现，也可单独发生。先兆之后出现头痛。多从眼眶深部或额颞部开始，逐渐加剧，波及到一侧头部，少数可影响到双侧。头痛以搏动性为典型表现，也可出现钻痛、胀痛等。头痛剧烈，常影响患者的日常活动，上下楼梯或类似的活动均可使头痛加重、大多数偏头痛发作时伴有恶心、呕吐、流泪、畏光、恐惧响声等症状。多数患者每次头痛持续时间在4～72小时，睡眠可缓解。发作频率不等，50％以上每周发作少于1次，妊娠后6～9个月和绝经后头痛可自发性缓解。

（2）无先兆的偏头痛（migraine without aura）　也称普通偏头痛（common migraine），比典型偏头痛常见，大多无先兆，头痛的性质和部位与典型偏头痛相似，头痛的持续时间稍长。

（3）特殊类型的偏头痛　除头痛外，少数患者可有局限性神经系统损伤。其中常见的有　①眼肌麻痹性偏头痛：一般先有典型或普通型偏头痛，在发作性头痛消失后出现头痛侧的眼肌麻痹，受累神经主要为动眼或展神经，持续数日或数周后恢复。多次发作后部分患者的眼肌麻痹可经久不愈。②偏瘫型偏头痛：患者先有偏瘫或偏身感觉障碍，少数患者有失语，随后出现对侧或同侧的头痛。③基底动脉型偏头痛：先兆除出现视觉症状，如闪光、暗点、视物模糊或全盲外，还可出现眩晕、讷吃、双侧耳鸣、共济失调、部分患者可有意识模糊和跌倒。先兆后出现头痛。头痛主要发生在枕部，也有恶心、呕吐。④等位发作：有偏头痛病史，常有典型或普通型偏头痛发作，但有时头痛不明显，甚至全无头痛，而先兆症状突出，称为偏头痛等位发作。主要见于老年人。儿童表现为反复发作性腹痛、恶心、呕吐、腹泻，一般持续数小时。

（4）儿童期周期性综合征（childhood periodic syndrome）　通常是偏头痛的先兆。可分为以下三类：①周期性呕吐（cyclical vomiting）：反复阵发性的呕吐及严重恶心发作，于个别病人常有固定模式的发作。发作时常脸色苍白及嗜睡，于两次发作间症状完全消失。②腹痛型偏头痛（abdominal migraine）：发作性腹痛，持续1～72小时，发作间隙期正常，发作时可伴有恶心、呕吐和面色苍白。③良性儿童期发作性眩晕（benign paroxysmal vertigo of childhood）：可能为异质性疾患，特征是在健康儿童反复发作无预警的短暂、阵发性眩晕，并会自行缓解。

3．既往病史　既往有无过敏、二尖瓣脱垂、低血压、高血压、卒中、抑郁焦虑。

（二）体格检查要点

1．一般情况无特殊。

2．神经系统检查　除眼肌麻痹性偏头痛、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛可有神经性系统阳性体征外，其他类型偏头痛一般无阳性体征。此外，压迫颈动脉头痛减轻可能系偏头痛。

（三）门诊资料分析

血常规、生化检查等一般无阳性发现。

（四）进一步检查项目

1．辅助检查　头颅CT或MRI检查排除器质性病变。做EEG注意与癫痫的鉴别，约1％的成年偏头痛，EEG也可见到棘波或尖波。

2．其他　心肺功能试验，颈椎X线检查，脑脊液检查，TCD，及耳、鼻及鼻窦、口腔等检查。

【诊断对策】

（一）诊断要点

反复发作的单侧或双侧头痛，具有搏动性，伴有恶心、呕吐、怕光、怕声，痛时日常活动受限，要考虑偏头痛的存在，如有家族史更支持诊断。2004年国际头痛学会编制了各种头痛的诊断标准。

1．无先兆偏头痛的诊断标准

（1）符合下述2～4项，发作至少5次以上。

（2）若不治疗，每次发作持续4～72小时。

1）具有以下特征至少2项　①单侧性；②搏动性；③程度中度到重度；④日常活动（如行走、爬楼梯等）后头痛加重或不敢活动。

2）发作期间有下列之一　①恶心和呕吐；②畏光和畏声。

3）排除其他疾病引起，以下至少1项　①病史和体格检查提示，无器质性和其他系统代谢性疾病证据；②或经相关检查已排除；③或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。

2．有先兆偏头痛的诊断标准

（1）符合下述2～4项，发作至少2次以上。

（2）先兆包括下列至少1项，但无运动障碍。

1）完全可逆性的视觉症状包括阳性症状（如闪光、暗点或折线）和/或阴性症状（如视野缺损）；

2）完全可逆性的感觉症状包括阳性特征（如针刺感）和/或阴性特征（如麻木感）；

3）完全可逆性的言语困难。

（3）包括下列至少2项

1）同侧的视觉症状和/或单侧感觉症状；

2）至少一种先兆持续≥5分钟和/或不同的先兆连续出现，间隔≥5分钟；

3）每种先兆症状持续≥5分钟，≤60分钟。

（4）先兆症状后60分钟内出现符合无先兆偏头痛标准的2～4项的头痛症状（头痛也可与先兆症状同时发生）。

（5）排除其他疾病引起，以下至少1项

1）病史和体格检查不提示有器质性疾病的证据；

2）病史和体格检查提示有某种器质性疾病的可能性，但经相关的实验室检查已排除；

3）虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该病无密切联系。

3．基底动脉型偏头痛的诊断标准

（1）至少2次发作符合2～4项。

（2）有完全可逆性的下列先兆症状至少2个（非运动障碍）

1）构音困难；

2）眩晕；

3）耳鸣；

4）听力下降；

5）复视；

6）两眼颞侧和鼻侧的视觉症状；

7）共济失调；

8）意识水平降低；

9）双侧感觉异常。

（3）至少有下列1项

1）至少一种先兆持续≥5分钟和/或不同的先兆连续出现，间隔≥5分钟；

2）每种先兆症状持续≥5分钟，≤60分钟。

（4）先兆症状后60分钟内出现符合无先兆偏头痛标准的2～4项的头痛症状（头痛也可与先兆症状同时发生）。

（5）排除其他疾病引起。

4．偏瘫型偏头痛　可分为家族性和散发性，两者的诊断标准不同在于第4项：

（1）至少2次发作符合2～3项。

（2）先兆除包括完全可逆性的运动障碍外，至少应有以下1项

1）完全可逆性的视觉症状包括阳性症状（如闪光、暗点或折线）和/或阴性症状（如视野缺损）；

2）完全可逆性的感觉症状包括阳性特征（如针刺感）和/或阴性特征（如麻木感）；

3）完全可逆性的言语困难。

（3）包括下列至少2项

1）至少一种先兆持续≥5分钟和/或不同的先兆连续出现，间隔≥5分钟；

2）每种先兆症状持续≥5分钟，≤60分钟；

3）先兆症状后60分钟内出现符合无先兆偏头痛标准2～4项的头痛症状（头痛也可与先兆症状同时发生）。

（4）最少有1个一级或二级亲属符合上述标准的为家族性；一级或二级亲属中无类似病患者为散发性。

（5）排除其他疾病引起。

5．儿童周期性综合征的诊断标准

（1）周期性呕吐多见于2岁以下儿童，其诊断标准为：

1）至少5次发作符合标准B和C；

2）周期性发作，个别患儿呈刻板性，严重恶心和呕吐持续1小时～5天；

3）发作期呕吐至少4次/h，或至少1小时；

4）发作间期症状完全缓解；

5）排除其他疾病引起。

（2）腹痛型偏头痛的诊断标准

1）至少5次发作符合标准B-D；

2）腹痛持续1～72小时（未经治疗或治疗无效）；

3）腹痛具有以下所有特点　位于中线、脐周或难以定位，性质为钝痛或微痛，程度中度或重度；

4）腹痛期至少有以下2项　食欲减退，恶心，呕吐，苍白；

5）排除其他疾病引起。

（3）良性儿童期发作性眩晕

1）至少5次发作符合标准B；

2）多数为重度眩晕，发作前没有先兆，数分钟至数小时内自行缓解（常伴有眼球震颤和呕吐；部分发作伴有单侧搏动性头痛）；

3）发作间期神经系统检查、听力测试和前庭功能检查正常；

4）脑电图正常。

6．视网膜型偏头痛的诊断标准

（1）至少2次发作符合2～3项。

（2）单眼阳性和/或阴性症状（如闪光、暗点或失明），发作期检查或通过病人自己画单眼视野缺损图（适当指导后）证实该症状为完全可逆性的。

（3）视觉症状后60分钟内出现符合无先兆偏头痛标准的2～4项的头痛症状（头痛也可与视觉症状同时发生）。

（4）排除其他疾病引起。

7．偏头痛状态的诊断标准

（1）无先兆偏头痛患者该次发作的症状除了持续时间不同外，与以往发作性质相同。

（2）头痛具有以下两个特点

1）不间断的头痛持续＞72小时；

2）程度为重度。

（3）排除其他疾病引起。

（二）鉴别诊断要点

注意与一些临床表现和辅助检查结果相似的疾病进行鉴别。

1．蛛网膜下腔出血　突然起病、剧烈头痛，尤其是伴有恶心、呕吐、短暂性意识丧失的椎－基底动脉型偏头痛，要与蛛网膜下腔出血鉴别。后者的头痛多为持续性，常有脑膜刺激征，很少反复发作，睡眠不缓解是二者的鉴别要点，如腰穿发现有血性脑脊液或头颅CT扫描发现蛛网膜下腔有高密度影，则支持蛛网膜下腔出血的诊断。

2．高血压脑病　高血压脑病引起的头痛与偏头痛相似，也可突然起病，出现剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别患者有不同程度的意识障碍，测血压有助于诊断。

3．低颅压或高颅压引起的头痛　原发性低颅内压综合征表现为突然起病，剧烈头痛，恶心、呕吐，易与偏头痛混淆。注意头痛在直立时明显，卧位减轻或消失，常为胀痛而非搏动性，可与偏头痛区别；颅内压增高的头痛多呈持续性，伴有阵发性加重，可有局限性神经系统损害的症状和体征，眼底检查有视乳头水肿，易与偏头痛鉴别，行头颅CT或MRI检查对两者的鉴别有帮助。

（1）癫痫　偏头痛易与癫痫混淆的原因是：

1）两者均系临床上常见的反复发作性、短暂性脑功能紊乱性疾病，在人群中广泛存在。偏头痛患者中有2％～3％有癫痫家族史，癫痫患者有相当部分同时存在偏头痛，提示两者间可能有某些共同的遗传特征和类似的发病机制。

2）偏头痛的先兆如视幻觉、肢体的麻木、感觉异常、失语以及一些少见症状，如精神异常等与枕叶癫痫、部分感觉性癫痫和复杂部分性发作相似，增加了临床鉴别的困难。

3）发作性意识障碍是癫痫的常见表现，但椎－基底动脉型偏头痛也可有意识障碍发生；偏头痛等位发作中的反复腹痛、恶心、呕吐、眩晕等，与癫痫的自主神经性发作相似，易引起混淆。

4）脑电图上的棘波、尖波是癫痫的典型表现，但有1％的成年人偏头痛，脑电图也可见到棘波或尖波。它们的主要鉴别点有：癫痫头痛程度较轻，多在发作前后出现，偏头痛则以偏侧或双侧的剧烈头痛为主要症状；癫痫脑电图为阵发性棘波或棘－慢复合波，偏头痛主要是局灶性慢波；简单视幻觉两者都有，但复杂视幻觉以癫痫常见；癫痫的意识障碍发生突然，很快终止，程度重；基底动脉型偏头痛的意识障碍发生缓慢，易唤醒。

（2）血管性头痛　如高血压或低血压、未破裂颅内动脉瘤或动脉畸形，慢性硬膜下血肿等均可出现偏头痛样头痛，但无典型偏头痛发作过程，部分病例有局限性神经功能缺失体征，癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CT、MRI及DSA检查可显示病变。

（3）痛性眼肌麻痹　又称Tolosa-Hunt综合征，是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。可发生于任何年龄，壮年多见。头痛发作常表现眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐，数日后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，表现为上睑下垂、眼球运动障碍和光反射消失等。持续数日至数周缓解，数月至数年后又可复发。皮质类固醇如泼尼松60mg/d口服有效。

【治疗对策】

（一）治疗原则

医生在选择药物的过程中应该与患者及家属共同探讨。对于大多数患者（急性除外）需要行抑制发展性治疗；在考虑预防性治疗之前，应选择抑制发展性治疗。对于预防性治疗仍有偏头痛发作的患者，治疗的重点应放在药物控制发作上。在不同的患者间，发作的严重程度、伴随症状、致残性、对社会活动的影响均不同；偏头痛抑制发展性药物的疗效也各异，因此要根据每个患者的具体情况“量体裁定”。这个原则也适用于预防性治疗。

（二）治疗计划

1．急性偏头痛发作的治疗　医师首先必须明确诊断，特异性药物如麦角胺、曲坦类药物只对偏头痛发作有效，而对紧张性头痛发作无效。因此，医师应该认识到：患者偏头痛发作间期的头痛一般是紧张性头痛。否则容易出现抗偏头痛药物过量。医师应该弄清哪些是偏头痛，哪些不是偏头痛。应该让患者检查及头痛日记，以便于查阅详细的病史情况；应与患者进行沟通，以明确患者能否区分偏头痛和其他类型的头痛。患者应注意，只有当偏头痛发作时，才使用抗偏头痛药物。

（1）药物的选择　应根据偏头痛发作的特点；在同一患者，不是所有的发作都用同一种药物，轻度及部分中度发作可用阿司匹林、非甾体类抗炎药物治疗，最好联合促进吸收的药物，如甲氧氯普胺。若发作严重，使用5-羟色胺1B和1D增效剂麦角胺、二氢麦角胺、舒马曲坦、左米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦；若不能肯定头痛是否发展成偏头痛发作，应进行分期治疗，先用普通药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、NSAIDs。当偏头痛发作很剧烈时，最好用特异性抗偏头痛药物。当短期先兆（≤30分钟）临近时，应使用针对中枢神经系统的药物，如麦角胺或曲坦类药物。部分有先兆期的患者也需分期治疗，先使用阿司匹林，直到明确其头痛是否轻微。

（2）伴随症状　偏头痛伴随症状如恶心、呕吐，可以和头痛一样严重。由于胃肠淤滞，使口服药物吸收延迟。因此，治疗开始时就应用止吐药和胃肠动力药物，如甲氧氯普胺，以改善胃肠蠕动，从而促进药物快速、更完全地吸收。大多数曲坦类药物可减轻恶心、呕吐，而抗偏头痛药物可缓解畏光症状。大多数药物都有胃肠外用药剂型，但疗效有很大差别。

（3）既往用药效果　应注意既往用药的疗效和不良反应。既往无效的药物需要重新调换；应明确患者既往是否分期治疗。药物的不良反应，如服用麦角胺后呕吐，可能是因为剂量过高。所有的药物都有不良反应，因此，医师应认真对患者讲解。

（4）禁忌证　既往病史或危险因素如缺血性心脏病或心血管疾病的个人、家族史，高血压未控制以及妊娠禁用麦角胺和曲坦类药物。一些医师认为：所有5-HT1B/1D增效剂都应对血管性疾病患者慎用。阿司匹林和NSAIDs禁用于胃溃疡和出血性疾病患者。

（5）药物剂量　抗偏头痛药物的吸收程度（尤其是麦角胺）存在个体差异，首次用药应小剂量，根据对发作的治疗情况（剧烈程度、发作频率）逐渐加量。最后，安全、有效的最大剂量应使用在发作初始。

（6）给药方法　根据发作的特点和治疗时的状态，选择合理的用药方法，若呕吐不能口服，可改用皮下注射、栓剂、鼻吸等。若患者情况不好，必须尽快控制发作时，最好选用胃肠道外用药。

2．预防性治疗

（1）何时应用　偏头痛发作的预防性用药治疗需要医患双方认真探讨。偏头痛可在健康人群中发生，药物有不良反应，药物花费也是不小的开支。因此，预防性用药需要在以下情况时考虑：发作频率每日＞2～3次；剧烈发作，妨碍了正常活动；心理上不能承受发作；抑制发展性治疗失败或不良反应严重。

对于想要生育的患者，不采用预防性治疗。预防治疗前，育龄妇女要节育、尽量避免使用甾体类药物。注意预防应采用单一用药治疗，因为还未有令人信服的临床研究证实联合治疗的效果，并且联合治疗可能会增加不良反应，药物之间的相互作用还不清楚。

患者应坚持记头痛日记至少1个月，预防性治疗前就能够清楚地知道疾病的特点和存在的问题。一些患者在频繁偏头痛发作的间期也有头痛、药物使用过量或滥用，这些均可从日记中发现，而这些情况必须在实施预防性治疗前妥善处理。在预防性治疗期间，患者应坚持简单的头痛情况日记，记录头痛治疗的疗效；然而，常会带来患者顺应性问题。患者根据头痛的剧烈程度、发作频率和药物的不良反应情况，每2～3个月，随诊复查1次。

（2）治疗时间　偏头痛发作的频率随时间会有变化，常不能肯定何时开始恢复，是药物作用还是疾病自然消退。应注意，当生活状况发生了巨大变化时，其本身会促进偏头痛发作频率的消退。即使预防性治疗很成功，也须在6～12个月后逐渐撤药。

（3）选择的药物　预防偏头痛的常见药物禁忌证：β-受体阻滞药是哮喘、心动过缓；NSAIDs是胃溃疡；苯噻啶（pizotifen）、三环类抑郁药、丙戊酸钠是病性肥胖；氟桂利嗪是抑郁。

不良反应常会限制偏头痛药物的日常使用。应告诉患者常见的药物不良反应。让患者参与决定何时使用预防性治疗药物很重要。

医师应该查用药剂量、疗程。一些患者由于过量使用症状性药物，导致预防性药物治疗不成功。在这种情况下，不应视为预防治疗无效。

1）药物剂量　偏头痛预防性药物治疗的生物活性差异很大，如普萘洛尔波动可相差10倍。因此，目前尚无偏头痛预防性药物的标准推荐剂量。一般地，药物的水平不是从血液或尿液中测量，因此对药物水平的检测缺乏说服性。治疗应从小剂量开始，根据疗效和不良反应情况每隔2～4周逐步增加。

2）药物交叉反应　同时使用预防性和抑制发展性药物治疗可产生药物交叉反应。例如，NSAIDs可治疗急性发作，若此类药物同时用于预防，将可增加胃肠道应激和出血的危险。镁西麦角联合麦角类或曲坦类药物，会增加血管收缩并发症。医生在用药时，必须检查药物相互作用情况。

3）妊娠用药　有关妊娠期抗偏头痛药物治疗的资料很少。治疗发作，可考虑对乙酰氨基酚。对于顽固性剧烈偏头痛可住院输液治疗。偏头痛的预防也是类似的原则。是否预防性用药应与产科专家共同探讨。

3．治疗方案的选择（方案适应证，内容优缺点，注意事项）

（1）非甾体类抗炎药　非甾体类抗炎药治疗偏头痛的机制目前尚未完全清楚，可能的机制有：阻止前列腺素涉及神经性炎症反应，如血浆外渗；止痛作用，尤其对脑干三叉神经和抗伤害感受系统有特效。在对偏头痛的治疗中，药动学的重要参数之一是吸收速度。这类药口服吸收良好，血浆浓度高峰时间不到2小时。阿司匹林也吸收很快，血浆浓度高峰时间不到半小时，并很快代谢成水杨酸。由于对于偏头痛发作，口服药的吸收速度较慢，NSAIDs常联合促进胃动力止吐药使用，如甲氧氯普胺。阿司匹林和对乙酰氨基酸是最常使用的药物。对于无效的患者可联用甲氧氯普胺10mg口服，或高溶性阿司匹林＋甲氧氯普胺；也可增大药物剂量，使药物在开始初期就显效。若仍无效，可分别尝试NSAIDs＋甲氧氯普胺、曲坦类药物、麦角胺。但NSAIDs联合曲坦类药物的相对疗效尚有争议。

NSAIDs可用于麦角胺滥用患者的撤药期，也可用于曲坦类药物滥用的撤药期。在急诊室，二氯芬肌酸注射效果较好。NSAIDs的不良反应有：胃痛、腹泻。禁忌证有：对阿司匹林或NSAIDs过敏、胃溃疡、口服抗凝药治疗。

（2）麦角碱类　麦角胺于1918年从麦角中分离出来，是一种碱性化合物，具有抗交感活性，1926年用于偏头痛的治疗。1938年，有人指出，麦角胺可收缩颅外血管。1945年，二氢麦角胺由于更有力的抗交感作用，被用于偏头痛的治疗。麦角碱可与多种受体相互作用，麦角胺和二氢麦角胺与5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素受体均有亲和力。目前一般认为麦角碱治疗偏头痛主要是其收缩血管作用。

（3）麦角胺　麦角胺在一些国家仍广泛用于治疗剧烈偏头痛发作。在合理使用下，安全、有效。在一些国家，麦角胺和曲坦类药物是治疗偏头痛剧烈发作的首选药。

按疗效、不良反应逐渐增高的顺序排列，麦角胺给药途径有：舌下和口服片剂、吸入、栓剂、静脉。除胃肠道外用药外，患者之间的生物活性差异很大。没有标准剂量，需要根据患者的具体情况裁定。安全用药的方式是：先从小剂量开始，根据疗效和不良反应情况逐渐增加，最后达到最佳剂量。严重的不良反应，如心绞痛、间歇性跛行，应停用本药（无论剂量怎样）。在临床实践中，口服或直肠用药后，呕吐患者为10％～20％。频繁呕吐常会影响本药的使用。麦角胺可直接作用于延髓化学感受器诱发区。麦角胺在有效剂量下引起的呕吐可同时加用甲氧氯普胺对症治疗。若患者感到头痛进一步进展，应立即调整用药剂量。建议麦角胺不要分次给药。

对于口服的麦角胺，可给予舌下片剂或普通片剂。推荐开始剂量为2mg，最大剂量为6mg。对于片剂，1mg麦角胺酒石酸联合100mg咖啡因，以增加麦角胺的吸收。对于直肠用药，推荐初始剂量为1mg（半枚栓剂），最大剂量为4mg（2枚栓剂）。直肠用药可能最有效，常用来治疗伴有严重恶心、呕吐的发作。麦角胺也可皮下注射或肌内注射，初始剂量为0.25mg，最大剂量0.5mg。注射用药由于不良反应较大，尤其易呕吐，因而不常用。

麦角胺一次治疗剂量的血管收缩作用较为长久（至少24小时）。麦角胺不必每日给药，因为会导致慢性血管收缩或依赖性。理想情况下，患者每日用药不应超过2次。对于先兆持续超过30分钟的患者，应避免使用麦角胺治疗。

麦角胺单次用药后的不良反应有恶心、呕吐、腹部不适、肢端感觉异常、腿抽筋。长期每日服用，会产生不必要症状，包括血管性痉挛引起的症状（如间歇性跛行）和麦角胺诱发的头痛。

明显的麦角胺中毒虽然少见，但应及早大力治疗，使用直接扩张血管药至少维持24小时。即使坏疽前症状（如发绀）未发现，若患者有肢体疼痛，也应立即治疗，以免发生缺血性神经障碍。若血管扩张治疗无效、有坏疽的可能，应球囊导管血管内扩张。另外，也可考虑前列腺素输液。

缺血性心脏病患者，麦角胺治疗会引起变异性心绞痛、心肌梗死、心脏骤停，甚至猝死。麦角胺也会引起脑血管痉挛。麦角胺会引起营养血管收缩，而导致腓神经麻痹。神经生理研究证实，长期使用麦角胺后会出现外周神经障碍和脊髓背侧柱损害的体征。由于美西麦角也有收缩血管的作用，联合用药时，应用单用有效剂量的一半。联合β-受体阻滞药时也应慎用。曲坦类药物有轻微的收缩外周血管的作用，和麦角胺联用时要小心。

（4）二氢麦角胺　二氢麦角胺可皮下、肌内注射（1mg）和静脉注射（0.5～1mg）治疗剧烈的偏头痛发作。剂量主要根据临床经验，胃肠外最大剂量推荐为3mg/d。

二氢麦角胺吸入的推荐剂量为1mg（单鼻孔1口气吸入）。若有必要，15分钟后可重复1mg吸入。

不良反应：对于胃肠外二氢麦角胺，最大不良反应是恶心，推荐静脉用药时合并甲氧氯普胺。经鼻吸入的不良反应有：一过性鼻充血、恶心、喉头不适。

禁忌证：包括对麦角碱过敏及妊娠、冠心病患者，高血压没有控制者。

（5）曲坦类药物　曲坦类药物是新型的5-羟色胺化合物受体增效剂。曲坦类药物治疗偏头痛的主要机制在于扩张颅外的血管。另外，曲坦类药物可减少神经肽类物质的释放和血浆蛋白从硬膜血管外渗、抑制在三叉神经－血管系统中的神经冲动传入。但曲坦类对于神经受体的作用，还有待于进一步研究。目前，临床上使用的曲坦类药物主要有舒马曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦。近年来，药物的不良反应，特别是曲坦类药物对心血管的作用，一直备受人们关注。有人认为，不必过于夸大其不良反应，毕竟合并心血管疾患的偏头痛患者只占少数。当然，若患者合并有缺血性心脏病，就不能使用曲坦类药物。

由于部分偏头痛患者还合并有抑郁、焦虑等病症，对这些患者还需要进行心理治疗。而通常会选择血清素重摄取抑制剂（SSRIs）。但舒马曲坦和SSRIs合用后，少数患者会出现血清素综合征，因此对于使用SSRIs治疗的患者，曲坦类药物应慎用。而对于使用单胺氧化酶抑制剂（MAO）的患者，曲坦类药物属于禁忌。

典型的“曲坦”综合征主要为胸部症状（主要是发紧、压迫感，文献报道为40％）。当症状出现时，患者经常很惊慌。因此，需要事先向患者说明这是良性表现。然而，若胸部症状持续、剧烈，可考虑给药物对症治疗。镇静症状对于开车和从事复杂活动的患者尤应注意。

大多数患者选择口服用药。然而当出现恶心、呕吐时，会延误药物的吸收，有时甚至将药吐出，此时，皮下注射可能是最佳的选择。

（6）星状神经节阻滞　星状神经节阻滞治疗偏头痛是一种非常有效的方法。通常阻滞2～4次即可达到满意的效果。个别患者可达到治愈的程度。常选用1％利多卡因阻滞患侧的星状神经节。

（7）偏头痛的预防用药

1）β-受体阻滞药　不良反应一般为10％～15％，最常见的是疲乏、肢端发冷，胃肠道症状和头晕、多梦、梦魇、失眠、抑郁、记忆障碍。阳痿相对罕见。禁忌证有：哮喘、慢性阻塞性肺气肿、充血性心力衰竭、部分或完全性房室传导阻滞、外周血管病、脆弱性糖尿病。在麦角胺滥用的患者中慎用，因为会诱发麦角胺中毒。

2）抗血清素药物

美西麦角：预防偏头痛的剂量是3～6mg/d，分3次。为减小剂量，由1mg/d逐渐递增（每3天增加1mg）。由于会导致后腹膜纤维化，不能长期使用，服用6个月后，间隔2个月，再重新开始服用。撤药时，逐渐减量，1周后停用，以免头痛反弹。由于美西麦角的不良反应较大，通常用于其他预防药物无效的严重病例。

不良反应：恶心、呕吐、消化不良、头晕、镇静、抑郁，长期服用会导致后腹膜纤维化、心瓣膜病、胸膜纤维化。

禁忌证：包括心血管疾病、严重高血压、血栓性静脉炎、胃溃疡、妊娠、家族性纤维疾病（如肺病、胶原病）。

由于美西麦角有收缩血管的作用，所以在治疗偏头痛时，麦角胺用常量的一半。

苯噻啶：用于预防偏头痛的剂量一般为1.5mg/d（0.5mg，每日3次或晚上1次口服，以减少镇静并发症）。剂量逐渐递增，从0.5mg开始，每3天增加0.5mg，直到1.5mg/d。在顽固性病例，可增加到3～4.5mg/d，分3次口服。不良反应：食欲、体重增加、镇静。禁忌证：肥胖。用药后，患者不要开车。

麦角乙脲：用于预防偏头痛的剂量为0.025mg，每日3次。禁忌证：外周血管疾病、冠心病、精神病。

3）钙拮抗药

维拉帕米：当其他药物无效时，可考虑维拉帕米预防偏头痛。理想剂量是：240～320mg/d，80mg/次口服。若有可能，也可使用长效剂型。不良反应：便秘、低血压、房室阻滞、水肿、头痛、恶心。禁忌证：心动过缓，房室传导阻滞，病窦综合征，正在服用β-受体阻滞剂。

氟桂利嗪：若预防偏头痛的首选药物β-受体阻滞剂无效或禁忌时，可考虑用氟桂利嗪。标准剂量是：10mg/d，每天1次；若有不良反应，可5mg/d。氟桂利嗪可持续使用2个月。儿童的剂量为5mg/d。不良反应：镇静、体重增加、抑郁、锥体外系症状（帕金森病）。禁忌证：妊娠、帕金森病、既往抑郁或情绪改变、一级亲属有抑郁病史。

4）抗癫痫药　若预防偏头痛的首选药物β-受体阻滞剂无效或禁忌时，可考虑用丙戊酸钠，但剂量小于抗癫痫用量。初始治疗为500mg/d，根据疗效和不良反应逐渐增加剂量。当丙戊酸钠的血药浓度未达到抗癫痫剂量前，不能认为是无效。不良反应：胃肠道反应最常见，此外还有体重增加、脱发、震颤、急性重型肝炎。禁忌证：血小板减少、肝脏疾病、妊娠。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

主要观察发作的频率及头痛的严重程度。

（二）疗效判断与处理

1．治疗发作　是否是偏头痛，让患者坚持记头痛日记至少1个月。查阅既往用药情况。

2．药物选择　发作轻微还是剧烈，轻微头痛可用阿司匹林；严重头痛应用特异性药物；先兆期治疗，若先兆期少于30分钟用麦角胺，舒马普坦对先兆期无效；伴随症状，恶心呕吐用止吐药和胃肠动力药，如甲氧氯普胺；既往用药情况，既往用药剂量是否合理，药物不良反应；禁忌证，麦角胺、曲坦类药物禁用于缺血性血管病及妊娠；不良反应，患者应提供出现不良反应的药物；药物剂量，根据患者具体情况裁定，开始低剂量，根据2次发作的疗效，逐渐增加；规律用药，若呕吐不能口服，可皮下注射、直肠给药或鼻吸。

3．预防性治疗　用药时机，每月＞2次发作，抑制发展性治疗无效，若频繁发作注意药物滥用情况；记录疗效，患者在治疗期间，是否坚持记头痛日记。

4．选择用药　禁忌证，哮喘禁用β-受体阻滞剂，抑郁禁用氟桂利嗪，肥胖禁用苯噻啶（pizotifen），胃溃疡、出血性疾病禁用NSAIDs；要把不良反应告诉患者；既往用药的剂量，时间窗，药物滥用情况；无“标准”用药剂量，根据患者具体情况裁定，从小剂量开始。

5．一般在临床中，经过数天的观察，使用某种药物后仍有反复的发作，可考虑更换其他药物。

【预后评估】

关于偏头痛的预后报道相对较少，基因或环境因素对预后的影响还不完全清楚。总之，有可能随着年龄的增大，偏头痛逐渐减轻或消失；但有些病例可有偏头痛复发，即存在长短不一的偏头痛静止期。需要进一步长期随访，以便更准确地评估预后。

【出院随访】

1．出院带药　根据发作期还是发作间期选择用药。

2．检查项目与周期　若一种药物使用效果不佳，除换药外，还可检查血药浓度。

3．定期门诊检查与取药　患者根据偏头痛的剧烈程度、发作频率和药物不良反应情况，每2～3个月，随诊复查1次。

4．应当注意的问题　患者应当坚持记头痛日记、用药情况，以及出现的身体不适情况，及时向医生反应，以便医生合理选择用药。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第18章　紧张性头痛

【概述】

紧张性头痛是指没有明显的病因、缺乏偏头痛或丛集性头痛特征的慢性头痛，在国际分类中紧张性头痛为最常见的头痛之一，曾被称为肌收缩性头痛、原发性头痛、精神性头痛、应激性头痛、精神肌紧张性头痛等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　首次发作的时间、有无情绪诱因、有无用药等，基本参照偏头痛的起病情况询问病史。

2．主要临床表现　好发于20岁以后，女性多见。缓慢起病，逐渐加重，头痛的部位以两颞部和/或额部、后枕部为主，偶可为一侧，个别患者表现为全头痛。胀痛、钝痛、非搏动性疼痛为多，持续性。疼痛的程度较轻，一般不影响患者的日常生活。常伴有失眠、焦虑、抑郁表现，一般无恶心、呕吐，也无明显的视觉症状，患者就医积极。

（1）反复性紧张性头痛

1）疼痛的特点　通常为钝痛或非搏动性痛，描述为紧压感、压迫感、紧箍感；也有描述为束带感或头沉。搏动性头痛很少发生，紧张性头痛最常见的头痛性质为非搏动性和压迫感。根据发作的频度可分为少发反复性和频发反复性两种。

2）疼痛的严重程度　根据IHS诊断标准，紧张性头痛的典型疼痛是轻至中度，且轻－中度疼痛的患者占87％～99％。紧张性疼痛的严重程度随发作频率的增加而加重。

3）头痛部位　典型的患者表现为双侧头痛，且疼痛的严重程度与疼痛的部位改变有关。紧张性疼痛发生的频率，脑各部位不同，顺序为枕叶、顶叶、颞叶、额叶。少数情况下，紧张性疼痛表现为单侧头痛。严格讲，单侧头痛的发生率4％～12.5％，不过，头痛不总是发生在同侧。

4）伴随症状　恶心和呕吐不包括在IHS的诊断标准中，出现恶心和呕吐，通常可以排除发作性紧张性头痛。但是，有些发作性紧张性头痛的患者发作时伴有轻度至中度的食欲减退，因此鉴别恶心和食欲减退很重要。畏光和畏声可以出现，但不包括在IHS的诊断标准中。有时可伴有颅周触压痛，根据是否伴有颅周触压痛上述两种分类可各再分为2种亚型。伴随症状可以描述为出现或不出现。

5）与睡眠的关系　到目前为止发现与睡眠障碍有一定相关性。

（2）慢性紧张性头痛　除了发作频率外，慢性紧张性头痛与反复性紧张性头痛在临床特征上相似，IHS分类委员会区分二者的原因是二者在处置上有所不同。慢性紧张性头痛通常是由于药物滥用或过量所致，且疼痛严重，伴随症状较多，而受日常生活琐事及紧张影响较小。

1）临床特征　典型的慢性紧张性头痛患者多为中年发病，男女均有发病，一般有10～20年的头痛病史，经常有每日头痛。多数病例与偏头痛共存，家族聚集性也多见。多数患者在青春期表现为发作性紧张性头痛或无先兆性偏头痛，以后发作频率逐渐增加，经过若干年后演变为慢性型。

2）疼痛特点　疼痛为压迫性、紧缩性、胀满感，针刺样疼痛不多见。患者经常描述类似帽子紧箍感，头沉重。最近研究表明，压迫性头痛占83％，72％～95％的患者几乎每天都有紧张性头痛发作。

3）疼痛部位　双侧头痛为主，有研究表明双侧头痛者占88％。不同患者，疼痛部位变化很大，通常枕叶、颞叶、额颞叶疼痛共占66％，而枕叶头痛仅占25％。

4）疼痛的严重程度　根据IHS分类委员会的诊断标准，疼痛通常是轻度至中度。有资料表明，慢性紧张性头痛轻度头痛占16％，中度头痛占78％，另有4％呈严重头痛。

5）伴随症状　患者可出现畏光或畏声，发生频率32％，也可出现恶心，发生率为25％。同样根据是否伴有颅周触压痛可分为两种亚型。

3．既往病史　无特殊。

（二）体格检查要点

检查出偶有肌阵挛及颅周触压痛外，无异常发现。在额肌、颞肌、咬肌、翼内外肌、胸锁乳突肌、头夹肌、斜方肌上用力压迫，会加重头痛的强度和频率，如出现上述情况可认为伴有颅周触压痛。检查前应注意先与患者沟通。

（三）门诊资料分析

同偏头痛。

（四）进一步检查项目

辅助检查：生化，电生理，头颅MRI等。

【诊断对策】

（一）诊断要点

紧张性头痛的诊断主要依据患者的临床表现，但需要排除颅内和颈部器质性病变，如外伤、肿瘤、炎症、退行性病变等。2004年IHS对紧张性头痛的诊断标准做了明确的规定。

1．少发反复性紧张性头痛

（1）发作频率每月不满1日（每年不满12日），共发作10次以上。

（2）头痛持续30分钟至7天。

（3）至少具有下列特征中2项

1）两侧性；

2）性质为压迫感或紧缩感（非搏动性）；

3）强度为轻度～中度；

4）不因步行、上下楼梯等日常活动而加重。

（4）满足以下2项

1）无恶心或呕吐，有时可有食欲不振；

2）至多有畏光、畏声（光、声音过敏）中的1项。

（5）除外其他疾病引起

2．频发反复性紧张性头痛

（1）发作频率每月超过1日，不足15日（每年超过12日，但不满180日），共发作10次以上。

（2）头痛持续30分钟至7天。

（3）至少具有下列特征中2项

1）两侧性；

2）性质为压迫感或紧缩感（非搏动性）；

3）强度为轻度～中度；

4）不因步行、上下楼梯等日常活动而加重。

（4）满足以下2项

1）无恶心或呕吐，有时可有食欲不振；

2）至多有畏光、畏声（光、声音过敏）中的1项。

（5）除外其他疾病引起。

3．慢性紧张性头痛

（1）发作频率每月超过15日，每年超过3个月以上发作（每年超过180日）。

（2）头痛持续数小时或长时间持续不间断。

（3）至少具有下列特征中2项

1）两侧性；

2）性质为压迫感或紧缩感（非搏动性）；

3）强度为轻度～中度；

4）不因步行、上下楼梯等日常活动而加重。

（4）满足以下2项

1）无呕吐，可有轻度恶心，无中度到重度恶心；

2）至多有畏光、畏声（光、声音过敏）中的1项。

（5）除外其他疾病引起。

注：如果头痛满足“慢性紧张性头痛”的诊断标准，患者能清楚地回忆，首次发作在3天内持续不间断，则应诊断为“新发持续性每日头痛”；如果患者不能回忆起病的方式或不能确定，则诊断为“慢性紧张性头痛”。

4．伴颅周触压痛的紧张性头痛

（1）符合上述紧张性头痛的诊断标准。

（2）至少符合下述其中1项　①触诊或压痛计检查颅周肌肉有压痛；②肌电图检查发现有颅周肌电活动增高。

5．不伴颅周触压痛的紧张性头痛

（1）符合上述紧张性头痛的诊断标准。

（2）至少符合下述其中的1项　①触诊或压痛计检查颅周肌肉有压痛；②肌电图检查发现有颅周肌电活动增高。

（二）鉴别诊断要点

注意与一些临床表现和辅助检查结果相似的疾病进行鉴别。

1．良性颅内压增高（假性脑瘤）　有时与慢性紧张性头痛相似，前者有高颅压症状，如视神经盘水肿，多见于年轻人，肥胖女性，可以出现恶心、呕吐、眼眶痛、复视、视野缺失等，腰椎穿刺显示颅内压增高，CSF蛋白和细胞正常，可以鉴别。

2．无先兆性偏头痛　发作性紧张性偏头痛有时与无先兆性偏头痛难于鉴别，发作性紧张性偏头痛也可以有搏动性头痛（18％）、恶心和呕吐（4％）、单侧头痛（10％）、畏光（11％）、日常活动头痛加重（28％），因此，有些学者已经假设紧张性头痛和偏头痛可能是一个连续统一体，而不是一个可以区分的疾病实体，但目前的研究并没有证实这种说法。我们必须记住，紧张性头痛和偏头痛经常共存，合并有偏头痛的紧张性头痛患者头痛发作程度更严重，发作频率更高。

3．其他　颈椎骨强硬、脑瘤、口－下颌功能障碍（OMD）有时与慢性紧张性头痛临床上相似，注意进行鉴别。

4．临床类型　2004年IHS分类委员会将TTH分为如下亚型：

（1）少发反复性紧张性头痛

1）伴有颅周肌肉收缩的发作性紧张性头痛；

2）不伴有颅周肌肉收缩的发作性紧张性头痛。

（2）频发反复性紧张性头痛

1）伴有颅周肌肉收缩的发作性紧张性头痛；

2）不伴有颅周肌肉收缩的发作性紧张性头痛。

（3）慢性紧张性头痛

1）伴有颅周肌肉收缩的发作性紧张性头痛；

2）不伴有颅周肌肉收缩的发作性紧张性头痛。

（4）可能的紧张性头痛。

【治疗对策】

（一）治疗原则

基本与偏头痛相同。

（二）治疗计划

①一般疗法；②心理疗法；③物理疗法等。

（三）治疗方案的选择（方案适应证，内容优缺点，注意事项）

1．一般疗法　有特殊原因引起的TTH应以病因治疗为主，如药物滥用者应戒除对药物的依赖；躯体性疾病导致的TTH发作应治疗躯体疾病；精神因素所致的头痛应向心理医生咨询，以求解脱；由于头、颈、肩部姿势不良引起的头痛，应矫正不良姿势等。

2．心理疗法　适合于药物滥用或过量、合并精神病、儿童和青少年的TTH患者。常用的方法有：EMG生物反馈训练，可以帮助患者学习控制紧张情绪，每日进行30分钟；松弛训练法，包括渐进性松弛训练（PRT）和自然训练，被动地对精神和躯体进行调节；此外，还有认知－行为疗法等。

3．物理疗法　药物滥用或过量所致的头痛，应逐渐停药或立即停药，同时给予物理疗法，包括经皮神经电刺激、按摩、放松等。放松要掌握一定的技巧，首先在避光的环境里采取舒适的斜躺姿势开始训练；然后，坐在周围环境不太安静的地方进行训练；最后，必须每天坚持练习。

另外，以家庭为基础的训练程序有时甚至超过临床治疗效果。下面这套程序对缓解TTH会有很大帮助：①坐在椅子上，背靠紧，双手放在膝盖上，双脚放在地板上；②头靠着墙；③肩放低；④放松下颌、上下齿间留有间歇；⑤闭眼，平静而有节律地呼吸；⑥从头到脚感觉全身在放松；⑦每次吸气时，选择一个线索词，如“放松”；⑧30秒后，睁开眼睛，深呼吸，结束。

4．治疗口－下颌功能障碍（OMD）　可采用非手术治疗，连续咬合夹板训练；也可以对颞－下颌关节进行选择性手术。

5．TTH的急性期药物治疗

（1）单纯止痛药　①阿司匹林：是TTH急性期的常用药物，临床研究中常用650mg作为标准剂量。欧美人推荐剂量为首次975mg（3片），1～2小时后，复给975mg。②对乙酰氨基酚：临床效果与阿司匹林相似，单独应用，效果不如非甾体抗炎药物疗效好。推荐剂量为1000mg，1～2小时后复给1000mg。

（2）非甾体抗炎药（NSAIDs）　①布洛芬：一般可用400mg或800mg，当服用200mg时，疗效优于阿司匹林500mg；推荐TTH急性期首选布洛芬，首次剂量800mg，1～2小时后复给400mg。②萘普生：可以缓解各种头痛，维持时间长，早期应用效果好。推荐首次剂量为825mg，1～2小时后复给275mg。

（3）肌肉松弛药　周围性肌肉松弛药本身对急性TTH无明显疗效，中枢性肌肉松弛药对预防慢性紧张性头痛有一定作用。目前治疗急性期紧张性头痛首选乙哌立松（妙钠），50mg，每日3次，疗程2～3周。

（4）5-HT受体激动药　英明格对慢性紧张性头痛有效，而对发作性紧张性头痛无效，此方面的研究尚不确定，还需要深入研究。

6．TTH的预防性药物治疗

（1）抗抑郁药物　①三环类抗抑郁药，如阿米替林、氯米帕明（氯丙咪嗪）等，与β-受体阻滞药合用可增强其疗效；②SSRI类抗抑郁药，如百忧解、舍曲林、帕罗西汀等，此类药物疗效好，不良反应少。

（2）肌肉松弛药　有50％～60％的TTH患者与颅周肌肉障碍有关，使用肌松药可以得到缓解。常用的肌松药有：中枢性肌松药巴氯芬（如氯苯氨丁酸）、地西泮（安定）、替托尼定、盐酸环苯扎林等。周围性肌松药，如丹曲林等。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　与偏头痛同。

2．疗效判断与处理　与偏头痛章节同。

【预后评估】

紧张性头痛的临床过程不同，预后也不一样。频繁发作的发作性紧张性头痛经过若干年后，可能会演变为慢性紧张性头痛。影响紧张性头痛预后的因素主要有以下几个方面。

1．紧张性头痛的严重程度　由于紧张性头痛、偏头痛和药物诱导的头痛临床上经常共存，所以重型紧张性头痛较轻型紧张性头痛转变为偏头痛的危险性是否会增高，仍存在争议。

2．合并偏头痛　目前研究表明，紧张性头痛和偏头痛的终身流行率相同，合并有偏头痛的紧张性头痛患者，其发作程度更严重，发作次数更频繁，这提示偏头痛可能是众多紧张性头痛促发因素之一。

3．药物过量和滥用　有多种因素可能影响头痛的发作频率和演变过程，最常见的原因是合用止痛药、麦角胺或舒马坦过量。已有研究表明，上述药物的长期滥用是紧张性头痛由发作性演变为慢性，最后演变为每日头痛的最常见原因。除非停用这些止痛药，否则患者的临床症状会更差，对各种预防性治疗都将产生抵抗。

4．社会心理压力　社会心理压力也是影响头痛预后的重要因素。有些证据表明，慢性复发性头痛，尤其是紧张性头痛，头痛的严重程度和发作频率与患者处理日常生活琐事的能力有关，处理日常生活琐事的能力差，头痛的预后也差，因此，可作为判断紧张性头痛预后的一项指标。

5．性激素　在紧张性头痛演变过程中，性激素的作用还有争议。性激素所起的作用可能很小，但由于月经能促发偏头痛发作，同时也促发紧张性头痛发作，故似乎血浆性激素水平的波动可能加重头痛的发作。

总之，紧张性头痛的预后主要还是取决于对紧张性头痛的识别和诊断，做到早期给予特异性治疗，避免不正当的过量服药。

【出院随访】

1．定期门诊检查与取药。

2．应当注意的问题　坚持记录头痛日记，注意控制情绪，保持情绪平稳。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第19章　丛集性头痛

【概述】

丛集性头痛以眼眶、眶上、颞区绝对单侧、严重的头痛发作为特征。发作持续10～180分钟，常每天发作1次或几次，特别是晚上。常伴同侧流泪、鼻涕、鼻黏膜充血、眼睑水肿、轻度上睑下垂、瞳孔缩小。男性多见。其最大的特征是周期性，丛集性，及发作有规律的出现。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况

（1）头痛是否绝对位于单侧。

（2）疼痛最强点位于眼后，放射至颞叶或面颊上部。描述为极其痛苦、不能忍受，好像眼球突出眼眶或刀在剜转。

（3）发作期可出现血压及心率的改变。

（4）视觉异常。

（5）面部发红及出汗。

（6）流泪，流涕及流涎。

2．主要临床表现

（1）概述　严重绝对单侧的眼眶、眶上和（或）颞区疼痛发作，持续5～180分钟，从隔日发作1次至每日发作8次。常伴下列1种或多种现象：结膜水肿、流泪、鼻充血、流涕、前额或面部出汗、瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼睑水肿、发作呈一连串性，持续数周或数月（所谓的丛集期），两次发作间常为缓解期，持续数月或数年。约10％的患者呈慢性综合征。丛集性头痛以临床表现为特征，其表现极其典型，不需要辅助检查即可作出诊断。虽然发作初始在男性中有一不同年龄的分布，但其临床特征与慢性丛集性头痛相似。

（2）先兆及前驱症状　丛集性头痛患者可叙述预警症状，其分为先兆（头痛前几分钟出现）及前驱症状。先兆以头和颈部感觉、消化器官或脑症状、情绪改变为特征。患者也对随后出现疼痛的区域有感觉：刺痛、压迫、麻刺感、明显的搏动。前驱症状可在1～8周前有1次发作。

（3）个体发作的特征　丛集性头痛常每天发作1次或2次，许多患者常发生在同一时间，至少有1～2周的时间间隔。最常见的发作时间是凌晨1～2点钟及下午1～3点钟。

典型的头痛发作是单侧，极其严重，常伴有同侧自主神经功能紊乱的症状及体征。大部分患者疼痛开始于眶及眶周区域（眼周围或上部）；可放射至额、颞区域；上或下颌区；鼻、耳、头的半侧；部分病例放射至同侧颈肩。

发作开始常为模糊的不适感，随即为极其痛苦的疼痛。当疼痛达到顶峰时，性质常为持续的钻样、刺样、压迫样疼痛。发作期（少见于间歇期），患者对有症状区域触觉过敏。部分患者于发作间期，对有症状区域体会持续的轻微不适感，常描述为眼后的疼痛或轻微压迫。

少数（30％）患者体会搏动性疼痛；有时不能描述；另外少数情况为混合的疼痛性质（搏动或神经痛）；发作期症状侧也可出现突然、剧烈的刺痛，持续1～2秒。最初几天或几周，发作的严重程度（伴随频率）常增加；发作的中间阶段常呈中度，甚至偶尔呈轻度。大部分患者疼痛总影响头的同侧；部分患者在不同的发作期，症状可出现在对侧；或更少见的情况时在同一发作期发生改变。

丛集性疼痛常持续15分钟到2小时，在每个发作期的开始及后期常持续时间较短。疼痛达峰时间，几乎所有的患者不超过10分钟。最强的疼痛持续不足30分钟，疼痛平息不超过40分钟。夜间和白天发作的严重程度及持续时间是相同的。

疼痛发作的频率常为1～2次/天，最轻的发作隔日一次，最重为每日发作8次。丛集性发作趋向为频率的增加；在病程过程中，慢性发作趋向于频率减少，两组的发作持续时间趋于延长。

（4）促发因素　发作期乙醇的摄入是公认的促成因素。但有些报道认为，一些慢性发作的患者，大量饮酒可减轻发作，缓解期持续的时间与摄入乙醇量有关。而且，对丛集性疼痛治疗有效的药物不能控制饮酒诱发的发作。

（5）缓解因素　压迫同侧表浅的颞动脉，可减轻自发或硝酸甘油诱发的疼痛。

（6）相关的症状和体征　丛集性头痛发作伴随的症状及体征是典型的，主要描述在疼痛同侧，提示自主神经系统功能的紊乱。伴随症状的频率及严重程度取决于发作的严重程度。在自主神经受累的体征中，流泪最常见，其次为头痛侧结膜水肿、Horner综合征。也可出现心血管的症状，心率下降、心律不齐、室性期前收缩、房颤等，还可出现眼睑或面部、前额的红斑。

（7）家族史少见。

（8）性别　主要在男性中流行，女性占10％～30％，性别比例在丛集性发作及慢性发作形式相似。

（9）发病年龄　可发生在任何年龄，常比偏头痛发病年龄晚。

（10）生活习惯及个人情况　饮酒及吸烟者好发，有较夸张的生活习惯，患者通常雄心勃勃、工作努力、具有强迫性的个性特征；但也常感到能力不足，也具有依赖性。

（11）活动期及缓解期　最大的特征是周期性，丛集性，及发作有规律的出现。活动期常持续1～2个月，也可以持续几天至1年。当丛集发作期超过12个月时，常分类为慢性。大部分患者每年有1～2个丛集发作期。缓解期可因女性妊娠而到来，分娩后发作常转变为短暂性。偶尔在缓解期出现几次轻微的发作。

3．既往病史

往往不明显，但几个调查研究显示，以往有头外伤或消化性溃疡者发病率增加。有些报道认为冠心病者发病率增高。

（二）体格检查要点

常规检查及神经系统检查一般无阳性定位体征。

（三）门诊资料分析

血常规，生化检查等一般无阳性发现。

（四）进一步检查项目

1．补充门诊未做的检查项目　丛集性头痛的诊断主要依据临床表现，如果病史及临床检查无特殊发现的话，一般无影像学指征。只有下列几种情况需要做特殊的检查。

老年人首次头痛发作：

（1）病史短（如头痛时间长且呈持续性）。

（2）临床特征不典型（如头痛时间长且呈持续性）。

（3）病程迁延，特别是进行性加重。

（4）头痛伴意识障碍或抽搐。

（5）任何神经系统或实验室检查有明显的病理结果。

部分患者需要特殊的诱发实验：硝酸甘油舌下含服；组胺皮下或肌内注射。在丛集性头痛活动期给予组胺，15～20分钟内可诱发典型的丛集性发作。诊断脑结构损伤时，可选择CT/MRI，可发现小的肿瘤或小的血管畸形。如需排除静脉窦炎症，可经耳科医生检查，行副鼻窦X线检查。

2．实验室检查　生物化学、内分泌学、电生理可作为辅助性检查，但临床价值有限，主要作为研究性工具。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1．严格的单侧性。

2．特别强烈。

3．位于眼眶周围。

4．持续短时期。

5．此外，特殊的颞区发作形式有助于区别丛集性头痛及其他类型的头痛。

6．丛集性头痛IHS诊断准则（国际头痛学会分类委员会，2004）

（1）有5次以上头痛发作符合下列2～4项的条件。

（2）未治疗时为单侧性的重—极重度头痛，存在于眶、眶上或颞部中的至少一处，发作持续15～180分钟（注1）。

（3）在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项：①结膜充血和/或流泪；②鼻塞和/或流涕；③眼睑浮肿；④额部和面部出汗；⑤瞳孔缩小和/或眼睑下垂；⑥无法冷静或兴奋的样子。

（4）发作频率为1次/2日～8次/日（注2）。

（5）排除其他疾病引起。

注1：丛集性头痛的发作期间（但不超过发作期的1/2），可能会有头痛程度减轻，和/或持续时间的改变（缩短或延长）。

注2：丛集性头痛的发作期间（但不超过发作期的1/2）可能会有发作频率的下降。

（二）鉴别诊断要点

注意与一些临床表现和辅助检查结果相似的疾病进行鉴别。

1．偏头痛　偏头痛好发于女性（60％～70％），平均发病年龄10～20岁，发作前的先兆多为闪光性暗点，常单侧，位于头的上部，头痛性质为搏动性，钻孔样；伴随畏光、畏声、恶心、呕吐等；每次持续4～72小时，发作频率为每月1～3次，常早晨发作，妊娠期显著缓解；情绪紧张、奶酪、红酒、巧克力、月经可诱发发作。

2．三叉神经痛　发病性别上，女∶男＝2∶1，平均发病年龄50～60岁，常单侧发作，位于上颌、下颌神经分布区；性质为针刺样，过电样，患者极其痛苦，持续时间1～2秒，每日发作几次，常早餐就餐时发作，有面部扳机点，被刺激后易发作。

【治疗对策】

（一）治疗原则

治疗原则于偏头痛相同。发作时一方面要终止头痛，另一方面要预防再发。

（二）治疗计划

包括一般处理、非药物治疗、药物治疗和外科治疗。

1．一般处理　极痛苦的频繁发作常导致恐惧、迷惑及焦虑。因发作可自行缓解，且无脑组织的损伤，对大部分患者的首要处理是提供快速终止发作，并预防再次发作。治疗可分为：急性症状的个体治疗；预防性治疗。

急性发作时选择：曲马坦皮下注射；吸氧；注射双氢麦角胺；麻醉药阻滞蝶腭神经节；鼻滴入利多卡因或可卡因。

预防用药：因头痛每日发作，故预防用药也是必要的。可选用维拉帕米；丛集期严重时，联合应用类固醇10～14天。麦角胺可分次规律服用或发作前一次给药以预防发作。锂针对慢性丛集性头痛可能有效，但需要监测血药浓度。美西麦角是有效的预防药物，但少见的情况是引起纤维化。其他包括苯噻啶、丙戊酸钠，两者均未广泛研究。

几周后，药物方能显效。最初不能考虑药物无效，待增加剂量后而定，有时会超过标准推荐剂量。剂量的限制主要由于出现不良反应。

2．非药物治疗　大部分患者丛集性头痛发作期，因饮酒而诱发，故避免饮酒。一些致血管扩张的食物也可促进发作，但作用不及饮酒明显。生物反馈和针灸几乎无效。丛集性头痛患者中，有很大一部分吸烟严重，但戒烟对抑制发作无明显效果。应避免小睡，因其可诱发发作。

如果所有的治疗措施均失败，且头痛为慢性形式，可考虑三叉神经损毁作为最后的治疗。

3．药物治疗

（1）急性治疗

1）氧气　吸氧常作为丛集性头痛的常规治疗，包括在医院及家中。

氧有收缩血管的作用，但不是惟一的作用机制。增加动脉血氧分压，对颅内血管有直接的作用。丛集性头痛发作时，脑内呈高灌注状态，氧可抑制这种状态，随后发生血管的收缩。硝酸甘油诱发头痛发作后，血氧饱和度比正常低。发作期，当低氧或硝酸甘油诱发发作后，患者的血压饱和度较正常低。这些研究假定，患者的化学感受器异常，而氧可纠正这种异常。

高压氧治疗丛集性头痛患者有效。高压氧通过降低P物质的免疫活性，抑制神经炎症反应而起作用。高压氧对慢性型治疗的提示，其可能通过5-羟色胺能通路起效。

2）麦角类　麦角胺如果于发作早期口服或直肠给药，可改善或缩短头痛发作，实验认为吸入更为有效，但近年无吸入的临床研究。双氢麦角胺肌内或静脉给药可很好地控制发作，比麦角胺酒石酸盐不良反应少。血压一般不受影响，偶尔患者出现腿痛。

3）舒马曲坦　目前，舒马曲坦6mg皮下注射，是丛集性头痛急性期最有效的治疗，给药后15分钟内可使症状完全或几乎完全控制，但12mg对头痛的缓解和发作频率未显示明显的临床效果。应用舒马曲坦耐受性好，无严重不良反应，长期应用的不良反应与偏头痛相似，频繁使用未增加不良反应的发生。短期治疗，1天内最好不超过2次。

（2）预防性治疗

1）麦角胺　许多临床研究推荐口服麦角胺预防丛集性头痛发作，3～4mg/d，分2次或多次给予。治疗应持续数周或发作停止。不良反应少。

2）锂盐　锂可预防发作性和慢性丛集性头痛，在低剂量0.3～0.8mg即显示其治疗效果，大部分患者的有效剂量水平为600～900mg/d。锂有许多不良反应，震颤、多尿症、腹泻等，特别是治疗超量时。因此，定期检查血药水平很重要，应在清晨（口服给药后12小时）测量其浓度。治疗前及服药过程中应检查肾及甲状腺功能。

3）类固醇　泼尼松作为治疗严重丛集性头痛的一线用药，60mg/d，持续10天，然后逐渐减量。泼尼松可与维拉帕米同时服用，但维拉帕米要持续应用于整个丛集期。

4）钙拮抗药　去极化及血管平滑肌的收缩取决于钙离子的向内流动，钙拮抗药可使动脉平滑肌松弛。维拉帕米可快速起效，但其最大的临床效果延迟至数周。

5）美西麦角　是5-羟色胺拮抗药，虽然自身只有弱的血管收缩作用，但其可加强去甲肾上腺素的缩血管作用。美西麦角短期使用适用于大部分发作性的丛集性头痛，因发作期往往不超过6个月。

6）丙戊酸盐　是慢性丛集性头痛的预防用药，其使中枢神经系统抑制性递质GABA增加。丛集性头痛的生物节律紊乱，而GABA可对生物节律产生影响。

7）苯噻啶　几个小样本的临床观察显示，苯噻啶可降低头痛发作的频率及强度，有效率为50％。

丙戊酸盐及苯噻啶在预防头痛发作中只作为可尝试用药，特别是对麦角胺无效或有禁忌证者。

总之，在对丛集头痛的预防性治疗中，对于发作性丛集性头痛，主张用维拉帕米、泼尼松、麦角胺酒石酸盐、美西麦角、苯噻啶、碳酸锂；对于慢性丛集性头痛，推荐用药为碳酸锂、维拉帕米、美西麦角、苯噻啶。

（3）外科治疗　外科治疗的目的是终止头痛发作。手术切除中间神经、岩浅大神经、蝶腭神经节等，可阻断副交感神经通路。手术缓解往往不持续，有复发的报道。

手术的适应证为：①对药物有抵制（无效、严重不良反应、有禁忌证）；②头痛局限在一侧；③头痛在眼及三叉神经分布区；④心理稳定、无异样的个性特征。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　发作的频率，剧烈程度，药物的副反应等。

2．疗效判断与处理　基本可参照偏头痛章节。

【预后评估】

各种类型的丛集性头痛均为慢性疾病，大部分病例持续多年甚至终生。但75岁以后很少见到丛集性头痛的活动期。丛集性头痛的发作随着时间的推移而趋向恶化，也可出现慢性型的模式。慢性形式的预后比预想得要好，一些患者也可转变为发作形式。药物疗法（特别是锂）可作为慢性形式的一个原因，否则不影响结局。首次发作较晚、男性、发作性丛集性头痛病史超过20年者，似乎结局不良。

【出院随访】

1．定期门诊检查与取药。

2．应当注意的问题　坚持记录头痛日记，尤其是发作的次数、程度、药物的不良反应等。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第20章　其他原发性头痛

【概述】

头痛未发现明确的结构性病变基础，并排除由其他疾病引起，但不能归类于上述的原发性头痛，如偏头痛、紧张性头痛及丛集性头痛等，都归类于其他原发性头痛。此类头痛预后通常较为乐观，与颅内占位性病变、动脉瘤或脑动脉粥样硬化等疾病所致的头痛相比，被认为是良性头痛，以往又称功能性头痛。这类头痛类型多样，表现各异。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　与偏头痛章节同。

2．主要临床表现

（1）特发性针刺样头痛　是在没有器质性病变和脑神经损害时出现的一种自发短暂头部刺痛。

（2）冰凿样头痛　一种锐性头部刺痛，就像冰凿或钉子被突然刺进头部，在颞区和眶区较顶区和枕区更为常见，并且常出现在偏头痛发作前或发作当中。

（3）寒冷诱发头痛　头部暴露与低温引起的头痛。依其寒冷刺激的不同分为以下几种：①来自外部的寒冷刺激导致的头痛，此类头痛为未经保护的头部暴露于低温环境（如零度以下的天气或浸入冷水中）后引起的普通头痛。②摄入冷食导致的头痛，指在冰冷食物通过上腭和咽后壁时敏感的个体产生的头痛。

（4）良性咳嗽诱发头痛　由咳嗽诱发的，不伴有颅内器质性病变的头痛。男性多见，男女比例为4∶1。

（5）良性劳动力性头痛　由任何形式的用力行为引起的头痛。

（6）与性活动有关的头痛　由性交或自慰行为诱发的头痛，随着兴奋程度的升高出现双侧头部的钝痛，在达到高潮时突然变得极为剧烈，可以除外颅内器质性病变。

（7）其他未分类的功能性头痛　①偏侧持续性头痛：引哚美辛治疗有效的新发性每日持续性偏侧头痛；②睡眠性头痛：一种老年人夜间发生的短暂性头痛，常使他们从睡眠中醒来。

（8）伴有结膜水肿和流泪的短暂发作性单侧类神经痛样发作（SUNCT综合征）　最为罕见的头痛类型，患者头痛的临床特点是经常发作的短暂性单侧眼周疼痛，伴有明显的同侧自主神经系统症状。

3．既往病史　无特殊。

（二）体格检查要点

一般无阳性体征。

（三）门诊资料分析

与偏头痛同。

（四）进一步检查项目

与偏头痛同。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1．原发性刺痛型头痛

（1）头痛呈刺痛样，发作1次或连续数次，符合2～4项。

（2）疼痛绝大部分位于或仅在三叉神经第一感觉支的分布范围（如眶、颞、前额区）。

（3）疼痛通常持续数秒钟（多数在3秒内），反复发作，发作频率从每天1次到每天多次不等。

（4）无其他伴随症状。

（5）排除其他疾病引起。

2．良性咳嗽型头痛

（1）头痛发作满足2～3项。

（2）头痛突然发生，持续1秒到30分钟。

（3）由咳嗽、牵拉和/或咽鼓管捏鼻鼓气法（Valsalva manoeuvre）所诱发。

（4）排除其他疾病引起。

注：咳嗽型头痛有40％是症状性的，其中大部分为Arnold-Chiari畸形和任何可以导致脑脊液循环和脑结构位置异常的疾患所致。必须经神经影像学检查排除其他器质性病变后才可诊断原发性咳嗽型头痛。

3．原发性劳力型头痛。

（1）头痛发作满足2～3项。

（2）头痛持续5分钟到48小时。

（3）体力活动时诱发，或在体力活动过程中或结束后出现。

（4）排除其他疾病引起。

4．与性活动有关的原发性头痛　与性活动有关，根据其起始时间不同可分为两型，即性高潮前型和性高潮型。

（1）性高潮前型头痛

1）双侧性的头部和颈部钝痛，伴有颈部和/或下颚肌肉挛缩；

2）在性兴奋时即出现，性高潮时加重；

3）排除其他疾病引起。

（2）性高潮型头痛

1）突发的剧烈头痛；

2）在性高潮时出现；

3）排除其他疾病引起。

5．睡眠型头痛

（1）符合2～4项的头部钝痛。

（2）睡眠期出现，并使患者从睡眠中醒来。

（3）具有以下至少2个特点

1）每月15次以上发作；

2）醒后持续≥15分钟；

3）首次发作年龄超过50岁。

（4）无自主神经症状，恶心、畏光或畏声至多1项。

（5）排除其他疾病引起。

6．原发性暴发型头痛

（1）剧烈的头痛发作，符合2～3项。

（2）具有以下两个特点

1）突然发作，1分钟内达高峰；

2）持续1小时到10天。

（3）在接下来的几周或几个月内不复发（在首次发作的1周内可复发）。

（4）排除其他疾病引起。

7．持续性偏侧头痛

（1）头痛持续超过3个月，符合2～4项。

（2）具有以下特点

1）固定于一侧；

2）每天具有头痛，持续性，没有缓解期；

3）程度中等，但可加剧。

（3）在加重期可出现与头痛同侧的以下1个自主神经症状

1）结膜充血和/或流泪；

2）鼻充血和/或流鼻涕；

3）上睑下垂和/或瞳孔缩小。

（4）对治疗量的吲哚美辛敏感

（5）排除其他疾病引起

8．新发持续性每日头痛

（1）头痛超过3个月以上，符合2～4项。

（2）每天均有头痛，持续不间断，发作后不缓解或不会很快缓解（3天内）。

（3）至少具有下列特征中2项

1）两侧性；

2）性质为压迫感或紧缩感（非搏动性）；

3）强度为轻度—中度；

4）不因步行、上下楼梯等日常活动而加重。

（4）满足以下2项

1）无呕吐，无中度到重度恶心；

2）至多有轻度恶心、畏光、畏声（光、声音过敏）中的1项。

（5）除外其他疾病引起。

（二）鉴别诊断要点

注意与一些临床表现和辅助检查结果相似的疾病进行鉴别。

1．Chiari畸形和任何可以导致脑脊液循环和脑结构位置异常的疾患在诊断“良性”咳嗽性头痛前必须被排除。此外，颅内动脉瘤、颈动脉狭窄和椎－基底动脉系统疾病有时也可以咳嗽性或用力后头痛为临床首发症状。

2．嗜铬细胞瘤有时可以造成劳力性头痛，当诊断限于良性劳力性头痛时还要注意排除颅内占位或颈动脉狭窄。头痛可以由任何体力活动诱发，并通常为类似偏头痛样的搏动性头痛。

3．要注意在性高潮时出现的头痛并不一定是良性头痛，如5％～12％的蛛网膜下腔出血患者就是以性交时头痛为临床表现的，另外也有相当数量的半球和脑干卒中可以性交时突发头痛为临床表现。

【治疗对策】

（一）治疗原则

与偏头痛同。

（二）治疗方案的选择（方案适应证，内容优缺点，注意事项）

1．原发性刺痛型头痛　可用卡马西平等对症处理。

2．原发性咳嗽型头痛　目前尚无有效的药物及处理方法，有报道称腰穿放液对有些咳嗽性疼痛患者有效。也可长期服用吲哚美辛，但副作用大。

3．原发性劳力型头痛　最有效的治疗是进行循序渐进的锻炼并逐渐增加活动量。或运动之前30分钟口服酒石酸麦角胺1～2mg，二甲麦角新碱1～2mg或麦角胺吸入可以有效预防头痛发生。

4．与性活动有关的原发性头痛　通常发作并不规律，而且经常仅为单次发作，因此对于轻度的头痛仅需要行心理安慰并减少性活动。当头痛经常发作而且出现规律性后可以应用普萘洛尔进行预防，但是剂量每日40～200mg不等，需要高度个体化的调整。β-受体阻滞药由于可以控制性高潮时的血压，因而可以起到预防作用，钙离子通道阻滞剂也可达到类似作用。另外，在性活动前30分钟服用麦角胺（1～2mg）或吲哚美辛（25～50mg）也可起到预防作用。

5．睡眠型头痛　睡前服用碳酸锂（200～600mg）有效，若对碳酸锂无法耐受，睡前服用维拉帕米或二甲麦角新碱也可。

6．持续性偏侧头痛　吲哚美辛治疗有效，吡洛昔康和其他非固醇类消炎药治疗也有效。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　与偏头痛同。

2．疗效判断与处理　与偏头痛同。

【预后评估】

属于良性头痛，通常预后较为乐观。

【出院随访】

1．定期门诊检查与取药。

2．应当注意的问题　避免诱发因素。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第21章　头颈部外伤引起的头痛

【概述】

头痛是头外伤意识清楚后患者的一种常见主诉。对外伤后头痛的定义有两种解释。一认为机体受伤后引起的头痛都属于外伤后头痛，但狭义的概念仅指头部外伤后的头痛；后一种解释被国际头痛学会采用。

外伤后头痛的病因很复杂，但概括起来仍是躯体和精神两方面的原因。其原因除直接外伤造成的组织损伤和蛛网膜下腔出血对脑膜痛觉感受器的刺激，更为重要的原因是复杂的神经心理以及社会因素。实际上更多的机会是两种因素交织在一起。

（一）机体因素

头部外伤造成舒缩调节的紊乱和不稳定；硬软脑膜粘连造成的脑脊液环路的不畅和吸收障碍；颅骨缺损引起的脑膜粘连和低颅压；颅内血肿和脑脊液漏造成的颅内压增高或降低；枕颈部损伤造成该部肌肉、韧带处于紧张或松弛状态；交感神经受刺激而兴奋。这些因素均可引起头痛。

（二）精神心理因素

外伤时的刺激以及以后对当时情景的回忆，可产生愤怒、恐惧等不良情绪，久而形成心理状态的不平衡和紊乱，加之医疗赔偿、法律诉讼、人际关系等对正常恢复及治疗的干扰，致使出现头痛、失眠等症状。此类患者在受伤时多数清醒或仅有意识丧失，但发病率及症状的轻重程度通常与伤势呈负相关，恰好说明其发病机制中精神心理因素的作用。

按时间分类可分为急性外伤性头痛和慢性外伤性头痛。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　与偏头痛同。

2．主要临床表现

（1）急性外伤性头痛　中到重度跳痛伴有恶心、呕吐、畏光和声音恐怖，以及记忆受损、易激动后嗜睡、眩晕、身体活动使其加重，患者叙述为失去工作能力。除发作形式外，与偏头痛有许多相似之处。

（2）慢性外伤后头痛　于头外伤后意识恢复后（或外伤后无意识丧失）持续8周以上的头痛。头痛性质无特点，为一般化的头痛，类似紧张性头痛，但可因身体用力和精神紧张使头痛加重。疼痛可能位于患者认为是受伤部位并有压痛。可能出现偏头痛的特点如搏动性和恶心。

3．既往病史　无特殊。

（二）体格检查要点

注意与损伤部位相关的体征。

（三）门诊资料分析

与前面章节同。

（四）进一步检查项目

辅助检查如头颅X线检查，神经影像学检查，诱发电位试验，脑脊液检查，前庭功能检查，神经心理学检查。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1．急性外伤后头痛有明显头颅外伤（或）有肯定的体征。

（1）中到重度头部外伤引起的急性外伤后头痛

1）头痛，无已知的典型特征，符合3～4项。

2）头部外伤具有以下至少1项特点　①意识丧失超过30分钟；②格拉斯哥昏迷等级评分（Glasgow Coma Scale, GCS）＜13；③外伤后记忆缺失持续超过48小时；④影像学检查提示外伤性头部损伤（脑血肿、颅内出血和/或蛛网膜下腔出血、脑挫伤和/或颅骨骨折）。

3）头痛发生在头部外伤后（或意识恢复后）7天内。

4）下列2个特点之一　①头部外伤后3个月内头痛缓解；②头痛持续但未超过头部外伤后3个月。

（2）轻度头部外伤引起的急性外伤后头痛

1）头痛，无已知的典型特征，符合3～4项。

2）头部外伤具有以下所有特点　①没有意识丧失或意识丧失未超过30分钟；②格拉斯哥昏迷等级评分（Glasgow Coma Scale, GCS）≥13；③具有脑震荡的症状和/或体征。

3）头痛发生在头部外伤后7天内。

4）下列2个特点之一　①头部外伤后3个月内头痛缓解；②头痛持续但未超过头部外伤后3个月。

2．慢性外伤后头痛

（1）中到重度头部外伤引起的慢性外伤后头痛

1）头痛，无已知的典型特征，符合3～4项。

2）头部外伤具有以下至少1项特点　①意识丧失超过30分钟；②格拉斯哥昏迷等级评分（Glasgow Coma Scale, GCS）＜13；③外伤后记忆缺失持续超过48小时；④影像学检查提示外伤性头部损伤（脑血肿、颅内出血和/或蛛网膜下腔出血、脑挫伤和/或颅骨骨折。

3）头痛发生在头部外伤后（或意识恢复后）7天内。

4）头痛持续超过头部外伤后3个月。

（2）轻度头部外伤引起的慢性外伤后头痛

1）头痛，无已知的典型特征，符合3～4项。

2）头部外伤具有以下所有特点　①没有意识丧失或意识丧失未超过30分钟；②格拉斯哥昏迷等级评分（Glasgow Coma Scale, GCS）≥13；③具有脑震荡的症状和/或体征。

3）头痛发生在头部外伤后7天内。

4）头痛持续超过头部外伤后3个月。

（二）鉴别诊断要点

有明确的头部外伤史，诊断明确，无需鉴别。

（三）临床类型

1．急性外伤后头痛

（1）中到重度头部外伤引起的急性外伤后头痛。

（2）轻度头部外伤引起的急性外伤后头痛。

2．慢性外伤后头痛

（1）中到重度头部外伤引起的慢性外伤后头痛。

（2）轻度头部外伤引起的慢性外伤后头痛。

3．急性颈部扭伤后头痛。

4．慢性颈部扭伤后头痛。

5．外伤后颅内血肿引起的头痛

（1）硬膜外血肿引起的头痛。

（2）硬膜下血肿引起的头痛。

6．其他头颈部外伤引起的头痛

（1）其他头颈部外伤引起的急性头痛。

（2）其他头颈部外伤引起的慢性头痛。

7．颅骨切除术后头痛

（1）颅骨切除术后急性头痛。

（2）颅骨切除术后慢性头痛。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．急性外伤后头痛　急性外伤后头痛的治疗是脑外伤综合征全身治疗的一部分：包括身体和精神两方面的休息，单纯的镇痛药或抗炎药。急性期以后，医师必须经常处理脑外伤综合征的其他症状，如记忆损害、情绪和个性的改变，以及社会活动的障碍。

2．慢性外伤后头痛　由于器质性和心理性因素的复杂关系，慢性外伤性头痛的治疗是困难的。第一步，可能是最重要的，就是搞清楚患者是否“因贪钱而虚构病情”。这一点一旦确定，治疗措施因每人情况而定。有偏头痛特点的患者，可用预防偏头痛的药物。行为疗法如生物反馈，可使某些患者的疼痛持续缓解。三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂对许多患者是有必要的。对所有持续外伤后头痛的患者，心理指导是治疗的基础，其目的是帮助患者逐渐恢复其社会和职业活动。

（二）治疗计划

1．一般治疗。

2．药物疗法。

3．神经阻滞及局部阻滞疗法。

4．全脊髓麻醉疗法。

5．手术方法。

6．其他。

（三）治疗方案的选择（方案适应证，内容优缺点，注意事项）

1．一般治疗　避免不良刺激，以免引起情绪波动，注意劳逸结合，生活规律，适当参加体育锻炼。

2．药物疗法　镇痛药可选用解热镇痛药阿司匹林等。对精神因素明显者，可给予抗焦虑药如地西泮、抗抑郁药多塞平（多虑平）等，谷氨酸、谷维素及五味子糖浆等中药制剂可调节和改善自主神经功能。

3．神经阻滞及局部阻滞疗法　前部头痛者可选用三叉神经阻滞和星状神经节阻滞，后者对伴有自主神经紊乱的外伤性头痛尤为适用。后部头痛的患者则选用枕大、枕小神经阻滞。对于头及枕区有压痛者，可配合痛点局部阻滞。

4．全脊髓麻醉疗法　对于某些顽固的外伤后头痛，经慎重选择方可采用本法。腰椎穿刺后人为地造成全脊髓麻醉，立刻行气管插管，人工通气，同时快速输液保持心血管系统的稳定，直至麻醉阻滞作用结束，生理功能恢复正常后拔管。本方法适用于交通事故引起的顽固性头痛及周身疼痛，机制不清。

5．手术方法　对头皮动脉扩张引起的头痛，经药物治疗及阻滞治疗无效者，可行颞浅动脉或枕动脉切除或结扎手术。

6．其他　如中草药、针灸、心理疗法等。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　与偏头痛同。

2．疗效判断与处理　与偏头痛同。

【预后评估】

若能积极地配合用药及心理治疗，通常预后良好。

【出院随访】

1．定期门诊检查与取药。

2．应当注意的问题。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第22章　颅脑和颈部血管疾病引起的头痛

【概述】

（一）急性缺血性脑血管病

脑血管性疾患是人类死亡的3大疾患之一，各种原因的脑血管疾患急性发作称之为脑卒中，其中缺血性脑卒中占75％～90％，脑血管狭窄和闭塞如动脉硬化、外伤、炎症、肿瘤、动脉瘤和手术机械损伤等原因，均可引起缺血性发作，可引起头痛，有时很难区分是某一具体原因。

（二）颅内血肿

颅内出血，形成血肿压迫脑组织，引起颅压增加，可导致严重后果。

（三）脑血管畸形

颅内血管畸形是指脑血管发育障碍引起的脑局部血管熟练和结构异常，并对正常脑血流产生影响。脑动静脉畸形是胎儿期形成异常的先天性疾患，以青壮年（平均年龄25岁）较多见，男性稍多于女性（1.6∶1）。病理解剖表明，脑动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉直接与静脉交通，其间无毛细血管。由于畸形血管的盗血，其周围的脑组织供血量将减少。

（四）颅内动脉瘤

颅内动脉瘤是指由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。其临床症状多由于出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。动脉瘤破裂出血，死亡率及致死率均较高。主要发生于中年人（平均50岁）。先天性因素，如动脉管壁发育薄弱以及后天动脉硬化是动脉瘤形成的主要原因。

（五）细菌性动脉瘤

颅内动脉壁受细菌侵袭形成的动脉瘤称作细菌性动脉瘤。80％～90％为血管内源性的，其中多为细菌性心内膜炎的并发症。血管外源性的见于头面部感染蔓延至颅内，如海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、颅骨骨髓炎。急性或亚急性心内膜患者突然发生蛛网膜下腔出血、脑内血肿或硬膜下血肿、脑动脉血栓形成时，应考虑到细菌性颅内动脉瘤的可能，其症状表现为脑膜刺激征，颅内压增高以及偏瘫、失语等。头痛的特征同一般动脉瘤表现。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　与前面章节同。

2．主要临床表现

（1）急性缺血性脑血管病　①短暂性脑缺血发作：为突然发作的局灶性神经功能障碍，多在数分钟或数小时内完全恢复，通常不遗留任何神经系统阳性体征。颈动脉系统TIA，通常突然出现肢体感觉、运动异常，偶有语言障碍、眼前发黑、头晕等症状，发作时可伴有额颞区的头痛。椎－基底动脉系统TIA，通常会突然发生阵发性黑矇或偏盲、眩晕、共济失调、复视和吞咽困难。较多出现枕区、颈项部疼痛。较少伴有恶心及呕吐。②脑梗死：脑梗死是由于脑缺血而引起的脑组织坏死。依据脑血管严重狭窄或闭塞的程度及侧支循环建立情况，可分为完全性脑卒中及可逆性神经功能障碍。其症状及体征各异，可表现为口角歪斜、偏瘫、偏盲、失语及感觉障碍，病程中头痛发生率并不高，亦无特异性。③烟雾病：因原发性颈内动脉或椎－基底动脉末端狭窄、闭塞及颅底出现异常血管扩张网所致的出血性或缺血性脑疾病为烟雾病。儿童患者主要表现为脑缺血症状如短暂性脑缺血发作，缺血性脑卒中和脑血管性痴呆等，在病程中可表现反复头痛。成人多表现为出血性症状，可表现为反复头痛，肢体运动及感觉障碍，若为出血性，通常破入脑室，可产生昏迷等严重后果。

（2）颅内血肿　高血压脑出血是神经内外科常见的疾患之一。患者多有明确的高血压病史，平素可有头痛、头晕等症状，尤其是情绪激动，精神紧张，劳累时更加明显，亦常为出血的主要诱因。

高血压性脑出血的病情严重程度，主要取决于出血量、出血部位。幕上出血以基底节区壳核为最常见的出血部位。幕下出血以脑桥及小脑为常见部位，通常病情严重，死亡率高。

高血压病脑出血后，意识改变是最主要的症状，亦是病情严重程度及其是否手术治疗最重要的判定指标。发病时病情凶险，进展迅猛，短时内进入深昏迷，出现脑疝等。

（3）脑血管畸形　小的动静脉畸形常无症状，甚至大的动静脉畸形亦无症状。绝大多数患者存在长期顽固性头痛，长期癫痫发作，在明确原因的反复检查中才被发现。

出血是最常见的症状，占52％～77％，通常发生在正常活动时。头痛多数为出血的结果。仅44.3％的患者在出血前即有持续性的、反复发作性头痛，往往是顽固性头痛。头痛与动静脉畸形部位的吻合程度极低，故定位意义不大。癫痫可在颅内出血时发作，亦可单独发作，占15％～47％。局灶性神经功能缺失症状，视血管畸形部位、血肿压迫、脑血流循环障碍及脑萎缩区域而定。

（4）颅内动脉瘤　小而未破的动脉瘤常无症状。颅内动脉瘤的症状主要分为：出血症状，局灶症状及缺血症状。头痛是病程中最常见的症状。Hunt及Hess将颅内动脉瘤分为5级。其中1级患者可表现为轻微头痛及轻度强直。2级可表现出中至重度头痛，颈强直。3级以上者发生严重意识障碍，可出现去大脑僵直。

动脉瘤破裂前的头痛，可能与血压的波动、血管壁的张力增加有关；出血后与广泛的蛛网膜下腔出血有关；继发的血管痉挛和脑缺血同样使头痛症状加重及持续更长时间。

（5）细菌性动脉瘤　见概述。

3．既往病史　无特殊。

（二）体格检查要点

注意有无神经系统阳性定位体征。

（三）门诊资料分析

同前面章节。

（四）进一步检查项目

头颅CT、MRI、MRA、TCD等。

【诊断对策】

（一）诊断要点

见上述临床表现。

（二）鉴别诊断要点

诊断明确，无需鉴别。

（三）临床类型

根据病因分型可分为：

1．缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作引起的头痛。

2．非外伤性颅内血肿引起的头痛。

3．非破裂的脑血管畸形引起的头痛。

4．颅内动脉瘤引起的头痛。

5．颈动脉或椎动脉痛。

6．颅内静脉血栓引起的头痛。

7．其他颅脑和颈部血管疾病引起的头痛。

【治疗对策】

治疗方案的选择（方案适应证，内容优缺点，注意事项）

1．急性缺血性脑血管病　缺血性脑血管病的急性发作期，主要以内科治疗为主，着重监护血压，使血压保持在较好的水平，防止过高与过低。针对颅压高低情况酌情使用脱水药与激素。低分子右旋糖酐可使血黏度降低，血球凝集与血栓形成倾向降低，从而达到改善微循环。扩张血管药物的使用可以改善脑血供，但在严重缺血时，有可能引起再灌注损伤，加重脑水肿。血小板异常的患者可使用抗凝剂，如阿司匹林，双嘧达莫等。高压氧治疗能有效地改善脑卒中患者的神经功能缺失。光量子治疗是将患者的静脉血抽出进行紫外线照射和加氧处理后，回输体内，从而使脑缺血患者的神经功能障碍得到一定程度的改善。

对于反复发作严重的脑缺血的患者，应根据血管造影与脑血流动力学情况进行综合评估，决定是否行外科治疗。

颅外－颅内动脉吻合术、颈动脉内膜剥脱术、椎动脉减压术、大网膜颅内移植术等外科技术均有一定的手术适应证，均能成熟地应用于临床治疗中，能不同程度地改善严重脑缺血患者的神经功能。神经介入技术如血管内溶栓术、血管内支架术均将手术治疗更加微创，效果更好。

2．颅内血肿　高血压性脑出血到底采用哪种治疗方法一直存在争议。手术治疗的目的，主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的脑组织有恢复可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。凡病情迅速恶化，血压、呼吸需要药物及人工维持者，均不应考虑手术。神志清醒者，多不需要手术。发病后意识障碍较轻，其后缓慢加重，以及来院时意识中度障碍者，应积极手术。术后处理重点应放在保持血压稳定，控制颅内高压，防治并发症方面。

3．脑血管畸形　脑动静脉畸形的治疗手段主要包括外科手术切除、神经介入血管内栓塞以及放射外科（伽玛刀）治疗。各种办法均有其相应的适应证。

外科手术切除的目的是阻断供血动脉及切除畸形血管团，解决及预防出血，治疗癫痫，消除头痛，解决盗血，恢复神经功能。有关手术方法在此不予赘述。

4．颅内动脉瘤　颅内动脉瘤一旦破裂，往往病情严重，死亡率高，故应尽早治疗。主要目的为预防再出血和控制动脉痉挛。

非手术治疗措施包括：绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、安定药、导泻药等，使患者保持安静，避免情绪激动。预防痉挛，给予钙拮抗药、降低颅内压、脑脊液引流及皮质类固醇激素。手术治疗的目的是夹闭或切除动脉瘤，防止再出血。关于手术适应症、手术时机、手术技术、预后请参阅有关专著。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　与偏头痛同。

2．疗效判断与处理　与偏头痛同。

【出院随访】

1．定期门诊检查与取药。

2．应当注意的问题。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第23章　与非血管性颅内疾病有关的头痛

【概述】

非血管性颅内疾病引起的头痛主要包括与颅内压改变相关的头痛。某些疾病如颅内感染，其诊断明显，在此不再叙述。另一些疾病当头痛是惟一症状时，诊断困难，必须仔细分析。这种情况主要包括良性高颅压、高压性脑积水、腰穿后头痛等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　与前面章节同。

2．主要临床表现

（1）高颅压性头痛　①良性高颅压　又称假性脑瘤或特发性高颅压，是一种没有局灶症状、没有抽搐、没有精神障碍，在神经系统检查中除见有视盘水肿和视觉障碍外，没有其他神经系统阳性体征，脑脊液检查也没有细胞数及生化方面改变的一种发展缓慢、能自行缓解的颅内压增高症。②高颅压性脑积水　渐进发生的高颅压性脑积水不会引起头痛，颅内压急性增高，常出现剧烈头痛和继之视力障碍，例如治疗脑积水时由于脑室梗阻或分流不畅可出现这种情况。

（2）低颅压性头痛　低颅压性头痛的临床标志是直立位疼痛加重而躺平后减轻（直立性头痛）。疼痛位于前额、枕区或弥漫性。其性质是剧烈的钝痛或跳痛，服用镇痛药不能缓解。其临床特征有厌食、恶心、呕吐、眩晕、耳鸣。头部摇动或压迫颈动脉时加重。体检有轻度颈强直。脉缓，但多数正常。侧卧位脑脊液压力＜70mmH_2
O。

3．既往病史　无特殊。

（二）体格检查要点

高颅压性头痛可见视盘水肿和视觉障碍，低颅压性头痛可见直立位疼痛。

（三）门诊资料分析

无特殊。

（四）继续检查项目

头颅CT、MRI排除颅内占位性病变。

【诊断对策】

（一）诊断要点

良性高颅压具有下列标准：

（1）进行性头痛，符合以下至少1个特点和3～4项

1）每天均有发作；

2）弥散性和/或固定部位的头痛（非搏动性）；

3）咳嗽或腹部用力可恶化。

（2）颅高压符合以下所有特点

1）神经系统检查正常或具有以下任何1项异常　①视神经乳头水肿；②盲点扩大；③视野缺损；④外展神经（第Ⅵ对颅神经）麻痹。

2）脑脊液压力升高（非肥胖病人＞200mmH_2
O，肥胖病人＞250mmH_2
O）。

3）脑脊液生化检查和细胞构成正常（脑脊液蛋白可以稍低）。

4）检查排除颅内疾病（包括静脉窦血栓形成）。

5）排除代谢、中毒或激素引起的颅高压。

（3）头痛的发展与颅内压的升高具有相关性。

（4）抽出脑脊液，颅内压降低至120～170mmH_2
O后头痛改善和颅内压持续正常72小时内头痛缓解。

（二）鉴别诊断要点

1．高颅压性头痛诊断明确无需鉴别。

2．低颅压性头痛

（1）腰穿后头痛　是指蛛网膜下腔穿刺后低颅压所致的头痛，疼痛发生于穿刺后7天内，更常见于穿刺后1～2天后起床活动时，头痛位于双侧，与体位变化有关，直立位后15分钟内头痛发生或恶化，恢复卧位后30分钟内头痛好转或消失，本病一般在14天内可痊愈。

本型头痛应注意与脑脊液漏头痛相鉴别，后者常系外伤或手术损伤硬脑膜所致脑脊液外漏引起，也可为自发性，其疼痛特征与腰穿后头痛完全相同，检测漏出液，葡萄糖含量与脑脊液完全一致；蛛网膜下腔注射染料或放射性示综物质后，从漏出液可以检测到。

（2）假性（化学性）脑膜炎和药物直接反应性头痛　头痛特征无异，但药物直接反应性头痛常发生于蛛网膜下腔注射药物后4小时内，并在14天内完全消失；而前者则发生于注射后5～72小时内，在脑脊液中可检测到淋巴细胞和白细胞增多。

假性脑膜炎要注意和化脓性脑膜炎区别，后者除具备前者的特征外，尚有体温升高，脑脊液细菌培养阳性。

（三）临床类型

1．高颅压性头痛。

2．低颅压性头痛。

3．非感染性炎性疾病引起的头痛。

4．颅内赘生物引起的头痛。

5．鞘内注射引起的头痛。

6．痫性发作引起的头痛。

7．Chiari畸形Ⅰ型引起的头痛。

8．头痛伴神经缺损和脑脊液淋巴细胞增多综合征（HaNDL）。

9．其他非血管性颅内疾病引起的头痛。

【治疗对策】

1．颅内压增高综合征的治疗主要取决于基本病因。如果诊断为良性颅内压增高，若能排除，应寻找继发病因。据报道，标准头痛的治疗方案有效，药物有β-肾上腺素能阻滞药、钙离子拮抗药、抗抑郁药、MAO抑制药、抗惊厥药、镇痛药和麦角胺制剂。如果无效，则试用呋塞米4～6周或强效碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。应用大剂量的皮质类固醇药物有争议，但对良性高颅压可能有效。腰椎穿刺是经典的治疗头痛的方法，但长期穿刺的效果尚未肯定。

2．低颅压性头痛　用细针（20G或22G）做腰椎穿刺，腰穿后头痛发生率较低，但此说法缺乏确凿的证据。推荐腰椎穿刺后平卧休息一段时间，对头痛的发生率无差异。

腰穿后头痛的治疗与自发性颅内低压相似。开始时用非创伤疗法，卧床休息，最后打腹带。若无改善则静脉注射或口服咖啡因可使疼痛缓解。如有必要，可短时间应用皮质类固醇药物。非创伤治疗2周后症状仍不能缓解，则是硬膜外腔血液填充的特征。如果低颅压性头痛复发，可重复硬膜外腔血液填充或鞘内持续滴入生理盐水。具体疗法有：

（1）一般治疗；

（2）按摩疗法；

（3）星状神经结阻滞；

（4）硬膜外填充疗法；

（5）手术疗法。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　与偏头痛同。

2．疗效判断与处理　与偏头痛同。

【出院随访】

1．定期门诊检查与取药。

2．应当注意的问题。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第24章　依赖某些物质或某些物质的戒断性头痛

【概述】

此类头痛与某些物质的应用或戒断有密切关系。根据国际头痛学会头痛分类委员会的规定，如果应用某种物质后原有头痛加重，要按原来头痛类型归类。如患者出现新型头痛（包括偏头痛、紧张性头痛或丛集性头痛）且在时间上与某些物质的应用或戒断有关，则归此类。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．主要临床表现

（1）急性应用或接触某种物质引起的头痛

1）硝酸盐或亚硝酸盐导致的头痛（热狗头痛）　许多患者在进食牛肉、香肠或其他加工过的肉制品后不久即发生头痛。头痛的原因是这些食品含有亚硝酸盐。亚硝酸盐与硝酸甘油诱发的头痛相似，通常表现为双额或双颞的搏动性头痛，大约持续半小时，有时伴有面部充血。

2）谷氨酸钠导致的头痛（phosphodiesterase，中国餐馆综合征）　谷氨酸钠是酱油和味精的主要配料之一，是一种食物添加剂，可使食物味道增加。当静脉注射谷氨酸钠时可产生头痛、胸部烧灼感，逐渐扩散到颈部、面部和眉部。

3）一氧化碳导致的头痛　表现为颞侧前额或整个头部剧烈搏动样头痛。颞动脉扩张、搏动增加，并伴有头晕、眩晕、眼花、恶心、呕吐症状，严重时表现为抽搐、昏迷。通过化验检查可查出血中碳氧血红蛋白。

4）乙醇导致的头痛　头痛发生在饮后30～45分钟。与乙醇血中水平的升高，引起皮肤小动脉扩张有关。

5）维生素A诱发的头痛　急性维生素A过量主要表现为头痛，程度剧烈，局限在额部眶后，伴恶心、腹痛、眩晕和呆滞。通常在摄取大量维生素A4～8小时发生，多无其他症状发生。慢性维生素A过量主要是关节痛、疲劳、脱发、唇裂、肝大和头痛。儿童则以颅内压增高为主要症状。停服维生素A后头痛还要持续几天。

6）颠茄碱类中毒性头痛　口服及注射过量阿托品、东莨菪碱等引起中毒。表现多种多样，可有口干、吞咽困难、声音嘶哑、皮肤干燥、头痛、心动加速、发热、震颤、反应迟钝、木僵状态甚至出现消化呼吸系统功能障碍。

7）有机磷中毒引起的头痛　轻者除头痛外还表现有眩晕、恶心、呕吐、多汗、肌肉震颤、瞳孔缩小。重者呼吸困难、昏迷及瞳孔缩小，呈针尖样，身体衣物及排泄物有大蒜气味。

（2）慢性应用或接触某种物质引起的头痛

1）麦角胺导致的头痛　有每日服药史（口服≥2mg，直肠≥1mg）；头痛为搏动性、弥漫性，以缺乏发作模式和/或无有关症状而区别于偏头痛；停服麦角胺后头痛缓解（原有头痛不缓解）；服用双氢麦角胺可以缓解。

2）镇痛药导致的头痛　1个月内使用阿司匹林50g以上或其他镇痛药相当于阿司匹林50g以上；1个月内单用止痛片≥100片且合用巴比妥类药或其他非麻醉剂化合物；长时间使用1种或几种麻醉镇痛药；戒断用药后头痛缓解（原有头痛常不缓解）。

3）口服避孕药导致的头痛　3％～5％的妇女口服含雌激素类避孕药后出现头痛或使原有偏头痛发作加剧，停服之后头痛还要持续一段时间。从口服避孕药开始至出现头痛或使头痛加重，多数于服药后1个月出现头痛也有几个月至几年的。停服后30％～40％妇女头痛减轻。

4）其他物质慢性中毒性头痛　铅、汞、苯中毒引起的头痛临床特征，头痛往往是较早的主诉，多在眉间、前额、头顶、颞侧或整个头。其特点类似神经性头痛，但比较顽固，部分病例表现为头部有沉重感、紧缩感，并伴有头晕、眩晕、乏力、食欲减退、情绪不稳，以及有自主神经功能紊乱的表现。

（3）应用某些物质后戒断引起的头痛

1）麦角胺戒断性头痛　肯定有每日摄入麦角胺史（口服＞2mg，直肠≥1mg）；戒除麦角胺48小时内发生；重新用药可以短暂缓解。

2）咖啡因戒断性头痛　患者每日摄入咖啡因≥15g，最后一次摄入咖啡因24小时内发生，再摄入100g咖啡因1小时后头痛缓解。

2．既往病史　既往有无相关药物及毒物接触史。

（二）进一步检查项目

1．补充门诊未做的检查项目。

2．辅助检查　查血液中相关物质的浓度。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1．急性应用或接触某种物质引起的头痛　①头痛发生于摄入某物质后特定的时间；②必有引起头痛的最小剂量；③当物质撤除或消失后一定时间内头痛消失；④头痛具有以下至少1个特点：双侧、额颞叶位置、搏动性及活动后加重。

2．慢性应用或接触某种物质引起的头痛　①每个月有15天以上有头痛发作；②慢性用药史（不同药物用药时间不同）；③末次用药后一定时间内头痛发作（不同药物起病时间不同）；④终止摄入这种物质后一定时间内头痛消失（不同药物持续时间不同）。

3．应用某些物质后戒断引起的头痛　①双侧和/或搏动性头痛；②戒断前持续用药史（不同药物用药时间不同）；③戒断后一定时间内头痛发作（不同药物起病时间不同）；④戒断后一定时间内头痛消失（不同药物持续时间不同）。

（二）鉴别诊断要点

诊断明确，无需鉴别。

（三）临床类型

1．急性应用或接触某种物质引起的头痛。

2．药物过量引起的头痛。

3．慢性应用或接触某种物质引起的头痛。

4．应用某些物质戒断后引起的头痛。

【治疗对策】

1．治疗原则　针对不同病因进行对因治疗和对症处理。

2．治疗方案的选择（方案适应证，内容优缺点，注意事项）　一氧化碳中毒轻度症状者可一般对症治疗。重症者应给予细胞色素C、三磷腺苷、辅酶I。高压氧仓的治疗是最有效的措施。急性期若能及时治疗，一般可以完全恢复健康，否则往往留有头痛等后遗症。

乙醇导致的头痛，预防措施为少喝或不喝酒，大多数酒醉者无需特殊治疗，重度严重的应给予治疗，可以催吐。静脉注射纳洛酮有助于精神症状的缓解。

颠茄碱类中毒性头痛，口服用药者可洗胃或用催吐剂，同时配用拮抗药。注射过量者可用新斯的明拮抗和对症治疗。严重者可进行血液透析。

有机磷中毒引起的头痛，首先脱离与有机磷农药接触的现场，清除衣物、身上的污物。若口服者应立即洗胃、灌肠，要用解磷抗毒药以及其他支持和对症治疗。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　与偏头痛同。

2．疗效判断与处理　与偏头痛同。

【预后评估】

解除中毒因素后预后一般较好。

【出院随访】

1．定期门诊检查与取药。

2．应当注意相应的诱因和病因的避免。

（程芙蓉　陈树达　周列民）

第25章　与头颈部结构疾病有关的头痛

【概述】

（一）骨性疼痛

颅外各层结构对疼痛刺激十分敏感，头皮、肌肉、骨膜等发生感染、损伤或生长肿瘤时，均可引起头痛，这种痛多局限于病变部位，呈持续性痛或伴跳痛及刺痛，检查有叩击痛、压痛及其他病损表现，诊断不易。

（二）枕神经痛

指枕区和上颈部的疼痛，是枕大神经痛、枕小神经痛和耳大神经痛的总称。枕神经痛是较常见的神经痛，有人统计占门诊头痛就诊人数的5％。

（三）颈源性头痛

伴有颈部压痛，与颈神经受刺激有关的头痛，持续时间长，发生率很高，临床表现复杂，治疗较困难，日益引起人们的重视。此种头痛曾被称为“神经性头痛”，“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。

（四）咽后腱炎

颈后部疼痛，可放射到头后部或整个头部，持续性痛，在3周内达高峰。痛为非搏动性，单侧或双侧，仰头、转头或吞咽时头痛加重。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

主要临床表现：

（1）骨性疼痛

1）颅骨内板增生症　本病多见于40岁以上女性患者，是以肥胖、女性男性化和额骨内板增生变厚为三大主症。本病多以精神症状就医，头痛为其突出症状，痛多位于前额，也可在两颞或全头部，程度轻重不一，但多较重，多为持续性痛，部分患者为阵发性，其他症状可有焦虑不安、反应迟钝、性格改变或抑郁、共济失调、嗅觉及视力减退等，这些可能与额叶受累有关。

2）Eagle综合征（茎突过长综合征）　临床表现为单侧（少数为双侧）、长期多持续而顽固的咽痛、吞咽不适、梗塞感、咽异物感、涎液分泌增多等；疼痛大多在扁桃体切除术后开始出现，头部转动或张大口时加重，咽痛常向耳部放射，亦可放射至额、眼、颊、下颌角等部位；咽部检查可见扁桃体窝内纵行走向的索状硬性骨质，扪触将诱发典型疼痛，X线片可以确诊。

3）Paget综合征　又称畸形性骨炎，可能系一遗传性疾病，男性多见，但女性病情更重，中年后隐袭起病，开始时无症状，以后出现头痛、颅顶扩大、耳聋、步态蹒跚及其他症状，如手臂、腿屈曲畸形，身高缩短等。X线片上颅骨病变早期呈显著的透光区，晚期可见广泛的颅骨增生。

（2）枕神经痛　可发生于任何年龄，但以30～50岁多见，无明显性别差异。多发生于一侧，少数可双侧同时发病。发病与季节无关，多在秋末冬初发病，可能与寒冷有关。

枕神经痛起始于一侧后枕区及上颈部，向头顶、后颈、耳前后放射。每日发作数次至数十次，每次数秒钟，间歇期正常或为持续性疼痛，阵发性加重，也有表现为持续性疼痛。持续性枕神经痛多为症状性，多可找到病因。疼痛性质为针刺样、刀割样、烧灼感、电击样，或呈锐痛、胀痛、跳痛。疼痛程度多为中等度，个别患者疼痛剧烈，不能忍受。疼痛可为自发性，也可因头颈部运动、喷嚏、咳嗽等使疼痛加重或诱发，故发作时患者常保持头部不动，或使头略向后侧方倾斜以缓解疼痛。枕神经痛患者在乳突与枕骨粗隆连线的内1/3处，即风池穴右明显的压痛点，此为枕大神经压痛点，相当于枕大神经由深层组织穿至皮下处，枕小神经压痛点在胸锁乳突肌后上缘。疼痛发作时常伴局部肌肉痉挛。枕神经痛常反复发作，严重影响患者的生活和学习。

症状性枕神经痛由于病因不同，临床症状也有差异，常伴随其他症状。

1）颈椎诸病症引起的枕神经痛　为持续性或发作后枕及颈部疾病，有时向同侧眼部、额颞部放射，多为一侧性，也有双侧疼痛者，活动头颈部时疼痛加重并有颈部声响。因臂丛神经根也多受到增生肥大之椎体的影响，故患者可能伴有一侧或双侧上肢的放射性疼痛、感觉障碍及肌肉萎缩。若椎动脉受压，造成椎－基底动脉供血不足时，患者可出现头晕、眩晕、恶心、耳鸣、听力减退、视力下降，甚至发作性意识障碍，这些症状也多在头部转动时诱发或加重。颈椎病引起枕神经病者一般发病年龄较大，多在40岁以上。

2）颅底畸形　由颅底陷入、寰枢椎畸形引起的枕神经痛，症状的发生主要是枕骨大孔及寰枢椎对上颈段脊神经、高位颈髓、延髓、小脑、椎动脉压迫牵扯的结果，同时可引起头晕、眩晕、平衡障碍、肢体无力及感觉异常甚至颅压增高等一系列症状。其枕神经痛的临床表现与颈椎病引起的枕神经痛大致相同，检查可见患者颈项短粗，后发际低，面颊及耳廓不对称，神经系统检查有时可见后组脑神经、脊髓、小脑受损及高颅压的体征。摄取颅颈交界X线片、颅底CT及MRI可确诊。

3）无枕区疼痛的枕大神经痛　有学者报道无枕区疼痛的枕神经痛，均经枕神经阻滞好转，临床表现为单侧前顶痛，额顶痛，额、眶、眼痛，前颞区痛，而枕神经分布区无疼痛，患者主观感觉为三叉神经分布区疼痛。从胚胎及解剖资料看，枕大神经与三叉神经周围支并无侧支联系，但接受眼神经冲动的那部分三叉神经脊束核与接受枕大神经冲动的第2颈髓后柱邻接，两神经的2级神经元相互重叠，形成一个各自细胞相对集中又搀杂的核群，当枕大神经受累时，可能通过颈髓内的2级神经元影响到三叉神经，从而引起三叉神经牵涉痛。

（3）颈源性头痛　患者的年龄多在20～60岁，但年幼者也不少见。本病以女性多见。早期多为枕区、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、颞区、顶区、颈部。有时可同时出现同侧肩背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。

颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分喜欢用手持续压迫疼痛以求缓解。口服非甾体抗炎镇痛药可减轻头痛。颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效率下降，注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒、易疲劳，生活和工作质量明显下降。

（二）体格检查要点

1．枕神经痛　枕大神经压痛点在乳突与枕骨粗隆连线的内1/3处，枕小神经压痛点在胸锁乳突肌的内后上缘。

2．颈源性头痛　耳下方颈椎旁及乳突下方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞区、顶区、枕区压痛点。有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。部分患者压顶实验和托头实验可阳性，但也有患者无明显体征。有的患侧白发明显多于对侧。

3．进一步检查项目　做相应部位的X线、CT、MRI等。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1．骨性疼痛见临床表现。

2．枕神经痛

（1）年龄以30～50岁多发；

（2）枕神经分布区疼痛，以单侧为主，可向头顶、眶部放射；

（3）枕神经压痛点有压痛；

（4）枕神经分布区痛觉过敏或减退。

3．颈源性疼痛　根据疼痛部位、性质、体征，除外其他可致头痛的器质性疾病，多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突下后部及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。但值得注意的是，有相当多的患者有典型的颈源性头痛症状，但缺乏神经根刺激的体征，影像学检查也无阳性发现。对于症状、体征不典型的患者可进行诊断性颈神经局麻药阻滞，或在第2颈椎横突注射消炎镇痛药物试验性治疗。若注射后疼痛减轻或消失，有助于确立诊断。

4．咽后腱炎　见概述。

（二）临床类型

1．颅骨疾病引起的头痛。

2．颈部疾病引起的头痛

（1）颈源性头痛；

（2）咽后腱炎；

（3）头颈部张力障碍引起的头痛。

3．眼部疾病引起的头痛

（1）急性青光眼引起的头痛；

（2）屈光不正引起的头痛；

（3）显性或隐性斜视引起的头痛；

（4）眼部炎性疾病引起的头痛。

4．耳部疾病引起的头痛。

5．鼻窦炎引起的头痛。

6．牙齿、颌骨或相关结构疾病引起的头痛。

7．颞下颌关节疾病引起的头痛或面痛。

8．颅骨、颈部、眼、耳、鼻子、鼻窦、牙齿、口腔或其他面部或颈部结构疾患引起的头痛。

（三）鉴别诊断要点

枕神经痛　必须注意与源于寰枢椎关节或上椎突关节或从颈肌或肌附着点的扳机点所致的枕区牵涉痛鉴别。由于引起枕神经痛的病因较多，因此应进一步寻找引起枕神经痛的局部或全身性疾病，如仔细检查颈椎棘突有无压痛，颈椎有无畸形及颈部活动情况，必要时检查血常规、血沉、血糖、尿常规，拍摄卡氏位和脊椎X线片，甚至做头部CT、MRI。

【治疗对策】

（一）治疗原则

首先应针对病因治疗；其次为对症治疗。

（二）治疗计划、治疗方案的选择

1．骨性疼痛

（1）颅骨内板增生症　可手术治疗。

（2）Eagle综合征（茎突过长综合征）　可手术治疗。

（3）Paget综合征　无特效疗法，疼痛者只能对症治疗。

2．枕神经痛

（1）一般治疗　急性期应休息，局部热敷，避免头部剧烈运动，减少枕区刺激。如枕头要平软，帽子不要过紧，尽量避免有刺激性的洗发用品，酒后易发病者应戒酒。

（2）药物疗法　可使用抗癫痫药卡马西平和苯妥英钠。也有人建议用解热镇痛药或镇静、安定类药物。还有人建议用神经营养药，大剂量B族维生素。

（3）神经阻滞疗法

1）枕大、枕小神经阻滞术　对于有无菌性炎症因素的，可在局麻药中加入类固醇激素，也可加入B族维生素。对反复阻滞无效者，可考虑用神经破坏药如无水乙醇或石炭酸甘油阻滞。

2）颈2—4椎间孔阻滞术　用药同上，每个部位不超过4ml，多部位阻滞时，药量酌减，避免同时双侧阻滞。

（4）手术疗法　第2—4颈神经根切断术。

3．颈源性疼痛

（1）一般性治疗　对于病程较长者，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾体类消炎镇痛药。一部分患者的病情可好转。但对按摩要慎重，许多患者经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。

（2）颈椎旁神经阻滞　在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、第3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入局部区域，疗效较好。

注意：第2颈椎横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重要的神经、血管，这是治疗的位点。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时要注意防止刺破椎动脉，注药时应先注入少量试验量，观察无不良反应后再分次缓慢注射。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner's综合征，可增强疗效。进针过深时，可因穿刺针经横突间隙进入椎管内，在治疗中要高度注意。操作中应严防误入蛛网膜下腔。患者取坐位时，因少量药物进入椎动脉或蛛网膜下腔而出现的不适症状易被发现。注射过程中应反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。

（3）颈部硬膜外腔注射　经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药物无法到达病变部位，可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛患者，可在第2、第3颈椎棘突间歇穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、第6颈椎棘突间歇穿刺，向头侧置管注药治疗。

（4）颈神经毁损治疗及手术治疗　经各种非手术治疗无效者，多为椎管内骨性异常改变卡压神经根，此种情况应外科手术治疗。对有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用选择性颈神经后根乙醇阻滞，治疗应在X线透视或MRI引导下进行。还可采用射频热凝毁损颈神经后支治疗。

（陈树达　程芙蓉　周列民）

第六篇　中枢神经系统感染

第26章　急性带状疱疹病毒性脑炎

【概述】

急性带状疱疹病毒性脑炎又称水痘－带状疱疹病毒脑炎（带状疱疹病毒性脑炎）Varicella-zoster virus encephalitis, VZVE（zoster enceophalitis）。带状疱疹较常见，多发生于中老年人或免疫功能低下患者，VZV多侵犯脊神经背根神经节，在发疹前或发疹时患区疼痛。脑炎发生的时间与皮疹的关系不尽相同，多数病例皮疹发生后3～5周出现神经系统受损的表现，少数病例神经系统受损先于皮疹或与皮疹同时发生。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．带状疱疹表现　本病无季节性，发病前数日，受累皮肤常有瘙痒感，感觉过敏、针刺或烧灼痛，部分患者可有全身无力，食欲不振，发热，以及被侵皮肤区域的淋巴结肿大疼痛。疼痛发生后3～4天出现红色斑疹，然后发展成为群集的丘疹、疱疹（内含清亮的液体），成簇的疱疹沿周围神经排列成带状而得名为带状疱疹。带状疱疹发生在胸段肋间神经最多，其次为三叉神经半月节眼支、颈、腰段。三叉神经半月节眼支病损后，在病损侧的眼至头顶皮肤出现疱疹，及眼部带状疱疹，疱疹多为密集，可伴有结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎。

2．脑炎表现　由带状疱疹病毒所致的脑炎的发生时间与疱疹的关系不尽相同，多数病例是在疱疹发生后1个月左右出现神经系统受损的征象；少数病例神经系统受损的征象早于疱疹20余日或与疱疹同时发生。带状疱疹脑炎常突然发病，可表现有头痛、呕吐、发热、抽搐、精神异常、意识障碍，常由烦躁不安、谵妄转为昏睡或昏迷。神经系统检查可有颅神经麻痹、不同程度的肢体瘫痪、Babinski征阳性、脑膜刺激征及共济失调等。

（二）体格检查要点

1．一般检查　患者多数伴有发热，皮损区域附近的淋巴结肿大，可有压痛。

2．皮损方面　患者到神经科就诊时多数已经发展到脑炎，皮损的表现多不典型。多数是一些结痂的皮疹，留有瘢痕。可见于面部、躯干和四肢等，沿1条或数条神经根成簇状分布，胸段皮节多见。大部分患者疼痛和感觉迟钝持续1～4周，7％～33％的患者疼痛持续数月，可呈难治性迁延数年。

3．神经系统查体　受累的节段痛觉减退，5％的患者伴有节段性瘫痪和肌萎缩，疱疹、感觉及运动症状多局限于单一皮节，侵犯头部或四肢可累及2～3个毗邻皮节。神经系统检查可有颅神经麻痹、不同程度的肢体瘫痪、Babinski征阳性、脑膜刺激征及共济失调等。

（三）门诊资料分析

VZV抗体检测　取患者双份血清检测抗体、间接免疫荧光、免疫黏附、血凝和酶联免疫吸附试验（ELISA）技术可提供快速而敏感的抗体测定。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　脑脊液常为无色透明，细胞数轻、中度增高，以淋巴细胞为主，最高可达500×10^6
/L。蛋白含量轻、中度增高，糖、氯化物含量正常。

2．皮损病理检查　疱疹基底部组织碎片进行涂片并用吉姆萨染色，在细胞内可查到特征性的核内包涵体和典型的水痘巨细胞；电镜直接检查疱疹液中的带状疱疹病毒，并能较快地与天花病损的胞浆内包涵体和天花病毒相区别。

【诊断对策】

（一）诊断要点

主要根据带状疱疹及神经系统症状，一般诊断不难。有时发病前疼痛易误诊为腹腔或胸腔内脏疾病，对4日内所有急性根痛患者均应考虑带状疱疹可能。

（二）鉴别诊断要点

1．单纯疱疹病毒性脑炎　多有口唇或生殖道疱疹病史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹；起病急，病情重。临床表现有上呼吸道感染前驱症状或发热、咳嗽等；脑实质损害的表现，如意识障碍、精神症状、癫痫和肌体瘫痪等；脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电；影像学（CT、MRI）显示额、颞叶软化病灶；脑脊液PCR检查可确诊。

2．肠道病毒性脑炎　肠道病毒主要引起病毒性脑膜炎，也可引起病毒性脑炎。夏秋季多见，病初有胃肠道症状，流行性或散发性，表现发热、意识障碍、癫痫发作、平衡失调及肢体瘫痪等。脑脊液PCR检查可确诊。

3．巨细胞病毒性脑炎　临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑制剂患者。亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害体征。约25％病人MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液PCR可检出病毒。

【治疗对策】

（一）治疗原则

本病的治疗原则是积极抗病毒，抑制炎症、降颅压、止痛、防止并发症。

（二）治疗计划

1．抗病毒治疗　发疹48小时内口服无环鸟苷800mg，5次/日，连用7日，可缩短疼痛时间和促进水疱愈合。眼部带状疱疹需合用0.5％无环鸟苷油剂涂眼，4～5次/日。免疫功能低下或播散性疱疹（>3皮节）可用无环鸟苷500mg，静脉滴注，3次/日，10日为一个疗程。水痘－带状疱疹病毒特异性免疫球蛋白（VZIG）可缩短皮肤感染时间，对免疫功能低下患者可防止病灶扩散。

2．对症治疗　若有头痛、呕吐、意识障碍者，提示有脑水肿、颅高压，则应用20％甘露醇125ml，q12h或q8h静脉滴注。疱疹后疼痛及感觉障碍尚无有效治疗，无环鸟苷不能减少疱疹后疼痛发生率。急性期用卡马西平和有干燥镇痛作用的炉甘石洗剂，神经根封闭可暂时缓解疼痛。病灶干燥后疼痛部皮肤可反复涂抹辣椒素油，使皮肤痛觉丧失以解除疼痛。皮质类固醇预防疱疹后神经痛不肯定。痛觉过敏为周围神经不完全损害所致，任何刺激均引起皮肤疼痛，阿米替林25mg，3次/日，睡前剂量可加倍，逐渐增加剂量至100～150mg/d；加用卡马西平可缓解撕裂样疼痛。顽固性疱疹后神经痛也终会消退，对此慢性疼痛需耐心。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗期间定期检查外周血象、肝功能及肾功能。注意药物的不良反应。

2．注意观察患者的意识及神经系统损害的体征变化。

3．必要时应复查腰穿、脑脊液。

（二）疗效判断与处理

1．患者的意识障碍加重和/或神经系统损害的体征增多，提示病情恶化，需加强降颅压、激素及支持等治疗。

2．如上述症状有改善，则提示病情控制理想，可酌情逐步减少降颅压、激素等治疗。

【预后评估】

本病一般病情较轻，大多数病例经数周或数月后恢复健康，仅有少数病例遗有轻偏瘫、精神异常，但有意识障碍表现为昏迷的患者可导致死亡。

【出院随访】

1．出院时带药　皮质类固醇需逐渐减量直至停用，故出院时需带药。同时可给予神经营养及改善脑部微循环之类药物。

2．检查项目与周期　无特殊。

3．定期门诊检查与取药。

（周珏倩　周列民）

第27章　单纯疱疹病毒性脑炎

【概述】

单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）引起的急性中枢神经系统感染。病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织，引起脑组织出血性坏死病变，故HSE又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，也称急性包涵体脑炎。在病毒性脑炎中HSE是最常见的一种非流行性中枢神经系统感染性疾病。该病可见于任何年龄，且发病无季节性。

（一）病因

单纯疱疹病毒性脑炎的病因是脑实质感染单纯疱疹病毒。HSV是DNA类病毒中疱疹病毒科病毒。根据其抗原性的不同，单纯疱疹病毒被分为两型：Ⅰ型单纯疱疹病毒（HSV-Ⅰ）和Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV-Ⅱ）。HSV-Ⅰ感染比HSV-Ⅱ感染常见，感染人群多为成人。HSV-Ⅱ感染人群多为新生儿和青少年。HSV-Ⅱ对宫内的胎儿和产道内的新生儿威胁最大，成年人通过性传播经血行播散进入脑内。新生儿的感染多为分娩时母亲生殖道分泌物中的病毒与胎儿接触。

（二）发病机制

HSV-Ⅰ感染后多潜伏在三叉神经半月节或脊神经节内，一旦机体免疫功能下降，病毒即沿神经轴突进入中枢神经系统。额叶底部和颞叶底部往往先被HSV-Ⅰ侵犯而发生病变。因此，HSE患者在发病早期容易以精神和智力障碍为首发症状，而影像学提示感染的主要部位为颞叶或额叶底眶面。

HSV-Ⅱ的原发感染主要在生殖系统及会阴部皮肤黏膜，HSV-Ⅱ可通过骶神经潜伏在骶神经节内，后沿神经上行感染脑实质引起病变。新生儿于产道内受感染后，病毒经血行传入脑。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．前驱期　感染HSV后先表现为非特异性症状，如发热、咽痛、全身不适、头痛、肌痛、疲乏、头晕或眩晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻和上呼吸道感染的症状。此期持续时间长短不等，即1天至数天，一般不超过2周，25％患者有口唇疱疹病史。此期发热一般为39～40℃，也有高达41℃，此时应用退热药无明显效果。

2．中枢神经功能障碍期　①首发症状多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、幻觉或妄想等，常被误诊为精神分裂症或癔症；②不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症状两侧多不对称。也可有多种形式的锥体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动；③不同程度意识障碍，嗜睡、昏睡、昏迷等，且意识障碍多呈进行性加深；④常见不同形式的癫痫发作，严重者呈癫痫持续状态，全身强直阵挛性发作；⑤肌张力增高、腱反射亢进，可有轻度脑膜刺激征，重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态；⑥颅内压增高，甚至脑疝形成。

（二）体格检查要点

前驱期的患者多没有明显的体征，多是一些非特异性症状。入院时多已经有明显的精神或行为异常，或意识障碍。查体时可发现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡甚至昏迷，记忆力下降、定向力障碍；两侧不对称的神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等；肌张力增高、腱反射亢进、病理征等锥体束征；轻度脑膜刺激征，重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态；颅内压增高的征象如视乳头水肿，新生儿可有前囟突出、颅缝增大等。

（三）门诊资料分析

1．血常规　周围血象可提示白细胞和中性粒细胞增高，无特殊意义。

2．脑电图　早期即出现脑电波异常，76％～81％为局灶性脑电异常，86％为广泛性脑电异常。常表现为病变区域局灶性慢波，以后在慢波背景上出现局灶性周期性棘慢复合波。脑电图中最有诊断价值的是双侧脑电波不对称和以颞叶为中心的局灶性脑电波异常。

3．影像学检查　CT扫描颞叶或以颞叶为中心波及额叶的低密度病灶是HSE的特征性改变；病灶边界不清，有占位效应，其中可见不规则高密度点、片状出血；病灶可呈不规则线状增强。MRI早期T_2
加权像在颞叶和额叶底面可见边界清楚的高密度区。HSE患者在发病1周后90％以上患者会出现上述改变，但在发病第1周CT、MRI常显示正常，故影像学检查不能作为早期HSE诊断依据。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　压力增高，细胞数增多，达（10～500）×10^6
/L，通常＜200×10^6
/L，呈淋巴细胞样改变，早期少数病例以中性粒细胞为主，常见少数红细胞，偶见数以千计红细胞（10^6
/L）或黄变症，提示出血性病变。蛋白轻、中度增高，通常＜1g/L，糖和氯化物正常，个别病例晚期糖降低，须与结核性或真菌性脑膜炎鉴别。3％～5％的病例发病数日内脑脊液正常，再次复查发现异常。

2．HSV抗体测定　ELISA是现今国际上通用的HSV抗体检测方法。本法采用双份血清和双份脑脊液作HSV-Ⅰ抗体的动态检测。诊断标准如下：双份脑脊液标本有增高趋势，滴度1∶80以上；双份脑脊液抗体4倍以上升高；血与脑脊液的抗体比值＜40。

3．HSV抗原测定　ELISA法检测HSV抗原，P/N≥2∶1为阳性，早期检测脑脊液HSV抗原阴性可作为排除本病的依据。

4．脑组织活检　镜下可见特征性出血性坏死病变，神经细胞核内Cowdry A型包涵体，或电镜下发现HSV病毒颗粒，虽然其特异性高，但耗时长，对早期临床诊断意义不大。

【诊断对策】

（一）诊断要点

单纯疱疹病毒性脑炎的主要诊断标准为：①有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹。②起病急，病情重；临床表现有上呼吸道感染前驱症状或发热、咳嗽等。③脑实质损害的表现，如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。④脑脊液常规检查符合病毒感染特点。⑤脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电。⑥影像学（CT、MRI）显示额、颞叶软化病灶。⑦双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势。⑧病毒学检查阳性。通常有前5项改变即可诊断，后3项异常更支持诊断。

（二）鉴别诊断要点

HSE须与其他病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎、脑脓肿鉴别。

1．带状疱疹病毒性脑炎　临床少见，病人多有胸腰部带状疱疹史，表现为意识障碍和局灶性脑损害症状体征，预后较好。MRI无脑部出血性坏死病灶，血清及脑脊液可检出带状疱疹病毒抗原、抗体或病毒核酸。

2．肠道病毒性脑炎　肠道病毒主要引起病毒性脑膜炎，也可引起病毒性脑炎。夏秋季多见，病初有胃肠道症状，流行性或散发性，表现发热、意识障碍、癫痫发作、平衡失调及肢体瘫痪等。脑脊液PCR检查可确诊。

3．急性播散性脑脊髓炎　常见于麻疹、水痘、风疹、腮腺炎和流感病毒等感染或疫苗接种后，引起脑和脊髓急性脱髓鞘病变，临床症状复杂，可有意识障碍和精神症状，以及脑干、脑膜、小脑和脊髓等病损体征。

4．巨细胞病毒性脑炎　临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑制剂患者。亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害体征。约25％病人MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液PCR可检出病毒。

5．感染中毒性脑病　常见于急性细菌感染早期或高峰期，又称细菌感染后脑炎，是机体对细菌毒素过敏反应发生的脑水肿，多见于败血症、肺炎、菌痢、白喉、百日咳和伤寒等。2～10岁儿童常见，原发病伴脑症状同时发生，出现高热、呕吐、头痛、烦躁、谵妄、惊厥、昏迷和脑膜刺激征等，偶见轻偏瘫或四肢瘫。CSF压力增高，细胞数不增多，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。1～2个月脑症状消失，不遗留后遗症。

（三）临床类型

1．Ⅰ型疱疹病毒性脑炎　多见于成人，即上述的常见的单纯疱疹病毒性脑炎。

2．Ⅱ型疱疹病毒性脑炎　多见于新生儿和青少年。特点为：①急性暴发性起病。②主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害；患儿出现难喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐等表现。③子宫内胎儿感染可造成胎儿先天性畸形，如精神迟滞、小头畸形、小眼球、视网膜发育不全等；新生儿发病后死亡率很高。

【治疗对策】

（一）治疗原则

本病的治疗原则是积极抗病毒，抑制炎症、降颅压、防止并发症。

（二）治疗计划

1．抗病毒治疗

（1）阿昔洛韦（acyclovir, ACV）　又称无环鸟苷，是治疗本病的首选药物，有抑制HSV-DNA聚合酶的作用，可透过血脑屏障，毒性较低。用药方法：每次10～15mg/kg，每天2～3次静脉滴注，连用10～21天。该药经肝、肾排出，副作用较少，可有谵妄、震颤、皮疹、血尿和血清转氨酶暂时升高，肾功能损害时应减量。当临床提示HSE或不能排除HSE时，即应给予阿昔洛韦治疗，而不应因等待病毒学结果而延误用药。

（2）喷昔洛韦（penciclovir, PCV）　抗HSV疗效是阿昔洛韦的数倍，抗疱疹病毒谱广，对HSV疗效不超过阿昔洛韦，但对阿昔洛韦耐药HSV突变株敏感。用量每天5～10mg/kg，或250mg，静脉滴注，12小时1次，1小时以上滴完，一个疗程14～21天。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，免疫抑制患者可出现中性粒细胞和血小板下降，与剂量相关，停药后恢复。

2．肾上腺皮质类固醇　能控制HSE炎症反应和减轻水肿，多采用早期、大量和短程给药原则。

（1）地塞米松　因不良反应较弱，为重症HSE治疗中常用药物。临床多用10～20mg/d，每日1次，静脉滴注，连用10～14天。而后改为口服泼尼松30～50mg，每日1次，以后每3～5天减5～10mg，直至停止。

（2）甲泼尼龙　抗炎作用是所有激素中最强的，HSE严重时可采用冲击治疗，用量为500～1000mg，静脉滴注，每天1次，连续3天。而后改为口服泼尼松30～50mg，每日1次，以后每3～5天减5～10mg，直至停止。

3．抗菌治疗　合并细菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素，如果发生真菌感染还应该加用抗真菌药物。

4．对症治疗　高热、抽搐、精神错乱及躁动不安等，可分别给予降温、控制痫性发作、镇静或安定剂等，颅内压增高可用脱水剂。

5．全身支持治疗　对重症及昏迷患者非常重要，注意维持营养及水电解质平衡，保持呼吸道通畅，必要时少量输血或给予静脉高营养或复方氨基酸。重症病例应加强护理，注意口腔卫生，防止褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症，高热须物理降温。恢复期积极采取理疗和康复治疗，促进神经功能恢复。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗期间定期检查外周血象、肝功能及肾功能；注意药物的不良反应。

2．注意观察患者的意识及神经系统损害的体征变化。

3．必要时应复查腰穿、脑脊液。

（二）疗效判断与处理

1．患者的意识障碍加重和/或神经系统损害的体征增多，提示病情恶化，需加强降颅压、激素及支持等治疗。

2．如上述症状有改善，则提示病情控制理想，可酌情逐步减少降颅压、激素及支持等治疗。

【预后评估】

预后取决于治疗是否及时和疾病的严重程度。本病未经抗病毒治疗、治疗不及时或治疗不充分，以及病情严重的患者预后不良，死亡率高达60％～80％。发病数日内及时给予足量的抗病毒药物治疗，多数患者可治愈。但10％患者可能留有不同程度的精神智力障碍、癫痫、瘫痪等后遗症。因此，HSE强调早期诊断和早期治疗。

【出院随访】

1．出院时带药　皮质类固醇需逐渐减量直至停用，故出院时需带药。同时可给予神经营养及改善脑部微循环之类药物。

2．定期门诊检查与取药。

（周珏倩　周列民）

第28章　肠道病毒性脑炎

【概述】

肠道病毒性脑炎（enterovirus encephalitis）是肠道病毒感染所致。肠道病毒属细小核糖核酸病毒，是微小无胞膜RNA病毒，有很多血清型，最常见血清型为柯萨奇病毒A_9
B_2
B_5
，埃可病毒4、6、9、11、30，肠道病毒71。人类肠道病毒性脑炎约占病毒性脑炎的10％～20％。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．流行病学特点　肠道病毒感染与气候、季节及人群年龄、卫生状况有明显关系。热带、亚热带地区肠道病毒感染频繁，温带地区夏季及初秋（6—10月）发病率明显增加，占全球感染人数的80％～90％，儿童和卫生状况差的人群感染率较高。人类肠道病毒主要由粪－口途径、污染物或呼吸道传播。

2．早期　常有发热和消化道、呼吸道先驱症状。

3．极期　大多数肠道病毒感染患者发生无菌性及病毒性脑膜炎，出现头痛、畏光和颈强直、恶心、呕吐等脑膜刺激征，可出现皮疹。肠道病毒脑炎常表现脑弥漫性损害症状，如注意力改变、意识障碍、嗜睡甚至昏迷；少数患者以局灶性脑损伤为主，如偏瘫、视力障碍或感觉异常等，以及肌无力、肌张力改变和共济失调等，提示大脑皮质、基底节和小脑受累。严重病例可出现全身性或局灶性癫痫发作，下丘脑受累导致中枢性高热或体温过低、自主神经障碍及血管调节功能异常。眼球运动、吞咽及其他脑神经功能障碍不常见。

（二）体格检查要点

1．一般检查　可有发热，消化道及呼吸道体征如腹痛、气促、咽红、扁桃体肿大等表现。

2．神经系统检查　脑膜炎时多只是可查及脑膜刺激征，而无其他局灶性阳性体征；脑炎时弥漫性损害患者多有意识障碍；局灶性损害可出现上运动神经元性瘫痪体征，如肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等，小脑受损可出现意向性震颤及辨距不能等表现。

（三）门诊资料分析

1．血常规检查　多数正常或白细胞有轻度下降，无特异性意义。

2．血清抗体检测　急性期与恢复期检测血清特异性中和抗体滴度上升4倍或以上，可帮助诊断。

3．脑电图检查　有助于确定疾病早期脑皮质是否受损。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　外观清亮，压力正常或略高，细胞数（10～3000）×10^6
/L，平均（50～500）×10^6
/L，单核细胞为主，病程早期可＜10×10^6
/L。蛋白含量增高，一般不＞1g/L，免疫球蛋白可增高及出现寡克隆带，糖含量多正常或轻微下降。

2．CT及MRI检查　病程早期多正常，严重病例可出现局灶性水肿和增强效应，主要可排除其他疾病。

【诊断对策】

（一）诊断要点

主要根据病史、临床表现和脑脊液检查等，以及排除其他诊断。

（二）鉴别诊断要点

本病须注意与结核性、细菌性及隐球菌性及其他真菌性脑膜炎鉴别。

1．细菌性脑膜炎　临床表现与肠道病毒性脑炎相似，但病情更凶险，意识模糊甚至昏迷、谵妄、精神错乱。血白细胞明显增加。脑脊液压力高，细胞数超过1000×10^6
/L，以中性粒细胞为主。如蛋白量超过150mg/dl，则病毒性脑膜炎的可能性甚小。如脑脊液含糖量低于血糖的50％，则不利于病毒性脑膜炎而有利于细菌性脑膜炎的诊断。脑脊液乳酸脱氢酶活性、溶菌酶活性在细菌性脑膜炎时增高，且不受抗菌药物治疗的影响，而在病毒性脑膜炎时则为正常，故有助于二者的鉴别。

2．结核性脑膜炎　此病也有发热、头痛、恶心、呕吐，检查有脑膜刺激征，在临床上易与病毒性脑膜炎相混淆，需注意鉴别。但患者还有结核杆菌感染的一般指标，如血沉加快、PPD试验阳性等。脑脊液压力高，细胞数轻至中度增加（5～50）×10^6
/L，蛋白轻至中度增加，糖和氯化物降低，发现结核菌有确诊价值。

3．隐球菌性脑膜炎　通常隐袭起病，呈亚急性或慢性起病，进展缓慢。主要表现为脑膜刺激征，意识障碍、抽搐发作和精神障碍等较少。脑脊液压力增高、细胞数增高（以淋巴细胞为主）、蛋白增高和糖含量降低。墨汁染色可确诊。

【治疗对策】

1．治疗原则　可参照单纯疱疹病毒性脑炎。

2．治疗计划　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

3．治疗方案的选择　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

2．疗效判断与处理　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

【出院随访】

1．出院时带药　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

2．检查项目与周期　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

3．定期门诊检查与取药　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

4．应当注意的问题　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

（周珏倩　周列民）

第29章　巨细胞病毒性脑炎

【概述】

巨细胞病毒性脑炎（cytomegalovirus encephalitis）是人类巨细胞病毒（CMV）感染所致。CMV属人类疱疹病毒属，基因由双链线型DNA分子组成，可引起原发性和继发性感染，正常人群极少感染，免疫异常人群，如同种移植术后服用免疫抑制剂者、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者及围生期胎儿及婴儿等是易感人群。CMV先天性感染是先天性神经系统缺陷的常见原因，约1％的成活婴儿可感染CMV，严重播散性感染（约占10％）称为巨细胞包涵体病。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．流行病学特点　CMV有传染性，无流行性和季节差异，有多种传播途径，如性传播、母婴传播、血液传播、器官移植及密切接触等。正常人群极少感染，免疫异常人群，如同种移植术后服用免疫抑制剂者、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者及围生期胎儿及婴儿等是易感人群。

2．临床表现　CMV引起的脑炎在临床上与HIV所致的痴呆常难以鉴别，而且在尸检之前常不能确诊。典型病人有亚急性或慢性病程，随后出现皮质功能障碍，从而引起意识障碍、昏睡、定向力障碍以及癫痫发作等。如果伴有脑干损害时可出现局部症状。在坏死性脑干脑炎患者，可以发现该病与脑神经损害、眼球震颤有密切关系，通过CT扫描可以发现脑室进行性增大，这种类型的CMV脑炎常在短时间内死亡。

（二）体格检查要点

患者可有一些痴呆的表现，如计算力、理解力、定向力、记忆力障碍；意识障碍如昏睡、昏迷等；脑干脑炎时根据受累部位的不同可有相应颅神经受累的表现，严重时引起生命体征的变化。

（三）门诊资料分析

1．血常规检查　多数正常或白细胞有轻度下降，无特异性意义。

2．病毒及包涵体检查　脑脊液、尿、唾液、精液、乳汁、子宫颈分泌物及粪便中PCR检查可检测出CMV。浓缩尿沉渣及唾液细胞中可查及包涵体。

（四）进一步检查项目

1．头颅CT　可显示脑室旁脱髓鞘样低密度病灶。

2．病理　CMV脑炎病理特点是含典型CMV核内包涵体的分散小胶质结节。

【诊断对策】

（一）诊断要点

可根据患者临床表现和PCR检测CSF中的CMV。CMV脑炎诊断困难，大多数AIDS患者，尤其男性同性恋者存在CMV循环抗体，并可从尿及血液中分离出CMV，但可无神经系统感染。

（二）鉴别诊断要点

1．CMV所致先天性感染与弓形虫病、风疹、单纯疱疹病毒及梅毒所致先天性感染，临床上难以鉴别；血清学特异性IgM检测有助于鉴别。

2．AIDS痴呆　CMV脑炎与AIDS痴呆易混淆，CMV脑炎一般较AIDS痴呆起病急，意识障碍出现早，存活时间短；AIDS痴呆以认知障碍和精神障碍为主。

【治疗对策】

（一）治疗原则

本病的治疗原则是积极抗病毒，对症支持治疗。

（二）治疗计划

1．抗病毒治疗　已获得批准的抗CMV药物有更昔洛韦和膦甲酸，这些药物对血脑屏障通透性较好，脑脊液药物浓度可达血浆浓度的1/3。

（1）更昔洛韦（ganciclovir）　也称丙氧鸟苷，抑制病毒DNA复制，抗疱疹病毒作用强。通常用量5～10mg/（kg·d），静脉滴注，12小时1次，14～21天为1个疗程。副作用为中性粒细胞及血小板减少，与剂量有关，停药后可恢复，应注意监测；以及头痛、恶心、呕吐、抑制精子产生和潜在致癌作用等。

（2）膦甲酸（foscarnet）　是膦乙酸焦磷酸盐类似物，直接作用于病毒DNA多聚酶，用量60mg/kg，静脉滴注，8小时1次，持续2～3周，继以维持量90mg/（kg·d）。主要副作用是肾毒性，以及电解质紊乱、抽搐及恶心等。

2．对症治疗　高热、抽搐、精神错乱及躁动不安等，可分别给予降温、控制痫性发作、镇静或安定剂等，颅内压增高可用脱水剂。

3．全身支持治疗　对重症及昏迷患者非常重要，注意维持营养及水电解质平衡，保持呼吸道通畅，必要时少量输血或给予静脉高营养或复方氨基酸。重症病例应加强护理，注意口腔卫生，防止褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症，高热须物理降温。恢复期积极采取理疗和康复治疗，促进神经功能恢复。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

2．疗效判断与处理　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

【预后评估】

参照单纯疱疹病毒性脑炎。

【出院随访】

1．出院时带药　参照单纯疱疹病毒性脑炎。

2．检查项目与周期。

3．定期门诊检查与取药。

4．应当注意的问题。

（周珏倩　周列民）

第30章　亚急性硬化性全脑炎

【概述】

亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）是由麻疹病毒感染造成的大脑灰质和白质损害的全脑炎，又称慢性麻疹脑炎、亚急性麻疹包涵体脑炎、迟发性进行性脑炎、免疫抑制性麻疹病毒脑炎。本病见于世界各地，农村多于城市，好发于儿童或青少年人群，8～10岁儿童发病率最高，男女患者比例为2.5～3.3∶1。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　SSPE主要发生于儿童和少年，5～15岁最多，农村男孩多见，18岁后发病者甚少。典型病例通常在2年前有过麻疹感染，或经6～8年无症状期隐袭起病，呈亚急性或慢性进展型发展，约10％病例为暴发性，病程持续数月至2～3年，以1年居多，通常1～3年死亡。少数病例可暂停发展或暂时缓解。

2．首发症状　病程早期主要有认知障碍，行为和动作障碍两大类。认知障碍表现为学习能力和接受能力下降、计算力略减低、记忆力略差、注意力不集中、言语减少。行为和动作障碍表现为常感乏力、易跌倒、手部动作不灵活、动作缓慢、偶尔小便失禁等。这些早期一般性症状多较轻，不易引起家长和旁人的注意。

3．病程演变　大体可分4个阶段　①行为精神障碍期：主要是智力下降和精神症状。常表现为记忆力减退，表情淡漠，易激惹，注意力不集中，学习成绩下降，嗜睡，幻觉和性格、行为异常等。经数月或数周进入第二期。②运动障碍期：肌阵挛性抽搐是本期最主要的临床表现，肌阵挛的特点包括弥漫性、重复性和频发性。具体表现为头、躯体及四肢突然屈曲性抽搐。另外还可发生舞蹈样动作、共济失调、癫痫等。本期可历时1～3个月，个别可达数年。③昏迷、角弓反张期：表现为昏迷、阵发性角弓反张，呼吸不规整，并伴有自主神经功能障碍，如高热、多汗等。历时1～3个月。④大脑皮质功能丧失期：患者呈植物状态，睁眼昏迷，四肢肌张力降低，无躯体动作，癫痫、肌阵挛消失。约80％于病后9个月死亡，10％死于病后3个月，不到10％存活4～10年。

4．既往病史　多有麻疹病史或麻疹疫苗接种史。

（二）体格检查要点

不同的病程阶段体征各有不同。早期可无明显体征，多表现为高级神经活动受损的表现，如反应极迟钝，语言减少且极缓慢，思维迟钝，记忆力、理解力、计算力减退，定向力障碍。颅神经检查无异常；第2期可查及肌阵挛性屈曲性抽搐、共济失调、癫痫发作及其他锥体外系受损表现，如震颤、舞蹈样动作等不自主动作；第3期可查及昏迷、阵发性角弓反张，呼吸不规整及自主神经功能障碍表现，如高热、多汗等；第4期患者呈植物状态，睁眼昏迷，四肢肌张力降低。

（三）门诊资料分析

1．血常规　SSPE患者白细胞数可轻度增高。

2．脑电图　可作为支持性诊断。可见特征性的SSPE综合波，即：①在低平背景电活动上周期性双侧对称性出现的巨大δ波，周期间隙为5～10秒，常与临床的肌阵挛同时出现；②或者巨大δ波间混杂快活动波；③受巨大δ波阻断的长棘波。如果在疾病后期复查脑电图，可发现不规则的高幅慢波增多。晚期病人脑电活动节律紊乱，波幅低平。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液　细胞数正常或仅有轻微增高（淋巴细胞为主），蛋白增高，以免疫球蛋白IgG、IgM增高为主，并出现单克隆IgG带。胶金曲线为麻痹型。

2．头颅CT、MRI　早期正常，随病情进展，可出现皮质萎缩，脑室扩大和白质多灶性病变。

3．脑活检　病理学显示多数神经元和神经胶质细胞中有包涵体，并伴有小胶质细胞的激活。

4．免疫学检查　补体结合试验测定血清、脑脊液中麻疹抗体为阳性。荧光免疫检查，在脑活体组织或脑脊液中测出麻疹病毒。

【诊断对策】

（一）诊断要点

Jabbour（1972）认为诊断本病必有下列标准中的4条。①多有麻疹病史或麻疹疫苗接种史、典型的临床病程和相应的临床表现；②典型的脑电图表现；③脑脊液细胞学征象及免疫球蛋白增高，呈现寡克隆带，胶金曲线为麻痹型；④脑脊液及血清中有高滴度的麻疹抗体；⑤脑组织活检显示多数神经元和神经胶质细胞中有包涵体，提示全脑炎；⑥脑组织培养分离出麻疹病毒。

（二）鉴别诊断要点

本病须与Creutzfeldt-Jakob病及其他慢性脑炎相鉴别。

1．Creutzfeldt-Jakob病（CJD）　又称皮质纹状体脊髓变性。多在中年以后发病，以精神障碍、进行性痴呆、肌阵挛、小脑性共济失调、锥体束或锥体外系损伤症状为主要临床表现，数月至1年左右死亡。血常规及脑脊液常规生化检查均正常。病程后期脑电图多表现为弥漫性慢波，伴有典型的周期性每秒1～2次的三相波。血液、脑脊液或脑组织免疫组织化学检测可检测出PrP。病理上以大脑海绵状变性、神经细胞脱落、星形胶质细胞增生为主要改变。病原学检测为主要的鉴别要点。

2．Gerstmann-Straussler-Scheinker病（GSS）　GSS是一种以慢性进行性小脑共济失调、构音障碍、痴呆、锥体束征和下肢肌肉萎缩为主要表现的常染色体显性遗传朊蛋白病。发病年龄为15～66岁，平均发病年龄为45岁。具有明显的家族史，疾病晚期出现与CJD相似的脑电图特征性改变，即在慢波背景上出现1～2Hz周期性棘波、尖波或三相波。肌电图可检查出腰骶肌群呈神经源性损害，而上肢正常。病理特点为大脑弥漫性的PrP淀粉样蛋白斑块，形态多种多样。

（三）临床类型

Brisma在1995年SSPE国际年会上用放射影像学CT和MRI的表现作为本病严重度的分期。0期：脑白质无脱髓鞘病灶也无脑萎缩表现；1期：脑白质脱髓鞘病灶（＋）或脑萎缩（＋）；2期：脑白质脱髓鞘病灶（＋）和脑萎缩（＋）；3期：脑白质脱髓鞘病灶（＋＋）或脑萎缩（＋＋）；4期：脑白质脱髓鞘病灶（＋＋）和脑萎缩（＋＋）；5期：脑白质脱髓鞘病灶（＋＋＋）或脑萎缩（＋＋＋）；6期：脑白质脱髓鞘病灶（＋＋＋）和脑萎缩（＋＋＋）。

【治疗对策】

（一）治疗原则

迄今为止对SSPE尚无特效治疗，现有治疗的原则多为抗病毒、对症支持治疗及防止并发症，一些脑代谢药、免疫抑制剂和干扰素及转移因子等的疗效均不肯定。

（二）治疗计划

虽然SSPE病程发展中可有相对较长的一段缓解期，但最终仍是死亡。因此，主要的处理为对症治疗，目的是提高患者的生活质量和延长存活期。

1．抗病毒治疗

（1）阿昔洛韦（acyclovir, ACV）　又名无环鸟苷，为本病首选抗病毒药物，可通过血脑屏障，毒性较低。用药方法：每次10～15mg/kg，每天2～3次静脉滴注，连用10～21天。

（2）喷昔洛韦（penciclovir, PCV）和泛昔洛韦（famciclovir, FCV）　PCV口服吸收较差，改良为FCV后生物利用度提高，效果改善。FCV为口服片剂或胶囊，250～500mg，每日3次口服，7天为1个疗程。

2．对症支持治疗　对高热、抽搐、精神症状或颅内高压者，可分别给予降温、抗癫痫、镇静和脱水降颅压治疗。可配合神经细胞营养剂，如胞二磷胆碱等。对昏迷患者应保持呼吸道通畅，并维持水电解质平衡，予营养代谢支持治疗，加强口腔和皮肤护理，防止褥疮、下呼吸道感染和泌尿道感染等。可适当予理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复。

3．其他治疗　Dyken等报道用异丙肌苷（inosine pranobex, inosiplex）治疗数例患者可延长生命，改善部分症状。异丙肌苷每日用100mg/kg，分数次给予。在上述治疗无明显效果时，可考虑尝试此治疗。

【病程观察及处理】

1．治疗期间应注意病情的进展，对可能发生的症状有一定的预知。

2．SSPE最后的死亡原因多为继发感染、循环衰竭或营养不良性恶病质，因此在治疗中应注意观察，预防并发症的出现及早期处理。

【预后评估】

SSPE预后差，患儿常于起病后3～4年死亡，但也有个别患儿长期存活甚至自行缓解。

【出院随访】

1．出院时带药　出院带药与住院期间用药大致相同。

2．检查项目与周期。

3．定期门诊检查与取药。

4．应当注意的问题。

（周珏倩　周列民）

第31章　Creutzfeldt-Jakob病

【概述】

Creutzfeldt-Jakob病（CJD）又称皮质－纹状体－脊髓变性（corticostriatospinal degeneration），是人类最常见的朊蛋白病，多在中年以后发病，主要累及皮质、基底节和脊髓，以进行性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤症状为主要临床表现，数月至1年左右死亡，是一种慢性进展性疾病。病理以大脑海绵状变性、神经细胞脱落、星形胶质细胞增生为主要改变。

（一）病因

CJD病因可概括为外源性朊蛋白感染和内源性朊蛋白（PrP）基因突变。外源性感染的途径主要有：①受损的皮肤黏膜接触了含有朊病毒患者的血液或分泌物；②进食已患病的动物制品，如进食疯牛病的牛肉或其他制品；③注射带有朊病毒血液或生物制品，如注射了从患者脑提取的垂体生长素等；④移植性感染，如接受患有朊蛋白患者的器官，或使用了朊蛋白患者使用过的手术器械。内源性发病原因为家族性的CJD患者自身的朊蛋白的遗传性突变。

（二）发病机制

健康人的细胞内存在正常的朊蛋白，即PrPc
，当外来致病的朊蛋白或遗传性突变导致PrPc
变为PrPsc
时，中枢神经系统就发生病变。外源致病性PrP通过破损皮肤黏膜进入血液，而后首先在脾和单核－吞噬细胞系统进行复制，最后侵入中枢神经系统的某些特定区域神经细胞。PrP进入神经细胞后可使神经细胞的核酸合成新的朊蛋白，致使神经细胞逐渐失去功能，导致神经细胞的死亡。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．本病发生在25～78岁，平均发病年龄为58岁，男女均可罹患，但近年英国、法国报告的新变异型CJD发病年龄较经典型轻，平均26岁。CJD多为散发性（80％～90％），家族遗传性约占10％，另有部分为医源性或获得性（5％）和变异型。家族性CJD为常染色体显性遗传。

2．隐袭起病，缓慢进行性发展　临床主要表现为皮质功能损害、小脑功能障碍、脊髓前角损害和锥体束损害等症状及体征。临床可分为3期：①早期　表现以精神与智力障碍为主，类似神经衰弱样或抑郁症表现，如情感低落、易疲劳、注意力降低、记忆力减低、失眠、易激动等。②中期　同时间随机出现的肌阵挛是此期特征性临床表现。此外，大脑皮质、锥体外系、锥体束及小脑受损的症状交替或相继在此期出现。如大脑皮质受损出现的近期记忆力下降、智力障碍、人格障碍，头晕或眩晕，视力模糊等。锥体外系受损的表现为面部表情减少、震颤、动作缓慢、手足徐动、肌张力增高等。小脑受损出现共济失调、步态不稳等。脊髓前角或锥体束损害出现的四肢远端肌萎缩、肌束震颤、肢体瘫痪等。③晚期　表现为严重的大脑皮质和脊髓前角病变，如痴呆、四肢僵硬、言语困难，严重者昏迷呈现去皮质状态等。

3．变异型CJD临床表现　为共济失调和行为改变，未发现肌阵挛和特征性EEG改变，病程较其他类型CJD长，可持续22个月。

（二）体格检查要点

不同的病程阶段体征各有不同。早期可查及患者具有精神与智力障碍，表现为情感低落、注意力降低、记忆力减低、易激动等。中期除可查及肌阵挛外，大脑皮质受损时可出现近期记忆力下降、智力障碍、人格障碍、头晕或眩晕、视力模糊等；锥体外系受损时可表现为面部表情减少、震颤、动作缓慢、手足徐动、肌张力增高等；小脑受损时可出现共济失调、步态不稳等；脊髓前角或锥体束损害时可出现四肢远端肌萎缩、肌束震颤、肢体瘫痪等。晚期多表现为痴呆、四肢僵硬、言语困难，严重者呈现去皮质状态。

（三）门诊资料分析

1．血、脑脊液检查　血常规及生化检查多为正常。血清S100蛋白随病程进展呈持续性增高。脑脊液基本正常，11％病例细胞数轻度增高，为淋巴细胞，蛋白质轻度增高。免疫荧光检测CSF中14-3-3脑蛋白可呈阳性，总敏感率为96％，特异性为80％；对进行性痴呆、近期无脑梗死患者的特异性可达99％，提示14-3-3脑蛋白测定对CJD具有很高的诊断价值。

2．脑电图　是CJD临床诊断的主要依据，初期仅为广泛非特异性慢波；极期呈特异性的周期性同步放电（periodic synchronous discharge, PSD）表现间歇性或连续性中至高波幅尖慢波或棘慢波同步放电，每隔0.6～1.0s发放1次，持续数秒至10余秒不等。CJD病人PSD不受外界影响，注射地西泮后PSD可明显抑制，晚期PSD消失。PSD与肌阵挛关系密切，伴肌阵挛PSD出现率为79％。疾病中晚期EEG可出现间隔0.5～2秒周期性棘－慢复合波，也有诊断价值。

（四）进一步检查项目

1．PrPsc
免疫检测　采集血液、脑脊液及脑组织进行免疫组织化学检测，可检测出PrPsc
。

2．头颅CT、MRI　CJD急性发病或病程较短病例CT检查可完全正常，病程较长可见不同程度脑萎缩，严重者伴脑室扩大。MRI显示双侧尾状核、壳核T_2
WI呈对称性均质高信号，很少波及苍白球，无增强效应，T_1
WI可完全正常，具有诊断意义。

3．头颅PET　中期以后患者脑部可呈现多灶性低代谢区。

4．脑活检　皮质海绵状变性、神经细胞缺失、星形胶质细胞增生和PrPsc
为主要改变。

【诊断对策】

（一）诊断要点

CJD早期诊断较困难，可参照以下标准：①中年以上，通常在老年前期或老年期发病。②隐袭起病，缓慢进展，早期智能障碍和行为异常突出，轻偏瘫、痫性发作、皮质盲、肌强直、肌萎缩和特征性肌阵挛等；病情迅速进展可数周或数月发展为进行性痴呆、无动性缄默或去皮质强直。③脑电图初期为非特异性慢波，极期可出现周期性同步放电。④脑脊液检出14-3-3脑蛋白，血清证实S100蛋白增高。⑤MRI显示双侧尾状核、壳核T_2
WI呈对称性均质高信号，很少波及苍白球，无增强效应。⑥脑活检发现皮质海绵状变性、神经细胞缺失、星形胶质细胞增生和PrPsc
为主要改变。

CJD诊断通常采用以下3条标准：①病人在2年内发生进行性痴呆；②病人有肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等4项症状中的2项；③脑电图显示周期性同步放电特征性改变。

如病人具备以上3项可诊断很可能（probable）CJD；仅具备①②项，不具备③项可诊断可能（possible）CJD；脑活检发现海绵状变性和PrPsc
为确诊CJD。此3条标准中，可用脑蛋白检测代替脑电图特征性改变。

（二）鉴别诊断要点

1．Alzheimer病　有精神症状和智力障碍的需与Alzheimer病鉴别。Alzheimer病多进展较缓慢，且病程早、中期一般无神经系统其他局灶性症状和体征，也没有特征性的肌阵挛。脑电图检查也无特征性的周期性三相波。脑组织病理检查有三大特征，如老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性和神经元缺失。

2．肌阵挛性癫痫　CJD患者具有特征性的肌阵挛，需与肌阵挛性癫痫鉴别。肌阵挛性癫痫可发于任何年龄，以儿童及青少年居多。发作于中老年患者的多为症状性癫痫，一般有明显的继发因素，如脑外伤、脑炎或脑部手术史等。典型脑电图表现为多棘慢波。且除继发因素原有的局灶性体征外，一般没有明显的局灶性症状和体征。鉴别不难。

3．进行性核上性麻痹（PSP）　具有小脑及锥体束受损表现的需与PSP鉴别。PSP是以脑桥及中脑神经元变性及出现神经元纤维缠结（NFT）为主要病理改变的进行性神经系统变性疾病。早期多表现为运动障碍，如步态不稳及平衡障碍，眼球运动障碍为其特征性表现，且多有假性球麻痹表现，可出现锥体束受损表现，而认知及行为障碍出现则较晚。脑脊液检查约1/3的患者CSF蛋白含量增高，CT检查可见中脑及脑桥萎缩，第三脑室和脚间池变宽，侧脑室扩大。一般鉴别不难。

（三）临床类型

根据不同的病因，临床上常将CJD分为：

1．散发性CJD。

2．家族性CJD

（1）具备上述可能诊断标准；

（2）一级亲属中有CJD患者；

（3）具有神经精神症状，且检测出特异性的PrP基因突变。

3．医源性CJD

（1）接受垂体激素治疗后出现进行性小脑受损表现；

（2）接受器官移植后发生的CJD。

【治疗对策】

（一）治疗原则

目前CJD仍是无法治愈的致死性疾病；治疗一般为对症治疗。

（二）治疗计划

对症治疗，如痉挛性肌张力增高用巴氯芬（baclofen，利奥来素），肌阵挛用氯硝西泮（氯硝安定），痴呆试用脑复康、脑蛋白水解物、哌醋甲酯（利他林）和尼麦角林（脑通）等。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点。

2．疗效判断与处理。

【预后评估】

约85％CJD患者发病1年内死亡，少数在发病后3周内或长至8年以上死亡，病程迁延数年者罕见。

【出院随访】

1．出院时带药。

2．检查项目与周期。

3．定期门诊检查与取药。

4．应当注意的问题。

（周珏倩　周列民）

第32章　结核性脑膜炎

【概述】

结核性脑膜炎（tubercular meningitis, TBM）是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常继发于粟粒结核或其他脏器结核病变。除肺结核外，骨骼关节结核和泌尿生殖系统结核常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实质内或脑膜内的结核病灶液化溃破，使大量结核杆菌进入蛛网膜下腔所致。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。

既往以小儿多见，常为肺原发综合征血源播散的结果，或全身性结核的一部分。成年发病率占半数以上，以青年发病率较高，但也可见于老年。有结核病史者在儿童中约为55％，在成人中仅为8％～12％。在发展中国家，由于人口流通和居住﹑营养条件等问题，结核病仍然多见。而且耐药性的发生﹑AIDS发生结核性脑膜炎，故中枢神经系统的结核仍然应该引起重视。

结核性脑膜炎的主要病理变化：

1．脑膜　脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。

2．脑血管　早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎性渗出、内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。北京儿童医院152例结核性脑膜炎病理检查，发现脑血管病变者占61.2％。

3．脑实质　炎性病变从脑膜蔓延到脑实质，或脑实质原来就有结核病变，可致结核性脑膜脑炎，少数病例在脑实质内有结核瘤。152例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑炎者占75％，有单发或多发结核瘤者占16.4％。

4．脑积水　结核性脑膜炎常常发生急性脑积水。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加；后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其他表浅部的血管间隙、神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延髓池或堵塞大脑导水管或第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑室内积液过多可使脑室扩大，脑实质受挤压而萎缩变薄。上述病理资料证实：有脑室扩张者占64.4％，且脑积水发生甚早，有4例在病程1周即已发生明显脑积水。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

多数病人有肺、骨、胸膜或淋巴结结核病史，或有结核病的密切接触史。发病多徐缓，也可相当急骤。妊娠、分娩是女性患者的主要诱因。

（二）体格检查要点

1．典型结核性脑膜炎的临床表现可分为3期

（1）前驱期（早期）　约1～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热、便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。

（2）脑膜刺激期（中期）　约1～2周主要为脑膜炎及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐渐出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆、腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累症状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大。眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核结节。

（3）晚期（昏迷期）　约1～2周意识障碍加重，反复惊厥，神志进入昏睡甚至昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整，甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等，水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。

2．非典型结核性脑膜炎

（1）较大儿结脑多因脑实质隐匿病灶突然破溃，大量结核菌侵入脑脊液引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其他部位可无明显的结核病灶，易误诊为化脓性脑膜炎。

（2）有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳头水肿及动眼、外展、面神经受累症状，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。

（3）因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误诊为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误诊为脑脓肿。

（4）6个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发热、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹。

（三）门诊资料分析

1．外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高、轻度贫血。血沉增快，但也有正常者。

2．结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。

3．眼底检查12.7％～80％病例可发现视网膜结节，于视盘附近单个或成组出现，初始为黄色，边界不清，随病程的进展周边可出现色素沉着。此种结节的出现对结核性脑膜炎的诊断有重要意义。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液压力大多升高，澄清、无色或微浑呈毛玻璃样，静置后往往有薄膜形成，细胞增多一般为（50～500）×10^6
/L，分类以淋巴细胞占优势（早期可能以分叶核中性粒细胞稍占优势），糖与氯化物减少。透明澄清的脑脊液，而糖量（低于35mg/dl）与氯化物（低于700mg/dl）一致下降，对结核性脑膜炎的诊断有重要意义（需除外真菌性脑膜炎），并可据此与病毒性脑膜（脑）炎相鉴别。脑脊液色氨酸与利文生（Leviason）试验阳性率颇高，对诊断有一定帮助。脑脊液涂片染色检查可发现结核杆菌，从薄膜中较易检出，阳性率为37.9％～64.4％不等，有确诊价值。如脑脊液中结核杆菌虽为阴性，但始终未发现其他细菌或真菌，而抗结核治疗效果明显者，也大致可确定此病的临床诊断。

2．影响学检查　肺部X线检查如发现原发综合征，活动性结核、特别是粟粒性结核，有助于结核性脑膜炎的诊断。头颅CT、MR等影像学检查可显示脑膜、脑实质中的粟粒病灶，结核瘤及干酪性病变，还可显示脑底部的渗出物，脑组织水肿、脑室扩张等。对结核性脑膜炎分型、判断预后和指导治疗有重要意义。

3．TBM的诊断　除临床症状、体征外，脑脊液（CSF）的实验室检测极其重要。近年来有关CSF检测项目在TBM诊断中的研究已取得了长足的发展，其中CSF常规结合PCR、抗原抗体检测，对TBM的诊断、病情评估具有一定的价值。但一些检查指标的特异性、灵敏度尚不令人满意。主要包括下列几个方面：

（1）细胞学检查　TBM的CSF细胞学改变具有一定的规律性，其特点是以嗜中性粒细胞为主伴一定数量的免疫活性细胞（小淋巴细胞、淋巴样细胞和浆细胞）和单核吞噬细胞的混合细胞反应，亦可见到嗜酸性粒细胞。尽管持续抗结核治疗，CSF细胞学的混合细胞反应可持续4周，预后较好者嗜中性粒细胞减少，免疫活性细胞相对增高（Rhem交叉现象）。CSF中淋巴样细胞和浆细胞阳性率明显增高，是TBM早期的一个重要特征，若能结合生化检查和临床表现，可作为早期诊断的有力依据。

（2）病原学检测　CSF分离抗酸杆菌仍然是确诊TBM最直接可靠的方法。反复送检可提高阳性率。

1）直接涂片法　自从1882年以来，涂片抗酸染色一直是检查结核杆菌的重要方法。该方法最为简单经济，但敏感性、特异性较差，在一般离心沉渣中难以收集到结核杆菌，国内外学者报告涂片阳性率约为10％。为提高涂片的阳性率，一些学者提出加大离心转速、延长离心时间，用静止CSF标本析出的纤维蛋白膜染色镜检等方法。采用漂浮浓集法和离心浓集法，可使涂片阳性率达到92.19％和62.15％，取CSF静置24小时后形成的薄膜涂片，抗酸染色阳性率可达到91.0％。

2）结核杆菌培养　培养法的优点是直观，可做进一步鉴别、药敏和毒力检测。但结核杆菌生长缓慢，培养需4～8周，且阳性率在20％～30％。有研究者用改良Levinson析出法对64例TBM和54例可疑诊断TBM标本进行检测，阳性率分别为93.7％和85.5％，而采用Levinson法阳性率分别为79.7％、72.2％，结合CSF分析可确诊89％的TBM，显示了一定的优越性。

3）聚合酶链反应（PCR）检测结核分枝杆菌DNA　PCR技术自1985年Saiki建立该方法以来，发展很快。1990年以来，国内各大医院已将其用于临床。其在TBM的早期诊断和鉴别诊断中具有参考价值，其敏感性及特异性优于以往病原学检查常用的抗酸染色及结核菌培养。本方法目前存在的最大问题是易出现假阳性结果。

（3）生化分析

1）乳酸　许多学者对CSF乳酸（CSF-LA）测定评价较高，认为其是鉴别细菌性和病毒性脑膜炎的重要方法。CSF-LA含量测定有气液色谱法和酶法2种，以3.125mmol/L为正常值界限，研究证实TBM的CSF-LA含量显著增高。

2）氨基酸　Qureshi等的研究发现，亚硝酸盐和它的前体精氨酸、高半胱氨酸在TBM显著增高，苯丙氨酸增加和氨基乙磺酸及维生素B_12
降低也仅在TBM发现。在临床工作中可根据这些重要生化指标的变化设计治疗方案。

3）酶活性测定

①腺苷脱氨酶（ADA）　ADA是与机体细胞免疫有密切关系的核酸代谢酶，与T淋巴细胞增殖、分化密切相关。CSF-ADA活性在TBM患者明显升高，阳性率可达80％～90％，可作为TBM早期诊断指标之一。

②乳酸脱氢酶（LDH）　LDH在体内分布广泛，脑组织中含量较高，多种疾病均可以引起升高，是反映疾病的敏感指标，相应地特异性很低。然而LDH同工酶测定可显著改善其特异性，在TBM的诊断中非常有用。Kamat等发现LDH及其同工酶可作为各型脑（膜）炎的鉴别诊断的工具：TBM患者LDH_4
活性增高，而化脓性脑膜炎是LDH_3
活性增高，病毒性脑炎则是LDH_2
和LDH_1
活性增高。

③其他　CSF腺苷酸激酶、谷氨酸脱羟酶（GAD）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）的活性水平在TBM时显著升高。

（4）免疫学检测

1）细胞免疫检测　研究发现，CSF中活性B细胞（ABL）在发病早期出现率较高，阳性率为65.5％，特异抗体稍后出现，CSF细胞数与淋巴细胞中ABL百分率在病程中存在正相关关系。用酶斑免疫结合技术（elispot），从体外检测CSF中BCG特异性IgG抗体分泌细胞，总阳性率为91.7％，对照组（其他颅内炎症）检测无1例阳性，提示采用本法对结核性脑膜炎进行诊断具有特异性。

2）体液免疫检测　在TBM，CSF-Ig系列指标明显升高，中枢神经系统24小时鞘内IgG合成率（IgG-syn）明显增高，且与病情严重程度有关，可以作为TBM患者病情严重程度、疗效及预后判断的重要指标。

3）结核分枝杆菌硬脂酸检测　结核杆菌硬脂酸（102甲基十八烷酸）（TSA）是结核杆菌菌体中特有成分，用气相色谱法检测有很高的敏感性和特异性。

（5）结核抗原检测＋抗结核抗体检测　ELISA、RIA或LPA法检测CSF中的结核抗原，已可成功用于TBM的早期诊断，而用阿拉伯糖甘露糖酯（LAM，分枝杆菌细胞壁外表面特有的一种成分）抗原检测特异性IgG抗体（LAM2IgG）对快速诊断TBM也有较高的应用价值。由于ELISA法检测结核抗原和抗结核抗体本身就存在5％左右的假阳性或假阴性的可能，因此尽可能同时进行抗原抗体检测。

（6）细胞因子检测　肿瘤坏死因子（TNFα）、可溶性白介素2受体（SIL-2R）、基质金属蛋白酶谱（MMPs）及粒细胞集落刺激因子（G-CSF），均可作为TBM的辅助诊断。

【诊断对策】

（一）诊断要点

结核性脑膜炎的早期诊断是早期合理治疗的前提，据国内最近报道，本病早期诊治者无1例死亡，中期治疗者4.8％～24％死亡，晚期诊治者则有40.6％～72.4％死亡。因此，诊断、治疗的及时和合理与否，是影响本病预后的关键。

1．隐袭性起病，病初可有低热、盗汗、精神不振，儿童常表现为激动不安、食欲差、体重下降等。

2．常可查出病人身体其他脏器有结核病源或有密切的结核病接触史。

3．常有头痛、呕吐及视乳头水肿等颅高压表现，多数病人脑膜刺激征阳性。

4．脑脊液外观透明或呈毛玻璃状，静置24小时常有白色纤维薄膜形成；脑脊液压力多增高，蛋白量升高，白细胞数增高，多不超过500×10^6
/L，分类以淋巴细胞为主；糖、氯化物一般均降低，部分病人脑脊液沉渣或薄膜涂片可找到结核杆菌，早期脑脊液荧光素试验即可呈阳性。

5．头颅CT检查　早期多正常，有神经系统并发症时可见脑积水或脑梗死，少数病人（10％）可见脑结核瘤。

（二）鉴别诊断要点

结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。

1．化脓性脑膜炎　年龄较大儿可因脑实质下结核病灶破溃，大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病，或婴幼儿急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。但化脓性脑膜炎起病更急，病变主要在颅顶部故少见颅神经损害，治疗后脑脊液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。

2．病毒性脑膜脑炎　脑脊液细胞轻—中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高等，须与结脑相鉴别。但病毒性脑膜脑炎急性起病、脑膜刺激征出现早，可合并有呼吸道及消化道症状。脑脊液糖与氯化物多为正常，乳酸含量均低于300mg/L。

3．新型隐球菌脑膜炎　二者临床表现及脑脊液常规生化改变极为相似，但新型隐球菌脑膜炎起病更为缓慢，脑压增高显著、头痛剧烈，可有视力障碍，而颅神经一般不受侵害，症状可暂行缓解。脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌孢子，或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。

结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎、新型隐球菌脑膜炎等疾病的鉴别要点，见表32-1。

表32-1　常见各类脑膜炎的鉴别

（三）根据病理改变，结核性脑膜炎可以分为4型

1．浆液型　其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜刺激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。

2．脑底脑膜炎型　炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜刺激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。

3．脑膜脑炎型　炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血；有闭塞性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤，可引起局灶性症状。除脑膜刺激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。

4．结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）　炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外，有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。

【治疗对策】

（一）治疗原则

早期、足量、全程联合应用抗痨药是治疗成功的关键，在症状体征消失后仍应维持用药1年半至2年。

（二）治疗计划

1．一般治疗　早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试着喂食。病室要定时通风和消毒，保持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理，翻身，防止褥疮发生和肺部坠积瘀血。

2．抗结核治疗　抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。

3．肾上腺皮质激素的应用　肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用泼尼松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化可的松每日5～10mg/kg静点，3～5天后改为泼尼松口服。

4．对症治疗

（1）脑压增高

1）20％甘露醇　5～10ml/kg快速静脉注射，必要时4～6小时1次，50％葡萄糖2～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。

2）乙酰唑胺　每日20～40mg/kg，分2～3次服用3天、停4天。

3）必要时（有严重脑积水颅内压增高者患者）作脑室－腹腔分流术引流，每日不超过200ml，持续2～3周。

（2）高热、惊厥　会消耗大量的氧，使脑组织缺氧更加严重，而加剧脑水肿，增加颅内压。因此，有效地降温和止痉（如人工冬眠），对降颅内压也很重要。硫酸镁能镇静和降压，用10％硫酸镁10ml静脉缓注或25％硫酸镁10ml肌内注射，或30％硫酸镁100ml灌肠均可。

（3）因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时，应补足所需的水分和钠盐。

5．鞘内用药　对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞，以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药等量的脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25～0.5mg/次，2岁以上0.5～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好转后每周1次，7～14次为1疗程。不宜久用。异烟肼能较好地渗透到脑脊液中达到有效浓度，一般不必用作鞘内注射，对严重的晚期病例仍可采用，每次25～50mg，隔日1次，疗程7～14次，好转后停用。

6．康复治疗。

（三）治疗方案的选择

1．异烟肼（INH）　分子量小，渗透力强，能通过各种生物膜，能自由通过正常和炎性的血脑屏障，为全杀菌药。INH的杀菌作用和防止耐药性的作用最强，且是治疗结核性的首选药和必选药。经研究证明，结核性脑膜炎时INH的最佳剂量为15mg/（kg·d）。INH口服吸收良好，呕吐或昏迷患者可静脉应用。剂量超过300mg/d时应并用维生素B_6
，预防末梢神经炎的发生。

2．链霉素（SM）　只能部分通过炎性的血脑屏障，结核性脑膜炎时CSF中的SM浓度仅为血浓度的20％，为半杀菌药，作用快，对急性结核性脑膜炎效果较好。用量0.75～1.0g，总量120～150g。

3．利福平（RFP）　为全杀菌药，杀菌力仅次于INH，不易通过正常的血脑屏障，只能部分通过炎性的血脑屏障。CSF中的RFP浓度为血浓度的10％～20％。当脑膜炎好转或消失时，通过血脑屏障的比例可能缩小，但对于一定耐药程度，倾向于使用RFP。

4．吡嗪酰胺（PZA）　为半杀菌药，能自由通过正常和炎性的血脑屏障，结核脑膜炎性CSF中PZA的浓度与血中浓度相似。一般主张结核性脑膜炎早期同时使用SM与PZA，这样等于一个全杀菌药，能提高杀菌作用，疗效更佳。

5．乙胺丁醇（EMB）　为抑菌药，15mg/kg有抑菌作用，25mg/kg有杀菌作用，能部分通过炎性血脑屏障。结核性脑膜炎时CSF中EMB的浓度约为血浓度的10％～50％。在结核性脑膜炎化疗方案中，四联以上的方案采用EMB，若SM有毒副反应或耐药时，可用EMB替代SM，在巩固期方案中也可使用EMB。

6．对氨水杨酸（PAS）　不易通过血脑屏障，也为抑菌药，抑菌药作用相当于EMB，能延缓其他抗结核药物的耐受，可减少INH的乙酰化，提高INH的有效浓度，对治疗结核性只起配合作用，往往由EMB取代。

结核性脑膜炎化疗方案的组成，应以HRSZ为基础药物。根据病情，一般结核性脑膜炎可用4HRSZ/14HRZ方案；重症结核性脑膜炎﹑结核性脑膜炎合并脑外结核，尤其是全身血行结核者可用6HRSZE/18HRZ方案。强化期可延长为4～6个月。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

注意观察重症患者生命体征，神经系统症状的变化。控制出入液量的平衡，防止电解质紊乱。定期复查，了解肝肾功能情况。

（二）疗效判断与处理

1．治愈　症状体征消失、连续3次脑脊液生化常规检查正常后维持用药1年半到2年，其中多次脑脊液生化常规检查均正常，无任何后遗症，停药后无复发。

2．好转　症状体征明显好转或消失，但脑脊液生化常规检查仍不正常，出现不同程度的并发症，仍需进行抗痨治疗。

3．未愈　症状体征及脑脊液检查与治疗前比较无明显改善。

【预后评估】

本病预后好坏主要决定于治疗的早晚及其神志状态，有神志障碍者，死亡率明显升高。另外，幼儿死亡率亦较高。

我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降。并且由于诊断方法的改进、化疗方案的发展和不断完善，结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗，可以完全治愈。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15％～36％）的病死率。在治疗随访过程中，发现复发病例，再行合理治疗，仍可改善预后。

【出院随访】

1．出院时带药　基本同住院用药。

2．检查项目与周期　每月1次血象检查，半年左右复查头颅CT或MR。

3．定期门诊检查与取药　每月门诊复查1次。

4．应当注意的问题　加强锻炼，增强体质，保持乐观，劳逸适度，使正气旺盛，减少发病。积极治疗原发结核，彻底清除结核病灶，防止继发感染。预防接种：接种卡介苗，不但预防肺结核等的发生，而且在新生儿时期接种卡介苗，可使结核性脑膜炎的发病率明显降低。

对于已患结核性脑膜炎的病人，应住院治疗，住院时间不少于3～6个月。本病是一消耗性疾病，在治疗期间应注意休息，增加营养，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。当然，应该提醒的仍是对本病的治疗切不可半途而废，不能以症状和体征的改善甚至消失作为终止治疗的依据。

（周珏倩　周列民）

第33章　化脓性脑膜炎

【概述】

化脓性脑膜炎是由脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流行性感冒嗜血杆菌B型、金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等引起的较严重的颅内感染。脑膜炎双球菌最常侵犯儿童，又称为流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，将在第35章单独介绍。肺炎球菌脑膜炎（pneumococcal meningitis）呈散发，多见于冬春季，以2岁以下婴儿及老年患者为多，但成人亦不少见，本病常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎等疾病，少数病人继发于颅脑外伤或脑外科手术后，约20％的病例无原发病灶可寻。由金黄色葡萄球菌引起的化脓性脑膜炎，发病率低于脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌所致的脑膜炎。在各种化脓性脑膜炎中仅占1％～2％，较多见于新生儿，常于产后2周以后发病。糖尿病等患者当免疫力低下时亦易发生。主要有金黄色葡萄球菌引起，偶见为表皮葡萄球菌。脑脓肿穿破引起者，除葡萄球菌外，常有厌氧菌混合感染。各季节均有发病，但以7、8、9月比较多见。大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌。

【诊断步骤】

一、病史采集要点

（一）肺炎球菌脑膜炎

1．流行病学特点　散发性，多见于冬春季，以2岁以下婴儿及老年患者为多。

2．临床表现　本病起病急，有高热、头痛、呕吐。约85％发生意识障碍，表现为谵妄、昏睡、昏迷等。脑神经损害约占50％，主要累及动眼和面神经，滑车及展神经亦可累及。皮肤瘀点极少见。颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。多次发作（数次至数十次）的复发性脑膜炎是本病特征之一，绝大多数由肺炎球菌引起，发作间期为数月或数年。

（二）金黄色葡萄球菌脑膜炎

1．流行病学特点　较多见于新生儿，常于产后2周以后发病。糖尿病等患者当免疫力低下时亦易发生。各季节均有发病，但以7、8、9月比较多见。

2．临床表现　一般呈急性起病，除由邻近病灶侵犯者表现局部症状外，多有明显全身感染中毒症状，高热，一般体温39℃以上，呈弛张热，可伴畏寒、寒颤、关节痛、肝脾肿大，甚至出现感染性休克。神经系统症状以头痛最为突出，常伴呕吐、颈背痛、畏光、眩晕。也可出现意识障碍及精神异常。早期病人激动不安、谵妄，以后发展为表情淡漠，意识模糊，昏睡，以致昏迷。也可出现局灶或全身抽搐。可出现偏瘫、单瘫、失语、一侧或双侧病理征。也可出现复视、眼睑下垂，面肌瘫痪等脑神经受损症状。严重者脑疝形成，常可见皮疹如荨麻疹和瘀点，偶可见猩红热样皮疹和全身性小脓疱疹。

二、体格检查要点

1．脑膜刺激征往往是患者的突出体征。患者常表现为颈抵抗、克尼格征（Kernig's sign）及布鲁金斯基征（Brudzinski's sign）阳性。

2．病人可有脑实质受损的表现。患者定向力、记忆力等下降，严重者意识模糊、昏睡以至昏迷。精神异常的现象也较常见，可出现精神混乱、谵妄。病人也可表现为失语、偏瘫、腱反射亢进及病理征阳性。另外可有颅神经损害的表现，以眼球运动障碍多见，如眼睑下垂、眼外肌麻痹、斜视、复视，另可有面神经瘫痪、听力下降等。颅内压明显增高者可导致脑疝。

三、门诊资料分析

1．血常规　急性期血液中白细胞数增高，中性粒细胞占95％以上。

2．头颅CT、MR检查　在疾病早期大多正常，有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟增宽、脑肿胀、脑室移位等异常表现。

四、进一步检查项目

1．脑脊液检查　压力增高，外观自微浑、毛玻璃样乃至凝成奶糕样浑浊，细胞数增多，以中性粒细胞为主。蛋白含量一般较高，糖和氯化物含量均降低，晚期病例有蛋白细胞分离现象，乃椎管阻塞所致，此时宜作小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞。

2．细菌学检查　皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片检查有革兰阳性球菌发现；血及脑脊液细菌培养加药敏试验可发现病原及指导治疗。

【诊断对策】

（一）诊断要点

凡继肺炎、中耳炎、鼻窦炎及颅脑外伤后，出现高热不退、神志改变、颅内高压及脑膜刺激征者，应考虑肺炎球菌脑膜炎的可能，及早检查脑脊液以明确诊断。在冬春季节发生的脑膜炎，无以上诱因而皮肤没有瘀点者，也应考虑本病的可能。化脓性脑膜炎病人，如发现身体其他部位有局限性化脓灶，脑脊液沉淀涂片检查可找到多量簇状排列的革兰阳性球菌，则葡萄球菌脑膜炎的诊断可基本成立，脑脊液培养得到葡萄球菌可进一步与其他化脓性脑膜炎鉴别。

（二）鉴别诊断要点

1．其他化脓性脑膜炎　脑膜炎球菌脑膜炎多有特征性的皮疹；葡萄球菌性脑膜炎大多发现在葡萄球菌败血症病程中；革兰阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后；流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿；绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。

2．流行性乙型脑炎　患者以儿童为主，流行季节为7～8月份。表现为突起高热、惊厥、昏迷，但无皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液清亮，细胞数不超过100×10^6
/L，以淋巴细胞为主。但早期中性粒细胞稍多于淋巴细胞，脑脊液糖量正常或偏高。血液补体结合试验有诊断价值；血液中特异性IgG抗体阳性亦可确诊。

3．病毒性脑膜炎　临床表现相似，但病情较轻。脑脊液压力正常或略高，外观澄清或微浑，细胞数大多为（5～30）×10^6
/L，分类淋巴细胞占优势（早期可有中性粒细胞增多），蛋白量正常或略高，糖和氯化物含量正常。细菌及真菌涂片检查阴性。脑脊液乳酸脱氢酶活性、溶菌酶活性在细菌性脑膜炎时增高，且不受抗菌药物治疗的影响，而在病毒性脑膜炎时则为正常，故有助于二者的鉴别。

4．结核性脑膜炎　此病也有发热、头痛、恶心、呕吐，检查有脑膜刺激征，在临床上易与化脓性脑膜炎相混淆，需注意鉴别。但患者还有结核杆菌感染的一般指标，如血沉加快、PPD试验阳性等。脑脊液压力高，细胞数轻至中度增加（5～50×10^6
/L），蛋白轻至中度增加，糖和氯化物降低。发现结核菌有确诊价值。

【治疗对策】

（一）治疗原则

化脓性脑膜炎的治疗原则为抗菌治疗、抗脑水肿、降低颅内压以及一般对症和支持治疗。金黄色葡萄球菌脑膜炎的病死率甚高，可达50％以上，应立即采用积极的抗菌治疗。应用原则为早期、足量、长疗程，且选用对金葡菌敏感，易透过血脑屏障的杀菌药。以及抗脑水肿、降低颅内压及一般对症和支持治疗。葡萄球菌脑膜炎容易复发。故疗程宜较长，体温正常后继续用药2周，或脑脊液正常后继续用药1周，疗程常在3周以上。

（二）治疗计划

1．抗生素应用　早期治疗可减轻病情，减少并发症和降低病死率。

（1）肺炎球菌脑膜炎

1）青霉素G　为首选药物，剂量宜大，成人每天2000万U，小儿为20万～40万U/kg，分次静脉滴注。待症状好转、脑脊液接近正常后，成人量可改为800万U/d，持续用药至体温和脑脊液正常为止，疗程不应少于2周。青霉素G鞘内给药，可能导致惊厥、发热、蛛网膜下腔粘连、脊髓炎及神经根炎等不良反应，故不宜采用。

2）其他抗生素　若对青霉素过敏，可选用头孢菌素，常选用头孢噻肟或头孢曲松。前者6～10g/d，后者2～4g/d。此二药脑脊液浓度高，抗菌活力强。也可选用头孢唑肟，6～10g/d。对青霉素过敏中，约有10％～20％可对头孢菌素发生交叉过敏，用药中应注意观察。其他可供选择的药物有红霉素1.6～2.0g/d，静脉滴注；氯霉素1.5～2.0g/d静脉滴注。

（2）金黄色葡萄球菌脑膜炎

1）苯唑青霉素　成人每日6～12g，儿童每日150～200mg/kg，静脉滴注，同时口服丙磺舒，若对青霉素过敏或治疗效果不好，可改用万古霉素，头孢他啶或头孢曲松等，亦可选用磷霉素或利福平。

2）其他抗生素　万古霉素每日2g，儿童每日50mg/kg，分次静脉滴注。利福平的成人剂量为600mg/d，儿童为15mg/（kg·d），分2次口服，用药期间定期监测肝肾功能。万古霉素与利福平联合应用可提高疗效。磷霉素的毒性小，成人剂量为16g/d，分2次静脉滴注。治疗期间最好配合庆大霉素鞘内注射，庆大霉素鞘内注射每次5000～10000U（5～10mg），儿童每次1000～2000U（1～2mg）。

2．一般治疗　颅高压者应卧床休息。可给予高营养、易消化的流质或半流质饮食。若不能进食则需鼻饲，注意供给足够能量。适当吸氧，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺部和泌尿道感染等并发症。

3．对症治疗

（1）发热　发热时用冰敷、冰毯、酒精擦浴等物理降温，必要时用药物乙酰水杨酸（阿司匹林）或亚冬眠疗法降温。

（2）惊厥、精神异常　如有惊厥或精神异常应首选地西泮，10～20mg肌内注射或缓慢静脉推注；也可应用氯硝西泮、硝基西泮。

（3）脑水肿　颅内压增高者，须脱水治疗，除严格控制液体入量外，主要应用20％甘露醇125～250ml，q12h～q8h，静脉滴注；呋塞米20～40mg，q12h～q8h，静脉推注。细菌被抗菌药物杀死及溶解后，常引起脑膜炎症状暂时加重，可用地塞米松10～15mg/d，一般2～3天可抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压。有条件者可适量应用20％白蛋白50ml，静脉滴注。若有肾功能减退者，可选用甘油果糖注射液以减轻肾功能损害。

（4）呼吸衰竭　主要用呼吸兴奋剂如洛贝林、可拉明、利他林等，也可用东莨菪碱、山莨菪碱等，必要时气管插管、气管切开接呼吸机辅助呼吸。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

注意观察重症患者生命体征，神经系统症状的变化。控制出入液量的平衡，防止电解质紊乱。定期复查，了解肝肾功能情况。定期复查腰椎穿刺、检查脑脊液，评估疗效。

（二）疗效判断与处理

患者的意识障碍加重和/或神经系统损害的体征增多，提示病情恶化，需加强降颅压、抗生素及支持等治疗。相反，如上述症状有改善，则提示病情控制理想，可酌情逐步减少降颅压等治疗。

【预后评估】

本病虽病情较重，但接受及时、合理治疗后，大多数病例经数周或数月后恢复健康，少数病例遗有偏瘫、精神异常、智能低下、癫痫等。有意识障碍表现为昏迷的患者可导致死亡。

【出院随访】

1．出院时带药　当患者生命体征正常，脑脊液检查也正常的情况下，可考虑出院。带药主要针对有助于神经系统损害康复的药物，如脑复康、B族维生素、脑蛋白水解物等。

2．检查项目与周期　根据病情严重程度每1～3个月复查血常规、肝功能、脑电图等。

3．定期门诊检查与取药。

4．应当注意的问题。

（周珏倩　周列民）

第34章　脑膜炎球菌脑膜炎

【概述】

脑膜炎球菌脑膜炎（meningococcal meningitis），亦称流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由呼吸道侵入人体，由鼻咽部侵入血循环，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现为突起发热、头痛、呕吐、皮肤有瘀斑、瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．流行病学特点　本病在冬春季流行，儿童患者多于成人。

2．临床表现　起病急，高热、头痛、呕吐、皮肤及黏膜瘀点或瘀斑，并在病程中迅速扩大，颈强直及脑膜刺激征。按其发展过程，可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期。

（1）上呼吸道感染期　大多数病人无任何症状，仅部分病人有咽喉疼痛、鼻咽部黏膜充血，分泌物增多。鼻咽拭子作培养可发现脑膜炎球菌。一般情况下很难诊断。

（2）败血症期　病人常无前驱症状，30％～50％患者有败血症无脑膜炎，突然寒战、发热、头痛、呕吐、全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振及神志淡漠等毒血症表现。脉搏增快，呼吸次数轻度增加。幼儿则有啼哭吵闹、烦躁不安、皮肤感觉过敏及惊厥等。眼结膜可有充血，少数病人有关节痛或关节炎，后者多为多关节性；少数可为渗出性单关节炎。轻度低血压，但无临床休克表现。本期主要特征性体征为出血性皮疹。约70％病人在发病不久出现皮肤、黏膜瘀点、瘀斑，大小约1～2mm甚至1cm。病情严重者瘀点、瘀斑迅速扩大，甚至皮肤大片坏死。多数病人于1～2天内发展为脑膜炎。

（3）脑膜炎期　脑膜炎症状可与败血症同时出现，有时出现稍晚。多数于发病后24小时左右即较明显。病人持续高热，全身仍有瘀点、瘀斑，但中枢神经系统症状加重。因颅内压增高，头痛欲裂，呕吐频繁，血压增高，脉搏减慢，常有皮肤感觉过敏，怕光，躁狂及惊厥。脑膜刺激征阳性。1～2天后进入谵妄、昏迷状态。此时病情重，可出现呼吸衰竭、循环衰竭或其他并发症。婴儿发作不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁及啼哭不安外，惊厥、腹泻及咳嗽较成人多见，而脑膜刺激征可缺如，前囟未闭者大多可突出。

3．并发症与后遗症　并发症包括继发感染（以肺炎多见，尤多见于老年和婴幼儿，其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染），在败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变，脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害，以及变态反应性疾病。脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害中有动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。在病程后期可出现血管炎、关节炎及心包炎等变态反应性疾病。后遗症可由任何并发症引起，其中常见者为耳聋（小儿发展为聋哑）、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变、精神异常和脑积水。

（二）体格检查要点

1．脑膜刺激征往往是患者的突出体征　患者常表现为颈抵抗、克尼格征（Kernig's sign）及布鲁金斯基征（Brudzinski's sign）阳性。

2．病人可有脑实质受损的表现　患者定向力、记忆力等下降，严重者意识模糊、昏睡以至昏迷。精神异常的现象也较常见，可出现精神混乱、谵妄。病人也可表现为失语，偏瘫，腱反射亢进及病理征阳性。另外可有颅神经损害的表现，以眼球运动障碍多见，如眼睑下垂、眼外肌麻痹、斜视、复视，另可有面神经瘫痪、听力下降等。颅内压明显增高者可导致脑疝。

3．约1/3的病人可发生皮疹，2/3的病人皮肤黏膜有瘀点、瘀斑，病情严重者瘀点、瘀斑可迅速扩大，且常合并弥散性血管内凝血。

（三）门诊资料分析

1．血常规　急性期血液中白细胞数增高，中性粒细胞占80％～90％。

2．头颅CT、MR检查　在疾病早期大多正常，有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟增宽、脑肿胀、脑室移位等异常表现。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　压力增高，外观自微浑、毛玻璃样乃至凝成奶糕样浑浊，细胞数增多达（1000～10000）×10^6
/L，以中性粒细胞为主。但部分病例细胞数低于1000×10^6
/L，此种情况值得注意，因单凭细胞计数可被误诊为乙型脑炎、结核性脑膜炎、无菌性脑膜炎等。蛋白含量一般较高，糖和氯化物含量均降低，其中脑脊液含糖量低于血糖的50％。半数以上脑脊液细菌培养阳性；血细菌培养与脑脊液涂片找细菌也有助于诊断。此外，脑脊液乳酸脱氢酶活性、溶菌酶活性在细菌性脑膜炎时增高，且不受抗菌药物治疗的影响。

2．细菌学检查　皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片检查有革兰阴性球菌发现；血及脑脊液细菌培养加药敏试验可发现病原及指导治疗。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据患者急性或暴发性起病，畏寒发热、剧烈头痛、恶心、呕吐，检查发现颈抵抗、克尼格征（Kernig's sign）及布鲁金斯基征（Brudzinski's sign）阳性，同时有不同程度的意识或精神障碍，多数病人皮肤黏膜有瘀点、瘀斑；白细胞总数明显增高，脑脊液呈化脓性改变，皮肤瘀点及脑脊液沉渣涂片有革兰阴性球菌发现，即可初步诊断。

（二）鉴别诊断要点

参见第34章化脓性脑膜炎。

【治疗对策】

（一）治疗原则

本病的治疗原则为抗菌治疗、抗脑水肿、降低颅内压，以及一般对症和支持治疗。

（二）治疗计划

1．抗生素应用

（1）青霉素G　脑脊液中青霉素G的浓度一般为血浓度的10％～30％，注射普通剂量不能使脑脊液达到有效杀菌浓度，但注射大剂量能使脑脊液内药物达到有效浓度，治疗效果满意。青霉素G每日的剂量成人为20万～30万/kg，儿童为10万～25万/kg静脉滴注。如诊断确定，则不需加用其他抗生素，单用青霉素G已足够控制感染。

（2）磺胺嘧啶　鉴于我国所流行A的群菌组、株，大多对磺胺药敏感，故仍为首选。磺胺嘧啶的脑脊液浓度为血浓度的40％～80％。首次剂量50～100mg/kg，静脉缓慢注射，以后80～160mg/（kg·d），分4次口服或静脉内注入。若治疗后48小时症状仍不减轻，则可能系耐磺胺的B群或C群，应及时更改抗生素，以青霉素为首选。氯霉素易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30％～50％。用量为1.5～2g，严重者最高可用到4g，分次静脉滴注，但应密切注意对骨髓的抑制。

2．一般治疗　参见第34章化脓性脑膜炎。

3．对症治疗　参见第34章化脓性脑膜炎。

【病程观察及处理】

参见第34章化脓性脑膜炎。

【预后评估】

参见第34章化脓性脑膜炎。

【出院随访】

参见第34章化脓性脑膜炎。

（周珏倩　周列民）

第35章　隐球菌性脑膜炎

【概述】

隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是深部真菌病中较常见的一种类型，该病可见于任何年龄，但以30～60岁成人发病率最高。其临床表现复杂，早期诊断困难，容易误诊，病死率和致残率高。隐球菌性脑膜炎在我国各省、市、自治区均有散在发病，以往在脑膜和脑实质感染中所占的比例很小，但目前发病率有所增高。由于隐球菌是条件致病菌，随着抗生素、免疫抑制剂等的广泛应用，器官移植、骨髓移植等新技术的开展，以及艾滋病等各种慢性消耗性疾病发病率的升高，近年来隐球菌性脑膜炎的发病率也呈明显上升趋势。据统计，美国约有5％～10％的艾滋病患者发生隐球菌性脑膜炎，而我国以散发非艾滋病人群为主，但也有艾滋病并发隐球菌性脑膜炎的报告。

该病呈世界性分布。虽然患霍奇金病、其他淋巴瘤、类肉瘤，或长期接受皮质类固醇治疗的病人为本病的高危人群，但它是艾滋病病人的一种机会性感染。对无明显免疫损害者，尤其是＞40岁的男性，有时也会发生进行性弥散性隐球菌脑膜炎。典型的表现是脑膜炎症并不广泛，但可见灶性脑内镜下病变，脑膜肉芽肿及大的灶性脑病变明显。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　隐匿起病，病程迁延，进展缓慢；少数可急性起病，通常不典型，需要详细的询问病史，了解发病情况和疾病的进展情况。

2．主要临床表现　病初可表现为轻度间歇性头痛，此后头痛逐渐呈爆裂样剧痛，常伴有恶心、喷射状呕吐。多数病人有发热、精神异常，病程长者有明显消瘦、虚弱等，少数病人有抽搐，1/3病人有意识障碍，表现为嗜睡、谵妄、昏迷等。常有多颅神经受损的表现：视力减退、视物重影、眼球活动障碍等。部分病人有肢体瘫痪，少数病人有脑疝形成。除眼或面部麻痹外，灶性体征在病程的较晚期时才出现。失明可由脑水肿或视觉传导束直接受累引起。

3．既往病史　新型隐球菌性脑膜炎通常易发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病、全身慢性消耗性疾病、严重创伤及长期大剂量使用抗生素、皮质类固醇激素或免疫抑制剂等情况中。若患者存在此类免疫功能降低的因素，则对于诊断有很大的帮助。

（二）体格检查要点

1．一般情况　全身营养状况差，精神萎靡。

2．神经系统　大多数病人脑膜刺激征阳性：颈项强直，Kernig征、Brudzinski征阳性，部分病人病理征阳性。约有1/3的患者有颅神经损害。视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经受累为主，其中以视神经受损最为多见。

（三）门诊资料分析

血常规示周围白细胞不高。胸部X线片：约62％隐球菌性脑膜炎患者可见类似肺结核样病灶或肺炎样改变，少数表现为肺不张、胸膜增厚或占位影像。

（四）进一步检查项目

1．腰椎穿刺　对于明确诊断有重要意义，通过了解颅内压的高低，脑脊液常规生化及微生物学检查可以明确诊断。隐球菌性脑膜炎诊断的金标准就是脑脊液中找到病原体。

（1）脑脊液常规生化检查　明显的“三高一低”，即压力增高（大于200mmH_2
O），以淋巴细胞增高为主的细胞数增高（10～500）×10^6
/L，蛋白含量增高而糖含量减低。因结核性脑膜炎和其他真菌性脑膜炎患者的脑脊液也可有这些变化，因此这些指标并非特异性指标，但是隐球菌性脑膜炎的颅压高和脑脊液糖含量减低较其他更为明显。

（2）脑脊液微生物学检查　脑脊液涂片墨汁染色可见带有荚膜的新型隐球菌，这是隐球菌性脑膜炎诊断的金标准。镜下可见酵母样细胞，形圆、壁厚、围以宽厚的荚膜。但镜检的阳性率约30％～50％，故应反复多次检查，方能提高检出率。脑脊液真菌培养也是常用的检查方法，脑脊液培养2～5天可有新型隐球菌生长。

2．免疫学检查　隐球菌补体结合试验、乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验等提高了诊断的特异性。乳胶凝集试验可直接检测隐球菌多糖抗原，具有灵敏特异、迅速可靠、阳性率高（大于90％）的特点。根据抗原滴度变化，还可指导治疗和判断预后。乳胶凝集试验阴性者，除外隐球菌性脑膜炎的可信性大于90％。酶联免疫吸附试验中脑脊液隐球菌荚膜多糖体抗体检测呈阳性，有助于隐球菌性脑膜炎的诊断。

3．影像学检查　CT、MRI：CT可见弥漫性脑膜强化、脑水肿、肉芽肿、囊肿或钙化、脑实质低密度病灶等。但是约25％～50％的隐球菌性脑膜炎的CT扫描没有任何变化。

Ruiz等认为，血管周围间隙扩张是隐球菌性脑膜炎神经影像学最早期的特征。当血管周围间隙扩张大于3mm或隐球菌聚集成团大于5mm的胶状假囊时，在CT上表现为深穿支分布区域的两侧大脑半球深部白质、壳核、内囊或中脑被盖等处，较对称分布的斑点状边缘模糊的非强化略低密度影。

MRI比CT敏感，脑膜强化后信号明显增强，与低信号的脑组织形成良好的对比。脑实质的肉芽肿显示T_1
等信号或稍低信号，T_2
信号变化较大，可从稍低信号到明显高信号，周围水肿为T_2
高信号。

4．其他检查　如血常规、肝肾功能生化检查、心电图、腹部B超等，以利于鉴别诊断和了解全身重要脏器功能，为正规治疗作准备。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1．亚急性或慢性起病，患者头痛，伴有低热、恶心、呕吐和脑膜刺激征表现。

2．腰椎穿刺检查提示有颅内压增高、脑脊液常规生化检查呈现明显的“三高一低”，病原学检查发现隐球菌和相关抗体。

3．影像学发现有脑膜增强反应和脑实质内的局限性炎性病灶。具备上述条件即可诊断。对于疑似病例，强调病原学的多次反复检验，以提高病菌检出率，减少误诊。

（二）鉴别诊断要点

隐球菌性脑膜炎需要与其他真菌感染性脑膜炎、结核性脑膜炎、细菌性脓肿等相鉴别。根据临床特点及病原学检测，结合影像学检测手段不难进行鉴别。

本病在早期极易与结核性脑膜炎相混淆，对于经系统抗结核治疗仍未见好转的患者，应高度警惕本病的可能。新近有研究提示，脑脊液检查可能是结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎检查项目中敏感的指标，隐球菌性脑膜炎颅内压比结核性脑膜炎高。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．尽早明确诊断，及时治疗。

2．根据病程及严重程度进行分型，制订合理的治疗方案，药物的选择尽量做到个体化。

3．治疗基础疾病，提高机体免疫力。

4．在长期治疗过程中，应密切观察疗效，及时改进治疗方案。

5．注重防治药物的毒副作用，必须在用药前和用药期间定期检查肾和血液功能。

6．合理支持治疗，保持机体的生命体征和内环境稳定。

7．加强生活护理，给予量、高饮食，防治并发症。

（二）治疗计划

隐球菌性脑膜炎治疗，包括抗真菌药物治疗和对症治疗两部分。

1．抗真菌治疗　抗真菌治疗中强调合并用药和多途径给药，目前治疗真菌的特效药物主要是两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑。

（1）两性霉素B　是由结节性链丝菌产生的多烯类抗生素，作用机制为本品通过与敏感真菌细胞膜上的胆固醇相结合，损伤细胞膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。该药在体内的半衰期约为24小时，在肾组织中浓度最高，在体内经肾脏缓慢排泄，每日约有给药量的2％～5％以原型排出，7日内自尿排出给药量的40％。停药后自尿中排泄至少持续7周，在碱性尿液中药物排泄增多，不易为透析清除。两性霉素B口服吸收差，而且不稳定，肌内注射对局部的刺激大，故临床上多采用经静脉缓慢滴注。开始静脉滴注时先试以1～5mg或按体重一次0.02～0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，当增至一次0.6～0.7mg/kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不超过1mg/kg，每日或隔1～2日给药1次，累积总量1.5～3.0g，疗程1～3个月，也可长至6个月，视病情及疾病种类而定。对敏感真菌感染宜采用较小剂量，即成人一次20～30mg，疗程仍宜长。鞘内给药：首次0.05～0.1mg，以后渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg，每周给药2～3次，总量15mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给予，并需用脑脊液反复稀释药液，边稀释边缓慢注入以减少不良反应。

两性霉素B在发挥抗真菌作用的同时，亦可与人体细胞膜上的胆固醇结合，故可产生严重的毒副作用，如静滴过程中或静滴后发生寒战、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等；几乎所有患者在治疗过程中均可出现不同程度的肾功能损害，由于尿中排出了大量的钾离子，因此可能会出现低钾血症；也可对血液系统、肝脏产生毒性反应，但相对较少见。该药毒性大，不良反应多见，但它又是治疗危重深部真菌感染的惟一有效药物，选用本品时必须权衡利弊后做出决定。肝肾功能损害者应慎用。治疗期间定期严密随访血、尿常规，肝、肾功能，血钾，心电图等。如血尿素氮或血肌酐明显升高时，则需减量或暂停治疗，直至肾功能恢复。为减少药物的不良反应，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，同时给予琥珀酸氢化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg一同静脉滴注。如果治疗中断7日以上者，需重新自小剂量（0.25mg/kg）开始逐渐增加至所需量。宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6小时。药液静脉滴注时应避免外漏，因可致局部刺激。用于治疗患全身性真菌感染的孕妇，对胎儿无明显影响。孕妇确有应用指征时方可慎用。哺乳期妇女应避免应用或于用药时暂时停止哺乳。

（2）5-氟胞嘧啶　用于念珠菌和隐珠菌感染，单用效果不如两性霉素B，且单用易产生耐药性，与两性霉素B合用则可以起到协同作用。毒副作用较两性霉素B少，可出现食欲不振，白细胞或血小板减少，肝肾功能损害，精神症状和皮疹等，停药后不良反应可消失。口服吸收良好，每日剂量每千克体重50～150mg，分成3～4次服，疗程自数周至数月。

（3）氟康唑　属吡咯类抗真菌药，抗真菌谱较广，口服吸收良好，且不受食物、抗酸药、H_2
受体阻滞药的影响。作用机制主要为高度选择性干扰真菌的细胞色素P-450的活性，从而抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成。主要自肾排泄，以原形自尿中排出给药量的80％以上。血消除半衰期为27～37小时，肾功能减退时明显延长。血液透析或腹膜透析可部分清除本品。首次剂量0.4g，以后每次0.2g，一日1次，至少4周，症状缓解后至少持续2周。

2．对症及支持治疗　脱水降颅压，镇痛，保护视神经和防止脑疝形成是隐球菌性脑膜炎最重要的对症治疗。大剂量脱水治疗时，应注意水电解质平衡。维生素B_1
、维生素B_6
、维生素B_12
可助长隐球菌繁殖，故在隐球菌性脑膜炎治疗中应禁用。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

注意观察重症患者生命体征，神经系统症状的变化。控制出入液量的平衡，防止电解质紊乱。定期复查，了解肝肾功能情况。定期复查腰椎穿刺结果，评估疗效。

（二）疗效判断与处理

标准

1．治愈　症状体征消失、连续3次生化常规检查正常及脑脊液墨汁涂片和隐球菌培养均未发现隐球菌，维持半年左右无复发。

2．好转　症状体征明显好转或消失，但脑脊液生化常规检查仍不正常，脑脊液墨汁涂片和隐球菌培养仍可发现隐球菌，仍需进行抗真菌治疗。

3．未愈　症状体征及脑脊液检查与治疗前比较无明显改善。

处理：治疗切不可半途而废，“痊愈”后的2年内要定期回医院检查（必要时做腰穿查脑脊液）以排除复发的可能。

【预后评估】

未经治疗的隐球菌性脑膜炎患者难以存活，在接受治疗的病人中死亡率仍高达10％～40％，免疫功能低下者死亡率达50％以上。约40％的患者遗留不同程度的神经系统后遗症，如视神经萎缩、外展神经麻痹等。治疗成功与否与①是否早期治疗；②药物对隐球菌的敏感性；③病人对药物的耐受性等因素有关。

【出院带药】

1．出院时带药　当患者生命体征正常，脑脊液检查也正常的情况下，可考虑出院。带药主要针对有助于神经系统损害康复的药物，如脑复康、B族维生素、脑蛋白水解物等。

2．检查项目与周期　根据病情严重程度每1～3个月复查血常规、肝功能、脑电图等。

（周珏倩　周列民）

第36章　艾滋病的神经系统病变

【概述】

艾滋病也称获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS），是感染人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）所致。AIDS首先于1981年在美国同性恋人群发现并进而命名，于1983年分离鉴定了HIV病毒，明确为AIDS的病原。HIV病毒是人类免疫缺陷病毒，是一种双链RNA病毒，感染人体后破坏人的免疫系统，表现为机会性感染和肿瘤。自1981年美国首例报告以来，全球已有200多个国家和地区先后报道本病，目前发病率还在逐年上升，成为严重威胁人类健康和生存的全球性问题。HIV病毒有两种亚型，HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2仅在非洲西部和欧洲的非洲移民及性伴中发生，很少引起免疫缺陷和AIDS。本病主要为性接触感染，欧美以同性恋或异性恋为主，吸毒者通过共用针头静脉注射感染，输血和输注血液制品也是重要传播途径，母婴垂直传播也可感染。日常生活接触不能感染本病。

HIV是嗜神经性病毒。在疾病的早期就可侵犯神经系统。1985年Ho和Levy等分别从神经组织中分离出HIV。HIV感染的特点是获得性的和严重的细胞介导免疫抑制，表现为皮肤免疫无应答，病毒与细胞表面CD_4
受体结合，破坏
淋巴细胞，引起严重的
淋巴细胞比例倒置，免疫功能低下，表现为机会性感染和肿瘤。导致真菌、病毒、寄生虫等病原体机会性感染及中枢神经系统的继发性肿瘤如淋巴瘤、Kaposi肉瘤等。实际上所有的脏器都容易患病，包括中枢神经系统的所有部分，周围神经、神经根和肌肉。而且，由于免疫受抑制，神经系统不仅易于患病而且容易感染AIDS病毒。在艾滋病患者中，约40％～70％的病人发生神经系统并发症，10％～27％的病人以神经系统症状为首发症状。在艾滋病患者的尸检中，约有90％的患者可查到神经病理异常。HIV感染后促发疾病发作的因素包括HIV生物学变异、强毒力病毒株、宿主免疫低下及伴发感染，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙型肝炎和丙型肝炎病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒-Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）等，使病情加重和临床表现复杂化与多样化。

HIV直接感染中枢神经系统引起无菌性脑膜炎、亚急性脑炎和空泡性脊髓病。HIV脑炎病理特征是多核巨细胞形成的多数神经胶质小结遍布大脑白质、皮质和基底节，也见于小脑、脑干和脊髓。90％以上死亡病例可见半卵圆中心弥漫性髓磷脂苍白和神经胶质增生。成人艾滋病病理检查常发现空泡性脊髓病，特征是胸段后索及侧索白质空泡形成。全身HIV感染引起免疫抑制，导致巨细胞病毒性脑脊髓炎、单纯疱疹病毒性脑炎、进行性多灶性脑白质病、新型隐球菌脑膜脑炎、弓形虫病和中枢神经在系统原发性淋巴瘤、Kaposi肉瘤等，可见相应的病理表现。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

感染HIV后会产生一系列紊乱，从临床表现不明显的血清学改变到多脏器多系统受累的AIDS相关综合征。患者早期常表现非特异性前驱症状，见于5％～10％的病人。表现反复发热、无力、盗汗、咽痛、食欲不振、腹泻、体重明显下降、全身淋巴结及肝脾肿大、特发性血小板减少性紫癜及带状疱疹等。急性者病程约2～3周，多为自限性，但脑部HIV感染仍持续存在，以后可以发展为亚急性或慢性，也可成为复发性。

临床上仅有1/3的患者出现神经系统异常，但在尸检中几乎所有的病例均存在有神经系统改变。神经系统受累表现艾滋病神经综合征，可为首发症状出现。临床根据起病快慢、病程长短、病毒侵及神经系统部位、伴其他病原体感染等，分为HIV原发性神经系统感染、继发性中枢神经系统机会性感染、继发性中枢神经系统肿瘤，也可以脑血管病的形式发病。

1．HIV原发性神经系统感染

（1）HIV急性原发性神经系统感染　主要表现为无菌性脑膜炎，历时短暂。有发热、头痛、全身不适、呕吐和脑膜刺激征。脑脊液可有蛋白增多，细胞数可正常或有淋巴细胞增多。多数患者的症状可恢复，呈可逆性脑病的表现。部分病人可表现为意识模糊、记忆力减退和情感障碍。因为这些病变是临床非特异性的，可先于血清改变之前出现，往往认识不到和AIDS的关系。

（2）HIV慢性原发性神经系统感染

1）AIDS痴呆综合征　在HIV感染的晚期，最常见的神经并发症是亚急性或慢性HIV脑炎，以痴呆为主要表现形式，以前称之为AIDS脑病或脑炎，现在通常称为AIDS痴呆综合征（AIDS dementia complex, ADC）。该综合征是HIV直接感染所致，可伴巨细胞病毒感染。疾病早期发病率约1/3，但在AIDS患者出现临床症状和机会感染的表现后，痴呆的发生率急剧上升，接近2/3的患者。ADC确切的发病机制尚未阐明，其神经病理改变包括：巨噬细胞在HIV感染后形成多核巨细胞的脑炎、髓鞘水肿脱失的白质脑病、星形胶质细胞增生伴有神经元脱失及树突异常的灰质营养不良。

艾滋病痴呆综合征可为艾滋病的首发症状，典型病例是不知不觉地起病，并逐渐加重，有时也有发展快的。痴呆发生后患者生存期通常为3～6个月或更长。早期患者的精神运动速度似乎更为敏感。ADC以认知功能障碍、运动能力减退和行为改变为特征。病人主诉不能跟上对话、花费更长时间完成日常劳动，并且变得更加健忘。肢体运动不协调、共济失调步态、平扫追踪和扫视运动障碍通常是痴呆的早期伴发症状。可出现精神淡漠、回避社交、性欲降低、思维减慢、注意力不集中和健忘等，部分病人有抑郁或躁狂、运动迟缓、下肢无力、共济失调和帕金森综合征等；晚期出现严重痴呆、无动性缄默、运动不能、截瘫和尿失禁等。痴呆发生多较缓慢，多超过数周或数月。器质性精神病也可能是部分患者的特征。相比之下，ADC并不包括神经症及功能性精神障碍。

2）慢性进展性脊髓病（空泡性脊髓病）　慢性进展性脊髓病又称为空泡性脊髓病，可单独发生，也可与AIDS痴呆综合征合并表现。临床上有下肢无力、反射亢进、锥体束征阳性等截瘫表现，并有深感觉障碍及感觉性共济失调等表现，多在数周至数月完全依赖轮椅，少数在数年内呈无痛性进展；在脊髓中的分布与维生素B_12
缺乏引起的亚急性联合变性相似。25％的晚期艾滋病病人可发生脊髓损害。脊髓损害多发生在因出现耐药而治疗失败或未能及时应用抗逆转录病毒药物治疗的病人。病损主要以脊髓白质内空洞形成为特点，累及后柱及侧柱，以胸髓多见。在脊髓中很难分离出HIV，因此，认为间接的递质介导可能是该病的发病机制。原位杂交或HIV分离培养可证实。

3）周围神经病　可表现远端对称性多发性神经病、多数性单神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、感觉性共济失调性神经病、进行性多发性神经根神经病和神经节神经炎等，最常见的周围神经病变是远端感觉性周围神经病，临床表现为脚底和脚背的感觉异常，也有相当的患者有感觉传导障碍和感觉过敏。通常没有肌无力的症状，上肢一般不被累及。异常的神经体征包括踝反射的减退或消失，位置觉、痛温觉的减弱。

4）肌病　少见，病变以炎性肌病为常见，在HIV感染的各个阶段均可伴发肌病。表现为亚急性起病的肢体近端无力、血清中磷酸肌酸激酶水平增高，肌活检示血管周围、肌膜或间质炎性浸润，少数病人还出现线粒体疾病、肌萎缩侧索硬化综合征等。因患者服用齐多夫定常被怀疑药物所致。

5）复发性或慢性脑膜炎　表现慢性头痛、脑膜刺激征，可伴三叉神经、面神经和听神经损害，CSF呈慢性炎性反应，HIV培养阳性。

2．继发性中枢神经系统机会性感染　自1996年广泛应用抗逆转录病毒药物以来，AIDS患者各种机会性感染发病率降低或病情减轻。

（1）脑弓形体病　是AIDS常见的机会性感染，占13.3％。广泛应用抗弓形体药后已减少；病情缓慢进展，亚急性起病，伴持续发热；脑弥漫性损害表现不同程度意识障碍或精神症状，可有偏瘫、失语、癫痫发作和视野缺损，脑干和小脑症状。CT显示多发块状病灶，75％呈环形增强，周围见水肿带和占位效应；确诊需脑组织活检。AIDS早期血清阳性患者用乙胺嘧啶及磺胺嘧啶治疗，数周后临床症状明显缓解。

（2）真菌感染　6％～11％的病例可见新型隐球菌脑膜炎。患者常有1～4周的头痛，发热，恶心呕吐的病史。只有1/3的患者有典型的脑膜炎症状，如畏光、颈强直、克氏征阳性，常无典型脑膜脑炎症状。CSF细胞数可不增多，蛋白和糖含量很少异常；CSF墨汁染色和细胞学检查发现隐球菌或荚膜抗原阳性可确诊；CT可无异常，增强偶可发现颅底肉芽肿；用两性霉素B和5-氟胞嘧啶联合治疗效果较好。

（3）病毒感染　常见病毒性脑炎，可复发。①巨细胞病毒：可引起严重脑炎伴意识障碍、癫痫发作、腰神经根炎和视网膜炎导致失明，但诊断困难，PCR检查可有帮助，可用更昔洛韦试验性治疗；②单纯疱疹病毒及水痘疱疹病毒：较少见，可累及多个脑白质区，类似进展性多灶性白质脑病，表现头痛、发热、轻偏瘫、失语、癫痫发作和人格改变等；③乳头多瘤空泡病毒：引起进行性多灶性白质脑病，弥漫性非对称性脑白质受累，表现进行性精神衰退、认知障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、构音障碍和面瘫等。CSF通常正常，少数病例细胞和蛋白轻度增高；CT可见晚期病例白质多灶性低密度区，无增强效应。确诊须脑活检。

（4）细菌感染　分枝杆菌较多见。AIDS患者常伴结核感染，在发展中国家和吸毒者中尤常见。患儿可见发育迟滞、发热、进行性精神衰退、脑膜炎、脑脓肿、视神经炎和多发性神经病等。

（5）梅毒性脑膜炎和脑膜血管梅毒　AIDS患者有增加倾向，根据血清学检查可诊断。

3．继发性中枢神经系统肿瘤　AIDS细胞免疫功能破坏使肿瘤易感性增加，常合并环状红斑狼疮、血小板减少性紫癜等自身免疫病。

（1）原发性中枢神经系统淋巴瘤　较常见，约5％AIDS患者发生原发性中枢神经系统淋巴瘤，临床和影像学上与弓形虫病很难区分，也可继发于系统性淋巴瘤，组织学表明它是高度恶性B淋巴细胞瘤。临床表现轻偏瘫、失语、视力障碍、全面或局灶性癫痫发作，头痛、呕吐和视乳头水肿等颅高压症状。

（2）非霍奇金淋巴瘤　非霍奇金淋巴瘤是最常见的HIV相关恶性肿瘤，神经系统表现为脑膜病，并伴有脑神经麻痹和脊神经根病变。侵入硬脊膜间隙可导致神经受压或马尾综合征；也可能侵犯臂丛，骶丛或周围神经。确诊需脑活检。预后差，仅存活数月。

（3）Kaposi肉瘤　中枢神经系统很少受累，少数报道有脑转移，可表现为出血及神经丛和周围神经的局部浸润。

4．AIDS继发性脑血管病

（1）血栓性和栓塞性脑梗死　见于少数病例，急性肉芽肿性脑血管炎和炎性栓子引起多发性脑梗死，涉及基底节、内囊、皮质下白质、脑叶和脑桥被盖部。表现精神异常、意识不清、高热，无神经系统定位体征。脑脊液细胞和蛋白增高，糖和氯化物不低。脑血管造影显示大脑前、中、后动脉节段性狭窄，病理证实肉芽肿性血管炎。

（2）淋巴瘤或Kaposi肉瘤引起非细菌性血栓性心内膜炎，可导致脑栓塞。血小板减少患者可发生脑出血和蛛网膜下腔出血。

（二）体格检查要点

1．一般情况　包括发热、咳嗽、乏力、咽痛、全身不适、全身淋巴结肿大等症状，常常是发生在感染后6日～6周，一般持续2周后自行消失。个别患者也可出现精神萎靡、关节肌肉酸痛等症状，肝、脾可以肿大。

2．神经系统体征　不同的HIV综合征可有不同的神经系统体征，如ADC患者常出现腱反射亢进、Babinski征、握持和吸吮反射、共济失调、下肢肌力下降逐渐发展为截瘫，缄默是疾病晚期的突出表现。病人常出现平扫追踪和扫视运动障碍。颅内占位性病变可有颅内压增高征，如恶心、呕吐、视乳头水肿；脑实质受侵犯时可有神经系统的局灶性体征，如失语、构音障碍和面瘫，偏身感觉障碍、偏瘫、共济失调、或癫痫发作等。

（三）门诊资料分析

1．血常规　外周血常轻度贫血，红细胞、血红蛋白和白细胞降低，中性粒细胞增加，核左移。少数病例可见粒细胞减少，出现浆细胞样淋巴细胞和含空泡单核细胞；血小板无变化，个别病例合并血小板减少。

2．HIV抗体检测　通常在HIV感染4周到3个月左右才能检测到特异性HIV抗体称为窗口期。感染后，抗体出现之前血清p24抗原阳性。可延至终身，是人类重要的检测指标，相比于近年来逐步发展起来的用免疫技术测定其感染因子，检测HIV特异性抗体仍是诊断艾滋病的重要依据。酶联免疫吸附实验（ELISA），可作为初筛实验。阳性血清需重复检测或用免疫印迹法复检确认，以防假阳性。免疫印迹实验是目前最特异、敏感的证实HIV感染的方法，也是国内HIV确认的首选方法。

（四）进一步检查项目

1．病毒学检查　HIV感染者抗体转阴后ELISA检测抗原仍呈持续阳性反应，可能发展为艾滋病。AIDS患者血清、唾液、乳汁、精液和阴道液等可检出HIV病毒颗粒，目前病毒分离尚未列入常规检查，可用核酸印迹法检查淋巴细胞中HIV-RNA。

2．抗原检测　HIV p24抗原的检测，用于抗逆转录病毒治疗疗效及HIV感染者发展为艾滋病的动态观察。应用免疫荧光法、ELISA法及放射免疫法直接测HIV抗原，通常测p24抗原，由于p24抗原出现在抗体出现之前，对窗口期感染的早期诊断有帮助意义。

3．免疫学检查　外周血淋巴细胞计数下降至1.0×10^9
/L，正常（1.5～4）×10^9
/L。辅助性淋巴细胞CD_4
＜0.4×10^9
/L，伴严重机会性感染时CD_4
＜0.05×10^9
/L，正常（1.05～1.68）×10^9
/L，
正常或略增高，
比值倒置，＜1.0（正常1.75～2.1）；CD_4
淋巴细胞计数可以表示免疫系统受损的范围。

4．CSF检查　CSF病原核酸扩增可诊断CMV、弓形虫病合并感染或PML，但阴性结果不能排除。无症状HIV感染患者发现CSF异常，须严格除外其他疾病方可做出诊断。CSF很少能培养出病毒，多发性神经根病可能培养出CMV。

5．EEG　可起到筛查作用，AIDS脑病可见广泛慢活动，患者如有智能和人格改变更有诊断意义；有助于弓形虫脑病与脑淋巴瘤鉴别。

6．影像学检查　CT检查可见单个大病灶或多数病灶。治疗有效时CT呈现好转，CT显示进行性脑萎缩有助于AIDS痴呆综合征诊断；MRI灵敏度高，可发现早期脑病变，如HIV痴呆综合征可显示皮质萎缩、脑室扩张和白质改变等，白质中可见边界明显的片状和弥漫性白质病变。MRS和铊-SPECT可鉴别肿瘤和感染。当中枢神经系统局灶性症状明显时，提示病情进展，但不一定与影像学检查结果成正比。很多艾滋病患者临床神经症状很重，但影像学检查无明显异常，还有的艾滋病患者无或很轻微的临床症状，但影像学检查可见明显异常。因此，在实际工作中，需要综合各方面的检查结果，才能指导临床治疗与预后。

7．EMG和神经传导速度　可诊断脊髓病、周围神经病和肌病，必要时辅以肌肉、神经活检或立体定向脑活检。

8．脑活检　AIDS确诊依靠脑活检。

【诊断对策】

（一）诊断要点

艾滋病神经综合征诊断可根据流行病学资料、临床表现、免疫学及病毒学检查等综合判定。

1．有输血或卖血史及流动性较大的青壮年、有冶游史可能或静脉吸毒者。

2．临床表现　主要有原因不明的免疫功能低下；或近期内体重减轻10％以上伴有不规则发热（超过38℃）1个月以上；或近期内体重降低10％以上伴有持续性腹泻（每日达4～5次）1个月以上；或有持续不明原因的全身淋巴结肿大，直径在1cm以上，无痛性；或中、青年患者突然出现语言障碍，出现痴呆症；合并有明显的口腔真菌感染或卡氏肺孢子虫肺炎，或巨细胞病毒感染或弓形虫病，或新型隐球菌性脑膜炎或迅速播散的活动性肺结核或卡波西肉瘤等条件性感染与肿瘤。

3．免疫学检查　①人类免疫缺陷病毒抗体确认阳性者；②HIV RNA核心蛋白抗原或HIV培养阳性；③
淋巴细胞总数少于0.15×10^9
/L，
比值少于1；④
淋巴细胞少于0.12×10^9
/L。

凡HIV抗体阳性加上临床表现的任何一项，即可以诊断为艾滋病。AIDS患者表现神经系统多数损害，如合并细菌性脓肿、结核性肉芽肿、弓形虫病和原发性中枢神经系统淋巴瘤等，应高度怀疑本病。CT显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆诊断，确诊有赖于脑活检、HIV抗原及抗体检测，可行立体定向脑活检，ELISA法测定p24核心抗原。脑脊液病原学检查有助于机会性感染病原体的确定。肌电图和神经传导速度可诊断周围神经病和肌病，必要时辅以肌肉和神经组织活检。

（二）鉴别诊断要点

1．先天性免疫缺陷　艾滋病患儿须与先天性免疫缺陷鉴别，前者常见腮腺炎及血清IgA增高，先天性缺陷少见，病史和HIV抗体可资鉴别。

2．与应用皮质类固醇、血液或组织细胞恶性肿瘤引起获得性免疫缺陷，其他原因慢性脑膜炎或脑炎等鉴别。可检测CSF-HIV抗体或HIV病毒分离。

3．与病毒、细菌、真菌性脑部感染等非艾滋病继发机会感染鉴别　可通过病史及血清学检查。

【治疗对策】

艾滋病病毒是一种不同于一般病毒的逆转录病毒，具有极强的迅速变异能力，而人体产生相应的抗体总落后于病毒的变异，更何况人体免疫系统产生的抗艾滋病病毒抗体是毫无作战能力的非保护性抗体，因而无法阻止艾滋病病毒的繁殖和扩散。虽然目前还没有能够有效预防艾滋病的疫苗，但已经有用于临床治疗的多种抗病毒药物能有效地抑制人体内HIV病毒的复制，在很大程度上缓解艾滋病病人的症状和延长患者的生命。

（一）治疗原则

联合药物治疗抑制HIV复制和增强免疫功能可延长生命。

早期诊断，正确选择治疗时机。

抗病毒治疗是AIDS治疗的关键。

HIV感染治疗必须求助于艾滋病治疗中心专家，采取抗HIV治疗，增强免疫功能，处理神经系统并发症如机会性感染和肿瘤等，也需对症和支持疗法。

（二）治疗计划

1．抗HIV治疗　1985年第一种艾滋病治疗药物叠氮胸苷问世，到2003年经美国食品药品管理局批准用于抗艾滋病毒药物分为4类21种。即融合抑制剂1种；非核苷类抗逆转录酶抑制剂3种；核苷类抗逆转录酶抑制剂10种；蛋白酶抑制剂7种。目前，我国国内应用的抗艾滋病治疗的药物主要有3类。

（1）核苷逆转录酶抑制剂（nucleotide reverse transcriptase inhibitor, NRTI）　NRTI抑制HIV-1复制是通过阻断病毒核糖核酸基因的逆转录，即阻止病毒双链DNA形成，使病毒失去复制的模板。目前被批准临床使用的NRTI包括齐多夫定（zidovudine，叠氮胸苷，AZT）、去羟肌苷（didanosine, DDI）、扎西他滨（zalcitabine, ddC）、司他夫定（stavudine）和拉米夫定（lamivudine）5种。最早用于抗人类免疫缺陷病毒的NRTI中的齐多夫定能在一定的时间内延缓疾病的发展，降低艾滋病患者的病死率。齐多夫定与其他NRTI联合使用时，疗效优于单用。表现在
淋巴细胞计数显著升高，血清人类免疫缺陷病毒水平下降。

5种NRTI制剂都具有依赖剂量的特异毒性。比较严重的不良反应包括骨髓毒性、外周神经疾病、胰腺炎、肌肉及肝功能异常。产生药物毒性的原因是复杂多样的，但主要机制是这些核苷类药物抑制宿主细胞DNA的多聚酶活性。

（2）非核苷逆转录酶抑制剂（non-nucleotide reverse transcriptase inhibitor, NNRTI）　NNRTI是一组与核苷无关，化学结构完全不同的特异性抑制人类免疫缺陷病毒-1型逆转录酶的化合物，是一类强力的抗病毒药物，能在纳摩浓度下抑制HIV-1的复制，体外实验很理想。药物有如甲磺酸地拉韦定（delavirdine mesylate）、依非韦伦（efavirenz）和奈韦拉平（nevirapine）等。用NNRTI单独治疗可以收到暂时效益，不过它们多半被选用与核苷类药物联合应用。

（3）蛋白酶抑制剂（PI）　如安泼那韦（amprenavir）、印地那韦（indinavir）、奈非那韦（nelfinavir）、利他那韦（ritonavir）和沙奎那韦（saquinavir）等。PI竞争性地抑制蛋白酶活性，或作为互补蛋白酶活性点的抑制剂，阻断蛋白酶的正常功能，使新产生的病毒不成熟而失去感染性。它们除对初期感染阶段起作用外，还抑制病毒在慢性感染细胞内的复制。采用强有力的PI加上两种NRTI或两种PI加上NRTI中的1～2种，可取得最好的治疗效果。其他组合在不同的情况下也可以选用，但疗效稍差。

（4）高效抗逆转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy, HAART）　上述3类药物主要用于联合治疗HIV-1感染和AIDS。这些药物多数均有不良反应，单用很难有效抑制病毒的复制，且易产生耐药。目前公认疗效最好的治疗方案趋向联合治疗，即应用二类药物中的三种药联合疗法，亦称鸡尾酒疗法，现称为高效抗逆转录病毒治疗。目前多以1种蛋白酶抑制剂（proteinase inhibitors, PIs）＋2种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）或2种NRTI＋1种非核苷类的逆转录酶抑制剂（NNRTI）联合。使用这些联合方案治疗，可高效抑制HIV复制，最大限度降低耐药性，提高患者生活质量和存活率，显著降低母婴垂直传播的危险。

（5）治疗时机的选择　关于抗病毒治疗的起始时机，目前研究一致认为，对于
T细胞计数小于200个细胞/mm^3
和出现HIV相关临床症状的患者，应立即开始抗病毒治疗。而对于
T细胞计数大于200个细胞/mm^3
的无症状患者，目前仍无随机对照研究数据明确其最佳治疗时机。但抗逆转录病毒治疗策略（SMART）亚组研究等大规模队列观察均显示，
T细胞计数小于350个细胞/mm^3
开始抗病毒治疗者，进展为AIDS或发生机会性感染的风险，远低于以200个细胞/mm^3
为治疗阈的人群。

美国卫生与人类服务署（DHHS）据此在2007年12月修订的指南中，推荐对
T细胞计数小于350个细胞/mm^3
和出现HIV相关临床症状的患者进行抗病毒治疗。而对于
T细胞计数大于350个细胞/mm^3
的无症状患者，应权衡利弊再决定是否治疗；病毒载量的水平高低对判断治疗时机的意义尚不肯定。

（6）药物副作用　核苷类药物可引起剂量依赖性周围神经病，可导致致命性乳酸酸中毒，伴肝脏脂肪变性，并可引起胰腺炎；非核苷类可伴皮疹；蛋白酶抑制剂引起胃肠道障碍和血转氨酶水平增高。治疗HIV药物的神经副作用包括肌病（齐多夫定），神经病（司他夫定、地拉夫定、扎西他滨），感觉异常（利他那韦、安泼那韦）及梦魇和幻觉（依非韦仑）等。

2．HIV相关性疾病的治疗

（1）AIDS痴呆综合征　能成功地治疗全身HIV感染的药物并不能减少艾滋病痴呆综合征的发生，这可能与药物难以透过血脑屏障有关。从1987年开始使用齐多夫定后，其发病率明显减少。应用齐多夫定（AZT）每次200mg，一日3次，能有效地改善病人的认知功能，但单一用药只能暂时、不完全缓解临床表现。使用齐多夫定后多核巨细胞（AIDS痴呆综合征的标志物）数量有所减少。目前无充分的证据显示有针对AIDS痴呆综合征的特殊联合治疗方案，但至少要包括1种或2种脑脊液渗透性较强的药物更合理。将齐多夫定和司他夫定合用，一日2次，是治疗艾滋病痴呆综合征的理想药物。然而，ADC仍然是一个重要的公共卫生问题，特别是在那些抗病毒药匮乏的发展中国家。正因如此，目前HIV正成为全世界继阿尔茨海默病和血管性痴呆后的又一主要的痴呆原因。

另外，针对精神症状的对症治疗也是ADC除抗病毒外的一个重要的辅助治疗。这些药物包括：抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药、精神兴奋剂、抗躁狂药及抗惊厥药。这些药物并不能影响ADC的潜在病因或阻止其发展，但是可以减轻某些症状。同时，仍需要进一步研究其他可能治疗ADC潜在原因的药物。

（2）HIV相关神经病

1）远端感觉性周围神经病/NRTI相关性神经病　有周围神经病症状和体征的患者，若正在使用神经毒性药最好停用。因为在临床和神经电生理学上难以辨别这些症状和体征是由药物引起还是由HIV感染引起。但如果这些药物正有效地用于控制HIV感染时，是否停药则难以决定。加巴喷丁常作为远端感觉性周围神经病/NRTI相关性神经病的一线治疗药物。

2）急性或慢性多发性脱髓鞘神经病　急性脱髓鞘神经病（Guillain-Barr综合征）和非HIV者一样对静脉注射免疫球蛋白和血清置换疗法有效。对慢性脱髓鞘神经病，免疫球蛋白和皮质激素治疗有效。

（3）机会性感染

1）脑弓形虫病　用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合治疗，克林霉素是磺胺嘧啶的有效替代物。有广泛损伤的患者若有明显的皮质水肿可致命，应加用皮质激素类药物。

乙胺嘧啶的用法为口服100～200mg负荷剂量，然后每天50～75mg，磺胺嘧啶每天口服6～8g，同时使用叶酸以防骨髓抑制。疗程一般在3～6周。如果治疗可以耐受的话，约80％有明显临床症状的改善，若不能耐受磺胺类药，可换为克林霉素600mg每天4次。弓形虫脑炎的复发在AIDS中约占到80％，因而需要维持用药。若能耐受，一般用量为：乙胺嘧啶每天25～50mg，磺胺嘧啶每天1～4g。

2）隐球菌脑膜炎　急性期治疗一般选择两性霉素B，剂量为0.7～1.0mg/（kg·d），急性期治疗的目的是使脑脊液无菌，一般两性霉素B总量为2000～3000mg，然后予氟康唑400mg/d口服8～10周。两性霉素B和5-氟胞嘧啶联合用药的临床效果可靠，但有学者提出二者联用会增加5-氟胞嘧啶所致的血细胞减少，故临床应用时需检测5-氟胞嘧啶血浓度。维持治疗一般为氟康唑200mg/d。AIDS患者隐球菌脑膜炎易于复发，在积极抗逆转录病毒治疗的基础上，可予以小剂量氟康唑长期抑制治疗。

3）病毒感染　单纯疱疹病毒感染急性期可用阿昔洛韦，15～30mg/（kg·d）静脉注射，至少10天以上。合并CMV感染时，主要为抗疱疹病毒治疗，更昔洛韦可能缓解症状，推荐剂量为7.5～15mg/（kg·d），分3次静脉滴注，用2～3周，维持量为5mg/（kg·d），静脉滴注；巩固治疗可给予阿昔洛韦口服。巨细胞病毒导致神经根病进行性疼痛，早期可用更昔洛韦及三环类抗抑郁药如阿米替林等治疗。进行性多灶性白质脑病由JC病毒引起，无特效治疗手段，抗逆转录病毒治疗可能会延长生存期并延缓疾病发展。

4）机会性肿瘤　对于原发性中枢神经系统颅内淋巴瘤患者行头部放疗和皮质激素联合治疗，可使76％的患者有临床上的改善，14％病程停止发展，69％有CT改善。接受放疗者最常见的致死原因为机会性感染，目前认为化疗效果不明显。

对全身非霍奇金淋巴瘤的处理包括脑、胸、腹及骨盆的影像学检查和骨髓活检。腰穿检查是否有脑膜浸润。治疗包括颅部、脊髓的放疗以及鞘内化疗。大剂量化疗可增加机会性感染，故主张小剂量化疗。仅50％患者对该治疗有效，治疗有效的患者生存期为15个月，少数大于2年。

3．免疫治疗　抗HIV-1感染的免疫治疗可分为两大部分，第一是增强HIV-1特异的免疫反应；第二是全面增强和调整机体的免疫反应。增强和调节机体免疫反应的药物有异丙肌苷、谷胱甘肽、转移因子、胸腺素、环孢素等。在应用HAART治疗的同时加用提高机体免疫功能的药物，可以进一步增强机体抗HIV的能力。常用的药物为IL-2，二者联用可使
细胞数较单纯联合抗病毒治疗明显增多，血浆病毒量无明显变化，副作用发生率低。IL-2还能提高
T细胞表面的CCR5辅助受体的表达，但并未明显增加病毒复制。干扰素能抑制多种逆转录酶和HIV复制。

4．中医中药治疗　中医药治疗艾滋病有药源丰富，副作用少等优点。近年来，国内外专家学者对上千种中草药进行了抗艾滋病药效的研究，从中已发现近百种具有抑制、拮抗HIV活性的药物，如天花粉、桑白皮、紫草、夏枯草、穿心莲、金银花、黄连等。中医药可以阶段性地增强和稳定机体的免疫功能；治疗某些机会性感染，改善患者的症状体征；提高患者的生活质量，延长寿命等。

（三）治疗方案的选择

大量临床研究证明，基于NNRTI的方案（1NNRTI＋2NRTI）和基于PI的方案（1或2PI＋2NRTI）　具有良好的抑制病毒效果，被推荐为开始抗病毒治疗的一线用药；而单药或双药治疗、不含NRTI方案及3NRTI方案（阿巴卡韦＋齐多夫定＋拉米夫定和替诺福韦＋齐多夫定＋拉米夫定除外），由于其抑制病毒效果较差，不推荐使用。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．掌握开始治疗的时机，病程中定期进行CD_4
细胞计数的检测，了解治疗效果。

2．控制机会性感染，以防病情恶化。

3．注意药物的毒副作用。

（二）疗效判断与处理

血浆HIV RNA水平可作为评价疗效的指标。

有效：若治疗8周后血浆HIV RNA水平降低1/10（1个对数单位）和治疗4～6个月后HIV RNA测不出（小于50×10^4
copy/L）为有效。

无效：若治疗4～6个月后HIV RNA超过50×10^4
copy/L则为治疗失败，可能的原因是药物不能结合到病毒上，或药品组合不合理、药物未达到最大浓度、耐药等。治疗失败者应至少改换2种与以前的药物无交叉耐药的新制剂。

【预后评估】

病程稳定进展或因伴发机会性感染急剧恶化，从HIV感染者一旦出现症状，约半数会在1～3年内死亡。

【出院随访】

入院治疗的病人，在病情稳定后，往往带药出院；部分病人也由于疗效和经济等原因常常不能坚持住院治疗。因此，强化对病人出院健康指导非常重要，不仅有益于降低AIDS社会感染率，而且能提高病人服药的依从性，增强病人的自我保护意识，以减少机会性感染。应定期复诊，做血常规、肝肾功能、淀粉酶等常规检查及HIV载量、T淋巴细胞亚群等免疫检查。因为本病需要长期联合用药，所用的抗艾滋病药物毒副反应较大，并可出现抗药性，所以应让病人充分了解常用药物的用法、剂量及可能出现的药物副反应（神经系统症状、胃肠道反应、骨髓抑制、脂肪代谢障碍等），以提高病人的服药依从性，出院后能加以注意。

（丰岩清）

第37章　脑寄生虫病

生物病原体如蠕虫（血吸虫、肺吸虫、囊虫、包虫、蛔虫、旋毛虫等）及原虫（阿米巴、疟原虫、弓形虫、锥虫等）的成虫、幼虫或虫卵感染人的脑部，引起脑损害或炎症性反应，统称为脑寄生虫病。脑寄生虫病是周身性寄生虫病的一部分，但是随着国民生活水平的提高和环境的改善，脑寄生虫病的发生有下降的趋势。目前，我国比较常见的脑寄生虫病主要有脑猪囊虫病、脑肺吸虫病、脑型血吸虫病、脑包虫病等。

第一节　脑囊虫病

【概述】

脑囊虫病（cerebral cysticercosis）是猪带绦虫的幼虫（囊尾蚴）寄生于人脑所引起的疾病，是我国最常见的中枢神经系统寄生虫病之一。50％～80％的囊尾蚴寄生于脑内，也可寄生于身体其他部位，如眼、肌肉、皮下组织、肺、舌等。囊虫病广泛分布于世界各地，以中南美洲和远东地区为主。我国主要流行于东北、华北、西北等地区，长江以南地区发病率较低。好发于青壮年，国内报道14～50岁发病者占80％，男女比例大约为5∶1。

人是猪带绦虫的惟一终末宿主，而猪为该虫的主要中间宿主。绦虫卵主要通过以下三种方式感染人体：①内在自身感染　绦虫病患者呕吐或肠道逆蠕动使绦虫妊娠节片回流到胃内；②外源自身感染　绦虫病患者的手沾染了绦虫卵，经口感染；③外源异体感染　患者自身无绦虫病，因吃了生或半生的感染了猪带绦虫的肉类，或被绦虫卵污染的水果、蔬菜而感染。绦虫卵入胃后经胃消化变成六钩蚴并进入血循环，停留在脑组织，发育成囊尾蚴，并引起相应的症状；有的经脉络丛进入脑室，而脑室由于缺乏周围组织的限制，囊虫体积一般生长较大，常阻塞脑室通道，如室间孔、第三脑室、导水管、第四脑室等处，引起阻塞性脑积水。囊尾蚴可在组织中存活3～10年，存活的囊尾蚴可引起较轻的脑组织反应，当濒死时释放大量抗原物质，导致机体免疫状况急剧变化，引起较强的脑组织反应。由于其在脑内寄生的部位及局部脑组织的反应程度不同，临床表现则复杂多样。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　一般情况下，本病病程缓慢，多在5年以内，由于囊虫侵入神经组织的数目、部位不同，故临床症状极为复杂；甚至有的在尸检时发现囊虫而临床表现却不明显；有时多数囊虫进入脑内引起病情急骤发展，出现显著的精神症状，甚至迅速死亡；有些病例由于囊虫的发育过程不一样，先后死亡的时间不一，使病情出现波动和缓解。

2．主要临床表现　本病的主要表现有：头痛、癫痫发作、脑局灶体征、精神症状、脑膜刺激症状和颅内压增高症状，症状常呈复合出现。

（1）头痛　多为阵发性头痛，是脑囊虫的常见症状之一，程度随病情变化而波动，可伴呕吐。

（2）癫痫发作　最常见，约有1/2～2/3的患者以癫痫为首发或惟一症状。以反复发生的各类型癫痫发作为特征，全面强直阵挛发作最常见，占45％～50％，甚至呈癫痫持续状态；其次为单纯部分发作、复杂部分发作、失神发作等；位于皮层运动区的囊虫，可产生杰克逊（Jackson）型癫痫发作；可有精神异常和痴呆，可能与囊虫引起广泛脑损害或脑萎缩有关。发作形式多样性和易变性为其特征，即同一患者可出现两种以上不同形式的发作。发作后常有一过性肢体瘫痪、脑神经麻痹、失语，有时失明。病程一般较长，数月至数年不等。

（3）脑局灶体征　如果囊虫结节比较集中于某功能区，可表现相应的局灶体征。囊虫位于大脑皮层，可出现相应的运动、感觉和语言功能障碍，病理反射阳性；位于小脑则出现共济失调和眼球震颤；侵犯视交叉引起视力减退和视野改变；脊髓型囊虫可在颈胸段出现损害体征；第四脑室囊虫临床可表现为Brun征，即急转头时，因囊虫阻塞第四脑室正中孔而突然发生剧烈头痛、呕吐、眩晕、意识障碍、猝倒，甚至突然死亡。

（4）精神症状　多见于弥散性脑囊虫的病人，主要表现为认知障碍、注意力不集中、记忆力减退、理解判断力下降、幻觉、妄想、精神错乱、尿便失控等。

（5）脑膜刺激征　以急性亚急性脑膜刺激症状为特征，长期持续或反复发作。临床表现为发热、颈强直、头痛、呕吐、Kernig征阳性、共济失调、视力减退、神经乳头水肿。主要病变为囊虫性脑膜炎，以颅底部和后颅凹多见；脑膜显著增厚与粘连性蛛网膜炎导致脑脊液吸收障碍，形成交通性脑积水。

（6）颅内压增高症状　轻重不等，与脑内囊虫结节数量和部位有密切关系。约45％的脑囊虫患者以急性进行性加重的颅内压增高为特征。主要表现为剧烈头痛、恶心、频繁呕吐、视神经乳头水肿，外展神经麻痹，继发视神经萎缩，甚至失明。严重者不同程度的意识障碍、昏迷，脑疝形成。

3．既往病史　在流行地区，有绦虫病史或食用生猪肉史；有流行地区居住史，详细询问病史对诊断有重要意义。

（二）体格检查要点

1．一般情况　部分患者精神异常、智力减退，可出现性格改变、表情淡漠、记忆障碍等。部分患者可发现皮下囊尾蚴结节，表现为皮下或肌肉内可触及黄豆大小质地较硬的结节，可移动。有些患者在玻璃体和视网膜下可查到囊尾蚴寄生。

2．颅内高压征及局灶性体征　眼底视乳头水肿，以及依病灶所在部位不同而出现的各种相应脑受压症状，如偏瘫、失语、偏盲、共济失调等。

3．脑膜刺激征　颈强直、头痛、呕吐、克氏征阳性等。

（三）门诊资料分析

1．血常规　脑囊虫病患者血液中嗜酸性粒细胞可增高，被认为是机体对囊虫排出的毒素所产生的过敏反应。当过敏反应消失，则嗜酸性粒细胞又转为正常，超过正常的20％时高度怀疑寄生虫感染。

2．大便检查　在病人粪便中可发现脱落的成虫节片，镜下可查到绦虫卵。但应注意囊虫可以单独侵犯脑部，而不伴有肠绦虫病者。

3．皮下结节　是本病诊断的重要依据之一，除询问病人曾否发现皮下结节外，应详细检查全身。一般皮下或肌肉内结节如黄豆大小，触诊较硬，可移动，经活检证实为囊虫，则诊断可以确定。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　常有脑脊液压力增高，可达2.94～5.88kPa（300～600mmH_2
O），白细胞反应与囊虫数量及部位有关，若囊虫数目少又位于脑实质内则可正常，若囊虫数目多又位于大脑皮质浅表则白细胞数增多。一般不超过100×10^6
/L，少数可达500×10^6
/L，通常以淋巴细胞为主，可发现嗜酸性粒细胞增多。蛋白增高，常在500～1000mg/L。糖和氯化物可正常或降低。

2．免疫学检查　用囊尾蚴抗原检测脑脊液中的特异性抗体，对本病的诊断有定性意义。

（1）间接血凝集试验　以囊尾蚴抗原致敏于羊红细胞表面，按倍数比例稀释，滴定度：血1∶20以上为阳性；脑脊液1∶4以上为阳性。

（2）补体结合试验　血或脑脊液＋囊尾蚴抗原＋羊红细胞＋免抗羊红细胞抗体，未见溶血为阳性。

（3）酶联免疫吸附试验（ELISA）　检查血液中囊虫循环抗原或抗体的存在，阳性率可达99％～100％。

血和脑脊液囊虫补体结合试验和酶联免疫吸附试验可呈阳性，以酶联免疫吸附试验阳性率高。一般脑囊虫数量多，病变处于活动期者，则脑脊液囊虫免疫试验阳性率高。但阴性却不能排除单发性脑室系统囊虫病的可能。

3．脑电图　对癫痫患者有诊断价值，约40％～70％的脑囊虫病人，EEG显示异常。可见弥漫和局灶性异常波形，表现为高幅/低幅慢波、尖－慢波或棘－慢复合波。EEG异常与脑受累的部位及严重程度有关。有报道158例病人中EEG正常者占61.4％，在异常EEG改变的61例病人中，43例（70％）仅为轻度异常，中高度异常者仅18例（30％），其异常率低可能与囊虫结节一般体积较小、囊虫本身只是占位效应而不破坏脑组织以及疾病的慢性过程有关。

4．X线头颅平片检查　久病患者在小腿肌肉及头颅X线片中，可见散在囊虫结节的钙化，近年来CT广泛应用取代了X线头颅平片。

5．头颅CT检查　脑囊虫病的CT检查具有特征性，可帮助确诊，指明囊虫的数目和位置、脑室扩大以及脑水肿的情况。脑囊虫头部CT所见主要为：集中或散在的直径0.5～1.0cm的圆形或卵圆形阴影，有高密度、低密度、高低混杂密度病灶，增强扫描头节可强化。

6．头部MRI检查　对脑囊虫更有诊断价值，阳性发现和可靠性优于CT，根据囊虫感染的先后时间不同，可分为4期。根据各期的变化不同，可分辨出囊虫的存活和死亡。

（1）活动期　T_1
加权像囊虫呈圆形低信号，头节呈点状或逗点状高信号；T_2
加权像囊虫呈圆形高信号，头节呈点状低信号。

（2）退变死亡期　T_1
加权像水肿区低信号内有高信号环或结节，或仅有低信号区；T_2
加权像水肿区高信号，内有低信号环或结节。

（3）非活动期　T_1
、T_2
加权像上多呈圆形低信号。

（4）混杂期　T_1
、T_2
加权像上均呈混杂密度病灶。

7．脑组织活检　手术或CT立体定向取病灶脑组织活检，可发现囊虫。

【诊断对策】

（一）诊断要点

在1985年的全国脑囊虫病协作组会议上，提出脑囊虫病的诊断标准，具备下列三项中之二者，可诊断脑囊虫病。

1．患者具有脑部症状和体征　如头痛、颅内压增高、精神障碍等，并排除其他原因所造成的脑部损害。

2．脑脊液囊虫免疫学检查阳性。

3．头颅CT扫描显示有典型的囊虫改变，如多发性圆形囊或小囊，其内有头节影，或见多发性圆形高密度结节影（直径在10mm以下）。

如不具备上述二、三项，则应具备下列三项中之二方可诊断脑囊虫病：

（1）病理检查证实皮下结节为猪囊尾蚴，或者眼内、肌肉内发现囊虫，或血囊虫免疫学试验阳性。

（2）脑脊液淋巴细胞增多或蛋白含量增高，或找到嗜酸粒细胞。

（3）头颅X线平片显示多数典型的囊虫钙化影。

（二）临床分型

根据囊虫在脑内寄生的部位不同临床可分为4种基本类型：

1．脑实质型　最常见，约占脑囊虫病的一半。囊虫结节分布于脑实质内，在灰质者比白质为多，这与脑灰质较白质的血管丰富有关，浅者在脑表面即可看到。有不同程度的纤维组织增生，可引起癫痫发作或伴有颅内压增高。脑实质内囊虫，其周围被膜有三层：内层为胶质纤维及囊虫固有体壁；中层为炎性细胞，主要为淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润；外层靠近脑组织，有腔质细胞增生。脑实质内囊虫也有报道形成较大囊胞的。所以，脑实质内囊虫也不尽都是豆粒大小的结节状囊虫。

2．脑室型　系囊虫寄生于脑室系统内，以靠四脑室最多见。一般较大，单发多见，直径可达1～3cm。囊虫多在脑室内游动，有时与脑室壁相连，可引起脑脊液循环梗阻，而致脑室积水和颅内压增高。

3．脑池蛛网膜下腔型　发生率仅次于脑实质型，存在于脑底池和蛛网膜下腔的软脑膜上，常多发，并聚集成葡萄状黏附脑底诸池，可以引起蛛网膜炎、蛛网膜的粘连和增厚，产生颅神经损害，影响脑脊液循环，导致交通性脑积水。

4．脊髓型　非常罕见，可在颈胸段出现硬膜外损害。应注意脑囊虫病的上述各型可单独存在，亦可同时并存。

（三）鉴别诊断要点

1．孤立的脑囊虫应与巨大单发蛛网膜囊肿或脑脓肿鉴别，蛛网膜囊肿多发于外侧裂、交叉池、大脑及小脑表面，形状不规则或呈方形，边界平直。可伴有局部颅骨变薄，向外隆起。单腔脑脓肿中心部位为低密度改变，周围为低密度环形带，增强片见脓肿壁均一强化，周围脑水肿明显。

2．多发囊泡型囊虫应与多发性脑转移瘤、多发性腔隙性脑梗死鉴别　转移瘤为圆形或不规则的高密度或混杂密度影，肿瘤囊变时则有低密度区，增强可见明显的块状或环状强化，瘤周水肿明显。腔隙性脑梗死也表现为低密度影，多局限于基底节处，无占位效应。

3．原发性癫痫　发作形式多固定不变，发病年龄较小，CT、MRI及囊虫免疫学检查均正常。

4．各种脑膜炎　结核、真菌、病毒性脑膜炎很容易与脑囊虫的脑膜炎相混，经CT、MRI及囊虫免疫学检查可以鉴别。

【治疗对策】

（一）治疗原则

主要是采用药物治疗猪带绦虫的成虫和囊尾蚴，结合手术治疗和对症治疗来清除病因和减轻症状。治疗方法主要根据脑实质内囊虫数量多少及囊虫的部位和引起的症状来确定。如果病人脑内只有数个少量囊虫结节、其症状又较轻时，常常由于囊虫死亡，疾病可以自然治愈。如果病人对药物治疗无效，出现颅内压增高，影响视力并威胁生命时，可施行颞肌下减压手术，对脑室型囊虫可开颅摘除囊虫，有脑积水者，则宜脑脊液分流术。

（二）治疗计划

本病的关键在于预防。治疗方法有药物治疗，支持对症治疗，手术治疗。

1．预防

（1）为杜绝脑囊虫病，应加强屠宰时对病猪的处理，作好宣传工作，不吃半生不熟的猪肉。

（2）切生熟肉菜的砧板要分开，避免误食绦虫卵，烹调时务必将肉或蔬菜煮熟。

（3）猪必须建圈饲养，并与人厕分开，不使猪食到人的粪便。

2．驱虫药物的治疗

（1）吡喹酮（praziquantel）　为广谱抗寄生虫药，对全身各部位的囊虫均有杀灭作用，能通过血脑屏障直接杀死囊虫。但是本药在脑脊液中浓度较低，故对脑室系统囊虫疗效较差。成人总剂量为300mg/kg，脑囊虫病患者应该先从小剂量开始，每日量为200mg，分2次口服，根据用药反应可逐渐加量，每日剂量不超过1g。达到总剂量为1个疗程。囊虫数量少，病情较轻者，加量可较快；囊虫数量多、病情较重者，加量易缓慢。2～3个月后，再进行第2个疗程的治疗，共治疗3～4个疗程。应注意，在用药过程中，由于颅内囊虫大量死亡，囊液和虫体蛋白释出，引起周围脑组织反应，出现颅内压增高、癫痫等局灶性脑组织受损害，因此应联合应用皮质类固醇。由于吡喹酮有一定的副作用，如消化道反应、头痛、眩晕、癫痫加剧、幻觉、妄想及颅内压增高等，故应住院观察治疗。

（2）阿苯达唑（albendazole）　又称丙硫咪唑，能抑制囊尾蚴对葡萄糖原的吸收，导致虫体糖元耗竭。成人总剂量为300mg/kg，与吡喹酮相似，从小剂量开始，而后逐渐加量，达到总剂量为1个疗程；1个月后在进行第2个疗程，共治疗3～4个疗程。需要注意的情况与吡喹酮相似。

（3）南瓜子与槟榔治疗　槟榔能使绦虫头节与前段节片瘫痪，二者合用能排出整体全虫。用法：早晨空腹口服50～90g南瓜子粉，经2小时后加服槟榔煎剂150～200mg，一般在3小时后有完整虫体排出。

3．对症处理

（1）癫痫型脑囊虫病人需服用抗癫痫药物，一般需长期服用以控制发作。

（2）对颅内压增高型或治疗过程中出现高颅压者，均应用脱水剂及激素治疗。

（3）对无高颅压的病人，为预防治疗过程中出现颅内压增高，可先行脱水治疗，或同时加用椎管内注射地塞米松10～20mg/次，每周2～3次，经处理当颅内压降至正常时，再启用抗脑囊虫药物治疗。

（4）对病变广泛、多个散在囊虫的患者，往往也不能采取开颅囊虫摘除手术，使用药物治疗容易引起严重脑水肿、颅内压增高，甚至会有脑疝形成，这时可采取颞肌下减压手术，病情稳定后服药治疗。

4．手术治疗

（1）颞肌下减压术　治疗胞实质型囊虫病人，适用于脑实质内多发性囊虫因个数太多，无法一一摘除，如果并发颅内压增高，危及病人生命或影响视力而又不能用药物控制时，根据情况可施行一侧或双侧颞肌下减压术。

（2）分流术　对于脑池和蛛网膜下腔型病例出现交通性脑积水者，若脑积水无缓解，可按病情行三脑室或终板造漏术和侧脑室腹腔分流术。

（3）囊虫摘除术　①内窥镜囊虫摘除术：内窥镜适合摘除脑室系统的囊虫，尤其适合于侧脑室内的多发囊虫，近年来应用较多，疗效较好。②开颅囊虫摘除术：对于脑室内囊虫尤其是四脑室的囊虫、脑实质中单发并形成占位效应的囊虫可以开颅摘除；脑底型囊虫施行颅后窝开颅术，发现脑底池或脑干两侧有囊虫结节时，应尽量予以摘除。

注意：摘除囊虫时尽量将其完整取出，切忌使其破裂，摘除后还要反复冲洗；除手术治疗外，还应给予药物驱虫治疗。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．早期诊断，早期驱虫治疗；预防再次感染。

2．注意合并症，如颅高压者，癫痫发作者，先处理颅内高压，癫痫发作，之后驱虫治疗。

3．用药期间注意药物的副作用。

（二）疗效判断与处理

近期疗效，在主要药物治疗结束后经6个月以上的观察，临床神经系统的症状和体征消失，实验室主要检查转为正常，还必须经CT扫描揭示原病灶吸收或转为高密度影才判定为治愈；远期疗效，需在治疗后3年以上才能判定。癫痫型脑囊虫病在不能停用抗癫痫药物治疗的病例，不能看作治愈。对于药物治疗无效者，有手术适应证者可行手术治疗，摘除囊虫。

【预后评估】

由于医疗卫生的改善，本病的发病率明显下降，结合药物与手术治疗，经及时恰当治疗一般预后较好，少数病人可残留局部神经体征。

【出院随访】

由于驱虫治疗往往需要3～4个疗程，因此病人需要在医生的指导下进行院外治疗，应让病人1～2周复查一次，观察目前病人的病情变化。

（丰岩清）

第二节　脑型血吸虫病

【概述】

脑血吸虫病（brain schistosomiasis）是人体感染血吸虫后，虫卵和毒素侵入脑组织并造成相应的病理改变与临床表现的寄生虫病。是异位血吸虫病中危害最为严重的一种，占血吸虫病人中约2％～4％，多发生于青壮年，男性较女性多。血吸虫病多发生在亚洲和热带地区，在我国主要流行于长江流域一带。寄生于人体的血吸虫有日本血吸虫、埃及血及虫、曼氏血吸虫，流行于我国的为日本血吸虫病。解放前，日本血吸虫病曾是危害我国人民健康最严重的寄生虫病之一。长江流域与南方十三省、市广大农村和山区均有本病流行。新中国成立后，血吸虫病的防治工作取得了举世瞩目的成就。至今，已有70％的流行地区基本上消灭了血吸虫病。因此，血吸虫病的神经损害显著减少。

钉螺是日本血吸虫的惟一中间宿主。血吸虫病病人粪便中排出的活的虫卵污染了水源，虫卵在水中孵化成毛蚴，进入钉螺体内发育成尾蚴后，离开钉螺，在水面游动。人体接触到这种疫水时，尾蚴经皮肤钻入人体内，主要在门静脉系统寄生，排出大量虫卵，阻塞肝及肠系膜的静脉，引起一系列临床症状。人体感染血吸虫后，对再感染可产生一定的抵抗力，但此种获得性免疫所提供的保护力并不完全，以致重复感染经常发生。

脑型血吸虫病为血吸虫虫卵在脑组织中沉积所致。一般认为成虫寄生在门静脉系统，其虫卵通过体循环血流，以卵栓方式入脑，沉积于脑组织。虫卵多聚积于大脑中动脉，故在顶叶最常见，常发生于软脑膜和软脑膜下灰质和白质的浅底；也可能为寄生在门静脉系统内的成虫和虫卵分泌毒素或代谢产物作用于中枢神经系统，而导致中枢神经系统发生中毒或过敏反应。虫卵可在脊髓内沉积，引起脊髓压迫症，虫卵沉积所引起的过敏反应产生急性脊髓炎的症状和周围神经症状。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　脑部症状可在感染后数周急性出现，也可在感染后数年慢性出现。根据临床表现可分为急性和慢性两大类。急性型潜伏期多发生在感染后6周左右，常见于青壮年，初次进入流行区，多次与疫水接触者；慢性型多发生于感染后3～6个月，最长可达4年，多见于流行区居民。

2．主要临床表现　血吸虫病的神经系统损害，根据其临床表现可分为急性和慢性两大类。

（1）急性型　表现为弥散性脑炎症状。可有高热、畏寒、持续性头痛、呕吐，定向力障碍、意识不清、精神症状等。重者可昏迷，瘫痪、锥体束征、脑膜刺激征等。随着体温恢复正常，这些症状一般都能逐渐好转或完全恢复，极少有后遗症。应注意与其他感染性疾病引起的中毒性脑病相区别。

（2）慢性型　表现为局灶性神经症状，临床表现根据其最突出的症候、病变情况等可分三种类型：①癫痫型　临床最多见，任何年龄的血吸虫病人均可发生。发作形式以局限性为多，常自身体的局部如唇、拇指、足趾等处开始，继可扩展至同侧上、下肢，甚至累及对侧，伴或不伴失语。多数病人一次发作之后，常可出现功能性的肢体瘫痪，经数周～数天恢复。此外还有癫痫大发作，精神运动性发作等。此型均无颅内压力增高。②脑瘤型　除有头痛、呕吐、视乳头水肿及其他颅内压增高征外，常伴明显的定位体征，特别是局限性癫痫、偏瘫及偏身感觉障碍及失语等。③脑卒中型　系脑血管的急性卵栓引起，发病急骤，突然昏迷、偏瘫、失语。诊断时应与引起脑血管意外的其他原因鉴别，如高血压、心脏病、动脉硬化等。当发现脑卒中病人年龄很轻且来自血吸虫病流行区域，继卒中后常有局限性癫痫发作，应考虑本病。

3．既往病史　本病多见于长期生活在疫区，有疫水接触史的病人。若病人有血吸虫感染史，或在流行区居住，接触过疫水，对诊断有重要的意义。

（二）体格检查要点

急性期患者多有有高热、荨麻疹、淋巴结肿大、肝脾肿大并有压痛，少数有不同程度的意识障碍、脑膜刺激征。慢性期患者可有门脉高压征，如肝、脾肿大，腹水，消瘦等。有局灶性神经系统症状，如偏盲、偏瘫、失语。累及小脑可出现肢体共济失调。部分患者精神异常、智力减退，可出现性格改变、表情淡漠、记忆障碍等。

（三）门诊资料分析

1．虫卵检查　大便孵化或乙状结肠镜检查，90％～100％可找到虫卵。在慢性病例中，必须多次用不同的方法检查虫卵，方能找到。

2．血常规　患者的白细胞总数多在（10～30）×10^9
/L之间，可见类白血病反应。嗜酸性粒细胞明显增多，一般占20％～40％，最高可达57％。嗜酸性细胞增多为本病的特点之一。但其增高程度与感染程度不成比例关系。急性型增高数较慢性型为显著。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　白细胞数增高，尤其是嗜酸性粒细胞增多，以淋巴细胞为主，有时可以看到嗜酸性粒细胞。蛋白质正常或轻度增高，糖无改变。在脑脊液中可以找到虫卵，对该病有确诊价值。

2．免疫学检查　包括皮内试验、环卵沉淀试验（COPT）、间接血凝试验（IHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等，以上试验阳性对本病有较高的诊断价值。其中COPT是国内最常用的方法，有较高的敏感性和特异性。而ELISA为免疫学中最敏感和特异的方法，阳性率为95％。

3．头部CT　CT平扫在急性型主要为脑水肿，于脑实质内可见大小不一、程度不等的低密度灶，无强化表现。慢性型表现为局限性肉芽肿，呈等密度或略高密度，有占位表现，边界不清，周边水肿，增强扫描可见病灶有强化现象。

【诊断对策】

（一）诊断要点

对来自血吸虫流行区，有明确的疫水接触史或感染史，一旦出现颅内压增高、癫痫发作或神经系统阳性体征，应考虑脑血吸虫病，再结合血吸虫免疫学检查和影像学表现多能做出诊断。有时需要在手术切除的组织切片中发现虫卵方得肯定诊断。给予吡喹酮或锑剂治疗后，神经症状有所好转，更有助于诊断，但如神经症状未有改善，亦不能绝对排除脑型血吸虫病，因为血吸虫所致脑部损害，并非完全可逆的。

根据患者的临床表现、头部CT和/或MRI影像学特征、血吸虫疫水接触史及免疫学检查的阳性结果，可以临床诊断CSM。确诊标准为：保守治疗患者经抗血吸虫病治疗症状缓解，1～3个月复查，原发灶明显缩小或消失，水肿减轻；手术治疗患者经手术病理证实。

（二）临床分型

根据临床表现可以分为急性型和慢性型。

1．急性型　急性型的潜伏期多在感染后6周左右，有人认为急性型多由于血吸虫成虫和其虫卵所排出的毒素，使神经系统发生中毒性反应所致。

2．慢性型　多在感染后3～6个月发生，发病机制认为在于脑部组织内虫卵沉积和由于虫卵的机械刺激，及其分泌毒素的刺激，促使形成肉芽组织和脑组织产生水肿。其临床表现根据其最突出的症候、病变情况等可为以下三种类型。

（1）癫痫型　此型系虫卵随血循环到脑膜或皮质内引起局限性脑膜炎所致，最多见。

（2）脑瘤型　系由颅内血吸虫性肉芽肿占位和弥漫性脑水肿引起，此型临床表现与脑瘤几无差别。

（3）脑卒中型　可能为脑供血动脉的急性虫卵栓塞，或以小动脉为主的血管炎性痉挛导致。

（三）鉴别诊断要点

脑血吸虫病临床和影像学表现常与颅内占位性病变相似，因此需与以下病变鉴别。

1．胶质瘤　增强扫描可见结节状、环状及花边状强化，延迟重复扫描90秒后病灶强化度逐渐降低并消退，为丰富的肿瘤血管供血所致。病灶多位于脑白质深部，占位效应明显。血清免疫学检查为阴性，有助于鉴别。

2．转移瘤　病变多位于皮质下区，可为单个或多个结节，环状或不规则强化灶，中心可有坏死囊变，无融合倾向，占位效应明显，临床上有原发瘤病史，而脑血吸虫肉芽肿为多个强化小结节聚集，部分融合成团块状，周围伴有不均匀小斑片状强化，较易鉴别。

3．结核瘤　可发生在脑实质任何部位，为结核杆菌沉积在脑内所致，易发生钙化，常为多发厚壁环形或结节状强化灶；多个聚集、有融合倾向的结核性肉芽肿呈串珠状或梅花样强化，可见“微环”征和“靶”征，灶周水肿较轻；合并结核性脑膜炎有基底池强化及程度不同脑积水，临床上有脑外结核史与结核中毒症状，且血清免疫学检查阴性与之鉴别。

4．脑囊虫病　同为脑内寄生虫病，常为多发散在的小囊泡及小结节强化，可伴有头节、水肿及占位效应轻，主要位于脑白质区，也可发生于脑室及蛛网膜下腔，而脑血吸虫肉芽肿为多发聚集的大小不等结节，灶周水肿明显，血清囊虫或血吸虫免疫学试验阳性，有利于鉴别。

【治疗对策】

（一）治疗原则

以化疗为主的综合防治原则，首选治疗药物是吡喹酮。

（二）治疗计划

1．预防　预防为主，加强粪便、水源管理，消灭中间宿主钉螺，避免接触疫水。加强疫区劳动保护和检查治疗病人。

2．支持和对症治疗　对高热病重患者，可适当给予肾上腺皮质激素及其他降温措施；对癫痫发作者，应给予足量的抗癫痫药，尽快控制癫痫发作；对颅内压增高患者，给予脱水降颅内压治疗；对贫血和低蛋白血症明显者，可给予生血药和高蛋白饮食。同时应给予促进神经营养、血供、代谢和功能恢复的神经保护剂。

3．病原体治疗　除一般支持治疗和针对不同类型采取相应的对症治疗外，关键还是杀虫治疗。

（1）吡喹酮（praziquantel）　首选药物，只有吡喹酮不能使用时才可考虑应用其他杀虫药物。吡喹酮为一广谱抗蠕虫药，动物实验及临床应用表明本药对日本血吸虫、曼氏血吸虫和埃及血吸虫均具有良好疗效，对日本血吸虫的作用尤强。服药后可使虫体在门静脉中即死亡。国内报道，采用吡喹酮治疗各期血吸虫病上百万例，疗效显著。急性血吸虫病患者吡喹酮治疗后6～12个月粪便检查转阴率为90％；慢性和晚期患者为91.4％～100％。多采用吡喹酮2日疗法，可根据病情和是否重复感染等情况，间歇重复抗血吸虫治疗1～2个疗程。每次剂量为10mg/kg，一日3次口服。急性病例需连服4日。晚期病人因多数伴各种并发症，剂量应酌减。病人必须住院治疗，如病人有颅内压增高或癫痫等症状，应同时用脱水剂或抗癫痫药物治疗。吡喹酮副作用一般轻微且短暂，有头晕、头痛、肌肉酸痛、乏力、眩晕、走路不稳等。个别病例出现腹痛、腹泻、肝痛、心悸、期前收缩、心绞痛、心律紊乱和严重过敏反应等。

（2）阿苯达唑（albendazole，丙硫咪唑）　具有低毒、广谱、高效、毒副作用小、疗程短和口服方便等特点。慢性血吸虫病的总剂量，成人为60mg/kg，儿童为70mg/kg，疗程2～3天，每日3次，饭后口服；急性血吸虫病的总剂量为140mg/kg，5天分服，每日3次。

（3）锑剂　锑剂在脑型血吸虫病的治疗中曾起过一定作用，但其治疗时间较长，副作用及禁忌证多，甚至危及病人生命。自1977年国内合成抗血吸虫新药吡喹酮后，由于该药服后可使虫体迅速“肝移”，且对成虫虫体尤其雄虫体壁损害明显，因此吡喹酮取代了锑剂治疗脑型血吸虫病。

4．手术治疗　在下列情况时考虑手术治疗：①有大的血吸虫病肉芽肿引起明显颅内压增高，而药物治疗不能奏效时。②脑部炎症水肿反应造成急性颅内压增高，脑脊液循环通路阻塞或脑疝形成，内科药物脱水减压处理无效时应考虑一侧或双侧颞肌下减压术，然后再行药物治疗。③癫痫发作患者抗癫痫药物治疗无效者。④临床考虑脑血吸虫病，而又不能排除其他占位性病变者。

（三）治疗方案的选择

以药物驱虫治疗为主，首选吡喹酮；若出现手术指征，采用驱虫治疗与手术治疗相结合的方法。

【病程观察及处理】

用药期间注意药物的副作用，密切观察病情的发展，防止脑疝发生，积极控制癫痫发作。抗血吸虫治疗的治疗效果因临床类型表现的不同而异。药物治疗后，症状消除，癫痫发作停止或减少；定期检查大便虫卵，转阴，则为有效。反之，则应进一步寻找病因和考虑是否采用手术治疗。

【预后评估】

脑型血吸虫病的预后良好，经吡喹酮治疗后症状消除，癫痫发作停止或减少，保持原有劳动力者80％。如再次治疗，仍然有效。少数病人可残留局部神经体征。

【出院随访】

对于有癫痫发作的患者需要在医生的指导下，长期服用抗癫痫药物。应2周～1个月复诊1次，定期检测肝脏功能，并进行临床评估，防止复发。应指导患者注意个人卫生和饮食习惯，防止再次感染。

（丰岩清）

第三节　脑型肺吸虫病

【概述】

脑型肺吸虫病（brain paragonimiasis）是由卫式并殖吸虫和墨西哥并殖吸虫的成虫侵入脑组织后所致的寄生虫病。青壮年多发，男性较多见。肺吸虫侵入人体脏器主要在肺部，脑组织占第二位。根据国内资料，脑型肺吸虫约占活动性肺吸虫病的10％～20％。肺吸虫病分布很广，亚洲、非洲、美洲均有本病发生，我国多见于东北、华北、华东和四川等地，但现在已少见。

肺吸虫虫卵经宿主（人或其他动物）的痰和粪便排出，到水中长为毛蚴，寄居于第一中间宿主淡水螺内，发育成尾蚴后进入第二中间宿主（淡水蟹和蝲蛄）内变为囊蚴，此时为传染期。当人生食或半熟食带有肺吸虫囊蚴的蟹类或蝲蛄后囊蚴入胃，其囊壁在胃中被消化为幼虫。肠内幼虫可穿过肠壁进入腹腔，1～3周后可穿过腹肌到达肺部而发育成成虫。肺吸虫成虫在体内具有较大活力，能到处爬行，产生肺外病变。部分成虫或幼虫可沿颈动脉破裂孔进入颅内而引起脑肺吸虫病。病变以大脑颞叶最多见（占80％左右），枕叶及顶叶次之，额叶及小脑最少见。幼虫和成虫在移行过程中，亦可经椎间孔进入椎管内导致脊髓受压，多见于第10胸椎平面以下；尚可移行到眼球、皮下、肌肉、阴囊、淋巴结等组织和器官中，造成各种异位寄生和相应的临床症状。

脑型肺吸虫病的病理改变为脑实质内出现互相沟通的多房性小囊肿，呈隧道式破坏，多位于颞、枕、顶叶，邻近的脑膜呈炎性粘连和增厚，镜下可见病灶内组织坏死和出血，坏死区见有多数虫体和虫卵。受累的皮质或皮质下结构出现脑萎缩、脑沟及脑室扩大。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　感染肺吸虫后多数患者最早出现的是腹部症状，如腹痛、腹泻等；然后是肺部症状，持续最久，有咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等，大约在2个月至5～6年后才发生脑部病变，其症状很凶险，需要及时处理。

2．主要临床表现　多数患者在出现脑症状前先有肺吸虫病。咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛、咯血是常见的症状，此时痰液检查可发现虫卵。脑部早期症状有颅内压增高；脑膜脑炎期或囊肿破入蛛网膜下腔和脑室时，可有畏寒、头痛、颈强直等脑膜刺激征；脑实质受损时则出现癫痫、瘫痪等局灶性体征；晚期脑组织广泛萎缩，出现明显精神症状，智力低下、丧失劳动力。

3．既往病史　本病常发生于肺吸虫流行地区，患者多有食用未熟的淡水蟹、蝲蛄史。详细询问病史对于诊断该病有重要的诊断价值。

（二）体格检查要点

1．一般情况　早期患者有肺吸虫病的表现，可有轻度发热盗汗疲乏、荨麻疹等过敏性表现。侵犯脑膜时，可有发热、头痛等脑膜刺激症状。

2．胸腹部体征　肺部多无阳性体征，少数患者有局限性湿啰音，以及胸膜炎或胸膜增厚的体征。腹部可有压痛，有时可触到皮下结节，部分患者可有腹腔积液。

3．神经系统体征　头痛，呕吐，颈强直等脑膜刺激征；各种脑的局灶性症状，常见同侧偏盲、失语、偏瘫、偏身感觉障碍，因为病变多位于大脑半球额叶、顶叶；早期由于颅内压增高可出现眼底视乳头水肿；癫痫发作亦较常见，多为全身性大发作；晚期脑萎缩，则病人可出现精神症状和痴呆等。

（三）门诊资料分析

1．血常规　嗜酸性粒细胞增多。

2．痰与大便　痰液呈铁锈色，约90％的病例在痰内可找到肺吸虫虫卵；大便检查也发现虫卵。

3．肺部X线　典型的肺部囊肿阴影较少见，仅有肺内小片状浸润及渗出性胸膜病变。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　脑脊液检查在诊断上很重要。在病变活动期，脑脊液内可见多形核细胞和嗜酸粒细胞增多，蛋白含量增高，偶可检出虫卵。在组织破坏期可出现血性脑脊液。在脓肿或囊肿形成期脑脊液压力升高、蛋白增加，而其他可正常。这种脑脊液的多变性是本病的特点之一。

2．免疫学检查　肺吸虫皮内试验阳性率95％左右，补体结合试验血清阳性率为75％～98％，脑肺吸虫病脑脊液阳性率85％～100％，以上均对诊断有意义。

3．影像学检查　颅骨平片可见钙化囊壁或颅内压增高改变。头部CT可确定病变的部位，CT平扫在急性期主要为脑水肿，于脑实质内见大小不—、程度不等的低密度水肿区，脑室狭小、不强化；在脓肿或囊肿形成期，出现略高密度的占位性病变表现，但边界不清，增强扫描可见病灶有强化。

4．游走性皮下包块活检　可找到肺吸虫虫体，可以确诊。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1．患者来自肺吸虫病流行区，有生食蝲蛄、石蟹或饮生水史。

2．先有肺部症状或皮肤症状，继之出现头痛、呕吐、视乳头水肿、癫痫、肢体瘫痪等颅内压增高及中枢神经系统症状和体征。

3．血液和脑脊液中嗜酸性粒细胞增高，痰或脑脊液中发现肺吸虫虫卵。

4．免疫学检查阳性。

5．有游走性皮下包块或皮下包块经活检证实。

6．影像学检查发现肺吸虫囊肿或钙化灶，是诊断脑型肺吸虫病的有力依据。

（二）鉴别诊断要点

脑型肺吸虫病影像无明显特征性，在诊断时必须结合上述要点综合分析。特别要注意与结核、转移性肿瘤、脑脓肿、包虫病、囊虫病、结节性硬化等鉴别，出血时还要和动静脉畸形等脑血管畸形相鉴别。

1．结核性脑膜炎　可有咳嗽，咯血等肺结核的症状和体征；有颅内压增高，脑膜刺激征的表现。有典型的结核中毒症状，抗结核治疗有效，病变呈多发和小的干酪样坏死性肉芽肿，增强后多呈小环状强化，或多环相连的征象；如合并脑膜的肉芽肿，增强后沿蛛网膜下腔的铸型样强化和脑积水是特征的表现。

2．脑脓肿　其临床主要特征是颅内压增高和定位性体征，伴有头痛、发热、颈强直、白细胞总数增高等急性颅内感染病史。脑脓肿病灶较大、壁较厚，且单囊多见。周围水肿带无指状压迹。

3．脑囊虫病　脑囊虫病脑实质型的一般表现为多发，平扫可见多发的斑点状钙化和低及混杂密度病灶，增强后呈结节状或环状强化，以环状强化和壁结节（囊虫的头节）样强化对鉴别诊断有较大的帮助，脑脊液的免疫抗体检查可帮助定性；囊虫还可发生于脑外，如眼眶和眶周的肌肉组织内等，脑CT和超声均可做出诊断。

4．结节性硬化　结节性硬化主要临床表现是癫痫、智力障碍、皮脂腺瘤，以不同器官形成错构瘤为特点，CT显示室管膜下结节与钙化明显，也可散在分布于皮质、皮质下和基底节区，偶见于脑干与小脑。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．早期诊断，早期治疗。

2．病原体治疗为主，对症支持治疗，必要时手术治疗。

（二）治疗计划

1．预防　对自然疫源地的人群和进入疫区者进行肺吸虫病知识的宣传教育，提倡吃熟食，对感染的病人和病畜早期治疗，减少传染源。另外，还应加强粪便管理，不随地吐痰，不饮用生水。

2．病原体治疗

（1）阿苯达唑（albendazole，丙硫咪唑）　是一种新型的高效、广谱、低毒的苯咪唑类抗蠕虫药。它可阻断虫体对多种营养和葡萄糖的吸收，导致虫体糖原耗竭，致使寄生虫无法生存和繁殖。为目前较理想的药物。其疗效高，疗程短，杀虫作用强且迅速。用法：剂量为10mg/kg，日服3次，共2日；或15～20mg/kg，日服3次，共1日。可有不同程度的头痛、头晕、恶心和乏力等不适，个别病例还可出现颅内压增高等毒副症状。需要时可加服适量泼尼松等药，以减免其毒副作用。

（2）吡喹酮（praziquantel）　新型广谱抗寄生虫药，也是较理想的药物。每次口服吡喹酮10mg/kg，每日3次，总剂量为120～150mg/kg。疗效较好，不良反应轻微。

（3）硫双二氯酚（别丁）　是治疗肺吸虫的一种较为理想的药物，口服后易吸收，排泄较缓慢，无明显蓄积作用，适宜于普治。成人每日3g，儿童50mg/kg，分3次服，每日或间日服药，10～15日为1疗程，需重复2～3个疗程。副作用轻微，有头晕、头痛、胃肠症状、皮疹等。严重肝病、肾病和心脏病者以及妊娠期妇女，应暂缓治疗。

3．对症治疗　脑水肿明显者可应用脱水药和皮质类固醇治疗；继发性细菌感染可酌情选用适量的抗生素；抽搐者给予抗癫痫药物治疗；对呕吐、腹泻患者，应注意供应水和保证热量、营养；肢体瘫痪者给予神经代谢药物和早期康复治疗。

4．手术治疗　病变呈占位性病变，有颅内压增高可施行一侧或两侧颞肌下减压术，若头部CT扫描显示病灶局限者和已有包膜形成的脓肿或囊肿，可施行开颅术切除病灶，特别是病灶内有成虫存在时，切除病灶和虫体，可以阻止神经组织受到更多的破坏。应彻底切除脑内虫体及病灶。

手术指征为：①巨大肉芽肿；②病灶局限且可完全切除者；③根据分析病灶内仍存在有活成虫者（如脑脊液中找到虫卵，临床症状还在继续进展及伴有急性脑炎样症状者）。下述情况则不宜手术治疗：①病灶过于广泛或为多灶性，且难能全部切除的患者；②处于急性脑膜炎期的患者；③脑萎缩病变且定位有困难者。

（三）治疗方案的选择

以内科药物治疗为主，首选丙硫咪唑，吡喹酮；对于出现手术指征者要手术治疗。

【病程观察及处理】

治疗期间应密切观察患者的反应和生命体征的变化，预防颅内高压；对于颅内高压者行脱水降颅压处理。注意患者的水电解质平衡，对于高热、头痛、癫痫发作等进行对症处理。在治疗期间应密切观察吡喹酮等药物的副作用。

若经治疗后，临床神经系统的症状和体征迅速改善或消失；多次大便检查，没有发现虫卵。则为临床有效。反之，则无效。对于药物治疗无效者，有手术适应证者可行手术治疗。

【预后评估】

由于医疗卫生的改善，本病的发病率明显下降，结合有效的药物与手术治疗，病人一般预后较好，少数病人可残留局部神经体征。

【出院随访】

对于有癫痫发作的患者需要在医生的指导下，长期服用抗癫痫药物。应2周～1个月复诊1次，定期检测肝脏功能，并进行临床评估，防止复发。应指导患者注意个人卫生和饮食习惯，定期对痰、大便进行检查。防止再次感染。

（丰岩清）

第四节　脑棘球蚴虫病

【概述】

脑棘球蚴虫（cerebral echinococcosis）病又称脑包虫病，由细粒棘球绦虫（狗绦虫）的幼虫（即包虫）寄生大脑和脊髓形成囊肿所致。为自然疫源性疾病，分布广泛，主要流行于畜牧区。国外见于澳大利亚、新西兰、阿根廷、蒙古等地。在我国则主要流行于西北、华北、东北，以及西南地区广大农牧区。脑棘球蚴病虫少见，其发病率仅占全部棘球蚴虫病病人的1％～2％，儿童多见。约占整个包虫囊肿的2％～3％。

细粒棘球绦虫以狗、狼为终末宿主，牛羊为中间宿主，但人类吞食其虫卵可成为中间宿主，并可发生包虫病。细粒棘球绦虫的虫体长2～7mm，雌雄同体。犬是本病最重要的传染源。在流行地区的羊群常感染有包虫病，包虫在狗的小肠内发育为成虫即细粒棘球绦虫。虫卵随狗粪排出体外，污染牧场、蔬菜、饮水、土壤、皮毛。人吞食污染虫卵的食物后，虫卵在十二指肠孵化成六钩蚴，经肠内消化，六钩蚴脱壳逸出，借助6个小钩吸附于肠黏膜，然后穿过肠壁静脉而进入门静脉系统，随血流到肺及肝脏中发育成包虫囊。幼虫经血流到达颅内，特别是在大脑中动脉分布区，引起脑包虫病，多为单发。其中以顶叶、额叶为最多，小脑、脑室及颅底部少见，从而引起相应的神经系统的症状和体征。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病可发生于任何年龄，但常见于农村儿童。起病多缓慢。

2．主要临床表现　临床常见颅内压增高症状，颇似脑肿瘤；及局灶性神经体征，癫痫发作。病情缓慢进展，脑内囊肿增大病情逐渐加重。①毒性和变态反应：可出现食欲减退、体重减轻、消瘦、发育障碍、恶病质、皮疹、血管神经性水肿，囊液漏出过多者可引起过敏性休克，甚至死亡。②有颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐等。儿童患者可有头围增大，头皮静脉扩张。③有局灶性症状：依病灶累及部位的不同而产生不同的症状，如癫痫、偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲和精神症状等。

3．既往病史　常有与犬、羊等动物接触史。应详细了解病史，对流行区来的病人，特别是有牲畜接触史者发现颅内高压症状时应特别注意。

（二）体格检查要点

1．一般情况　患者可有慢性消耗性疾病的体征如消瘦，可出现恶病质，小儿患者可有发育障碍、皮疹。

2．神经系统体征　有视乳头水肿，颈项强直等颅高压症状。各种局灶症状如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等。

（三）门诊资料分析

1．血常规　半数病人，嗜酸性粒细胞增多，偶可达70％。包虫囊肿破裂或手术后，嗜酸性粒细胞常可显著增高。

2．皮内试验　囊液抗原0.1ml注射前臂内侧，15～20分钟后观察反应，阳性者局部出现红色丘疹，可有伪足（即刻反应）。若血内有足量抗体，延迟反应不出现。皮内试验阳性率在80％～95％之间，但易出现假阳性。

（四）进一步检查项目

1．补体结合试验　70％～90％包虫病呈阳性反应，人或羊包虫囊液作为抗原（含头节的包虫囊液效果较好），囊液抗原性较低或包虫囊外膜甚厚致抗原不易溢出时，可呈假阴性反应。囊肿穿破、手术近期或继发感染，阳性率可提高。囊肿完全摘除后数月补体结合试验即可转阴。如果包虫囊手术摘除后1年，本试验仍阳性，可视为复发。注意本病与血吸虫病及囊虫病之间存在着交叉反应。

2．脑脊液　脑脊液中嗜酸细胞增多，补体结合试验阳性。

3．头颅X线平片　颅骨为局限或广泛的多囊或单囊形态的膨胀性病变。多囊型葡萄串样，单囊型内板移位、硬脑膜移位及钙化，囊肿本身也可钙化。局限于颅底者缺少单囊或多囊特点，而呈骨质硬化表现，一般均无骨膜反应。常有颅内压增高改变，如囊肿较浅，可见局部骨质变薄，约10％病人可见囊壁钙化。有时平片上显示弧线状、环形或蛋壳状及团块状钙化，如发现这种征象，可以定性。

4．脑CT　脑内类圆形囊性病变，边界清楚，边缘锐利，密度与CSF一致，增强后无囊壁强化。一般不能分辨子囊（若感染母囊液与子囊液密度不一，子囊则明显）。若邻近部位出现多个囊肿应考虑囊肿破裂。

5．脑血管造影　脑包虫囊肿常见于大脑中动脉供应区，尤以顶叶多，脑血管造影最能显示这种幕上的囊肿病变。一般表现为：①囊肿部位无血管区；②囊肿周围血管弧形受压、移位、环绕无血管区呈“手抱球”征象；③脑血管牵直变细，管径一致，似“蜘蛛足”样征；④颅内压增高。对中线及幕下包虫定位征不如脑室造影。

6．MRI扫描检查　断层形态同CT，壳状钙化无信号，囊内液体信号同脑脊液或稍高于脑脊液，T_1
为低信号，T_2
为高信号，头节在T_1
为高信号，具特征性。含有较大子囊的包虫囊肿，因子囊液较母囊液密度低，显示出母囊内子囊的数量及排列情况，可以确诊。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据患者来自畜牧区，有狗、羊等密切接触史，患有肝、肺包囊虫病，加上脑部症状（或脊髓压迫征）即可考虑本病可能。对未能解释的年轻脑栓塞者，寄生虫性栓子的可能性应予考虑。血液、CSF包囊虫补体结合试验阳性和包囊虫液皮内试验阳性具有诊断意义。CT和脑血管造影具有定位诊断价值，特别CT能显示包虫囊的位置、大小、形态，典型的包虫囊为边界清晰、密度同CSF或略高的类圆形肿块，壁多有钙化，几乎不增强。病灶四周无脑水肿。同时需排除脑肿瘤、脑脓肿、癫痫和其他寄生虫病。

（二）临床分型

根据临床表现可以分为原发型和继发型。

1．原发型　幼虫经肝、肺及颈内动脉产生的棘球蚴病。棘球蚴逐渐增大，造成颅内占位效应，并对脑室系统压迫和梗阻，以致颅内压增高。由于包虫囊肿扩张性生长，刺激大脑皮层，引起癫痫发作，囊肿较大的出现头痛、恶心、呕吐，视力减退和视乳头水肿等。依囊肿所在部位产生局灶性症状，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。主要的临床特点是颅内压增高和癫痫发作。

2．继发型　此为原发包虫破裂，至左心房或左心室，幼虫途径主动脉弓，经颈内动脉达到颅内。症状比较复杂，一般分原发棘球蚴破入心内期，潜伏静止期和颅压增高期。继发棘球蚴破入心内，由于大量棘球蚴的内容物突然进入血流，可出现虚脱、呼吸急迫、心血管功能障碍，以及过敏性反应等症状。由于棘球蚴不断长大，且系多个，分布广泛，所以该型临床特点与脑转移瘤相似。

（三）鉴别诊断要点

1．颅内肿瘤　脑包虫病所致的颅内压增高和定位症状与颅内肿瘤相似，故常误诊为颅内肿瘤而手术，但对来自流行区有颅内压增高的病人，应提高警惕，须作详细而全面的体检，特别应注意有否伴发肝脏或肺脏包虫。必要时作包虫皮内试验和各种免疫学检查。

2．脑脓肿　本病在脓肿形成期以后，临床主要特征是颅内压增高和定位性体征，伴有头痛、发热、颈强直、白细胞总数增高等急性颅内感染病史。而包虫病人血象以嗜酸性粒细胞增高为主。前者包虫皮内试验和补体结合试验均为阴性。

3．脑囊虫病　一般具有共同的临床症状如颅内压增高、癫痫发作和定位性体征等。但本病常伴发皮下结节，切取标本进行切片镜检便明确诊断。遇有少数病人寻找不到皮下结节，取粪便检查到节片虫卵，亦可作为诊断的佐证。脑CT检查不仅能作出准确的定位，并且可以定性。

4．脑血吸虫病　晚期病人表现为血吸虫性肉芽肿，及其反应性广泛性脑水肿。颅内压明显增高，常伴有偏瘫、偏身感觉障碍、失语等定位体征，有类似脑包虫病之处。病人一般都来自流行区，有涉水历史，肝及肠道受累较明显。粪便沉淀和孵化可查到虫卵和毛蚴。乙状结肠镜检查可见结肠黏膜浅表溃疡、息肉、瘢痕等病变。取活组织，查到虫卵阳性率极高。

【治疗对策】

（一）治疗原则

手术切除是惟一治疗方法，以完整摘除囊肿为原则。

（二）治疗计划

患者应住院手术摘除，因为目前尚无杀灭包虫的特效药物，手术为根治的惟一疗法。

1．预防　加强个人卫生和饮食卫生；严格、合理处理病畜及其内脏，不用其喂狗，严禁乱扔，提倡深埋和焚烧；定期为家犬牧犬驱虫。

2．对症支持治疗　包括颅内压、癫痫等的对症处理。

3．药物治疗　早期较小的棘球蚴可试用吡喹酮、阿苯达唑等药物治疗。

4．手术治疗　是根治本病的首选方法。

手术原则：避开功能区，避免囊液外漏，防止发生过敏性休克和继发感染。

根据情况分囊肿摘除术和内囊摘除术。以下三种情况以单纯内囊摘除为宜：

（1）脑包虫囊肿较大，位置深在，内囊摘除较为安全。因为一般都是脑棘球蚴病发展到相当大时，才被确诊；此时，脑组织已受到不同程度的损害和压迫，在这种情况下，再切开皮质广泛分离会进一步加重脑组织的广泛损伤，影响功能的恢复。

（2）脑棘球蚴病位于大脑功能区者。

（3）切开硬脑膜后，囊壁破裂、内囊自行膨出者。

下列情况适合包虫囊肿完整切除：囊壁较厚、囊肿感染、钙化、实质性者。

手术方法的选择根据具体情况采取不同的方法。无论哪种方法，都要用棉条保护好周围皮层，防止囊液外漏导致播散。为保证手术成功，术前定位精确，手术切口和骨窗要足够宽大。硬脑膜张力高时要用脱水剂，分离囊壁时必须轻柔小心，必要时可用漂浮法切除，即将病人头位放低，用洗疮器轻轻插入分离囊壁四周，冲注大量生理盐水，可将包虫囊漂浮起来，完整摘除。如完整漂浮有困难，最好先在囊肿距皮层最薄处穿刺，抽出的囊液，即可防止污染创面，又可骤然内减压，使内囊易自行脱落。手术的残腔太大时，可在残腔内安置一根硅胶细软管，关闭硬膜前，残腔内注满生理盐水，防止术后脑移位及颅内积气引起感染。引流管2～3日后拔出。

术中处理：万一手术囊液污染伤口，可用过氧化氢冲洗术野；如术中包虫囊肿破裂，可用过氧化氢、大量盐水冲洗，术后应用吡喹酮或丙硫咪唑口服，以防止种植病灶的出现。

【病程观察及处理】

对于颅内高压者应严密监测生命体征，以防脑疝，并进行脱水降颅压。手术应精确定位，防止囊液破裂并发囊内感染，造成脑脓肿。术中应严密监测患者的反应，防止发生过敏性休克。术后监测患者的反应，避免术后感染的发生。

临床表现好转，实验室检查阴性表现，影像学显示囊肿完全摘除可为手术治疗成功。如果包虫囊手术摘除后1年，补体结合试验仍阳性，可视为复发。应根据情况再次选择合适的手术治疗。

【预后评估】

临床预后取决于包虫囊肿多少、大小、部位以及手术是否及时，未手术病人20％～60％于3年内死亡。术后病人近、远期死亡率为4％～20％。若手术完全摘除可以根治，预后良好。

【出院随访】

对于有癫痫发作的患者需要在医生的指导下，长期服用抗癫痫药物。应2周～1月复诊1次，定期检测血常规和补体结合试验，并进行临床评估，防止复发。应指导患者注意个人卫生和饮食习惯，防止再次感染。

（丰岩清　李洵桦）

第七篇　运动障碍疾病

第38章　概　述

运动障碍疾病，又称锥体外系疾病，主要是随意运动的调节功能受到损害，而运动、感觉及小脑系统没有直接受损。

锥体外系的主要组成是基底节，对“基底节”还没有一个统一的定义，但临床常认为它们包括尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质。

在锥体外系中，神经元间的传递与许多神经递质有关，如多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5-羟色胺、γ-氨基丁酸和谷氨酸，其中多巴胺与乙酰胆碱、多巴胺与γ-氨基丁酸是互相平衡的递质，这些递质的产生与传递障碍即可引起运动障碍疾病。

锥体外系病变所产生的症状有两大类，即肌张力的变化和不自主运动。临床上常分为肌张力增高－运动减少（如帕金森病）和肌张力降低－运动增多（如舞蹈病）两大综合征。

第39章　帕金森病

【概述】

帕金森病（Parkinson disease, PD）是一种好发于50岁以上的中、老年人的中枢神经系统变性疾病。其发病率约20/10万，65岁以上老人患病率约1.7％，55岁以上老人约有170万患者，男女比例相似。帕金森病的病因及发病机制不完全明了，与环境因素、遗传因素及年龄老化有关。黑质致密部多巴胺能神经元变性、脱落导致纹状体中多巴胺（Dopamine, DA）显著减少，而乙酰胆碱含量无变化，则相对增多，两者的动态平衡受到破坏，从而导致帕金森病。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　缓慢起病，症状进行性加重。

2．主要临床表现　震颤，强直，运动迟缓和姿势平衡障碍。

（1）震颤　是最易被发现及引起重视的临床表现，见于大部分病例，90％的患者以震颤为首发症状。多在静止及休息时明显，故为静止性震颤，又称“搓丸样”震颤，典型的震颤频率为4～6次/秒。震颤在情绪激动或精神紧张时加重，活动时减轻，睡眠时消失。静止性震颤常开始于一侧上肢或下肢，继而向对侧呈“N”字形发展，晚期可累及头、下颌及舌。少数70岁以上的老年患者可无震颤。

（2）强直　见于绝大部分病例，患者感到僵硬及无力。强直常开始于一侧上肢近端，上肢重于下肢，可累及四肢、躯干、颈部和面部。合并震颤时肢体出现齿轮样强直，无震颤时出现铅管样强直。面部肌强直表现为“面具脸”，手部肌强直表现为“路标征”，肌强直上肢表现为肘关节屈曲、患侧上肢协同摆动动作减少，患侧下肢拖步。晚期患者讲话缓慢，声音低沉、单调、不清，甚者呑咽困难。

（3）运动迟缓　表现为随意运动迟缓，自主运动减少，穿衣、翻身、进食、洗漱等日常活动完成困难；严重病例可出现运动困难。不少患者中晚期出现起步困难，即迈第一步困难。部分患者写字时越写越小，称为“小写症”。

（4）姿势平衡障碍　站立时身体前倾前屈、肘关节屈曲、髋关节及膝关节屈曲；行走时病侧上肢协同摆动动作减少或消失，病侧下肢拖步，步伐小、碎步，严重者行走时越走越快并向前冲，形成特殊的“慌张步态”；转弯时连续小步、缓慢，使头及躯干一起转弯。

3．既往病史　可能有如下病史：农药或乡村生活，有杀虫剂、除草剂、化肥接触史，长期饮用露天井水史，食用坚果史；少数患者有数十年或以上原发性震颤病史，后由原发性震颤转化为帕金森病。吸烟者帕金森病发病率降低或发病时间延迟。少部分患者有家族史，50岁以前发生的帕金森病可能与遗传因素有关。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　早期正常，晚期出现记忆力减退、幻觉，以视幻觉多见；有些患者焦虑或抑郁，还有些有睡眠障碍。

2．脑神经　未见明显异常。

3．运动系统

（1）姿势步态　单侧患病者行走时病侧上肢协同摆动动作减少，病侧下肢拖步。双侧及躯干患病者身体前倾、前屈，肘关节及髋膝关节屈曲，行走时碎步前冲，严重时呈“慌张步态”。

（2）肌张力　伴有震颤时患侧肌张力齿轮样增高，不伴震颤时肌张力呈铅管样增高，躯干受累时颈部肌肉肌张力增高。

（3）肌力　四肢肌力正常。

（4）不自主运动　患侧上下肢先后静止性震颤，晚期头、下颌、唇、舌静止性震颤。

（5）共济运动　双侧指鼻准，患侧快复轮替笨拙，跟膝胫试验完成好。

4．感觉系统　全身深浅感觉无异常。

5．反射

（1）浅反射　双侧对称。

（2）深反射　双侧对称，可正常、减弱或增强。

6．病理反射　未引出。

7．脑膜刺激征　阴性。

8．自主神经系统

（1）皮脂腺分泌亢进　后期面部呈“脂颜”。

（2）出汗增加　后期明显。

（3）顽固性便秘。

（4）体位性低血压。

（三）门诊资料分析

1．头颅CT　正常。

2．常规头颅MRI　正常。

3．肌电图　静止时肢体肌肉可见4～6次/秒节律性震颤。

（四）进一步检查项目

1．血液检查

（1）甲状腺功能　正常。年轻患者需排除甲状腺功能亢进。

（2）血清铜蓝蛋白　正常。年轻患者需排除肝豆状核变性。

（3）血钙　正常。年轻患者需排除基底节钙化。

2．核医学检查

（1）头SPECT（单光子发射计算机断层扫描）　患肢对侧基底节放射性聚集减少，且双侧不对称。

（2）头PET（正电子发射计算机断层扫描）　患肢对侧基底节放射性聚集减少，且双侧不对称。

3．功能头颅MRI检查。

4．脑超声检查。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据起病年龄多在50岁以上，表现为静止性震颤、强直、运动迟缓和姿势平衡障碍；单侧起病，逐渐进展，持续性的不对称性受累，对左旋多巴的治疗反应良好；排除帕金森综合征，头颅CT及头颅MRI未见异常，即可诊断。

（二）鉴别诊断要点

注意与有帕金森表现的疾病鉴别。

1．帕金森综合征　临床表现出现前有明确的病因。

（1）血管性帕金森综合征　有高血压病及脑卒中史，常出现假性球麻痹、腱反射亢进、病理征等，头颅CT或MRI可见病灶。

（2）药物诱导的帕金森综合征　神经安定剂（吩噻嗪类如奋乃静及丁酰苯类如氟哌啶醇）、氟桂利嗪、利血平、甲基多巴、桂利嗪、甲氧氯普胺及锂盐等，可导致可逆性帕金森综合征。

（3）中毒性帕金森综合征　常在一氧化碳、锰、二硫化碳、甲醇、MPTP和水银中毒后出现。

（4）脑炎后帕金森综合征　现已少见，病毒性昏睡性脑炎后出现。

（5）外伤后帕金森综合征　颅脑外伤后出现。

（6）基底节钙化（非动脉硬化性）　患者多年轻，有抽搐及智能减退的表现，部分有家族史，头颅CT示基底节钙化，血清钙降低。

2．伴有帕金森表现的其他神经变性疾病

（1）Lewy体病　临床表现以痴呆和幻觉突出，痴呆出现早且进展迅速，一天内症状有波动，发病年龄较年轻；对左旋多巴反应不好。

（2）进行性核上性麻痹（PSP）　发生于中老年人，隐匿起病，缓慢加重。早期常跌倒，其特征性表现是眼球垂直运动受限，尤其上视困难；还有痴呆、构音障碍、假性球麻痹、轴性肌张力增高及锥体束征阳性，震颤不明显。抗帕金森治疗效果差。

（3）多系统萎缩（MSA）　除有锥体外系症状外，还有不同程度的自主神经症状、锥体束征和小脑征，左旋多巴疗效差。①纹状体黑质变性（SND）：较罕见，表现为运动迟缓及肌强直，震颤不明显，常有腱反射亢进、病理征阳性及晕倒等症状和体征。②橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）：多在成年后发病，锥体束征和小脑征最突出，MRI显示橄榄体和小脑萎缩。③Shy-Drager综合征（SDS）：自主神经神经症状最突出，表现为直立性低血压、性功能障碍和排尿障碍，偶有锥体束征和小脑征。氟氢可的松和吲哚美辛（消炎通）治疗有效，多巴胺类药物治疗无效或加重症状。

（4）皮质基底节退行性变（CBGD）　在出现强直、震颤、运动减少和姿势平衡障碍等基底节功能障碍症状的同时，还出现皮层性感觉缺失、失用、肌阵挛、痴呆或失语等皮层功能障碍的症状。症状常显著不对称，抗帕金森治疗效果差。

（5）肝豆状核变性（Wilson病）　发病年龄小，出现多种类型的不自主运动，角膜K-F环阳性，有些患者因肝功能异常而发现此病；血清铜蓝蛋白、血清铜降低，尿铜增加。

3．特发性震颤（essential tremor, ET）　发病年龄早，病程长，多有家族史，仅有震颤，无肌强直和运动迟缓，饮酒或用普萘洛尔（心得安）及其同类药可使症状显著减轻。

4．正常颅内压脑积水　可出现碎步、宽基底步态、尿失禁和痴呆，头颅CT或MRI可见脑积水，抗帕金森治疗无效。

5．抑郁症　老年抑郁症患者表情贫乏、言语单调、随意运动减少，易被误诊为帕金森病。抑郁症患者无肌强直及震颤，抗抑郁治疗有效。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．综合治疗　帕金森病的治疗应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等，其中药物治疗是首选而且是主要的治疗手段。目前应用的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。

2．用药原则

（1）坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则，用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”。

（2）治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。

（3）药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的副作用和并发症。

3．治疗原理　恢复脑内多巴胺与乙酰胆碱的动态平衡。

（二）治疗计划

1．药物治疗　若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则需采用药物治疗，共七类药。

（1）抗胆碱能药物　通过阻滞乙酰胆碱受体和突触对多巴胺的再摄取发挥作用。对震颤和强直有一定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。这类药物有口干、便秘、尿潴留、视物模糊及精神症状等副作用，因此老年患者慎用。常用的药物有：苯海索（安坦），1～2mg，每日3～4次，口服。

（2）金刚烷胺（amantadine）　能增加突触前膜多巴胺的合成和释放，减少多巴胺的再吸收，同时具有抗胆碱能作用。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。常用量为每次0.1g，每日2～3次。副作用有神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等，均较少见。

（3）多巴制剂　治疗目的是提高黑质－纹状体内已降低的多巴胺水平，减轻或逆转已出现的功能障碍。

左旋多巴作为多巴胺合成前体可透过血脑屏障进入脑内，被多巴胺能神经元摄取后转变成多巴胺而发挥治疗作用。左旋多巴至今仍是治疗帕金森病最基本最有效药物，对震颤、强直、运动迟缓等均有较好疗效。为避免左旋多巴的外周脱羧作用，减轻外周副作用，增强疗效，左旋多巴常与外周的脱羧酶抑制剂（甲基多巴肼或苄丝肼）联合应用。常用的复方制剂有：美多巴（madopar 125或madopar 250）按左旋多巴∶苄丝肼＝4∶1组成，息宁（sinemet）按左旋多巴∶卡比多巴＝10∶1组成；有片剂、胶囊剂、控释型（左旋多巴∶卡比多巴＝4∶1）及弥散型等多种制剂供选择使用。

因为长期用药会产生疗效减退、症状波动和运动障碍等，一般应根据患者年龄、工作性质、疾病类型等决定用药。年轻患者可适当推迟或尽量减少多巴制剂的用量，年老患者可考虑早期选用多巴制剂。用药都应该从小剂量开始，根据病情需要逐渐增量，以最低有效量作为维持量。

副作用有周围性和中枢性两类。周围性副作用表现为恶心、呕吐、低血压、心律失常（偶见）等，持续用药后多可适应。中枢性副作用有症状波动、运动障碍（异动症）和精神症状等。前列腺肥大、狭角型青光眼、严重肝肾功能不全、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。症状波动和运动障碍是常见的远期并发症，多在用药后4～5年出现。

症状波动（motor fluctuation）有两种形式：①疗效减退（wearing-off），或剂末恶化（end of dose deterioration）：指每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，改用缓释剂，也可加用其他辅助药物；②“开－关”现象（on-off phenomenon）：指症状在突然缓解（“开期”）与加重（“关期”）之间波动，“开期”常伴多动症；发生机制不详，与服药时间、药物血浆浓度无关，处理困难，可试用多巴胺受体激动剂。

运动障碍（dyskinesia）又称异动症，表现为类似舞蹈症、手足徐动的不自主运动，可累及头面部、四肢、躯干，有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有3种形式：①剂峰运动障碍（peak-dose dyskinesia）：即改善—运动障碍—改善；②双相运动障碍（biphasic dyskinesia）：即运动障碍—改善—运动障碍；③肌张力障碍（dystonia）：常表现为足和小腿痛性痉挛。运动障碍与纹状体受体的超敏感有关，减少用药剂量或给予多巴胺受体阻滞剂治疗有效。

（4）多巴胺能受体激动剂　激动DA D_2
或（和）D_1
受体，疗效不如复方左旋多巴，但与之合用可减少左旋多巴的用量，对多巴胺能神经元有保护作用。发病年龄轻的早期患者可单独使用。应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与复方左旋多巴相似，但症状波动和运动障碍发生率低，体位性低血压和精神症状发生率较高。常用药物及剂量如下：

1）麦角类

①溴隐亭（bromocriptine）：每次1.25mg，每日1次，逐渐增加剂量，最佳剂量为每日10～20mg。

②培高利特（pergolide，协良行）：从每日25mg开始，逐渐增加剂量，可至每日200～300mg。

③克瑞帕：从每日10mg开始，逐渐增加剂量，可至每日40～60mg。

④卡麦角林（cabergoline）：每日2～4mg。

因在国外观察到麦角类多巴胺受体激动剂有肺纤维化及心脏瓣膜纤维化，故在部分国家已停止使用，2007年底培高利特已在我国退市，溴隐亭及克瑞帕等同类药的使用受到很大的影响。

2）非麦角类

①吡贝地尔缓释片（piribedil；又名泰舒达，trastal）：激动DA D_2
、D_3
受体，从每日50mg开始，可增至每日150～200mg。主要副作用恶心、呕吐，宜饭后服，开始用时最好在晚饭后服，整粒吞，不要咬碎。

②森福罗（sifrol；又名普拉克索，pramipexol）：选择性DA D_2
、D_3
受体激动剂，同时缓解帕金森病伴发的抑郁症状是此药的一大特点。从小量开始，日维持量1.5～4.5mg。

③罗平尼洛（ropinirole, requip）：选择性DA D_2
受体激动剂，副作用很少。未在我国上市，治疗剂量4～10mg/d。

④阿扑吗啡（apomorphine）：为最早发现的多巴胺受体激动剂之一，是广谱的DA受体激动剂，本品必须皮下注射，注射后10分钟起效，一次疗效维持20～60（90～120）分钟，持续时间与剂量有关。我国暂无此药。

⑤罗替戈汀（rotigodine）：是一个全新的DA D_2
受体激动剂，为一种硅树胶贴剂（透皮贴片），每日仅需贴一次可保持体内24小时稳定的血药浓度，方便使用，副作用轻，耐受性好。我国暂无此药贴。

（5）儿茶酚胺甲基转移酶（COMT）抑制剂　通过抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，增加左旋多巴的进脑量，延长左旋多巴的半衰期和生物利用度，减少症状波动的发生。该类药与左旋多巴合用可增强后者疗效，单独使用无效。有多巴胺能副作用及非多巴胺能副作用，非多巴胺能副作用包括腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等，用药期间需监测肝功能。可选用药物有托卡朋（tolcapone，答是美tasmar）和恩他卡朋（entacapone，珂丹comtan），恩他卡朋有效剂量100～200mg，每日3～5次，最多不超过每日8片。

（6）神经保护治疗　单胺氧化酶（MAO）抑制剂，以选择性B型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂应用较广，经阻断MAO-B的DA代谢途径，提高纹状体内的DA浓度，改善运动徐缓症状并能振奋精神。常见副作用有兴奋、失眠、幻觉、妄想和胃肠不适。常用司来吉兰（selegiline，思吉宁），每次2.5～5mg，1～2次/天，晨间口服，避免晚上服用。第二代MAO-B抑制剂雷沙吉兰（rasagiline）已面世。

（7）其他　某些抗组胺能药物、神经营养因子、免疫调节剂、抗氧化剂和自由基清除剂等都有神经保护作用。

2．外科治疗　早期药物治疗效果较好，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症等副作用，并且调整药物难以改善症状者可考虑手术治疗。需强调的是手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。手术须严格掌握适应证，非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者是手术的禁忌证。对处于早期帕金森病、药物治疗效果明显的患者，不宜手术治疗。手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状，如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术（deep brain stimulation, DBS），DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为首选。手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘脑底核DBS对震颤、强直、运动迟缓和异动症的治疗效果最为显著。

3．康复治疗和心理治疗　疾病早期无需特殊治疗，应鼓励患者多做主动的康复运动。晚期卧床患者应加强护理，减少并发症的发生。教育、心理疏导、支持、营养和锻炼是帕金森病治疗中不容忽视的辅助措施。为减轻患者残疾，延缓病情进展和改善生活质量，对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活能力的训练和指导十分重要，康复治疗包括：语音语调的锻炼，面部肌肉的锻炼，手部、四肢及躯干的锻炼，步态和平衡的锻炼，以及姿势恢复锻炼等。

总之，帕金森病的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者的症状可有区别，对治疗的敏感性也存在差异，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不一样，所以帕金森病的治疗也要相应个体化。

【病程观察及处理】

本病进行性发展，一旦明确诊断需终生服药。任一种治疗都不能使症状完全消失，只能部分改善，并且不能逆转病程。尽管如此，仍需坚持服药及康复锻炼。骤然停药会使症状明显加重，再次给同样剂量的药也不能达到停药前的水平。换药时宜渐减旧药，渐加新药。

【预后评估】

目前由于左旋多巴药物的应用，帕金森病患者的死亡率几乎与非帕金森病同龄人群相同。此病本身并不对生命构成威胁，死亡的直接原因是肺炎、尿路感染、压疮、骨折等各种并发症，多出现在病程晚期。

【出院随访】

1．出院时带药　住院期间使用药物，尤其复方多巴制剂等。

2．每天进行康复锻炼。

3．定期检查肝肾功能、血常规、功能显像如SPECT、PET或功能MRI等。

4．定期门诊随诊与取药，在有经验的专科医生指导下调整药物。

（陈　玲）

第40章　小舞蹈病

【概述】

小舞蹈病（chorea minor, CM）又称Sydenham舞蹈病、急性舞蹈病和风湿性舞蹈病。本病由Sydenham（1684）首先描述，是风湿热在神经系统的常见表现。本病主要表现为不自主的舞蹈样动作、肌张力降低、肌力减弱、自主运动障碍和情绪改变，多见于儿童和青少年，女性患病数是男性的2倍。本病可自行缓解，但复发者并不少见。多数患者有A组β-溶血性链球菌感染或（和）风湿热病史，尸检患者中90％有风湿性心脏病的证据。溶血性链球菌感染能诱导与尾状核、丘脑底核神经元胞浆抗原有交叉反应的抗体产生，提示可能属自身免疫性疾病。本病好发于围青春期，女性多于男性，部分患者在妊娠或口服避孕药时复发，提示其发病可能和激素有关。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　约2/3患者为5～15岁儿童，女多于男。大多数为亚急性或隐袭起病，约1/3的病例舞蹈症出现前2～6个月或更长时间内有β-溶血性链球菌感染史，出现相应临床症状和体征。

2．主要临床表现　早期症状表现为失眠、情绪激动、行为变化、易激惹、注意力散漫和学业退步，其后舞蹈样动作和肌张力改变可日趋明显。舞蹈样动作表现为快速、不规则、多变、不随意的类似舞蹈样的运动。面部的舞蹈样动作表现为挤眉、皱额、努嘴、吐舌等；肢体舞蹈样动作表现常起于一肢，逐渐累及一侧或对侧，上肢比下肢明显，上肢各关节交替伸直、屈曲、内收等动作，下肢步态颠簸、行走摇晃、易跌倒；躯干舞蹈样动作表现为脊柱不停弯、伸或扭转，舌肌和咽喉肌的舞蹈样动作可致构音、吞咽困难。以上症状均在情绪紧张时加重，安静时减轻，睡眠时消失。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　躁动、不安，有的甚至精神错乱、幻觉、妄想。

2．运动系统

（1）肌张力降低及肌力减退　肌张力普遍降低，各关节可过度伸直。作握拳状时，可发现其握力不均匀，时强时弱，时紧时松，如挤乳状，称为“挤奶”征或“盈亏”征。出现特征性的旋前肌征，即当患者举臂过头时，手掌旋前；当手臂前伸时，因张力过低而呈腕屈、掌指关节过伸，称舞蹈病手姿。

（2）不自主运动　头面部、肢体及躯干见舞蹈样动作。

3．腱反射　减低或消失。

4．风湿病的表现　部分患者可同时出现如关节肿痛、结节、红斑、风湿性心脏病等。

（三）门诊资料分析

1．影像学检查

（1）头颅CT　尾状核区低密度灶。

（2）头颅MRI　T_2
加权像显示尾状核、壳核、苍白球和双侧黑质异常高信号。

2．脑电图　无特异性，常为轻度弥漫性慢活动。

（四）进一步检查项目

1．血液检查

（1）血沉　增快。

（2）抗“O”　滴定度增高。

（3）C反应蛋白　阳性或增高。

2．心电图、X线胸片、超声心动图　见风湿性心脏病的相应改变等。

3．复查头颅影像学　临床好转时病灶消退。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据发病年龄、典型的舞蹈动作、肌张力降低、自主运动障碍、情绪精神改变等症状诊断不难，如同时有风湿病的其他表现诊断更加肯定。

（二）鉴别诊断要点

需与习惯性痉挛、亨廷顿（Huntington）舞蹈病及其他症状性舞蹈病相鉴别。

1．习惯性痉挛　或称习惯性动作，见于儿童，其异常运动多表现为某一肌肉，或肌组的快速、瞬间的抽动，动作具刻板性、反复性，而小舞蹈症的异常动作，牵涉面较为广泛，而且，动作多变，也即缺乏刻板性。习惯动作在分散注意力时减少，在一定程度上可受意识控制。患儿肌张力不低，肌力无损，协调动作正常，没有旋前肌征，也没有舞蹈病手姿与握拳“盈亏”征。实验室检查无异常。

2．亨廷顿（Huntington）舞蹈病　又叫亨廷顿病（HD）。儿童期起病的亨廷顿病出现舞蹈样不自主运动时易被误认为小舞蹈病。但就舞蹈样动作本身而言，在HD，主要累及近端肌，比小舞蹈病者更具急掷感；而在小舞蹈病中，它的舞蹈样运动通常较为流畅，带有一种不耐安定的感觉。另在HD，肩、躯干部带有扭转运动色彩的异常运动较为多见，常伴强直、精神衰退，癫痫发作的机遇也多于小舞蹈病者，而且常有家族史；疾病的自限性有利于诊断小舞蹈病。有用肌电图检测帮助识别两者的，例如，在小舞蹈病，其暴发活动（burstsactivity）持续在100毫秒以上，且有拮抗肌方面的不同步，而在HD，产生暴发的持续时间较短，多为10～30毫秒与50～100毫秒。必要时，用PCR法检测（CAG）n三核苷酸重复扩展情况帮助鉴别。

3．药源性舞蹈样异常运动　其异常运动的致因药物很多，其中值得注意的是氟哌啶醇、异烟肼、硝苯地平、苯妥英钠或吩噻嗪类如普鲁氯哌嗪，有药物服用史而无风湿热病表现，可帮助识别。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．急性期应卧床休息，避免强光或其他刺激，给予足够的营养支持。

2．病因治疗　抗风湿病治疗。

3．对症治疗　控制舞蹈症状及精神症状。

（二）治疗计划

1．病因治疗　确诊后均应使用青霉素或其他有效抗生素治疗；10～14天为1个疗程。同时给予水杨酸钠或泼尼松，症状消失后再逐渐减量至停药，以最大限度防止或减少本病复发，并控制心肌炎、心瓣膜病的发生。

2．对症治疗

（1）地西泮2.5～5mg，每日2～3次口服。

（2）或硝西泮5～7.5mg，每日2～3次口服。

（3）氯丙嗪12.5～25mg，每日2～3次口服。

（4）氟哌啶醇0.5～1mg，每日2～3次口服。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．治疗过程中观察舞蹈症状、精神症状及风湿热表现的变化。

2．定期复查血常规、血沉、抗“O”、C反应蛋白、胸片及心电图。

3．注意药物副作用　安定类易出现倦睡，氯丙嗪及氟哌啶醇等抗精神病药易致肌张力增高。

（二）疗效判断与处理

1．舞蹈症状及精神症状好转，复查血液检查较病初下降则继续原方案治疗。

2．病情加重应加强对因治疗，增加强有力的抗生素。

3．出现舞蹈动作减少、肌张力稍增高宜少量加用安坦。

【预后评估】

本病可自行缓解，但复发者并不少见。预后较好，控制风湿热后舞蹈症状减少，精神症状随之也很快缓解。

【出院随访】

1．出院带药　当前服用的药物。

2．定期复查血常规、血沉、抗“O”、C反应蛋白、胸片及心电图。

3．定期门诊复诊与取药。

4．防感冒与疲劳，生活起居规律。

（陈　玲）

第41章　亨廷顿舞蹈病

【概述】

亨廷顿舞蹈病（Huntington's chorea）又称亨廷顿病（Huntington disease, HD），是一种常染色体显性遗传性疾病，外显率很高，可达100％。主要临床表现为成年缓慢起病和逐渐进展的舞蹈样动作、精神障碍和痴呆。平均病程约为15年。少年型患者多于20岁前起病，多为父系遗传，主要表现为进展的肌强直、共济失调、癫痫发作和智力减退等，而舞蹈样动作少见。起病的主要原因为4号染色体短臂的CAG三核苷酸串连重复序列的异常扩展，该基因编码的蛋白质称亨廷素（Huntingtin）。亨廷素分布于患者的大脑皮质和纹状体的神经细胞包涵体内和营养不良的轴突中，但亨廷素通过何种途径导致神经细胞凋亡尚不明确。亨廷顿病的发病机制还不明确，主要理论是脂质过氧化导致能量代谢的异常，后者进一步引起细胞的兴奋毒性和凋亡。病变主要为广泛性的大脑皮层、基底节（特别是纹状体）、黑质及小脑浦肯野细胞的脱失。病理上表现为大脑皮质萎缩，胶质细胞增生，尾状核萎缩，侧脑室前角扩大，晚期全脑均可见萎缩。生化研究显示基底节中的GABA和其合成酶谷氨酸脱羧酶、乙酰胆碱及其合成酶胆碱乙酰转移酶的含量均下降。患病率为0.4～8/10万，白种人发病率较高，我国较少。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病好发于30～50岁，缓慢起病，症状逐渐进展。运动障碍、认知障碍和精神障碍等临床表现均可作为首发症状出现。少年型多于20岁前起病，首发症状以肌强直和癫痫发作多见。

2．阳性家族史　可为父系或母系遗传。

3．主要临床表现

（1）运动障碍　进行性发展的运动障碍表现为四肢、面部、躯干，突然、快速、不自主的跳动或抽动。舞蹈样不自主运动是本病最突出的特征。当病情发展时，随意运动受损明显，运动笨拙、僵直、不能完成复杂的随意活动，晚期呈现四肢不能活动的木僵状态。还可出现吞咽困难和构音障碍。

（2）认知障碍　进行性痴呆是亨廷顿病患者的另一特征。早期表现为皮质下痴呆，后期表现为皮质和皮质下混合性痴呆。认知障碍开始表现为日常生活和工作中的记忆和计算能力下降，随后出现理解、判断能力下降，患者变得比较混乱，出现人格的改变。言语的改变包括口语流利性下降、轻度找词困难和构音障碍。舞蹈样运动障碍常累及舌和唇，破坏了发音的韵律和敏捷性，妨碍了言语的量、速度、节律和短语的长度，使口语呈现一种暴发性质。

（3）精神障碍　开始表现为人格行为改变，包括焦虑、紧张、兴奋易怒、闷闷不乐、不整洁和反社会行为，随后出现抑郁、淡漠、不安等情感障碍和其他精神症状，如幻觉、狂躁和退缩等。情感障碍多见，且多在运动障碍之前发生。对患者的重度抑郁症状如能早期发现并及时治疗，可预防自杀。亨廷顿病患者的神经和精神障碍进行性加重，最后患者处于呆傻、缄默状态。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　口语流利性下降、轻度找词困难和构音障碍，暴发性言语。早期记忆和计算能力下降，后出现理解、判断能力下降，患者变得比较混乱，出现人格的改变。开始表现为焦虑、紧张、兴奋，后来出现抑郁、淡漠等抑制情感，最后处于呆傻、缄默状态。

2．脑神经　少部分吞咽困难，余未见异常。

3．运动系统

（1）早期　不自主运动为主，表现为舞蹈样动作、抽动症。

（2）后期　出现随意运动障碍，笨拙、僵直、不能完成复杂的随意活动。

4．感觉系统　正常。

5．腱反射　正常。

6．病理反射　未引出。

（三）门诊资料分析

头颅CT或MRI　对诊断有重要价值，典型的影像学改变为双侧尾状核萎缩，导致侧脑室额角外侧面向外膨起，出现特征性的“蝴蝶”征。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　γ-氨基丁酸水平下降。脑电图表现为低波幅快波，尤其额叶明显，异常率占88.9％。

2．电生理检查　患者P100不正常；检测P300常可以作为本病早期智能障碍的客观指标。

3．核医学检查　SPECT检查显示尾状核和豆状核区血流明显下降，额叶和顶叶血流也有下降。PET表现尾状核区葡萄糖代谢明显下降，先于尾状核萎缩。

4．遗传学检查　基因检测发现，亨廷素基因CAG三核苷酸串联重复序列在11～34次之间为正常人，在36～39次之间可能为发病者，超过40次肯定为患者。基因检测是该病早期诊断、症状前诊断和产前诊断的准确、可靠方法。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据典型的亨廷顿病家族史，进行性运动异常伴舞蹈和僵直，进行性痴呆及精神障碍可考虑诊断，影像学检查发现对称性尾状核萎缩进一步支持诊断。亨廷素基因检测如果发现大于或者等于40次的CAG重复序列即可确立诊断。父或母患病者，后代的发病几率为50％，杂合子的临床表现和纯合子的一样。

（二）鉴别诊断要点

需要与以下疾病鉴别：

1．小舞蹈病　多见于5～15岁的儿童和少年，起病多有精神异常，而后出现不自主运动，多涉及面部及四肢，可伴有构音障碍和吞咽困难，肌张力低下，一般智力正常。部分患者可伴有风湿病的其他症状。影像学检查可无异常改变。

2．神经棘红细胞病　多在15～35岁间发病，呈隐性遗传，临床表现和亨廷顿病有许多共同特点：有舞蹈症状，口、面运动障碍，情绪和行为障碍。本病的特征是进行性神经退行性变伴舞蹈样动作及棘红细胞增多，常合并周围神经病，无明显痴呆，血涂片有棘红细胞增多。

3．良性家族性舞蹈症　本病常于婴幼儿期发病，呈常染色体显性或隐性遗传，无遗传家族史，非进行性发展，不伴痴呆及行为、人格改变。

4．其他类型的舞蹈病　药物性迟发性运动障碍出现在精神病患者长期服用抗精神病药物后，最明显的动作累及口和舌，但手、下肢、躯干和呼吸肌也可发生舞蹈或手足徐动症。此病的诊断要依靠长期应用精神药物病史。血管疾病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮、红细胞增多症等均可以出现舞蹈样动作，这些疾病都存在相应的内科表现，鉴别诊断并不困难。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．平衡脑内递质　抗多巴胺，增加脑内GABA浓度，促进胆碱能活动。

2．改善临床症状，减少舞蹈样动作。

3．对症治疗　抗抑郁治疗，有精神症状者抗精神病药物治疗。

4．产前诊断，避免生育，以免传给后代。

（二）治疗计划

1．对舞蹈样不自主运动　可选用对抗多巴胺能药物或多巴胺受体抑制剂。常用氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、舒必利和氯氮平，控制舞蹈样运动。注意上述药的使用宜从小量开始，以免引起帕金森综合征。

2．对运动迟缓－运动不能　可选用抗帕金森药物如左旋多巴类，金刚烷胺或/和抗胆碱能类药物安坦，上述药的使用宜从小量开始。

3．对精神症状　抑郁者给予抗抑郁药治疗；有精神症状者，给予抗精神病药物治疗。

【病程观察及处理】

目前没有任何药物可以改变亨廷顿病的自然病程。

【预后评估】

症状常常是进展性的，病程约10～25年，平均的生存年限为19年。最后常因口咽功能障碍，进行性体重下降与长期卧床，并发症致死。大多数的病程可持续约20年。症状出现早（小于20岁）的病情发展较快；发病年龄大于50岁的病情发展相对较慢。

【出院随访】

1．带药。

2．定期门诊随诊。

3．加强护理。

（邢世会　陈　玲）

第42章　肌张力障碍

【概述】

肌张力障碍（dystonia）是一组因躯体骨骼肌的促动肌和拮抗肌不协调，并且间歇持续收缩造成重复的不自主运动和异常扭转姿势的症状群，又称为肌张力障碍综合征（dystonic syndrome）。肌张力障碍是一种较常见的运动障碍性疾病，发病率仅次于帕金森病。

（一）分类

目前尚无肌张力障碍的统一分类。主要根据肌张力障碍的受累肢体和部位，可能造成肌张力障碍的原因、发病年龄等进行分类。

1．按肌张力障碍范围分类

（1）局限性肌张力障碍（累及身体某一部分）　如痉挛性斜颈、书写痉挛、眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍等。

（2）节段性肌张力障碍（累及邻近数个部位）　如颈部节段性肌张力障碍、纵轴节段性肌张力障碍、臀部节段性肌张力障碍、下身节段性肌张力障碍等。

（3）偏身肌张力障碍。

（4）全身肌张力障碍。

2．按肌张力障碍起病年龄分类

（1）儿童型肌张力障碍（0～12岁）。

（2）少年型肌张力障碍（13～20岁）。

（3）成年型肌张力障碍（＞20岁）。

3．按肌张力障碍病因分类

（1）原发性肌张力障碍　包括遗传性（如肌阵挛性肌张力障碍、发作性肌张力障碍、发作性睡眠性肌张力障碍、“特发性”扭转型肌张力障碍等）及散发性。

（2）继发性肌张力障碍　神经系统变性疾病（如帕金森病、多系统萎缩等），生化代谢病（如氨基酸代谢病、脂质代谢病等），以及由于外伤、感染、肿瘤、血管性、药源性引起的继发性肌张力障碍，还有心因性肌张力障碍。

（二）病因与发病机制

肌张力障碍中原发性约占90％，一般原发性肌张力障碍除姿势、位置、基底节的生化异常外，其他病因尚不清楚。很少有其他神经系统损害的体征。许多继发性肌张力障碍与基底节及其联系纤维的病变有关，可有应用或接触药物或毒物史，神经系统检查可发现认知功能障碍、锥体束损害、视力和视野障碍，以及其他神经肌肉损害表现。实验室检查可发现生化代谢异常、MRI或CT异常、脑电图异常等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　原发性及继发性肌张力障碍，均可以家族性或散发性的形式出现。原发性肌张力障碍起病多较慢，继发性肌张力障碍起病可快可慢。

2．主要临床表现　躯体骨骼肌的不自主运动和躯体的异常扭转姿势，可累及躯体的任何部位，但以颈、胸、腰、下肢脚跟部多见。肌张力障碍在一天内多无波动。肌张力障碍常因紧张、疲劳、情绪波动而加重，休息或安静时减轻，睡眠中消失。感觉刺激（如触觉、本体觉）也可使症状减轻为肌张力障碍所特有，对诊断有一定帮助。即将手放在下颌或面部可使痉挛性斜颈缓解，触摸眼周围皮肤可使眼睑痉挛减轻。

（1）扭转痉挛（torsion spasm）　又称变形性肌张力障碍（myodystonia musculornm deformans），多见于儿童及年轻人，病初只表现局限性的肌张力障碍症状，以后波及全身，造成扭转痉挛。可有阳性家族史。本病临床症状的核心是肌张力障碍后姿势和运动的异常表现。发生扭转痉挛的原因是一组肌群的肌张力过高，而其拮抗肌肌张力降低，以后又逐渐变换，交替出现张力的缓慢变化。肌群的肌张力变化多端，没有固定模式，致使造成奇怪姿势和运动状态。轻者仅有一侧下肢的牵拉或僵硬的感觉，并有轻度行走不便，以后加重，足部内旋呈马蹄内翻样，行走时足跟不着地，约20％将发展成全身性。患者尚可表现挤眉弄眼、牵嘴歪舌、眼睑痉挛、扭转及各种肢体的不自主运动等。总之，本病主要累及颈肌、躯干肌及四肢近端肌肉。最突出的症状是以躯干为纵轴的扭转或螺旋样运动，当自主运动及情绪激动时加重，睡眠时消失。

（2）局限性肌张力障碍

1）痉挛性斜颈（spasmodic torticollis）　是由颈肌阵发性不自主收缩引起头向一侧扭转或阵发性倾斜。本病多由基底节变性所引起，也可为心因性的。多成年起病，颈部的深浅肌肉均可受累，以胸锁乳突肌、斜方肌收缩最易出现症状。一侧胸锁乳突肌收缩时引起头向对侧旋转，颈部向收缩一侧屈曲。两侧胸锁乳突肌同时收缩时，则头部向前屈曲。颈肌收缩多呈痉挛样跳动，往往一侧更为严重，患肌常有疼痛，并可见肥大。不随意运动于情绪激动时加重，睡眠中消失。

2）眼睑痉挛　眼睑痉挛是由于眼轮匝肌不自主收缩，导致双侧眼睑间断或持续性闭合。眼睑痉挛好发于女性，大多数50～60岁起病。起病最常见的主诉是眨眼频繁，眼部有刺激不适感、烧灼感、畏光，后发展成不自主眼睑闭合，严重者用手扒不开，持续时间数秒到数分钟。起初痉挛出现于一侧，最后都发展为双侧，影响读书、行走，甚至导致功能性失明。精神紧张和强光照射症状加重，睡眠时消失。部分患者向上看、走路及读书时出现痉挛；有些动作如讲话、唱歌、张口、咀嚼、笑、平卧、压迫眉弓或颞部等可缓解痉挛。

3）Meige综合征　多见于老年人，一般在50岁以后起病，女性多见。临床分为3型：眼睑痉挛型，眼睑痉挛合并口、下颌肌张力障碍型，口、下颌肌张力障碍型。最常见的首发症状是双眼睑痉挛，口、下颌和舌痉挛常表现为张口、牙关紧咬、缩唇、噘嘴、伸舌等，致面部表情古怪，痉挛可持续数秒或数分钟，在精神紧张、强光照射、阅读、注视时加重，讲话、唱歌、咀嚼、欢笑时减轻，睡眠时消失。严重时患者需用手掰开眼睑方可视物，以致影响日常生活；口下颌肌受累严重者，可引起下颌脱臼和牙齿磨损。一般无智能障碍，无锥体束病变，约1/3的患者有情感障碍。

4）书写痉挛（writer's cramp）和其他职业性痉挛　指在执行书写或其他职业（如弹钢琴、打字）等动作时手和前臂出现的肌张力障碍和异常姿势，以至出现书写或其他职业的动作困难，而进行与此无关的其他动作（如持筷）时则为正常。

3．既往史　继发性肌张力障碍可以有脑外伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑卒中、服用抗精神病药或胃复安等药引起的继发性肌张力障碍，还有突然的心理打击致心因性肌张力障碍。

（二）体格检查要点

全身各部位均可出现促动肌和拮抗肌肌张力不协调，致不自主运动和异常扭转的姿势，以颈、胸、腰、下肢脚跟部多见。

（三）门诊资料分析

1．头MRI或CT　部分继发性肌张力障碍可有异常，如脑外伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑卒中的改变。

2．脑电图　中枢神经系统感染所致继发性肌张力障碍的患者的脑电图异常，可见慢波或尖慢、棘慢复合波。

（四）进一步检查项目

基因检测　大量的基因研究认为儿童和少年发病的自发性扭转痉挛可能是常染色体显性遗传病，典型肌张力障碍的基因DYT1定位于9q34，儿童或成人发病的颅颈肢体肌张力障碍的基因DYT6定位于8p21～22，成年发病的颈及其他局限性肌张力障碍的基因DYT7定位于18p。多巴反应性肌张力障碍也是一种遗传性肌张力障碍叠加综合征，基因DYT5-GTP环水解酶，定位于14q 22.1。

【诊断对策】

（一）诊断要点

首先需根据病史、有无不自主运动和/或异常姿势的特征性表现确定是否为肌张力障碍，然后区分是原发性或继发性。原发性肌张力障碍患者年龄较小，可有遗传家族史，基因分析有助于确诊。继发性肌张力障碍患者年龄较大，症状多为局限性，体格检查和辅助检查可发现继发的原因及脑脊髓病理损害证据。

（二）鉴别诊断要点

应与破伤风、僵人综合征、神经性肌强直、偏侧面肌痉挛疾病鉴别。

1．破伤风　全身肌张力增高，有被铁锈金属割破皮肤的病史。

2．僵人综合征　躯干肌肉突发性疼痛和板紧，继而肌肉呈对称、持续性僵硬，扳紧其特点呈石样硬和板样强，逐步扩展到肢体、躯干和颈肌。突然刺激加在持续性强硬的肌肉上，可诱发阵发性肌肉痉挛伴疼痛；睡眠时僵硬消失。肌电图在休息和肌肉放松时均可出现持续运动单位电活动，睡眠时消失。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．明确诊断，及时治疗。

2．查找病因，病因治疗。

3．对症治疗，改善不自主运动及姿势异常。

（二）治疗计划

1．药物治疗

（1）抗胆碱能制剂　大剂量如苯海索（安坦）。

（2）肌松剂　巴氯芬。

（3）苯二氮
类如氯硝西泮、硝西泮或地西泮等。

（4）抗多巴胺能药物　利血平。

（5）抗精神病药物　氟哌啶醇等。

（6）抗惊厥药　卡马西平等对缓解肌张力障碍有效。

（7）肉毒毒素　A型肉毒毒素对局限型肌张力障碍有效。注射部位应选择临床检查痉挛最严重的肌肉或肌电图检查有明显异常放电的肌群，注射剂量应个体化。

继发性肌张力障碍患者需要同时治疗原发疾病。

2．外科治疗　立体定向丘脑切开术对单侧肌张力障碍有益，但是双侧丘脑切开术可导致构音障碍。还可以对受累肌肉进行选择性硬膜外颈前根断离术或脊髓的传入神经纤维切断术，对难治性颈性肌张力障碍的治疗有效。部分切除受累肌肉也有一定效果。脑深部电刺激（DBS）也可考虑。

只有在药物治疗效果不佳且病情严重影响了患者生活质量时，才考虑手术治疗。

【病程观察及处理】

观察不自主运动和异常扭转姿势的症状群的出现，若出现则积极查找病因对因治疗，并使用多种药物对症治疗。

【预后评估】

发病年龄与肌张力障碍的预后有关。原发性肌张力障碍可分为儿童型和成人型，儿童型多在20岁以前发病，并呈进行性加重，大部分发展成为全身性肌张力障碍；成人型一般仅累及局部或扩展到邻近的几个部位。由于本病有特效治疗方法，如能早期诊断、早期治疗，患者可保持正常的生活质量，预后良好。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期复诊与取药。

3．加强锻炼。

（陈　玲）

第43章　特发性震颤

【概述】

特发性震颤（essential tremor, ET）又称原发性震颤，是常见的运动疾病之一。病因不明，包含小脑、丘脑、脑干的环路受损，可能是原发性震颤的发病原因。主要为手、头和身体其他部位的姿势性和运动性震颤。约60％患者有家族史，呈常染色体显性遗传，外显率较高，故该病又称作家族性震颤。特发性震颤在普通人群中的发病率为0.3％～1.7％，并且随年龄增长而增加。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　症状往往从手部开始，以后逐渐累及前臂及上臂，多先累及优势半球所支配的上肢，以后发展到头、下颌、唇、舌、喉等，但下肢震颤相对较少，也有只局限于手部或上肢。

2．主要临床表现　特发性震颤可在任何年龄发病，多见于中老年人，20～30岁和50～60岁有两个高峰。本病惟一的症状就是震颤，肌张力无改变，偶有报道伴有语调和轻微步态异常。震颤往往从手部开始，以后逐渐累及前臂及上臂，头、下颌、唇、舌、喉等；一般认为特发性震颤是双侧上肢对称起病，也可单侧上肢起病，多先累及优势半球所支配的上肢，累及躯干和双侧下肢者少见，仅在病程晚期出现，程度较轻；也有只局限于手部或上肢。震颤频率为6～12次/秒，振幅为小到中等，随年龄增加而振幅增大，重者写字及讲话困难。典型症状是手的节律性外展内收样震颤和屈伸样震颤，类似帕金森症状的旋前旋后样震颤少见，主要表现为手部严重的姿势性震颤和头部震颤。特发性震颤患者对酒精的反应是特征性的，许多患者即使只摄取少量酒精就可以减少震颤。特发性震颤可以伴发其他运动障碍疾病，最常出现的是伴发帕金森病。部分患者存在肌张力障碍，少数患者甚至可以伴有抽动秽语综合征和不安腿综合征。

3．既往史　家族中有特发性震颤的患者。

（二）体格检查要点

主要表现为手部严重的姿势性震颤和头部震颤，震颤频率稍快，振幅为小到中等，随年龄增加而振幅增大。无其他神经系统阳性体征。

（三）门诊资料分析

1．脑CT及MRI　脑组织未见明显异常。

2．肌电图　见节律性震颤。

（四）进一步检查项目

1．血液检查

（1）血清铜蓝蛋白　正常。

（2）血清铜　正常。

（3）血钙　正常。

（4）甲状腺功能　正常。

2．脑多巴胺转运体SPECT显像　基底节区的放射性摄取双侧对称、浓集。

【诊断对策】

（一）诊断要点

主要依据双上肢对称出现持续的姿势性或运动性震颤，病程超过3年，一般无明显神经系统阳性体征，排除药源性、外伤性或心因性因素可以诊断。有阳性家族史对本病的诊断更有意义。

（二）鉴别诊断要点

应与帕金森病，甲亢引起的震颤相鉴别。

1．帕金森病　中老年起病，大多没有家族史，临床表现为手、腿和躯干的静止性震颤、姿势性震颤，以及运动迟缓、强直和姿势不稳等，病程呈进行性发展。多巴制剂治疗有效。

2．甲状腺功能亢进引起的震颤　有甲状腺功能亢进的临床表现，震颤快速、细微、幅度小。血液检查，甲状腺激素异常，T_3
、T_4
增加，TSH减少。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．追踪观察，明确诊断。

2．适时抗震颤治疗。

（二）治疗计划

大多数患者只有轻微症状，且在较长时间震颤轻微，仅少数患者需要治疗。

1．乙醇（酒精）　适量饮酒对本病有一定疗效。

2．普萘洛尔　为β-受体阻滞剂，10mg，一日2～3次，对特发性震颤有效。使用时注意心率，此药可使心率减慢，若心率低于50次/分宜停药。

3．扑米酮　125～250mg，一日3～4次，2周内达到此量。

4．地西泮　2.5～5mg，一日3次。

5．A型肉毒毒素　对药物治疗不敏感时可使用。

6．立体定向手术　药物治疗效果不好时。

【病程观察及处理】

本病呈慢性经过，可持续几十年，早期不需要治疗。当症状影响工作与生活时，可首先选择药物治疗，普萘洛尔及地西泮等。当药物治疗无效时可选择A型肉毒毒素肌注；当出现活动困难甚至丧失劳动力时，可考虑立体定向手术治疗。注意有部分患者后期出现肌张力增高、患肢僵硬及运动迟缓等帕金森病的表现，应按帕金森病治疗。

【预后评估】

发病年龄与预后无关，震颤的严重程度与死亡率无关。虽然特发性震颤长期或终身处于稳定状态，不影响工作与生活，但部分严重的患者会出现活动困难，甚至丧失劳动能力，生活难以自理。

【出院随访】

此病以神经症状为表现时一般不需住院，门诊随访及药物治疗。以肝功能损害为首发症状时宜住消化科治疗。

（陈　玲）

第44章　抽动秽语综合征

【概述】

抽动秽语综合征（multiple tics-coprolalia syndrome），又称Tourette综合征（简称TS），慢性多发性抽动。可以发生在世界范围各个地域和所有人种，但地区和种族之间有一定差异，黑人患病率低而犹太人患病率高，东欧人也好发该病。是发生在青少年期的一组以头部、肢体和躯干等多部位肌肉的突发性不自主多发抽动，同时伴有爆发性喉音或骂人词句为特征的锥体外系疾病。本病的病因不明，多数学者推测本病与基底节、前额叶、边缘系统等部位神经元功能紊乱有关，其原因可是遗传因素、神经生化代谢及环境因素在发育过程中相互作用的结果。

（1）遗传因素　很多研究认为遗传因素在该病发生中起重要作用。本病有明显的家族倾向，65％～90％的病例是家族性的，单卵孪生的发病率（53％～56％）明显高于双卵孪生（8％）。TS的遗传方式现多认为是一种常染色体显性遗传伴不完全外显率的疾患，且外显率存在性别差异，男性外显率高（0.5～0.9），女性外显率低（0.2～0.8）；也有人认为该病是一种多基因遗传病；TS患者存在基因缺陷，但到目前为止，基因定位研究尚未得出肯定的结论。

（2）中枢神经系统的器质性损伤　TS患者的大脑影像学改变主要在基底节。难产、窒息、早产、抽搐及头部外伤等造成的儿童器质性脑损伤，可能是导致TS发病的危险因素。

（3）中枢神经递质系统异常　本病可能与多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏、性激素及兴奋性氨基酸的作用、去甲肾上腺功能失调有关。

（4）其他　本病可能与社会心理因素、感染和免疫因素相关。有学者认为，非遗传因素对本病的发生也有一定影响。一些出生前因素如母亲妊娠紧张、服用止吐药等，可能部分决定发病的严重程度。目前认为患者的纹状体中可能存在亚显微病灶。总之，患者的行为表型是由基因型和环境因素共同作用的。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病隐匿起病，慢性进展。本病起于儿童期，发病年龄在2～15岁，平均为7岁。男多于女，男女发病率之比为3～4∶1，至青春期后逐渐减少。

2．主要临床表现

（1）运动抽动　是本病早期的主要症状，抽动症状具有一些特征性，如突然、快速、重复、不自主、刻板性及多变性。一般首发于面部，表现为眼、面肌的迅速、反复不规则的抽动，如眨眼、噘嘴、鼻子抽动、“扮鬼脸”、点头、耸肩等，逐渐发展到四肢和躯干，如上肢投掷运动、踢腿、下跪、屈膝、顿足、腹肌收缩等。抽动发作频繁，一日十几次至数百次。患者有时可以短时间内自我控制抽动，激动、紧张时加重，精神松弛时减轻，睡眠时消失。简单的运动抽动为突然发生的、短暂、重复、无目的的动作，通常是一个或几个较小的分离的肌肉受累，常常是暴发，平均时间为1～3秒；复杂运动抽动较慢，似有目的性，多组肌群受累，持续时间较长。

（2）发声抽动是诊断的主要条件　常于运动抽动开始后数月至4年内出现，也有患者在病初即有此症状，另有少数仅为单一发声抽动。喉部抽动伴发出各种怪声，如犬吠声、喉鸣声和咳嗽声等，半数有秽亵言语。

（3）感觉抽动　在运动和发生抽动之前有一种感觉即先兆症状感觉，可以是局部的一种压力或是不舒服感，当抽动发作后，先兆症状很快消失。先兆症状也可以是一种非局限性、无特征性感觉，例如一种冲动、焦虑或其他精神感觉。

（4）伴随症状　常见的伴随症状有情绪障碍、强迫症、注意缺陷、多动、学习困难、违纪行为、猥亵和攻击行为、社会适应困难等。

3．既往病史　65％～90％的病例有家族史。

（二）体格检查要点

一般表现为眼、面肌的迅速、反复不规则的抽动，如眨眼、噘嘴、鼻子抽动、“扮鬼脸”、点头、耸肩等，逐渐发展到四肢和躯干，如上肢投掷运动、踢腿、下跪、屈膝、顿足、腹肌收缩等。

（三）门诊资料分析

1．血、脑脊液化验　多正常。

2．心电图　多正常。

3．脑电图检查　可有异常，表现为高波幅慢波、棘波、棘慢复合波等，动态脑电图异常率可达50％，但无特异性诊断价值。

4．头颅CT　多正常。

5．头颅MRI　可能发现两侧基底节体积不对称。

（四）进一步检查项目

头颅SPECT检查可见颞叶、额叶及基底节局限性血流灌注减低区。

【诊断对策】

（一）诊断要点

本病诊断依据DSM-Ⅲ的诊断标准：①发病年龄2～15岁；②有复发性不自主的重复、快速、无目的动作，并涉及多组肌肉；③多发性发音抽动；④可受意志控制达数分钟至数小时；⑤数周或数月内症状可有波动；⑥病程至少持续1年。

（二）鉴别诊断要点

本病需与小舞蹈病和习惯性痉挛相鉴别。

1．小舞蹈病　舞蹈动作不规则、不重复，也不发声，还有其他风湿病的表现。

2．习惯性痉挛　动作始终刻板、单调，一般不发声，氟哌啶醇不显效。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．明确诊断，尽早治疗。

2．一过性抽动或症状较轻的患者一般无需治疗，只有影响到正常生活和学习时才进行药物治疗。

3．药物治疗　明确诊断后应早期采用药物治疗并配合心理疏导。

4．心理治疗。

5．对症支持。

（二）治疗计划

药物治疗如下：

1．氟哌啶醇　为抽动秽语综合征首选。逐渐增至有效剂量，症状控制后应逐渐减量并维持1～3个月。使用时应注意倦睡的副作用，易影响患儿的学习。

2．舒必利和硫必利（泰必利）　对本病亦有较好疗效，可使少数患儿恢复正常。此二药倦睡的副作用较少。效果欠佳时氟哌啶醇与泰必利合用。

3．其他有效药物　哌咪清、可乐定、氯硝西泮、酚噻嗪类、三环类抗抑郁药、丙戊酸钠等也可使用。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．运动抽动、发声抽动、感觉抽动及伴随的情绪异常、性格改变和行为异常等临床表现出现的时间、程度及得到治疗的时间。

2．注意药物的副作用。

（二）疗效判断

运动抽动及发声抽动明显减少说明药物治疗有效。首选氟哌啶醇治疗有效但倦睡副作用明显时，可改在中午及/或晚上睡觉前服，也可减少氟哌啶醇用量，合用泰必利等副作用较少的药。

【预后评估】

本病至今无预防措施。对本病的病程和预后的研究表明，抽动－秽语综合征的患者病情常常缓慢进展，持续至成年，大多长期不愈，治疗较为困难；约一半患者药物治疗能使病情缓解。本病不影响寿命。

【出院随访】

1．出院时带药　首选氟哌啶醇或/和泰必利等非首选治疗。

2．定期检查项目与检查周期　每3～6个月复查肝功，血常规；3～5年复查头MR。

3．定期门诊与取药　1月1次。

4．出院应当注意的问题　服药应持之以恒。

（陈　玲）

第45章　迟发性运动障碍

【概述】

迟发性运动障碍（tardive dyskinesia, TD）是由长期（1年以上）服用大剂量抗精神病药引起的一种持久而特殊的不自主运动。最常见的是阻断多巴胺D_2
受体的药物，如酚噻嗪类（如奋乃静）及丁酰苯类（如氟哌啶醇）。这些受体阻滞剂可引起下列神经系统副反应：急性肌张力障碍、动眼危象、急性静坐不能、药物诱发的帕金森综合征、神经安定剂性恶性综合征、戒瘾急性综合征、持续的运动障碍（迟发性运动障碍综合征）、典型的口颊舌运动障碍、迟发性肌张力障碍、迟发性静坐不能、迟发性抽动、迟发性肌阵挛、迟发性震颤等。迟发性运动障碍综合征的发病机制不明。单一假说不能解释此病，可能涉及多种因素，包括多巴胺受体超敏、多巴胺D_1
受体激活及丘脑底核γ-氨基丁酸活性丧失等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　迟发性运动障碍起病较慢，症状在服药后较长时间出现，最短3个月，最长13年。

2．主要临床表现　迟发性运动障碍是抗精神病药物最严重的并发症，因为症状持续时间长，且常为永久性。典型的运动障碍由重复而刻板的快速运动组成，面下部最常受累，称为口－舌-颊三联症（BLM综合征）或颊、舌、咀嚼综合征：口、颊、舌运动障碍的表现类似于连续的咀嚼动作，表现为口唇及舌重复地、不可控制地运动，如吸吮、转舌、舔舌、咀嚼、噘嘴、鼓腮、歪颌、转颈等；舌可间歇不自主地突然伸出口外，称为捕蝇舌征；严重时构音不清、吞咽障碍。躯干的不自主运动表现为反复的躯干扭转性运动及屈曲和伸展，称为身体摇晃征。肢体表现为不自主摆动、无目的地抽动、舞蹈指划样动作、手足徐动。肢体远端则表现为连续的曲伸动作，称为弹钢琴指和/或趾。肢体近端肌肉通常不受影响，但呼吸肌运动障碍并不少见。患者站立时，可出现双腿重复运动，称为原地踏步征。步距偶尔变小，可能是因为伴发了药物的帕金森综合征，但多见双臂摆动增多，步距增大，患者可能没意识到有运动障碍。

根据运动障碍的部位分为以下类型：

（1）眼肌运动异常　眨眼、睑痉挛。

（2）面部肌肉运动异常　面肌痉挛、抽搐、愁眉苦脸。

（3）口部肌肉运动异常　噘嘴、咂嘴、咀嚼、吸吮、下颌横向运动。

（4）舌肌运动异常　伸舌、缩舌、蠕动、舔唇。

（5）咽部肌肉运动异常　腭部异常运动影响发音及吞咽。

（6）颈部运动异常　斜颈、颈后仰。

（7）躯干运动异常　全身躯干运动不协调，呈古怪的姿势，如耸肩缩背、角弓反张、扭转痉挛，膈肌运动及痉挛产生呼噜声和呼吸困难；有时表现为全身左右摇摆、躯干反复地屈曲与伸展、前后扭动或前倾后仰，称为身体摇晃征（bodyrocking）。

（8）四肢运动异常　肢体远端呈现连续不断的屈伸动作，称为弹钢琴指（趾）征，而近端很少受累；少数可表现为舞蹈样指划动作、投掷运动、手足徐动样动作、双手反复高举或两腿不停地跳跃。

（9）肌张力低下——麻痹型运动障碍　可累及头、颈和腰部，如颈软不能抬头、腰软不能直起、凸腹，行走时迈不出步、提不起腿、足跟拖地而行。

典型的迟发性运动障碍的发生率随年龄增长而增加，多见于老年女性及长期使用抗精神病药物的患者。发病时间很难肯定，因为药物可能掩盖症状。减量或停药后症状出现，重新开始用药可抑制此不自主运动。其严重程度具有波动性，在情绪紧张或激动时加重，睡眠时消失。

迟发性肌张力障碍是由多巴胺D_2
受体阻滞剂引起的慢性肌张力障碍，各年龄均可发生，年轻人更常见严重的全身性迟发性肌张力障碍。其不自主运动表现为快速、重复的刻板运动，常从面部或颈部开始，可局限在此区域，也可扩展至手臂及躯干，为肌张力障碍性，类似扭转性肌张力失调或扭转痉挛，通常出现颈后倾，躯干后仰，手臂内旋，肘部伸直，腕部屈曲，可持久存在；下肢较少受累。

迟发性静坐不能是一种致残的迟发性运动障碍。表现为经常而重复的刻板运动，如原地踏步，交叉及分开双腿以及反复用手擦脸或搔头等。也可表现为局部不适感，如疼痛或呻吟。与急性静坐不能相反，停用抗精神病药物后，迟发性静坐不能加重。本病常伴有典型的口部运动障碍。

迟发性运动障碍、迟发性肌张力障碍及迟发性静坐不能常同时出现。

急性戒断综合征是在突然停用抗精神病药物时发生的不自主、飘忽性而非重复性的舞蹈动作，与小舞蹈病或亨廷顿病相似，多见于儿童，可自愈。在用抗精神病药物时逐渐减少剂量，可使得舞蹈动作逐渐消失。

3．既往史　有长期服用抗精神病药的病史，多在1年以上。

（二）体格检查要点

主要表现为锥体外系体征：口唇及舌重复地、不可控制地运动，如吸吮、转舌、舔舌、咀嚼、噘嘴、鼓腮、歪颌、转颈等；舌可间歇不自主地突然伸出口外，严重时构音不清、吞咽障碍。躯干的不自主运动表现为反复的躯干扭转性运动及屈曲和伸展。肢体表现为不自主摆动、无目的地抽动、舞蹈指划样动作、手足徐动。肢体远端表现为连续的曲伸动作，肢体近端肌肉通常不受影响。患者站立时，可出现双腿重复做原地踏步样运动。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1．有长期使用多巴胺D_2
受体阻滞剂的病史，如使用吩噻嗪类及丁酰苯类抗精神病药，多在1年以上。

2．症状开始于患者仍在服药中或停药后3个月之内。

3．运动障碍的特征是以节律性、异常、刻板重复的不自主快速运动为表现，面下部最常受累，称为口－舌-颊三联症（BLM综合征）或颊、舌、咀嚼综合征。躯干不自主地反复扭转性、屈曲和伸展。肢体表现为不自主摆动、无目的地抽动、舞蹈指划样动作及手足徐动。肢体远端表现为连续的曲伸动作，肢体近端肌肉通常不受影响。患者站立时，双腿重复做原地踏步样运动。

（二）鉴别诊断要点

不是所有的口部运动障碍都是典型的迟发性运动障碍，还有许多其他舞蹈性及非舞蹈性病因。迟发性运动障碍是由于使用多巴胺D_2
受体阻滞剂。如果口部运动障碍由其他类型的药物引起，则在定义上不能称为迟发性运动障碍。口部运动障碍需与亨廷顿病及口下颌肌张力障碍鉴别。

1．亨廷顿病　有遗传史、舞蹈症和痴呆三主征，与迟发性运动障碍不难鉴别，但是亨廷顿病患者常服用抗精神病药物，可在舞蹈症的基础上并发迟发性运动障碍，此时的鉴别较为困难，应详细询问既往病史和临床表现，若出现静坐不能或刻板重复的不自主运动，则提示合并迟发性运动障碍的可能。

2．Meige综合征　是最常见的自发性口部不自主运动，完全型除口－下颌肌张力障碍外，尚有眼睑痉挛；非完全型则只有单独的口面肌、舌肌、咽肌、下颌肌的肌张力障碍，或只有原发性的眼睑痉挛。此病通常无服用抗精神病药物史。

3．扭转痉挛　表现为快速、刻板重复地不自主运动，无服用抗精神病药物史。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．立即停用抗精神病药物。

2．控制迟发性运动障碍。

3．抗精神病药物治疗。

（二）治疗计划

1．迟发性运动障碍一旦诊断明确，应及时减少或停用抗精神病药。

2．若迟发性运动障碍发生要针对发病机制采取综合治疗措施。

（1）抗组胺药　异丙嗪25～50mg，每日3次，尤其每日肌内注射1次，连续注射2周时，可使超敏的多巴胺受体逐渐减敏，效果较好。

（2）作用于多巴胺系统的治疗　多巴胺耗竭剂如丁苯喹嗪、利血平可有短期效果，可用小剂量利血平0.25mg，每日1～3次，剂量应逐渐增加，避免发生体位性低血压或抑郁症等不良反应。锂盐可降低儿茶酚胺系统功能，从而降低多巴胺受体敏感性，可选用小剂量碳酸锂0.25g，每日1～3次。多巴胺受体阻滞剂，如小量氟哌啶醇，2～4mg，每日1～3次，低剂量氯氮平100～200mg/d，使多巴胺/乙酰胆碱递质系统再以低水平趋向平衡。

（3）作用于乙酰胆碱的治疗　因抗胆碱能药物可加重迟发性运动障碍的症状，故迟发性运动障碍一旦发生，就应停用一切抗胆碱能药物，如安坦、莨菪碱等，增强乙酰胆碱的合成。有报道使用胆碱能药物典那（二甲氨乙醇、deanol）100～500mg/d，以拮抗多巴胺的功能过度，使用2周后运动症状明显减轻，但是停药1周后，症状又可能出现。

（4）作用于γ-氨基丁酸（GABA）系统　有人认为GABA功能低下与迟发性运动障碍有关，用GABA增效剂可能有效，如丙戊酸钠、卡马西平、地西泮等；有人报道巴氯芬是GABA的衍生物，能抑制神经阻滞引起的多巴胺更新率加快，每日60mg，能减轻症状，但是由于该药的半衰期短，仅有3～4小时，故往往于停药2天后治疗作用就会消失。

（5）抗焦虑药　地西泮2.5～5mg，每日2次或3次，普萘洛尔10～20mg，每日2次或3次，可稳定患者的情绪，从而达到减轻症状的目的。

（6）抗氧化剂　由于氧自由基对迟发性运动障碍的发生和发展有着重要的作用，因此，使用抗氧化剂，如维生素E、褪黑激素等也取得了一定的疗效。

（7）肉毒碱注射　对于局限性运动障碍有效。

3．停用抗精神病药后会使精神病复发，如需继续治疗可换用锥体外系不良反应小的抗精神病药物，如氯氮平、甲硫达嗪、舒必利等。

目前尚无较好的防治办法，而本病的发生与长期服用抗精神病药物关系密切，合理、慎重地使用抗精神病药物，对预防迟发性运动障碍的发生十分重要。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．面下部、躯干、肢体尤其远端的不自主运动。

2．精神症状有无复发。

3．注意药物的副作用　有无出现肌张力增高、震颤、运动迟缓等帕金森综合征的表现。

（二）疗效判断

症状控制说明治疗有效，否则应合用上述所列其他药物。

【预后评估】

迟发性运动障碍一般在停药后数月或1～2年内运动障碍可逐渐地缓解或消退。减量或停用抗精神病药可使迟发性运动障碍综合征症状出现，重新使用抗精神病药可抑制此不自主运动。停用抗精神病药物后，迟发性静坐不能也加重。

【出院随访】

1．出院时带药　住院期间的治疗用药。

2．定期检查项目与检查周期　半年至1年复查血常规及肝肾功能。

3．定期门诊与取药　1～2个月复诊1次。

4．出院应注意的问题　尽量小量、短程使用抗精神病药，药物假日疗法对预防迟发性运动障碍有一定的意义。一旦发生迟发性运动障碍应坚持综合治疗。

（李　立　陈　玲）

第八篇　脱髓鞘疾病

第46章　概　述

脱髓鞘疾病（demyelinating disease）是指由多种病因引起的、以髓鞘脱失为主要病理特征的一大类获得性神经系统疾病。其特征性病理变化是神经纤维的髓鞘脱失，而神经轴突和神经元胞体相对完好。其髓鞘的破坏、脱失多以小静脉为中心，病灶主要在白质内。镜下可见单核细胞、淋巴细胞、少数浆细胞和巨噬细胞浸润形成的血管周围袖套现象。脱髓鞘疾病本身不是一个确切的疾病名词，然而该名词之所以沿用至今是因为其精练地反映了该类疾病的基本特征，即髓鞘脱失、轴突胞体相对完好。临床应用时一定要严格掌握这一名词的适用范围及条件，同时又要兼顾传统沿袭。例如，Schilder脑病和急性出血性坏死性白质脑炎，虽然轴索可有严重的破坏，但传统上仍属脱髓鞘疾病。反之，很多疾病白质内髓鞘脱失明显，但病因明确（如营养物质缺乏、中毒、缺血缺氧、神经髓鞘代谢的相关酶系缺乏等），或因缺乏血管周围炎性细胞浸润等而不列入脱髓鞘疾病，如亚急性联合变性、迟发性CO中毒后脑病、脑白质营养不良、进行性多灶性白质脑病等。脱髓鞘疾病多表现为局灶性神经功能损害，症状反复复发与缓解，神经功能障碍呈累加式加重。可以分为中枢神经系统脱髓鞘疾病和周围神经的脱髓鞘疾病。前者主要包括：多发性硬化，急性播散性脑脊髓炎，急性出血性白质脑炎等；后者主要是指急性和慢性感染性脱髓鞘性多发性神经病。

第47章　多发性硬化

【概述】

多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是指时间上（2次或2次以上）或空间上（2个或2个以上）多发的一种中枢神经系统脱髓鞘性疾病。病理改变从充血、水肿（急性期）发展到胶质增生等硬化斑块形成（恢复期），临床出现与病变相对应的神经系统损害表现。其特点为病灶多发，病程中常见缓解与复发。好发于北半球寒冷与温带地区，而在极北地区又不多见。北欧、北美的发病率约为0.5‰～1‰，个别地区如苏格兰北部Orkney群岛，患病率更高，有高达3‰的纪录。在非洲与东方人中发病偏低。我国也属低发病区，所见的病例分布较广，所报告的病例绝大多数为汉族，最多的发病年龄在20～40岁之间，发病高峰年龄为30岁，女性多见。

【病因与发病机制】

目前病因不明。可能与以下因素有关：

1．免疫因素　支持免疫机能障碍的根据是周围血中T抑制淋巴细胞的数量减少，T辅助淋巴细胞/T抑制淋巴细胞的比值增加，自身抗体阳性率和伴发其他自身免疫疾病的百分率均较非免疫性疾病高，硬化斑中可见浆细胞和白细胞介素-2受体阳性的T淋巴细胞。认为与病毒感染有关的理由是多发性硬化的病理改变与羊的慢病毒感染疾病——Visna相似，但至今尚未找到病毒感染的直接证据，发病机制未确定，一般认为可能的机制是患者早期患过某种病毒感染而致自身抗原改变，另外有的病毒具有与中枢神经髓鞘十分近似的抗原，这两者都可导致免疫识别错误而诱发自身免疫机制。

2．遗传因素　研究发现MS的发病有家族集中趋势，并且数个基因与MS的发病有关。MS单卵双生共显率为25％～30％，异卵双生共显率为2％～5％，兄妹同时患病的几率较高。高加索人群主要组织相容性复合体（MHC）基因中与免疫相关的DR15、DQ6、DW2基因亚型异常也与MS的发生有关。

3．环境地理因素　纬度越高，发病率越高，但在65°以上反而又呈下降趋势。某些特殊地区发病率高达250/10万，高发区人群15岁前迁入低发病区后其发病率与低发区相近，而成年迁入人群则保留原有发病率；反之，低发病区成年人群迁入高发区后仍基本保持原有发病率，而15岁前迁入者则具有高发区发病率。

总之，目前较多学者认为某些易感个体由于先天遗传因素而易于发生免疫功能异常，加之后天环境因素（如地理环境因素、病毒感染等）的作用，促发了髓鞘成分的自身免疫应答，最终导致MS的发生。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病起病快慢不一，以亚急性起病多见，也有呈卒中样急性起病的。以单个症状起病或起病时即提示病灶多发者，约各占半数。好发于青壮年，女性多于男性。

2．主要临床表现　部分患者有头痛、眩晕、上呼吸道感染等前驱症状。临床表现因病变部位不同而变化较大，以运动乏力、感觉异常、视敏度下降和复视最为常见。我国患者的临床表现以脊髓、视神经受累的几率最高，其次为脑干、小脑或大脑半球受损的征象。病程长短不一，缓解和复发为本病的重要特征，另一部分患者症状呈持续性加重或阶梯样加重而无明显缓解过程。约10％的病例，病势缓慢进展，无缓解－复发，特别见于以脊髓病征起病的患者。急性多发性硬化较为少见，病势凶猛，病程平均数周，也无缓解与复发的特点。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　注意精神症状多以欣快色彩为多见，情绪易于激动，抑郁反应也不少见，可有记忆减退，晚期可致痴呆。因小脑病损或假性球麻痹可引起构音不清，特点为语音轻重不一，连续性差，呈所谓的断续言语。

2．颅神经　除视神经与视交叉部位可有脱髓鞘病征外，其他颅神经功能障碍大都由脑干病灶引起。可有视力减退与视野障碍。眼球运动方面外展神经障碍较多，动眼神经次之，滑车神经的功能常不受影响。内侧纵束病灶引起核间性眼肌麻痹，少见于其他病，如果在年轻人出现双侧核间性眼肌麻痹，应高度怀疑本病的可能。眼球震颤常见，可为水平性、旋转性或垂直性。少数患者有眼球扫视性摆动（saccadic oscillation）。少数患者有三叉神经痛；晚期可能出现假性球麻痹征。

3．感觉系统　疼痛作为早期症状也是常见的。多见于背部、小腿与上肢，多为根痛、灼热痛，疼痛呈持续性或阵发性。检查时发现的痛觉障碍随病灶部位而定，通常深感觉障碍比较明显，严重时可出现感觉性共济失调。颈髓病变时，可出现Lhermitte征，即屈颈时出现自后颈部向下放射的触电样异常感觉，对本病有一定的提示性。

4．运动、反射系统　可见多种体征，多见痉挛性瘫痪，小脑性共济失调，感觉性共济失调。也可见言语讷吃和痛性强直性肌痉挛。腹壁反射缺失、跖反射伸性和小脑征也是常见症状，有些病例进展到最后，痉挛性截瘫明显，致行走不能。

5．其他　少数患者有自主神经功能受累，出现尿急、尿频，后期有尿潴留或失禁，还可有肠道功能紊乱，部分患者有阳痿与性欲减退。

（三）门诊资料分析

1．血常规　可完全正常，也可有急性感染的表现包括白细胞升高，以及中性粒比例的增高。

2．影像学检查　头颅CT对诊断MS作用有限，其敏感性在50％以下，且难以检出轻症病灶。病灶急性期表现为白质内多发低密度灶，边界清楚或模糊，无占位效应。病灶大小不一，多分布于脑室周围、大脑中央部白质、脑干与小脑。核磁共振（MRI）敏感性高，可达90％以上，甚至98％。可以检出临床下病灶且有助于了解病损的年龄。病灶在T_1
相呈等信号或少数呈低信号，在T_2
或质子相呈高信号，病灶自数毫米至数厘米不等，多数小于1cm，侧脑室旁病灶呈卵圆形，长轴与脑室壁垂直，这种征象对诊断MS有一定的特异性。

3．从病史和体格检查可以发现时间和空间上的病灶多发性，以及一些典型的症状体征包括年轻人的双侧核间性眼肌麻痹、Lhermitte征等特殊表现，可以提示本病的诊断。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　外观正常，压力不高。临床静止时，60％～70％的患者细胞数正常，疾病活跃时，60％患者有单核细胞轻度或中度增多，不超过50×10^6
/L。总蛋白量多正常，只有30％～40％的患者轻中度增高，多在1.5g/L以下。但在临床肯定的MS患者中，90％有γ球蛋白增高，可见于CSF总蛋白含量正常时，大部分为IgG，此外，可见IgG指数增高与IgG合成率增高。85％～95％临床肯定的MS患者，可检出IgG寡克隆带，不见于血清。

2．电生理检查　脑电图的诊断意义不大。诱发电位通常能发现尚无临床表现的亚临床病灶，为临床诊断提供客观依据。可提示中枢神经系统的躯体感觉、视觉、听觉等传导通路上可能病变，其异常一般以潜伏期延长为主，其中以视觉诱发电位的敏感性最好。

【诊断对策】

（一）诊断要点

主要根据临床表现进行诊断：①中枢神经系统白质和视神经有2个以上互无联系的病灶；②缓解与复发的病程；③病程在6个月以上且排除了与主要症状相关联的其他神经系统疾病。

1983年Poser最早提出了一个比较完整的诊断标准，其中包括了临床确诊指标、实验室支持确诊指标，以及临床可能诊断指标和实验室支持可能诊断指标。2000年7月伦敦多发性硬化国际协作组在前面标准的基础上制定了新的临床诊断标准，被称为McDonald标准。2001年北京多发性硬化协作组参考国内外文献，提出了我国的MS临床诊断标准（表47-1）建议。这些标准和建议给临床工作带来了很大方便，在指导诊断、治疗以及临床研究方面发挥重要的作用。

表47-1　我国多发性硬化的临床诊断标准

续表

（二）鉴别诊断要点

临床上常需与多发性硬化鉴别诊断的疾病有：

1．急性播散性脑脊髓炎　病前多有感染病史。起病急，常伴发热，头痛剧烈，并可有脊神经根性疼痛，弛缓性四肢瘫，意识障碍及脑膜刺激征阳性，无复发缓解病程，视神经损害较少见。

2．脑干脑炎　急性或亚急性起病，多呈一组解剖部位相邻的颅神经核及神经长束损害表现，无视神经损害，并无缓解与复发。

（三）临床类型

1996年，Lublin和Reingold基于调研215个国际MS临床研究协会的资料，提出下列病程分型：

1．复发－缓解型（relapsing-remitting, R-R）　2次急性发作间有完全的缓解；2次发作间有后遗症或有残留的缺损，但2次复发间无进展。

2．原发－进展型（primary-progressive, P-P）　以不同的速度加重，可不伴复发；可伴有偶尔的复发和轻度缓解或复发；该型在亚洲人中极少见。

3．继发－进展型（secondary-progressive, S-P）　以R-R病程开始，随之疾病进展，进展速度不一，偶见复发加重后轻度缓解与病况保持平稳。

4．进展－复发型（progressive-relapsing, P-R）　疾病以进展形式起病，有急性加重或见完全复原，特点为在2次复发之间，疾病继续恶化。

5．良性型（benign）　起病15年后神经系统功能仍良好。

6．恶性型（malingnant）　疾病加速进展，导致神经系统残疾明显或死亡。

【治疗对策】

（一）治疗原则

阻止病程进展，减少复发，延长缓解期，缩短复发期，积极预防各种并发症，重视生活护理，提高生存质量。

1．由于病因不详，尚缺乏对因治疗；由于对本病的免疫学发病机制探索活跃，抑制病态免疫的措施，是最常用的方法。

2．对于不同的疾病时期，应给予不同的治疗；但原则上应在诊断后尽早治疗。

3．由于患者常受到伤残困扰，对症治疗很是需要。

4．目前的主要治疗在于缓解发作、减少复发，从而减轻病征，缓解症状，尽可能地支持功能，保持生活质量。

5．应重视心理方面的护理，尽可能使患者愉快地投入家庭与社会生活。

（二）治疗计划

1．针对免疫学发病机制的治疗

（1）皮质类固醇　起效机制不详。通常认为在疾病活跃时应用，有利于缩短疾病的活动期。在急性加重时，可考虑采用甲基泼尼松龙冲击疗法，0.5～1g/d，静脉滴注3～5天，然后有序递减。有证据显示对较高程度的R-R型患者，按月给予甲基泼尼松龙1g冲击，可能减慢进展速度或减少复发频率。应注意类固醇的副作用。另外，也可以用地塞米松5～10mg静脉滴注，1次/d，10～20天后可改为口服。

（2）干扰素　对MS患者的血脑屏障破坏有重要效应。适用于可以走动的活动性R-R型患者，所谓活动性是指过去2年内至少有2次发作；也有研究显示对继发性进展型干扰素可以延迟进展，近来上市的利比（Rebif）可能是有希望的药物。

（3）静脉注射免疫球蛋白　有资料显示可以促进髓鞘再生，用量通常为0.4g/（kg·d），连用3～5天。可以减少复发，降低疾病进展速度。

（4）血浆置换　有报告显示，血浆置换有利于皮质类固醇无效的脱髓鞘病。

（5）其他药物　也有人应用环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢菌素的。

2．对症治疗

（1）痉挛　可选用药物治疗或手术治疗。药物治疗常选用的药物为脊舒，口服剂量宜从小剂量5mg/d开始，缓慢加量，以达最大耐受量。该药为GABA-β受体激动剂，可以缓解反射性肌肉痉挛，减轻僵硬，减少急性痉挛的频度与强度。还可选用地西泮，丹曲林以及苏氨酸。对于局限性的痉挛有用酚或乙醇进行周围神经封闭术的，也有考虑用肉毒杆菌毒素肌注，以短时间缓解肌肉挛缩的。可供选用的手术治疗包括矫形手术、肌腱切断术、周围神经切断术，以及选择性神经根切断术。

（2）疼痛　对于慢性疼痛，可选用三环类抗抑郁剂（阿米替林）、氯硝西泮与包括阿片类在内的多种止痛剂。对因痉挛而引起疼痛的患者，尚可加用上述缓解痉挛的药物。当药物治疗无效时，可选用神经根切断术，或相关神经邻近区域内的甘油滴注术。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

治疗过程中，应注意观察病情进展的程度和速度，注意用药后病人对药物的反应情况，定期进行神经系统体格检查，以及影像学检查，可帮助判断病情的发展情况，从而有利于判断预后和选择更为恰当的治疗方案和药物。

（二）疗效判断与处理

对病人疗效的判断，主要是根据临床症状和体征的改善情况和影像学上病灶变化的情况来判断。若对初选的治疗方案反应差，应该考虑换用其他治疗方案；对症处理对于MS患者来讲，是非常重要的一部分治疗；应该给予特别的重视。

【预后评估】

不同临床类型预后迥异。多数患者预后良好，可在多年后仍生活自理；少数患者病程进展较快，且有一定的死亡率。

【出院随访】

出院时仍应口服糖皮质激素治疗，以小剂量激素维持，间隔1个月进行门诊复诊，并取药，包括激素以及对症处理的药物；必要时要进行影像学随诊，特别对于发现亚临床病灶和判断药物治疗的效果有很大的帮助。应当尽量避免感冒、发热、腹泻等感染的发生。

（范玉华　曾进胜）

第48章　视神经脊髓炎

【概述】

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）又称Devic病或Devic综合征，是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。早期认为NMO是一种单相病程疾病，但后来发生许多病例呈复发病程。有学者认为它属于多发性硬化的亚型，是亚洲和我国较为常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病。

【病因与发病机制】

确切病因及发病机制还不清楚。约1/3病例起病前有非特异性感染史，少数女性患者在病前1个月有分娩史，曾见并发于疟疾或系统性红斑狼疮、病前有接种史，也见单卵双生发病的报道，均可提供参考。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　大多数急性或亚急性起病，少数慢性起病，进行性加重，有部分患者其视神经和脊髓症状两者起病急缓不同。少数患者在起病前数天到数周有低热、咽痛、头痛、眩晕、全身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。全年均可发病，但以6～10月份为较好发季节。发病年龄以21～40岁为多，但不绝对。

2．主要临床表现　眼部病征常为双眼性，可先后或同时受累。整个病程中仅有单眼受累者很是少见。常表现为视力模糊，眼球胀痛，特别是在眼球活动时更为明显，或有前额疼痛。病情凶猛者可在几小时或几天内完全失明。眼底改变可出现两种情况：一种是早期为视乳头炎，后期为继发性视乳头萎缩；另外一种是早期眼底正常，后期呈现原发性视乳头萎缩，以后者多见。脊髓病变的表现为播散性、不完全横贯性、半横断或上升性脊髓炎的表现。除出现相应的感觉、运动与括约肌功能障碍外，可有阵发性剧烈抽搐，或有烧灼样的局部痛性强直性痉挛性发作。颈髓病变时可合并Horner征。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　一般高级神经活动不受影响。

2．颅神经　除视神经外，其他颅神经不受影响。视神经受损的表现主要是视敏度下降，单眼或双眼受累；也可出现视野缺损。眼底可见视神经乳头炎或球后视神经炎。

3．感觉系统　感觉减退呈传导束性，可因脊髓受累的部位不同而影响部位不同。可出现阵发性强直性痉挛和神经根痛。

4．运动反射系统　表现为脊髓受损的截瘫或四肢瘫，程度各异。腱反射增高，病理反射阳性。

5．其他　脊髓受累可导致大小便功能障碍。

（三）门诊资料分析

1．一般常规的血液检查　急性发作时，周围血象中白细胞可能增高，以多形核白细胞为主，血沉加快，或见血清总补体升高。

2．脊髓MRI　可见脊髓横贯性损害，可为不完全性。T_1
低信号，T_2
高信号，多累及3个以上的脊髓节段，且病灶融合。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　约70％～80％以上的患者可见脑脊液单核细胞增高超过5×10^6
/L，脑脊液蛋白也可增高。部分可出现寡克隆带。

2．电生理检查　少数患者脊髓病变可早于视神经而出现，此时，可存在视神经诱发电位的异常，可以更早帮助明确诊断。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据患者出现急性横贯性或播散性脊髓炎，以及双侧同时或相继发生的视神经炎的临床，结合MRI显示视神经和脊髓病灶，视觉诱发电位异常，CSF-IgG指数增高和出现寡克隆带可做出临床诊断。

（二）鉴别诊断要点

1．单纯球后视神经炎　早期眼部症状易与单纯球后视神经炎混淆，后者多损害单眼，本病常双眼先后受累，并有脊髓病损或明显缓解－复发。

2．多发性硬化　多发性硬化可表现为视神经脊髓炎的临床模式，脑脊液检查和MRI检查颇具鉴别意义。视神经脊髓炎的脑脊液单核细胞数大于5×10^6
/L或中性粒细胞数增多较多见，而在多发性硬化较少见。而寡克隆带常见于多发性硬化患者，视神经脊髓炎者罕见。头部MRI在多发性硬化可见典型病灶，而视神经脊髓炎者多正常。脊髓病灶在多发性硬化患者常常呈小斑片状，而在视神经脊髓炎多累及多个脊髓节段。

（三）临床分型

根据病程可分为单相病程型和慢性多相复发型。

【治疗对策】

本病治疗原则及方案与多发性硬化一致。

【病程观察及处理】

30％～40％的患者有缓解－复发病程，眼与脊髓症状都可反复。劳累、发热与上呼吸道感染可能是复发的诱因。视神经脊髓炎的临床表现常较重，多因一连串发作而加剧。治疗过程中应经常检查视神经功能的恢复情况，并注意因脊髓炎导致的并发症的处理。注意单独应用口服泼尼松治疗，可能增加新的发作风险。

【预后评估】

复发型视神经脊髓炎的预后差，多数患者呈阶梯式进展，发生全盲或截瘫等严重残疾，1/3的患者死于呼吸衰竭，这些在多发性硬化的患者不多见。单相型的预后相对较好。首次发病后从不缓解或呈进行性恶化者均占少数。但缓解多不达痊愈。本病预后多与脊髓炎的严重程度、并发症有关。呼吸肌瘫痪、肺炎、褥疮、尿路感染等都是威胁生命的因素。

【出院随访】

患者往往出院时正在口服皮质激素治疗，出院后定期随访，注意激素的并发症，同时应注意观察病情有无复发，通过体格检查和影像学检查判断复发的情况以及预后的情况。

（范玉华　曾进胜）

第49章　急性播散性脑脊髓炎

【概述】

急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）又称感染后脑脊髓炎、预防接种后脑脊髓炎，系指继发于麻疹、风疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或预防接种后，因免疫机能障碍引起中枢神经系统内的脱髓鞘疾病。本病不常见，多见于青壮年和儿童，一年四季散发。虽可发生于任何年龄，但不见于2～3岁以下的幼儿。男女患病率差别不大。

【病因与发病机制】

本病确切病因不清楚，因多发生于病毒感染后，故认为可能是感染造成的髓鞘破坏，触发了免疫系统对髓鞘碱性蛋白等髓鞘成分的免疫应答。发病的前提条件是仅发生于特异的人体（可能与遗传易感性有关），当感染或疫苗接种后触发过强的免疫反应。经实验动物研究证实，给予外源性髓鞘碱性蛋白，经过一定时间的潜伏后，可发生实验性变态反应性脑脊髓炎，与临床ADEM的发病过程和病理改变十分相似。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病常为急性起病，出现神经症状之前1～3周常有感染史，如麻疹、水痘、风疹、腮腺炎、流感等，还可见于上感、腹泻、受凉、疫苗接种或手术后。

2．主要临床表现　通常在感染或接种疫苗后，突然再度发热，并可有头昏、头痛、恶心、呕吐、乏力、全身酸痛、背部僵硬等症状。此时体检可见脑膜刺激征。若病情进展，则1～2天内很快出现神经系统病征，包括脑、脑干、小脑、脊髓、脑神经或脊神经根、神经丛、单或多神经的病征，如轻偏瘫、偏侧感觉减退、惊厥发作、肌阵挛、肌张力障碍、舞蹈动作、手足徐动、强直、记忆力减退、共济失调、视觉障碍、截瘫等不同的病征。病情轻重差别很大，从仅有脑部MRI显示多灶型白质异常的亚临床病例到重症暴发病例，后者表现为病情在几天内快速进展，出现惊厥、反应迟钝、意识模糊、精神错乱、昏迷，甚至死亡。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　由于病变范围较广泛，可出现精神异常，表现为神情呆滞，注意力、定向力、计算力下降，可有欣快、躁动等行为障碍，意识障碍多表现为昏迷、木僵、谵妄。

2．颅神经　病变累及脑干时，会出现多颅神经麻痹。

3．运动反射系统　因累及的部位不同，表现各异；可出现交叉瘫或四肢瘫，也可以出现截瘫伴有尿便失禁。累及小脑时会出现共济失调、颈项强直等。

4．感觉系统　因患者病情危重，往往处于昏迷状态，伴有精神症状，故查体时感觉往往无法配合检查。

5．其他　可累及自主神经出现多汗或无汗，亦可累及下丘脑出现中枢性高热、消化道出血等，脑水肿明显时出现颅内压增高、去脑强直发作等。

（三）门诊资料分析

1．一般血液检验资料　无特异性改变；在部分病例可出现周围血象的白细胞数轻度增多；有些患者可见血沉增快。

2．影像学资料　CT扫描对诊断ADEM不敏感。病初，可无异常改变；几天后，常可显示双侧额叶、顶叶脑室旁点片状低密度病灶，偶可见丘脑、基底节区，但这些改变不具有特异性。病灶可呈结节状或环状强化。MRI敏感性明显高于CT扫描，其多发病灶表现为T_1
加权像等信号或低信号以及T_2
高信号。病灶多位于大脑半球白质，一般不对称，无占位效应，不伴有出血，病灶可以强化。

（四）进一步检查项目

1．脑脊液检查　可提供实验室支持诊断依据，但并无特异性实验室诊断指标。腰穿脑脊液压力可增高或正常，白细胞与蛋白轻至中度增高，糖与氯化物正常，鞘内合成的IgG增多，寡克隆区带阳性。但有部分患者脑脊液可无异常发现。

2．电生理检查　因为病变损害广泛，脑电图检查约80％出现弥散性慢波，呈中度以上异常，有时可出现棘波、慢波复合波。诱发电位在脊髓横贯性损害时可见下肢体感诱发电位异常，在脑炎型患者，则可见视觉诱发电位和脑干听觉诱发电位异常。

【诊断对策】

（一）诊断要点

主要依据病史及临床表现进行诊断。如患者近期曾接受疫苗接种，其临床表现较典型，可诊为疫苗接种后脑脊髓炎，发生在病毒性疾病退热后者则可诊为感染后脑脊髓炎。

（二）鉴别诊断要点

一般只要问清病史，结合临床表现，与其他疾病的鉴别并不困难。如病毒性脑炎和脑膜脑炎，起病后发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性和其他脑损害，脑脊液的炎性改变较明显，但感染后脑炎如发生在病毒性感染的发热期中，则不易与之鉴别。又如急性多发性硬化，虽可有发热和脑、脊髓的弥漫性损害，但其常见的临床表现：复视、眼球震颤、一侧或双侧球后视神经炎等则罕见于播散性脑脊髓炎。脑活检、头颅CT及磁共振等检查均有助于本病与其他有关疾病的鉴别诊断。

（三）临床类型

可分为预防接种后脑脊髓炎及感染后脑脊髓炎两型。

预防接种后脑脊髓炎在接种狂犬疫苗、牛痘、麻疹疫苗、乙脑疫苗后均可发生，其中以接种狂犬疫苗后的发生率最高。近来，由于改进了疫苗的制备技术，本病已较少见。首次接种较再次接种的发生率明显为高，一般于接种后2～15天多见。急性起病，突然出现发热、剧烈头痛或脊神经根放射性疼痛、呕吐、抽搐、不同程度的意识障碍、脑膜刺激征阳性等症状，继之迅速出现四肢瘫痪（常先为弛缓性，后转为痉挛性）或偏瘫、锥体束征阳性、膀胱及直肠括约肌障碍，还可伴有瞳孔改变、眼球震颤、眼外肌麻痹、言语障碍等。死亡率较高，存活者中多数遗留不同程度的残障，部分患者可完全康复。

感染后脑脊髓炎发生率最高的疾病为麻疹，其他依次为水痘、风疹、腮腺炎和流感。以病毒感染起病后7～14天或出疹后2～4天多见。急性起病，一般为患者病毒性感染退热后再次发热，突然出现剧烈头痛、抽搐、意识障碍、偏瘫，随后可见智能明显减退、失语、失明和颅神经损害；伴基底节损害者可有锥体外系不自主运动；伴小脑损害者可有运动性共济失调；脊髓损害为主者可有程度不等的截瘫。存活者中部分患者可遗留轻重不一的残障，如肢体瘫痪、智能障碍、性格改变、失明、失语及颅神经麻痹等。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．预防前述易于导致感染后脑脊髓炎的感染；需接种狂犬病疫苗时，宜采用组织培养制剂，麻疹疫苗也要采用减毒的活疫苗。

2．一旦出现神经系统病征，应从两方面积极治疗：针对免疫发病机制的治疗和对症支持治疗。

（二）治疗计划

1．针对免疫发病机制的治疗

（1）皮质类固醇类药物　可考虑应用甲基泼尼松龙冲击治疗，方案基本同多发性硬化。少数患者在接受皮质类固醇时，病况改善，停用药物后恶化，再用时，又可见好转。有人合用硫唑嘌呤。

（2）血浆置换　适用于皮质类固醇药物治疗失败后。

（3）静脉注射免疫球蛋白　剂量和疗程同多发性硬化。

（4）其他　还有人采用干扰素诱导剂，可能有免疫调节作用。需临床进一步证实疗效。

2．对症支持治疗　对于躁动患者，可给予镇静剂，对有头痛、呕吐等颅内压增高症时，可给予降颅压药物，对于高热昏迷者，可给予物理降温，也可考虑选用冬眠疗法，对有惊厥者，给予制痉剂。并注意维持水电解质平衡、热量供应、预防并发症。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

因本病往往来势凶险，病情较重。故在治疗过程中，应注意密切观察受累范围的变化，注意生命体征的监测；在应用药物治疗的过程中，应注意并发症，包括激素的并发症，以及合用硫唑嘌呤时血象的变化；还应注意因卧床而致的其他并发症，包括肺部感染、褥疮等。

（二）疗效判断与处理

疗效判断以临床效果为准，对于早期应用激素或其他治疗后，反应较好者，可在冲击治疗后继续小剂量药物维持；反应欠佳者可更换药物，或者合并应用药物。

【预后评估】

总的来讲，多数患者在治疗后均可逐渐恢复，可达完全复原，约2/3患者预后良好或尚好，多在3～6个月内能下床行走。有惊厥及昏迷的患者，预后较差。本病病死率为10％～20％，死因多为并发症包括呼吸衰竭和肺炎。

【出院随访】

出院时可能部分患者尚在服用激素，应定期减量和复诊，在治疗后的3个月或半年进行影像学复查，包括受累各部位的影像学。应注意避免各种易致本病的感染和疫苗接种。

（范玉华　曾进胜）

第50章　脑桥中央髓鞘溶解症

【概述】

脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis, CPM）是一种获得性脑桥基底部对称性病变，由Adams等人首次命名，其病理特征是髓鞘溶解，神经细胞及其轴突保存相对完好，因为该病在病理学上髓鞘的脱失不伴炎症反应，与多发性硬化等脱髓鞘疾病不同没有使用“脱髓鞘”的概念。CPM发病率约0.5％，以假性球麻痹、四肢瘫痪和意识障碍为特征。类似病变如对称性累及脑桥以外区域，如基底节、丘脑、皮质下白质等，称脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis, EPM），其临床表现根据病变部位不同而各异。CPM、EPM可以独立存在或合并存在，患者多有慢性酒精中毒、电解质紊乱等系统性严重基础疾病，临床诊断目前主要依据临床表现及头颅MRI扫描，治疗上尚无特效方法，预防为主，病情轻者可逐渐恢复，重者死亡或遗留严重神经功能障碍。

【病因与发病机制】

确切病因和发病机制尚不清楚，绝大多数CPM/EPM患者存在严重的基础疾病，如慢性酒精中毒、水电解质紊乱、肝移植术后、败血症、烧伤后等，尤其当快速纠正慢性低钠血症容易诱发本病。普遍的看法是CPM/EPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调相关。血钠浓度降低时水顺渗透梯度进入脑细胞，脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿发生。快速纠正慢性低钠血症时由于Na＋
、K＋
以及有机溶质不能尽快进入脑细胞，脑细胞急剧缺水，导致髓鞘和少突胶质细胞脱失，而脑桥基底部、丘脑、纹状体等恰恰是灰白质最大程度混合的区域，对代谢紊乱异常敏感，最终导致髓鞘脱失。亦有其他可能的发生机制涉及细胞凋亡、营养不良及免疫异常。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．基础疾病　各种原因导致的水电解质紊乱及快速纠正史、酒精中毒、肝移植术后、败血症、烧伤后、恶性肿瘤、糖尿病等。

2．主要临床表现　青壮年多发，亦可见于儿童和老年人。常出现双相病程，初期为低钠血症引起的全脑症状或癫痫发作，低钠血症纠正后症状好转，数日后病情恶化，CPM者出现意识障碍、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪，甚至闭锁综合征。EPM者出现帕金森综合征、局部肌张力障碍（口－下颌－舌肌张力障碍，手足肌张力障碍）或全身肌张力障碍，少数可伴舞蹈、手足徐动。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　可存在不同程度的意识障碍。少数出现躁动、谵妄、注意力和记忆力下降。

2．颅神经　眼外肌麻痹、眼球震颤、双侧面神经麻痹、假性延髓麻痹。

3．运动及反射系统　常见四肢弛缓性或痉挛性瘫痪，腱反射减弱或亢进，病理反射阳性，可有震颤、共济失调、舞蹈、手足徐动。

4．感觉系统　感觉障碍较少见，可能因为绝大多数病人均处于过度虚弱状态，以致于不能配合感觉系统检查。

5．其他　少数病例可出现膀胱直肠括约肌功能障碍、低血压、呼吸抑制等自主神经功能紊乱。

（三）门诊资料分析

1．针对基础疾病的检查　常发现存在基础疾病，如血常规和血培养提示严重感染，血钠、血钾异常，血糖、血压异常，肝肾功能异常。

2．影像学检查　头部CT对诊断作用有限，平扫可以为阴性，起病数天后可见脑桥基底部低密度区。头颅MRI是重要的辅助检查，CPM在桥脑基底部呈现长T_1
、长T_2
异常信号，有时呈特征性的蝙蝠翅样，无明显占位效应，增强扫描强化不明显。EPM则对称性累及基底节、丘脑及小脑、皮层下等部位，在FLAIR加权中异常信号更为清楚。MRI往往在临床表现1～2周后才显示病变。因此最初的CT/MRI正常并不能排除本病。有时临床表现消失而影像学异常可持续几个月或更长。一般认为，MRI早期出现的异常信号是由于可逆的脑桥水肿所致，之后则是由于不可逆的脱髓鞘引起。

（四）进一步检查项目

1．腰穿　结果并不特异，部分患者可有CSF压力升高、细胞计数升高，有时可见脑脊液变黄。

2．脑电图　很少发现明显异常，有时可见广泛的慢波，且与意识状态有关。

【诊断对策】

（一）诊断要点

凡对有严重基础疾病特别是电解质紊乱者出现对称性神经系统症状，应警惕该病的出现，目前诊断主要依据临床表现及头颅MRI扫描。

（二）鉴别诊断要点

需与以下疾病鉴别：

1．脑干梗塞　患者多有高血压、高血脂、动脉粥样硬化等病史，起病突然，病灶符合血管分布，经扩容、通血管、营养神经治疗多数有不同程度的好转。病理上可见神经元缺血坏死，轴突丢失，甚至组织破坏形成囊腔。

2．脑干炎症　多有前驱感染病史，多数炎症不局限于脑干而累及整个中枢神经系统，头颅MRI可见脑弥漫性水肿及脱髓鞘。经抗感染、免疫治疗及支持治疗后症状好转，可完全康复。

3．脑干肿瘤　起病缓慢，头颅MRI见绝大多数有占位效应，治疗效果差。

4．多发性硬化　症状呈缓解－复发，病灶不局限于脑干，可累及中枢神经系统任何部位。病理上有髓鞘脱失和显著的胶质纤维增生。

（三）临床类型

根据其病灶累及部位分为CPM、CPM/EPM、EPM。

【防治对策】

（一）防治原则

治疗多无特殊方法。积极治疗原发病，以预防为主，支持、对症治疗，防治并发症。

（二）防治计划

1．基础疾病治疗

（1）正确处理电解质紊乱　无症状且神经系统未受累的低钠血症患者无论血钠多少均不应输注高张液体。慢性低钠血症纠正速度不宜超过每天8mmol/L，血钠升高至125～130mmol/L时停止补钠。慢性高钠血症时纠正速度不宜超过每天10mmol/L。其他电解质紊乱如血钾异常，亦应相对缓慢纠正。

（2）其他病因治疗　如有慢性酒精中毒可戒酒并给予维生素B_1
，如营养不良可适当补充营养，如有感染需应用抗生素，如有全身衰竭则给予能量支持，如严重贫血可酌情给予输血治疗。

2．对症支持治疗　急性期使用脱水剂控制脑水肿、大剂量B族维生素可能有效。有帕金森症状时可用复方左旋多巴；若有肌张力障碍、精神症状可对症治疗；吞咽困难者可用鼻饲。

3．免疫治疗　早期大量皮质激素冲击疗法、丙种球蛋白、血浆置换在部分患者的治疗上也取得成功。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

由于病情变化快，除了仔细观察症状体征变化，还应及时行相关的检验检查，如血生化并依照其调整治疗方案。并发症的观察亦是观察要点之一，因为往往引起本病患者死亡的原因就是各种并发症。

（二）疗效判断与处理

因为治疗方法有限，主要对患者合并的各种可逆因素进行疗效判断。

【预后评估】

患者预后并不一致，各种潜在可逆因素的可逆程度、髓鞘溶解范围和程度、并发症严重程度，均是影响预后的因素。既往认为本病病程短、进展快、死亡率高，存活患者多遗留严重神经功能障碍。近年来随着重症监护发展、影像学早期诊断，部分患者症状可逐渐改善甚至完全恢复。

【出院随访】

如仍存在基础疾病，出院后仍需在相关专科继续诊治，本病随访观察主要是进行影像学复查，结合临床评估恢复情况。

（陈柳静　曾进胜）

第九篇　神经肌肉接头与肌肉疾病

第51章　重症肌无力

【概述】

重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是主要由乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导、细胞免疫依赖的和补体参与的神经－肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。根据我们的资料（1987年3月—2006年1月）1520例MG患者发病率男∶女＝1∶1.18，发病年龄为14岁以下者占47.0％，以眼睑下垂为首发症状占61.25％，按改良Osserman分型Ⅰ型占67.1％。新生儿至85岁均可发病。临床主要表现为睑下垂、面瘫、构音困难、吞咽困难、咀嚼困难、呼吸衰竭和四肢肌无力，症状晨轻暮重，肌肉持续活动时加重。眼睑下垂931例（61.25％），复视85例（5.59％），眼睑下垂合并复视188例（12.37％），眼睑下垂合并斜视24例（1.58％），斜视19例（1.25％），肢体无力68例（4.47％），咽喉肌无力70例（4.61％），咀嚼肌无力10例（0.66％），颈部无力4例（0.26％），声音嘶哑4例（0.26％），眼部症状（眼睑下垂或复视或斜视）合并肢体无力52例（3.42％），眼部症状合并咽喉肌无力56例（3.68％），危象首发3例（0.20％），眼部症状和肢体、咽喉肌同时受累6例（0.39％）。以眼部症状首发的有1247例，占82.04％。1029例患者行胸腺影像（CT或MRI）学检查，结果示胸腺瘤152例（15％），胸腺增生669例（65％），胸腺萎缩43例（5％），胸腺正常165例；行手术病理检查603例，结果示胸腺瘤107例（18％），胸腺增生467例（78％），胸腺萎缩19例（4％），胸腺正常10例。儿童组以胸腺增生为主，45～59岁组胸腺瘤多见。

神经－肌肉接头突触是一种信号转换装置，支配骨骼肌运动的电冲动由中枢到达运动神经末梢，运动神经纤维末梢将轴突传来的极微小神经冲动电信号，在突触前膜处转换成化学信号释放，引起骨骼肌收缩，完成自主运动。其中起主要作用的是乙酰胆碱（ACh）。ACh通过突触间隙与突触后膜的AChR结合，突触后膜去极化，引起沿肌肉纤维传递波幅较大的肌肉动作电位，将化学信号转变为电信号引起肌肉收缩。MG的NMJ由于AChR-Ab和ACh竞争与AChR结合，使突触后膜的ACh减少，使终板电位不能有效地扩大为肌纤维动作电位，运动终板传递受阻使肌肉收缩力减弱而导致肌肉收缩无力。在运动频率最高、AChR最少的眼肌和面部肌肉中，肌无力最早出现。有胸腺的病理研究及尸体解剖证明，约70％的MG病人胸腺异常，其中10％～15％合并胸腺瘤，50％～60％合并胸腺肥大及淋巴滤泡增生，切除胸腺后病情改善，认为胸腺参与本病发病。在西方85％～90％的MG病人血清可检出AChR-Ab，正常人群及其他肌无力患者阴性，对MG具有诊断意义。

MG骨骼肌改变最重要病变发生在运动终板超微结构水平，电镜观察本病神经末梢及面积减少，NMJ突触前膜变宽，囊泡数量及所含ACh量为正常范围。突触后膜延长，初级突触间隙由正常的200Å（1Å＝
）增宽至400～600Å（1Å＝
），突触皱褶减少、变浅，表面破碎和皱缩，缺乏次级皱褶，突触间隙可见基底膜样物质聚积。

胸腺上皮肿瘤具有几个重要的镜下特征：即分叶结构，血管周围间隙，髓质分化和聚集不成熟的T淋巴细胞。过去胸腺瘤的组织学分型方案比较多，命名也比较混乱，2004年WHO根据肿瘤细胞的形态将胸腺上皮肿瘤分为胸腺瘤A型（梭形细胞，髓质性）；AB型（混合性）；B_1
型（富于淋巴细胞、淋巴细胞性、皮质为主性、器官样）、B_2
型（皮质性）、B_3
型（上皮性，非典型性，器官样，分化好的胸腺癌），其他类型胸腺瘤及胸腺癌（包括神经内分泌癌），该方案反映了肿瘤细胞异形性从低到高的演化过程。

常见的临床分期如下，临床Ⅰ期：包膜完整，无镜下包膜浸润；临床Ⅱ期：侵犯周围胸膜或纵隔内脂肪组织或镜下包膜浸润；临床Ⅲ期：肿瘤侵犯邻近器官（心包、大血管、肺等）；临床Ⅳa期：胸膜或心包播散；临床Ⅳb期：淋巴道或血道转移。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　起病隐袭，主要累及随意肌，其中眼外肌组最易受累，有肌肉易疲劳、晨轻暮重的主诉。症状常局限于某组肌肉，肌群重复或持续运动后肌力减弱，呈规律性波动，活动后症状加重，休息后不同程度缓解。

2．主要临床表现　MG主要临床特征是骨骼肌病态疲劳，症状活动后加重，休息后减轻，呈现出晨轻暮重，用抗胆碱酯酶药如新斯的明可使症状改善。在某些诱因下，包括感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩及应用神经肌肉接头阻滞药物等情况下，出现症状的加重或累及呼吸肌。波动性肌无力的发生顺序为眼外肌、咽喉肌、咀嚼肌、肩胛带肌、躯干肌和呼吸肌等。

（1）眼外肌常最早受累　约半数病例眼外肌首先受累，10岁以下儿童常见，患者主诉为视物重影或视物不清等。检查发现眼睑下垂、斜视及复视，严重时眼球运动受限或固定，一般可由单眼开始，以后累及双侧，也可交替发生呈“拉锯状”或双眼同时发病，瞳孔括约肌一般不受累。瞳孔对光反射及调节反射存在。

（2）面部肌肉受累　包括表情肌、咀嚼肌、吞咽肌、舌肌和发音肌。出现表情障碍，闭目皱眉不能，示齿无力。咀嚼肌无力表现为咀嚼普通食物无力，如青菜、猪肉等，只能进食流质或半流食物，常常表现为咀嚼停顿，患者诉牙齿无力，须休息片刻方能继续咀嚼。舌肌无力表现为，伸舌不出或伸舌时间短，舌在口内无力搅拌食物，构音不清。吞咽肌无力表现的吞咽困难有别于球麻痹的持续性无力，而是休息一会儿又可以吞咽食物，连续吞咽又会感到疲劳，饮水呛咳程度较轻，发音肌无力表现为，长时间谈话后语音微弱低沉或带鼻音。如果患者伴有眼睑下垂或吞咽困难的声嘶，易于识别。如果以声音嘶哑为首发或惟一的症状时易造成误诊。

（3）躯干肌及四肢肌受累　颈屈肌、肩胛带肌、髋部屈肌受累较少，躯干肌中骶棘肌常受累。颈肌受累导致抬头困难，头部向前倾，患者常用双手扶托，四肢近端肌群受累表现双手抬举或梳头困难，走一段路后上楼梯或公共汽车困难，影响日常活动，严重时被迫卧床。肌无力以近端重于远端，受累肌仅有轻度萎缩或无萎缩，腱反射多数保存甚至亢进。膀胱及直肠括约肌受累可影响大小便功能。有一部分患者可出现听力下降，用抗胆碱酯酶药后好转，可能与镫骨肌受累有关。

（4）呼吸肌受累　早期表现活动后气短，病情重时静坐也有气短、发绀及咳嗽无力，继发吸入性肺炎可导致死亡。严重的呼吸肌麻痹，以致不能维持换气功能时，称为重症肌无力危象，此时须及时抢救，会危及生命，是MG死亡的常见原因。肺感染或手术（如胸腺摘除术）后可诱发危象，情绪波动和系统性疾病，失眠等均可使症状加重，有一部分患者并没有明显的诱因，考虑为自然病程发展的结果。危象可分为三类：第一种为肌无力危象：临床最常见，约占MG危象的95％，诱发因素通常为呼吸道及肺感染、手术（包括胸腺摘除术）、分娩、月经期、过劳、情绪抑郁，漏服、停服抗胆碱酯酶药或药量不足，应用过量镇静剂，呼吸抑制剂如吗啡，神经－肌肉传导阻断剂如链霉素、庆大霉素等。患者全身肌无力迅速进展加重，出现呼吸困难，常伴烦躁、不安、出汗和震颤等，由于呼吸肌无力，可出现二氧化碳潴留，患者在夜间最明显，会出现头痛剧烈，神志改变，需引起高度警惕。腾喜龙2～5mg静脉注射（或新斯的明1mg肌注）后肌无力症状短暂明显好转，可证实诊断。第二种为胆碱能危象：约占危象的4％，通常因抗胆碱酯酶药过量，使终板膜电位发生长期去极化，阻滞神经肌肉传导所致。见于长期大剂量抗胆碱酯酶药应用患者或随意加大用药量者。腾喜龙试验症状加重可证实。在肌无力症状迅速加重的同时伴有肌束震颤及毒蕈碱样反应，如恶心、呕吐、脸色苍白、出汗、流涎、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、大小便失禁、瞳孔缩小、唾液增多、心动过缓和肌束颤动等，先兆症状常为瞳孔缩小，可引起心跳骤停和血压下降可危及生命。第三种为反拗性危象约占危象的1％，抗胆碱酯酶药治疗无反应。发病机制不清，可能由于对抗胆碱酯酶失敏感所致。临床表现患者药物剂量未变，但突然失效，肌无力症状明显加重而无胆碱能副作用征象，腾喜龙试验无反应。多见于严重全身型患者，发生于胸腺瘤术后、感染、电解质紊乱等情况。

（5）心脏受损表现　MG患者心脏症状和体征多不典型或被严重的骨骼肌症状所掩盖，常被医生忽视。心电图可表现为T波平坦、倒置，ST段压低、窦性心动过速、过缓伴不齐，少数有二联律和Q波，经用新斯的明10分钟后，这些异常则完全恢复，同时心肌酶学也有改变。

（6）平滑肌和膀胱括约肌也可受累　我们发现，患者伴发麻痹性肠梗阻、动力性梗阻性肾盂积水，经用肾上腺糖皮质激素治疗，这些表现随MG的好转而改善，说明这些患者的平滑肌症状属肌无力性质。以上研究均说明MG不仅侵犯骨骼肌的突触后膜的烟碱型乙酰胆碱受体，而且可以侵犯平滑肌的突触后膜的毒蕈碱型乙酰胆碱受体。感觉通常保存，个别病人伴有癫痫发作、精神障碍、锥体束征、自主神经和周围神经受累等表现。可能与中枢神经系统的乙酰胆碱的同样减少有关。

（7）有一部分病人可表现为言语理解，表达和抽象概括能力，视觉分析，视－运动协调，空间综合能力、注意力和短时记忆能力受损害，甚至具有轻—中度认知功能障碍的特点，而无失语等严重痴呆的表现，且长时记忆损害较轻。而胆碱能系统在认知过程中发挥重要的功能，抗胆碱能制剂如阿托品等能引起记忆障碍。相反，毒扁豆碱则有阻断乙酰胆碱酯酶的作用，并有增强记忆力的作用。因此，目前认为MG患者AChR-Ab可作用于中枢神经系统，引起乙酰胆碱减少而影响记忆功能。

3．既往病史　我们的资料，在1520例MG患者中合并其他自身免疫性疾病有132例（8.68％），其中合并甲状腺功能减退有3例，甲状腺功能亢进有104例，白癜风2例，系统性红斑狼疮3例，血小板减少性紫癜4例，风湿性关节炎3例，干燥综合征3例（表现为眼干、口干、阴道干），结节病1例，银屑病2例，肾病5例，多发性肌炎1例，吉兰－巴雷综合征1例。其中以合并甲亢最多，占78.79％（104/132）。合并甲亢的发病率为6.8％（104/1520）。在104例MG合并甲亢的患者中，女性67例（64.4％），眼肌型65例（62.5％），全身型39例（37.5％），甲亢发生于MG前或二者同时发病的占81.7％（85/104），于MG后发病的占18.3％（19/104）。MG患者家属患其他自身免疫性疾病的有13个家族，占0.86％。其中1例10岁MG患者，1995年出生，2004年发现MG，MG发病后10个月发现甲亢，其母亲1991年发现甲亢，其两个姨母及曾祖母也患有甲亢。因此，在询问既往史中特别要注意家族情况。

4．家族史　家族性重症肌无力（familial myasthenia gravis, FMG）指在一个家族中，有2个或2个以上的成员患有重症肌无力，不包括重症肌无力母亲所生的新生儿所表现的一过性重症肌无力。文献报道：家族性重症肌无力的发病率为1.4％～5.3％，同一家族同性别（互为兄弟或姐妹）的发病年龄相近或几乎同时发病，同一家系的MG分型基本相同，病情演变也基本一致，我们的前期研究提示，在本课题组1520例MG患者中，FMG家系14个，共29例患者，以兄弟姐妹最多，占82.8％。这提示遗传因素也参与MG的发病中，在病史询问中应注意。

（二）体格检查要点

1．一般情况基本正常。若患者以肌无力危象来就诊，需注意其呼吸循环等情况。

2．要注意甲状腺有无肿大，能否听到血管杂音等。

注意：患者的皮肤黏膜，关节有否畸形等，需寻找其他自身免疫疾病的证据。

3．神经系统检查重点应放在运动系统方面。注意眼球运动、复视、瞳孔的大小、对光反射等的情况，若患者瞳孔扩大，对光反射消失应质疑重症肌无力的诊断，需排除其他疾病。注意有无吞咽困难，讲话有无鼻音，颈肌的肌力等情况。患者四肢的肌张力一般正常，腱反射无改变，也可出现病理征。一部分病人也会出现四肢肌萎缩，需与运动神经元病相鉴别。

4．其他的神经系统检查基本正常。

（三）门诊资料分析

1．肌疲劳试验　肌疲劳试验（Jolly试验）是诊断MG的最简单方法，在门诊就能完成。令患者受累随意肌快速重复收缩，然后观察肌肉无力有否加重，休息后能否缓解。如连续眨眼50次，可见眼裂逐渐变小；令病人仰卧位连续抬头30～40次，可见胸锁乳突肌收缩力逐渐减弱出现抬头无力；举臂动作或眼球向上凝视持续数分钟，若出现暂时性瘫痪或肌无力明显加重，休息后恢复为阳性；如咀嚼肌力弱可令重复咀嚼动作30次以上，如肌无力加重以至不能咀嚼为阳性。让患者下蹲30～40次，患者因无力难以完成为阳性。做此试验过程中，一定要注意前后对比。

2．新斯的明或腾喜龙试验　新斯的明和腾喜龙均是抗胆碱酯酶药，可用于MG诊断和各类危象的鉴别。在做这一类试验时，要注意药物副作用，需取得患者理解。

（1）腾喜龙试验　当患者存在握力、颈肌力量、眼外肌功能、睑下垂、复视、吞咽、生活能力、肌电图（EMG）变化时，使用腾喜龙可短时改善症状，即支持MG诊断，但此试验不能用于呼吸窘迫患者。腾喜龙成人量为10mg（儿童0.2mg/kg），开始静注2mg，如果无严重毒蕈碱样副作用，其余药物在约30秒内推入。其作用时间一般为2～20分钟，偶尔大于2小时。临床症状的改善时间应与药物有效时间相符。小剂量（1mg）腾喜龙用于诊断胆碱能危象；如果无效，可增至5mg。若为胆碱能危象会暂时肌无力加重并出现肌束震颤；反拗危象无反应。副作用包括轻度毒蕈碱样反应，如恶心、呕吐、肠痉挛、多汗及流涎等，平滑肌痉挛和心律改变，支气管哮喘和心律紊乱者慎用。若出现副反应，可给予阿托品肌内注射对抗。此药还有罕见的心室颤动和停搏风险，必要时采取紧急呼吸支持。由于可使胃肠蠕动加强，此试验宜在饭后2小时内进行。而且对于晚期重症病例因神经肌肉接头突触已破坏过重，可出现假阴性，但不能否定MG的诊断。

（2）新斯的明（neostigmine）试验　甲基硫酸酯新斯的明是人工合成化合物。该药物起效时间较长，持续时间也长，能够更好地做临床判断。一般予1～1.5mg肌内注射，通常注射后10～15分钟症状开始改善，20分钟达高峰，持续2～3小时。副作用与处理方法同腾喜龙试验。可肌注阿托品来对抗毒蕈碱样反应和心律不齐。

（3）冰敷实验　温度可对重症肌无力症状造成影响。高热加剧肌无力症状，而低温则有助于提高肌力，低温冰敷实验通过冰袋敷在眼周围大约2分钟，在2分钟内即可显著提高眼睑组织的肌力，甚至恢复至正常水平。现已证实在眼肌型肌无力患者中，这项实验均为阳性，有100％敏感性，同时也有较高的特异性，此实验操作简单、安全、无创伤性，对临床有实用价值。

（4）其他常规检查　本病患者一般血常规，尿常规，常规生化检查基本正常。若患者以呼吸肌无力来就诊，其二氧化碳结合力升高，需注意有否因呼吸无力，二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒合并代偿性碱中毒的情况。有些患者因为咽喉肌无力引起进食减少，需注意有否合并酮症、负氮平衡、电解质混乱等情况。

（四）进一步检查项目

完善门诊的常规抽血检查，目的在于了解有否合并其他疾病及确诊MG。如甲状腺功能排除甲亢，血沉、类风湿因子、抗O抗体等排除其他结缔组织疾病。

1．血清AChR-Ab测定　MG患者AChR的滴度明显增加，阳性率为70％～95％，是项高度敏感、特异的诊断试验。酶联免疫吸附试验（ELISA）检测特异性达99％以上，敏感性88％。全身型MG的AChR-Ab滴度明显高于眼肌型，阳性率高，Ⅲ型（急性突发型）病人抗体滴度最高。放射免疫测定（RIA）也广泛应用，80％～90％全身型MG患者及约60％的眼肌型MG患者可检出血清AChR-Ab。但抗体滴度与临床表现不完全一致，该抗体也可见于13％的Lambert-Eaton肌无力综合征病人，故不适宜作为重症肌无力的筛选检查。

2．抗肌肉特异性激酶（MuSK）抗体的测定　在MG中另一种抗体也引起人们的关注，这种抗体是针对肌肉特异性激酶（MuSK）的抗体。MuSK主要在肌肉早期发育过程中进行表达，其作用决定了神经肌肉连接处的正常结构，可参与完成神经肌肉接头处的冲动传递。抗MuSK抗体主要通过结合肌细胞处的MuSK连接区域，并将其暴露于神经肌肉连接处，从而抑制了肌细胞中MuSK的集聚蛋白路径，改变了神经肌肉的传递，并导致肌无力的发生，在临床上，主要用于血清反应阴性的重症肌无力（SNMG）诊断。70％的所谓的血清阴性（没有发现存在有AChR抗体）的全身型MG患者中发现有这种抗体，而在血清阳性MG患者和伴有胸腺瘤的MG患者中却并未发现有这种抗体。血清AChR抗体阴性而抗MuSK抗体阳性的MG患者的起病年龄，显著较仅是血清AChR抗体阴性的MG患者早，但无男女性别差异。最近台湾的一项研究发现，在中国人群的全身型血清阴性MG患者中仅3.8％（1/26）的患者是抗MuSK抗体阳性，显著低于高加索人群中全身型血清阴性MG患者中40％～70％的比率。

3．血清骨骼肌柠檬酸提取物（CAE）和肌联蛋白抗体（Titin-Ab）检测　MG患者血清中除乙酰胆碱受体抗体（AChR-ab）外，还可以检测到其他抗体。早在20世纪60年代初Strauss等就发现，在MG患者血清中存在一种能与骨髓肌横纹肌起反应的自身抗体，其后证明该抗体能与胸腺中的肌样细胞起反应。由此，骨骼肌柠檬酸提取物抗体（CAE-Ab）检测被用作为临床诊断伴胸腺瘤重症肌无力的重要参考指标。20世纪90年代初，Aarli等研究发现，能与MG患者血清产生免疫反应的骨骼肌柠檬酸提取物抗原成分为肌联蛋白。随后经免疫电镜方法证实了肌联蛋白的主要免疫原性区。近年来，国内外相继报道了检测MG患者血清Titin-Ab的结果，并认为该抗体检测在伴胸腺瘤重症肌无力诊断中具有重要参考价值。

4．Ryanodine受体抗体（RyR-Ab）的测定　RyR是一种跨膜型的钙通道蛋白质，它不受电压门控的调节，而能和一种植物碱Ryanodine（Ry）结合。RyR的相对分子质量为400000～450000，含有5037个氨基酸残基，它的结构特征近似“足”形，分布于肌质网与T-小管（或肌膜）相邻的膜上，分跨膜部分和胞质部分。RyR是一种钙离子释放通道，通过RyR通道，推测钙离子可直接由肌质网流向T-小管与肌质网的间隙，进而引起骨骼肌的兴奋收缩耦联。目前的研究认为RyR与肌膜和T-小管膜上的二氢吡啶受体（dihyhdropyridine recepto∶DHPR）参与这一耦联。

1992年Mygland等发现，伴胸腺瘤的MG（MGT）和晚发型MG血清中存在RyR抗体，而早发型MG和其他自身免疫病患者的血清中未检测到该抗体。而且RyR抗体可以与心肌发生交叉免疫反应。由于RyR抗体的发现及其在骨骼肌兴奋收缩耦联机制中的作用，人们很自然的想到RyR抗体能诱发MG。离体实验表明，RyR抗体与RyR具有高度亲和力，能阻断钙离子从肌质网释放，并且已有学者发现MG患者确实有兴奋收缩耦联机制的障碍并可伴有肌病的表现。他们认为，RyR抗体致病作用可能是胸腺瘤中增生的上皮细胞具有部分骨骼肌抗原或是与之有交叉反应的表位表达，从而致敏T淋巴细胞，进一步刺激B淋巴细胞产生抗RyR抗体。RyR抗体影响了钙的释放，使骨骼肌不能有效收缩，导致肌无力的发生。但其确切机制还有待进一步研究。

近年来研究，许多MG病人体内可检测到非AChR-ab，尤其是在MGT和晚发型MG病人体内。MGT病人中约有50％体内可检测到RyR抗体，而在不伴有胸腺瘤的MG病人和早发型MG病人血清内很少检测到该抗体。因此，RyR抗体和MG尤其是MGT和晚发型MG的关系引起人们的关注。进一步研究发现MGT和晚发型MG中，临床症状严重程度越高，其体内RyR抗体出现的几率也就越大。得出RyR抗体与MGT病人病情的严重程度呈正相关，并且是高度致死因素，建议这些抗体应该作为诊断MG的指标。重症病人的表达多于轻症病人，因此RyR抗体水平的检测对于MG患者的临床病情评估具有参考价值。

5．基因诊断　人类白细胞抗原（human leucocyte antigen, HLA）系统，定位于6号染色体短臂6p21.3～21.33，在人类遗传系统中最具多态性。传统上HLA基因分为Ⅰ类（HLA-A、B、C等），Ⅱ类（HLA-DR、DQ、DP等）及Ⅲ类（补体基因）。其中HLA-Ⅱ类基因与自身免疫疾病关系最为密切。MG与HLA的关系多年来受到国内外学者的重视。起初人们运用血清学方法发现欧洲白人高加索人MG与HLA-A1，B8，DR3相关。美洲黑人MG则与HLA-A1，B8，DR5相关。日本人MG与HLA-A2，BW46，DRW9相关。在国内香港MG年轻发病眼肌型则与HLA-B46、DR9相关，成年发病则与B5、B15相关。迄今为止，显示与中国人MG有关联的HLA基因位点包括：HLA-DQB1，A2，BW46，DQW9，CX46，DQ9，DQW3，DPB1等。目前发现，许多自身免疫病与HLA-DQ基因多态性相关联。随着HLA-DQ基因多态性在MG发病中作用的建立，国外已在该亚区发现了MG的易患基因。

6．肌电图检查

（1）常规肌电图　MG的常规肌电图可见随着持续收缩，MUP波形和波幅不恒定，随着持续时间的延长，波幅可变小，在肌无力较重的患者尤为明显，这与神经肌肉接头处的传导受阻有关。但在临床上一般并不对此进行定量或定性测定。进行肌电图检查的主要目的在于鉴别是否存在其他神经肌肉损害，为达到这一目的，应该同时进行神经传导测定，这在临床表现不典型者尤为重要。部分MG患者可以合并有肌源性损害的表现，此时需要注意进一步明确是否合并有其他疾病，如结缔组织病或甲亢等内分泌性疾病。

（2）重复神经电刺激（repeat nerve stimulation, RNS）　是常用的神经肌肉传导生理检查，是检测NMJ疾病最常用方法。3Hz低频重复电刺激周围神经引起支配肌肉动作电位迅速降低10％为阳性。

常规检查面神经、腋神经及尺神经，频谱一般为2Hz、3Hz、10Hz和20Hz，持续时间3秒，结果判断用第Ⅳ或第Ⅴ波与第Ⅰ波相比，观察波幅或累积衰减程度。RNS（小于5Hz）波幅或面积衰减10％或15％以上为阳性，高频重复电刺激（大于10Hz）衰减值应超过30％（正常值因实验室而不同），其中腋神经刺激的阳性率最高，其次是面神经刺激，尺神经刺激最低，其机制可能与安全阈不同有关。RNS阳性率还与病变的类型有关，全身型MG的阳性率明显高于眼肌型MG。而高频RNS递减的阳性率较低，主要用于观察有无波幅递增，是诊断Lambert-Eaton综合征的特征性手段。

值得注意的是，RNS低频递减现象并非MG所独有，其他某些影响神经肌肉接头的疾病也可以导致RNS的低频递减现象，如某些药物可以直接影响神经肌肉冲动的传递，某些疾病也可以继发出现神经肌肉接头处的异常，如ALS由于失神经和神经再生运动终板不成熟，也可以出现神经肌肉接头处的功能异常，产生RNS低频刺激波幅递减。

在检查时须注意在停用抗胆碱酯酶药10小时后，否则可出现假阴性。另外，疾病进展期或皮质类固醇治疗期见轻度波幅增加，注意不要与Lambert-Eaton综合征患者随意收缩后出现特征性波幅增加混淆。

（3）单纤维肌电图（single fiber electromyogram, SFEMG）　是20世纪70年代后期开始用于临床电生理检测技术，SFEMG通过特殊电纤维针电极测定颤抖研究NMJ功能。主要监测参数有3个　颤抖（jitter）：指同一运动单位内的两个肌纤维在连续放电时，二者潜伏期时间间隔的差异，正常约10μs。该参数由神经肌肉接头传递时间的差异所决定。MG病人jitter值明显增宽。阻滞（block）：是指一对或一对以上的电位在连续放电的过程中，如一个电位间断出现或脱落称为阻滞。block是由于神经肌肉接头处传递障碍，轴索的神经冲动未能向下传导到肌纤维所致。为颤抖严重时的一种表现，通常在jitter＞80～100μs以上时出现。在进行SFEMG测定时，必须注意减少影响jitter结果的因素。另外，jitter随年龄增高而轻度增加，60岁以后更明显。纤维密度（FD）：是指针电极记录范围内所记录到的肌纤维数目。连续测定20个部位，将20个记录部位所有的单纤维电位数除以20，其平均值为该肌肉的FD。

SFEMG不仅用作MG诊断，也有助于判定疗效，检查前无须停抗胆碱酯酶药，但操作技术要求较高和费时，需病人很好配合，正确收缩才能分离出同一运动单位内单根肌纤维，低频RNS阳性病人无须作此项检查，SFEMG诊断神经肌肉传导障碍较RNS敏感可靠，更依赖检查者的经验。SFEMG是当前诊断MG，尤其眼肌型或全身轻型MG病人最敏感电生理指标，MG病人检出率为91％～94％，RNS仅为44％～65％。另外，必须注意SFEMG的特异性较低，在多种疾病均可出现异常，即SFEMG颤抖增宽，并非就是MG。

7．胸腺影像学检查　大多数MG患者伴有胸腺异常，其中约15％伴有胸腺瘤，80％有胸腺增生，直接关系到诊疗方案的选择和患者预后。胸腺增生可见于任何年龄及性别，以儿童眼肌型及青年妇女全身型患者较多见，胸腺肿瘤主要见于成年男性。纵隔CT扫描常于主动脉弓前方发现较高密度均匀影，超出胸骨外缘。所有诊断为MG的患者必须进行胸部影像学检查，以寻找胸腺瘤的证据。胸部断层摄影术和MRI都可发现胸腺异常，但在诊断恶性肿瘤侵袭范围时MRI更有优势。

【诊断对策】

（一）诊断要点

诊断根据部分或全身骨骼肌易疲劳，波动性肌无力，活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点，体检无其他神经系统体征，低频重复电刺激波幅递减及单纤维肌电图显示震颤增宽或阻滞，胆碱酯酶抑制剂治疗有效，血清AChR-Ab阳性等特点可确诊。

（二）鉴别诊断要点

MG有时可误诊为许多疾病，因此，做好鉴别诊断至关重要。常常需要与MG做好鉴别诊断的疾病有：

1．其他原因所致的眼睑下垂、眼外肌麻痹的疾病　MG常表现为眼睑下垂、复视、眼球运动障碍等眼外肌麻痹征象，但有这些眼症状的并不都是MG。

（1）动眼神经麻痹　患者表现为眼睑下垂，眼球运动障碍，此与重症肌无力容易混淆。但若为中枢性则会出现脑干其他部位的损害症状，若为周围性，患侧瞳孔散大，对光反射消失（因副交感神经纤维受损），症状无波动，新斯的明试验阴性。常见于脑血管意外，后交通动脉瘤，糖尿病，Tolosa-Hunt综合征等。

（2）先天性眼睑下垂和老年性睑下垂　从病史和年龄就能很好鉴别。患者症状无晨轻暮重，新斯的明试验阴性。

（3）何纳综合征　是颈交感干受损的表现。患者表现为病灶侧眼裂变小，而非眼睑下垂（前者眼睑并没有覆盖角膜，而后者有覆盖角膜）瞳孔缩小，眼球凹陷，还伴有一侧面部无汗，面色红润而干燥，鼻黏膜充血及鼻道阻塞，眼内压降低等症状，患者中枢神经系统有病损（如脑干，颈8—胸2脊髓等），而症状并没有波动。

（4）眼睑痉挛和Meige综合征　这两种疾病是锥体外系统疾病，表现为面部或主要是眼睑的肌肉痉挛，患者在紧张时加重，安静和休息时减轻。有些严重的病人主诉为双眼无法睁开，但没有眼球活动障碍，新斯的明试验可鉴别。

（5）进行性肌营养不良症眼肌型　多在青壮年发病，起病隐袭，病情尤其侵犯眼外肌，严重时眼球固定；家族史、肌酶谱和肌活检等可鉴别。

（6）多发性硬化　患者可因为损害脑干内侧纵束而出现，患者表现为眼球同侧偏视的分离现象。此时，内收眼球的偏斜不如外展眼球那样完全，并可见有该外展眼球的眼球震颤，此为脑干内侧纵束的病变，产生核间性眼肌麻痹，易与重症肌无力混淆。可根据多发性硬化的其他表现与之鉴别，如小脑体征，病程缓解复发，阶梯样进展等鉴别。

（7）甲状腺功能亢进浸润型眼肌麻痹　当患者有甲亢病史时容易混淆。甲状腺功能亢进浸润型眼肌麻痹通常根据眼球突出（早期不明显）和对新斯的明无反应来判断。

（8）线粒体脑肌病　可有慢性进展性眼外肌麻痹，主要表现为双眼睑下垂，眼球各方向运动受限，可有肢体近端无力，同时患者也常主诉为肌无力的易疲劳性，表现为病态的疲劳（稍微活动就无力），但没有明显的晨轻暮重。此外若还伴有视网膜色素变性、心脏传导阻滞、矮小、弱智等，则为KSS型。线粒体脑肌病患者血乳酸浓度常增高，运动前与运动后的比较更有意义。肌肉活检电镜发现线粒体形态异常，数目增多。组织化学染色可见有明显的破碎红纤维（RRF）。肌酸磷酸激酶（CK）正常但也可增高，新斯的明试验阴性。

2．表现为肌无力的其他神经疾病

（1）肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征）　50岁以上男性患者居多，约2/3伴发癌肿，特别是小细胞肺癌。患者以四肢无力为主，下肢症状较重，颅神经支配的肌肉通常不受累，无明显的晨轻暮重，当患者做短暂的肌肉收缩时肌力可增强，持续收缩后又呈病态的疲劳是其特征性的表现。在做重复神经电刺激时可见低频刺激时波幅降低，而高频刺激波幅增高，血清AChR-Ab不高，抗胆碱酯酶药物无效可与MG鉴别。

（2）吉兰－巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome, GBS）　为急性起病的四肢对称性无力，可伴咽喉肌麻痹和面肌无力，很少侵犯眼外肌，新斯的明试验阴性，肌电图呈神经源性损害，运动传导速度降低、腱反射减弱或消失，可有四肢远端的末梢型感觉减退，脑脊液可呈蛋白细胞分离现象。GBS的Fisher变异型的早期可有眼睑下垂，但Fisher型腱反射消失或出现共济失调，EMG检查可鉴别。

（3）周期性麻痹　周期性麻痹是以反复发作的四肢近端弛缓性瘫痪为特征的肌病，常伴有血钾改变，我国以低钾型多见，青壮年多见，男多于女，下肢重于上肢，可伴肢体酸痛，数小时达高峰，腱反射减弱或消失，血钾降低（＜3.5mmol/L），心电呈低钾改变（P-R间期延长，QRS增宽，ST段降低，T波低平，出现U波）。1～2天可缓解，常有反复发作史，新斯的明试验阴性。可伴有甲状腺功能亢进。

（4）多发性肌炎　通常无眼外肌麻痹，全身肌无力以近端为主，无波动性，患者有肌肉酸痛，肌酶升高，以CK为主，肌电图提示为肌源性损害，新斯的明试验阴性。肌活检可有炎症细胞的浸润。

（5）神经症患者可主诉全身无力、易疲劳，但无复视、眼睑下垂、斜视症状等。有一定的情绪障碍，肌电图无明显异常。

（6）肉毒中毒　肉毒素作用于突触前膜，导致NMJ传递障碍及骨骼肌瘫痪，用腾喜龙或新斯的明后症状改善，易与肌无力危象混淆。但其起病快，早期通常瞳孔散大，光反应消失，并迅速出现延髓肌、躯干肌及肢体肌受累，并有明确的中毒史。

（7）有机磷杀虫剂中毒及蛇咬伤均可能引起危象，但有明确中毒史、蛇咬伤史，可鉴别。

除此之外，进行性肌营养不良，运动神经元病，脂质沉积性肌病，糖尿病性肌萎缩症，甲亢性肌病等也需与MG相鉴别。

3．表现为“球麻痹”的神经系统疾病　有一部分MG患者以舌肌萎缩、说话鼻音、吞咽困难为主要症状，又不伴明显的眼外肌麻痹，若出现四肢的肌肉萎缩（V型）和无力则极易误诊，需与以下疾病鉴别。

（1）由各种原因，如脑血管病、感染、一氧化碳中毒、脑肿瘤、多发性硬化等导致双侧上运动神经元（大脑皮层运动区及其发出的皮质核束）病变所致假性球麻痹，其主要临床表现有“三个困难”（言语困难，发音困难，进食困难）、病理性脑干反射、情感障碍等，还可有排尿困难、锥体束征。依靠新斯的明试验、神经电生理检查、AChR-Ab检测等资料鉴别。

（2）由诸如肌萎缩侧索硬化症、进行性球麻痹、多组颅神经炎、延髓空洞症、脑干肿瘤等导致双侧延髓运动性核团及其根丝病变所致的球麻痹，其主要临床表现也是“三个困难”，合并出现舌肌束震颤和舌肌萎缩。由于病变可在脑干和后组颅神经，因此可出现自主神经功能障碍及其他长束体征，如呼吸循环衰竭、锥体束征、感觉障碍等。依靠新斯的明试验、神经电生理检查、AChR-Ab检测等资料鉴别。

总之，临床上可出现与MG相似症状的肌病很多，首先必须认真、仔细地查体，对于查不到神经系统定位体征的患者，先做新斯的明试验和肌电图的重复电剌激检查，以及AChR抗体的测定。而不要急于先做那些不必要的昂贵的神经放射检查，因为尽管MG多伴有胸腺改变，但没有相应临床改变的胸腺检查的结果对MG的诊断毫无意义；而对于有定位体征的患者，如病理反射阳性，感觉障碍、共济失调、腱反射异常等则应根据需要进一步作头部或脊髓的影像学和其他实验室检查，认真而详尽的神经系统检查至关重要。

（三）临床类型

1．改良的Osserman分型　被国内外广泛采用，用于临床治疗分期及判定预后。共分5型：

Ⅰ型或眼肌型MG（ocular MG）：我们的资料67.1％，欧洲占15％～20％，单纯眼外肌受累，出现上睑下垂或复视等，无其他肌群受累的临床及电生理证据，为良性型，皮质类固醇疗效好，预后佳。

ⅡA型或轻度全身型MG（mild generalized MG）：约占20％～30％，常伴眼外肌受累，四肢肌群轻度受累，通常无咀嚼、吞咽及构音障碍，生活可自理，进展缓慢，不发生危象，药物治疗反应较好。

ⅡB型或中度全身型MG（moderately severe generalized MG）：中国人占5％左右，眼外肌受累，骨骼肌和延髓肌严重受累，出现复视、睑下垂、吞咽困难、讷吃及肢体无力，生活难以自理，但未发生危象，药物治疗反应不佳。

Ⅲ型或急性突发型MG（acute fulminating MG）：约占1％～3％，急性起病，症状危重，进展迅速，常在起病数周至数月内达到高峰，生活不能自理，伴呼吸肌麻痹危象，常需气管切开或辅助呼吸，多合并胸腺瘤，药物治疗反应差，预后差，死亡率高。

Ⅳ型或晚期重症型MG（1ate severe MG）：约占10％，症状与Ⅲ型相同，可经过2年以上由Ⅰ型发展为ⅡA、ⅡB型，再稳步进展而来，出现延髓麻痹或呼吸肌麻痹，药物治疗反应及预后差。

Ⅴ型或伴肌萎缩型：起病后半年内出现肌萎缩，肌无力出现废用性，继发性肌萎缩不属此型。

改良的Osserman分型法可反映受累肌群，病人对劳动能力影响或威胁生命的严重程度，Ⅱ型仅给病人生活和工作带来不便，Ⅲ型、Ⅳ型可随时出现生命危险，应高度重视。该分型只能反映受累肌群，不能准确反映肌无力严重程度，肌无力严重性与AChR-Ab滴度无相关性。

2．MGFA分型　2000年美国重症肌无力协会提出了新的临床分型，较Osserman分型更能客观、细致地反映出病人病情，以及治疗前后的变化与波动。

Ⅰ型：任何眼肌无力，可伴有闭合无力，其他肌群肌力正常。

Ⅱ型：无论眼肌无力的程度，其他肌群轻度无力。

ⅡA型：主要累及四肢或（和）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。

ⅡB型：主要咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）躯干肌受累。

Ⅲ型：无论眼肌无力的程度，其他肌群中度无力。

ⅢA型：主要累及四肢或（和）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。

ⅢB型：主要咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）

躯干肌受累。

Ⅳ型：无论眼肌无力的程度，其他肌群重度无力。

ⅣA型：主要累及四肢或（和）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累。

ⅣB型：主要咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）躯

干肌受累。

Ⅴ型：气管插管，伴或不伴机械通气（除外术后常规应用）；无插管的鼻饲病例为ⅣB型。

3．根据发病年龄，胸腺病理，血清抗体的检出，与HLA相关联等特点可分为以下几类：

早发型MG（全身型），发病年龄小于40，多合并胸腺增生，90％AChR抗体阳性，西方人与DR3-B8关联，在亚洲则与DR9关联，男/女为1∶3，可合并多种自身免疫性疾病。

晚发型MG（全身型），发病年龄大于40，胸腺病理多显示正常或胸腺萎缩，90％AChR抗体阳性，大多数可见Titin抗体，Ryanodine受体抗体阳性，与DR2-B7关联。Titin抗体，Ryanodine受体抗体阳性者提示疾病的较严重，几乎不合并其他的自身免疫性疾病。

胸腺瘤型MG，40～60岁发病者多见，合并胸腺瘤，90％AChR抗体，Titin抗体，Ryanodine受体抗体及KCNA4抗体阳性，至今未发现与HLA有关联。可合并其他的副肿瘤相关性疾病。

MuSK抗体阳性型MG，大多数患者起病年龄小于40岁，胸腺病理提示正常，可检出MuSK抗体，与DR14-DQ5相关联。女性多见，可选择性累及咽喉肌与面肌等上半身的肌肉，呼吸肌常易受累，甚至有肌肉的萎缩，一般病情较重，常有危像发生。

血清抗体阴性全身型MG，本型临床差别很大，发病年龄不定，在某些病人胸腺表现为增生，未发现与HLA相关联。

眼肌型MG，在美国与欧洲以成年人多见，在亚洲以儿童多见，50％AChR抗体阳性，很少出现有抗MuSK抗体，中国人与BW46相关。

4．其他特殊分型

（1）新生儿MG　约12％的MG母亲的新生儿出生后48小时内出现吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪及呼吸功能不全等症状，母亲、患儿均可检出AChR Ab，无力症状可持续数日至数周，随后症状逐步改善直至消失，抗体滴度降低。若出现呼吸衰竭，患儿可用血浆置换、呼吸机支持和大量丙种球蛋白、激素的治疗。一般预后良好。我们资料证实胸腺切除过的女患者分娩新生儿无MG。

（2）儿童和青少年型　儿童和青少年MG仍以女性多见，3岁以下婴幼儿几乎占一半以上。年龄越小，患病率越高，绝大多数病程短于2年，以单纯眼肌型最多，其次为全身型，部分单纯眼肌型在起病1个月～2.5年内转变为全身型。说明MG患儿经过治疗后，病情即使不痊愈也会相对稳定，仅少数（10％左右）转化为其他类型。极少合并胸腺瘤，胆碱酯酶抑制剂治疗效果相对欠佳。

（3）先天性MG　较少见，新生儿期通常无症状，婴儿期出现眼肌麻痹和肢体无力，严重时累及呼吸功能，部分患者有家族史。此型为AChR基因突变导致的离子通道病，抗胆碱酯酶药可能有效，血清中不能检出相关抗体。

（4）药源性MG　发生应用神经－肌肉传递阻滞剂，如氨基糖苷类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺、心得安、氯丙嗪和肌松剂等，特别在青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿关节炎及硬皮病患者，临床症状及AChR Ab滴度与成人型MG相似，停药后症状消失。

（5）老年MG　老年患者多以眼肌症状为首发，随后出现咽喉肌无力，说话鼻音，声音嘶哑，吞咽困难，四肢无力等症状。以全身型为多见，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为主，眼肌型相对少见。各型互相演变，一般从眼肌型向全身型演变，2～3年完成。老年患者一旦发病，其随意肌受累范围广泛，程度严重，进展速度较快。在临床上应引起重视。老年患者合并其他自身免疫疾病少，但其他老年性并发症较多。老年患者容易误诊，若以咽喉肌无力为表现者，易误诊为脑干缺血，眼睑下垂者可误诊为老年性睑下垂、动眼神经麻痹、糖尿病等。患者的年龄越大，预后越差，伴有胸腺瘤的老年患者预后较差，原因与胸腺瘤引起的免疫因素改变有关，而与胸腺瘤的大小无关。

【治疗对策】

（一）治疗原则

MG治疗原则：

（1）提高NMJ的传导　主要用胆碱酯酶抑制剂增加ACh释放及增强肌肉反应性；另外忌用神经－肌肉传递阻滞药，如氨基糖苷类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺、心得安、氯丙嗪和肌松剂等。

（2）免疫治疗，降低血清AChR-Ab水平　包括胸腺摘除、胸腺放疗、抗胸腺淋巴细胞血清、免疫抑制剂皮质类固醇或细胞毒药物等，血浆交换、大剂量免疫球蛋白、胸导管淋巴引流、淋巴（细胞）置换等。这些疗法应根据病人情况合理选择。

（二）治疗计划

1．抗胆碱酯酶药（anticholinesterase agents）　此药为可逆地抑制胆碱酯酶，使NMJ处ACh浓度增加，从而与突触后膜AChR结合增多，使肌力改善。MG患者起始治疗时常首选，可改善肌无力症状，小剂量开始，逐渐调整剂量至肌力改善明显而副作用最小。适用于无胸腺瘤轻症全身型病例和单纯眼肌型患者。溴化吡啶斯的明和溴化新斯的明可单独治疗轻型MG，或辅佐皮质类固醇治疗中型至重型MG。

胆碱酯酶抑制剂只能对症治疗，不能改变免疫病理过程。有些病人开始用小量，以后逐渐增加，以至大剂量无效，提示此类药物不宜单独长期使用，应配合其他免疫抑制剂治疗。有些首次起病眼肌型年幼患者可先单独使用胆碱酯酶抑制剂，2年内约1/4的病例自发缓解，3～6个月无效可加用皮质类固醇治疗。胸腺摘除后一段短时期内，个别病人对抗胆碱酯酶药处于超敏状态，术后与术前用量相同或较大也可发生胆碱能危象，故术后药量应从从小剂量开始，一般为平时的1/2～1/3，后缓慢加量。该类药物呈剂量依赖性，治疗用量要个体化，须权衡较大剂量所获症状改善与过量导致风险孰轻孰重。一般宜饭前30分钟给药，根据药物反应调整剂量及间隔时间，同时注意肌力波动和病情变化时作必要调整。若吞咽困难可饭前30分钟服药，晨起行走困难者可于起床前服药，只有夜间或清晨发生肌无力病人可采取睡前给予适当剂量，以免次日晨起时肌无力加重。另外，若患者发生感染、月经前和应激状态常须增加剂量，这一点在女性病人尤其重要。抗胆碱酯酶药对危重病人常不起作用，此时可用呼吸机辅助呼吸，暂时减少药量或停药可恢复对该药敏感性和减少气道分泌物。可同时加用其他治疗方法，待患者呼吸功能好转后再重新用药，注意药量也要比平时小。

常见副作用包括：①毒蕈碱样作用：如腹泻、流涎、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小、恶心、呕吐、支气管分泌物增多和出汗等；②烟碱样作用：如肌肉痉挛、自发性收缩和无力。给予阿托品0.4mg可缓解毒蕈碱症状，但不应常规使用。这些副反应可提示用药过量，如被掩盖易导致胆碱能危象，也有病人利用抗胆碱酯酶副作用来寻找最适剂量。此药机械性肠梗阻及尿路梗阻病人禁用，支气管哮喘病人慎用。新斯的明和溴化吡啶斯的明疗效肯定。

（1）溴化新斯的明（neostigmine bromide）　口服30～60分钟作用达高峰，可持续3～6小时，量和次数因人而异，成人开始90～180mg/d，根据需要分次口服。病情恶化不能口服时可肌内或皮下注射，成人0.5mg，随后根据病情调节剂量。

（2）溴化吡啶斯的明（pyridostigmit bromide）　是1-甲基-3-甲基吡啶溴化物的二甲基氨基甲酸酯，起效温和，作用时间较长（2～8小时）并逐渐减效，是临床最常用的药物。成人起始量60mg口服，4～6小时1次，以后逐渐增至60～180mg，3～4次/日；儿童剂量7mg/（kg·d）；重症病例可酌情加量至600～1000mg/d，最大适用剂量不超过120mg/3h。由于药物吸收、代谢和排泄的个体差异，药物剂量可有很大变化，常凭经验掌握用药剂量和时机。认真记录药量及反应有助于调整剂量，合理用药。该药副作用缓和，一般无须加用阿托品。

2．皮质类固醇（corticosteroid）　为免疫抑制剂，可抑制AChR-Ab合成，减少NMJ突触后膜AChR自身免疫攻击，使终板再生及增加突触后膜AChR。适用于中、重度全身型MG患者及胸腺摘除术后患者，特别是老年患者。对于儿童患者，因眼肌型多见，且自发缓解机会较大，而皮质类固醇可影响儿童的生长发育，故一般可推迟应用。其他轻症患者，在抗胆碱酯酶药治疗效果不满意时也应使用。长期应用皮质类固醇是针对MG发病机制的最根本治疗。用药过程中增加本药的剂量或增量较快时约48％的MG病人病情恶化，机制可能由于血清AChR一过性增高，直接抑制NMJ传递。低频重复电刺激波幅递减明显，随意收缩力降低。其中86％的病人需辅助呼吸。治疗应在ICU病房或有辅助呼吸器条件下进行，仔细观察病情。约2/3患者用皮质类激素后会出现副作用，锻炼、调节饮食、补钙和维生素D是重要的预防措施。

临床常用　①小剂量递法：对于较重的患者，建议选用，因为此方法引起肌无力加重的机会不大。通常泼尼松成人10～15mg/d开始，每日早上1次顿服，后根据病情变化缓慢加量，一般每周增加5mg，至成人0.5～1.0mg/（kg·d），儿童1～2mg/（kg·d）。为了减少对自身ACTH的抑制作用，建议隔天把2天的剂量一起顿服。②大剂量递减法：对轻症患者和已上呼吸机的重症患者可采用此方法。可选用甲泼尼龙成人0.5～1.0g/d，儿童30mg/（kg·d），静脉冲击治疗，连用3～5天，之后改为泼尼松60mg/d口服或地塞米松10～15mg/d静脉滴注。根据症状逐渐减量。

应注意长期应用皮质类固醇减量停药后的不良反应和防治。①反跳现象：皮质类固醇减量乃至停药过程中出现原有疾病加重。防止或减轻“反跳现象”的方法：“下台阶”阶梯减量的方法逐渐撤减皮质类固醇。②虚弱征群：长期、连续服用皮质类固醇而停用后会出现乏力、纳差、情绪消沉，甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛等。患者对皮质类固醇产生依赖性，对停用有恐惧感。主观感觉周身不适和疾病复发。此时须鉴别确实是“疾病复发”还是“虚弱征群”。防止方法：在疾病处于稳定期后或在停用前隔日服用皮质类固醇。以减少对垂体的抑制。③应激危象：长期用皮质类固醇后HPA轴功能被抑制，停用后该轴功能需要9～12个月或更长时间恢复。因此，各种应激状态时均应加大皮质类固醇用量，已停用者可再次应用。

3．其他免疫抑制剂

（1）硫唑嘌呤（azathioprine）　商品名依木兰，是辅助皮质类固醇治疗MG的药物，又称为激素的增效剂，临床用于不能耐受皮质类固醇或皮质类固醇疗效不佳的病人。它的活性产物62MP，能抑制嘌呤生物合成而抑制DNA、RNA及蛋白合成。对细胞和体液免疫均有明显的抑制作用，但并不干扰细胞吞噬和干扰素的产生。为一种非特异性的细胞毒药物。首剂量为12.5～50mg/d，每隔1～2周增加至25～50mg达到最大耐受量后维持该剂量。如果有副作用发生，退回到之前没有副作用发生的的剂量。所以，有效剂量因人而异。此药症状改善较慢，数月至1年才明显好转。开始用药注意骨髓抑制，定期复查肝肾功能。其副作用有发热，腹痛，恶心呕吐，厌食，白细胞减少症，肝脏毒性，皮疹等。如果出现肝毒性和白细胞减少症，剂量应减少到50～100mg/d。一旦恢复正常，剂量可增加25～50mg。如果白细胞计数低于3×109/L
，应停用硫唑嘌呤，等计数恢复到4×10^9
/L，再开始小剂量治疗。不能耐受此药副作用的病人不要选用，因为此类患者用之也无效。出现特异性流感样症状或皮疹并药热者也终生不能用。

（2）环孢菌素A（cyclosporine A）　是具有免疫抑制活性的真菌多肽，疗效与硫唑嘌呤相似，起效较快。用于不能耐受泼尼松和硫唑嘌呤的病人。可有高血压、肾脏毒性等严重副作用，价格昂贵，临床很少作为一线药物使用，对泼尼松副作用高风险病人或疗效不佳者可首选，通常要1个月左右方能起效。血药浓度达100～150μg/L临床可有改善。常见副作用有高血压和肾毒性，临床经验提示该药物的耐受性较硫唑嘌呤差。1/4以上的患者服用环孢素后，血肌酐水平上升30％～70％。患者停药的主要原因是肾毒性、头痛或精神症状、胃肠症状和感染。50岁以上有高血压或肾功能障碍的患者是肾毒性的高危人群，首次剂量和血药浓度越高，肾毒性的可能性越大。目前推荐的剂量低于以前推荐的剂量（每天5～6mg/kg）。多数病人的维持剂量是每天1.5～2mg/kg或更小。

需要指出的是，不同品牌的环孢霉素生物活性不同，因此，不能将不同品牌的环孢霉素制剂混用。同时避免合用其他肾毒性药物。环孢霉素与很多药物相互作用，包括氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素B、酮康唑、磺胺恶唑/甲氧苄啶、H_2
阻滞剂、秋水仙碱和非甾体类抗炎药，临床应用时应注意。

（3）环磷酰胺（cyclophosphamide）　因高血压、糖尿病、溃疡病等不能用或不能耐受皮质类固醇者可应用。可分为大剂量，中剂量及小剂量疗法。有报道使用大剂量环磷酰胺冲击疗法（50mg/kg，连用4天）治疗可取得良好临床疗效，但此疗法因短期内导致严重骨髓抑制而限制其应用。小剂量环磷酰胺口服疗法（每天100mg，总量10g），往往尚未积累到治疗剂量（4～8g），患者就会出现恶心、呕吐、骨髓抑制及脱发等并发症而不能耐受。目前多采用中小剂量环磷酰胺间隙疗法：200～400mg/w静脉滴注，4～6g/疗程，好转后改200～400mg/2w。白细胞＜4×10^9
/L或血小板＜100×10^9
/L时应减量，白细胞＜3×10^9
/L或血小板＜6×10^9
/L时应停用。本药治疗MG可取得较好疗效。环磷酰胺的毒性反应多且严重，包括脱发（75％），白细胞减少，恶心、呕吐。长期服用环磷酰胺应警惕膀胱癌和淋巴网状恶变的危险。另外，可引起出血性膀胱炎、性腺抑制、骨髓抑制、感染加重、恶心呕吐等，应用过程应予碱化尿液等处理。在中剂量环磷酰胺治疗中使用维生素B_6
，可减少恶心、呕吐等胃肠道反应，同时足量补水以减少环磷酰胺的毒性代谢产物对膀胱的刺激作用。

（4）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）　适用于不能耐受环磷酰胺的患者。10～20mg静脉注射，1次/w，连用8～12周。副作用是严重骨髓抑制、口腔炎、口腔溃疡、腹泻和脱发等。

（5）其他新型的免疫抑制剂　近几年，很多新型的免疫抑制剂被应用于MG的治疗，并且取得了良好的效果。常用的有以下两种：

他克莫司（tacrolimus, FK506）是一种新型的免疫抑制剂。20世纪60～70年代在日本首先被发现。它从链霉菌属中分离出，属于大环内酯类，对T辅助细胞选择性抑制，具有明确的免疫抑制治疗效用。1997年，日本的Yoshikawa等，首次以人体AChR残基制造的小鼠EAMG模型为研究对象，观察了针对此残基的抗体和相关辅助T细胞的变化，发现两者均较对照组明显下降，证实FK506有效地抑制了T细胞介导的自身免疫和相关抗体的产生，并有助于预防小鼠发展成为EAMG。此后，日本、西班牙等多位学者均对FK506用于治疗MG的想法发生了巨大兴趣，并相继开展了相应的临床研究。2000年，FDA批准应用于MG的治疗。Tacrolimus在MG治疗中所需要的剂量很少，2～5mg，每天2次，可表现为剂量依赖性的副作用。所以在治疗MG中血药浓度一般维持在6～10ng/ml左右。大量的资料表明，在此血药浓度下，副作用少见。Tacrolimus常见的副作用包括高血压、高胆固醇血症、泌尿系统疾病、胆红素尿、消化道出血、多毛症、牙龈增生等，较少见的是肾毒性及脑血管疾病，其他少见的副作用包括心肌病、贫血、淋巴细胞减少症、机会感染、慢性腹泻和糖尿病、白细胞减少。

麦考酚酸莫酯（mycophenolate mofetil, MM）：是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）和鸟苷酸合成酶的抑制剂，其中IMPDH是鸟嘌呤经典合成途径的重要限速酶。MM通过阻断嘌呤合成来选择性抑制T、B淋巴细胞增殖，常规用于异体移植患者。MG患者的耐受性好，2/3的患者有效，提示服用MM后功能改善或能辅助减少类固醇量的剂量。通常用量是1～2g，一天2次。主要副作用是腹泻、呕吐和易感染，白细胞减少较少见。长期使用MM的安全性仍需探讨。由于其起效快、副作用少，许多MG中心逐渐用MM取代硫唑嘌呤，作为首选辅助类固醇减量的药物。

4．降低血AChR-Ab水平　可用血浆置换，适于MG危象和胆碱酯酶抑制剂、皮质类固醇及胸腺摘除术无效的严重病例，起效迅速，但疗效不持久。

（1）血浆置换（plasma exchange, PE）　血浆置换是血液净化技术的一部分，是将患者的血液引出体外，经过特殊的装置分离血浆与血液细胞，然后将血液细胞和补充的置换液一起回输体内，以便清除患者体内的致病物质，达到治病目的。本方法适用于肌无力危象MG病人，可同时应用辅助呼吸。也可用于胸腺摘除术前准备及术后应用免疫抑制剂起始阶段辅助治疗，可减轻应用大剂量皮质类固醇诱发肌无力，对严重MG病人，抗胆碱酯酶药、皮质类固醇及胸腺摘除术均难改善病情时也可选用。同时注意血浆置换后数小时患者对药物敏感性增强，应相应调整药物剂量，用量应比平时少。有一部分患者，对血浆置换反应极佳，此时可数月作2～3次血浆置换。

血浆置换起效迅速，但不持久，疗效维持时间取决于AChR-Ab半衰期，约维持2～8周。通常置换4～6次，每次大约要置换掉50ml/kg血浆，置换的次数和总量取决于病人的状况，包括临床疗效和对患者及血液动力改变的耐受性。4/5用正常人血浆，1/5用白蛋白或血浆代用品。做一次2L血浆置换估计可清除约80％的循环AChR-Ab，但循环抗体滴度下降与临床症状改善仅有粗略相关性。患者通常在第一次或第二次置换后48小时病情改善，在急性期可每天或隔几天进行一次治疗，理论上难治性病人可每1～2个月1次作为长期治疗的一部分，由于费用昂贵很难坚持，我们并无此经验。

其主要并发症为枸橼酸盐抗凝所引起低钙血症导致肢端麻木和肌肉痉挛，变态反应包括皮肤瘙痒、荨麻疹、寒战、高热甚至过敏性休克；心血管反应如心悸、胸闷、低血压、血容量不足、心力衰竭、感染等。降低并发症的措施是：防止出血和凝血。术前常规查凝血酶原时间、凝血时间、活化部分凝血酶原时间和纤维蛋白原含量，根据患者情况个体化给予肝素钠抗凝。置换过程中保持血流量平稳，减少循环系统并发症。血流量过低易导致血液凝固；引血速度过快，血液进入分离器不均匀，跨膜压增加易引起破膜、溶血。对无出血倾向患者，置换液不应用新鲜血浆，应用白蛋白和706代血浆，术中常规给予地塞米松5mg以防止变态反应；治疗室空气严格执行消毒制度，操作过程严格无菌操作，避免发热及感染，术中专人护理和观察，随时处理病情变化。

PE包括单重PE，双重血浆置换术（doublefiltration plasmapheresis, DFPP）及免疫吸附等。由于传统的血浆置换需要回输大量白蛋白和各种血浆制品，其来源有限，价格昂贵，并发症较多。DFPP是使血浆分离器分离出的血浆再通过膜孔更小（130～300）的血浆成分分离器（Casa-Cade-Flow）将分子质量大的蛋白除去，留下白蛋白等分子质量小的蛋白，加上补充的置换液回输人体。该方法的优点在于可利用不同的孔径的血浆成分分离器选择性地去除大分子的免疫球蛋白，回收小分子的白蛋白，不需补充大量的置换液，减少感染等并发症的发生。DFPP具有症状改善快、患者痛苦少等优点，而且具有副作用少而轻，并发肌无力加重的几率明显减少的特点。

（2）大剂量免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）静脉疗法（IVIG）　适应证同血浆置换，特别是体内IgG水平较低的重症患者。此方法可短期内控制肌无力症状，多数病人用药后10～15天病情好转，AChR-Ab水平降低，第25日达到病前水平，作用持续约30～60天。IVIG的并发症发生率比血浆交换低。对不易建立静脉通道，血液动力学不稳定或有其他血浆置换禁忌证的患者，是替代血浆置换的最佳方法。标准化的IVIG治疗方案是每天0.4g/kg，连用3～5天，以后每4周用1次，0.4g/kg，其副作用有头痛，无菌性胸膜炎，缺血性疾病，过敏等。国外有应用的剂量为1g/kg，连用2天的纪录。该疗法较血浆交换简单易行，病情加重时两种疗法都可选用，部分患者IVIG疗效不佳时选用PE有效。可以肯定的是，对病情迅速恶化及MG危象病人可稳定病情，但因仅有短期疗效，不能作为大多数患者常规疗法。

5．胸腺摘除术（thymectomy）　胸腺在疾病发生发展的全过程中起重要的作用。19世纪末，Blalock对一例伴发MG的年轻妇女进行了纵隔肿瘤切除术，术后MG症状好转。之后不断有手术改善症状的报道，使得许多学者对MG患者胸腺组织进行了大量尸体解剖和胸腺切除标本的观察研究，发现80％～90％MG患者胸腺有病理学异常，65％～75％的MG患者有胸腺淋巴滤泡增生，10％有隐匿性胸腺瘤。MG胸腺组织中能检测出AChR蛋白所有组成成分。胸腺切除术后60％～70％的MG临床症状明显缓解，大部分患者外周血AChR抗体滴度及离体活化淋巴细胞产生AChR抗体明显下降。因此，胸腺切除术可去除MG患者产生自身免疫的始动抗原，去除免疫活性T淋巴细胞的生成地，除去乙酰胆碱受体抗体的合成场所，清除了参与自身免疫的胸腺激素，无论在理论上还是临床疗效都得到了认可。在1995年汉城亚大地区神经病大会上讨论认为：胸腺摘除为重症肌无力的首选治疗。手术方式历经改进至今，胸骨正中切口视野较大，有利于胸腺及脂肪的清除，所以应用较为广泛。我们的研究表明：病程越短，手术效果就越好。胸腺扩大切除术后MG的完全缓解率和有效率分别为42.9％和82.2％，与文献报道的28％～52％和72％～95％一致。近年来由于微创手术的日渐成熟，用胸腔镜切除胸腺逐渐应用于临床。微创手术展示出其损伤小、恢复快，术后危象发生率低的独特魅力而受到好评。

因此，切除胸腺应该是根治MG的方法之一。尽管在儿童手术的年龄上有不同意见，我们的资料与随访的结果认为，胸腺切除术对于激素等内科治疗3个月以上无明显改善者是有效的治疗措施。由于眼睑下垂、复视等影响患儿的学习效果，外观的改变使得患儿在学校不合群、自卑，尤其被人讥笑影响自信心，心理发育不健康等原因，推动了手术的开展。术后的改善虽然程度不等，但患儿对药物的敏感性明显增加。合并胸腺瘤是胸腺切除术的绝对指征。无论胸腺瘤还是胸腺增生即使是胸腺萎缩，文献报道MG患者胸腺切除术的完全缓解率在28％～52％，有效率可达72％～95％。我们的资料有相似的结果，我们对行胸腺扩大切除术的546例患者术后随访6～190个月，平均（28.7±18.4）月。410例患者中有效率为82.3％缓解率42.9％。Logistic回归显示：术前病程小于1年是影响术后疗效的保护性因素（危险度＝0.310，P＝0.006）。术后缓解率及有效率随术后时间延长逐渐上升，患者性别、年龄、临床分型、胸腺病理类型与疗效无关，术前病程越短，术后疗效越好。

老年人因容易合并多种疾病，而手术本身可诱发肌无力危象，因此60岁以上老年患者不主张做胸腺切除术。

手术常用的方法包括：①经胸骨手术入路：可充分暴露并切除肿瘤组织，最常采用。②微创手术是应用胸腔镜技术切除胸腺，由于切口小创伤小，近几年在国内外较受欢迎。③经胸骨上手术入路：可减轻术后疼痛和并发症，但视野较小不易充分切除胸腺，近年来较少采用。

由于手术可诱发肌无力危象，故需严格掌握手术适应证和时机，以降低术后危象的发生。哪些因素影响术后危象的发生呢？这是临床医生非常关注的问题，我们针对这个问题对行胸腺扩大切除术的546例患者中176例全身型MG患者术后危象的影响因素，采用病例－对照研究的方法进行了探讨。发现术前吞咽肌受累、术前感染史、术前危象史、术前吡啶斯的明用量越大是术后发生危象的独立影响因素。术后危象的标准尚不统一，我们确定术后24小时仍不能拔去气管插管，或者术后24小时内拔管但再次出现呼吸肌无力需要再次插管为术后危象。多因素分析胸腺瘤并不是影响术后危象的危险因素。Loach等报道，胸腺瘤是发生术后危象的一个因素，可能与没有做多因素分析，排除混杂因素有关。多篇文献报道，胸腺病理并不是影响术后危象的因素。时间长、出血量多是术后危象发生的影响因素。这可能与手术本身对MG患者是一个创伤，创伤越大，诱发危象的可能性就越高有关。但在多因素分析时，并不是独立的危险因素。部分学者认为，手术前后应用类固醇激素治疗能降低术后危象的发生。我们发现，术前使用与不使用激素术后危象的发生率无统计学意义，我们将其纳入多因素分析时，并未显示出为术后危象的独立影响因素。Leventhal等报道，术前48小时吡啶斯的明用量大于750mg/d，术后危象的发生率高，我们的资料显示术前吡啶斯的明用量影响术后危象发生，但剂量并不像其他文献报道那样高。分析原因可能为术前吡啶斯的明用量偏大，导致气道分泌物过多，再加上患者术后24小时内的吞咽、咳嗽等力相对较弱，增加感染的机会，导致危象发生率升高。因此尽可能术前做好准备，将吡啶斯的明的用量调整至能控制症状的最小剂量范围。术前感染、术前危象也是影响术后危象的独立因素，术前做好准备，尽可能将感染、危象控制，待病情稳定再行手术治疗。

胸腺摘除疗效在术后3天达到顶峰，如果没有正规的内科治疗可维持1周至数月，之后症状逐渐复现，或保持在术前水平或比术前加重，甚至由眼肌型变为全身型，并可以出现呼吸困难。我们对这种现象称为术后复发。虽然手术切除胸腺但MG患者淋巴结等二级淋巴管中有合成乙酰胆碱受体抗体的B细胞及其相应的辅助性T细胞，这些T细胞尚能存活数年。单纯服用吡啶斯的明等药物仅仅是起到短期改善症状的作用，大剂量长期应用会加重神经肌肉接头处不可逆性病理损害，不宜长期单独应用。术后复发可以导致前功尽弃，也是长期以来制约胸腺手术开展的主要原因。所以，胸腺手术只能说是MG治疗的第一步，术后正规的治疗一般要2～4年，胸腺瘤至少要5年以上。5年后约90％的患者疗效明显，少儿多数可以停药。对于胸腺瘤患者若出现腺瘤局部浸润，手术不能彻底摘除则应进行放疗，局部肿瘤扩散及淋巴结浸润可予顺铂联合化疗。

部分患者症状改善不明显或无效，这可能与存在异位胸腺组织或胸腺以外的免疫因素有关。异位胸腺组织多位于纵隔脂肪组织内，因此纵隔脂肪组织能否彻底清扫是影响疗效的重要因素。

6．对症治疗　胆碱酯酶抑制剂过量引起腹痛、腹泻是M-胆碱系功能亢进所致，一般用阿托品类治疗，个别患者无效，试用中药四神丸可能有效。

7．中医中药治疗　重症肌无力属于中医“痿证”范畴，健脾补肾养肝是此病的治疗原则。在临床应用及实验研究中，多应用大剂量黄芪，兼用健脾补肾药物熟地、肉苁蓉、仙灵脾、鹿茸、附子、肉桂、枸杞子、杜仲、续断、胎盘、茯苓、白术等。从肝肾论治多用天麻、白芍、鸡血藤、川芎，以平肝熄风、活血舒筋活络；从益气补气养血通络则多用当归、白术。除上述专方外，复方多用补中益气汤加味、四君子汤合桃红四物汤、左归丸加味或十全大补汤加减等。而这些中药有调节免疫系统的作用，如黄芪可能具有升白细胞、刺激干扰素生成、增加机体免疫力等作用。

（三）治疗方案的选择

1．合并胸腺瘤或全身型的患者　胸腺摘除为首选方案。若术后病情明显恶化，可辅以血浆置换、大剂量免疫球蛋白、肾上腺皮质类固醇，细胞毒性药物及抗胆碱酯酶药等治疗。术后仍需正规药物治疗维持5年方可考虑停药。若各种原因不能胸腺摘除者可用血浆置换或大剂量免疫球蛋白治疗，配合肾上腺皮质类固醇和细胞毒性药物，逐渐过渡到单用皮质类固醇，病情好转稳定2个月后行胸腺摘除，术后维持原剂量，再缓慢减量至停用。对于不能或拒绝胸腺摘除的MG病人，危重者首选血浆置换或大剂量免疫球蛋白，非危重者首选皮质类固醇治疗，可适量加用其他免疫抑制剂及配合抗胆碱酯酶药等治疗。若对以上药物均不能耐受或不敏感，可予环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。

2．单纯眼肌型患者　对于眼肌型的患者可先选用吡啶斯的明，若无效加用激素和硫唑嘌呤，或环孢素A。对上药反应不佳，严重的或不能耐受药物副作用的患者可选用甲氨蝶呤，环磷酰胺，麦考酚酸莫酯，他克莫司等。任何时候若有症状的加重均可选用血浆置换或大剂量丙种球蛋白静脉滴注诱导迅速缓解。手术治疗不作为首选方案。

3．危象处理

（1）维持患者有效的呼吸功能　应首先保证呼吸道通畅及充分供氧，可用面罩式球囊辅助呼吸，维持患者呼吸功能；并注意清理口腔分泌物，若呼吸功能还无法改善，应尽快进行气管插管、用呼吸机辅助呼吸。如果患者气管插管的时间过长（一般超过14天），为防止局部受压导致组织坏死，应进行气管切开。气管切开护理应严格执行无菌操作，并雾化吸入，及时吸痰，保持呼吸道通畅，予有效抗生素预防控制肺感染、肺不张等并发症，直至从危象中自然康复。大多数肌无力危象病人需数周时间恢复，少数病例可能在数月内都需依赖辅助呼吸。患者合并肺不张、严重贫血、充血性心力衰竭及与应用抗生素有关的腹泻等，常延长辅助呼吸时间。

（2）药物治疗

1）肌无力危象　①血浆置换疗法可起到立竿见影的作用，可缩短患者应用辅助呼吸时间，一般隔天1次，3～4次后可获得满意。②大剂量免疫球蛋白静脉注射；按400mg/（kg·d），应用3～5天，1周左右可见显效。③大剂量皮质类固醇冲击疗法：可予甲基泼尼松龙500～1000mg/d，连用3～5天，然后减量，用地塞米松10～15mg/d，后予泼尼松口服维持。用此法可有短期内诱导肌无力症状加重风险，故建议在以应用呼吸机维持呼吸的情况下用，并加强抗感染，预防消化道出血等。④抗胆碱酯酶药：在肌无力危象起始阶段，为了减少呼吸道分泌物及恢复药物敏感性，用辅助呼吸维持患者换气功能后应停用，撤除呼吸机后，抗胆碱酯酶药应从小剂量开始，缓慢加量。⑤注意补钾。通常MG患者外周血钾不低，而补充钾盐后患者症状改善，说明细胞内钾不足。

2）胆碱能危象　应立即停用抗胆碱酯酶药，大量输液等促进药物排出，随后从小剂量开始重新调整剂量或改用其他疗法。同时应用阿托品0.5mg/h，静脉注射，若患者出现呼吸衰竭时要予呼吸机辅助呼吸。出现血压下降及心跳骤停，需静脉缓慢注入硫酸阿托品及胸外心脏按压。

3）反拗性危象　需停用各种药物，维持普通输液，若出现呼吸衰竭即予呼吸机辅助，必要时气管切开无菌护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺感染及对症处理。也可试用血浆置换疗法或免疫球蛋白疗法，但疗效不肯定。待病人自主呼吸功能及抗胆碱酯酶药敏感性恢复后，重新调整药量或改用其他疗法。

4．特殊人群的MG

（1）合并妊娠　妊娠不影响MG的远期预后，但妊娠期的病情变化难以预知，而且再次妊娠的情况可能与第一次妊娠期不同。有报道表明妊娠前3个月和产后第1个月是病情恶化的关键期，对54例孕妇的观察表明20％在妊娠期病情改善，20％恶化，60％没有改变。原则上治疗不应改变，胆碱酯酶抑制剂对胎儿没有严重影响，每日剂量小于10mg/kg是安全有效的。但母乳中的抗胆碱酯酶药物可在母乳的喂养中引起新生儿的毒蕈碱样副作用，应引起注意。皮质类固醇激素对胎儿致畸作用小，在母乳中水平比较低，仅有少数的报道称唇裂和腭裂的危险性增加。硫唑嘌呤在治疗剂量的应用未见胎儿畸形，但可引起早产和流产，故应用也需谨慎。甲氨蝶呤和环孢霉素有致畸作用，不建议使用。血浆置换和IVIG是比较安全的治疗措施。血浆置换可予每周3～7次，每次2～3L，最大总量可达30L。但也有人报道，因其可影响血中的激素水平，早产和流产的几率增加。胸腺切除术没有必要急于在妊娠期进行。妊娠期妇女的治疗应个体化，既要考虑药物对胎儿的影响，也要考虑药物减量可诱发肌无力危象，引起胎儿缺氧。

（2）新生儿MG　MG母亲生的孩子中30％会发生MG，AChR抗体通过胎盘可引起新生儿短暂性肌无力，这是一种自限性疾病，出生后数小时到3天出现症状通常在1个月内消失。如果有明显的呼吸困难或球麻痹，必须送入重症监护室进行支持治疗，包括辅助呼吸和鼻胃管喂养，进食前30分钟分次给予吡啶斯的明（每天7mg/kg）有效，病情中度患者不需服药。

（3）儿童型与少年型MG　由于长程糖皮质激素治疗对生长发育中儿童的近、远期有一定的副作用，因此对于初次发病的MG患儿，应首选吡啶斯的明治疗，尤其是单纯眼肌型，仅在效果不佳或多次复发时，可考虑加用或改用激素，同时应坚持用药至少1。当激素治疗无效时，尤其是MG危象患儿，可选用IVIG、血浆置换或其他免疫抑制剂治疗。儿童MG系一慢性疾病，需坚持长期规则治疗，积极预防感染，减少复发是获得长期缓解的关键。凡经过1以上规则治疗者大部分都有满意疗效，一半以上患儿获得长期缓解，远期预后明显高于自然缓解率。

由于胸腺作为人体免疫器官，对儿童特别是小于4的小儿免疫发育起较大作用，因此过去多数学者主张持保守的态度。近几年随着外科技术的发展以及对胸腺和重症肌无力关系认识的逐步增加，不少学者开始对重症肌无力患儿的治疗采取积极的态度。众多学者研究证实儿童重症肌无力的胸腺切除的有效率显著高于泼尼松治疗组。而且有报道显示患者年龄较小，病程越短，手术疗效越好。因此，对于胸腺瘤和全身型重症肌无力患儿，应尽早手术。由于不少文献均报道病程超过1年的患者手术疗效明显下降，而单纯眼肌型向全身型进展的时间大多在2年左右。因此，对于单纯眼肌型的重症肌无力患儿可先予保守治疗，如后药物控制不佳亦应行手术治疗。至于胸腺对小儿免疫发育的影响，新近的研究发现对小于1幼儿行心脏手术的同时摘除胸腺，术后T淋巴细胞数目有所减少，然而尚无临床感染需要治疗的表现。而Ramos对1以后患儿行胸腺切除术则发现术后对外周血淋巴细胞无明显影响。因此，笔者认为对于1以上的儿童行胸腺切除术，其对免疫的影响是相对较小的。

（4）血清抗体阴性和抗Musk抗体阳性MG　对传统治疗效果欠佳，但血浆置换短期可获得疗效。这些患者胸腺切除术存在争议，有人认为，因为抗MuSK抗体（＋）的患者胸腺没有形态异常，故此方法无效。

5．针对胸腺病理特征选用相应治疗方法

（1）胸腺切除　国内外多年医疗实践证明，胸腺切除仍然是MG的基本疗法，对胸腺增生及胸腺瘤均有疗效。胸腺含AChR抗原，为合成AChR抗体（AChR-Ab）的发源地。胸腺切除可以去除参与激发自体免疫的特异性抗原、致敏T细胞、调节免疫的细胞因子以及分泌抗体的B细胞。凡药物疗效不佳，曾发生危象者，宜尽早手术。发病3～5年内的中年女性患者手术疗效甚佳。胸腺瘤切除疗效虽较差，也应争取手术治疗。

（2）胸腺切除的越多或剩余的胸腺越少，其缓解率越高。若肿瘤复发需再次手术，应争取切除肉眼可见所有的残余胸腺组织。

（3）经皮穿刺胸腺微波介入疗法　CT直视下于胸骨切迹上方经皮穿入胸腺，分点微波加热治疗。适用于治疗MG伴胸腺增生及不能手术的胸腺瘤患者。须严格操作，防止并发症。近年来已基本淘汰此方法。

（4）联合化疗　MG患者伴恶性胸腺肿瘤，即使经手术切除肿瘤、放疗及激素治疗，仍反复出现危象，非常难治。可予环磷酰胺（CTX）、表阿霉素（EPB）、长春新碱（VCR）静脉注射，并口服地塞米松（DXM）。

（5）大剂量环磷酰胺免疫剥脱疗法　近年来国外采用此疗法试治MG伴恶性胸腺瘤极难治患者。先每日静脉注射环磷酰胺50mg/kg，共4天，第5天查血白细胞计数降至0/mm^3
。第6天开始每日补充粒细胞集落刺激因子（5μg/kg），直至血中性粒细胞计数达1000/mm^3
。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．注意生命体征，特别是呼吸功能，若患者出现呼吸费力，需警惕危象的发生，并要鉴别3种不同危象。

2．原发病的改善情况，如注意眼球的运动、复视、四肢的肌力等。

3．注意可能加重病情及诱发危象的危险因子的存在：如肺部感染、疲劳、睡眠不足、情绪激动等，注意有无应用影响神经肌肉接头的药物。

4．监测药物的副作用，如抗胆碱酯酶药引起的腹泻、腹痛、多汗等，皮质类固醇激素引起的高血压、血糖增高等，细胞毒性药物引起的骨髓抑制等。

5．定期复查血常规，肝肾功能等。

6．对于进行血浆置换的患者，需观察其血压、神志等情况，注意低钾、低钙、过敏等并发症。

7．对首次加用皮质类固醇激素的患者，要注意有病情加重的危险，甚至可诱发肌无力危象。

（二）疗效判断与处理

重症肌无力诊断一旦确诊，为了更好地判断与提高疗效，必须做出治疗前基础肌力的评价。但应注意需排除一些干扰因素：如合并其他自身免疫性疾病（多发性肌炎、类风湿性关节炎等），合并感染，使用影响神经肌肉接头的药物等情况。

1．一般标准

（1）临床痊愈　病人临床症状、体征消失，能参与正常生活、学习和工作，停用MG治疗药物，3年以上无复发者。

（2）临床近期痊愈　临床症状、体征消失，能正常生活、学习和工作，停用MG治疗药物或减量3/4以上，1月以上无复发者。

（3）显效　临床症状、体征明显好转，患者能自理生活，维持学习或从事轻微工作，MG治疗药物减量1/2以上，1个月以上无复发者。

（4）好转　临床症状、体征好转，病人生活自理能力有改善，MG治疗药物减量1/4以上，1个月以上无复发者。

（5）无效　病人临床症状、体征无好转，甚至恶化者。

2．临床相对记分标准　许贤豪（1992）所用于临床绝对记分法按眼睑下垂、眼球活动障碍、上肢无力、下肢无力、表情肌受累、咀嚼和吞咽困难，呼吸肌无力等7组肌群，用评分的方法记录肌无力的严重程度。每组0～4分。4分为正常，每个病人7项记分之和为临床绝对记分。正常人或患者症状完全恢复时，记分应该为28分。见表51-1。

表51-1　重症肌无力严重程度判定的绝对记分法

临床相对记分为治疗后的绝对记分/28，若≥95％为痊愈，80％～95％为基本痊愈，50％～80％为显效，25％～50％为好转，小于25％为无效。也有学者认为用病情改善率比较合理：病情改善率（％）＝（治疗后临床绝对记分－治疗前绝对记分）/治疗前绝对记分×100。

3．2000年美国重症肌无力协会提出了定量重症肌无力评分（QMG），结合临床分型，更能反映病情的变化。见表51-2。

表51-2　定量重症肌无力评分（QMG）

通过以上判定，若治疗后基本痊愈的病人，可考虑维持原方案，后缓慢减量，2～4年后停药；显效和好转的患者，应调整原方案，继续治疗；无效患者应增加药量或更改方案。

【预后评估】

多数MG患者病程迁延数年至数十年，需药物治疗维持，病程中症状常波动，个别患者暴发起病，少数病例起病后2～3年自然缓解。症状可从一组肌群迅速扩展到另一组肌群，有些病情进展前可数月无变化，有时发生不明原因缓解。MG早期发生缓解可能性较大，病情缓解1年或更长时间又重新发病，提示疾病呈进展趋势。

预后及治疗反应。根据受累肌肉及程度不同，预测个体病例预后仍然很难。单纯眼肌无力时间愈长，后期发生全身性肌无力风险愈低，发病年龄愈大，呼吸衰竭发病率愈高，发病愈年轻愈呈良性病程。

男性患者症状进展通常较快。MG患儿预后通常较好，期望寿命略缩短。MG发病后第1年死亡率最高，发病后4～7年是进展性病例第2个死亡危险期，此期过后病程趋于稳定，严重复发风险减少。后期死亡主要与呼吸系统并发症如肺感染及误吸、延髓支配肌及呼吸肌功能障碍有关。

【出院随诊】

患者出院后每2周复诊1次，出院以带口服药为主，注意肝肾功能、血常规等、出院后要注意休息、避免劳累、预防感冒、避免参加剧烈体育活动。

（刘卫彬　冯慧宇）

第52章　多发性肌炎

【概述】

炎症性肌病（inflammatory myopathies）是以肌肉纤维、纤维间和肌纤维内炎症细胞浸润为病理特征，表现为肌无力和肌痛的一组疾病。主要包括多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎等。人们早已认识到横纹肌和心肌是许多感染性疾病惟一攻击的靶子，但许多肌肉炎症状态无感染病灶存在，提出自身免疫机制，至今尚未完全确定。

特发性多发性肌炎（idiopathic polyrnyositis, PM）和皮肌炎（dermatomyositis, DM）的病变主要累及横纹肌、皮肤和结缔组织。多发性肌炎是以多种病因引起骨骼肌间质性炎性改变和肌纤维变性为特征的综合征，病变局限于肌肉，累及皮肤称皮肌炎，如PM和DM均与结缔组织有关，则命名为PM或DM伴风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、硬皮病，或混合性结缔组织病等。本组疾病早在19世纪就已为人们所知，特发性PM和DM的病因及发病机制尚未明确。目前研究发现，可能的病因包括：

（1）感染　较多的研究显示，感染与PM/DM有关。如寄生虫、立克次体感染可造成严重的肌炎症状。目前对病毒的研究较为深入，至今已成功地用小RNA病毒，如柯萨其病毒B_1
，流行性腮腺炎（SAIDSD）病毒及HTLV-1型（人T淋巴瘤病毒1型）病毒造成多发性肌炎样动物模型。病毒可能通过分子模拟机制，诱导机体产生抗体，在一些易感人群中导致PM/DM的发生。有人曾在电镜下观察到本病肌纤维有病毒样颗粒，但致病作用尚未得到证实，也未发现患者病毒抗体水平持续升高。PM和DM常伴许多较肯定的自身免疫性疾病，如重症肌无力、桥本甲状腺炎等，提出其与自身免疫有关。PM被认为是细胞免疫失调的自身免疫性疾病，也可能与病毒感染骨骼肌有关。DM可发现免疫复合物、ⅠgG、ⅠgM、补体等沉积在小静脉和小动脉壁，提示为免疫反应累及肌肉的小血管，典型病理表现为微血管周围B细胞为主的炎症浸润，伴有微血管梗死和束周肌萎缩。PM/DM常与恶性肿瘤的发生有关。国内报道DM伴发恶性肿瘤的频率为8％，国外报道其发生率高达10％～40％，PM合并肿瘤的发病率较DM低，约为2.4％。50岁以上患者多见，肿瘤可在PM/DM症状出现之前、同时或其后发生。好发肿瘤类型与正常人群患发肿瘤类型基本相似。

（2）药物　研究发现肌炎的发生可与某些药物有关。如乙醇、含氟的皮质类固醇激素、氯喹及痢特灵等，药物引起的肌炎发病机制尚不清楚，可能是由于免疫反应或代谢紊乱所造成。药物引起的肌炎在停药后症状可自行缓解或消失。

（3）遗传因素　Behan等曾报道PM/DM有家族史。研究发现，PM/DM中的HLA-DR3和HLA-B8较正常人增高。PM/DM的自身抗体产生及临床类型与HLA表现型有关。包涵体肌炎HLA-DRI的发生率为正常对照组的3倍。经动物实验研究发现不同遗传敏感性小鼠患多发性肌炎的易感性明显不同。以上这些研究都说明PM/DM的发生有一定遗传倾向。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　发病率为0.5～1.0/10万，女性多于男性。文献报道PM与DM的男女比例分别为1∶5和1∶3.75。本病可发生在任何年龄，呈双峰型，在5～14岁和45～60岁各出现一个高峰。本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病病因。呈亚急性至慢性进展，多为数周至数月内症状逐渐加重。

2．主要临床表现　主要的临床表现包括：近端肌无力和肌萎缩，伴肌痛、触痛。DM患者还伴有皮疹的出现。

（1）多发性肌炎的首发症状依次为下肢无力（42％）、皮疹（25％）、肌痛或关节痛（15％）和上肢无力（8％）等。可出现骨盆带、肩胛带和四肢近端无力，表现为从坐或蹲位站立、上下楼梯、步行、双臂上举或梳头等困难，颈肌无力表现为抬头困难、头部歪斜。大多数学者认为PM合并周围神经损害是PM的一个罕见类型。郭玉璞等报道43例PM的神经或肌肉病理分析，发现有8并发神经损伤（18.60％），提示PM合并神经损伤可能是变态反应性神经病对肌肉和神经两系统的损伤。最常见和最重要肌电图表现是运动和/或感觉神经传导速度减慢。有学者认为多发性肌炎是主要累及骨骼肌的疾病，有时除肌病外还伴随周围神经损伤的表现，如感觉损伤和/或肌腱反射消失等，则称为神经肌炎（NM）。至于PM合并周围神经损伤是一独立的疾病，还是PM病程中神经受损伤的表现之一，目前还没有定论。

（2）皮肌炎　①肌无力表现与PM相似，但病变较轻。②典型皮疹包括：向阳性紫红斑：上眼睑暗紫红色皮疹伴水肿，见于60％～80％DM患者，是DM的特异性体征。Gottron征：位于关节伸面，肘、掌指、近端指间关节多见，为斑疹或在红斑基础上高于皮面的鳞屑样紫红色丘疹，是DM特异性皮疹。暴露部位皮疹：位于颈前、上胸部“V”区、颈后背上部、前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等处。技工手：掌面和手指外侧面粗糙、鳞屑样、红斑样裂纹，尤其在抗Jo-1抗体阳性PM/DM患者中多见。③其他皮肤病变：虽非特有，但亦时而出现，包括指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，指端溃疡、坏死，甲缘梗死灶、雷诺现象、网状青斑、多形性红斑等。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前，约7％患儿有典型皮疹，但始终无肌无力、肌病、酶谱正常，称为“无肌病皮肌炎”。④儿童DM皮损多为暂时性，临床要高度重视这种短时即逝的局限性皮肤症状，可为诊断提供重要线索，但常被忽略。⑤DM伴发结缔组织病变较PM多见。⑥关节炎改变通常先于肌炎，有时同时出现，血清CK轻度升高。

PM和DM患者常有全身表现，所有系统均受累：①关节：关节痛和关节炎见于约15％患者，为非对称性，常波及手指关节，引起手指屈曲畸形，但X线无骨关节破坏。②消化道：10％～30％患儿出现吞咽困难、食物反流，造成胃反流性食管炎。③肺：约30％患儿有肺间质改变，急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现，部分患者为慢性过程，临床表现隐匿。肺纤维化发展迅速是本病死亡重要原因之一。④心脏：仅1/3患者病程中有心肌受累，出现心律紊乱、心室肥厚、充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30％出现异常，其中以ST段和T波异常最常见。⑤肾脏：约20％患者肾脏受累。⑥钙质沉着：多见于慢性DM患者，尤其是儿童。钙质在软组织内沉积，若沉积在皮下，溃烂后可有石灰样物流出，并可继发感染。⑦恶性肿瘤：约1/4患儿，特别是50岁以上患者，可发生恶性肿瘤，多为实体瘤，男性多见。DM发生肿瘤多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2左右，或同时或晚于肿瘤出现。⑧其他结缔组织病：约20％患儿可伴其他结缔组织病，如SLE、系统性硬化、干燥综合征、结节性多动脉炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合征。

3．既往史　患者既往病史对诊断有一定意义。特别要询问有否肿瘤和其他结缔组织病史。

（二）体格检查要点

1．一般情况　有些病人精神萎靡，乏力。有肌肉和关节疼痛病人会出现痛苦面容，可伴低热。有些晚期病人可出现呼吸功能障碍，患者气促，大汗淋漓等。

2．淋巴结　合并有肿瘤的病人，淋巴结可肿大。

3．皮肤黏膜　这是体格检查的重点所在。可出现不同程度的皮疹，早期为紫红色充血性皮疹，逐渐转为棕褐色，晚期可出现脱屑、色素沉着和硬结。眶周、口角、颧部、颈部、前胸、肢体外侧、指节伸侧和指甲周围可见红色皮疹和水肿，皮肤损害常累及关节（如肘、指及膝）伸侧皮肤，表现为局限性或弥漫性红斑、斑丘疹、脱屑性湿疹及剥脱性皮炎。某些病例表现为一处或多处局限性皮炎，恢复期皮肤可遗留暗红萎缩性色素沉着和扁平的带鳞屑基底，晚期皮肤可出现硬皮病样改变，称硬皮病性皮肌炎。

4．心脏　可出现室性房性早搏等心律失常，心音减弱等改变。

5．肺部　严重病例可出现双肺呼吸音减弱，如果合并有吸入性肺炎，双肺可布满干湿啰音。

6．关节　合并有关节炎的病人，可发现关节肿胀，甚至畸形、肌肉挛缩等改变。

7．神经系统体格检查　主要阳性体征集中在运动系统的检查中。一般面部的肌肉不受损，可见上肢近端、下肢近端和颈屈肌无力，以及吞咽困难、肌痛或触痛（一般以腓肠肌明显）、肢体远端无力和肌萎缩。腱反射通常不减低，无感觉障碍。

（三）门诊资料分析

1．血清肌酶　肌肉中含有多种酶，当肌肉受损时这些酶释放入血液中，因此对肌酶的检测，不仅有助于PM/DM的诊断，而且定期复查是了解病情演变的良好指标，肌酸激酶（CK）是肌炎中相对特异性的酶，有一部分肌酶在疾病初期即可升高，在疾病稳定、临床症状尚未好转时降低，因此对诊断、指导治疗和估计预后具有重要意义。

其中以CK对PM的诊断及其活动性判断最敏感且特异。血清肌酶的增高常与肌肉病变的消长平行，可作为诊断、病程疗效监测及预后的评价指标。肌酶升高常早于临床表现数周，晚期患者由于肌肉萎缩肌酶不再释放。故慢性PM和广泛肌肉萎缩的患者，即使处于活动期，肌酶水平也可正常。

（1）CK　95％的PM在其病程中出现CK增高，可达正常值的数十倍。CK有3种同工酶：即MM、MB、BB。CK-MM大部分来源于横纹肌、小部分来自心肌；CK-MB主要来源于心肌，极少来源于横纹肌；CK-BB主要来源于脑和平滑肌。其中CK-MM活性占CK总活性的95％～98％。PM主要是CK-MM升高，CK-MB也可稍增高，多由慢性或再生的肌纤维所释放引起。晚期肌萎缩患者CK可以不升高。血清CK受下列因素的影响：长期剧烈运动、肌肉外伤或手术、肌电图操作、针刺、心肌梗死、肝炎、脑病及药物影响（吗啡、地西泮、巴比妥可以使CK的排出降低），因此CK的特异性也有一定的限度。

（2）ALD　小部分CK不升高的PM其血清ALD升高，但其特异性及与疾病活动性的平行性不如CK。

（3）CAⅢ　为惟一存在于横纹肌的氧化酶，横纹肌病变时升高。对PM特异性较好，但临床应用较少。

（4）其他　AST、LDH因在多种组织中存在，特异性较差，仅作为PM诊断的参考。

2．其他常规检查　血常规通常无显著变化，可有轻度贫血和白细胞增多，约1/3病例有嗜酸性粒细胞增高，ESR中度升高，血清蛋白量不变或减低，白球蛋白比值下降，白蛋白减少，α_2
和γ球蛋白增加。约1/3患者C_4
轻度至中度降低。C_3
偶可减少。部分病例循环免疫复合物增高。多数PM患者的血清中肌红蛋白水平增高，且与病程呈平行关系，有时先于肌酸肌酶（CK）升高，也可出现肌红蛋白尿。

（四）进一步检查项目

1．免疫指标　由于本病是自身免疫性疾病，故在血清中存在多种抗体，可作为诊断及病情观察的指标。

（1）抗核抗体（ANA）　PM患者ANA的阳性率为38.5％，DM为50％。

（2）抗合成酶抗体，其中抗Jo-1抗体（胞浆tRNA合成酶抗体）阳性率最高，临床应用最多。抗Jo-1抗体在PM的阳性率为25％，主要见于DM，阳性率为8％～20％。儿童型DM及伴恶性肿瘤的DM偶见抗Jo-1抗体阳性。

（3）抗SRP抗体　仅见于不到5％的PM，其阳性者多起病急、病情重，伴有心悸，男性多见，对治疗反应差。

（4）抗Mi-2抗体为PM的特异性抗体。

（5）其他抗核抗体　多出现在与其他结缔组织病重叠的患者。抗Ku、抗PM-Scl抗体见于与系统性硬化重叠患者。抗RNP抗体为混合性结缔组织病中常见抗体，抗SSA、抗SSB抗体多见于与干燥综合征重叠的患者。抗PM-1/PM-Sul抗体：抗原为核仁蛋白，阳性率为8％～12％，可见于与硬皮病重叠的病例。抗PL-7抗体；即抗苏酰tRNA合成酶抗体，PM患者中阳性率为3％～4％。抗PL-12抗体：即抗丙氨酰tRNA合成酶抗体，阳性率为3％。

2．肌电图（EMG）　肌电图检查是一种常用的肌肉病变检查方法，它通过对骨骼肌活动时的电生理变化分析，从而断定肌肉运动障碍的原因、性质及程度，以协助诊断、判定预后。对早期表现为肌无力，而无明显肌萎缩者，肌电图检查可以做到早期发现。PM和DM的异常EMG表现为出现纤颤电位、正锐波，运动单位时限缩短、波幅减小，短棘多相波增加，重收缩波型异常和峰值降低，但以自发电位和运动单位电位时限缩短为最重要。自发性电活动出现，提示膜的应激性增加，神经接头的变性或不稳定，或是由于肌肉节段性坏死分离终板和肌肉导致继发性失神经电位，也可能是肌纤维的变性和间质炎症所造成的电解质浓度改变，使肌纤维的兴奋性升高的结果。肌电图自发电位的出现量与PM和DM患者疾病时期有关。自发电位出现量多表示病变处于活动期，自发电位出现量少则表示病变处于恢复过程或在缓慢进展中或肌肉显著纤维化等。活动期与稳定期比较，运动单位时限缩短、波幅降低和病理干扰相的出现率没有明显差异，说明运动单位时限缩短、波幅降低和病理干扰相与PM和DM疾病分期没有直接关系。在多发性肌炎的发展过程中除了由于肌肉坏死变性而使一个运动单位异步化所形成的多相波外，还有肌肉的坏变引起的肌纤维失神经的影响，在修复过程中又有芽生所造成的时限长的多相波。这些现象会在疾病的不同时期存在，它反映了疾病的不同时期神经、肌肉所处的功能状态。部分患者出现神经元损害的表现，并不代表有原发性神经源性病变，可能肌膜易激惹性增高所致，也可能是由于肌肉内神经小分支的受累或者肌纤维节段性坏死而导致部分正常的运动终板隔离而出现失神经性的改变。肌电图检查是诊断PM/DM的重要手段，选择合适的肌肉进行检查以获得较高的EMG阳性率。

3．病理检查　皮肤和肌肉活检是诊断此病的关键，光镜下可见PM的病理表现为：肌纤维膜有炎细胞浸润，且有特异性的退行性表现；DM特征性的病理表现为：肌束周围萎缩和微小血管改变。有人认为，肌束周围萎缩是诊断DM的主要表现。肌束周围萎缩即肌束周边区肌纤维处于同一程度的萎缩，束周萎缩区包括变性坏死纤维、再生纤维和萎缩纤维。可能是由于一些损伤因素的持续存在造成了束周区肌纤维的反复坏死和不完全再生所致。电镜下的超微结构主要表现为：激活的淋巴细胞浸注，肌丝坏死溶解，吞噬现象，肌纤维内线粒体、糖原颗粒、脂滴明显增多。PM的毛细血管改变轻微，而DM毛细血管改变较明显，主要有微血管网状结构病变、内皮细胞浆膜消失、胞浆内异常细胞器等。

4．影像学检查——核磁共振（MRI）　作为一种非创伤性技术，MRI已用于许多神经肌肉疾病的诊断，国内研究PM/DM的MRI的表现为在常规自旋回波序列上，受累肌肉在T_2
WI上呈片状或斑片状高信号。T_1
WI上呈等信号。提示肌肉的炎性水肿样改变。同时还发现DM的异常多发生在股四头肌，肌肉的MRI表现与肌肉的力弱，肌酶的升高，EMG的表现，病理表现无必然相关性。

5．31
P磁共振波谱分析（31
PMPS）技术是惟一可测定人体化学物质　无机磷（Pi），三磷酸腺苷（ATP），磷酸肌酸（Pcr）的非创伤性技术。Pi和Pcr的比值是检测肌肉生化状态和能量储备的有效指标。Pi和Pcr的升高常提示肌组织产生和利用高能磷酸化合物障碍。Park等用该技术测得肌肉感染的患者发现，休息状态下ATP、Pi、Pcr均低于正常人。而运动时更低，而ADP增高。说明其与肌肉力弱程度和疲劳程度相关，本技术对肌肉力弱，而对肌酶正常的患者有重要意义。肌肉的MRI和^31
PMRS技术应用于临床诊断，对确定活检部位、观察病情演变及指导临床用药有重要意义。

【诊断对策】

（一）诊断要点

Bohan和Peter（1975）提出的诊断标准：①对称的四肢近端肌无力，面肌和颈肌均可累及；②血清肌酶升高；③肌电图提示为肌源性损害；④肌活检提示肌纤维变性、坏死和再生，间质内炎性细胞浸润；⑤典型的皮疹。具备上述1～4项者可确诊PM；具备上述1～4项中的3项可能为PM；只具备2项为疑诊PM。具备第5条，再加上3项或4项可确诊为DM；第5条加上2项可能为DM；第5条加上1条，为可疑DM。应注意有否合并其他结缔组织病的可能。对40岁以上的男性患者，需除外恶性肿瘤的可能。

血清酶是一种较客观、敏感的指标，它能较准确地反映出肌肉病变的程度，是诊断PM和DM较重要的化验指标。大多数活动期PM和DM患者CK明显增高，治疗后在疾病开始稳定、临床症状尚未好转时，稳定期PM和DM患者CK明显降低，CK-MB、AST、LDH、HBDH均与CK有一致性，但升高幅度和动态变化均不及CK明显，说明CK的升高是PM/DM中最常见且是所有血清酶中最敏感的指标，可以作为监测疾病活动性的一个指标，CK的检测对诊断、指导治疗和估计预后具有重要意义。

（二）鉴别诊断要点

1．进行性肌营养不良症　此病患者学龄前起病，表现为近端肌无力，病程较缓，有家族史，既往无结缔组织病史，血清CK增高明显，肌电图提示肌源性受损，肌活检发现抗肌萎缩蛋白缺如，皮质类固醇治疗后可使患者的血清肌酶下降，但病情改善不明显。

2．慢性格林－巴利综合征　患者表现为四肢乏力，以远端为主，可伴有末梢型浅感觉障碍，肌电图提示周围神经受损，脑脊液提示蛋白细胞分离现象，患者无肌肉酸痛，血清肌酶不高等可与多发性肌炎鉴别。

3．重症肌无力　患者表现为四肢无力，眼肌麻痹很常见，受累肌肉呈无力或病态疲劳，症状常局限于某组肌肉，肌群重复或持续运动后肌力减弱，呈晨轻暮重规律性波动，活动后症状加重，休息后不同程度缓解。肌疲劳试验（Joily试验），新斯的明和腾喜龙试验阳性，血清AChR-Ab测定，肌电图等可确诊。

4．线粒体肌病　属于遗传性疾病，患者以轻度活动后的肌肉病态疲劳为主要临床表现，休息可缓解。血清肌酶可增高，血乳酸和丙酮酸值增高。鉴别有困难者可分析运动前后乳酸与丙酮酸的浓度，运动前乳酸，丙酮酸浓度高于正常值，或运动后5分钟以上不能恢复正常水平为异常。肌肉活检可见破碎红纤维为其特征性改变，运用分子生物学方法检测线粒体DNA是确诊本病的金标准。

5．脂质沉积性肌病　为常染色体隐性遗传，有家族史，是由于遗传因素致肉毒碱或肉毒碱棕榈转移酶缺乏引起肌纤维内脂肪代谢障碍，致使肌细胞内脂肪堆积而引起的肌病。临床表现与多发性肌炎相似，确诊主要根据肌肉病理和生化测定。肌肉活检的重要依据就是脂肪染色阳性，脂滴聚集以Ⅰ型纤维为重，但需要鉴别线粒体肌病和炎性肌病中肌纤维增多的问题。陈琳等认为，与原发性脂质沉积性肌病相比，肌炎患者肌纤维内脂滴增多的程度比较轻，或为散在单根纤维内脂滴堆积，或为普遍轻度到中度增多。

6．肌糖原累积病　是一种遗传性疾病，由于糖酵解的关键酶突变引起糖原的合成与分解障碍，大量异常或正常的糖原累积在肝脏、心脏与肌肉而引起多种临床表现。临床主要表现为肌无力运动后肌肉酸痛和痉挛，又是伴有腓肠肌肥大，易误诊为多发性肌炎。确诊主要依靠糖原代谢酶的生化检查和肌肉活检。活检提示主要以空泡纤维为主，PAS染色阳性，多累及Ⅰ性纤维，纤维坏死再生及淋巴细胞浸润少见，电镜下可见大量糖原沉积。与多发性肌炎的肌纤维坏死和炎症细胞浸润不同。

7．甲状腺功能低下性肌病　最早的甲低性肌肉病是在1880年报道，之后陆续有相关报道。该病主要表现为不同程度的近端肌无力，肌痉挛，肌痛，肌肥大，反射延迟等。同时可以有甲状腺功能低下的表现，如黏液水肿，怕冷，行动迟缓，反应迟钝，心率减慢，腹胀厌食，大便秘结。但是甲状腺功能低下所致的全身性症状不能作为甲低性肌肉病的主要诊断依据，因为有的甲低患者并无明显的系统性症状，而以肌肉的症状为主。肌肉活检可见肌纤维形态和大小的改变，以及肌细胞坏死，中心核沉积，炎细胞浸润，核心样结构，Ⅰ型、Ⅱ型肌纤维的萎缩或肥大等。这些改变与多发性肌炎有很多相似之处，甲状腺功能的实验室检查及甲状腺素替代治疗有效（骨骼肌症状缓解，血清学指标恢复正常或趋于正常等）可予以鉴别。

（三）临床类型

1．Walton和Adams最早指出，多发性肌炎和皮肌炎可表现为多种形式，根据病人的病因范围，年龄分布及伴发的疾病，可分为5型：

Ⅰ型：单纯多性肌炎，炎症病变局限于横纹肌。

Ⅱ型：单纯皮肌炎，单纯多发性肌炎合并皮肤受累。

Ⅲ型：儿童多发性肌炎或皮肌炎。

儿童型DM和儿童型PM：儿童型临床特征与成人DM/PM类似，均可表现对称性近端肌无力、肌痛，血清肌酶增高，肌电图呈肌源性损害，但儿童型也有其自身的特点，如肌萎缩、胃肠道受累、钙质沉着等较常见，而并发恶性肿瘤者少见，另外大部分患儿有发热，对称性大、小关节炎，腓肠肌疼痛，除皮疹与成人型相同外，还可有单纯性眼睑红斑；30％～70％患者出肌肉钙化，多见于肘、臀部的皮下筋膜内；可伴有关节挛缩。儿童型的肌组织与成人基本相同，但最典型的改变是在病程的早期出现微血管病变或血管炎症，且其后可发展成为钙化灶。儿童型PM也具有自身的特征和转归：学龄儿童发病，呼吸道感染后出现肌肉症状，腓肠肌疼痛，步态异常，后逐渐波及大腿，伴肌肉肿胀。CK升高，对激素反应较好，预后比成人好，大部分患者在1～5天，少数在4～7内完全恢复，本型因其症状轻易被忽视。

Ⅳ型：多发性肌炎（或皮肌炎）重叠综合征，约1/3的PM或DM合并SLE、RA、风湿热、硬皮病、Sjögren综合征或几种病变构成的混合性结缔组织病等。重叠综合征的发病率不清，据报道仅8％的SLE病例伴真正的坏死性炎症性肌病，硬皮病、风湿性关节炎等，接受D-青酶胺治疗的风湿性关节炎患者PM和DM的发病率增加。重叠综合征肌无力和肌萎缩不能单用肌肉病变解释，因关节炎引起疼痛可限制肢体活动，导致废用性肌萎缩。有些结缔组织病可伴发肌炎或多年后出现肌炎，疾病早期仅有肌肉不适、酸痛及疼痛，诊断有时依靠血清肌酶、EMG及肌肉活检。PM或DM可与风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、硬皮病及其他混合性结缔组织病并存。

Ⅴ型：伴发恶性肿瘤的多发性肌炎或皮肌炎。1916年Stertz首次报道了PM/DM与恶性肿瘤的相关性，并存率为5％～25％，大部分出现在DM，小部分在PM，其后不断有相关文献报道，但各报道之间恶性肿瘤的发生率（13％～42.8％）以及肿瘤分型差别较大。目前认为男性患者肿瘤综合征与肺癌和结肠癌、前列腺癌的关系最密切，女性患者与乳腺癌和卵巢癌关系密切。肿瘤可发生在所有的器官，但此型患者肌肉和皮肤均未见肿瘤细胞。约半数病人PM或DM症状先于恶性病变有时早1～2年或更多年。40岁以上发生者尤其要高度警惕潜在的恶性肿瘤可能，应积极寻找病灶，定期随访，有时需数月至数年才能发现病灶。PM或DM伴发症的发生率和病死率通常取决于潜在恶性肿瘤的性质及对治疗的反应，有时肿瘤切除可避免发生肌炎。PM/DM易合并恶性肿瘤，且恶性肿瘤的发生可出现在PM/DM的任何时期。因此对于年龄较大（40岁以上）的PM/DM患者应提高警惕，尤其是对于男性、合并系统损害、肿瘤血清学检测阳性的患者，应积极寻找肿瘤的证据，以避免延误病情。

2．以上的分类标准对本病的诊断、治疗和预后有一定的指导作用，但由于患者起病方式、临床表现、实验室检查等方面变化很大，这些方法区分的各类型肌炎患者在临床、实验室、遗传学方面的差别不显著。而肌炎特异性抗体（MSAs）与某些临床表现密切相关，有更好的分类作用。以MSAs来区分PM/DM，按阳性率高低主要分为三大类：抗合成酶抗体，以抗-Jo-1抗体为主，临床表现为抗合成酶综合征，预后中等。抗SRP抗体易发生心肌受累，对免疫抑制剂反应差，有很高的病死率，预后差。抗Mi-2抗体主要见于DM对免疫抑制剂有很好的反应，一般预后良好。不同的MSAs分别与各自的临床类型相联系，对预后有判断价值。

其中抗Jo-1抗体阳性者常有特征性临床表现：间质性肺病、关节炎、雷诺现象、技工手等，合称为抗Jo-1体综合征。由于其临床表现多样化，容易延误诊治。其中以间质性肺炎为首发症状者最多见。由于在整个病程中以间质性肺炎为主要表现，且可出现在肌炎之前，临床甚至无肌炎表现，常被诊为“特发性肺间质病变”、“肺感染”、“类风湿性关节炎”，因此联合检测抗Jo-1体、肌酶及免疫学指标有利于诊断。患者在间质性肺炎的基础上，加之呼吸肌无力易致分泌物潴留和肺换气不足，吞咽困难增加了吸入性肺炎机会，激素、免疫抑制剂的应用也增加感染的机会，故抗Jo-1体阳性的PM/DM患者易发生肺部感染，也是主要的死亡原因之一。

【治疗对策】

（一）治疗原则

抑制免疫反应，改善临床症状，治疗原发病。

（二）治疗计划

1．一般治疗　急性期卧床休息，病情活动期可适当进行肢体被动运动和体疗，有助于预防肢体挛缩，每天2次，症状控制后的恢复期可酌情进行主动运动，还可采用按摩、推拿、水疗和透热疗法等。予高热量、高蛋白饮食，避免感染。

2．皮质类固醇是PM和DM的一线治疗药物，泼尼松成人0.5～1.0mg/（kg·d），儿童剂量为1～2mg/（kg·d），多数患者于治疗6～12周肌酶下降，接近正常，待肌力明显恢复、肌酶趋于正常4～8周开始缓慢减量（一般1年左右），减量至维持量5～10mg/d后继续用药2年以上；对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可选用甲泼尼龙成人0.5～1.0g/d，儿童30mg/（kg·d），静脉冲击治疗，连用3天，之后改为60mg/d口服，根据症状及肌酶水平逐渐减量。在服用激素过程中应密切观察感染情况，必要时加用抗感染药物。激素使用疗程要足，减量要慢，可根据肌力情况和CK的变化来调整剂量，治疗有效者CK先降低，然后肌力收善，无效者CK继续升高。

应注意长期应用皮质类固醇减量停药后的不良反应和防治　①反跳现象：皮质类固醇减量乃至停药过程中出现原有疾病加重。防止或减轻“反跳现象”的方法：“下台阶”阶梯减量的方法逐渐撤减皮质类固醇；②虚弱征群：长期、连续服用皮质类固醇而停用后会出现乏力、纳差、情绪消沉，甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛等。患者对皮质类固醇产生依赖性，对停用有恐惧感。主观感觉周身不适和疾病复发。此时须鉴别确实是“疾病复发”还是“虚弱征群”。防止方法：在疾病处于稳定期后或在停用前隔日服用皮质类固醇，以减少对垂体的抑制；③应激危象：长期用皮质类固醇后HPA轴功能被抑制，停用后该轴功能需要9～12个月或更长时间恢复。因此，各种应激状态时均应加大皮质类固醇用量，已停用者可再次应用。

3．硫唑嘌呤（AZA）　除激素外，硫唑嘌呤是临床上使用最悠久自身免疫性疾病的药物。AZA的活性产物62MP，能抑制嘌呤生物合成而抑制DNA、RNA及蛋白合成。对细胞和体液免疫均有明显的抑制作用，但并不干扰细胞吞噬和干扰素的产生，为一种非特异性的细胞毒药物。对激素治疗无效或不能耐受的患者，可予口服硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d），初始剂量25～50mg/d，渐增加至150mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为25～50mg/d。无类固醇激素副作用，适于需长期应用免疫抑制剂的病人。

在人类AZA副反应发生率为15％。主要副作用为骨髓抑制，增加感染机会，肝脏毒性，脱发，胃肠道毒性，胰腺炎以及具有诱发肿瘤危险。①骨髓抑制：最常见为剂量依赖性，常发生在治疗后的7～14天。表现为白细胞减少，血小板减少导致凝血时间延长而引起出血和巨幼红细胞性贫血。AZA所致造血系统损害是可逆性的，及时减量或停用，大部分患者造血功能可恢复正常。②肝脏毒性：主要表现为黄疸。实验室检查异常：血清碱性磷酸酶，胆红素增高，和/或血清转氨酶升高。罕见的但严重危及生命的肝毒性为静脉闭塞性病。③胃肠道毒性：主要发生在接受大剂量AZA病人，表现为恶心呕吐，食欲减退和腹泻。分次服用和/或餐后服药可减轻胃肠道副作用。呕吐伴腹痛也可发生在少见的过敏性胰腺炎。其他包括口腔，食道黏膜溃疡以及脂肪泻。④致癌性和致畸性：对人类具有致癌性已经被公认。AZA能致膀胱肿瘤和白血病。关于对人类的致畸性尚未见报道，但对动物（大鼠、小鼠、兔子、仓鼠）的致畸性已经得到证实（四肢、眼、手指、骨骼、中枢神经系统）。⑤过敏：不可预知，罕见并具有潜在致命危险的副作用是超敏反应，AZA药物过敏反应表现多样，可从单一的皮疹到过敏性休克（如发热，低血压和少尿）。胃肠道过敏反应的特点为严重恶心呕吐。这一反应也可以同时伴发腹泻、皮疹、发热、不适、肌痛、肝酶增高，以及偶尔发生低血压。⑥增加感染机会。

AZA为一种毒性药物，应该在严密监护下合理使用。AZA与其他免疫抑制药物合用将明显增加其毒性作用，应注意监测外周血细胞计数和肝脏功能。

4．甲氨蝶呤（MTX）　MTX剂量由5mg开始，每周增加5～25mg，每周1次静脉注射，口服时由5～7.5mg起始，每周增加2.5～25mg，至每周总量20～30mg为止，待病情稳定后渐减量，维持治疗数月或数年。儿童剂量为1mg/kg。甲氨蝶呤可与小剂量泼尼松（15～20mg/d）合用，一般主张开始从小剂量泼尼松治疗时就与一种免疫抑制剂合用，DM并发全身性血管炎或间质性肺炎时须采用此方案。

5．环磷酰胺（CTX）　对MTX不能耐受或不满意者可选用，50～100mg/d口服，静脉注射重症者可0.8～1.0g静脉冲击治疗。用药期间应注意白细胞减少、肝肾功能及胃肠道反应。

6．环孢素A（CsA）　环孢素2.5～5.0mg/（kg·d），使血液浓度维持在200～300ng/ml，可能对DM患者更有益。主要副作用为肾功能异常，震颤，多毛症，高血压，高脂血症；牙龈增生。尽管其肾脏毒性是有限的，但为必须调整或停药的指征。①牙龈增生：常见的副作用，常发生在使用后的第1月，服用CsA后3个月内就会出现明显牙龈增生。15岁以下儿童更常见。钙离子通道阻滞剂硝苯地平（心痛定）能够加剧CsA所致的牙龈增生。②肾脏毒性：CsA所致肾毒性为最常见但同时也是最严重的副作用。表现为BUN和Scr升高。临床上也可表现为水潴留，水肿，但常常不易被察觉。其肾毒性与药物剂量相关且停药或减量后可恢复正常。血浆浓度＞250ng/ml肾毒性明显增加。CsA的肾毒性分急性和慢性肾性两种。急性肾脏毒性发生在用药的开始7天内；亚急性毒性7～60天，CsA的慢性毒性出现在30天以后。表现为不可逆肾脏功能异常。其临床特征为进行性的肾功能减退，影响病人的长期存活。一旦发生无有效的治疗方法。③肝脏毒性：发生在用药的第1个月并与药物剂量呈正相关。表现为肝功能异常（GOT, GPT, γ2GT增高）以及血胆红素增高。肝脏毒性可在CsA减量或停药后逆转。④对水电解质的影响：高钾血症（常伴高氯性代谢性酸中毒），低镁血症以及碳酸氢盐浓度下降。高尿血症也较常见，尤其是同时给予利尿剂治疗时更易发生而可能导致痛风。⑤神经系统副作用：震颤，手掌烧灼感，跖肌感觉异常，头痛，感觉异常，抑郁和嗜睡，视觉障碍（包括视神经乳头水肿、幻视）等。偶尔发生抽搐或癫痫发作等副作用。有报道，CsA与大剂量甲基泼尼松龙同时使用，可发生抽搐或癫痫发作。中毒剂量表现醉酒感，手足感觉过敏和头痛等。⑥胃肠道副作用：腹泻，恶心呕吐，食欲减退和腹部不适等常见。其次可发生胃炎，打嗝和消化性溃疡。也有报道可出现便秘，吞咽困难和上消化道出血。⑦皮肤：多毛症（分布于脸、上肢和背部）。⑧内分泌副作用：高血糖，催乳素增高，睾酮下降，以及男子女性化乳房，糖尿病等CsA能增加早产发生率，CsA能通过胎盘并可分泌入乳汁。至今尚未见有关正在哺乳的妇女使用该药的报道。⑨其他：例如肌病，可逆性肌损害伴肌电图异常。

CsA肾毒性的防治　①严格注意用药适应证和禁忌证，肝肾功能异常或肾组织病理检查有明显小管间质病变者慎用或禁用。②选择合适剂量，疗程并监测血药浓度调整用量。剂量一般每日4～6mg/kg，分12小时口服给药，3天后以血药浓度调整CsA剂量，总疗程一般不超过2年（足量6～9个月后开始减量）。③严密监测临床副作用，血压，肝肾功能，如BUN，Scr，血清胆红素，电解质（尤其是钾和镁）。监测尿酶，微量蛋白等。④中药：冬虫夏草、丹参、人参总皂苷和粉防己碱对CsA引起的急性肾毒性有保护作用。

7．免疫球蛋白对PM的治疗有益，0.4g/（kg·d），静脉滴注，连用5天，每月1次，根据病情可适用数月。可减少免疫抑制剂的用量，但缺乏临床对照试验证实。血浆置换疗法可在免疫抑制剂无效时采用，去除血液中细胞因子和循环抗体，改善症状。

8．全身放疗或淋巴结照射，抑制T细胞免疫活性，对药物治疗无效的难治性PM病例可能有效，不良反应较大。

9．支持疗法和对症治疗包括注意休息、高蛋白及高纤维素饮食、适当体育锻炼和理疗等。重症卧床患者肢体可被动活动，以防关节挛缩及废用性肌萎缩，恢复期病人应加强康复治疗。

10.中西医结合治疗　雷公藤兼有免疫抑制及糖皮质激素二者的作用特点，故可应用。某些中药替代激素治疗或联合使用时，可减少激素用量，从而降低其副作用。雷公藤为卫茅科雷公藤属长年生藤本植物，具有清热解毒、消肿、消积、杀虫、止血等功效。是迄今为止免疫抑制作用最可靠的中药之一。因其毒副作用较大，又有断肠草之称。目前临床上雷公藤有多种剂型，如汤剂、糖浆剂、颗粒剂、片剂、流浸膏剂、酊剂、擦剂、软膏剂等。

雷公藤多甙片为临床最常用的剂型，对免疫系统呈双向调节作用。在体外低浓度时促进T、B细胞增殖，高浓度时则呈抑制作用；在体内，低浓度时促进B细胞功能，但对T细胞功能无明显影响；高浓度则对T、B细胞功能均有抑制作用。对NK细胞的作用也是如此。

其毒副作用包括生殖系统毒性，肝脏损害、粒细胞减少和肾脏损害等，长期应用可导致肾间质纤维化，其中较为突出的是对生殖系统的影响。①生殖系统：对生殖系统有明显影响，不仅影响女性卵巢功能，也影响男性睾丸精子发育。因此，此药疗程不宜过长，一般用药疗程小于6个月，长期使用也可能引起生殖器官的难逆性损害。一般停药后，生殖系统功能有望恢复。②血液系统和骨髓抑制作用：白细胞及血小板减少，严重者可发生粒细胞缺乏、贫血和再生障碍性贫血。多在用药后1周出现，常同时伴有腹泻，停用本品后常于1周后可逐渐恢复正常。③肝肾功能的不良反应：本品可出现肝脏酶谱升高和肾肌酐清除率下降，这种作用一般是可逆的，但也有严重者发生急性肾功能衰竭而导致死亡。④皮肤黏膜改变：可达40％，表现皮肤色素沉着、皮疹、口腔溃疡、痤疮、指甲变软、皮肤瘙痒等。⑤其他不良反应：可致胃肠道反应，纵隔淋巴瘤，不宁腿综合征，听力减退，复视等。

为了减少雷公藤多甙的毒副作用，在临床用药过程中要严格掌握适应证和禁忌证，防止滥用本品；尤其青春期儿童慎用。肝、肾功能异常及造血功能低下者慎用；掌握好用药剂量和疗程：不超过每日1mg/kg，最大不超过30mg/d，疗程一般不超过6个月。对生殖系统副作用的防止：青春发育期慎用。对哺乳期妇女，雷公藤能通过乳汁影响婴儿，此阶段应禁止使用。控制用药剂量，适量联合用药，可提高疗效，减少不良反应。可与CsA等药物联用，增加药物疗效，降低用药剂量，减轻单独用药的副作用。在疾病的活动期，不宜单独使用雷公藤制剂。用药期间严密监测血常规，肝肾功能等。出现不良反应立即停药，并积极对症处理以达到安全、有效、合理的应用。

（三）治疗方案的选择

1．本病的治疗通常联合应用免疫抑制剂和细胞毒性药物。一般说来，对激素反应好的PM、DM，应选择激素＋细胞毒性药物治疗；对激素抵抗的PM、DM，应选择细胞毒性药物IVIG治疗；对激素依赖的PM、DM，应选择细胞毒性药物；对激素、细胞毒性药物均抵抗的DM、PM，应选用甲基泼尼松龙＋细胞毒性药物，如MTX＋CSA、IVIG治疗。陈洁等认为在免疫抑制剂的使用中，MTX的疗效优于CTX和硫唑嘌呤，故以MTX为首选。

难治性PM、DM可首选IVIG、激素＋CSA、CSA＋IVIG，儿童型DM选用甲基泼尼松龙，合并有肺间质病变时选用环磷酰胺，皮炎治疗选用羟基氯喹、MTX、IVIG，钙盐沉着时加用阿仑磷酸钠、羧苯磺胺。激素、细胞毒性药物及丙种球蛋白推荐逐级、逐步经验治疗，前二者可一开始即联合应用。

2．部分难治性PM/DM的治疗　现有许多研究者采用静脉注入大量人体免疫球蛋白（IVIG）进行治疗，其机制是抑制B细胞产生有交叉反应基因型的自身抗体，抑制T细胞介导的细胞毒作用，对有血管病变的DM患者可改善血管壁病变。静脉注射IVIG的剂量为0.4g/kg，连用5天后，可每月应用1次，Dalakas等研究认为，应用大剂量的IVIG：1g/kg，连续2天，每月1次，使用4～6个月，可使难性PM/DM获得明显的疗效。免疫抑制剂无效时，也有学者提出使用血浆交换及白细胞去除方法，去除血液中的细胞因子和循环抗体，是治疗难治性PM/DM的有效方法。对于难治性或危及生命的PM/DM患者，有学者提出使用全身放疗（TBI）。其作用机制是通过抑制周围淋巴细胞数量，从而影响其功能，Hengstman等应用抗肿瘤环死因子α的单克隆抗体治疗PM/DM患者，取得了较好的疗效，认为是一种安全起效快的治疗方法。但这一方面只处于初步研究阶段，尚缺大样本的病例研究。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．注意生命体征，特别是呼吸功能，必要时予呼吸机辅助呼吸。

2．四肢的肌力和肌张力情况，注意腱反射等的改变。

3．心脏的功能，有否颈静脉怒张，下肢水肿等情况。

4．监测药物的副作用，皮质类固醇激素引起的高血压、血糖增高等，细胞毒性药物引起的骨髓抑制等。

5．定期复查血常规，肝肾功能等。

6．对于进行血浆置换的患者，需观察其血压、神志等情况，注意低钾、低钙、过敏等并发症。

（二）疗效判断与处理

治疗的理想标准应该是主要临床症状肌肉力弱及皮疹消失，CK水平恢复正常，激素完全撤除。但不是每个患者都能达到这一标准，因此需要一个现实的实际标准，即临床症状明显减轻，使用最小的激素维持量，CK正常或下降，皮疹减轻。但有时临床症状减轻与CK下降不平行，或力弱有恢复而皮疹不减轻，因此如何确定治疗标准以评定疗效和正确选择治疗还需要进一步研究，是否不以临床改善作为主要判断，是否监测CK变化而不以CK正常作为治疗标准，是否不以皮疹消失作为用药标准。

【预后评估】

PM和DM一般预后尚好，伴恶性肿瘤例外。成人及儿童的病程明显不同，大多数病例经皮质类固醇治疗后症状改善，也有许多病人遗留不同程度的肩部、臀部肌无力。20％的病人完全恢复，20％长期不复发。急性或亚急性PM起病即开始治疗预后最好，合并恶性肿瘤者用皮质类固醇治疗可减轻肌无力和降低血清酶水平，但数月后可复发，继续用药无效，如成功切除肿瘤可不再复发。发病数年后病死率约15％，儿童型DM、PM合并结缔组织病及恶性肿瘤病死率高。由于本病合并恶性肿瘤概率为9％～52％。对于中、老年患者，应每3～6个月随访1次，详细地检查有无肿瘤伴发。

【出院随诊】

患者出院后每2周复诊1次，出院以带口服药为主，注意肝肾功能、血常规等。出院后要注意休息，避免劳累，预防感冒，避免参加剧烈体育活动。

（冯慧宇　刘卫彬）

第53章　周期性瘫痪

【概述】

周期性瘫痪（periodic paralysis）是以反复发作的突发骨骼肌弛缓性无力为主要特点的肌肉病，发病时多伴有血清钾水平的改变，其病理生理学机制为肌膜不能兴奋。一直以来我们把周期性瘫痪按血钾浓度的变化分为：低钾性周期性瘫痪，高钾性周期性瘫痪和正常血钾性周期性瘫痪。近年来，随着对离子通道的结构和功能的深入研究，发现上述疾病均由肌肉膜离子通道的突变引起，由于周期性瘫痪可合并肌强直，因此将周期性瘫痪和肌强直归入离子通道疾病。离子通道为神经肌肉细胞膜上存在的许多蛋白复合体，调控细胞膜内外离子的运动，可分为电压门控通道和配体门控通道。这些通道通过关闭、开放、失活三种状态的转变，调节钠、钙、氯与钾等离子的转运，与静息电位的维持、动作电位的产生和复极化有关。周期性瘫痪与肌强直的发生均与上述离子通道突变有关。其中低钾性周期性瘫痪属于钙通道疾病，高钾性和正常血钾性周期性瘫痪属于钠通道疾病。

低钾性周期性瘫痪属于钙离子通道疾病，以反复发作的四肢弛缓性瘫痪为主要临床特点，严重时可累及呼吸肌，可伴有其他内分泌疾病。患者发作时伴有血清钾的降低，补钾后可完全缓解。常见的遗传类是常染色体显性遗传，女性外显率较低，国内报道病例多为散发性。该病定位于lq31～q32染色体，该区有编码骨骼肌钙通道的a-1亚单位基因，目前已经发现3个基因突变，导致至少有3种不同的核苷酸替换。骨骼肌二氢吡啶受体上的a-1亚单位位于横管系统，二氢吡啶受体是控制肌浆网释放钙的电压感受器和L型钙通道，这种突变可通过干扰去极化信号传递给肌浆网中RYR而损伤兴奋－收缩耦联和钙传导门控。钙通道功能减低如何引起低钾现象及肌无力发作还不清楚。一般认为低钾引起的去极化减少了钙离子的释放，直接或间接影响钠通道失活的电压门控制，以及肌纤维膜不能兴奋引起肌肉瘫痪，也可能与钠－钾-ATP酶有关。

本病发作时血钾降低，肌细胞内钾增加，膜电位过度超极化及膜电位下降，引起肌无力及瘫痪。血钾降低通常不能使正常个体出现瘫痪，该病患者对血钾减低异常敏感，提示其他因素发挥作用，血钾降低可为继发性现象。血钾降低不伴或很少伴尿钾排泄增加，可能由于发作时大量钾进入肌纤维所致。大量碳水化合物进入体内，使钾离子过度内流入细胞，易诱发肌无力，胰岛素可促进各种细胞转运钾的功能。间脑病变可伴周期性瘫痪，睡眠或过度疲劳时易发生，此时大脑皮质可能处于抑制状态，失去对下丘脑的控制。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　起病突然，呈发作性。典型发作常出现在后半夜或凌晨，白天亦可发作，诱因包括饱餐（过量进食碳水化合物）、酗酒、过劳、剧烈运动、受凉、寒冷、感染、创伤、情绪激动、焦虑和月经，以及注射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇或大量输注葡萄糖液等。详细询问起病前诱因相当重要。

2．主要临床表现

（1）任何年龄均可发病，男性较多。临床表现为轻度或严重肢体无力，为对称性的弛缓性瘫痪，肢体肌较躯干肌受累早且严重，眼外肌、面肌、舌肌、咽喉肌、膈肌和括约肌通常不受累，严重病例可累及呼吸肌。病情在数小时达到高峰，轻者持续数小时或1～2天，重者持续数周。瘫痪发作的频率不等，多为数周或数月1次，个别病例可频繁发作甚至每日发作，也有数年发作1次或终生不发作或仅发作1次者。部分患者恢复时伴多尿、大汗及瘫痪肌肉酸痛及僵硬。发作期少数病例出现心脏传导功能障碍、室性期前收缩等导致死亡。发作高峰期腱反射减弱或消失，主要为细胞兴奋性降低所致。但有些患者出现腱反射正常或活跃，其原因可能与突然瘫痪引起焦虑、恐惧，使交感神经兴奋，引起腱反射正常或活跃有关。早受累的肌肉通常先恢复，发作间期正常。本病可完全恢复。患者一般没有感觉障碍的主诉。

（2）有些患者早年有畸形足，中年时发展为慢性进行性近端肌病，某些病例周期性瘫痪发作停止后很久才出现。

（3）发病前有些病人可有过度饥饿或烦渴、心悸、面部潮红、出汗、少尿、腹泻、紧张、疲劳、嗜睡、恐惧、肢体酸胀和麻木感等前驱症状，某些病人此时如活动减少能抑制发作。发作后头痛、虚脱、多汗，偶可腹泻。

（4）Andersen等首先注意到一种特殊类型的周期性瘫痪，特征是钾敏感性周期性无力、心室心律失常和畸形三联症等，畸形表现为身材矮小、舟状头、眼距过宽、宽鼻子、耳垂低，示指短小和短下颌等。瘫痪发作可发生在低钾、正常钾或高钾情况下。Q-T间期延长是共有的特征。

3．既往病史和家族史　要注意详细询问患者既往的类似发作史。很多低钾性周期性瘫痪患者可合并有内分泌系统疾病，如甲状腺功能亢进，因此询问内科疾病史的相关临床表现有助于诊断。特别注意多汗、怕热、易怒、多食消瘦等甲亢症状，有些醛固酮增多症的病人可出现阵发性高血压，皮肤黝黑等表现。有发作性瘫痪的家族史的病例也是支持诊断之一。

（二）体格检查要点

1．一般情况基本正常。若患者以呼吸困难为主诉，需注意其呼吸循环等情况。

2．要注意甲状腺有无肿大，能否听到血管杂音等。

3．神经系统检查可发现四肢肌张力低下，肌力下降，近端肌较远端肌易受累，两侧对称，发作高峰期腱反射减弱或消失。一般无眼球运动障碍，无吞咽困难等。患者大小便功能一般正常。

4．注意心脏的情况　有房颤，心脏扩大，颈静脉怒张等情况需警惕甲亢心脏病的可能。常见体征有：心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率也快。心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，另外可出现心律失常，尤其以房性期前收缩为主，可出现房颤或房扑。另外，如果血钾过低也会出现心律失常，应引起高度注意。

5．注意血压的情况　合并醛固酮增多症的患者血压会出现增高，患者合并甲亢还会出现收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大等体征，有时还会出现周围血管征。严重低钾还会出现因血管扩张致血压下降。

6．患者一般没有感觉障碍　有一部分患者可主诉麻木、肌肉酸疼等不适，但体格检查不能发现有阳性体征。

（三）门诊资料分析

1．血清钾　发作时常伴血清钾降低，散发性病例发作期血清钾一般降至3.5mmol/L以下，最低可达1～2mmol/L，尿钾减少，血钠可升高。某些发作血钾水平可接近正常，补钾治疗有效，可能与不同个体的敏感性有关。有些患者血钾恢复后肌无力仍可持续。恢复期血钾水平恢复正常。

2．心电图　当血清钾低于正常（3mmol/L）时可出现典型低钾性心电图改变，P-R间期、QRS波和Q-T间期延长，以及T波宽而低，出现U波等。重者T波倒置，S-T段下降，出现多源性期前收缩或房、室性心动过速，心室扑动、颤动，心脏骤停等。

（四）进一步检查项目

1．肌电图　显示瘫痪肌肉伴动作电位降低或消失，严重者超强度刺激周围神经或强烈主观用力均无反应。肌力下降出现于运动单位电位丧失和肌纤维表面动作电位传导阻滞前。发作间期诊断可借助激发试验，1小时内静脉滴注葡萄糖100g及普通胰岛素20U，通常滴注后1小时随血糖降低出现低血钾，发生瘫痪前可见快速感应电刺激引起肌肉动作电位波幅节律性波动，继而出现潜伏期延长、动作电位间期增宽和波幅降低，甚至反应消失。出现瘫痪后将氯化钾6～10g加于盐水1000ml中静脉滴注可中止发作。试验前须取得病人及家属的理解和同意，做好对付可能发生呼吸肌瘫痪、心律不齐等意外的准备。

2．肌酶　有一部分患者在无力发作时可出现肌肉酸痛伴血清肌酶的增高，特别是肌酸激酶，可达正常的20倍以上。血钾越低，肌酶升高越显著，肌酶的恢复较肌力及血钾的恢复慢，低钾性周期性瘫痪患者血清肌酶增高迟于血钾升高后1～2，在刚出现临床症状且血钾降低时血清肌酶正常或轻度升高，2～3后肌酶升高达到高峰，肌无力症状消失后2～3肌酶逐渐恢复到正常水平。即肌无力，血钾降低及血清肌酶改变不同步。低钾后造成肌细胞代谢障碍，导致大量自由脂肪酸在肌细胞内堆积，使细胞膜的通透性增强，细胞内CK等释放入血，而引起血清肌酶升高。另外，低钾型周期性瘫痪主要病理变化为肌浆网的空泡化，肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔。由此可以推测，骨骼肌细胞会发生继发性损害，导致肌酶的释放；还有研究认为，低钾性周期性瘫痪患者的骨骼肌钙通道有关位点突变后，间接改变了细胞上的其他膜通道功能，导致膜通透性增加，肌细胞内的有关酶大量释放入血。而低钾造成细胞膜通透性改变需要一定时间，只有血清钾低于一定程度，才会出现肌酶的改变。因此血清肌酶升高不应作为排除低钾性周期性瘫痪的一个指标。血清肌酶升高的程度与起病的急缓有关，起病越急，肌酶升高越明显。推测这可能与细胞膜功能和低钾的适应性有关。补钾治疗后肌无力恢复肌酶可降至正常范围。

3．甲状腺功能检查　甲状腺功能检查包括：血清游离甲状腺素（FT_4
）与游离甲状腺原氨酸（FT_3
）血清总甲状腺素（TT_4
）与总甲状腺原氨酸（TT_3
）测定，促甲状腺激素（TSH）测定，必要时可做促甲状腺激素（TSH）兴奋试验。患者FT_4
、FT_3
（或TT_4
、TT_3
）增高及TSH降低者符合甲亢，血TSH降低，FT_4
、FT_3
正常符合亚临床甲亢。

4．其他内科检查　包括查醛固酮、肾素、24小时尿17-酮类固醇及17-羟皮质类固醇等测定，以排除其他内分泌疾病。

5．肌肉活检　光镜下显示：肌纤维均匀增大，最显著的改变是肌浆空泡形成，尤其在疾病进展的晚期阶段。肌原纤维被圆形或卵圆形的空泡分隔，空泡内含透明液体，可能是水及某些PAS反应阳性颗粒。肌原纤维与线粒体均有病理改变，肌糖原局部灶性增加，分离的肌纤维可出现节段变性。

电镜研究发现，肌浆网空泡化和横管系统局限性膨大，空泡由肌浆网终末池和横管内膜细胞器增殖、变性和扩张形成，不论低钾性或高钾性，发作间期均可见钠含量增高和钾含量降低，发作期水分进入肌细胞内进一步引起钠和钙增加，这些改变与瘫痪的发生有关。病程较长及发作较多的患者，肌肉可见轻度病变，晚期活检可发现肌纤维空泡变性。

【诊断对策】

（一）诊断要点

诊断根据发作性全身肌肉无力，常出现在后半夜或凌晨，诱因包括饱餐（过量进食碳水化合物）、酗酒、过劳、剧烈运动、受凉、寒冷、感染、创伤等。神经系统检查发现四肢呈下运动神经元瘫痪，腱反射减弱或消失，面部肌肉一般不受累，发作时查血清钾降低，心电图可见低钾的表现。补充钾盐和醋氮酰胺治疗有效，有家族史，有内分泌疾病者更易确诊。

（二）鉴别诊断要点

1．高血钾型周期性瘫痪　发病年龄早，多发生于白天，早餐前后或运动后20～30分钟时，多在婴儿期和儿童期（10岁前）发病，男女比例相等。饥饿、寒冷、感染、情绪低沉、妊娠、剧烈运动和钾的摄入可能诱发。肌无力发作持续时间较低钾型短，通常持续15～60分钟，有些患者肌无力出现可同时存在肌强直，患者血钾含量升高，用钾后症状加重。

2．正常血钾型周期性瘫痪　罕见，多于10岁前发病，主要表现为发作性肌无力，发作通常持续10天以上，常极度嗜盐，限制食盐可诱发，进食大量碳水化合物不会诱发，血清钾水平可正常。有些低钾性瘫痪的患者发作时血钾正常，此时可用静脉补充生理盐水来鉴别，正常血钾性瘫痪可恢复，而低钾性肌无力改善不明显。

3．周期性瘫痪伴心律失常（Andersen综合征）　常染色体显性遗传，发病时血钾可高、低或正常，对钾盐敏感，儿童发病后可因心律失常需安置起搏器。病人表现为周期性瘫痪、室性心律失常和发育畸形（如身材矮小、眼距过宽），心律失常发作前心电图可有Q-T间期延长。治疗应控制心律失常，发作时静脉滴注大量生理盐水可使瘫痪恢复。

4．Guillain—Barré综合征　表现为四肢瘫，起病相对较慢，可有感觉异常或感觉障碍、神经根疼痛相当剧烈，有时为首发症状，颅神经受累，病程长，无复发，CSF可见蛋白－细胞分离，患者可有感染或免疫接种等诱因，用丙种球蛋白、激素等治疗有效。

5．重症肌无力　患者表现为四肢无力，眼肌瘫痪很常见，受累肌肉呈无力或病态疲劳，症状常局限于某组肌肉，肌群重复或持续运动后肌力减弱，呈晨轻暮重规律性波动，活动后症状加重，休息后不同程度缓解。肌疲劳试验（Joily试验），新斯的明和腾喜龙试验阳性，血清AChR-Ab测定，肌电图等可确诊。

6．线粒体肌病　属于遗传性疾病，患者以轻度活动后的肌肉病态疲劳为主要临床表现，休息可缓解。血清肌酶可增高，血乳酸和丙酮酸值增高。鉴别有困难者可分析运动前后乳酸与丙酮酸的浓度，运动前乳酸、丙酮酸浓度高于正常值，或运动后5分钟以上不能恢复正常水平为异常。肌肉活检可见破碎红纤维为其特征性改变，运用分子生物学方法检测线粒体DNA是确诊本病的金标准。

7．多发性肌炎　患者表现为四肢近端无力，有肌肉压痛，腓肠肌最敏感。血清肌酶升高明显，肌电图提示明显的肌源性损害。

8．周围神经病　患者有运动感觉和自主神经功能损害的临床特点，以四肢远端为重。肌电图提示神经性损害，运动和感觉传导速度均有异常，无反复发作的特点，补钾治疗无效，血清钾无改变。

9．癔病性瘫痪　多在精神因素下诱发，白天发作较多，上下肢、远近端均可发作，腱反射无大改变，症状常因为暗示而加重或减轻，钾治疗无效。

10.须排除其他疾病引起的继发性血钾降低　如原发性醛固酮增多症、失钾性肾炎、肾小管酸中毒、17-α羟化酶缺乏症，以及应用皮质类固醇激素，噻嗪类利尿剂引起的药物性低钾，胃肠道疾病引起的钾离子大量丧失等。这些疾病都有明显的病史，如腹泻、利尿剂的应用等，有内分泌等方面的异常，一般不难鉴别。

（三）临床类型

1．原发性低血钾型周期性瘫痪　临床表现如前述，有些患者有家族史，也有一部分为散发病例。

2．继发性低血钾型周期性瘫痪　除上述遗传性低血钾性瘫痪，短暂发作性肌无力与许多后天获得性钾代谢紊乱主要与低血钾有关，如甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、17-α羟化酶缺乏，钡中毒、摄食甘草酸（甘草酸中含有一种盐皮质激素活性物质）及滥用甲状腺激素等，慢性肾脏疾病及肾上腺功能不全的病人，大量长期利尿剂、通泻剂导致钾丢失病人，也可出现继发性低钾性无力（实际上是常见的病因），伴高血钾肾衰竭的病人也可出现瘫痪。

（1）甲状腺功能亢进性周期性瘫痪（thyrotoxicosiswith periodk paralysis）　是继发性低钾型周期性瘫痪的常见类型。多发于青年男性（暴发型多发于女性），中国人和日本人多见。瘫痪发作与甲状腺功能亢进的严重程度无关，临床特点是：

①发作频率较高，每次发作持续时间较短，常于数小时至1日内，控制甲亢后发作可停止或明显减少；大部分发作与甲亢同时出现，但也有不一致的，有些患者可无明显的甲亢症状。瘫痪以对称性四肢为主，部分表现为单纯双下肢，也有一过性反射增高的。有些患者血钾正常，但补钾治疗可诱发，可能与血钾的个体差异有关。甲状腺功能亢进的症状、体征，如心慌、出汗、面红、口渴、胸闷、腹胀、烦躁、发热感和紧张等，多发生于甲状腺肿大和突眼病人，心律失常较常见，甲状腺功能检测异常，低血钾及心电图特点。

②肾上腺素试验：肾上腺素10mg在5分钟内注入肱动脉，同时用表皮电极记录同侧手部小肌肉由电极刺激尺神经诱发的动作电位，注射后10分钟内电位下降30％以上为阳性，提示原发性低钾，甲亢者偶可阳性，仅出现在瘫痪发作时。

（2）原发性醛固酮增多性低钾性无力（hypokalemic weakness in primary aldosteronism）　是肾上腺盐皮质激素醛固酮分泌过多所致的低钾性无力，由Conn等（1955）最先报道。

原发性醛固酮增多症的常见病因是肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质增生等。本病肌纤维可见坏死和空泡形成，超微结构显示，坏死区伴退变空泡的肌丝溶解，未坏死纤维含有膜结合空泡，肌浆网扩张和横管系统异常，易损性可能与肌纤维坏死有关。

本病的临床特点：①本病不常见，持续醛固酮增多常伴高血钠、多尿和碱中毒，使病人易患强直性发作和低钾性无力。②本病女性多见，男性患病率不高，非选择性高血压患者发病率为1％，一经确诊可有效治疗。③少见的情况是，继发性醛固酮增多症可由于慢性摄入甘草所引起，因甘草酸含有盐皮质激素。

【治疗对策】

（一）治疗原则

本病的治疗原则为：尽快终止肌无力的发作，补充钾离子，防止呼吸肌瘫痪和严重的心律失常，积极治疗原发病，避免诱因，预防复发。

治疗计划：

（1）急性发作的治疗可顿服10％氯化钾或10％枸橼酸钾20～50ml，隔2～4小时再用一次直至好转，24小时总量为10～15g，病情好转后逐渐减量。在补钾过程中应定期检测血钾或心电图。静脉补钾较为复杂，用糖水补钾时可因大量糖水静脉滴注使血浆钾大量向细胞内转移，且葡萄糖在细胞内合成糖原需要大量消耗钾，往往使血清钾降低症状加重。用生理盐水补钾时，使血浆钠增高，肾脏近球小管和远曲小管对钠的吸收呈主动转运过程，钠主动重吸收时进行钾的分泌，在肾脏远曲小管和集合管分泌钾增多，经尿排出，使钾上升慢，并且静脉补钾有导致心跳骤停的危险，口服补钾上升快，除不能吞咽或剧烈呕吐的患者外，一般建议口服补钾。若静脉补钾待血钾升高后即予口服。

（2）预防发作可长期每日口服含氯化钾5～10g的无糖水溶液，无效时可给低碳水化合物、低钠、高钾饮食和缓释钾制剂，平时少食多餐，避免饱餐、寒冷、酗酒和过劳等。甲亢性周期性瘫痪用抗甲状腺药物治疗原发病可预防发作。预防性治疗首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺口服，250mg/次，1～4次/日；钾潴留剂安体舒通200mg口服，2次/日。

（3）中医中药治疗　周期性瘫痪属于祖国医学的痿症范畴，治疗以治痿独取阳阴之法，用参苓、白术散以健脾益气，温阳助运，使水谷精微得以传输，充养四肢肌肉而已痿症得愈。周期性瘫痪容易反复，因肝脾亏虚，痰瘀阻滞，治以补肝健脾，活血化痰，可用人参、杜仲大补元气，益肝健脾，龙骨敛阴固脱，海藻、昆布、海浮石化痰散结，瞿麦配人参破血通经。现代药理研究证明，方中药物含钾较高，高钾药物摄入可促使体内过多钠的排出，调整细胞钠与钾的比值，参与糖原和蛋白质的代谢，纠正机体因缺钾而引起的内分泌及能量代谢紊乱。中西医结合，氯化钾速补治标，中药缓图治本。

（4）治疗相关的内分泌疾病，如用地巴唑治疗甲状腺功能亢进等。

（二）治疗方案的选择

患者一经确诊都需要口服补钾治疗。24小时可予钾盐10～15g，有呕吐和吞咽困难者予静脉滴注。低碳水化合物，低钠饮食可预防发作，发作频繁可选用乙酰唑胺等，上述药物无效时可选用安体舒通。合并甲亢者除补钾治疗尚应用抗甲状腺药物及β受体阻滞剂，一般可在甲亢控制后不再发病，选用乙酰唑胺不能减少发作时可改用心得安。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．注意生命体征，需注意由于呼吸肌瘫痪所造成的呼吸衰竭，必要时予呼吸机辅助呼吸。

2．心脏方面的情况，如心电图、心率等，有些病人会因为严重的低钾或高钾而导致心跳骤停，这在临床观察中很重要。

3．观察患者肌力的改善情况，4～6小时复查一次血清钾，注意腱反射的改变。

（二）疗效判断与处理

患者一般在补钾后1～2天内肌力恢复，但一些病人对缺钾的敏感性不同，血清钾恢复正常后症状还会持续一段时间，此时仍需要继续补钾治疗。

【预后评估】

本病预后良好，若合并其他内分泌疾病者，随着原发病的治愈，发作逐渐减少。原发性周期性瘫痪者，随着年龄的增长发作频率减少，50岁以后罕有发作。有一些患者多次发作后出现持续的肌弱，甚至肌肉萎缩，预后欠佳。

【出院随访】

患者出院后每月复诊一次，出院以带口服氯化钾为主，注意避免饱餐（过量进食碳水化合物）、酗酒、过劳、剧烈运动、受凉、寒冷、感染、创伤、情绪激动等诱因。

（冯慧宇　刘卫彬）

第54章　进行性肌营养不良

【概述

进行性肌营养不良是一组缓慢进行性加重的以对称性肌无力和肌萎缩为特点的遗传性肌肉疾病。临床上病变主要累及四肢肌、躯干肌和头面肌，少数累及心肌。大部分患者有明确的家族史，约1/3的患者为散发病例。根据遗传方式、发病年龄、受累肌肉分布、有无肌肉假肥大、病程及预后等分为不同的临床类型，包括假肥大型肌营养不良、面肩肱型肌营养不良、肢带型肌营养不良、眼咽型肌营养不良、远端型肌营养不良、眼肌型肌营养不良、埃－德型肌营养不良、脊旁肌营养不良等。以假肥大型肌营养不良最为常见，其又分为Duchenne型和Becker型肌营养不良。Duchenne型肌营养不良（DMD），发病率为1/3500男婴，无明显地理和种族差异。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　慢性起病，缓慢进行性加重。耐心询问病史，尽量掌握比较确切的起病时间，了解病程和疾病进展情况，对于疾病分型有一定帮助。DMD起病年龄约3～5岁，12岁不能走路，25岁死亡。BMD平均发病年龄为11岁，病程可达25年以上，40岁后仍可行走，死亡年龄较晚。面肩肱型肌营养不良自儿童至中年发病，多在青春期发病。肢带型肌营养不良在儿童晚期、青少年或成人早期发病。眼咽型肌营养不良常见于30～50岁患者。远端型肌营养不良多在40岁以后起病。眼肌型肌营养不良通常在30岁以前发病。埃－德型肌营养不良在儿童期发病。脊旁肌营养不良40岁以后发病。

2．主要临床表现　DMD主要表现为四肢近端和躯干肌无力和萎缩。下肢重于上肢，上楼及坐位站起困难，抬臂困难。1/3患儿有精神发育迟缓和心脏受累。BMD临床表现与DMD相似，只是症状较轻，通常不伴有心肌受累和认知功能缺损。面肩肱型肌营养不良肌无力典型的局限于面、肩和臂肌，翼状肩胛常见，心肌不受累，临床严重程度差异很大。肢带型肌营养不良与DMD相比，肩带肌与骨盆带肌几乎同时受累。眼咽型肌营养不良表现为上睑下垂、眼球活动障碍和吞咽困难。远端型肌营养不良主要表现为四肢远端肌肉萎缩和无力。眼肌型肌营养不良表现为眼睑下垂和眼外肌瘫痪。埃－德型肌营养不良主要表现为肌萎缩、无力和挛缩。脊旁肌营养不良表现为脊旁肌无力、背部疼痛和脊柱后凸。

3．家族史　DMD和BMD均是X连锁隐性遗传，只有男性患者，女性为基因携带者，有些携带者可有肢体无力、腓肠肌假肥大和血清肌酶升高。面肩肱型肌营养不良为常染色体显性遗传，但是临床严重程度差别大，有的患者家属需要医师检查、判断才发现自己有问题。肢带型肌营养不良为常染色体显性或隐性遗传，也有散发病例。眼咽型肌营养不良为常染色体显性遗传，也有散发病例。远端型肌营养不良有常染色体显性变异型，和隐性遗传或散发病例。眼肌型肌营养不良为常染色体显性遗传，也有散发病例。埃－德型肌营养不良多为X连锁隐性遗传。脊旁肌营养不良可有家族史。

（二）体格检查要点

1．一般情况　约1/3DMD患者有智能障碍，大多数患者有心肌损害和胃肠平滑肌有功能异常，表现急性胃扩张和假性肠梗阻。BMD患者通常不伴有心肌受累和认知功能障碍。埃－德型肌营养不良可出现心脏传导异常和心肌病。其余类型一般心脏不受累。

2．神经系统检查　DMD和BMD可见鸭步（骨盆带肌无力则走路左右摇摆）、Gower征（腹肌和髂腰肌无力使患者从仰卧位站起时必须先转为俯卧位，再用双手臂攀附身体方能直立）、腰椎前凸和腓肠肌假肥大（脂肪浸润，体积增大，但无力。有时臂肌、三角肌和冈下肌也可见肥大）。面肩肱型肌营养不良体查可见面部表情肌无力（眼睑闭合不全，鼓腮和吹哨困难），斧头脸（面肌萎缩引起），翼状肩胛（肩胛带肌受累），口唇变厚而微噘（口轮匝肌假肥大）。肢带型肌营养不良见鸭步、Gower征、腰椎前凸和翼状肩胛，但无腓肠肌假肥大。眼咽型肌营养不良可发现眼睑下垂和眼球活动障碍（瞳孔对光反射正常），咀嚼无力和吞咽困难。远端型肌营养不良可见手足小肌肉、腕伸肌、足背屈肌等萎缩和肌力减退。眼肌型肌营养不良可发现眼睑下垂和眼球活动障碍（瞳孔对光反射正常）。埃－德型肌营养不良常见于肱三头肌、肱二头肌、腓骨肌、胫前肌和肢带肌萎缩和挛缩。脊旁肌营养不良可触及背部疼痛，脊柱后凸。

（三）门诊资料分析

1．心酶检查　DMD患者血清肌酸肌酶（CK）、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶和谷丙转氨酶均增高，尤其CK水平异常增高，可达正常50倍以上。BMD血清肌酸肌酶水平也增高，但不如DMD明显。面肩肱型肌营养不良血清肌酸肌酶正常或轻度增高。肢带型肌营养不良、眼咽型肌营养不良、远端型肌营养不良、眼肌型肌营养不良、埃－德型肌营养不良、脊旁肌营养不良血清肌酸肌酶正常或轻度增高。

2．肌电图　各类型均为典型的肌源性损害，受累肌肉主动收缩时，动作电位的幅度减低，间歇期缩短，单个运动单位的范围和纤维密度减少，多相电位中度增加。

3．从病史和体格检查　可见患者一般以四肢近端无力和萎缩，不伴感觉障碍，符合肌源性损害，心酶和肌电图帮助确诊。根据临床特点、起病年龄和检查结果，可以初步判断各个类型肌营养不良。

（四）进一步检查项目

1．心脏检查　包括X线、心电图、超声心电图等。DMD和埃－德型肌营养不良患者可发现心肌损害和心功能不全。

2．视网膜电图　DMD患者存在视网膜电图异常。

3．肌肉MRI　可见变性肌肉不同程度的蚕食现象，探查变性肌肉的程度和范围，为肌肉活检提供优选部位。

4．肌肉活检　基本病理改变为肌纤维坏死和再生，肌膜核内移，细胞间质可见大量脂肪和结缔组织增生。DMD组化检查可见Dys缺失和异常。

5．基因检测。

【诊断对策】

（一）诊断要点

本病根据临床表现和遗传方式，特别是基因检测，配合心酶、肌电图以及肌肉活检，一般均能确诊。

（二）鉴别诊断要点

1．少年近端型脊髓性肌萎缩　本病为常染色体显性和隐性遗传，青少年起病，主要表现四肢近端对称性肌萎缩，有肌束震颤，肌电图可见巨大电位，为神经源性损害，肌肉病理符合神经性肌萎缩。基因检测显示染色体5q11-13的SMN基因缺失或突变等。

2．良性先天性肌张力不全症　本病应与婴儿期肌营养不良鉴别，特点为没有明显肌萎缩，CK含量正常，肌电图和肌肉活检无特殊发现，预后良好。

3．慢性多发性肌炎　病情进展较急性多发性肌炎缓慢，无遗传史，血清CK水平正常或轻度升高，肌肉病理符合肌炎改变，激素治疗有效。

（三）临床类型

根据遗传方式、发病年龄、受累肌肉分布、有无肌肉假肥大、病程及预后等分为不同的临床类型，包括假肥大型肌营养不良、面肩肱型肌营养不良、肢带型肌营养不良、眼咽型肌营养不良、远端型肌营养不良、眼肌型肌营养不良、埃－德型肌营养不良、脊旁肌营养不良等。以假肥大型肌营养不良最为常见，其又分为Duchenne型和Becker型肌营养不良。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．对症支持治疗。

2．康复锻炼。

3．无特异性治疗。

（二）治疗计划

1．基础治疗

（1）日常生活注意事项　鼓励患者尽可能从事社会活动，避免长期卧床，防止病情加重或残疾；尽可能提供辅助步行的设备，防止脊柱侧弯和呼吸衰竭。增加营养，避免过劳和防止感染。

（2）康复锻炼　物理治疗可预防或改善畸形和痉挛，对维持活动功能非常重要。严重者，可行矫形治疗。

2．特异性治疗

（1）泼尼松　可以改善患者的肌力和功能，但是长期使用会出现激素副作用，包括体重增加、类Cushing综合征表现和多毛等。而且其对本病的远期效果尚不明确。

（2）别嘌呤醇　治疗DMD可不同程度的改善临床症状，CK值也有下降。其机理是防止一种供肌肉收缩和生长的高能化合物“腺苷三磷”的分解，从而缓解其病情的进展。效果以年龄小者为好，治疗过程应定期检查血白细胞，如低于3000×10^6
/L则停用。

（3）肌酸　可能有效。

（4）神经肌肉营养药物　ATP、维生素B、维生素E、肌生注射液、肌苷、核苷酸、甘氨酸、苯丙酸诺龙以及中药等。

（5）成肌细胞移植治疗有局限性，效果短暂。基因取代治疗正在研究当中，尚无明确结论。

【病程观察及处理】

根据疾病严重程度和研究的需要，Swinyard等将肌营养不良症的运动障碍分为10级：1级为正常。2级为平地行走正常，扶住栏杆上楼。3级为平地行走正常，扶住栏杆上楼8级需25秒以上。4级为平地能行走，但不能上楼梯。5级为能独立平地行走，但不能上楼，坐椅子上不能起立。6级为搀扶才能在平地行走。7级为坐轮椅活动，能坐直并自己转动轮子，能在床上翻身。8级为坐轮椅活动，能坐直，但不能自己滚动轮子前进。9级为坐轮椅上不能坐直，生活基本不能自理。10级为生活完全依赖别人。

【PMD预防措施】

主要包括携带者的检出和产前诊断。

1．携带者检出

（1）家系分析　DMD患者的女性亲属可能为携带者，可分为：①肯定携带者，有一名或一名以上男患者的母亲，同时患者的姨表兄弟或舅父也患同样病者。②很可能携带者，有两名以上患者的母亲，母系亲属中无先证者。③可能携带者，指散发病例的母亲或患者的同胞姐妹。

（2）血清酶学检测　部分携带者血清酶学水平升高，但由于血清酶学在正常女性和女性携带者之间有一定的重叠，易造成误诊，故目前血清酶学水平的检测多作为携带者诊断的参考指标。

（3）肌肉活检　携带者的肌肉活检结果与患者相类同，只是程度较轻。肌活检进行抗肌萎缩蛋白的免疫荧光检测、红细胞膜的磷酸化、肌肉核糖体蛋白合成、淋巴细胞帽形凝集现象等均对女性携带者的检测有一定的帮助。

（4）分子生物学方法　可以采用不同的方法进行携带者的检测。

2．产前诊断　对已经怀孕的携带者进行产前诊断。首先区别胎儿的性别，若是男胎，只有一半是正常，必须采用分子生物学方法进行检测，避免产出患儿。可在妊娠早期或中期取绒毛或羊水来检查，发现胎儿为患者，应行人工流产处理。

【预后评估】

DMD患者一般在青春期出现严重残疾，长期用脚尖走路使跟腱挛缩，通常到9～12岁时患儿不能行走。功能废用可使肘、膝关节挛缩，多数患儿心肌受累，少数患儿严重受损发生充血性心力衰竭；约20岁时出现呼吸困难，晚期需要辅助呼吸。患者多在25～30岁前死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病。BMD预后较好，病程可达25年以上，40岁以后仍可行走。面肩肱型肌营养不良病情进展缓慢，病后约20年失去行动能力。

【出院随访】

1．出院时带药。

2．定期复诊和门诊取药。

3．出院时应注意问题。

4．继续康复训练。

（盛文利）

第55章　强直性肌病

强直性肌病是以随意肌收缩后松弛异常减慢为特征的一组疾病，是由肌膜异常所造成的。包括强直性肌营养不良症，先天性肌强直症，先天性副肌强直，神经性肌强直症等疾病。多数强直性肌病均为一种遗传性疾病。强直性肌营养不良症（myotonic dystrophy, DM）为常染色体显性遗传，系19q 13.2-q 13.3上DMPK基因突变所致。先天性肌强直和先天性副肌强直同为常染色体显性遗传病。前者由7q35上的CLCN-1基因突变所致。后者因17q23～25SCN4A基因突变所引起。本章主要讨论强直性肌营养不良症。

【概述】

强直性肌营养不良症由Delege（1890）首先描述。是一种多系统受累的常染色体显性遗传病，主要累及骨骼肌、心肌、晶状体、内分泌系统和皮肤等，目前尚无有效治疗方法。现有的分子遗传学研究认为，DM是基因组中寡核苷酸串联重复序列存在不稳定扩增所致。到目前为止，与DM相关的公认基因仅有2个：DM 1（OM IM：602 668），位于19q13.2-13.3，编码肌强直性蛋白激酶（DMPK），基因外显率为100％。由于该基因3'端非翻译区内三核苷酸（CTG）n重复序列拷贝数增加而发病；DM 2型（OM IM：160 900），位于3q21，编码锌指蛋白9（ZN F9），由其1号内含子中的四核苷酸（CCTG）n重复序列拷贝数增加而发病。两型的临床表现基本一样。本病可发生在任何年龄，程度轻重不一，临床表现非常多样，而且子代的症状严重程度常有增加趋势。全球患病率约为1/8000活婴，是成人最常见的肌营养不良症，无明显地理或种族差异，我国已有百余例的报道。肌强直的发病机制不清，认为是广泛的膜异常，包括骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病起病缓慢，疾病进行性发展，可发生于任何年龄，但多见于青春期后，男多于女。

2．主要临床表现　通常在30～40岁时显现症状，男性多于女性，且症状较重。本病主要症状为肌无力、肌萎缩和肌强直，前两种症状更突出。肌萎缩和肌无力表现为四肢不灵活，前臂及手部肌肉萎缩，下肢有足下垂及跨阈步态，行走困难易跌跤。肌萎缩还可发展至面肌、咬肌、颞肌和胸锁乳突肌，故病人面容瘦长，颧骨隆起，呈斧状脸，颈消瘦而稍前屈。部分病人可有讲话及吞咽困难。肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生。其表现为受累的骨骼肌收缩后松弛显著延迟，导致明显的肌肉僵硬，肌强直分布不如先天性肌强直那样广泛，肌强直主要表现在手部，眼睑下垂常见，多限于上肢肌肉和舌肌。患者持续握拳后不能立即将手松开，需重复数次后才能放松；用力闭眼后不能立即睁眼，咀嚼时不能张口等。部分患者可有构音困难和吞咽困难。肌萎缩与肌强直之间并无明显的关系。疾病进展缓慢肌肉无力由远侧端进展至近侧端。患者很少自觉肌强直，一般在体检时发现。一般而言，初始症状常常不明显，等到严重时已经过20～30年，故此病常好发于30岁以后。此外，一些病人如果发病较晚者，常常无肌肉症状而仅有白内障现象。DM_2
则主要表现为髂部肌肉无力，患者上楼困难，而脸部正常，临床表现较DM_1
为轻。

大部分患者伴有多系统的损害，表现为前额秃发，伴白内障、视网膜变性、眼球内陷眼睑下垂、多汗、消瘦、心脏传导阻滞、心律失常和基础代谢率下降、阳痿、月经不调、不孕、先天性缺陷等。有时伴有智力发育不全，甚至痴呆等。

3．既往史　患者病史中其他系统的损害可提供重要线索。大部分患者伴白内障、视网膜变性、心脏传导阻滞、心律失常等并发症。另外，通过家族史的询问可发现本病符合常染色体显性遗传规律，并发现早现现象（即下一代比上一代发病年龄提早，症状也更严重）。

（二）体格检查要点

1．一般情况　患者有特殊外貌，为“斧状脸”，“鹤颈”，体型瘦长，眼球内陷，眼睑下垂、多汗、消瘦等，可见睾丸萎缩。

2．眼科常规检查　可发现白内障，视网膜变性、玻璃体红晕为早期特征性表现。

3．内科系统检查　心脏可发现心脏传导阻滞、心律失常，基础代谢率下降等。

4．神经系统检查　高级神经系统活动：可伴有智能下降，甚至痴呆等。

运动系统检查：患者全身肌肉萎缩，四肢腱反射减弱或消失，病理征未能引出，呈典型的下运动神经元瘫痪特点。用叩诊槌轻敲患者肌肉，可明显发现受敲诊的肌肉呈持续收缩，局部有肌球形成，多见于前臂和手部伸肌，持续数秒后恢复原状，此体征对诊断本病有重要价值。

感觉系统检查无异常。

（三）门诊资料分析

1．一般的血液检查未见明显异常。

2．常规心电图可显示有心脏传导阻滞、心律失常等。

（四）进一步检查项目

1．肌电图检查　除了一般肌肉病变的异常表现外，最特殊地就是一旦移动检查记录针或刚插入受检肌肉时，肌电图扬声器发出一种类似俯冲轰炸机或链锯样声音，受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，出现典型肌强直放电。67％的患者运动单位时限缩短，48％有多相波。在DM_1
中波幅和节律表现为盈亏样波幅节律，在DM_2
中可表现为逐渐衰减的波幅和节律。

2．血清CK和LDH等肌酶轻度增高，提示为肌源性损害。

3．肌活检显示轻度非特异性肌源性损害。典型肌肉病理改变为肌纤维大小不等，镶嵌分布，肌膜核增多，细胞核内移，呈链状排列，肌原纤维往往向一侧退缩形成肌质块。肌细胞坏死和再生不明显，当病变尚在早期时，Ⅰ型纤维萎缩，Ⅱ型纤维肥大，较晚期Ⅲ型纤维也发生大小改变。

4．基因检测具有特异性，DM_1
患者染色体19q13.3位点DMPK基因CTG三核苷酸序列异常重复扩增超过50次（正常人为5～40），重复数目与症状严重性相关。在DM_2
型患者中染色体3q21上的编码锌指蛋白9因1号内含子CCTG重复序列重复次数增加。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据中青年起病的特征性肌无力、肌萎缩和肌强直症状，主要累及四肢远端肌、头面部肌和胸锁乳突肌；体检可见肌强直，叩击出现肌球，典型肌强直放电肌电图，以及DNA分析出现异常CTG重复扩增等可确诊。

（二）鉴别诊断要点

临床需要与以下疾病鉴别：

1．先天性肌强直症　Thomsen本人患此病，并于1876年详细描绘了他本人及其家族4代20例患者的临床特征。本病分两种类型：Thomsen病和Becker病。两种类型均表现为共同的临床特点——肌强直，波及所有的骨骼肌，无肌肉萎缩和多系统损害体征。

Thomsen病为常染色体显性遗传病，与7q35染色体突变有关。婴儿期起病，但至儿童早期症状才进展，成年期趋于稳定。Becker病为常染色体隐性遗传，起病较迟，肌强直比较普遍，在肌肉用力后常有短暂的肌无力现象。本病肌活检示肌纤维肥大，核中心移位，横纹欠清，ATP酶组化染色Ⅱb型肌纤维缺失。患者寿命不受影响。

本病的肌强直表现与强直性肌营养不良相似，叩击肌肉也会出现局部凹陷或呈肌球症。但本病的肌肉假肥大是很突出的征象，全身肌肉肥大貌似运动员，与伴有明显肌肉无力和全身萎缩的强直性肌营养不良症可鉴别。另外，寒冷可诱发肌强直，在静止不动时肌强直可加重，但活动可缓解。本病有时可出现精神症状，如易激动、情绪低落、孤僻、抑郁及强迫观念等。

2．先天性副肌强直　为少见的常染色体显性遗传性疾病。10岁以内起病，突出表现为寒冷时诱发的肌强直和全身肌无力，进入温暖环境后症状立即改善等特点。最初侵犯舌肌、面肌、颈肌及手部肌肉。随年龄增长可能逐步好转。患者可有发作性软瘫，寒冷及运动后易诱发。肌无力发作前可先出现肌强直加重，称为副肌强直性周期性瘫痪。肌无力的分布主要在近端肌肉，发作可持续数分钟到数天，发作期血钾升高，口服氯化钾可诱发肌强直及肌无力。强直和无力在活动后加重，这一特点与先天性肌强直症截然相反，可见肌肥大现象。肌活检可见肌纤维大小不等，内有空泡，组织化学可见Ⅱ型肌纤维肥大。肌电图检查在非瘫痪期为肌强直放电，瘫痪期多见电静息现象。患者寿命不受影响。

临床上先天性肌强直与先天性副肌强直难以区别，均为幼年起病，表现为肌强直，可有肌肥大。但先天性副肌强直，对冷刺激较先天性肌强直敏感，具有特征性的是受冷后出现症状，患者因洗手、甚至进食冰激凌时肌强直发作，遇热缓解。可有发作性肌无力，有时肌肉持续活动无明显好转，反而加重，成为反常的肌强直。

3．神经性肌强直　目前认为本病是突触前膜电压门控钾通道抗体介导的自身免疫性疾病。部分患者同时合并或以后发展为重症肌无力、胸腺瘤、类风湿性关节炎、格林－巴利综合征、系统性红斑狼疮等与自身免疫相关的疾病，提示本病与自身免疫异常或某些自身免疫性疾病有关。

本病在儿童期发病，罕见，Isaacs（1961）首先报告2进行性肌强直，肌束颤动、肌痉挛患者，故亦称Isaacs综合征，是一种罕见的由于运动神经兴奋性增高而引起的肌肉僵硬，肌肉波动状运动和收缩后松弛延迟。神经性肌强直可作为一种副肿瘤病变出现。此病多为散发，少数有家族史。本病的临床特点为：①发病年龄多在15～30岁，男女均有发病，男多于女。②主要临床特点为自发性持续性肌肉颤搐，痛性肌痉挛和肌肉僵硬，常伴出汗增多。初发症状为手足肌肉跳动或肌肉痉挛，严重时可因肌肉持续收缩造成姿势异常，手腕屈曲，手指内收、强直，双足跖屈畸形，双下肢僵直，行走困难。如病情发展至躯干和咽喉部肌肉，可引起弯腰异常姿势和口齿不清。肌肉持续性收缩不因入睡而消失。在疾病后期可见肌肥大或肌萎缩。③诱发和缓解因素可由突然随意或被动肌肉收缩而激发肌强直，稍活动后减轻，用力时病情加重，寒冷时也可使病情加重，温暖状态可使之减轻。④体征可见肌颤搐和肌束震颤，活动时可见波浪状肌肉蠕动，触之发硬，部分患者叩击可出现肌强直和肌丘，腱反射可减弱或消失。⑤肌电图表现为自发的持续快速的二联、三联或多联的运动单位放电活动，频率可高达30～300Hz，肌电图表现为肌强直电活动，自发电位常有频率和波幅的明显变化，并伴轰炸机俯冲声，糖皮质激素和硫唑嘌呤可通过抑制免疫反应减轻症状。此外，因本病与自身免疫有关，故血浆置换或高剂量免疫球蛋白可使某些患者症状缓解。

4．钾加重肌强直　本病是一组可以由于钾负荷而临床症状加重的疾病。本症肌强直容易发生在剧烈活动休息后，但患者没有明显的肌无力症状，对寒冷也不敏感。可分为波动性肌强直、持续性肌强直、乙酰唑胺敏感性肌强直等，是由于骨骼肌的钠通道基因突变所致。

5．进行性肌营养不良症　此病患者学龄前起病，表现为近端肌无力，病程较缓，有家族史，无肌强直症状，血清CK增高明显，肌电图提示的是肌源性受损，肌活检发现抗肌萎缩蛋白缺如。

（三）临床类型

1．临床上根据起病年龄不同，可将DM分为成年型和先天型。成人型通常在15岁以后发病，临床症状相对较轻。先天型指婴儿期即出现肌张力低下，吸吮能力差，呼吸功能障碍，患儿病情往往极重，常常在短时间内死亡。

2．根据基因的缺陷可分为DM_1
型和DM_2
。DM_1
致病基因为肌强直性蛋白激酶（DMPK）基因，定位于19q13，三核苷酸（CTG）重复序列扩增大于50次，心律失常常见，肢体远端和颜面部肌肉受累严重，肌电图可表现为盈亏样波幅节律。而DM_2
是由于位于3q21的锌指蛋白9因的1内含子中的四核苷酸（CCTG）重复序列扩增达75～11000次而发病。心律失常少见，肢体近端受累为主，以双下肢为重，颜面部肌肉不受累，肌电图可表现为逐渐衰减的波幅和节律。临床预后比DM_1
好。

【治疗对策】

（一）治疗原则

本病无有效的治疗方法，以对症治疗、维持一定的生活自理能力、减少并发症为原则。患者肌强直症状一般比较轻微，无需用药。

（二）治疗计划

1．许多药物可以减轻肌强直的症状，但大多数肌强直患者可以不用药物治疗。钠通道阻滞剂，如局部麻醉药，抗纤维颤动，抗心律失常药可减低钠通道通透性，减低细胞膜兴奋性，稳定肌纤维膜，使肌肉活动后不发生反复动作电位，这些药物不影响氯通道，但可以减轻肌强直。

常用的药物治疗为：①苯妥英钠5mg/（kg·d）；②卡马西平0.13次/d；③普鲁卡因酰胺从小剂量开始，250～500mg，4次/d；逐步增加至4～6g/d；醋氮酰胺0.25～0.5g tid～qid；④硫酸奎宁，300～600mg，4次/d；⑤硝苯地平可治疗其他药物无效的肌强直5mg、tid。

乙酰唑胺可通过降低细胞外pH，提高血氯离子的浓度，因而增加肌纤维膜对氯离子的通透性，使肌强直症状减轻。地西泮、泼尼松等也可能有用。

2．肌无力尚无治疗方法，肌萎缩可试用苯丙诺龙治疗，加强蛋白合成代谢。灵芝制剂有一定的疗效。

3．合并症治疗　患者可合并其他系统的疾病，应给予相应治疗。

4．康复疗法　增加主动或被动锻炼可有帮助。

5．其他　生活作息规律，不要熬夜，劳逸给合。增强自身免疫力，避免感染。注意适量运动，锻炼身体增强体质，病情较重的病人或长期卧床不起的病人，应给予适当的按摩防止褥疮的产生。饮食方面应多食富含高蛋白的食物。

（三）治疗方案的选择

在肌强直性肌营养不良中，肌强直症状很少需要治疗，若要用药物，可首选苯妥英钠，因其他药物对心脏传导有不良影响。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．注意患者生命体征，注意呼吸功能，促进排痰，注意肺部感染。

2．有心脏传导阻滞或心律失常的患者，要注意各种可能诱发的因素，观察患者是否有心悸胸闷等主诉，注意患者心功能情况。

3．定期复查肝肾功能，注意药物的副作用。

（二）疗效判断与处理

本病无有效的治疗方法。对症处理，减少并发症，维持患者一定的生活能力为治疗有效的判断标准。

【预后评估】

本病从小起病，症状随年龄增长而加重，部分病人因肌萎缩及心、肺等并发症在40岁左右丧失工作能力，50岁前常因继发感染和心力衰竭死亡；轻症者病情可长期稳定。

【出院随诊】

终身随诊。

（冯慧宇）

第十篇　神经系统变性疾病

第56章　概　述

神经系统变性性疾病包括一大类病因不明的、以进行性神经细胞变性为特点的神经系统异常疾病，通常起病隐袭、缓慢进展、体征对称、脑脊液检查多无异常，病理表现神经元缺失、无特异性细胞反应。包括脑部变性性疾病，如痴呆等，以及脊髓变性性疾病，如运动神经元疾病等。

第57章　痴　呆

【概述】

痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征，临床上具有以下精神活动领域中至少3项受损：语言、记忆、视空间技能、情感或人格和认知（概括、计算、判断等），并影响了个人的工作、日常生活和社交活动。老年期痴呆指发生在老年期（≥60岁）的痴呆，最常见的痴呆类型包括老年性痴呆（也称阿尔茨海默病，Alzheimer'Disease, AD）和血管性痴呆（vascular dementia, VaD）。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　痴呆可隐匿起病，持续进行性加重，见于变性疾病所致痴呆，如老年性痴呆；也可急性或亚急性起病，呈阶梯样病程，见于血管性痴呆。

2．主要临床表现　包括：①记忆力障碍：早期近记忆障碍，晚期远记忆障碍；②认知障碍：思考困难，常识理解和判断能力下降，可有失认、失用；③计算力减退；④定向障碍；⑤人格精神行为改变；⑥语言障碍：失语、失读、失写。

3．既往病史　了解有无高血压、糖尿病、血脂异常，卒中病史；有无脑部外伤、手术史；有无其他内科疾病史，如甲状腺疾病，恶性贫血，重要脏器功能障碍等；有无精神疾病以及药物使用情况。

（二）体格检查要点

1．神经系统检查　注意有无神经系统定位体征。

2．精神状态检查　包括意识、定向、记忆、语言、运用、视空间、计算及概括能力。神经心理学测查是重要的认知功能障碍的诊断方法。量表检查：①认知功能检查：常用简易精神状态检查（MMSE），长谷川痴呆量表（HDS-R），韦氏成人智力量表，韦氏记忆量表；②生活能力检查：日常生活功能水平量表（ADL），成人生活能力问卷；③抑郁量表：Hamilton抑郁量表、老年抑郁量表；④与血管性痴呆的鉴别量表：Hachinski缺血量表等。

（三）门诊资料分析

1．神经系统检查　应注意有无锥体束征和锥体外系体征。

2．进行血液常规、肝肾功能检查，甲状腺功能检查，叶酸、维生素B_12
等检查排除其他引起认知功能下降和人格改变的疾病。

3．神经心理学检查了解哪些领域出现功能障碍。痴呆的诊断必须结合病史和临床表现，不能单用智能筛查量表判断是否痴呆。如果临床上有认知功能障碍，但量表检查正常，应追踪观察、定期复查。

（四）进一步检查项目

1．颅脑MRI　可了解颅内情况，如有无脑萎缩、脑缺血、脑梗死、脑出血、脑肿瘤、脑积水等。MRI是检测脑缺血损伤的敏感方法，了解脑萎缩的程度，还可测量大脑内侧颞叶体积，而海马萎缩是预测MCI是否转化为AD的有效指标。

2．代谢成像技术　PET技术可提高AD的早期诊断的准确度。

3．脑脊液生物标志物检测　可测定Aβ和Aβ_42
，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白，其中以Aβ_42
/Aβ_40
的比值和磷酸化tau蛋白对鉴别AD有意义。

【诊断对策】

（一）痴呆的诊断要点

1．是否存在痴呆　世界卫生组织国际疾病分类（ICD-10）痴呆的诊断要点：诊断痴呆的基本条件是存在上述的足以妨碍个人日常生活的记忆和思维减退。典型的记忆损害影响新信息的识记、贮存和再现，但以前学过的和熟悉的资料也可能会丧失，这种情况尤其见于痴呆晚期。痴呆不仅仅是记忆障碍，还有思维和推理能力的损害，以及观念的减少。信息摄入过程受损，使病人逐渐感到难以同时注意一个以上的话题。如果痴呆是惟一的诊断，则需证明意识清晰。应证明上述症状和功能损害至少存在6个月，方可确定痴呆的诊断。

2．痴呆的程度（ICD-10标准）　轻度：其智能障碍影响到病人的日常生活，但病人仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍；中度：智能障碍影响到病人的独立生活能力，需他人照顾，对任何事物完全缺乏兴趣；重度：完全依赖他人照顾。

（二）痴呆的鉴别诊断要点

1．健忘（正常老化）　正常老人常有健忘的主诉，但与AD的记忆障碍显著不同。正常老人的神经心理学测验表明即刻记忆（注意力）正常，记住新知识能力（近记忆）正常或稍减退，但提示可改善。无视空间和人格障碍，自知力和社会活动正常。

2．轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment, MCI）　指有记忆障碍和/或轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，排除其他病因，是介于正常老化和与轻度痴呆之间的一种临床状态。

3．其他精神综合征　抑郁，谵妄，神经症，人格障碍，遗忘综合征，慢性精神分裂症等常被误诊为痴呆。通过仔细询问病史，包括现病史及既往的精神病史，详细的精神状态检查，大多精神病综合征是可以区别的。

（三）老年期常见痴呆疾病的诊断

1．老年性痴呆（也称阿尔茨海默病Alzheimer'Disease, AD）

（1）AD的痴呆特点为以认知缺陷为特征，记忆障碍突出，可有失语、失算、失用、失认等，并导致患者社交、生活或职业功能的缺损。隐匿起病，早期出现记忆、语言和结构障碍，可有淡漠和多疑，可出现幻觉；中期出现失语、失算、失用、失认，判断和概括能力下降，不安并频繁走动；人格相对完整，无神经系统定位体征。后期智能全面严重衰退，出现明显运动障碍，强直痉挛、肌阵挛、癫痫，成为屈曲性四肢瘫，大小便失禁。

（2）世界卫生组织国际疾病分类（ICD-10）AD的诊断标准　①有痴呆；②潜隐性起病和缓慢加重；③无可致痴呆的全身性和脑部疾病的临床和实验室证据，且无提示局灶性脑损害的、局灶性神经系统定位体征突然发生的病史。

2．血管性痴呆（vascular dementia, VaD）

（1）VaD的诊断要点　必须有痴呆；符合脑血管病的诊断，临床检查有局灶性神经系统症状和体征，符合CT和MRI上相应病灶，可有/无卒中史；痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上。VaD的认知损害表现多样，多呈斑片状缺损，主要是注意力、信息处理和执行功能的障碍。

（2）ICD-10VaD的诊断标准　①痴呆；②病情阶梯式恶化，缺陷呈零星分布；③局灶性神经系统症状和体征；④有确切的脑血管病病史、体检和实验室证据，与这些功能障碍有病因学关系。

3．路易体痴呆（Dementia with Lewy Bodies, DLB）

（1）临床特点　累及注意、记忆和较高级皮层功能的波动性认知障碍；波动性意识错乱和谵妄，大多有明显的视幻觉，继而偏执性错觉；常有无故跌倒或短暂的意识模糊或丧失。

（2）ICD-10路易体痴呆的诊断标准　①波动性认知损害累及记忆和高级皮质功能（如语言、视空间功能、运用技巧）；突出的发作性意识错乱（如谵妄）和清醒期呈波动性。②下列至少1项：a.视和/或听幻觉，常伴有继发的偏执错觉；b.轻度自发的锥体外系体征或神经安定剂敏感综合征；c.反复意外地跌倒和/或短暂意识障碍。③尽管波动的症状模式可持续较长时间（几周至几个月），谵妄不可能永久持续。病情进行性发展，常迅速地达到严重的晚期痴呆。④排除其他躯体疾病引起的波动性认知改变。⑤既往没有明确的卒中史，脑影像学无缺血性损害的证据。

4．颞叶痴呆及Pick病

（1）额颞痴呆及Pick病的临床特点　以早期人格改变、自知力差和社会行为衰退、早期语言障碍而遗忘出现较晚为特点，视空间功能和认知功能障碍也出现较晚。SPECT显示选择性脑前部血流减少。CT示额和/或颞叶萎缩，不同于AD的弥漫性萎缩。

（2）额颞痴呆及Pick病的诊断

①起病较早（50～60岁），可有家族史；

②进行性痴呆；

③有额叶病变的特征，如欣快、情绪反应不明显、社交能力差、失抑制、淡漠或不安；

④在记忆障碍出现之前先有行为及语言障碍；

⑤CT、MRI显示额叶前颞叶不对称性萎缩；

⑥病理检查见额、颞叶萎缩，组织学见Pick小体者为Pick病；无Pick小体者为额颞痴呆。

5．其他变性疾病引起的痴呆　如帕金森病，进行性核上性麻痹，亨廷顿病，肝豆状核变性等也可引起痴呆，但发病形式及临床表现各有其特征，神经系统检查常常能发现相应体征。

6．脑部器质性病因所致痴呆　脑外伤、肿瘤、感染、脑积水、中毒、癫痫等可导致痴呆，通过询问病史、神经系统检查，特别是颅脑CT或MRI检查可确诊。

7．其他可致痴呆的疾病　维生素B_12
缺乏，叶酸缺乏，甲状腺功能低下可致痴呆，通过询问病史，体格检查及相应血液生化、内分泌、叶酸、维生素B_12
检查等可明确诊断。

【治疗对策】

（一）治疗原则

早期诊断，早期治疗，综合治疗。

（二）治疗目标

痴呆的治疗目标是：①去除病因；②改善症状，表现为认知功能增强，总体功能好转和行为障碍得到改善；③延缓或阻止症状的发展。

（三）治疗

1．病因治疗　正常颅压脑积水、代谢性疾病（维生素B_12
、叶酸缺乏）、颅内感染、中毒性脑病、硬膜下血肿和脑肿瘤等，经过去除病因治疗，其痴呆症状可获好转。脑血管病急性期积极治疗原发病，尽量减少神经细胞损伤对防止痴呆的发生有重要意义。

2．对症治疗　可以改善AD症状并且延缓疾病的进展，目前主要的对症治疗药物有中枢性胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸盐受体拮抗剂等，钙拮抗剂（尼莫地平）、麦角碱类、吡咯烷类、抗氧化剂等，以及改善精神症状和行为障碍的治疗。

临床用药：

（1）中枢性胆碱酯酶抑制剂（如多萘哌齐，加兰他敏，卡巴拉汀，石杉碱甲）（选其中一种）多萘哌齐5～10mg，qd；或卡巴拉汀3mg，bid，或石杉碱甲100mg，bid。

（2）谷氨酸盐受体拮抗剂　如NMDA受体拮抗剂，美金刚10mg，bid。

（3）钙拮抗剂　尼莫地平30mg，bid。

（4）改善脑循环和脑代谢药物　二氢麦角碱，脑复康，银杏叶制剂等。

（5）抗精神行为异常　除环境干预和行为治疗外，可用精神药物控制部分症状。应选择锥体外系副作用较少的药物，从较小剂量开始，缓慢加量。常用药物：再普乐，维思通等，以及抗焦虑抑郁药物。

3．康复治疗　认知治疗，音乐治疗，物理治疗，体育锻炼治疗等。

【病程观察及处理】

观察要点及疗效判断及处理（可通过量表测定及了解日常表现）。

1．认知功能。

2．日常生活活动。

3．总体的临床反应。

如果在治疗中出现新的问题，应查找原因，对因、对症治疗。

【预后评估】

AD及其他变性疾病引起的痴呆，其智能持续进行性衰退而无缓解，且无特效治疗，病情会越来越严重。VaD的发病与卒中有关，积极控制血管危险因素，预防卒中，治疗卒中，就能减少VaD的发生，控制病情，延缓痴呆发展。

【出院随访】

（一）带药

长期用药。

（二）检查项目与周期

3～6个月进行神经心理学复查。

（三）门诊随诊

定期门诊随诊。

（四）应注意事项

1．保持生活环境和生活节律的稳定，避免搬家，陌生环境会加重病情。

2．防走失，避免单独外出，身上备写有姓名、住址和家人联系电话的卡片。

3．注意安全，防止摔倒和发生意外；尊重病人人格和自尊，避免激惹，减少精神行为症状。

4．培养、保持兴趣，训练做力所能及的家务，或做有兴趣的手工活动，保存现有日常生活能力，延缓发展。

5．注意均衡营养、适当锻炼身体，治疗原有疾病。

（方莹莹　吴　琪）

第58章　运动神经元疾病

【概述】

运动神经元疾病是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞以及锥体束的慢性进行性变性疾病，多有上和/或下运动神经元损害的表现，表现为肌无力和萎缩、锥体束征的不同组合，通常可以分为以下4型。

【诊断步骤】

（一）肌萎缩性侧索硬化

为最常见的类型，病变累及脊髓前角细胞、脑干运动神经元和锥体束。

病史采集要点：

（1）起病情况　多于40岁后隐袭发病，缓慢进展，男性较多。

（2）主要临床表现　上、下运动神经元损害同时并存：首发症状常为双上肢远端手指同时或先后出现无力、萎缩，并向肢体近端、躯干和面部发展，少数患者可先从下肢开始起病，后期可发生延髓麻痹。可有主观感觉异常如麻木、疼痛感等，而无客观感觉异常，括约肌功能一般不受累。病情持续进展，平均病程3～5年，最终可因呼吸肌麻痹或肺部感染死亡。

（3）既往病史　病因不明，多无明确的相关疾病史，部分患者呈家族性发病。

多有上肢病理征和肌束颤动，以后出现双下肢对称性痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和病理征阳性。

（二）进行性脊肌萎缩症

少见，病变仅累及脊髓前角细胞。

1．病史采集要点

（1）起病情况　多于30岁后隐袭发病，缓慢进展，男性较多。

（2）主要临床表现　下运动神经元损害表现　首发症状常为双上肢远端手指同时或先后出现无力、萎缩，并向肢体近端、躯干和面部发展，多伴肌束颤动；少数可从下肢无力、萎缩开始起病，无客观感觉异常，括约肌功能一般不受累。病情进展较慢，平均病程可在10年以上，晚期可因呼吸肌麻痹或肺部感染死亡；延髓麻痹者存活时间较短。

（3）既往病史　病因不明，多无明确的相关疾病史，部分患者呈家族性发病。

2．体格检查要点　肌张力和腱反射均降低，无病理反射。

（三）进行性延髓麻痹

少见，病变累及脑桥和延髓运动神经核。

1．病史采集要点

（1）起病情况　中年以后隐袭起病，缓慢进展，男性较多。

（2）主要临床表现　进行性构音不清、吞咽困难、饮水呛咳和咀嚼无力；咽喉部肌肉和舌肌萎缩，伴肌束颤动，咽反射消失。无客观感觉异常，括约肌功能一般不受累，病情进展较快，多在1～3年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。

（3）既往病史　病因不明，多无明确的相关疾病史，部分患者呈家族性发病。

2．体格检查要点　呈球麻痹表现，早期为真性球麻痹，后期可因皮质延髓束损害而出现真性和假性球麻痹并存。

（四）原发性侧索硬化

罕见，病变仅累及锥体束。

1．病史采集要点

（1）起病情况　中年或更晚隐袭起病，缓慢进展，男性较多。

（2）主要临床表现　首发症状为双下肢对称性痉挛性瘫痪，而后可延及双上肢，后期可出现假性球麻痹症状，一般无肌萎缩和肌束颤动。无客观感觉异常，括约肌功能一般不受累，病情进展较慢，存活时间较长。

（3）既往病史　病因不明，多无明确的相关疾病史，部分患者呈家族性发病。

2．体格检查要点　呈上运动神经元损害表现，四肢肌张力增高，腱反射亢进和病理征阳性。

3．门诊资料分析　血常规和血生化多无异常，血肌酸磷酸肌酶可轻度增高。

4．进一步检查项目

（1）影像学检查。

（2）脑脊液检查多正常。

（3）脑电图检查多正常。

（4）神经电生理肌电图检查呈典型神经元性改变，有时可见束颤或纤颤电位，神经传导速度正常。

（5）肌肉活检可见神经元性肌萎缩的病理改变，但无特异性。

【诊断对策】

（一）诊断要点

世界神经病学联盟1994年提出的肌萎缩性侧索硬化的诊断标准如下：①确诊：延髓与2个脊髓部位（颈、胸或腰骶），或3个脊髓部位上、下运动神经元体征；②拟诊：2个或更多部位上、下运动神经元体征，部位可以不同，但某些上运动神经元体征必须在下运动神经元缺损的上部；③可能：仅1个部位上与下运动神经元体征，或在2个或更多部位仅有上运动神经元体征，或下运动神经元体征在上运动神经元体征的上部；④疑诊：至少2个部位下运动神经元体征。

（二）鉴别诊断要点

1．脊髓型颈椎病　可有手肌萎缩、四肢腱反射亢进、病理征阳性等表现而需鉴别，本病常有上肢、肩颈痛和感觉障碍，颈椎照片可发现骨质增生、变性、椎间孔变窄、脊髓受压等，上肢体感诱发电位异常，胸锁乳突肌肌电图一般正常。

2．延髓和脊髓空洞症　可有双手肌萎缩、肌束颤动、四肢腱反射亢进、延髓肌损害等，但多为不对称性节段型分离性痛温觉障碍，常合并Arnold-Chiari畸形，MRI可发现延髓或脊髓空洞。

3．颈髓和脑干肿瘤　可有上肢肌肉萎缩、腱反射亢进和病理征阳性、根痛和脊髓传导束型感觉障碍，以及椎管梗阻、脑脊液蛋白增高等。椎管造影、CT或MRI可予以鉴别。

4．颈段脊髓蛛网膜炎　为反复发作的不对称性的感觉障碍、可有脊髓受压表现，椎管造影可显示梗阻或粘连。

5．多灶性运动神经病　为对称性下运动神经元损害，肌无力以上肢为主，一般无锥体束损害和感觉障碍。肌电图有3个以上部位的传导阻滞和纤颤波，血清神经节苷酯抗体滴度增高，免疫抑制剂和免疫球蛋白治疗有效。

（三）临床类型

可参见“诊断步骤”相关内容。

【治疗对策】

（一）治疗原则

无特效治疗，主要为对症支持治疗。

（二）治疗计划

保证足够营养，必要时胃管鼻饲；预防肺部感染，呼吸困难时可气管切开；积极功能锻炼等。胞二磷胆碱，三磷酸腺苷，辅酶A、B族维生素和维生素E等神经营养药物可试用。力如唑可能通过降低中枢谷氨酸兴奋性毒性作用而延缓病情发展，成人50mg口服，每日2次，可能延长患者存活期。

（三）治疗方案的选择

目前各种药物治疗和康复训练均不能逆转病程，以对症支持治疗为主。

【病程观察及处理】

鼓励尽量参与社会活动，维持生活自理能力，提高生活质量，进行康复训练。

【预后评估】

病程通常4年，常因呼吸肌麻痹、肺部感染而死亡，良好护理和医疗可延缓病程，延长患者存活期。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第59章　多系统萎缩

【概述】

多系统萎缩是一组原因不明的神经系统多个部位进行性萎缩的变性疾病或综合征，病变主要累及小脑、脑桥、下橄榄核、纹状体、黑质、交感和副交感神经核等部位。这些部位损害的不同组合，可构成多种病理过程和临床表现相似的疾病。其基本病理特征为中枢神经系统广泛的神经元萎缩、变性、缺失和反应性胶质增生。

【诊断步骤】

（一）特发性直立性低血压

又称神经源性体位性低血压、Shy-Drager综合征，病变部位位于胸腰髓侧角的交感神经细胞、脑干和骶髓的副交感神经细胞，以及其神经节和神经纤维，基底节和小脑也可受累。主要病理改变为变性和萎缩。

1．病史采集要点

（1）起病情况　多在中年隐袭起病，缓慢进展，男性较多。

（2）主要临床表现　直立性低血压：卧位时血压正常，站立时血压降低20～40mmHg以上，出现头晕、眼花、全身乏力、共济失调等，甚至晕厥。多伴有其他自主神经功能症状，如性功能减退、括约肌功能障碍、皮肤温度和出汗异常等。部分患者可出现进行性神经系统损害，如锥体外系、小脑、锥体束等损害而产生相应症状。

（3）既往病史　病因不明，多无明确的相关疾病史，可有家族史。

2．体格检查要点　自主神经功能检查异常：皮肤划痕试验减弱或消失、Valsalva试验无反应、皮肤发汗试验减弱或消失等。

3．门诊资料分析　血常规和血生化多无异常。24小时尿儿茶酚胺排泄量降低，直立时肾素释放减少。

4．进一步检查项目　CT、MRI检查：部分患者可发现脑干、小脑萎缩。

（二）橄榄桥脑小脑萎缩

可分为遗传型和非遗传型，前者也称Menzel型，多为常染色体显性遗传。主要病理改变为小脑、桥脑、下橄榄核萎缩、细胞消失和胶质增生，基底节和大脑皮质也可受累。

1．病史采集要点

（1）起病情况　多在中年后隐袭起病，缓慢进展，男性略多。

（2）主要临床表现　肢体共济失调，言语不清，眼球活动障碍，呈“慢性眼活动”，后期眼球固定。

（3）既往病史　病因不明，多无明确的相关疾病史，部分患者呈家族性发病。

2．体格检查要点　可伴有锥体束征、锥体外系征、视网膜色素变性、颚痉挛或痴呆等。

3．门诊资料分析　血常规和血生化多无异常。

4．进一步检查项目　CT、MRI检查：可见脑干、小脑萎缩。

（三）纹状体黑质变性

少见，主要病理改变为壳核、苍白球和中脑黑质等处神经元缺失和胶质增生。

1．病史采集要点

（1）起病情况　中年或更晚隐袭起病，缓慢进展，男性较多。

（2）主要临床表现　进行性肌强直、运动迟缓和步态异常，表现类似帕金森病，但左旋多巴治疗无效；后期可出现自主神经损害和小脑损害表现，如排尿异常、少汗或多汗、晕厥、性功能不全、步态不稳、共济失调等。

（3）既往病史　病因不明，多无明确的相关疾病史，部分有家族史。

2．体格检查要点　可见上述锥体外系和小脑体征，少数可有锥体束征。

3．门诊资料分析　血常规和血生化多无异常。

4．进一步检查项目　CT、MRI检查可发现壳核、苍白球等处萎缩。

【诊断对策】

1．诊断要点　诊断主要依靠病史和临床表现，并结合CT、MRI等影像学检查。

2．鉴别诊断要点　应与其他可引起脑干、小脑、基底节等处病变的疾病相鉴别，如多发性硬化、脑积水、慢性酒精或药物中毒等，这些疾病有各自相应的临床特点，肌电图、诱发电位、CT或MRI等检查有助于鉴别。

3．临床类型　按病变累及部位不同，可分为纹状体黑质变性、橄榄桥脑小脑萎缩、特发性直立性低血压等多种类型。

【治疗对策】

（一）治疗原则

无特效治疗，主要为对症支持治疗和功能锻炼。

（二）治疗计划

特发性直立性低血压

1．一般处理　体姿调整如平卧时适当抬高头部，穿弹力衣裤或长袜，改变体位时应缓慢等措施，可减轻发作；食盐疗法可提高直立血压。

2．药物治疗

（1）选择性外周交感神经系统α_1
受体拮抗剂　盐酸米多君可增加外周血管阻力，提高直立血压。常用2.5mg口服，每日2次，可酌情调整。

（2）非甾体类消炎止痛药物　如消炎痛25～50mg，每日3次，可减少血液在外周血管内的积聚。

（3）激素类药物　如9α氟氢可的松可增加水钠潴留，改善直立血压，常从0.1mg口服，每日1次开始，逐渐增量，直至症状缓解，卧位型高血压慎用。

（4）拟交感药物　如麻黄素、阿拉明、苯丙胺等，疗效多不理想。

纹状体黑质变性和橄榄桥脑小脑萎缩

可试用胞二磷胆碱，毒扁豆碱及三磷酸腺苷，辅酶A、B族维生素等神经营养药物。

（三）治疗方案的选择

目前各种药物治疗和康复训练均不能逆转病程，以对症支持治疗为主。

【病程观察及处理】

鼓励尽量参与社会活动，维持生活自理能力，提高生活质量，进行康复训练。

【预后评估】

病程数年至数十年，后期可因呼吸肌麻痹、肺部感染而死亡，良好护理和医疗可延缓病程，延长患者存活期。

【出院随访】

1．出院带药。

2．定期门诊复查和取药。

（余　剑　曾进胜）

第十一篇　神经系统先天发育异常性疾病

第60章　概　述

神经系统先天发育异常性疾病，是一组由于出生前或胚胎期致病因素所造成的神经系统在发生或发育上的缺陷，导致出生后神经组织及其覆盖的被膜和颅骨的各种畸形或功能紊乱的疾病群。与遗传性疾病所不同的是，这些致病因素来自外界而非遗传性致病基因所致。一般认为在胎儿早期特别是在受孕后3个月内受到致畸因素的损害更易得病。本组疾病的发病率不高，但种类较多，发病时间有别，有的在出生时就已很明显，而另一些则在神经系统发育过程中逐渐地表现出来。

（一）神经系统胚胎发育

神经胚的形成和神经管闭合：人胚的最早期是一个简单两层结构的盘。在胚胎约2～3周时，在脊索的诱导下盘的背侧出现限局性外皮增厚，即神经板。胚胎18天左右，神经板内凹，形成神经沟。神经沟的两外侧增生，增厚形成一对隆起，即神经褶（neural folds）。这些褶的边缘向内延伸，逐渐相互靠拢，最后连接，形成神经管（neural tube）。神经管封闭从相当于枕部体节的平面开始，同时向头尾两端推进。神经管近端的2/3衍化为脑；末端的1/3衍化为脊髓，神经管的腔将变为脑室系统和脊髓的中央管。

（二）脑泡和脑曲形成

神经管腔内面纤毛上皮细胞分泌的水样液体，使脑腔膨胀，原先是向两侧外展的神经管的头端收缩，形成原始脑泡（brain vesicles）。神经管不能闭合，使脑室系统内液压不足，因而不能形成扩大的脑泡，被认为是形成ChiariⅡ型畸形的原因。神经管的头端弯曲，弯曲处向中央收缩，形成端脑（未来的大脑半球）、间脑（丘脑和下丘脑）、（中脑、顶盖和中脑）、后脑（桥脑和小脑）和末脑（髓脑）。3个主要弯曲，即中脑曲、桥脑曲和颈曲，把发育中的脑分为大脑、小脑和脊髓。大脑泡分化障碍则形成各种前脑无裂畸形。小脑半球发育异常则形成小脑畸形，即各种类型的Dandy-Walker畸形（后颅窝囊肿畸形）。小脑蚓部是由两侧半球原基（primordia）在中线融合形成的，先从上部开始，逐渐向下延伸（融合），因此，当有小脑蚓部发育不全时（例如Dandy-Walker畸形），常常只存留小脑蚓部的上部。

（三）神经外胚层和皮肤的分离

当神经管闭合以后，两侧浅表的外胚层就与下面的神经外胚层分离，在神经管背面融合，将来形成皮肤。位于神经管和皮肤之间、向背侧移行的是间充质，它将衍化为脑膜、神经弓（脊椎骨的椎弓）和脊椎旁肌肉。外胚层与神经组织的过早分离或者不分离都会造成畸形。早期的不分离导致附近的间充质进入神经沟，形成脊髓内脂肪瘤，参与脂肪脊髓脊膜膨出。局部的不分离导致持久的、表面有上皮的连通皮肤和神经管窦道。较大范围的不分离导致神经管开放，背侧与皮肤相连，形成脊髓膨出或脊髓脊膜膨出。

（四）脑白质的髓鞘化

脑的髓鞘化一般从胚胎5个月开始，以后按一定顺序发生。髓鞘化在MRI上表现为T_1
WI高信号、T_2
WI低信号，因此可以通过MRI判断胚胎和婴幼儿的年龄。标准的SE-T_2
序列是TR2500～3000msec和TE70～90msec，婴儿可用TR3500～4000msec和TE80～120msec。新生儿脑的大部分尚未髓鞘化，灰质和白质的差别不明显。髓鞘化区很小，包括延髓、中脑背侧、下和上小脑脚，以及内囊后肢。8个月婴儿脑已大部髓鞘化，MRI表现近似成人。3岁幼儿脑正常高度髓鞘化的白质为T_2
WI低信号，而未髓鞘化的纤维则为高信号，如侧室旁的三角区。

（五）前脑形成

前脑的形成包括神经元的增殖、分化、迁移形成脑皮质，以及大脑半球的联合。

1．大脑皮质的形成　胎脑皮质的形成来自两侧室和三室壁的生发层产生的原始神经元和神经胶质。胚脑生发层大概形成于第7周，大约在28～30周时退化，但是局部细胞团（簇）可存活至36～39周。生发层形成的神经元细胞增殖、分化后沿着放射状脑胶质纤维向脑周围移行，分布于从脑室壁至大脑表面（软膜）的全部范围内。除了外层，神经元移行的顺序是自内向外：最先移动的是第6层，随后依次为5、4、3；第2层最后移动。脑皮质层的形成和移动过程自6～7周开始，持续到24～26周，直到6层脑皮质全部形成。神经元移行过程受挫可以导致各类畸形，如无脑回、脑裂畸形、多小脑回和层状或灶性脑皮质异位。

2．大脑半球的联合　大脑半球发育过程中，有联合纤维联系两侧半球之间相关的区域。这种联合大约发生于胚胎第8～17周，与许多其他主要的大脑结构同时发生。最重要的联合纤维横跨终板，即前脑的口端。最大的半球间联合是胼胝体，联结新皮质区。胼胝体的形成次序是从前向后，顺序为胼胝体膝部、体部和压部。胼胝体嘴的位置虽然偏前，但它的形成最晚。脑发育损害可以造成胼胝体部分或完全不发育。部分胼胝体不发育时，总要累及胼胝体嘴和压部。

3．中脑形成　中脑与脑发育中的其他部分相比变化比较少。神经管变窄，发育成为大脑导水管。来自中脑翼板的神经母细胞形成顶盖和四叠体的小丘；基底板的神经母细胞形成被盖（大脑脚盖）。

4．后脑形成　后脑（菱脑）由两部分组成，一是口端的后脑；另一是尾端的末脑。后脑形成桥脑和小脑，末脑形成延髓，末脑也叫髓脑。

5．脊椎和脊髓的形成　脊髓和椎管的发育历经两个过程，管道形成和消退分化。如果这两个过程不正常则导致骨缺如、畸胎瘤、脂肪瘤和脊髓圆锥的多种畸形，如圆锥低位、终丝增粗、终丝脂肪化、终丝脂肪瘤等。

（六）神经系统发育可以出现以下正常变异

透明隔间腔　这是在两叶透明隔之间的充满脑脊液的腔隙，一般多与一侧或双侧脑室相通。多在婴幼儿的CT或MRI检查时发现。随年龄增加透明隔间腔逐渐闭合。据统计，到2岁时，只有2％的幼儿显示透明隔间腔。透明隔间腔可以扩大，压迫两侧脑室分离外移，但侧脑室前角仍保持正常大小，脑室不扩张，这是正常变异。只有在很少情况下，透明隔间腔与脑室不通，形成囊肿，阻塞室间孔，继发侧脑室扩张。此属于病理情况，需要治疗。也有人把透明隔间腔称为第五脑室，但与脑室不同之处在于透明隔间腔内没有室管膜结构。

第六脑室形成出现机会较透明隔间腔少。一般情况下，与透明隔间腔并存，可以看作是透明隔间腔向室间孔后方的延伸，而很少作为单独的畸形存在。在横断面图像上呈烧瓶形。

中间帆腔是蛛网膜下腔的一部分，位于第三脑室上方，胼胝体下方，腔内有大脑内静脉和后内脉络膜动脉，是环池和四叠体池向上向前的延伸。在冠状位MRI图像上，大脑内静脉位于中间帆腔内。如果是第五脑室，则大脑内静脉位于第五脑室之下。中间帆腔一般呈尖端向前的三角形或梯形，可以较大，但不引起症状，也无肿块占位效应。没有临床意义。但在很少情况下，中间帆腔内可以形成蛛网膜囊肿，产生占位效应和相应的临床表现。

（七）神经系统先天发育性疾病的病因

神经系统先天发育性疾病的病因可能是内源性的，即基因缺陷，也可能是环境的各种有害因素引起的。据统计，中枢神经经系统畸形的病因中，单基因遗传病约占7.5％，染色体异常约占6％；环境因素（母亲感染、糖尿病、药物、叶酸缺乏、放射线等）约占3.5％；遗传和环境相互作用占20％，原因不明占60％。

（八）神经系统先天发育性疾病的发生机制

神经系统发育缺陷形成的时间跨度很大，从中胚层原基对神经管的诱导和horaeobox基因（同心盒基因）的表达开始，一直到神经细胞和亚细胞成分的增殖和移行、突触和神经网络的形成，以及髓鞘生成，整个发育过程中都可能在有害因素的作用下发生异常。畸形的发生主要取决于有害因素作用的时期和作用持续时间的长短，而有害因素的性质则是次要的，不同的有害因素可导致相同的畸形。胚胎期8周内是中枢神经系统畸形发生的关键时期，不同的胚胎龄发生不同的畸形。见表60-1。

表60-1　不同的胚胎龄发生不同的畸形

（九）神经系统先天发育性疾病的分类

文献中可以查到2000多种颅脑畸形，有多种分类方法，可以按解剖学进行以下分类（表60-2）。

表60-2　神经系统先天发育性疾病的分类

第61章　基阿利畸形

【概述】

1891年Chiari最先报道这种畸形，将之分为3型；1896年Chiari重新作了更详细地报道，将小脑发育不全作为这种畸形的第4型。Chiari畸形的病因尚不清楚，可能发生于胎儿的第3个月，也可能与神经组织过度生长或脑干发育不良及脑室系统－蛛网膜下腔之间脑脊液动力学紊乱有关，大致有以下3种学说：

1．牵引学说　1942年Lichtenstein首次提出，脊髓脊膜膨出的的患者，在生长发育过程中固定在脊柱裂椎管处的脊髓不能正常上移；同时，脊柱和脊髓的增长速度不同，脑组织被牵拉向下移位，补偿两者的差距，因而产生Chiari畸形。但是，近年对缺损脊髓节段头端的各对脊神经走行方向的研究提示，邻近脊髓脊膜膨出处的脊神经走向呈异常角度，而其余的脊神经走向正常，因此推测牵拉力只存在于脊髓脊膜膨出处的几个节段内，而脊髓脊膜膨出不是Chiari畸形的原因。

2．发生障碍学说　这是List（1941）和Russell（1949）提出的观点。Chiari畸形是延髓、小脑、脊髓、枕骨和脑的原发性畸形。病理学检查发现核团及纤维结构改变或发育不全，神经组织过度生长，以致脑组织伸至后颅窝可利用的空隙。

3．脑积水学说　Gardner和Goodhall于1950年提出这一学说。小脑扁桃体疝入枕骨大孔，导致脑脊液循环受阻，引起脑积水。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．性别与年龄　本畸形女性稍多于男性。Saez（1976）报道60例Chiari畸形，男性22例，女性38例。Ⅰ型多见于儿童及成人；Ⅱ型多见于婴儿；Ⅲ型常在新生儿期发病；Ⅳ型常于婴儿期发病。

2．病程　从出现症状到入院时间为6周至30年，平均4.5年。

3．本畸形最常见的症状为疼痛，以枕部、颈部和臂部为主，呈持续性烧灼样放射性疼痛，少数为局部性疼痛，颈部活动时可加重。其他症状有眩晕、耳鸣、复视、走路不稳及肌无力等。

（二）体格检查要点

常见的体征为上肢肌肉萎缩和下肢腱反射亢进。约50％以上的病人有感觉障碍，上肢常有痛、温觉减退，而下肢则为本体感觉减退。眼球震颤常见，出现率43％。软腭无力伴呛咳者占26.7％。视乳头水肿罕见，而有视乳头水肿者多同时伴有小脑或脑桥肿瘤。

Saez（1976）根据其定位体征归纳为6型，分别表现为：

（1）枕骨大孔区受压型占38.3％，为颅椎结合处病变累及小脑、脑干下部和颈髓。表现为头痛、共济失调、眼球震颤、吞咽困难和运动无力，以及皮质脊髓束、脊髓丘脑束的症状。各种症状同时或先后出现，很难确定哪一结构是主要受累者。

（2）发作性颅内压力增高型占21.7％，主要表现为用力时头痛，头痛发作时或头痛后伴有恶心、呕吐、视力模糊和眩晕。神经系统检查正常或仅有轻微和不太明确的定位体征。

（3）脊髓中央部受损型占20％，颈髓内部或中央部病变引起。表现为肩胛区的痛觉分离性感觉障碍，节段性无力或长束症状，类似脊髓空洞症或髓内肿瘤的临床表现。

（4）小脑型占10％，主要表现为共济失调、眼球震颤、吟诗样或爆发样语言和皮质脊髓束征。

（5）强直型占6.7％，表现为强直状态，发作性尿失禁，肢体有中—重度痉挛，下肢比上肢更明显。

（6）球麻痹型占3.3％，表现为后组颅神经损害。

（三）门诊资料分析

头颅影像学检查可见以下异常：

1．小脑扁桃体充满小脑延髓池，通过枕骨大孔疝入到椎管内，有时可达第3颈椎。

2．延髓变长并疝入椎管内，第四脑室下半部也疝入椎管内，中脑、脑桥下移。

3．枕骨大孔区颅内结构粘连，蛛网膜下腔闭塞，有时形成囊肿。

4．小脑延髓池闭塞，第四脑室中孔粘连，中脑导水管粘连或闭塞，造成梗阻性脑积水，可合并桥池、外侧池、环池闭塞。

5．延髓和上颈髓受压变扁、扭曲。

6．第Ⅴ—Ⅸ对颅神经变长，高颈段脊神经向外上方进入椎间孔。

（四）进一步检查项目

影像学检查可以发现合并其他的畸形：Chiari畸形常合并其他颅底、枕骨大孔区畸形和脊髓脊膜膨出缺陷，包括脊髓空洞症（44％～56％）、颅骨脊椎融合畸形（基底凹陷症、短斜坡、Klippel-Feil综合征）（37％）、蛛网膜粘连（41％）、硬脑膜带（30％）、颈髓扭结（12％～60％），其他少见的合并畸形还包括多小脑回畸形、灰质异位、脊髓积水、大脑导水管的胶质增生或分叉、四叠体Beak-Like畸形、颅顶骨内面凹陷、脊膜膨出、脊髓纵裂、第4脑室囊肿、胼胝体缺如等。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据上述临床表现和头颅MRI矢状位示小脑扁桃体下疝，即可确立诊断。

（二）临床类型

1.Ⅰ型　即先天性小脑扁桃体疝，主要表现为延髓伴随小脑扁桃体及下叶呈锥状向椎管内疝入，进入高位颈椎椎管，通常没有脑积水及脊椎裂。临床上主要表现为枕大孔区受压综合征，即后组颅神经症状、小脑体征、颈神经及颈髓症、颅内压增高和脊髓空洞症等表现。Ⅰ型是最轻的，常常没有症状，或者到了成年期才表现症状。临床产生症状与否，与小脑扁桃体疝入椎管程度有关。小脑扁桃体疝入椎管12mm，肯定出现症状；5～10mm者，30％没有症状。可并发脊髓、颅底和脊椎异常，如颈段脊髓空洞积水症。

2.Ⅱ型　小脑下蚓部移位，桥脑、第四脑室、延髓向椎管内延长，可伴有脑积水及脊膜膨出。此型最常见，多于新生儿和婴儿期发病。临床主要表现为出生后喂养困难、喘鸣、窒息，可合并精神发育迟缓、癫痫、呼吸暂停、下肢轻瘫和括约肌功能障碍等脑积水、颅内压增高及后组颅神经症状。除小脑扁桃体疝外，还有脊髓脊膜膨出、脊髓空洞、胼胝体发育不全和颅骨陷窝等其他畸形。

3．颅骨和硬膜　在婴儿ChiariⅡ型的CT和MR上可见颅骨内板变薄，形成花边状。还可见后颅窝异常小而浅，横窦和窦汇低位，枕大孔异常扩大，颞骨岩部锥体后面凹陷，枕骨斜坡短且后有凹陷。大脑镰和小脑幕发育不良：小脑幕起自外侧低位的横窦，常有缺损，形成宽阔的或心形的大切迹；大脑镰薄，有缺损形成的空洞或窗；两侧半球之间的脑回以通过这些缺损相互插入呈犬牙交错状，因而纵裂可呈锯齿状。

4．后脑、小脑和中脑　ChiariⅡ型畸形一定包含后脑和小脑异常，延髓和小脑下疝，进入上颈椎椎管，向下移位的小脑，典型的成分有小脑蚓部结节，小脑悬雍垂和锥体。延髓下部成角和变尖。约90％患者有脑室异常：第四脑室外形变小，并向下延长，可呈管状；第三脑室增大，中间块粗大；侧脑室可正常或显著增大，侧室三角区和枕角不成比例增大，前角变尖，边缘呈锯齿状或花边状；中脑导水管狭窄；枕大池变小或几乎消失；两侧半球纵裂池不规则或呈锯齿状。

5．大脑半球　可以有多而小的脑回畸形，灰质异位，脑回狭窄，胼胝体发育不全。

6．脊椎和脊髓　几乎所有ChiariⅡ型畸形病例都有脊髓脊膜膨出，并发脊髓空洞积水症。

7.Ⅲ型　极为罕见，在ChiariⅡ型的基础上，并发低枕部或高颈部脑膨出，伴颈部脊椎裂及脊膜膨出（脑疝处于枕骨外或疝入于颈椎管内），为最严重的一种类型。疝出部分有小脑和大脑半球枕叶，偶尔也包含延髓和桥脑。疝出脑组织因为坏死、胶质增生和灰质异位等原因，往往没有功能。

8.Ⅳ型　罕见，表现为严重的小脑发育不良，甚至小脑缺如，脑干发育小，后颅窝相对扩大，充满脑脊液。一般不合并梗阻性脑积水，也不合并其他中枢神经系统畸形。

（三）鉴别诊断要点

根据临床和影像学已可以确立诊断。

【治疗对策】

1．治疗原则　手术治疗是本病惟一的选择。

2．治疗计划　早期手术。

3．治疗方案的选择　引流减压术或后颅窝手术减压。

【出院随访】

定期复查头颅影像学，注意有无梗阻性脑积水。

（陈子怡　周列民）

第62章　颅裂畸形（脑膨出）

【概述】

颅裂是胚胎时期神经管闭合不良所致的颅骨先天性缺损，表现为颅骨闭合不全，常为颅底或颅盖部正中线上的骨缝局部裂开，往往有骨质缺损而形成一骨缺口，常伴有头皮、脑膜、脑和脊柱裂的畸形。颅裂畸形是较常见的先天性颅脑畸形，其发生率为新生儿的1/2500～1/6500。发生胎次以第一、二胎居多。早产儿约占2％。病因尚不够明确，可能与胚胎时期最初数周孕妇受外伤、感染、新陈代谢障碍等因素有关。本病是否有遗传因素尚不确定，但同胞兄妹有同类畸形者已有报道。神经管闭合大约在胚胎6个体节时，自神经管中部开始渐向头尾两端进行，神经管后孔约于30个体节时完全闭合，闭合越晚的部位发生畸形的机会就越多，如枕部。由于颅骨的缺损，颅内容物部分向外膨出，形成一明显的包块称为囊性颅裂；如中胚叶分化较好，阻止了颅内容物的疝出，称为隐性颅裂，后者比前者多见。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

婴儿头部有膨出包块，常伴有抽搐、反应迟钝、肢体乏力等症状。

（二）体格检查要点

1．膨出的包块常常很大，有时比婴儿头还大，按压包块可使颅内压增高，引起病人不适，甚至引起惊厥。

2．枕部的囊性颅裂包块，常因局部摩擦发生皮肤糜烂和溃疡，有时为皮肤硬化，表面缺少毛发。

3．伴有智力低下、肢体瘫痪、皮层性视觉障碍及小脑体征等。

（三）门诊资料分析

MRI能显示颅骨缺损及疝出的内容物，能很好地区分内容物的成分及继发的胶质增生，并能发现其他并存的脑内畸形。通常T_1
WI可发现病变，T_2
WI可鉴别内容物的成分。脑膨出常伴有脑室扩大或蛛网膜下腔扩大，并指向颅骨缺损的方向。经蝶骨的颅底脑膨出经常症状常不明显，有时因鼻咽腔或气道阻塞或脑脊液漏而就诊时发现肿物，矢状位显示第3脑室、下丘脑、垂体、视神经、视交叉拉长向脑疝方向，约80％的病人有胼胝体异常。MRI还能发现无临床症状的囊样结构，内含脑脊液。

MRA和MRV（MR venography）对顶、后枕部脑膨出有鉴别诊断价值。

Gd-DTPA增强扫描对经蝶骨膨出或外科手术后颞角部脑膨出的诊断有帮助。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据新生儿出生时异常表现及头颅MRI可明确诊断。

（二）临床类型

按有无颅内容物膨出可分为隐性颅裂和囊性（显性）颅裂2种。前者无颅内容物突出，外观无包块，多在作颅骨X线检查时偶然发现；后者则有颅内容物自骨缺损处膨出。

按膨出内容物分型：

1．脑膜膨出　膨出的囊仅由软脑膜和蛛网膜组成，硬脑膜常缺如，囊内充满脑脊液，不含有脑组织，皮肤完整，但可变薄或硬化。

2．脑膜脑膨出　膨出囊内含有脑组织、软脑膜及蛛网膜、脑脊液，但脑室并未延伸进入缺损处。

3．囊性脑膜脑膨出　膨出囊内容物为脑和脑室膨出，并在硬膜和脑组织之间有液体存在的空间。

4．积水性脑膨出　系脑室系统的一部分与脑膨出的腔相交通。

5．囊性脑膨出　脑实质和脑室一部分突出，脑膜和脑实质之间无脑脊液潴留，其中以脑膜膨出和脑膜脑膨出多见。

6．枕部脑膨出　颅骨缺损位于枕大孔和人字缝之间。膨出部分往往较大，膨出的脑组织结构不良，膨出的小脑有胶质增生。严重病例，中脑和脑室也膨出。枕部脑膨出可合并神经管缺损，如ChiariⅡ型和Ⅲ型畸形。还可合并其他畸形，例如Dandy-Walker畸形，小脑结构不良，脊髓纵裂，Klippel-Feil综合征。

7．顶部脑膨出　发生于人字缝至前囟之间的颅骨缺损。常并发中线脑结构畸形，例如胼胝体缺如，Dandy-Walker畸形，脑叶型全前脑无裂畸形和ChiariⅡ型畸形。

8．额筛和蝶咽部脑膨出　位于鼻骨和筛骨之间。不合并神经管缺损。经蝶骨或蝶咽部脑膜脑膨出，常合并很多蝶鞍和鞍旁结构变形和内分泌异常。也常合并有胼胝体发育不全。

9．鼻脑膨出　鼻脑膨出、鼻皮样囊肿和鼻胶质瘤均起源于未能退化的硬膜憩室，后者横贯鼻前间隙，连结发育中鼻表面的外胚层和发育中的脑，正常情况下应退化。未退化时可造成下列畸形：皮肤窦、表皮样囊肿、鼻脑膨出和鼻胶质瘤（异位的胶质组织或者是隔离的结构不良的胶质组织）。

10.鼻筛脑膨出　典型的是通过宽的颅骨缺口，膨出内容有脑脊液和软组织肿物，膨出物和颅内结构相连。鸡冠的形态对于鉴别先天性鼻部肿物是很重要的。如果鸡冠存在但是开裂，则鼻部肿物是典型的皮样囊肿。如果鸡冠缺如，或受压变薄、盲孔扩大，这种鼻部肿物是脑膨出。

11.闭锁性脑膨出　即被认为是一种顿挫型的脑膜脑膨出。位于皮下，表面有皮肤覆盖，成分有脑膜，异位胶质或其他中枢神经系统组织，如异常血管。合并Walker-Warburg综合征（脑眼肌肉综合征）的发生率很高。闭锁性脑膨出主要应与皮样囊肿和颅骨骨膜窦鉴别。颅骨骨膜窦充满静脉血，大小可有变化。皮样囊肿在注射造影剂后，典型表现是不增强，而颅骨骨膜窦有显著增强。

12.枕部囊性颅裂　枕骨后上部为鳞状骨化中心，枕骨颅裂即为鳞状骨化中心于正中处没有闭合所致。其突出部的大小、形状、部位和与小脑幕的关系以及被膜等，都有很大的差异。枕部囊性颅裂多为圆形或椭圆形包块，有皮肤全层或部分覆盖，偶见上皮缺如而脑组织外露者或仅全部为薄的透明囊壁。包块的大小不一，直径可在1cm至十几厘米，小者如酸枣，大者如孩头。包块的基底宽窄不一，基底窄者，囊颈部细长呈悬垂状；基底宽者无颈，呈不整形包块隆起。囊块的开口可在小脑幕上或幕下，有的同时累及幕上下。囊块具有一定的紧张度，患儿安静时囊壁一般较软，哭闹或用力时，囊块张力增加或包块增大。说明囊腔与颅腔相通。个别病例尚可见有搏动，表明其与颅腔内有广泛的通连。按压包块可使颅内压增高。引起病人不适，甚至引起惊厥。枕部的囊性颅裂包块常因局部摩擦，发生皮肤糜烂和溃疡，有时为皮肤硬化，表面缺少毛发。另外，伴有脑积水者，膨出的包块常常很大，有时比婴儿头还大，且常伴有脑发育不全、婴儿智力低下、肢体瘫痪、皮层性视觉障碍及小脑症状体征等。

13.顶部囊性颅裂　临床上较少见。膨出的部位常为矢状孔、前囟门及矢状窦旁顶骨等。顶部囊性颅裂常有颅内畸形及脑组织膨出。颅内畸形包括胼胝体缺如或发育不良、第三脑室上移或囊肿、脑穿通畸形等。顶部囊性颅裂很少伴发脑积水。如果没有脑组织膨出仅为脑膜膨出，病人很少有神经系统症状体征。若为大量脑组织疝出，病儿可有智力低下、癫痫、瘫痪等。

14.额部囊性颅裂　额部颅裂多为囊性颅裂，额部隐性颅裂很少见。病儿可伴有面部、颅颈部的发育畸形。根据囊块膨出的部位，额部囊性颅裂又分为鼻根部、鼻咽部、鼻眶部等。其中以鼻根部较常见。鼻根部者常引起颜面畸形，以及出现压迫邻近器官的症状等，病人表现为鼻根部扁宽，有包块隆起，眼眶距增宽，眶腔变窄，有时眼睛呈三角形。两眼被挤向外，严重者导致两眼闭合困难或闭合不全，压迫鼻腔及泪囊引起鼻道通气不畅和泪囊炎等。巨大者不仅影响呼吸，还会影响进食，病人不能取仰卧位。部分患儿可没有神经系统症状，部分患儿可有智力低下、癫痫发作及肢体痉挛、嗅觉障碍等。鼻咽部者为前颅窝底缺损，脑膜脑组织突出至鼻咽部。又称鼻筛部颅裂。病人外观正常，囊块突入鼻腔内，引起呼吸道梗阻，易误诊为鼻息肉，穿刺吸出液体证实为脑脊液即可确诊。鼻眶部者很罕见，包块突入眼眶内，可有一侧眼球突出或眼球向侧方移位，眶腔增大，另外尚可影响同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ颅神经。

15.颞部囊性颅裂　十分罕见。常表现为颞部局限性隆起，一般不引起神经系统体征。囊性颅裂会在生后几个月内逐渐增大。有的发生皮肤溃疡，发生脑脊液漏，继发感染导致化脓性脑膜炎，而危及患儿生命。

【预后评估】

合并多种畸形者预后不佳。

【治疗对策】

1．治疗原则　手术治疗为主。

2．治疗计划　出生以后及早进行。

（陈子怡　周列民）

第63章　Dandy-Walker畸形

【概述】

Dandy-Walker畸形又称先天性第四脑室中央孔、侧孔闭塞畸形。1914年Dandy首先报道1例尸解发现后颅窝有一巨大四脑室并形成囊肿，脉络膜丛在囊内，正中孔和侧孔闭锁，脑室系统扩大，小脑两半球分离。1917年Dandy又报告同样的1例，1921年Dandy指出第四脑室正中孔、侧孔发育不良是引起本病的主要原因。1942年Walker和Taggart报道3例先天性四脑室正中孔和侧孔闭锁，支持Dandy阐明的发病机制。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．多见于婴幼儿。

2．生后即发现头大畸形，生后2个月即可发病。

3．头痛、呕吐，头围增大，走路不稳，头部不能竖起，坐立困难、抽搐等。

4．50％以上患儿伴有其他脑部畸形，包括脑回结构异常、脑组织异位、中线结构发育不良（胼胝体、前连合、扣带回、下橄榄、脉络丛及大脑导水管发育不良等）、半球间裂囊肿，以及中线先天性肿瘤和脂肪瘤、畸胎瘤等，其中以胼胝体发育不良最常见（7.5％～7％）。

5．可伴有全身其他畸形，合并骨骼畸形者占25％以上，包括多指、并指、颅裂、Klippel-Feil综合征等。面部血管瘤占10％。也可合并房室间隔缺损、动脉导管未闭、脑血管畸形、主动脉狭窄和右位心等心脑血管异常。

（二）体格检查要点

1．颅内压增高表现　表现为患儿兴奋性增强、头痛、呕吐等。

2．脑积水征　头围增大、颅缝裂开、前囟扩大隆起，头颅扩大以前后径长为特点，即后颅凹扩大。

3．小脑症状　走路不稳、共济失调、眼球震颤。

4．其他　运动发育迟缓，外展神经麻痹，智力低下，头部不能竖起，坐立困难，痉挛性瘫痪，癫痫发作。

5．严重者可出现痉挛状态、双侧病理征阳性。

6．可因压迫延髓呼吸中枢，出现呼吸节律异常，中枢性呼吸衰竭。

（三）门诊资料分析

1．CT　示后颅窝大部分被脑脊液密度囊肿所占据，脑干前移，小脑半球分离，被推向前外侧且移位。蚓部萎缩和消失，两侧侧脑室及第三脑室对称性扩大。还可发现其他合并的畸形。

2．MRI　Dandy-Walker畸形的MRI表现包括：①巨脑症伴脑积水；②后颅窝扩张，伴舟状脑及岩锥压迫性侵蚀；③天幕超过人字缝，伴有天幕切迹加宽，近于垂直；④小脑下蚓部缺如；⑤小脑后部的中间隔尚存在，为变异型Dandy-Walker畸形；⑥小脑半球发育不良；⑦小脑上蚓部向上向前移位，进入天幕切迹；⑧小脑后部的中间隔缺如，为真正的Dandy-Walker畸形；⑨气球状第四脑室突入小脑后方的囊腔内，使小脑半球向前侧方移位，并压迫岩锥。

【诊断对策】

典型的Dandy-Walker畸形的诊断标准为：①第四脑室极度扩张或后颅窝巨大囊肿并与第四脑室交通；②小脑蚓部与第四脑室顶部发育不良；③合并脑积水。

变异型Dandy-Walker畸形为一种轻型的后脑畸形，其诊断标准为：①第四脑室上部与小脑上蚓部相对正常，可见袋状憩室从下髓帆发出，其大小及形态不一；②小脑周围脑池加宽，下蚓部发育不全；③一般无脑积水。

【治疗对策】

1．治疗原则　手术治疗。

2．治疗计划　早期手术。

3．治疗方案的选择　脑室分流术。

【出院随访】

注意患儿的意识、精神运动发育，及时复查头颅影像学或进行分流管的压力评估。

（陈子怡　周列民）

第64章　灰质异位症

【概述】

成熟脑组织的所有神经元和胶质细胞都起源于胚胎脑室系统管腔周围的生发层，而且必须向外移行才能到达它们最终所在部位。神经元增殖的关键时期是胚胎第8～10周，胶质细胞增殖开始较晚，且持续到出生以后。细胞移行在胚胎第3～6个月达高峰。到出生时，除小脑外，在其他部位已基本完成。

细胞移行主要按辐射方向和切线方向两条途径进行。辐射状移位是从生发层直接移行到最终所在部位，这是细胞分布到大脑皮层、基底神经节的主要机制。将要定位于大脑皮层最深层的神经干细胞最先开始移行，而那些最后将组成表面皮层的神经干细胞必然要通过已定位于较深层的神经元才能达到自己的最终位置。小脑内颗粒细胞层是通过切线方向移行构成的。来自脑室周围区的神经干细胞首先移到浅表部位，构成外颗粒层，然后再向内移行到达它们的最终位置。

在胚胎发育过程中，若神经元移行过程发生障碍，不能通过已经定位于较深层的神经元，而在白质中异常积聚，即发生灰质异位症。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．本病常在青少年发病。

2．小灶性灰质异位一般无症状，但可诱发药物难以控制的癫痫发作。

3．大块的灰质异常导致精神异常、癫痫发作及脑血管畸形。

4．癫痫发作是灰质异位症最常见的症状，往往呈难治性癫痫，药物难以控制。

5．常合并其他脑部发育畸形，包括小头畸形、透明隔缺损、巨脑回畸形、无脑回畸形、胼胝体发育不良或缺失、小脑发育异常、大脑导水管狭窄等。先天性心脏病及骨骼畸形也有发生。

（二）体格检查要点

1．与异位灰质对应的神经系统定位体征。

2．认知功能障碍。

（三）门诊资料分析

1．CT扫描可证实本诊断　典型的灰质小岛位于脑室周围，呈结节状，直径在10～25mm，其内缘达室管膜下，使相应的侧脑室呈局部压迹。可为局限性或弥漫性，可位于脑深部或皮层下白质区，呈板层状。异位灰质的CT值为44～48Hu，与正常灰质相似，孤立于脑白质中，有时无法分辨肿瘤与灰质异位症，增强后亦与正常皮质相似。

2．MRI　对脑组织分辨率高，可区别灰质及白质，是皮质异位症的首选检查方法。异位的灰质在MRI上比CT更明显，表现为与灰质等信号的大块异位灰质，位于半卵圆中心，可有占位效应。异位灰质与皮层灰质的T_1
和T_2
成像类似，在所有的脉冲序列中两者信号相等。

【诊断对策】

诊断要点：

1．难以控制的癫痫发作、智力下降。

2．影像学显示灰质异位。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．抗癫痫药物治疗。

2．手术治疗　切除异位的灰质团块。

（二）治疗计划

治疗方案的选择：

1．灰质异位症病人的癫痫很难用药物控制，一旦确诊，可予病灶切除术。

2．胼胝体切断术可作为治疗临床上难治性癫痫伴多发性灰质异位症的方法。

【预后评估】

药物和手术联合治疗可以改善部分患者的预后。

【出院随访】

仍需规则的抗癫痫药物治疗。

监测药物不良反应。

（陈子怡　周列民）

第65章　脑性瘫痪

【概述】

脑性瘫痪指的是出生前到生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，又称为Little病。1862年英国矫形外科医师William John Little首次报道了47例具有“痉挛性强直”症状的患儿，相当于现在的痉挛性脑性瘫痪，他认为这种疾病是由于出生时的一些因素，如早产、异常分娩、脐带绕颈等造成的。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

脑性瘫痪临床表现多种多样，由于类型、受损部位的不同而表现各异，若同时存在两种类型，则表现更为复杂，即使单一种类型，在不同年龄阶段，表现也不一样。虽然临床表现错综复杂，但一般都有以下4种表现。

1．运动发育落后、主动运动减少　脑性瘫痪运动发育落后表现在粗大运动和/或精细运动两方面。正常婴幼儿3个月抬头；4～5个月时能主动伸手触物，两手能在胸前相握，安静时能在眼前玩弄双手；6～7个月时会独自坐在较硬的床面不跌倒，8～10个月时会爬，爬时双上肢或下肢交替向前移动；1岁时能独自站立；1岁～1岁半时能行走。脑性瘫痪患儿在上述年龄阶段一般都不能达到正常小儿水平：在新生儿期常表现为动作减少，吸吮能力及觅食反应均差；3个月时踢蹬动作明显减少，而且很少出现交替动作；4～5个月上肢活动明显减少。正常婴幼儿在1岁以内尚未形成右利或左利，而痉挛型脑性瘫痪偏瘫型则表现为经常只利用一只手持物或触物，另一侧手的活动减少，而且手常呈握拳状。

2．易激惹，持续哭闹、入睡困难，有些家长甚至反映“这孩子整夜地哭”或突然发生剧烈的哭叫。

3．喂养困难，吸吮及吞咽不协调，有时家长反映吃奶时“一边吃一边从嘴角往外流”，体重增长困难。

4．频繁吐沫，经常半张着嘴，舌头不停地做伸出运动，这常常是手足徐动型脑瘫的早期症状。

5．对突然出现的声音或体位改变很“敏感”，似惊吓状。

6．护理困难　表现在穿衣时很难将其手臂插入袖中，换尿布时难将大腿外展，洗澡时不易将拳头掰开。家长常反映“孩子不爱洗澡”，当脚刚触及浴盆边缘或水面时，背部立即僵硬呈弓状。

（二）体格检查要点

1．肌张力异常　肌张力的发育过程表现为新生儿时期屈肌张力增高，随着月龄增长肌张力逐渐减低转为正常。轻型痉挛性脑瘫在6个月以内肌张力增高并不明显，有时造成诊断困难。但严重的痉挛型脑性瘫痪患儿在6个月内表现为“折刀式”肌张力增高，但需注意在检查时如反复连续多次屈伸肢体，则“折刀”的感觉逐渐不太明显。手足徐动型在1岁以内往往无肌张力增高，随着年龄的增加而表现出来，常呈“齿轮状”或“铅管状”。强直型表现为“铅管状”肌张力增高。共济失调型肌张力不增高，肌张力低下型则表现为肌张力低下，关节活动范围增加，但腱反射活跃或亢进。检查肌张力时要注意，一些年龄较大病程较长的患儿，由于关节挛缩，以致关节活动受限，可被误认是肌张力增高。

2．姿势异常　脑性瘫痪患儿异常姿势多种多样，与肌张力异常及原始反射延迟消失有关。

（1）俯卧位　婴儿时期的3～4月龄后表现为俯卧位时屈肌张力明显增高，四肢屈曲，臀部高于头部；或不能抬头，双上肢不能支撑躯干，肩部着床，臀部高举；或上肢内旋、屈曲，两手握拳，下肢伸直，内收内旋，足尖朝内；也可表现为一侧异常，上肢肘关节屈曲、腕关节屈曲。

（2）仰卧位　头后仰，下肢伸直，有时呈角弓反张姿势。由于不对称颈紧张反射持续时间延长（正常小儿4～5月龄时消失），表现为头转向一侧时，枕部的一侧上肢及下肢呈屈曲状，面部一侧上下肢伸直。有时呈Moro反射状姿势。有时呈双下肢伸直。四肢肌张力低下，仰卧位时腕、肘、肩、髋、膝、踝等关节均可同时平置于床面，呈青蛙仰卧状。

（3）由仰卧位牵拉成坐位　小儿仰卧位，被缓缓拉起成坐位，正常婴儿4～5月龄时头即不再明显后垂，两上肢能主动屈曲。3～4月龄以上的脑性瘫痪患儿可表现为躯干拉起，但头后垂，并伴有以下其中一种表现：一侧下肢伸直，足跖屈；双下肢均伸直伴足跖屈；一侧上肢正常，呈屈肘动作，另一侧伸直；牵拉时不经坐的过程直接成为直立姿势；头极度后垂，脊柱背屈。

（4）直立位　正常3～4月龄婴儿被扶其腋下呈直立悬空位时，表现为双下肢屈曲，6个月扶成直立位时，下肢能支持体重。脑性瘫痪患儿直立悬空位时两下肢内旋、伸直，足尖下垂，由于内收肌张力增高，两腿交叉呈剪刀状。脑性瘫痪患儿直立位时，头、脊柱、足跟往往不能保持在一条垂直线上，髋腰部侧弯；或表现为两大腿内旋，膝半屈，下肢呈X形，足尖着地。

（5）脑性瘫痪手足徐动型及共济失调型表现与痉挛型不同，在第1年内，常安静躺着，几乎没有自主运动，仰卧位时其姿势与痉挛型相反，表现为下肢屈曲，髋外展，踝背屈。抱起呈直立位时，能控制头在正中位。

3．反射异常　痉挛型脑性瘫痪患儿深反射活跃或亢进，有时还可引出踝阵挛，2岁后Babinski征仍呈阳性。脑性瘫痪患儿神经反射常表现为原始反射延缓消失、保护性反射减弱或延缓出现。

（1）Moro反射　即拥抱反射，正常小儿生后即出现，6个月时消失，如生后3个月内不出现或生后6个月后仍不消失均属异常。痉挛型脑性瘫痪患儿此反射活跃，但若肌张力极度增高时也可能引不出。

（2）交叉伸展反射　小儿仰卧位，按住一侧膝部使下肢伸直，并刺激此侧足底，出现另侧下肢先屈曲后伸展的动作。此反射出生后即出现，正常情况下1个月后消失。若2个月后仍存在，支持脑性瘫痪诊断。

（3）不对称颈紧张反射　正常情况下出生后1个月以内明显，4～5个月时消失。脑性瘫痪患儿持续时间明显延长，此反射的存在阻碍了患儿翻身动作的发育。例如：当患儿向右翻身时，头转向右侧，但随之右臂外展伸直，以致不能向右翻身。

（4）握持反射　正常情况下出生2～3个月后逐渐消失，痉挛型脑性瘫痪时持续时间延长，手经常呈握拳状。

（5）脑性瘫痪患儿各种保护性反射延缓出现或不出现。正常4月龄婴儿直立位时将躯干向左右倾斜时头能保持正中位，脑性瘫痪儿不出现此反射。正常4～5月龄婴儿扶成坐位时，如突然向一侧倾斜其躯体时，能伸出上肢，做支持躯体的姿势，而脑性瘫痪患儿不出现此动作。正常8～9月龄婴儿能引出“降落伞反射”，脑性瘫痪患儿不能引出。

（三）门诊资料分析

1．进行CT、MRI检查可了解脑结构有无异常，对探讨脑性瘫痪的病因及判断预后可能有所帮助。

2．脑电图协助诊断是否合并癫痫，指导癫痫的治疗。

【诊断对策】

（一）诊断要点

我国小儿脑性瘫痪会议（1988年）的诊断标准是：

1．婴儿期内出现的中枢性瘫痪；

2．可伴智力低下、惊厥、行为异常、感知障碍及其他异常；

3．需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。

高度提示脑性瘫痪的危险因素和临床特征：

早产儿，低体重儿，出生时及新生儿期严重缺氧、惊厥、颅内出血和核黄疸等；

精神发育迟滞、情绪不稳和易惊，运动发育迟缓、肌张力增高及痉挛典型表现；

锥体外系症状伴双侧耳聋和上视麻痹。

（二）临床类型

1．痉挛型　约占脑性瘫痪的60％～70％，可与其他类型并存。病变波及锥体束系统，病变的部位不同，临床表现也不一样，一侧半球的锥体束受损表现为偏瘫；皮层某部位限局性病灶出现单瘫或截瘫；两侧半球病变则表现为四肢瘫。

痉挛性脑性瘫痪表现“折刀样”肌张力增高，肢体活动受限。上肢肩关节内收，肘关节、腕关节屈曲，手掌指关节屈曲呈紧握拳状，拇指内收，紧握于掌心中；下肢大腿内收，外展困难，髋关节内旋，踝关节跖屈。

2．手足徐动型　约占20％，定位在锥体外系统，表现为不自主运动。当进行有意识、有目的的运动时，不自主、不协调及无效的运动增多，紧张、兴奋时严重，安静时减少，入睡后消失。由于颜面肌肉、舌肌及发音器官肌肉运动受累，说话时口齿不清，重音、速度、节奏均调节不好。吸吮、咀嚼、吞咽动作受影响，常表现有流涎。喂养困难，哺乳时寻找母亲乳头时费力。智力障碍不严重，能听懂周围人的语言，但表达（说话、动作）困难。

在婴儿时期往往表现肌张力低下，平时常常安静地躺在床上，几乎没有自主运动，仰卧位时下肢屈曲，髋外展关节，踝关节背屈，与痉挛型恰恰相反。随着年龄增长，肌张力逐渐增高，可呈齿轮状。腱反射不亢进，巴氏征阴性。

3．强直型　少见，定位于锥体外系。肌张力显著增高，被动运动其四肢时，主动肌和拮抗肌都有持续的阻力，肌张力呈铅管状或齿轮状增高。肢体僵硬，活动减少。腱反射不亢进，常伴有严重智力低下。

4．共济失调型　少见，定位于小脑。行走不稳，宽基底步态，肌张力低下，四肢动作不协调，共济失调，上肢常有意向震颤。

5．震颤型　罕见，表现为四肢静止性震颤。

6．肌张力低下型　本型常常为婴儿期的暂时表现，大多最终转为其他类型，尤其是手足徐动型。表现为肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动很少，仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起，腱反射可引出。需与肌肉病所致的弛缓性瘫痪鉴别。

7．混合型　以上某几种类型同时存在，多见痉挛型与手足徐动型并存。两种类型的表现程度可能一轻一重，或大致相同。

8．无法分类　有少数患儿表现复杂，不易按以上情况分类。

（三）鉴别诊断要点

1．婴儿进行性脊髓性肌萎缩症　一般在3～6月龄起病，少数生后即有异常，呈进行性加重。表现为肢体活动减少，上下肢呈对称性无力，肋间肌力弱导致哭声低微，咳嗽无力，吸气时可见胸骨下陷。查体时可发现肌张力低下、肌肉萎缩，须注意婴儿可因皮下脂肪丰满而早期不易发现肌肉萎缩。但婴儿进行性脊髓性肌萎缩症，腱反射很早就消失，不合并智力低下，面部表情机敏，眼球运动灵活，这些特征可与脑性瘫痪肌张力低下型鉴别。

2．GM1神经节苷脂病（婴儿型）　出生后即有肌张力低下、吸吮无力，运动发育迟缓，晚期肌张力增高，呈去大脑强直状态，有时可能与脑性瘫痪相混。但本病病情进展迅速，且有特殊外貌，表现为前额突出，鼻梁凹陷，耳位低，舌大，人中长，面部多毛；病儿发育迟缓，不能注视，有眼震，听觉过敏，惊吓反射明显。早期就出现严重惊厥，约1～2个月病儿在视网膜黄斑部有樱桃红点。6个月后出现肝脾肿大，脊柱后弯，关节挛缩。晚期呈去大脑强直状态，对外界反应消失，多在2岁以内死亡。

3．异染性脑白质营养不良，又称脑硫脂沉积病　病理改变是中枢神经系统广泛脱髓鞘，白质受累严重。临床按起病年龄分为3型，起病于1～2岁的晚婴型需与脑性瘫痪鉴别，前者逐渐出现运动减少、肌张力低下、腱反射减弱，智力和语言能力逐渐倒退，反应迟钝。随病情进展逐渐出现肌张力增高、腱反射亢进、巴氏征阳性，多伴有视神经萎缩及惊厥。终末期表现为去大脑强直状态、痴呆逐渐加重，多于学龄前期死亡。本病与脑性瘫痪的鉴别要点是在1～2岁发病前运动发育正常，发病后病程呈进行性加重。实验室检查：肌电图可见神经传导速度减慢，脑干诱发电位异常，脑脊液常有蛋白质升高，晚期可有脑电图痫样放电。白细胞或皮肤成纤维细胞中芳香硫脂酶A活性明显降低是本病的特异性诊断指标，杂合子该酶活性也有降低。

4．21三体综合征，又称先天愚型、Down综合征　根据其特殊面容及异常体征一般诊断不难，但有些病例新生儿时期症状不明显，只表现活动减少，面部无表情，对周围无兴趣，肌张力明显低下，肌力减弱，可误认为是脑性瘫痪肌张力低下型。但本病膝反射、Moro反射减弱，这是与脑性瘫痪明显的不同点。确诊本病可查染色体。

5．先天性韧带松弛症　本病主要表现为运动发育落后，表现为独自行走延缓，易摔倒，上下楼费力。可误认为脑性瘫痪。但本病主要表现为关节活动范围明显增大，可过度伸展、屈曲、内旋或外旋，肌力正常，腱反射正常，无病理反射，不伴有智力低下或惊厥。家族史可阳性。随年龄增大症状逐渐好转。

6．孤独症　有些孤独症患儿行走时使用脚尖着地，被误认为脑性瘫痪痉挛型。但体检可发现跟腱不挛缩，足背屈无障碍，腱反射不亢进，无病理反射，可与脑性瘫痪鉴别。

【治疗对策】

（一）治疗原则

目前尚无有效的病因资料，主要采取康复训练和药物治疗等适当措施帮助患儿最大程度的功能改善，必要时手术。

（二）治疗方案的选择

1．物理疗法及康复训练

（1）采用物理疗法、体疗和按摩等促使肌肉松弛，改善下肢运动功能、步态和姿势。

（2）长期坚持智能、语言和技能训练。

（3）手指作业治疗，有利于进食、穿衣、写字等与生活智力有关的动作训练。

（4）矫正器和支持器可帮助控制无目的动作，改善姿势和防止畸形；完善的护理、充足的营养和良好的卫生。

2．药物治疗　主要是对症治疗，需注意药物的毒副作用。

（1）若下肢痉挛影响活动，可予以巴氯芬类药物，小剂量开始，维持剂量0.75～1.5mg/（kg·d），不良反应有嗜睡、恶心、眩晕、呼吸抑制，偶有尿潴留。也可予以安坦，2～4mg/d，每天分3次口服。

（2）震颤　可试用苯海拉明。

（3）运动过多　可试用氟哌啶醇、地西泮和丙戊酸钠。

（4）癫痫发作　可予丙戊酸钠、卡马西平或新型抗癫痫药。

（5）核黄疸　重症核黄疸表现为出生即出现的黄疸、呕吐、昏睡、总胆红素迅速上升和血红蛋白下降等，应交换输血、紫外线照射、使用白蛋白促进胆红素结合。

3．手术治疗

（1）选择性脊神经后根切断术　脑性瘫痪痉挛型，无严重系统疾病、脊柱畸形、尿便障碍或智能障碍，可选择这一手术。3～10岁施行手术为宜，术后可以坚持系统的康复训练。

（2）矫形外科手术　适用于内收痉挛、肌腱挛缩和马蹄内翻足，可松解挛缩软组织，恢复肌张力平衡及稳定关节。

【病程观察及处理】

病程观察要点：注意患儿的肢体功能发展和智力；注意上述药物的不良反应。

【预后评估】

因为目前尚无有效的病因治疗，对症、支持治疗只能一定程度地改善肢体功能。但本病是非进行性脑病导致的功能障碍，因此已有的障碍一般不会加重，随着年龄的增长，有效的康复训练可帮助患儿自理生活。

【出院随访】

长期随访。

（陈子怡　周列民）

第66章　正常颅压脑积水

【概述】

正常颅压脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础上，部分完好的脑脊液循环、吸收功能代偿，而脑脊液的分泌功能下降，从而形成新的平衡，此时虽然脑室系统仍明显扩大，但脑脊液压力正常，故称为正常颅压脑积水。事实上，大多数正常颅压脑积水患者的脑室内压力呈波动性，可高出正常值6～8倍，这种波动常造成神经系统损害。正常颅压脑积水一般无颅内高压三联征，而表现为痴呆、共济失调、尿失禁三联征。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．以智能障碍为主的精神症状　可仅有轻度记忆力及计算力减退，常伴有迟钝、淡漠、缄默等。重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉，以及幻觉支配下的行为异常。

2．步态障碍　常在精神症状出现后逐渐出现起步困难，行走缓慢不稳。

3．排尿、便障碍　尿频、尿失禁或排尿、便困难，有时仅在晚期出现。

4．此外，尚可有头昏、短暂的神志不清。

（二）体格检查要点

1．高级神经活动　记忆力及计算力减退，情绪反应不协调，淡漠或易激惹、哭笑无常。

2．运动系统　起步困难、行走不稳，有时呈现轻偏瘫，可见静止性震颤，肌张力和腱反射常增高，病理反射阳性。

3．颅神经　可见眼球震颤。

4．自主神经系统　尿频或排尿、便失禁。

（三）门诊资料分析

1．正常颅压脑积水的CT表现多不典型，由于其脑室内压力正常，可在脑室扩大的同时出现脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更为明显。部分病例虽然有明显脑积水体征，脑脊液分流术后有症状改善，但CT扫描可正常。

2．MRI对正常颅压脑积水的显示优于CT，除上述改变外，有时尚可见到脑实质内小条状异常信号，表现为T_2
加权图像上高信号，这可能是由于脑室内压力波动所造成。这种病灶有时很细，不能显示，但一旦出现则说明已出现脑器质性改变，此时再行脑室引流病人症状改善不理想。因此，MRI可帮助选择脑积水分流术的病人。

（四）其他检查项目

1．气脑造影或CT检查可见脑室扩大，以侧脑室前部为显著。侧位可见侧脑室室间孔处的第三脑室顶距侧脑室上缘的距离＞30mm；前后位可见两侧侧脑室上缘间夹角＜130°～140°，提示脑室的扩大为脑积水而非原发性脑萎缩。基底池加宽或梗阻，脑半球表面蛛网膜下腔充盈不良或不能。

2．核素脑室成像　鞘内注入^131
I、99
Tc或^169
Yb，定时连续头部扫描。正常人核素于数小时后进入蛛网膜下腔，12～24小时绝大部分呈带状集中于脑上矢状窦附近，脑室内无核素进入。本病因蛛网膜下腔受阻，核素在数小时内即逆流进入脑室，且滞留长达48～72小时，而脑半球表面和矢状区则很少或无核素积聚，可用于与其他脑萎缩或痴呆的鉴别。

【诊断对策】

（一）诊断要点

典型的临床三联征即智能障碍、步态异常和尿便障碍，结合影像学所见脑室扩大及脑室旁异常信号，可确立诊断。

（二）鉴别诊断要点

1．与脑萎缩所致脑室扩大相鉴别

（1）临床上，脑萎缩可无临床表现，或仅表现为轻度认知功能障碍；正常颅压脑积水表现为智能下降、步态异常和二便障碍，可出现意识不清。

（2）影像学上，两者有以下鉴别点

1）脑积水的脑室扩大是均匀性和中心性扩张，脑室壁膨胀犹如在许多来自脑中心轴的放射状分力作用下将脑室向四周撑开，故脑室的扩张，尤其在两侧侧脑室前角呈气球状；而脑萎缩的脑室形态改变则不及脑积水明显，特别脑室旁脑组织较少的部位变形轻微，如第三脑室的前壁、漏斗隐窝和视隐窝，可无甚明显改变。

2）在冠状面或水平面成像时，脑萎缩的两侧室顶部的夹角常大于140°，这是由于胼胝体等组织萎缩所致。脑积水时此角常小于120°，这是由于胼胝体随侧脑室膨大而上移，但其中央部受大脑镰的限制不能上移，从而形成室顶角较小。

3）在正常颅压脑积水时由于颅内压力较高，脑沟变浅或消失，脑池亦不增大；而脑萎缩涉及灰质时，脑沟加深，脑池扩大。

4）阻塞性脑积水和脑萎缩均可致一侧脑室扩大或一侧扩大更为明显，在阻塞性脑积水时脑室可向扩大或扩大明显侧的对侧移位，而脑萎缩时则可向扩大侧或扩大明显侧的同侧移位。

2．阻塞性脑积水与交通性脑积水的鉴别　如果阻塞发生在中脑导水管以上，由于第四脑室不扩大，则很易与交通性脑积水鉴别，后者多有第四脑室扩大；如果阻塞部位在第四脑室出口时，则两者区别有一定的困难，必要时需结合非离子型造影剂脑池造影CT来观察第四脑室与蛛网膜下腔的通畅情况。

【治疗对策】

（一）治疗原则

本病脑脊液压力呈周期性增高，脑室扩大，故治疗仍采用降低颅内压措施，可行脑室－心房、脑室－腹腔分流术，疗效好者可在术后数小时至数日症状好转，数周后恢复正常；差者恢复较慢，并有后遗症。

（二）治疗计划

脑积水分流术是治疗脑积水的常用方法。脑积水分流系统由三部分组成：①由侧脑室引出的近端引流管；②止于右心房和腹腔的远端引流管；③联接上述两管的单向活瓣（阀门），该活瓣只允许脑脊液从近端流入远端，不允许逆流。单向活瓣开放的压力为事先设定，高压活瓣可使脑室内压力缓慢而有节制的下降，低压活瓣可使压力迅速下降。如果阻塞近侧脑室系统通畅，只需在一侧侧脑室内放置引流管；如果阻塞近侧脑室系统不通畅，则需放2根或2根以上引流管。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

引流术后数天其改善情况即能在CT和MRI上有所反映，但这种反映轻重不一，多数学者认为应在术后2周进行一次CT或MRI检查，可观察术后改变情况，并作为今后复查的参考。

（二）疗效判断与处理

脑积水分流术如能有效地分流阻塞近端的脑脊液和重新建立起脑脊液循环，则为成功的分流术。在CT和MRI上，原有脑积水征象可完全或部分恢复正常，脑室缩小，脑沟变宽而明显，脑室周围脑白质改变消失。有时脑沟变宽与脑室缩小不相平衡，后者更明显，这与脑积水时间、原因和有无脑实质改变有关，一般发生在有脑萎缩的老年人群中的脑积水和有严重创伤后的脑积水，引流术后脑沟变宽不明显；而发生在脑肿瘤和蛛网膜下腔出血病人的脑积水，则比较明显。

【预后评估】

脑积水分流术可由于并发症或引流本身问题而造成失败，多见有下列情况：

1．引流故障　多由于近端引流阻塞造成，少数由远端引流管阻塞、活瓣失灵或近、远端引流联接问题所致。CT和MRI表现为脑室重新扩大，脑实质受压，脑沟再次变浅或消失。这些表现需要与术后第一张CT或MRI片相比较方可得出结论。可疑病例可在数天内反复多次检查，以显示病变进展情况。可拍摄X线平片，观察引流系统的联接情况。

2．硬膜下血肿或水瘤　患严重脑积水的病人，由于脑积水迅速引流可引起硬膜静脉的轻度非创伤性出血。这种情况多发生在硬脑膜窦与脑表面之间的桥静脉，其CT表现和MRI表现与外伤后硬膜下血肿一样。慢性硬膜下血肿后期，血肿内均为水样物质，即形成所谓硬膜下水瘤。但在脑积水分流术后常即可出现硬膜下水瘤，这是由于脑室内脑脊液沿引流管周围间隙流到硬膜下腔所致。两种水瘤的鉴别需依据前后多次CT片比较，如果以前CT片中有硬膜下血肿，则为慢性血肿性硬膜下水瘤；反之，则为脑脊液性硬膜下水瘤。如果无多次CT片比较，需要依照MRI，在MRI T_1
WI上慢性血肿为高信号，而脑脊液为低信号。

3．脑室系统不通畅　炎性物质的阻塞或部分脑室的塌陷，可引起阻塞近端脑室系统不畅通，形成几个互不相通的积水腔，引流部位的脑室缩小，但新形成的阻塞以下部位仍扩张。需放置一“Y”形引流管进行同时引流。

4．颅缝闭合　很少见，发生在婴幼儿严重脑积水行引流术后，脑积水迅速引流，脑室内压力下降明显，颅缝闭合，颅骨生长发育停止，形成头颅畸形。

5．脑室狭长　这种情况见于脑积水引流术后多年的儿童，由于脑室周围脑组织已发生硬化，一旦发生引流障碍时，脑室不能扩张，病情急剧恶化。

【出院随访】

术后应该长期随诊，注意观察患者症状、体征的改善，有无再次恶化，通过反复的头颅影像学检查，监测分流管道系统的通畅性和完整性。

（陈子怡　周列民）

第十二篇　神经系统遗传性疾病

第67章　概　述

人类遗传病也称基因病（genetic disease），是指人类生殖细胞或受精卵细胞内的遗传物质在数量、结构或功能上发生改变，而导致个体发育异常的临床疾病。相应神经系统遗传病（genetic disease of the nervous systems）即指引起神经系统功能缺陷为主要临床表现的一类疾病。其不同于非遗传性神经系统先天性疾病和家族性疾病。

第一节　发病概况

得益于近年来分子生物学技术的飞速发展，特别是“人类基因组计划”的实施和完成，使神经系统遗传病的基因定位、克隆、基因产物及基因诊断和治疗等方面取得了突破，人类对神经系统遗传病的认识取得了令人瞩目的进展。

神经系统遗传病是人类遗传病的重要组成部分，现已发现的7000多种遗传病中，半数以上表现有神经系统受累症状。美国有资料统计儿童神经系统疾病中近60％可能或肯定和遗传有关，而成人神经系统疾病住院者中近40％属于遗传病。我国神经系统遗传病患病率为109.3/10万，其中遗传性共济失调和进行性肌营养不良症最常见。神经系统遗传病可在任何年龄发病，如出生后即表现异常的先天愚型；婴儿期发病的婴儿型黑矇性痴呆、婴儿型脊肌萎缩症；儿童期发病的假肥大型肌营养不良症、结节性硬化症；少年期发病的肝豆状核变性、少年型脊肌萎缩症；青年期发病的腓骨肌萎缩症；成年期发病的强直性肌营养不良症；成年后期起病的遗传性共济失调；老年期起病的多系统萎缩类疾病等。而且，对于同一种疾病不同亚型，其发病年龄也可不一致，如遗传性共济失调有出生后或婴儿期就发病的Marinesco-Sjögren综合征，也有直到老年才发生的橄榄桥脑小脑萎缩，但大多数神经系统遗传病会在30岁之前出现症状。

神经系统遗传病具有家族性及终生性的特点，其中某些疾病在一些地区或家族中历史悠久，影响深远。典型例子如遗传性舞蹈病（Huntington舞蹈病）在美国东部尤其是长岛较多见，大约有1000例其祖先均可追溯到6个人，这6个人都是在1630年从英国移民来的。其中一家族曾上溯300年，共12代，每代均有本病患者。而国内也有一个患先天性肌强直的孙氏家族，6代共有40例。此外，神经系统遗传病分布广泛，在世界各地区、各民族均有发生。然而，大部分病种的例数较少甚至是罕见病，而且不少疾病的病因及发病机制尚未阐明，治疗困难，造成终生性的特点，这也显示出神经系统遗传病研究工作的重要性和艰巨性。但随着科学技术的进步和相关学科的发展，必定会推动神经遗传学取得进一步的突破。

第二节　分类及遗传方式

神经遗传病也和其他遗传病一样，分为四大类：

（一）单基因遗传病

是指单一基因的1个或2个等位基因发生碱基改变所引起的疾病。遗传方式严格按照孟德尔规律，可表现有常染色体显性遗传或隐性遗传、X性连锁显性或隐性遗传、动态突变性遗传等。

1．常染色体显性遗传（autosomal dominant inheritance，简称AD）　致病基因位于常染色体上，传递方式是显性的，称为常染色体显性遗传病。如Huntington舞蹈病、多发性神经纤维瘤病Ⅰ型和Ⅱ型、结节性硬化症、强直性肌营养不良等。其具有以下特点：①患者双亲中一方发病，致病基因由亲代传来；②患者同胞中1/2将会发病，男女机会均等；③连续各代中均有患者；④患者子女中有1/2发病，也可说患者每生育一次，都有1/2机会出生该病患儿；⑤双亲无病时，子女一般不会发病，除非偶然的突变才会发生。

进行系谱分析时，不一定从一个系谱中完全反映出上述5个特点，但只要不与这5个特点相矛盾，就可认为符合常染色体显性遗传。

2．常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance，简称AR）　一种疾病的致病基因位于常染色体上，如果只有纯合状态才发病，杂合状态并不发病，但能将致病基因传于后代（称为携带者或杂合子），这种病就称为常染色体隐性遗传病。以AR方式遗传的神经系统隐性遗传病仅次于AD遗传者，绝大多数的遗传性代谢病均以此方式传递。AR的特点是：①患者双亲都无病，但都是致病基因的携带者；②患者同胞中1/4将会患病，男女机会均等（由于实际观察值往往偏高，所以这一点在系谱识别中作用不大）；③患者子女中一般并不发病（故系谱中不见连续遗传，多为散发或隔代遗传）；④近亲婚配时后代发病的风险增高。

3．X连锁遗传（X-linked inheritance）　致病基因位于X染色体上，且随X染色体在上、下代之间传递，称X连锁遗传病。根据致病基因的性质又可分为X连锁隐性遗传和X连锁显性遗传。

（1）X连锁隐性遗传（X-linked recessive inheritance，简称XR）　致病基因位于X染色体上，且随X染色体在上、下代之间传递，如果这种基因的性质为隐性，则遗传方式称为X连锁隐性遗传。以XR方式遗传的神经系统遗传病较少，最常见的是假肥大型肌营养不良症（DMD）、脆性X综合征。

（2）X连锁显性遗传（X-linked dominant inheritance，简称XD）　疾病的基因位于X染色体上，基因性质为显性，此遗传方式就称为XD。在群体中，女性患该病的频率高于男性，但病情一般较男病者轻。以XD方式遗传的疾病很少，神经系统遗传病中目前只有腓骨肌萎缩症的极少数病例以此种方式传递。

4．Y连锁遗传（Y-linked inheritance）　由于致病基因位于Y染色体上，因而总是由父亲传给儿子，女性中不会出现相应疾病，也不传递有关基因。由这种遗传方式遗传的神经系统遗传病很罕见。

5．动态突变遗传病（dynamic mutation）　也称三联体重复病，人类基因组中的某些短串联重复序列，尤其是三核苷酸重复，在靠近基因或位于基因序列中时，由于其重复次数在一代一代传递过程中发生明显的增加，因而导致某些遗传病的发病，这种疾病就称为动态突变遗传病。引起动态突变遗传病的三联体包括CAG CTG CGG GCC或GAA。三联体重复在基因中的位置各异，如Friendreich共济失调的（GAA）n位于基因的内含子中，而肌强直性营养不良Ⅰ型和SCA8的（CTG）n则位于基因的3'-UTR。

（二）多基因遗传病

一个以上基因碱基改变的累加效应并在环境致病因素的共同作用下所致的疾病，称为多基因遗传病。神经系统较常见的多基因遗传病有：癫痫、偏头痛、脊柱裂、脑动脉硬化等。其有以下特征：①包括一些常见病和常见的先天畸形，每种病的发病率均高于0.1％；②有家族聚集倾向，系谱不符合任何一种单基因遗传方式，同胞中的发病率远低于1/2或1/4；③发病率有种族（或民族）差异；④随着亲属级别降低，患者亲属的发病风险迅速降低，发病率愈低的疾病中，这一特征愈明显；⑤患者的双亲与患者同胞、子女的亲缘系数相同，有相同的患病风险；⑥近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如AR那样显著。

（三）线粒体遗传病

线粒体遗传病是指由于线粒体DNA（mtDNA）突变所导致的疾病。由于线粒体DNA（mtDNA）为母系遗传，因而mtDNA突变所导致的疾病也都是由母亲遗传下来的。如Leber视神经萎缩、Leigh综合征（亚急性坏死性脊髓病）、MELAS（线粒体脑肌病、乳酸酸中毒、卒中样发作）、MERRF（肌阵挛性癫痫、破碎红纤维病）。此外，线粒体DNA遗传病还包括受线粒体退变所影响的疾病，如帕金森综合征、Alzheimer病、Huntington病、癫痫等。

（四）染色体病

由于染色体数目或结构异常而导致的疾病称为染色体病。如先天愚型患者的体内多了一个21号染色体。根据受累部位的不同，其可分为常染色体病、性染色体病、多倍体、携带者、脆性X染色体综合征、染色体断裂综合征、体细胞遗传病。

第三节　症状与体征

神经系统遗传病的症状和体征多种多样，可分为三部分：①普遍性症状：即很多神经遗传病均具有的临床表现，如智能发育不全、痴呆、行为异常、不自主运动、抽搐等，还可有面部五官畸形、皮肤毛发异常等；②特征性症状：是某些疾病的诊断依据或重要提示，如先天性肌强直症的肌强直，肝豆状核变性的K-F环，黑矇性痴呆的眼底樱桃红斑，结节性硬化症的面部皮脂腺瘤等；③非特异性症状：如肌萎缩、肌无力、感觉异常等。

1．智能发育不全（mental retardation）　大多数常染色体病都有智能发育不全，从轻度至重度不等。如脆性X综合征是常见的智力低下的遗传。

2．痴呆　神经系统引起的痴呆也不少见。常见于Huntington舞蹈病、肝豆状核变性、进行性肌阵挛性癫痫、痴呆－帕金森综合征等。

3．行为异常　可表现为发作性兴奋、冲动、易激惹、烦躁不安、有时用力捶打头部、不能分辨干净与肮脏，如结节性硬化症可有人格及行为异常而误诊为精神分裂症。

4．语言障碍（speech disorder）　在神经系统遗传病中较常见，可由智能发育不全、发音障碍、先天性聋哑和其他语言障碍所致。其中智能发育不全患者的发音器官可正常或异常；而发音障碍则是发音器官的神经－肌肉装置发生器质性病变所致，可伴有或不伴有智能发育不全，表现为讲话缓慢无力，声音无抑扬顿挫，有明显鼻音、构音含糊、吐字不清，严重者甚至不能讲话；其他语言障碍是除外上述三种情况的发音障碍，如因患孩喉部发育不全而出现的哭声若猫叫的发音障碍。

5．不自主运动（involuntary movement）　在神经系统遗传病中较多见，尤其是累及小脑及锥体外系的遗传病。如肝豆状核变性及肌阵挛性小脑协调障碍所出现的扑翼样震颤；Huntington病、高氨酸血症可出现舞蹈动作（chorea）；先天性手足徐动症、Lesch-Nyhan综合征出现手足徐动（athetosis）；橄榄桥脑小脑萎缩所出现的软腭阵挛；肌束颤动见于婴儿型进行性脊肌萎缩症、肩胛腓骨肌萎缩症；肝豆状核变性及扭转痉挛可见口面部不自主运动等。

6．抽搐（convulsion）　与神经系统遗传病有关的抽搐，除了原发性癫痫以外，主要是指各类型的继发性癫痫。例如结节性硬化可发生婴儿痉挛、全身性大发作、局限性发作及精神运动性发作等。

7．共济失调（ataxia）　凡损害小脑或其神经纤维通路以及脊髓后根、后索、周围神经的遗传病皆可出现共济失调。

8．瘫痪（paralysis）　包括累及大脑皮质及皮质脊髓束的上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪），如黑矇性痴呆；侵犯周围神经、脊髓前角、颅神经运动核的下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪）；肌肉本身的病变引起的瘫痪，如周期性麻痹、进行性肌营养不良症等。

9．感觉异常（abnormal sensation）　可见于脊神经受损害的遗传病，其共同特点是感觉异常主要出现在下肢远端，比较对称，呈袜套样分布，深浅感觉均可累及。遗传性感觉神经根神经病的感觉异常有多种表现，其中最具有特征性者是全身或部分躯体痛觉缺失。有些病例尚可出现自发性疼痛。

10.肌肉异常　如婴儿型及少年型脊肌萎缩症患者出现的肌张力减低；遗传性痉挛性截瘫的肌张力增高；腓骨肌萎缩症的肌萎缩；假肥大型肌营养不良症的假性肌肥大等。

11.脊髓受压　神经纤维瘤病伴发脊髓神经纤维瘤、扭转痉挛、自毁容貌综合征等，有时可发生脊髓受压。

12.脑脊液压力增高　见于颅狭窄症、异染性脑白质营养不良、半乳糖脑苷脂酶（galactocerebrosidase）累积病（Krabbe病）等。

13.体态异常及其他异常　如面部五官畸形、脊柱裂、弓形足、指趾畸形、皮肤毛发异常等。

第四节　诊断

神经系统遗传病的诊断依赖于病史、症状、体征及影像、电生理和生化等辅助检查，尤其是部分特征性表现更有助于诊断；同时，特殊的遗传学诊断手段，如系谱分析、染色体检查、DNA和基因产物分析等又往往是确诊的关键。

1．性别和年龄　对于常染色体遗传病，两性罹患的机会均等，但临床上有些遗传病可表现为男性或女性患者偏多。而以X连锁隐性遗传方式传递的疾病，两性发病率差异极大，如假肥大型进行性肌营养不良症几乎为男病孩。发病年龄方面，虽然大多数的神经系统遗传病在30岁以前就出现症状，但某些遗传病直到中年甚至老年才出现症状，如中年发病的遗传性舞蹈病、老年发病的橄榄桥脑小脑萎缩。

2．独特症状和体征　有些症状和体征是某些神经系统遗传病所特有的，对诊断有重要的提示作用，例如角膜有色素环（Kayser-Fleischer环，K-F环）可考虑肝豆状核变性；眼底樱桃红斑多为黑矇性痴呆；皮肤上有多发的神经纤维瘤与牛奶咖啡斑，则极可能为von Reckinghausen病（神经纤维瘤病Ⅱ型）。有些症状和体征虽然不是神经系统遗传病所特有，但某几个症状和体征共同发生在一个病人身上，则需考虑为遗传病。例如对患有下肢肌萎缩、腱反射消失以及弓形足的儿童或青少年，需考虑腓骨肌萎缩症；对表现有怪异面容、躯体发育障碍、智力发育不全、皮纹异常的患孩，应想到有染色体病的可能。

3．家系调查　对两代以上出现相似病者，或同胞中有2个以上在相近年龄发生相似病状应考虑为遗传病。此时，通过详细询问家族发病情况并绘制分析家谱图，有助于对该病的诊断。

4．生化检查　许多神经系统遗传病会有蛋白质或酶的缺乏或异常，因此，生化检查对神经系统遗传病的诊断十分重要。如进行性肌营养不良症的CPK（肌酸磷酸激酶）、PK（丙酮酸激酶）、LDH（乳酸脱氢酶）等；肝豆状核变性的铜蓝蛋白、血清铜、尿铜等；Refsum病的植烷酸；异染性脑白质营养不良的硫酸酯酶A活力，均对诊断有很大价值。

5．细胞学检查　对疑Niemann-Pick病（鞘磷脂累积病）的患儿，如在骨髓涂片中找到“泡沫细胞”；或疑Gaucher病（葡糖基鞘氨醇累积病）的患儿，内皮系统中出现Gaucher细胞，即可确诊。

6．其他　如病理、电生理、影像学等的检查对神经系统遗传病的诊断和鉴别诊断也非常重要，某些检查甚至对神经系统遗传病具有确诊价值。如进行性肌营养不良症的肌肉活检；腓骨肌萎缩症和Dejerine-Sottas病的神经活检；遗传性肌阵挛性癫痫的脑电图和肌电图；脊髓小脑性共济失调和橄榄桥脑小脑萎缩的头颅MRI检查；对疑诊脑面血管瘤病的患者，头颅照片如发现脑内病理钙化影呈脑回状、树枝状或平行的线条状，则可确诊。

7．染色体检查　有些神经系统遗传病是由于染色体的数目及结构改变而产生的，如绝大多数的先天愚型是21-三体性所致，大Y可见于症状性癫痫、家族性运动神经元病等。因此，染色体检查对于一些神经系统遗传病是不可缺少的。但是目前的水平只能发现部分神经系统遗传病有染色体改变，如果染色体正常也不能除外神经系统遗传病。下列情况需作染色体检查：①出现过先天性畸形病例的家庭成员；②多次流产的妇女及其丈夫；③疑为先天愚型的小儿及其双亲；④精神发育不全伴体态异常者。

8．基因诊断　是应用现代分子生物学和分子遗传学方法检测基因的结构及其表达功能，直接或间接地分析致病基因的存在与否，从而对遗传病作出诊断。目前应用方法包括聚合酶链反应（PCR）、限制性片段长度多态性（RFLP）、寡核苷酸探针、Southern杂交及现代基因芯片等，可直接检出DNA缺失、重复和点突变，以及是否带有致病基因。可用于疑病者、现症者，以及症状前、携带者和产前诊断等。

9．基因产物检测　主要运用生化、免疫、病理学等技术对致病基因表达产物进行疾病诊断，如对Wilson病的血尿铜含量、铜蓝蛋白测定，Refsum病的植烷酸，肌营养不良症的dystrophin蛋白检测以确诊疾病，可不依赖基因诊断，因基因缺陷需通过其蛋白产物的异常而致病。

第五节　预防及治疗

神经系统遗传病并不少见，如先天愚型的患病率国外统计为1/600，国内为1/1000～1/1500；而另一方面，目前对神经系统遗传病的治疗方法并不多，疗效也不满意，故预防工作显得特别重要。预防措施包括：适龄结婚与生育；婚前检查；避免近亲结婚；携带者的检测；遗传咨询；产前诊断；选择性人工流产，防止患儿出生；环境污染的预防等。

神经系统遗传病治疗困难，多采取对症、对发病机制治疗。但随着医学科学的发展，能够医治的遗传病越来越多，如能早期诊断、及时治疗，则可使症状减轻或缓解。目前的治疗方法有：

1．药物治疗　如青霉胺等螯合剂帮助体内铜的排出以治疗肝豆状核变性；抗癫痫药物治疗癫痫患者；异烟肼治疗Huntington舞蹈病；普萘洛尔治疗遗传性震颤等。

2．饮食治疗　如苯丙酮尿症病人的饮食应去除苯丙氨酸，患儿尽早断奶，最好采用特殊制备的低苯丙氨酸水解蛋白，另加糖、脂肪、含蛋白质低的蔬菜，以及维生素、无机盐等。还有一种新的辅助方法是口服装有植物酶——苯丙氨酸解氨酶的胶囊，此种酶能将肠内的苯丙氨酸转化为苯丙烯酸，这就使得从食物蛋白衍生的苯丙氨酸于吸收前即被选择性地去除。小规模试验表明，口服此酶可降低苯丙氨酸平均约25％。肝豆状核变性病人应给予低铜饮食；Refsum病的患者应采用低植烷酸或低植醇饮食，即减少进食含叶绿素的水果、蔬菜，严格控制肉类及乳类中的脂肪。

3．酶的替代　用正常酶替代患者所缺陷酶的办法，以治疗一些遗传性代谢病，可取得一定疗效。例如治疗黏多糖Ⅰ型与Ⅱ型病者，可输入正常人的细胞，后者的酶可替代患者缺乏的酶而发挥作用，结果患者尿中排出黏多糖显著增加，临床症状也改善。但这种疗法往往不能使酶的活性维持长久，故又有人将酶藏到能在人体内慢慢分解的核蛋白体内，也有人提出可用酶的活性诱导疗法。

4．康复治疗　主要对智能低下及某种功能缺陷的患者，加强教育和训练，并尽可能给予恰当的职业训练。

5．手术治疗　畸形者可考虑手术矫正，对特别易引起癌变的应早期切除。多发性神经纤维瘤如压迫神经时，可手术切除。结节性硬化合并内脏肿瘤的也不少，应及早手术治疗。

6．基因治疗（gene therapy）　可通过更正、校正或增补缺陷基因，实现对遗传病的对因治疗。但此方面还存在诸如技术方法、伦理道德等方面问题有待探讨解决，其前景是乐观的。干细胞技术的临床应用也将会为神经系统遗传病带来前景。

（盛文利）

第68章　肝豆状核变性

【概述】

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration, HLD）是以铜代谢障碍为特征的常染色体隐性遗传病，特征是铜蓝蛋白合成不足以及胆道排铜障碍。1912年Wilson对本病的经典描述为“进行性豆状核变性”，并认为是与肝硬化有关的家族性神经疾病；故也称Wilson病（Wilson's disease, WD）。之前Westphal（1883）和Strümpell（1898）曾以“假性硬化症”，Gowers（1906）以“强直性舞蹈症”为题目分别对这一相同的神经疾患进行过描述，但他们没有认识到该病与肝硬化相关。Hall（1921）的临床研究和Spielmeyer（1920）对Westphal和Strümpell的患者的肝、脑病理切片重新进行了组织学研究，发现Westphal和Strümpell所描述的假性硬化与Wilson所叙述的疾病是同一种疾病。有趣的是，这些作者包括Wilson本人都没有发现金黄－棕色的角膜环（Kayser-Fleischer环，K-F环）这一特征性体征的存在。这种角膜异常首先由Kayser于1902年发现，第2年Fleischer阐述这种改变与假性硬化的关系。Rumpell早在1913年就揭示该病在肝、脑组织中铜含量升高。但这一发现被忽视，直到Mandelbrote（1948）偶尔发现Wilson病患者尿中铜排泄量明显增高，而且肌内注射络合剂、二巯丙醇（BAL）后铜排泄进一步增高。1952年Scheinberg和Gitlin发现本病血清铜蓝蛋白——一种铜络合酶持久性降低，但其意义尚不明。近年来尽管人们对该病的致病基因进行了详尽地研究，然而本病的真正发病原因尚不完全明了。

本病是常染色体隐性遗传，通过连锁分析发现异常基因已定位于13号染色体的13q14区。这种遗传病令人吃惊的特征是导致疾病发生的大量基因突变位于一段特定的基因节段——ATP7B的基因。与正常位点的变异型等位基因相似，没有哪一种突变可以解释30％的病例。ATP7B基因可以编码能够和铜结合的ATP酶，这种酶功能异常可以导致铜在胆汁中排泌的不同程度的下降。同时，本病患者血清铜蓝蛋白减少，铜蓝蛋白是由血清铜与β_2
球蛋白牢固地结合形成。铜蓝蛋白减少可能由于基因缺陷使蛋白合成困难；但是某些纯合子患者铜蓝蛋白含量正常，而无症状的疾病携带者也有此蛋白水平降低，因此铜蓝蛋白降低的确切机制仍然不清。

伴随着铜蓝蛋白的降低，该病患者血清中与白蛋白疏松结合的铜增多，这种铜十分容易与白蛋白分离，导致大量沉积于组织内或由尿排出。大量铜最易沉积于肝、脑、肾、角膜和红细胞等组织。肝内铜沉积可最早始于1岁婴儿，沉积于肝内的铜造成肝硬化（结节性肝硬化）和脾肿大、门静脉高压，直到肝内铜结合达到饱和状态后，才发生肝功能衰竭。铜在角膜后缘弹力层内的沉积形成特征性的K-F环。铜沉积于脑内，主要在豆状核与尾核，铜含量最高处在蓝斑的去甲肾上腺素神经元，但大脑皮质、黑质、齿状核也可累及。在脑内去甲肾上腺素神经元中，铜与多巴胺-β-羟化酶结合，使该酶催化多巴胺代谢受损害，故出现少动－强直综合征等神经症状或伴有精神症状。铜沉积于肾脏，引起近端肾小管损害和肾脏再吸收功能障碍，而出现氨基酸尿、蛋白尿、钙尿等。因钙、磷排出增多可引起骨质疏松，甚至佝偻病、全身骨酸痛症状。本病的临床表现直接与铜在不同组织中沉积而引起的毒性作用有关。如果铜被清除，则可使肝脏及神经系统等症状恢复。

据统计，本病的患病率为0.5～3/10万，发病率为0.2/10万，在欧美大多数国家本病均较罕见，但在某些国家和地区，如意大利的撒丁岛、以色列、罗马尼亚等均较多见。在亚洲的日本和中国亦不少见，日本的患病率约1/（2万～3万），在爱尔兰（1950—1969）出生活婴的本病发生率为1.7/10万。本病的基因频率约为0.56％，杂合子频率估计为1/（100～200）。本病在我国尚无大宗资料的流行病学报告，根据中山医科大学第一附属医院神经科1981—1991年神经遗传专科门诊957例初诊病例分析，WD共97例，占10.14％，居全部单基因遗传病的第2位。Wilson病患者的同胞患病的危险为1/4。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　本病多发生于10～25岁；可早至2岁，迟至60岁才发病，但临床少见。男比女稍多。起病多属缓慢，少数患者由于外伤、感染或其他原因呈急性发病。神经症状出现越早者进展越迅速，如不及时治疗，可出现明显的延髓麻痹症状，进食和构音十分困难，四肢屈曲挛缩，最后因肝功能衰竭或肺部感染等原因而死亡。就其起病形式看，50％～60％的患者以肝病开始；30％患者以神经症状开始；有时两者可同时出现。少数病例以急性溶血性贫血、皮下出血、鼻衄、软骨病、关节炎、肌痛、皮肤色素沉着为首发症状。以肝病首发者平均年龄为11.4岁；以脑症状首发者平均18.9岁；以精神症状首发者平均20～25岁，晚发型在40～60岁发病。10岁以下发病以肝脏损害多见，10岁以上以神经损害多见。

2．肝症状　以肝病作为首发症状者约占40％～50％，主要为儿童患者。约80％儿童患者发生肝脏症状，疾病最早的表现是铜在肝脏中沉积造成急性或慢性肝炎，以及最终多小叶肝硬化和脾脏肿大。在儿童期肝脏疾病经常以发作性黄疸，不明原因的肝、脾肿大或者脾功能亢进伴有血小板减少和出血的形式发病。肝病理改变从脂肪肝进展至纤维化，最终为肝硬化，但肝脏受累程度和临床表现存在较大差异，部分病人除了转氨酶升高以外可以无任何症状；部分病人表现为肝炎症状，如倦怠、乏力、食欲不振；或无症状的转氨酶持续增高；大多数患者表现为进行性的肝肿大，继而进展为肝硬化，脾肿大，脾功能亢进，出现黄疸、腹水、食道静脉曲张及上消化道出血等。在某些情况下，溶血性贫血可以是首先引起重视的症状。推测与肝铜释放入血而继发的Coomb阴性溶血性贫血有关。一些患儿表现为暴发性肝衰竭；也有不少患者并无肝肿大，甚至肝缩小。

3．神经系统症状　神经症状通常发生于20～30岁，30岁以后发病少见，罕见超过此年龄发病的病例。据统计，以神经系统症状为首发症状的患者也占40％～59％，其平均发病年龄比以肝病首发者晚10年左右。首发的神经系统症状几乎总是锥体外系和容易受累的口咽部肌肉。典型的症状是四肢或头部震颤和全身性运动缓慢（帕金森病综合征），或者以舌、口唇、软腭、喉部、下颌运动缓慢而致构音障碍、吞咽困难和声音嘶哑；也可以手指运动迟缓、偶尔以舞蹈样运动或四肢肌张力障碍性姿势为首发症状。在疾病的早期就有嘴悬张征，随病情发展，表现出“典型的综合征”，包括构音障碍和流涎、四肢强直和运动缓慢；屈曲姿势；面部表情固定、嘴持久张开而呈目瞪口呆或茫然微笑貌；口吃（延髓肌锥体外系综合征）；肢体尤其是以单侧肢体为主的震颤是最常见的症状，逐渐进展至四肢，震颤可为意向性、姿位性或几种形式的混合，震幅可细小或较粗大，也有不少患者出现扑翼样震颤。扫视眼球运动缓慢也是本病特征之一。常有不同程度的小脑性共济失调。运动障碍的发展趋势以延髓肌肉系统为中心向尾侧扩展。本病与典型的帕金森病不难区别。大约6％的患者表现有癫痫。WD患者的少见症状是周围神经损害、括约肌功能障碍、感觉症状。随强直和震颤的加重，病人逐渐丧失生活能力。病人呈不语、不动、极端强直、肌张力障碍和精神运动迟缓状态（后期，并且受影响的程度不同）。

4．精神症状　WD患者大约10％～51％发生精神症状，约20％患者曾在确诊WD之前按各种精神病治疗。精神症状主要表现情感障碍，如淡漠、抑郁、欣快、兴奋、躁动、恐惧、强哭强笑等；最常见为注意力分散，导致学习成绩下降、失学。可出现动作及行为异常，如幼稚动作、怪异行为、生活懒散、喃喃自语、攻击行为、违拗，少数患者有自杀行为。部分患者有各种妄想、思维迟钝、幻觉、人格改变。不少患者有认知功能障碍。WD患者的精神症状有时持续很久，虽经驱铜治疗但无明显效果。晚期可有痴呆。一般而言，肝豆状核变性的精神症状并无特异性，易被误诊为其他精神病，尤其是以精神症状为首发或精神症状突出的病例。

5．肾症状　肾功能损害主要表现为肾小管的重吸收障碍，出现血尿（或镜下血尿）、蛋白尿、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸尿、高钙尿。部分患者还会发生肾钙质沉积症和肾小管性酸中毒。持续性氨基酸尿可见于无症状患者。

6．血液系统症状　主要表现为急性溶血性贫血，推测可能与肝细胞破坏致铜离子大量释放入血液，引起红细胞破裂有关。还有继发于脾功能亢进所致的血小板、粒细胞、红细胞减少，以鼻、齿龈、皮下出血为临床表现。

7．骨骼肌肉症状　2/3患者出现骨质疏松，还有较常见的是骨及软骨变性、关节畸形、X形腿或O形腿、病理性骨折、肾性佝偻病等。少数患者发生肌肉症状，主要表现为肌无力、肌痛、肌萎缩。

8．其他　其他病变包括：皮肤色素沉着、皮肤黝黑，以面部和四肢伸侧较为明显；鱼鳞癣、指甲变形。内分泌紊乱如葡萄糖耐量异常、甲状腺功能低下、月经异常、流产等。少数患者可发生急性心律失常。

（二）体格检查要点

1．一般情况　精神萎靡，消瘦，皮肤黝黑或呈古铜色。部分病人可表现为谵妄和精神异常。少数患者可有黄疸、腹水、脾肿大或食管静脉曲张出血的体征。如有感染存在时可有不同程度的发热。

2．角膜K-F环　具有诊断价值的是铜沉积于角膜后弹力层而形成的K-F环，该环在黄种人呈铜绿色或黄绿色（图68-1），在白种人呈黄棕色（图68-2）；以角膜的上下缘最为明显，严重时呈完整的环形。但是在大多数具有神经体征的患者，该环在肉眼下可见。随神经系统疾病的发展，K-F环变得越来越明显。在疾病单纯肝脏受累期可无此环（25％），但一旦神经系统体征出现，患者无一例外地存在此环。对于棕色虹膜和早期患者，需要进行裂隙灯检查以发现此环。7岁以下患儿此环少见。WD患者除了具有特征性的K-F环外，眼部尚有多种改变，大约有17％未经治疗的WD患者出现白内障，特征是呈向日葵样分布，主要由于铜在晶体沉积所致。另外，还可出现晶体浑浊、暗适应能力下降、外斜视、集合力不足、瞳孔反应迟钝、调节减弱等体征。

图68-1　角膜K-F环

图68-2　角膜K-F环

3．神经系统检查　WD患者突出表现是锥体外系病征。最早最常见的症状是肢体震颤，多是单侧肢体尤以上肢先出现，可呈静止性、意向性或姿势性震颤。往往是几种震颤形式混合出现，震颤幅度可为细小或粗大，当震颤以上肢近端明显时，形成所谓“扑翼样震颤”。随病情进展，四肢、头颅、下颌均可见震颤。构音障碍也是常见症状，由于咽喉、舌及面部肌强直所致，患者讲话缓慢，声音低沉含糊且无变化，断断续续，严重时发不出声。流涎和吞咽困难很常见，重者不能吞咽，这是因咽喉肌和吞咽的肌肉发生肌强直所致。肌张力障碍累及面部及口部肌肉时，引起面具样脸、苦笑貌、怪异表情或口面部不自主运动。肌强直累及肢体及躯干时产生肢体强硬、动作缓慢、转变姿势困难等。步态异常也普遍存在，表现为起步困难、步履僵硬、拖曳而行，严重者产生类似帕金森病的慌张步态。其他锥体外系症状，如舞蹈样动作、手足徐动症等也不少见。

除了锥体外系体征外，WD患者还有较广泛的神经损害，如小脑损害导致共济失调、小脑性语言障碍；锥体系损害出现腱反射亢进、病理反射阳性、假性延髓麻痹等；皮层功能损害引起进行性智力减退；下丘脑损害可产生肥胖、持续高热、高血压、发作性昏迷等。

（三）门诊资料分析

1．血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin, CP）　低血清CP是诊断本病重要依据之一，成人CP正常值为0.23～0.43g/L（1.5～2.9μmol/L），新生儿的血清CP为成人的1/5，此后逐年增长，至3～6岁时达到成人水平。无论是典型的WD病例，还是变异型WD，大多数患者有血清铜蓝蛋白水平显著降低，其中90％以上显著降低（0.08g/L以下），甚至为零。杂合子的CP值多在0.10～0.23g/L之间。文献报道有5％～10％的WD患者的血清CP正常或接近正常，多见于不典型的WD患者，因此CP正常不能排除该病的诊断。血清CP值与病情、病程及驱铜治疗效果无关。血清CP降低还可见于肾病综合征、某些吸收不良综合征、失蛋白性肠病、蛋白－热量不足性营养不良、侵及肠道的硬皮病、Menkes病以及遗传性酪氨酸血症等。铜蓝蛋白测定不能可靠地区分无症状携带者和症状前患者。

2．尿铜　尿铜增高也是诊断WD的重要依据之一，也是本病的显著生化异常之一。正常人尿铜排泄量少于50μg/24h，未经治疗的本病患者多为200～400μg/24h，个别高达1200μg/24h，亦有少数患者尿铜量正常或稍高。在某些肝脏疾病如慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等，尿铜量可增高。使用螯合剂驱铜治疗后尿排铜更加增高，用驱铜药治疗期间约每2周测定一次24小时尿铜量，可作为调整治疗药物的指标之一。

3．血清铜　正常人血清铜男性为0.98μg/ml，女性为1.05μg/ml，WD患者约90％血清铜降低，约10％患者在正常范围。由于90％的由血浆中的铜蓝蛋白携带，并且Wilson病时，铜蓝蛋白的含量广泛性减少，因此单纯的血铜水平可以被错误地认为正常或下降。在某些能导致血浆蛋白减少的情况下，如肾病综合征、严重营养不良和失蛋白性肠病等，也能使血清铜量降低。由于饮食对血清铜的影响较大，故血清铜对WD的诊断价值比之尿铜及肝铜相对较小。

4．颅脑CT扫描　颅脑CT多显示双侧对称的基底节区、丘脑密度减低，多伴有不同程度的脑萎缩。有作者对60名WD患者的检查结果，发现最多见的征象是脑室扩大，约占73％；脑干萎缩占63％；小脑萎缩占55％；基底节低密度灶见于近50％的患者，这些损害一般都是同时存在。少数患者只有基底节低密度改变。WD患者头颅CT虽有多种改变，但以双侧豆状核区低密度灶最具特征性。此外，少数患者可有基底节区域或脑部其他区域的高密度灶或钙化，额叶或其他脑叶有散在软化灶，少数症状前患者可有上述的CT改变。因而CT检查是诊断WD患者以及鉴别诊断的重要手段之一。但CT改变的程度与临床表现的轻重以及治疗效果往往不一致。

5．颅脑MRI　颅脑MRI检查对WD患者比之CT更具价值。MRI多于基底节、丘脑、脑干等处出现长T_1
、长T_2
异常信号，可伴有轻至中度脑萎缩。Saatci等（1997）总结了30例WD患者的MRI表现，并综合其他作者的研究结果后认为，WD患者颅脑MRI的典型表现有脑萎缩，对称性两侧豆状核受累，即同心板层型T_2
信号强度增加，T_2
加权像见黑质致密带、大脑导水管周围灰质、大脑脚高信号等，丘脑较少受累。有作者分析了国内外对WD患者的MRI研究结果，异常信号常见于基底节；其次在丘脑、脑干和齿状核，T_1
加权像见病变部位多表现为低信号和稍低信号，T_2
加权像和质子密度像则可表现为高信号。病灶双侧对称为其特点。有些学者则认为T_2
加权是检出WD脑部病变的最佳序列，T_2
加权像高信号常见，其出现与胶质增生及局部水肿有关。而T_2
加权像低信号则为本病较具特征性的改变，其出现与铜及铁沉积有关。影像学检查虽无定性价值，但有定位及排除诊断的价值。

（四）进一步检查项目

1．青霉胺负荷试验　青霉胺负荷试验测定尿铜量比单纯测定尿铜量对本病的诊断价值较大，但国外对此有争议。方法是先测定24小时尿铜量，接着口服青霉胺1g（青霉素试验阴性者才能服），再测24小时尿铜，如超过1200μg/h，则对本病有辅助诊断意义。

2．肝铜　肝铜增高是诊断WD的最重要指标。但因患者不易接受肝穿刺，故不能成为常规检查方法。如经体检及生化检查仍未能确诊的病例，测定肝铜量是必要的。据文献报道，无论症状出现与否的本病患者，其肝铜含量均增高，绝大部分在250μg/g肝干重以上（正常＜50μg/g肝干重），只有小部分患者肝铜含量在100～250μg/g肝干重之间。由于有部分表型正常的杂合子其肝铜量也可达此水平，故在此水平的肝铜量难以作为辨别症状前患者或杂合子的指标。此外，肝铜含量增高还可见于慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化以及任何原因造成的肝外胆管长期阻塞的患者。

3．基因诊断　曾被认为是该病诊断的金标准，但因WD的突变已有200余种，检测突变的技术要求高且基因检测的阳性率一般在40％左右，因此基因检测目前仍不能作为常规检测方法。另外，除了His1069Gln和Arg778Leu被证明是致病性的突变外，其他突变和本病之间的联系有待于进一步的确定。因此利用基因分析进行诊断并不切合实际，但是一旦在特定的家族建立了基因异常，连锁分析可以用于发现其他的受累个体。

4．PET　据国外资料，WD患者的PET检查结果显示脑局部葡萄糖代谢率（rCMRG）普遍降低，以豆状核最明显。rCMRG的改变早于CT的改变，其对WD的诊断价值更高。

5．放射性铜测定　口服或静脉注射^64
Cu或^67
Cu，然后示踪观察其与CP结合的动力学变化。WD患者可出现4种异常：①由于肝摄取放射性铜障碍，使得早期的血浆放射活性升高期延长；②放射性铜与铜蓝蛋白的结合障碍，不出现第二次血浆放射活性升高；③放射性铜的异常排泄（胆道排铜障碍而使尿内放射铜排泄增多而粪便内放射性铜排泄减少）；④放射性铜在体内的转换延长。尽管放射性铜检测对WD的诊断、鉴别诊断、杂合子检测均有较大价值，但由于放射性铜半衰期短，对人体有一定危害，试剂来源不易，故一般不采用此种诊断方法。

6．神经病理改变　病理改变与疾病进展速度有关。个别进展极快、致死型的患者，豆状核（屏状核和苍白球）呈明显空洞化，Wilson原始报道的病例就是这种典型。在慢性型，豆状核仅有萎缩和浅棕色变。豆状核、黑质和齿状核经常有神经细胞丧失，以及不同程度的髓鞘纤维变性。部分病例有皮层下髓鞘变性。然而，更突出的是在大脑皮层、基底节、脑干核和小脑，有原生质星形细胞（AlzheimerⅡ型细胞）明显增生。

【诊断对策】

本病是目前少数治疗效果较好的遗传性代谢病之一，如能早期诊断、早期治疗，尤其是在症状前期即开始治疗，大多数患者预后良好。若在晚期才开始治疗，预后不佳。因此，早期诊断以求得早期治疗是改善本病预后的关键，然而本病的误诊却是较常见现象。Parkes（1984）报道在英国误诊率高达50％。梁秀龄（1985）分析该院住院的43例WD患者，误诊时间（指患者已出现本病的基本病征至确诊所需的时间）最短1个月（1例），最长15年（1例），有15例（34.8％）需4年以上才确诊，误诊疾病多达32种。许贤豪等（1981）报道80例，自发病至确诊时间0～16年，平均2.5年。

对青少年起病的肢体震颤、强直等锥体外系症状伴皮肤黝黑（古铜色），精神症状或原因不明的肝脾肿大、肝硬化均应考虑本病。用裂隙灯检查，确定有K-F环或有肯定的家族史则属可能，进一步作血铜蓝蛋白或血清铜氢化酶活力测定以明确诊断。对于本病应注意的是：血清铜蓝蛋白的下降并不是本病特有，在Menkes病中有严重CP缺乏，肝病和本病的杂合子人中均下降；在急性感染、妊娠、胆汁性肝硬化等血清铜蓝蛋白可增加。K-F环也不是本病所特有，在各种肝病，尤其是胆汁性肝硬化时也可阳性。在WD5％纯合子人（homozygotes）中血清铜蓝蛋白正常，在20％杂合子人（heterozygotes）中，血清铜蓝蛋白减少。诊断中可借助于肝穿刺活检、检测肝铜总量有无增多、肝组织有无异常，以决定诊断或作口服放射性铜试验，以资帮助。在Wilson病的家属成员，必须进行角膜裂隙灯检查及血清铜蓝蛋白、血清铜氧化酶测定和肝功能检查。如果有K-F环发现，血清铜蓝蛋白和血清铜氧化酶活力下降，应认为有本病。若有条件作肝穿刺，测肝铜和肝组织检查，则更有意义。临床上不少患者尤其是儿童患者，只有持续性转氨酶升高以及血清铜蓝蛋白显著降低，如果行肝活检和脑部MRI仍然难以诊断，仍未能确诊者可服锌剂或青霉胺3～6个月，如转氨酶恢复正常可作为临床确诊。一旦发现新病例，应尽早检查其同胞，尤其是弟妹，有时可检出症状前患者或轻症者，并应及早治疗。

（一）诊断要点

1．WD的临床诊断标准

（1）肝肾病史，肝肾病征和/或锥体外系病征。

（2）铜生化异常　主要是CP显著降低（＜0.08g/L）；肝铜增高（237.6μg/g肝干重）；血清铜降低（＜60μg/dl）；24小时尿铜增高（>100μg/24h）。

（3）角膜K-F环阳性。

（4）阳性家族史。

符合（1）（2）（3）或（1）（2）（4）可确诊WD；符合（1）（3）（4）而CP正常或略低者为不典型WD（此种情况少见）；符合上述1～4条中的2条，很可能是WD（若符合（2）（4）可能为症状前患者），此时可参考脑MRI改变、肝脏病理改变、四肢骨关节改变等。基因诊断虽然被认为是金标准，但因WD已发现的基因突变多，检测阳性率低；以及除检测到突变热点外，其他基因突变的致病性有待于进一步研究等问题，突变检测目前仍不能作为常规检测方法。

2．任何患者，特别是40岁以下发现有下列情况者应怀疑WD，须进一步检查。

（1）其他病因不能解释的肝脏疾病、持续血转氨酶增高、持续性氨基酸尿、暴发性肝炎合并溶血性贫血。

（2）其他病因不能解释的神经系统疾病，特别是锥体外系疾病；精神障碍。

（3）家族史中有相同或类似疾病的患者，特别是先证者的近亲，如同胞、堂或姨兄弟姐妹等。

3．儿童患肝豆状核变性的临床表现与成人患者有些不同。例如儿童患者以一过性黄疸、进行性肝硬化为首发者较成人多见。若以神经症状为首发，则多以流涎或/及语言障碍首先出现，而不像成人患者那样，多以震颤先出现。儿童患者还有以学习成绩减退、行为异常为早期症状的，诊断时应注意这些情况。

儿童或青少年出现下列情况之一，要考虑WD的可能。

（1）不明原因的肝脾肿大、肝硬化、一过性黄疸、食管静脉曲张破裂出血。

（2）不明原因较长时间的肢体震颤。

（3）讲话含糊不清、呛咳、吞咽困难，而无舌咽、迷走和舌下三对颅神经损害，也无肌无力表现。

（4）不明原因的步态不稳或/及动作不协调。

（5）精神症状合并肝病史或/及肝病征。

（6）不明原因的肾小管病变或骨骼病变。

（7）不明原因反复出现溶血性贫血。

（8）持续转氨酶增高但无肝炎症状。

（二）鉴别诊断要点

鉴别诊断有一定的困难。锥体外系症状明显时易误诊为帕金森综合征、舞蹈病；然而应注意具有Parkinson综合征特点的疾病不相同之处多于相同之处，如Wilson与Parkinson病的某些体征相同，但各有其独特的震颤、强直和肌张力障碍特点，因而临床不易与Parkinson病混淆。另外，舞蹈、手足徐动症、肌张力障碍等锥体外系体征，均是多种病因所致的非特异临床综合征，不要认为某种疾病一定与某种独特的临床综合征相应。该病出现精神异常者，易误诊为精神分裂症、躁狂症、抑郁症、神经官能症、智能发育不全等。肝脏损害者常误诊为急性、亚急性、慢性肝炎，黄疸型或无黄疸型肝炎，病毒性肝炎，肝硬化，肝脾肿大待查，Banti综合征，脾功能亢进等。肾脏损害者常误诊为急慢性肾炎、肝肾综合征。血液系统损害者可误诊为血小板减少性紫癜、溶血性贫血等。因此本病在不同的条件下需要和不同的疾病进行鉴别。

1．少年型帕金森病　本综合征于1917年由Ramsay Hunt首先描述，又称为Hunt少年型帕金森综合征、进行性苍白球萎缩、进行性苍白球变性等，是一种少见的家族性遗传性基底节变性病。该病在日本发病率高，1984年Yokochi报道40例本病，其中42.5％有明显的家族史。其病理变化主要为豆状核萎缩，苍白球的大细胞减少，神经胶质增生，壳核、尾状核、黑质及丘脑底核的损害较轻，无脑炎证据。其临床特征为：①一般有家族史，多数为家族性，少数可散发。②其临床特征为儿童期或成年早期出现与PD类似的症状。③起病隐袭，进展缓慢；患者两侧肢体累及程度不一，呈明显的不对称。患者最初起始症状主要在足部和下肢，下肢呈现齿轮样肌张力升高、强直、足部痉挛。患者以强直症状为主，震颤不明显或仅有轻微的幅度不大的动作性震颤。精神症状和自主神经症状十分罕见。④震颤与僵硬均同时存在，但程度较轻。一般根据家族史，少年或成年早期发病、症状较轻、缓慢进展等特点，可考虑该病诊断。本病应用L-多巴治疗可迅速出现疗效。但也容易出现多巴引起的运动障碍而且相当严重，累及四肢和躯干。该病和Wilson病的区别在于缺乏铜代谢异常、K-F环和肝脏受累的证据。

2．Hallervorden-Spatz病　该病也称苍白球－黑质－红核色素变性。属常染色体隐性遗传，儿童后期或青春早期发病，进展缓慢，病程10年以上或更长。疾病的神经病理改变最具特征性。表现为苍白球、黑质（特别是前部分）和红核有深棕色色素沉着；颗粒状和不定形的铁、钙混合沉积物附着在小血管壁上或游离于组织中；大多数受累组织中，有神经细胞和有髓纤维丧失。另一个特点是有肿胀的轴索片段存在，这与神经轴索营养不良的病理改变相似，为此一些神经病理学者认为Hallervorden-Spatz病是一种少年型神经轴索营养不良病。但因铁沉积在后一种疾病不明显，这一观点未得到一致承认。铁沉积的意义难以定论，其他变性疾病也有一定程度的基底节铁沉积，例如帕金森病和纹状体－黑质变性铁沉积是正常人的2～3倍。推测是这些富含铁的组织变性的发生结果。

Hallervorden-Spatz病早期体征不定，但常有明显的运动体征：双侧皮质脊髓束征（痉挛、腱反射亢进、Babinski征）和锥体外系体征（僵直、肌张力障碍和舞蹈手足徐动症），常伴有全面性智能减退，个别的患者在病程的某一阶段出现共济失调和肌阵挛。痉挛和僵直以下肢明显，但有时也可像Wilson病一样从延髓肌肉开始，影响发音和吞咽功能。最终，病人几乎完全不能发声、不能行走或不能应用上肢。生化检查对于诊断无特异性，基底节铁沉积但不伴有血清铁含量异常或铁代谢紊乱。CT扫描可见豆状核低密度，与肝豆状核变性相似。MRI有特异性发现，在T_2
加权像，苍白球呈深黑色，在中央部分有一小块白色区，又称为“虎眼”征。本病尚无有效的治疗方法。左旋多巴有可能暂时改善症状，但作用有限。利用络合剂减少铁贮积无治疗作用。该病和Wilson病的根本区别在于缺乏肝脏受累和铜代谢异常的证据。

3．青少年型Huntington舞蹈病　是指20岁以前发病的Huntington病。占全部Huntington舞蹈病的2％～16.5％，它可发生在1～20岁之间的任何年龄。临床特征为：①大多数患者在患病的Huntington家族中发现，估计性别发病率女性患者占优势。②少年型Huntington舞蹈病起病隐匿，先有语言缓慢、发音含糊、四肢活动时有僵直感、小步行走，类似少动－强直综合征。而异常运动不突出，只有少数人有舞蹈、舞动、手足徐动。疾病呈进行性发展，最终病人呈哑语、强直不动、张口、四肢屈曲、手屈曲握拳、肌张力障碍体位状态。③伴智力缓慢减退，痴呆可相当突出。偶尔有肌阵挛，癫痫也多见。④精神症状突出明显、行为异常、违拗、紧张、情感障碍等，偶尔有肌阵挛。⑤除了上视受限外，眼球运动正常。⑥头颅CT或MRI检查可发现部分患者的尾状核头部、壳核萎缩及脑室扩大。尾状核萎缩程度与本病的严重程度有关。如果有肯定的智能减退、舞蹈或僵直的患者诊断不难。如果有家族史者可确诊。但在散发病例中则诊断有困难。和WD的鉴别更依赖K-F环和血清铜蓝蛋白的变化。

4．无铜蓝蛋白血症　这是一种罕见的疾病，病人血液中铜蓝蛋白明显减少甚至完全缺乏。无铜蓝蛋白血症患者肝脏活检发现肝实质结构未见异常，肝内没有铜积聚的迹象，但在肝细胞和网状内皮细胞中铁浓度显著增高，血中铁蛋白浓度增高，铁离子浓度下降，大多数患者有轻度贫血。尸检表明，胰腺和其他实质脏器的铁离子浓度增高，特别是胰岛的铁离子的大量聚积和胰腺B细胞的选择性丢失。所有的病人均有糖代谢异常，大多数发展成胰岛素依赖型糖尿病。

疾病的特征不是肝硬化和K-F环，糖尿病常见，锥体外系体征可有可无。与Wilson病的不同在于铁在肝脏和脑组织的沉积。无铜蓝蛋白血症患者中头颅MRI扫描发现基底节区T_1
信号降低，脑组织活检发现该区域的神经元和小神经胶质细胞中有大量的铁沉积和神经元丢失，这与临床上患者表现为皮质下痴呆、肌张力障碍、构音障碍和运动异常是一致的。此外，在视网膜的周边部存在铁离子的积聚和感光细胞的丢失，使患者表现不典型的视觉症状。无铜蓝蛋白血症的神经系统的症状与其他遗传性或后天性铁代谢障碍引起的疾病显著不同，这说明铜蓝蛋白对于脑内铁的平衡代谢起着十分重要的作用。

尽管无铜蓝蛋白血症是一种致死性神经系统变性疾病，但临床和实验研究表明铁离子的积聚数年后才会出现神经系统的症状，因此早期诊断和治疗是十分重要的。

5．脑炎后帕金森病　1919年von Economo型昏睡型脑炎在欧洲流行并扩延至世界，该型脑炎所产生的类似帕金森的后遗症被称为脑炎后帕金森综合征。1930年后，随着von Economo脑炎的自然消灭，新发的病例未见报道。其临床特征为：①症状和体征与帕金森病相似，但自主神经症状，如出汗过多、流涎过多、瞳孔异常更常见和明显。②可发生颇具特征性的痛性眼球上转发作，又称为动眼危象，是一种发作性两眼向上或向一侧窜动的不自主眼肌痉挛动作。③在病理上常出现黑质、脑干运动核、丘脑下部出现明显的神经元变性。

其他的神经系统感染是否会出现同样的体征仍然难以定论，近年报道病毒性脑炎、结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎患者可有帕金森样症状，但这些疾病多有明显感染症状，可伴有颅神经麻痹、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等神经系统损害的症状，脑脊液可有细胞数轻～中度增高、蛋白增高、糖减低等。病情得到恰当治疗后，帕金森样症状往往随之缓解，可与肝豆状核变性鉴别。

6．Lafora小体病　Lafora小体病于1911年由西班牙Lafora首先报道，为常染色体隐性遗传病，在近亲结婚者的后代中发病率高，其致病基因已定位于6q24，编码糖原代谢的酪氨酸磷酸化酶的EPM2A基因突变导致酪氨酸磷酸化酶失活。主要是糖原代谢异常，多聚糖在大脑皮质、肝实质、横纹肌和黏膜组织中沉积，称为Lafora小体。有人将该病依其发病年龄分青年早发（10～19岁）和成年晚发（17～33岁）两型。该病是一种致命性的疾病，病情进展迅速，患者通常在首发症状后10年内死亡。肌阵挛癫痫发作、痴呆和精神异常是其主要的症状。此外可有构音障碍，共济失调，或肌张力增高。除中枢神经系统外，还可累及视网膜、肾脏、肾小管、骨骼肌、直肠黏膜、肌肉和皮肤。脑电检查可发现慢波，棘波，尖波及棘慢复合波。初为强直阵挛性发作，后为肌阵挛及其他各种类型癫痫发作，枕叶癫痫为主，进行性智能障碍及共济失调。脑电图显示特征性枕叶癫痫波释放，脑、肝、骨骼肌、皮肤活检可见Lafora小体。尽管在临床特点方面有很多不同之处，和WD的鉴别依赖于腋窝皮肤活检，行PAS染色，在汗腺组织细胞内见红色PAS阳性颗粒（Lafora小体），另外该病无WD常见的K-F环、尿铜和血清铜蓝蛋白的变化。

（三）临床分型

历史上WD被分为两型，即典型型（肌张力障碍）和假性硬化型（Westphal型），后者因症状与多发性硬化相似而得名。近来有作者建议分为三型：假性帕金森型、假性硬化型、肌张力障碍型。其实这种分型的意义不大，因患者的症状和体征在三型中互有重叠。另外，国内学者有人将该病分为肝型和脑型，该分类也有很多争议，肝型往往随着疾病的发展出现的脑部受损的症状和体征，而脑型患者在中后期多数出现肝脏损害，两型的症状和体征互相重叠，对该病治疗的帮助也不大。

【治疗对策】

（一）治疗原则

治疗原则包括早期治疗、长期治疗、药物治疗、对症治疗、减少食物中铜摄取5个方面。本病治疗的目的在于：①排除积聚在体内组织过多的铜；②减少铜的吸收，防止铜在体内再次积聚；③对症治疗，减轻症状，减少畸形的发生。

（二）治疗计划

1．早期治疗　WD患者在出生后即存在铜代谢障碍，5～10岁时肝内的铜饱和，此后直到出现临床症状又需数年。因此治疗越早，就对减轻或延缓患者的病情及发展越有利。有报道，100例以上的症状前患者使用青霉胺或Trien长期治疗而不出现症状，其中某些病例已随访超过30年。因此越早治疗越能减轻或延缓病情发展，尤其是症状前患者，但鉴别症状前患者和不患病的杂合子很重要，因前者需治疗而后者则否。

2．长期治疗　用药物治疗的目的是促进体内铜的排泄和减少铜的吸收，这是一个需要长期维持的生理生化过程，因此需要终生服药治疗。有些患者在治疗好转后自行停药，不但使新摄入的铜又沉积下来，而且使已经和铜结合的复合物又解离出游离铜而产生毒性，使治疗失败。在这种情况下必须立即重新服药治疗。另外，本病需要终身治疗。

3．药物治疗

（1）驱铜治疗　主要使用络合剂。

1）右旋青霉胺（D-penicillamine，商品名cuprimine）　本药为含巯基酸，是一种强效的金属络合剂，螯合铜自尿排出，尿铜排出量与青霉胺用量成正比，但以后随用药时间延长而排铜量渐减。总的来说本药疗效较佳，可口服，迄今仍为首选。

a.持续疗法：用于重症或晚期病例，持续服药6个月～1年，症状明显缓解后改用维持量。定期测尿铜量，若尿铜量属正常范围，则可能为机体对青霉胺产生耐药性，或体内铜代谢已呈负平衡状态，应改为间歇疗法。

b.间歇疗法：较轻的病例一般可取间歇疗法，有服2周停2周、服10日停10日、服7日停7日等方法。一般成人患者多用服2周停2周之法，小儿则多用服7日停7日之法。

c.剂量：成人开始日服量可为250mg，逐渐增量，轻症为每日1000mg，分2～4次服；重症每日2000～2500mg，分4次服；小儿每日每千克体重20～30mg，分2～4次服。维持量成人每日为1000mg左右，小儿为600～800mg。

d.用法：首次服药前先作青霉素皮内试验，阴性才能用药。最好在饭前半小时及睡前服。用药后最初几周症状可不改善，甚至加重，或出现新症状（可能由于铜在体内重新分布），此时仍应继续用药，以后临床症状逐渐好转。

应用D-青霉胺会产生一些问题，如约20％的患者对D-青霉胺过敏（皮疹、关节痛、发热、白细胞减少），应暂时减少剂量或给予1个疗程的泼尼松治疗，控制反应，更改D-青霉胺治疗方案，从小剂量用起（250mg/d），缓慢、小量增加。如果通过以上方法病人仍对D-青霉胺过敏或反应严重（出现狼疮性或肾病综合征），应该立即停药，用络合剂三乙烯羟化四甲铵代替。锌可阻断小肠对铜的吸收，是一种合适的代用药。适当的药物治疗应延续病人终生。虽妊娠期没有明显的铜代谢改变，部分患者在妊娠期神经症状改善。大多数患者应用去铜剂后，神经系统体征改善。虽然铜异常代谢仍然存在，但K-F环可消失，肝功能化验可恢复正常。在中度和重度的病例，尽管已用全量的D-青霉胺，临床症状在几周或几个月内才开始改善。在这一潜伏期内坚持服药十分重要。也有一些病人（12％～15％）神经体征可在给予D-青霉胺治疗后突然恶化，甚至死亡。更为重要的是许多病人已经失去的功能根本不能恢复。推测这种情况与铜从肝脏中快速动员，在脑内重新分布有关。缓慢增加青霉胺的剂量或许可以避免发生这种情况。一旦神经症状在治疗期间明显恶化，可以采用锌和其他新药替代治疗。有报道病人在接受全量D-青霉胺治疗而且肝脏排铜效果很好时，出现Wilson病的新病灶。少数有癫痫发作的病人，在实施治疗后不久癫痫发作加重。另外，青霉胺是维生素B_6
的抗代谢剂，长期服用使维生素B_6
从尿中大量排出，引起维生素B_6
缺乏症，严重者出现视神经炎或诱发癫痫。妊娠女性患者服用青霉胺对母亲及胎儿尚待确定，美国FDA对妊娠患者使用青霉胺的规定为D级（即有证据表明有风险）。

2）二巯基丙醇（BAL）　本药较古老、价廉、药源充分，但连续使用则排铜作用渐弱，终致不能纠正铜的正平衡而致症状复发。部分病者在使用本药初期，由于器官中的铜被动员入血液，引起反跳作用，使症状迅速恶化。成人日量每千克体重2.5～5mg，1次或分2次肌注；小儿每次量30～50mg，每日肌注3次，10～14日为1疗程，停药1～2周后可予第2疗程，必要时可重复数个疗程。或改为每1～2周肌注1次，每次100～200mg。每次肌注进针要深，消毒要严格，以防发生脓肿。每日应在注射部位热敷和红外线照射2～3次，避免臀部硬结。本药的副作用较多，如恶心，呕吐，头痛，全身酸痛，口唇、咽、眼、阴茎等有烧灼感，四肢末端紧缩性疼痛感或麻木，一过性血压增高或心率增快，使用时有奇臭。偶可引起急性溶血及急性肝功能衰竭。有肝功能损害者应慎用。又因注射部位疼痛，且易发生大块硬结，故不少患者难以长期使用。但也有少数患者服青霉胺疗效不佳而用BAL有效。一般而言，BAL对慢性病者疗效较佳而急性病者疗效较差。

3）二巯基丁二酸钠（sodium dimercaptosuccinate, Na-DMS）　本药是含有双巯基的低毒高效重金属络合剂，进入人体后能与血中游离铜离子结合，还可与组织中已同酶系统结合的铜离子结合，形成解离度及毒性均低的硫醇化合物经尿排出。将本药溶于10％葡萄糖液40ml中缓慢静注（不宜静滴）。每次1g，每日1～2次，5～7日为1个疗程，可间断使用数个疗程。本药排铜效果优于二巯基丙醇，副作用较少，可有口臭、头痛、恶心、乏力、四肢酸痛、牙龈出血和鼻衄，以后两者较多见。少数有固定性药疹，皮肤紫癜，偶见溶血现象。韩咏竹等（1998）曾用该药对28例WD患者进行冲击治疗，方法是成人1.5～2.0g/次，儿童0.5～1.0g/次，加入5％的葡萄糖溶液30～40ml稀释后静脉注射，第1天每6小时1次，第2天每4小时1次，第3～6天每日4次，每疗程6天，疗程间歇期为2～4天，共8个疗程，总有效率为92.85％，症状和体征大多在用药3～4疗程后改善。60.7％患者出现副反应，对症处理后消失。也可以口服二巯基丁二酸胶囊，成人4g/d，儿童2g/d，分次服，4周为1个疗程。

4）二巯丙磺酸（sodium dimercaptosulphonate, DMPS）　本药对重金属的解毒作用与BAL相似，但排铜效果比BAL强，毒性低。陈松林等（1998）用该药对31例WD患者采用大剂量冲击疗法，每次给药5mg/kg静脉注射，依次为每日6次，1天；每日8次，1天；每日2次，4天；6天为1个疗程。间歇2～4天再行第2个疗程。总有效率达83.6％。29例患者出现一过性白细胞减少、心电图异常等，经处理未影响治疗。

5）依地酸钙钠（EDTA Na-Ca）　以短程间歇疗法为原则，长期连续使用则排铜少。静脉滴注的剂量为每千克体重40mg，溶于生理盐水或5％葡萄糖液500ml中滴注，每日1次，连用5～7日，总量不超过30g。可连用3～5个疗程，每个疗程间歇数日至数周。肌内注射的剂量为每次每千克体重12.5mg，配成20％溶液，加2％普鲁卡因2ml以减轻局部疼痛。也可口服，疗效较差，剂量为每日2～3g，分次服，连服5～7日，间歇3～5日再重复1个疗程。本药副作用较少，可有短暂头晕、恶心、关节酸痛、腹痛等。肾损害严重者慎用。

6）三乙撑四胺双盐酸盐（trientine dihydrochloride, triethylene tetramine dihydro- chloride, trien）　本药也是一种络合剂，可用以治疗因青霉胺毒性反应而停用青霉胺的WD患者，每次饭前口服400～800mg，每日3次，用药时间14～24个月，可取得良效，临床好转与尿铜排出量平行。据报道Trien对各型各期的患者均有效。2例妊娠患者用本药长期治疗后所生后代未见异常。本药的副作用少，有些病例可见皮肤损害，但未见橡皮样皮病。某些患者用本药后血中铁量不足。本药缺点是药源困难，且价格昂贵。

（2）阻止肠道对铜吸收和促进排铜的药物

1）锌剂　近年来用锌剂治疗WD已逐渐受到重视。口服锌剂能促进肠黏膜细胞内金属巯蛋白（MT）的合成。这种蛋白对铜的亲和力大于锌。当其被锌诱导生成后，不仅可阻止外源铜的吸收，而且能与从组织进入肠黏膜的内源铜结合，然后随肠黏膜脱落排出体外，起到排铜作用。锌能够竞争性地抑制铜在肠道的吸收，使粪铜排出增加。同时MT又是一种羟自由基清除剂。

目前常用的口服锌剂有硫酸锌、醋酸锌、甘草锌、葡萄糖酸锌等。硫酸锌成人剂量一般是日量135～600mg，分3次服。醋酸锌的剂量按元素锌量计算，每次量为25mg元素锌，每日服4次，可在每日7时、11时、15时及19时服用，服药后1小时内禁食以避免食物干扰锌的吸收，尽量避免进食影响锌吸收的食物，如粗纤维或含多量植物酸的食物。葡萄糖酸锌片每片70mg，相当含锌10mg，用量为3～4片/次，每日3次，饭后服。甘草锌每片0.25g，相当于元素锌12.5mg，用量为2～3片/次，每日3次，儿童用量为10～30mg/（kg·d）。锌剂具有毒性低、价廉等优点。患者经长期服用后均能获得临床症状改善，部分患者的角膜K-F环消失，肝铜含量下降。用锌治疗期间应经常测定血清铜、锌的水平，以调整用量。锌剂的副作用较轻，主要是消化系统症状如恶心、呕吐、腹泻、消化道出血等，也可引起唇部、四肢的麻木感和烧灼感。目前尚未见到出现高锌副作用的报道。

2）四硫钼酸胺（tetrathiomolybdate, TM）　本药早在1957年由Bickel首次试用于治疗WD，但此后的研究多为实验性的。至1993年Brewer重新使用TM治疗WD。作用机制有两种：一是TM在肠黏膜中形成铜与白蛋白的复合物（内源性的铜以及食物中的铜均能形成此种复合物），后者不能被肠黏膜吸收而随粪便排出。另一是TM能限制肠黏膜对铜的吸收。服用后很快建立铜的负平衡，因不需诱导金属巯蛋白的生成。用法与用量是每日服6次，3次在就餐时服用，每次20mg。另外3次是在两餐之间服用，剂量开始为每次20mg，可增加至每次60mg。Brewer等所治疗的患者均在服用TM8周后停用，改用锌剂维持治疗。由于过量的钼可能滞留在肝、脾及骨髓内，故不能用TM作维持治疗。TM的副作用较少，主要是消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振。实验动物研究发现钼能抑制骨髓，并引起骨质疏松等。

（3）其他药物治疗

1）硫化钾　口服本药后使肠道的铜形成不溶性硫化铜以减少铜的吸收。常用量为每次20mg，每日1～2次，饭后服。但本药异味较大，故难以长期服用。

2）中药治疗　祖国传统医学认为本病的临床症状属肝阴不足，肝风内动。对本病以肝风论治。可用肝豆片1号和肝豆汤，由大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、三七等组成。肝豆片用量是大于14岁者，8～12片/次，3次/日；少于13岁者，4～8片/次，3次/日，4周为1个疗程。肝豆汤即上述中药煎煮成汤剂，每日1服。本药能促进胆汁、尿、粪的铜排泄，较安全，少数出现恶心、呕吐、腹泻，但中药的排铜作用不如青霉胺、锌剂等，单独使用常不能达到满意疗效。

4．对症治疗　肌强直可服抗胆碱能药如安坦。震颤及强直明显者可用左旋多巴或复方多巴。兴奋激动可用安定类或镇静药物。精神症状明显可用抗精神病药物。抑郁症状明显可用抗抑郁药。白细胞减少可用利血生、维生素B_4
、鲨肝醇；血小板减少可输注血小板。无论有无肝功能损害均需护肝治疗。另外也可用神经营养药。

在肝豆状核变性患者，细胞免疫和体液免疫功能均较低下，因此并发感染非常常见，而感染多不典型，碰到病人不明原因的出现症状加重和发热症状者，应该仔细寻找感染源，以采取有效的治疗措施。

5．手术治疗

（1）脾切除　对严重脾功能亢进的患者因白细胞和血小板都显著减少，经常出血，易继发感染。又因青霉胺也有降低白细胞和血小板的副作用，故患者不能用青霉胺或仅能用低剂量，达不到疗效。对于此类患者，应进行脾切除术。黄帆等（2000）对16例WD合并脾亢而行脾切除的患者进行分析和随访观察，发现全部患者在手术后1至数天内白细胞及血小板恢复正常，出血症状控制，患者能继续进行驱铜治疗，神经系统症状得到改善。结果提示脾切除是对WD患者合并脾功能亢进的重要辅助治疗措施，作者还建议对全身情况差不能耐受手术的患者，可以考虑先进行脾动脉栓塞治疗。

（2）肝移植　严重病例经各种治疗无效者，可考虑肝移植。部分患者术后临床症状、生化检验指标均有好转或恢复正常，表明肝脏在本病的发生中起重要作用。根据Schilsky等的观点，肝脏移植的主要适应证为严重和进行性肝损害，但对于一些具有难治性神经症状和仅有轻度肝功能改变的病人手术也可以成功。肝移植失败的首要原因是胆道系统排泄不良，其次是移植组织的血管栓塞以及排异反应等。移植后神经系统症状改善不一，部分病人明显改善并且治疗效果持续，这更进一步肯定了肝脏病变是原发性而脑部改变是继发性的学说。国内目前报道的肝豆状核变性患者肝移植存活最长时间是500天。

6．饮食疗法

（1）避免进食含铜量高的食物　如多种的豆类（豌豆、蚕豆、大豆、黄豆、黑豆、扁豆、青豆、红豆、绿豆）；坚果类（花生、胡桃）；蔬菜类（菠菜、茄子、葱）；瓜果类（南瓜）；薯类（芋头、山药）；蕈类（香菇及其他菇类）、软体动物（乌贼、鱿鱼、牡蛎）、贝类（蛤蜊、蛏子、淡菜、河蚌）、螺类、虾蟹类、腊肉、动物的肝和血、巧克力、可可、咖啡、蜜糖，中药的龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎等。此外，小牛肉、鸡蛋等含铜量也较高，宜少食。勿用铜制的食具及用具。

（2）适宜日常摄食的含铜量低的食物　如精白米、精面、牛肉、鱼、瘦肉、鸡鸭肉、小白菜、藕、芹菜、橘子、苹果、桃子、牛奶等。

（3）高氨基酸或高蛋白饮食能促进尿铜排泄并修复脏器功能。

7．基因治疗　人们设想通过基因工程和细胞移植等手段将具有正常功能的ATP7B在体内表达，从而达到治疗的目的，目前此类研究尚在实验研究阶段。

8．对WD患者治疗的几点建议　①症状前患者可单独使用锌剂治疗，如无效则改用青霉胺；②只有肝损害而无神经损害的患者，可用锌剂合并络合剂如青霉胺治疗；③有神经症状者，青霉胺仍是初始治疗的首选药物，如四硫钼酸胺（TM）的使用经验逐渐成熟时，也可用此药与青霉胺交替治疗；④经过开始阶段的排铜后，有些医师建议用锌剂维持，但也有医师建议用青霉胺维持治疗，还有介绍用Trien作维持治疗者；⑤对暴发型肝损害或肝功能衰竭者，肝移植可能是惟一的选择；⑥病情进展快或晚期重症，可选二巯基丁二酸钠静脉注射，合并青霉胺或锌剂治疗。

治疗的一个重要方面是对潜在的易患亲属中进行血清铜和铜蓝蛋白异常普查，对任何一位发现的患病病人的亲属应给予D-青霉胺以预防神经症状发生。应向患者说明治疗的必要性及停药的危险，并监测服药后的并发症。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

对病人的观察包括症状体征的观察，生化指标的观察和药物不良反应的观察三方面。

1．症状体征的观察　主要对该病引起的神经系统症状体征进行观察和全身的症状的体征进行观察，以判断治疗效果和疾病的进展情况。神经系统的症状体征主要体现在帕金森病的少动－强直症状群，张力障碍症状群和类似小脑性共济失调的症状群。主要观察病人症状和体征在治疗前后的变化，以判断治疗效果。全身的症状和体征的观察患者是否有腹水、黄疸、贫血、脾大、门脉高压等的症状和体征。

2．实验室指标的观察　对青霉胺的治疗效果一般以血清转氨酶、血清铜、24小时尿铜等指标来评价。血清铜随治疗而降低。使用螯合剂驱铜治疗后24小时尿铜在治疗初期增高，以后逐渐下降。用驱铜药治疗期间约每2周测定1次24小时尿铜量，可作为调整治疗药物的指标之一。因为疾病本身和青霉胺均可造成血液系统的损害如白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血、急性淋巴细胞性白血病等，因此应定期进行血常规的监测。密切注意和监测病人肝功能能的改变，肝功能检查多不正常；部分患者有黄疸；其他肝功能衰竭的体征可出现在疾病的晚期，这时血氨升高、增加饮食蛋白可使症状恶化。部分患者有持续性氨基酸尿症，这反映出肾小管功能异常，应定期为病人检查肾功能的改变。无论有无肝脏症状的WD患者均需进行B型超声波检查，常可发现肝损害，主要是肝硬化改变，也常发现脾肿大。

最近有学者指出，血清锌和24小时尿锌的含量是评价青霉胺疗效及最适宜剂量的重要指标，因青霉胺是一种非特异性的金属络合剂，除了能排铜以外，也能将锌从体内排出。由于其与铜的结合常数大于锌，在治疗开始时，体内有大量铜的患者排铜大于排锌。随着大量铜排出后，原来结合常数较低的锌成为被结合最多的金属大量排出。所以青霉胺治疗期间，测定尿锌可评估疗效以及作为调整青霉胺最适宜剂量的指标。如果患者所服用的剂量是有效的，那么再加大剂量时只见尿锌增加，并不伴随尿铜增加；如果增加青霉胺后提高了尿铜排泄，这说明还需加大剂量来维持疗效。

3．药物副作用的监测　大约10％的患者不能耐受青霉胺，长期应用青霉胺的主要问题是其副作用。副作用多出现在使用大剂量时，改用维持量后副作用可消失。也有1/4患者在服药第一、二周内出现副作用，少数患者对本药产生过敏反应，多在用药后5～10日出现，这两种情况均可在短期停药后消失，然后再从小剂量开始。青霉胺副作用包括：①常见副作用是恶心、呕吐、食欲不振、皮疹、发热、淋巴结肿大、关节病；②血液系统的损害，如白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血、急性淋巴细胞性白血病；③自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、肾病综合征、红斑狼疮、甲状腺炎、重症肌无力、多发性肌炎等，少见的还有Stevens-Johnson病和淋巴瘤等；④长期用药还可出现罕见的副作用，如皮肤脆弱易擦伤，橡皮样皮病，味觉缺乏等；⑤维生素B_6
缺乏。青霉胺是维生素B_6
的抗代谢剂，长期服用使维生素B_6
从尿中大量排出，引起维生素B_6
缺乏症，严重者出现视神经炎或诱发癫痫。

（二）处理

对严重脾功能亢进的患者因白细胞和血小板都显著减少，经常出血，易继发感染。又因青霉胺也有降低白细胞和血小板的副作用，故患者不能用青霉胺或仅能用低剂量，达不到疗效。对于此类患者，应进行脾切除术。

预防青霉胺的副作用主要是密切观察患者用药后的反应，定期检查血液和尿液、肝肾功能等。每日口服维生素B_6
30～50mg，并用小剂量激素治疗常可减轻副作用。

【预后评估】

本病多呈慢性持续进行性发展，如不及时积极治疗，至晚期则常因严重肝硬化、肝功能衰竭或并发感染而死亡。病程长短与起病年龄密切相关，平均病程4～5年，但持续10多年这也并非少见。自从应用化学驱铜疗法以来，预后颇有改观。本病的预后主要取决于治疗开始的早晚、确诊时肝脏病变情况，以及肝脏病变进展的快慢等。有些病人可早期死于急性肝坏死，也有人认为神经系统症状出现越早者病情进展越快。少年型者药物疗效比成人型要差。如能得到及早系统治疗，本病的临床症状（特别是神经系统症状）可停止发展或获得缓解。

【出院随访】

入院治疗的病人，在病情稳定后，可带药出院，出带的药物以排铜、护肝药物为主，剂量因人而异，以达到最佳效果和最低的副作用为参考，并在以后的随访中根据病情进行调整。病人应定期检查肝功能、24小时尿铜、血清铜和血常规，根据病情确定检查的周期，检查周期多在2周～3个月之间不等，应让病人定期门诊检查和取药。

（丰岩清　李洵桦）

第69章　遗传性共济失调

遗传性共济失调（hereditary ataxia, HA）是一组临床表现以共济失调为主的遗传性神经系统变性疾病，病变部位主要在脊髓、小脑和脑干，亦可累及脊神经、脑神经、交感神经、基底节、丘脑、丘脑下部、大脑皮质，可伴有其他系统异常，如骨骼、眼、前庭、听神经、心脏、内分泌及皮肤等。遗传方式有常染色体显性（autosomal dominant, AD）、常染色体隐性（autosomal recessive, AR）或X连锁隐性（X link recessive, XR）遗传。该组疾病约占神经系统遗传病的10％～15％，种类繁多，在世界各地、各种族中均有发病，以AD遗传的HA最多见。目前虽已发现不少HA的基因定位和致病基因，但其发病机制复杂，不同的疾病致病基因不同，发病机制也不同，故相当部分疾病的病因及发病机制未明。

第一节　脊髓小脑性共济失调

【概述】

脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia, SCA）是AD遗传的HA中最常见的类型，发病率约为1～5/10万。目前已获基因分型的SCA达20余种。其中SCA1、2、3、4、6、7、8、10、12、14、17、27、DRPLA基因已经获得鉴定，其他的SCA尚需通过连锁分析得出诊断。在我国，SCA3（也名马查多－约瑟夫病，Machado-Joseph disease, MJD）是最常见的类型，约占SCA的40％～48％，其次是SCA2，再次为SCA1，SCA7、SCA6、SCA12均有检出报道，已检过而尚未检出的SCA有SCA8、SCA10、SCA17、齿状核－红核－苍白球－丘脑底核萎缩（dentatorubral pallido-luysian atrophy, DRPLA）等。

SCA大部分属三核苷酸重复性疾病（trinucleotide repeat disease, TRD），由特定基因内一段不稳定的三核苷酸重复片段异常扩增而致病，此段三核苷酸的重复数目具有不稳定性，它可随着世代的传递而进一步扩大，被称为动态突变（dynamic mutation）。目前已证实多种SCA亚型的发病与其致病基因编码区的三核苷酸重复序列异常扩增有关。最多见的是基因编码区CAG重复扩增，如SCA1、2、3、6、7、17、DRPLA，少见的有非编码区的CAG重复扩增，如SCA12；CTG重复扩增，如SCA8；甚至有ATTCT五核苷酸重复扩增，如SCA10，另有一些由致病基因的点突变所引起，如SCA4、5、14和SCA27。

SCA的主要病变部位在小脑和脑干的桥脑和下橄榄核，脊髓后索，橄榄脊髓束，皮质脊髓束及脊髓小脑束也可受累变性。其共同的临床特征是小脑性共济失调和构音障碍。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　SCA可早至儿童期或迟至老年期起病，但最常见在青年～中年期起病，平均起病年龄约为30岁。不同的起病年龄，是诊断不同类型SCA的重要依据之一，如SCA1、2、3、21型等多在青年期发病，SCA2、7、13、25、27、DRPLA等在儿童期发病，而SCA6为老年发病。大多数的SCA起病潜隐，难以确定确切的起病时间，起病后的症状进展缓慢。

2．主要临床表现

（1）共济失调　共济失调步态和构音障碍是SCA的共同特点，首发症状常为步态不稳或步态异常，逐渐出现双手笨拙，构音障碍，语速变慢和抑扬顿挫的语调，症状呈缓慢进展。此外，各亚型常有一些不同的临床特征，例如眼球活动障碍、锥体外系表现、周围神经损害、智能减退和抽搐等，但不少症状在不同的亚型出现交叉重叠，临床上难以区分，其他常见的临床特征见下述。

（2）眼部症状　眼球扫视障碍（见体格检查），视力下降见于SCA7。

（3）锥体外系症状　运动不能、强直、肌张力障碍（SCA3、21，SCA12仅有运动不能）；舞蹈症（DRPLA，SCA2偶见）；运动障碍（SCA27）；肌阵挛（SCA2、14常见，SCA1、3、6、7、19偶见）；发音困难（SCA20）；头和手震颤（SCA12、16、19、27）；上腭震颤（SCA20）。

（4）周围神经病　可有肌肉萎缩和无力。

（5）大脑症状　智能发育障碍（SCA13、21、27）；认知功能障碍（SCA1、2、3、12、13、19、21）；癫痫（成人期发生的见于SCA10，儿童期发生的有DRPLA、SCA17）；痴呆（DRPLA、SCA17常见，早发的SCA2、7患者以及老年的SCA12患者）。

（6）脑桥受损症状　见于SCA1、2、3。

3．既往病史和家族病史　一般无既往的特殊病史，对婴幼儿发病的患者，若其母亲怀孕期或生产过程出现异常，要注意后天因素引起的共济失调，详细的家族病史对诊断有重要帮助。SCA常在同一家系中有两代以上的成员发病，有逐代发病年龄提前和逐代病情加重的现象，称为遗传早现（anticipation），SCA1、2、3、6、7、8、10、12、17、22和DRPLA均表现遗传早现现象，其中SCA7和DRPLA的遗传早现最为明显。

（二）体格检查要点

1．一般情况　体格发育一般无异常，重要脏器如心、肺、肝、肾等无特殊改变。

2．神经系统检查

（1）共济失调　步态异常，呈阔基底步态，步态不稳；构音障碍，语言不流利，呈暴发性语言或吟诗状语言；可有姿位性和动作性震颤，辨距不良，指鼻不准，轮替笨拙。

（2）眼部体征　快速扫视障碍见于SCA2、7（早期出现且明显），SCA1、3、28（晚期），SCA6（罕见）；下视性眼震见于SCA6；黄斑病变和视网膜色素变性仅见于SCA7，尚有辨色力下降，视力下降；其他眼部体征可有眼肌麻痹、上视不能、突眼等。

（3）锥体外系体征　运动减少，肌张力增高，肢体强直，舞蹈样动作等。

（4）周围神经病　可表现为感觉或感觉－运动神经病，多为轴索损害，四肢远端肌肉萎缩，腱反射减弱。其中感觉神经病见于SCA1、2、3、4、8、25、27（为轴索性感觉神经病）；SCA12可出现亚临床的周围神经病；SCA14表现为振动觉减弱或缺失；SCA18表现为运动－感觉神经病；SCA2、4、19、21、22可表现腱反射减弱甚至消失。

（5）锥体束症状　大部分SCA有锥体束损害症状，包括下肢肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性。

（三）门诊资料分析

一般血液常规和生化常规检查无特殊发现。

（四）进一步检查项目

1．一般辅助检查　心肺检查和腹部B超检查一般无特殊发现。

2．影像学检查　头颅MR显示有小脑和桥脑萎缩的共同特点，部分伴有大脑萎缩。第四脑室扩大可见于SCA3。

3．神经电生理学检查　诱发电位检查有助于发现脑干病损，运动诱发电位可发现周围和中枢的传导时间延长；伴有多发性神经病时在电生理检查上可见感觉或运动波幅降低及传导速度减慢；视网膜电图无光诱发的电反应；眼震电图可发现眼扫视困难。

4．基因检测　基因检测是确诊SCA并进行亚型分型的重要手段，其中对SCA1、2、3、6、7、8、10、12、17和DRPLA可通过PCR方法检测突变基因重复序列的次数，对SCA4、5、14和27可作点突变的检测，而对其他类型的SCA则需通过连锁分析进行基因检测。

【诊断对策】

（一）诊断要点

SCA的诊断目前尚未有公认的诊断标准，诊断主要依据：

1．潜隐起病，缓慢发展的小脑性共济失调，表现共济失调步态和构音障碍。

2．各型SCA的特征性临床表现。

3．影像学上可见小脑和/或脑干萎缩。

4．阳性家族史。

5．基因检测。

SCA的症状多样、复杂，各亚型间的症状和体征重叠，而且部分类型非常罕见，目前仅报道少数家系，造成临床诊断困难，因此基因诊断是确诊的重要手段。基因诊断的选择必须以详细的临床资料（病史、症状及体征）以及辅助检查的结果为依据，如果患者仅有共济失调而无特异性临床症状或体征，应按目前已知的SCA发病率的高低进行检测，如先检测SCA3，阴性者再测试SCA1、SCA2，如仍无阳性结果再测试SCA7，以便节省检测时间和费用。

（二）鉴别诊断要点

主要与可引起小脑性共济失调症状和体征的一些疾病鉴别：

1．由于血管病变、感染、肿瘤所引起的共济失调　多呈急性或亚急性起病，血管病变所致共济失调者可有高血压病、糖尿病、血管炎等病史，感染所致者可有发热、脑脊液改变等，而头颅影像学检查发现相应的病灶有重要的诊断价值。

2．橄榄桥脑小脑萎缩（olivopontocerebellar atrophy, OPCA）　该病需与多型SCA鉴别（如SCA1、2、4、5、6、7、10），在未有基因分型之前，可能这些疾病都被诊断为OPCA，但目前所指的OPCA是多系统萎缩中的一个变性疾病，一般为散发，发病年龄更大，进展较快，病程短，没有或仅有较轻的脊髓症状，而锥体外系的症状体征可能更为明显，基因检测有助确诊。

3．Arnold-Chiari畸形（小脑扁桃体下疝畸形）　为先天性脑基底部发育异常，小脑扁桃体经枕骨大孔进入到颈椎管，延髓和第四脑室下部也移到颈椎管，临床可表现进行性小脑共济失调和进行性四肢瘫，向下性眼球震颤，但伴有颅高压、多脑神经损害症状，以及头颅MRI可见颅颈区的异常有助鉴别诊断。

4．多发性硬化　为中枢神经系统脱髓鞘性疾病，可以小脑性共济失调为主要症状，表现意向性震颤、眼球震颤和吟诗状语言，常合并脊髓损害，病程常呈缓解－复发的形式，头颅MRI发现脱髓鞘病灶。

5．慢性酒精中毒　可致小脑变性而表现共济失调症状，酗酒史有助诊断。

6．慢性重金属中毒（如锰、汞等）　主要表现震颤，可伴有小脑和锥体束损害的症状和体征，震颤主要表现为手指的搓丸样震颤，有慌张步态和特殊的“雄鸡”步态，特殊的职业史有助诊断。

7．慢性苯妥英钠中毒　见于长期或过量服用苯妥英钠的患者，主要表现眩晕和小脑性共济失调。

8．亚急性小脑变性　是副肿瘤综合征的一种，亚急性发病，表现肢体共济失调、步态不稳、构音障碍，可合并眼睑下垂、眼肌麻痹、延髓麻痹、肌肉萎缩等，症状进行性加重，进展较快，可在神经症状出现之前或之后发现原发肿瘤。

（三）临床类型

SCA的既往分型较复杂，近年由于分子遗传学的进展，不断发现新的基因定位和疾病基因，按不同基因进行分型已得到多数学者的认同。共济失调加上各种不同的临床表现的组合，有助于不同类型SCA的诊断，对分型诊断有重要意义，如眼球震颤、快速扫视障碍、视网膜色素变性、面肌束颤、舞蹈动作、抽搐和智力下降等。但各亚型之间仍有众多的症状重叠，因此基因检测是分型的最重要手段。SCA的具体分型情况见表69-1。

表69-1　常染色体显性遗传脊髓小脑性共济失调的分型和临床特征

续表

续表

续表

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．对症治疗，减轻由于共济失调和震颤所造成的不便。

2．保持适当的运动，防止肢体的挛缩和肌肉萎缩。

3．保证进食管道和呼吸道的通畅。

4．提供助行以及辅助日常生活的设施，提高患者的生活质量。

5．心理辅导和相应的药物治疗。

（二）治疗计划

1．共济失调的治疗　过去常用毒扁豆碱、胞二磷胆碱等，但疗效不显著。近年有临床报告丁螺环酮（buspirone，一种5-HT1A受体激动剂）对共济失调症状有一定疗效，用法为初始5mg，qd，1周后5mg，bid，以后每周增加10mg，可加量至10mg，tid～qid，最高剂量为60mg/d，一般3个月左右为1个疗程，老年人一般不超过15mg/d。另外，5-羟色胺酸（5-hydroxytryptophan）是5-羟色胺（serotonin）的前体，可以缓解小脑性共济失调的症状，其左旋形式也有类似的功能。

2．震颤的治疗　少量氯硝西泮可减轻症状，用量从0.5～1mg，bid开始，视患者症状改善情况逐渐加量。也可选用普萘洛尔，但作用不显著。

3．肌张力增高的治疗　可给少量美多巴、思吉宁、多巴胺受体激动剂及安坦等。

4．情绪障碍的治疗　给予心理上的帮助和适当的抗抑郁药物。

5．适当的功能锻炼　在康复医生指导下的功能锻炼，以延缓肢体的挛缩、增强肌肉力量以减轻肌肉的萎缩，推迟坐轮椅的时间；对构音不清者可行讲话训练，加强声音的清晰和声量，帮助患者提高生活质量；对行走困难的患者可辅以助行器帮助以防跌倒。

6．吞咽困难的治疗　可用糊状物或浓汤样的食物喂食或肠内营养，必要时可行胃造瘘手术以保证患者的营养摄入和预防吸入性肺炎。

（三）治疗方案的选择

主要根据患者的不同症状选择上述相应的治疗方法。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．姿势的维持　是否能独立维持立位和坐位姿势。

2．行走能力　独立行走的距离和速度，是否需要扶行或助行。

3．双手的协调动作　检查患者的指鼻试验、指对指试验和双手轮替动作的完成情况。

4．语言和吞咽功能　语言的速度和清晰程度，是否有饮水呛咳和吞咽困难。

（二）疗效判断与处理

该组疾病的治疗效果并不明显，可以根据上述病情观察要点判断疗效，并选择适当的治疗方案。

【预后评估】

该组疾病进展缓慢，但呈进行性发展，多数病程为10年至数十年，大部分患者最终发展至四肢僵硬，不能行走，极度构音不清或不能言语，进食困难，因各种合并症而危及生命。部分亚型病情进展缓慢的可有正常寿命，如SCA6、SCA11。由于遗传早现，在同一家族的患者，有发病一代比一代早、症状一代比一代严重的趋势，因此，其预后也会一代比一代更为不良，如SCA7，一般进展缓慢，病程可达数十年，但在婴儿期发病的患者生存期只有2～3年。

【出院随访】

主要根据病情观察要点进行随访，及时发现行走不能、吞咽困难的患者并给予适当的帮助。另外，要对患者的亲属，尤其是后代进行严密地随访，及时发现患者，进行治疗。对患者的亲属行基因检测可发现症状前的患者，但其伦理学上的问题仍在讨论中。对生育期患者，做好遗传咨询工作，指导其婚姻和生育，选择产前基因诊断或植入前基因诊断的方法，防止新的患者出生，是预防该病的重要手段。

（李洵桦）

第二节　周期性共济失调

【概述】

周期性共济失调（episodic ataxia, EA）又称为前庭小脑性共济失调（vestibulocerebellar ataxia）或急性短暂性小脑协调障碍（acute transient generalized cerebellar dyssynergia），具有发作性眩晕、共济失调和眼球震颤等特征性表现，发作持续数秒或数周。病理改变主要是脑干内的前庭神经核变性。EA为常染色体显性遗传，是AD遗传性共济失调中少见类型，最常见的为EA1型和EA2型，目前又报告了若干新的分型。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多在儿童期与青少年期发病，症状呈周期性发作。

2．主要临床表现　根据不同的临床特征和不同的基因定位，EA可分为多种类型，其中最为常见的是EA1和EA2，其他类型均较少见，目前国内尚未有病例报道。其主要的临床表现可分为发作期和间歇期，以下为各型的临床特点：

（1）周期性共济失调1型（EA1）　发作期表现为发作性短暂性共济失调和构音障碍，持续数秒至数分钟，有视力模糊，无眩晕及眼震。一般由惊吓、突然活动、改变姿势等诱发，1天内1次至数次发作。个别患者可同时表现发作性运动诱发的舞蹈手足徐动（paroxysmal kinesiogenic choreoathetosis, PKC），持续时间和诱发因素相同。

发作间期无共济失调表现，部分患者可伴有肌纤动或称神经性肌强直（neuromyotonia），即持续性自发肌纤维活动，表现为眼部、足腕部肌肉颤搐，可在共济失调发作时出现。也可合并癫痫。

（2）周期性共济失调2型（EA2）　早期表现为发作性眼球震颤，后期小脑性共济失调症状逐渐明显，表现有躯干不稳和构音障碍，发作持续时间从半小时至数小时，可伴有眩晕、恶心、呕吐、头痛和全身乏力，部分出现颈部和臂部的肌张力障碍。多由应急、用力、疲劳、饮酒等诱发。可在共济失调发作时或发作前出现全身性肌无力现象。

发作间期亦可有眼震、共济失调，后者并呈慢性进行性，某些突变表现更严重。

（3）周期性共济失调3型（EA3）　发病年龄1～42岁，发作性表现为周期性眩晕，前庭性共济失调、耳鸣、视力模糊、复视、头痛等。发作持续时间1分钟～6小时。

（4）周期性共济失调4型（EA4）　30～60岁发病，临床特征为发作性共济失调、眩晕和复视。发作间期有缓慢进展的共济失调。

（5）周期性共济失调5型（EA5）　30～40岁发病，临床表现与EA2相似，发作持续数小时，偶可持续数周。表现为步态不稳，轻度构音障碍，凝视诱发的眼球震颤。有些家系伴癫痫发作。

（6）周期性共济失调伴发作性舞蹈手足徐动和痉挛（episodic ataxia with paroxysmal choreoathetosis & spasticity）　表现发作性共济失调并伴有痉挛、阵发性舞蹈样手足徐动，可有周围性感觉异常，头痛，持续时间约20分钟，发作频率2次/天～2次/年，诱发因素有酒精、疲劳、情绪压力和体力活动。某些病例可在发作间期出现痉挛性截瘫。

（7）周期性共济失调伴癫痫、偏头痛和交替性偏瘫（episodic ataxia+seizures, migraine & alternating hemiplegia）　儿童早期发病，特点是周期性肌张力降低，持续2～4天，由发热诱发。其他神经系统的发作性症状有：交替性偏瘫、偏盲、癫痫和昏迷。发作间期有轻度躯干共济失调，伴运动发育和轻度智能发育迟缓。可有偏头痛。

3．既往病史　一般无特殊病史。

4．家族病史　本病为常染色体显性遗传，故患者多有阳性家族史，同一家族中可有多个患者。

（二）体格检查要点

1．一般情况。

2．体格检查

（1）EA1　可伴有肌张力增高，肌肉肥大和因严重肌强直而致的骨骼畸形。可有身材矮小和脊柱后侧突，少数因跟腱挛缩需手术治疗。

（2）EA2和EA5　眼震由凝视诱发，各方向均有；可有平滑追踪障碍；小脑性共济失调的体征和构音障碍。

（3）EA3　发作间歇期表现共济失调呈缓慢进展，眼慢追踪障碍，前庭眼球反射异常，无眼震。

（4）EA4　共济失调的体征。

（5）周期性共济失调伴发作性舞蹈手足徐动和痉挛　可有双下肢肌张力增高和锥体束体征。

（6）周期性共济失调伴癫痫、偏头痛和交替性偏瘫　眼球运动障碍表现为平滑追踪障碍，视动性眼震，腱反射增强。

（三）门诊资料分析

主要根据上述病史和体格检查资料分析。

（四）进一步检查项目

1．一般辅助检查　一般血液常规和生化常规检查无异常。

2．影像学检查　头颅MR示小脑轻度萎缩或小脑蚓部萎缩（EA2）。

3．神经电生理学检查　EA1肌电图可显示自发性重复放电。某些类型如EA2显示单纤EMG有突触前异常，阻滞随刺激的增加而改善；微电极研究发现终板电位和量子容量减少。伴癫痫的患者可有EEG的异常。

4．病理学检查　EA1肌活检可见肌纤维大小不一，Ⅰ型纤维占优势，PAS呈糖原损耗。

5．基因检测　EA1、EA2、EA5以及周期性共济失调伴癫痫、偏头痛和交替性偏瘫基因突变的形式为点突变或小的缺失，通过检测这些突变可做基因检测。

【诊断对策】

（一）诊断要点

对本病的诊断主要根据儿童或少年期开始的周期性发作性共济失调，发作间期一般正常，有阳性家族史有助诊断，有条件可做基因检测。

（二）鉴别诊断要点

本病要注意与其他发作性疾病鉴别。

1．发作性运动诱发的运动障碍　多在儿童或少年期发病，可为散发或常染色体显性遗传，主要表现为静止状态下突然运动时出现短暂的异常运动，包括舞蹈、手足徐动、颤搐或这些运动的组合，症状反复发作，发作间期表现正常。部分患者可有继发于其他神经系统疾病，原发性患者一般于中年以后发作逐渐减少至停止。

2．癫痫　也是发作性疾病，发作形式多样，在发作期或发作间期可发现EEG的异常放电活动，大多数患者抗癫痫药物治疗有效，多为散发，少数可有家族史。

3．偏头痛　多在青少年发病，女性多见，发作性头痛，可持续数小时至1～3天，典型的偏头痛发作前有先兆，疼痛为搏动性。其中家族性偏瘫性偏头痛与EA2为同一基因的不同突变所致，要注意与EA2鉴别。同时也要注意与周期性共济失调伴癫痫、偏头痛和交替性偏瘫鉴别，偏头痛一般不合并该病的其他症状。

4．SCA6　与EA2为同一基因，但其突变形式不同，为CAG三核苷酸重复突变所致。可在30岁以前（CAG重复数25～27）或40～50岁（CAG重复数21～24）发病，约27％为散发患者。首发症状可有转向不稳，以后出现构音障碍，共济失调症状躯干早于四肢；下视性眼球震颤；轻度的震动觉及本体感觉缺失，晚期有吞咽困难。进展较慢，发病20～30年后丧失活动能力。

（三）临床类型

目前可根据临床发作的特点不同以及基因定位的不同进行分型，常见的EA分型见表69-2。

表69-2　周期性共济失调的分型

*EA1又称为周期性共济失调/肌纤动综合征（episodic ataxia/myokymia syndrome）

**EA2又称为遗传性发作性小脑共济失调（hereditary paroxysmal cerebellar ataxia）

***EA3又称为周期性前庭小脑性共济失调（periodic vestibulocerebellar ataxia）

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．控制发作。

2．维持患者正常的活动功能。

（二）治疗计划

1．抗癫痫药物　苯妥英钠，0.1g，tid，或卡马西平0.1g，bid开始，逐渐加量至治疗量，一般是0.2g，tid。

2．乙酰唑胺　治疗剂量是0.25g，bid，对多种类型的EA均有一定疗效。

（三）治疗方案的选择

对EA1患者选用苯妥英钠或卡马西平，有一定疗效。而对EA2、EA3、EA4、EA5及周期性共济失调伴发作性舞蹈手足徐动和痉挛患者，均可选用乙酰唑胺，其中对EA2的效果较显著。另外，也有报告K离子通道阻滞剂4-aminopyridine（5mg，tid）和吡啶斯的明治疗EA2有效。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　主要观察患者的发作的程度和频率，发作间期共济失调的表现。

2．疗效判断与处理　发作频率减少和发作程度减轻是治疗有效的标志。

【预后评估】

病程进展缓慢，大多数患者预后较好，其中EA1患者于20岁后症状逐渐减轻，预后良好。EA2患者可有正常寿命。

【出院随访】

随访患者的发作情况和共济失调的发展程度。对患者的亲属进行严密随访，以期早期发现新的患者并进行治疗。对生育期患者要进行遗传咨询，指导其婚姻和生育，有条件者可行产前诊断，尽量避免新的患者出生。

（李洵桦）

第三节　弗里德赖希共济失调

【概述】

弗里德赖希共济失调（Friedreich's ataxia, FRDA）是西方国家最常见的AR遗传性共济失调，白种人多见，其发病率约1/30000～50000，杂合子携带率为1/60～1/110，亚洲和非洲少见。FRDA致病基因为X25基因，位于染色体9q13-21.1，编码frataxin蛋白，由于X25基因内含子1中不稳定的（GAA）n三核苷酸重复扩展而致病，是目前惟一已知由GAA异常扩增的三核苷酸动态突变疾病。FRDA的主要临床特征是进行性的共济失调，关节位置觉和振动觉消失，下肢腱反射消失和出现伸性跖反射，多种先天性代谢障碍疾病都可伴有Friedreich综合征的表现。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　多数在20岁前，一般为8～15岁出现缓慢进展的共济失调，男女患病率大致相等。首发症状为共济失调步态，个别可于其他发热性疾病后出现一侧下肢的共济失调。

2．主要临床表现　从下肢开始缓慢进行的共济失调，其共济失调的特征是感觉性和小脑性共济失调同时存在，表现宽基底步态，足底感觉路不平和不规则而合并有步态的生硬，奔跑困难，坐、站均不稳，症状逐渐波及上肢，出现意向性震颤，臂部、面和颊部肌肉粗大震颤以至出现舞蹈样动作。晚期逐渐出现构音障碍、吞咽困难和以下肢肌肉为主的萎缩和无力；少数出现眩晕和听力下降；可有自主神经受损引起的呼吸异常、唾液分泌、肢端出汗异常或括约肌功能障碍等。精神发育迟滞和精神异常罕见。

10％～19％患者可伴发糖尿病（一般发病10年后出现），糖耐量异常者比例更高。肥厚性心肌病几乎见于所有病人，尚有心肌炎、心肌纤维化等，但早期常不表现，症状有心慌、气短、心绞痛，是引起未成年死亡的主要原因。

3．既往病史　无特殊。

4．家族病史　由于是AR遗传病，要注意检查患者的其他同胞兄弟姐妹有否患病，注意双亲是否近亲结婚。

（二）体格检查要点

1．一般情况　无特殊发现。

2．神经系统检查　肢体共济失调的体征，膝、踝反射消失，逐渐出现震动觉及关节位置觉减退或消失（80％），可伴有浅感觉的减退；Romberg征阳性；锥体束损害体征少见，可有伸性跖反射和肢体痉挛（仅见于中间重复次数的患者）；少数患者出现远端肌肉萎缩及肌力减退。

3．眼部情况　可伴有视神经萎缩、白内障、蓝巩膜、眼球震颤（20％）等。

4．骨骼　2/3患者出现脊柱侧凸和高足弓、弓形足、槌状趾等骨骼畸形。

5．其他　伴心肌病患者有充血性心功能不全、心脏收缩期杂音、心律不齐、房颤等。

（三）门诊资料分析

一般无特殊。

（四）进一步检查项目

1．一般辅助检查　40％～50％患者的糖耐量试验不正常。

2．影像学检查　CT或MRI检查可见颈部脊髓萎缩，而小脑只有轻微萎缩，大脑和脑干正常。

3．神经电生理学检查　肌电图显示感觉神经传导速度减慢、动作电位消失或减低，运动传导速度正常或轻度减慢。脊髓体感诱发电位提示中枢传导时间延长（N13a/N20，N13b/N20）。2/3患者视觉诱发电位波幅变低、潜伏期延长。部分患者脑干诱发电位提示听觉传导通路异常。

4．心脏电生理检查　65％可出现心电图异常，表现Q-T间期延长或T波倒置，心律不齐，左心室扩大，主动脉下肌性狭窄。

5．基因检测　X25基因（GAA）n在正常人的重复数是6～34，FRDA患者超过67，可高达1700，常见为800～1000。

6．其他检查　神经肌肉活检可见大直径的神经纤维脱髓鞘及轴索断裂，以及非特异性的神经性肌肉萎缩。

【诊断对策】

（一）诊断要点

本病诊断依据青少年起病，以下肢明显的进行性共济失调，关节位置觉和振动觉减弱或消失，下肢腱反射消失，Babinski征阳性，骨骼畸形多见，常伴有心脏损害等，阳性家族史和基因检查有助确诊。

（二）鉴别诊断要点

FRDA临床表现复杂，早期表现不典型，尤其一些散发的病例，极易与遗传性运动感觉神经病混淆，临床确诊有一定困难，另外要与其他不典型的Friedreich综合征鉴别。

1．遗传性运动感觉神经病　是一组具有遗传异质性的疾病，主要表现以下肢为主的肌肉萎缩和乏力，下肢呈典型的“鹤腿”样改变，伴有弓形足和爪状趾等，一些类型可伴有共济失调。肌电图对本组疾病有重要诊断意义。

2．Refsum病　主要表现共济失调和多发性周围神经病，但有视力减退，夜盲，神经性耳聋，血清和脑脊液中植烷酸含量明显升高，皮肤鱼鳞癣等可助鉴别。

3．无β脂蛋白血症　儿童期起病的共济失调和舞蹈样动作，伴有周围神经损害、视网膜色素变性和肠道脂肪吸收障碍等症状，末梢血中有“棘红细胞”，血LDL降低。

4．共济失调伴选择性维生素E缺乏症（ataxia with selective vitamin E deficiency, AVED）　该病基因定位于8q13.1～13.3，主要表现共济失调、腱反射减弱或消失、深感觉障碍、构音障碍，极易被误诊为FRDA或其变异型，但AVED心肌病少见，且未发现糖尿病或糖耐量异常。另外，部分病例有头颈运动缓慢、肌张力障碍和听力障碍，这些特点可与FRAD鉴别。患者血清维生素E水平低于5μg/ml，用大量维生素E治疗有效，是有意义的确诊指标。

5．脊髓小脑性共济失调　均为常染色体显性遗传，需要鉴别的是SCA1、2、3型，发病年龄变化较大，多为青少年发病，也可迟至老年期发病，主要表现为共济失调和构音障碍，多有眼球快速扫视障碍和锥体束损害表现，基因检测发现特异性的三核苷酸异常扩增是鉴别的重点。

6．齿状核－红核－苍白球－丘脑底核萎缩（dentatorubral pallidoluysian atrophy, DRPLA）　为脊髓小脑性共济失调的一种类型，为常染色体显性遗传，发病年龄1～60岁，平均32.1岁，特征性临床表现是共济失调，肌阵挛性癫痫，舞蹈样手足徐动症和痴呆，也有特异性的三核苷酸异常扩增。

（三）临床类型

研究表明X25基因突变与表型之间的关系比较复杂，GAA重复次数与发病年龄呈负相关，与病情进展速度呈正相关，重复次数增加与伸性跖反射、心肌病、下肢肌萎缩、脊柱侧凸和弓形足的出现率有关。＜500次重复的患者发病年龄较迟，症状较轻；重复序列＞500次的患者，心肌病较多见，常有上肢反射降低，进展较快；中等长度GAA重复的患者心肌病、糖尿病和脊柱侧凸出现率较高；而更长的GAA重复则与视神经萎缩和听力下降有关。复合杂合子可能与视神经萎缩有关。由于一些男性携带者可在40岁后发病，因而出现假显性现象。

一些不同的突变可组成不同的临床综合征：①迟发性共济失调综合征：可迟至50岁发病，特点是腱反射正常，少有骨骼畸形，进展缓慢。②痉挛性共济失调：阿卡迪亚人（北美的法裔人）在GAA120～156次重复时会出现症状较轻的痉挛性共济失调，心肌病发病率低，发病年龄为38～45岁；出现在frataxin的氨基酸末端的错义突变，也表现较轻的临床症状，主要为早期出现的痉挛步态。③早发且进展快的FRDA：在frataxin基因外显子5a的R165P突变，1岁开始发病，出现共济失调步态，上肢轻度辨距不良，无或有轻度构音障碍，下肢乏力，部分膝腱反射存在，轻至中度的周围神经损害，糖尿病，弓形足，进展迅速，20岁后坐轮椅。④FRDA伴腱反射存在：其他FRDA综合征。

另外，根据基因定位的不同可将其分为：FRDA，定位于9q13-q21.1；FRDA2定位在9p23-p11。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．对症治疗　迄今无特效治疗，主要是针对心功能不全、心律失常和糖尿病的治疗。

2．遗传咨询和产前诊断　指导婚姻和生育，开展植入前诊断和产前诊断，是减少本病的策略。

（二）治疗计划

1．共济失调的治疗　5-羟色胺酸（5-hydroxytryptophane）是5-羟色胺（serotonin）的前体，可以缓解小脑性共济失调的症状，其左旋形式也有类似的功能，可能机制是小脑缺乏serotonin。有报道口服水杨酸毒扁豆碱粉，逐渐加量，连用半年或1年，有一定疗效，并无明显不良反应。

2．心肌病的治疗　可用大剂量的普萘洛尔（propranolol）以控制心脏的肥厚和改善心脏弥漫性复极化的异常。辅酶Q_10
可缓冲由于过度的线粒体铁诱导的自由基，辅酶Q_10
400mg/d，加上维生素E 2 100U/d可减缓某些临床症状，明显改善心脏功能。也有报道用抗氧化剂艾地本（idebenone）5～10mg/（kg·d）治疗心肌病。

3．物理治疗和功能锻炼　包括肢体功能训练和语言训练，旨在提高患者肌肉力量、动作协调性以及构音的清晰。

4．手术治疗　对某些病例可用外科手术纠正脊柱畸形和足的畸形。新近有对合并扩张性心肌病的患者行心脏移植手术。

（三）治疗方案的选择

可根据患者的不同临床表现选择以上治疗方法。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

1．观察共济失调发展的情况（与脊髓小脑性共济失调同），判断患者运动功能，以便及时提供帮助患者行走和维持日常生活活动的用具。

2．对伴有心肌病的患者要注意观察心脏功能和心律失常的情况，如心悸、气促、心绞痛等，及时作心电图检查，判断心功能，以及时作相应的对症治疗。

（二）疗效判断与处理

根据病情观察要点判断对共济失调的疗效。根据心悸、气促、心绞痛发生等情况判断对心肌病的疗效。

【预后评估】

FRDA预后不佳，呈缓慢进行性发展，平均病程为15～20年，95％的患者45岁前需坐轮椅。发病越早，坐轮椅的时间也越早。死亡年龄21～69岁，平均38岁，心肌病为主要死亡原因。

【出院随访】

定期随访患者的肢体功能和心脏功能情况。对患者的同胞兄弟姐妹也要进行随访，以期早期发现患者，早期治疗。对生育期患者要行遗传咨询，进行婚姻和生育指导，避免近亲结婚，防止新的患者出生。

（李洵桦）

第四节　共济失调毛细血管扩张症

【概述】

共济失调毛细血管扩张症（ataxia telangectasia, AT）又名Louis-Bar综合征，是最常见的儿童早期发病的常染色体隐性遗传病之一。世界各地均有报道，不同种族其发病率不同，发病率约为1/100000个新生儿，杂合子频率约为0.35％～1％。AT是以进行性小脑性共济失调、眼和面部皮肤的毛细血管扩张、免疫缺陷、对辐射敏感和易患肿瘤为特征的多系统紊乱的疾病。其致病基因（ataxia telangectasia mutant, ATM）定位于11q22-23，ATM基因是磷脂酰肌醇-3'-激酶（phosphatidylinositol-3'-kinases）家族成员之一，与细胞周期的调控、细胞内蛋白运输和DNA损伤的反应有关。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　男女患病率相等。AT具有异质性，不同患者发病年龄与疾病进展的速度都有所不同。首发症状通常是共济失调，典型病例在1～2岁发病，5岁以后更为明显。某些突变可以迟至10岁发病。眼和面部皮肤的毛细血管扩张出现稍迟，一般是3～6岁。

2．主要临床表现　首发症状为以躯干明显的小脑性共济失调，表现步态不稳，构音障碍，协调动作困难，症状呈进行性发展；其他神经系统症状包括肌张力障碍，舞蹈指划动作，少数出现肌阵挛和震颤，可有假性眼肌麻痹（眼球运动运用不能）；一般在10岁左右需坐轮椅。

其他系统的表现包括：3～6岁出现眼结膜、眼睑、面颊以及四肢皮肤皱褶（腋窝、腘窝等）等处相继出现毛细血管扩张；鼻窦、支气管和肺部反复感染；大部分患儿发育迟缓，由于出现灰发、皮下脂肪少和皮肤色素改变，以及双肩垂、头颈前伸的特殊姿态而呈早老性容貌；由于面部皮肤萎缩、无弹性而呈面具脸；流涎；约1/3的患儿有轻度精神发育迟缓；据统计AT患者的肿瘤发病率比正常人群高60～300倍，约38％～50％患者罹患恶性肿瘤，儿童患者常见为白血病，成年患者常见淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见。

3．既往病史　反复鼻窦、支气管和肺部感染的病史是其临床特征之一。

4．家族病史　由于是常染色体隐性遗传病，发现患者后，应检查其同胞兄弟姐妹，以发现其他患者。另外，由于杂合子患恶性肿瘤的危险性分别是正常男性和女性的3.8倍和3.5倍，而女性杂合子患乳腺癌的危险性则是正常女性的5.1倍，故可能有恶性肿瘤的家族史。另外，杂合子患糖尿病和心血管病的风险也大于正常人。

（二）体格检查要点

1．一般情况　体格发育较正常儿童小。由于淋巴腺发育不全，一般不易触及淋巴结，如能触及，可能提示淋巴瘤。

2．神经系统检查　以共济失调为主，可见眼球震颤，意向性震颤；锥体外系表现有肌张力降低，舞蹈指划动作，少数出现肌阵挛。深浅感觉多为正常，早期Romberg征正常；早期腱反射正常，7～8岁后开始减弱或消失，病理征可阳性。

3．皮肤黏膜　除了眼睑、面部的毛细血管扩张外，还有多种皮肤损害表现，包括皮肤色素改变（色素减少或增加）、皮肤萎缩、Café au lait斑及放射性皮炎等，白癜风、皮肤角化和多毛等也可见。

4．眼部情况　眼结膜毛细血管扩张，从眼角开始，垂直蔓延至角膜边缘。眼球快速扫视功能减弱，以致注视物体时，要用头部的转动代替眼球的转动。

（三）门诊资料分析

血液中有淋巴细胞减少和贫血，合并感染时可有血白细胞增高。尿便常规一般无异常。

（四）进一步检查项目

1．一般辅助检查　AFP升高，90％的患者约为10ng/ml；常见血清IgA、IgE和IgG_2
缺乏，T细胞功能降低。

2．影像学检查　MIR示小脑较小，第四脑室扩大，随年龄增大而明显。X线检查发现鼻咽部腺状组织减少或缺失是AT的特征之一，有助诊断。肺部的X线改变类似于囊性纤维化病，胸腺影小或缺如。

3．神经电生理学检查　患病早期肌电图检查正常，后期可有失神经表现，并有以感觉为主的神经传导速度减慢。Electrooculographic研究发现患儿开始自主或不自主的快速扫视困难，并且反应时间增加，可与弗里德赖希共济失调鉴别。

4．染色体检查　可见多个染色体出现多种异常，如易位、倒位、断裂或裂隙等，以7和14号染色体最常受累，国内有报道在1号染色体上也发现许多异常。随年龄增大而端粒体加速缩短，细胞培养中有同样情况。

5．基因检测　基因检测虽然准确并可检出携带者，但应用于AT的诊断仍很困难，原因是ATM基因非常大，突变遍布整个基因的编码区，但无突变热点，且大多数的AT患者为杂合突变，因此目前主要诊断方法还是临床表现结合实验室检查。

6．其他检查　对电离辐射敏感，用1Gy的X射线照射患者或杂合子的淋巴细胞，可发现由辐射引起的染色单体损害明显高于正常对照。

【诊断对策】

（一）诊断要点

AT诊断主要依据早发的进行性小脑共济失调及眼、面部毛细血管扩张。实验室检查AFP升高，IgA和IgE缺乏和多种染色体异常有助诊断。阳性家族史也有助诊断。

（二）鉴别诊断要点

未出现毛细血管扩张前，本病易误诊为其他类型的遗传性共济失调，须与以下疾病鉴别：

1．弗里德赖希共济失调（Friedreich ataxia, FRDA）　为AD遗传，多在青少年期发病，表现进行性共济失调，深感觉障碍明显和早期Romberg征阳性可与AT鉴别。Electrooculographic对鉴别诊断有重要价值。

2．小脑型脑性瘫痪患者　表现以共济失调为主的瘫痪，可有出生时窒息等产伤史，症状非进行性。

3．各种遗传代谢病引起的共济失调　如Hartnup病（伴有红色带皮屑的皮疹、尿液茚三酮试验呈强阳性）和Refsum病（视力减退，夜盲，神经性耳聋，血清和脑脊液中植烷酸含量明显升高）。但AT的眼球运动运用不能有助于早期诊断。

4．舞蹈手足徐动症　一些AT患者由于锥体外系症状明显而掩盖了共济失调的症状，要注意鉴别与舞蹈手足徐动症鉴别。

鉴别诊断尚要注意以下两种情况：

1．类共济失调毛细血管扩张障碍（ataxia-telangi ectasia-like disorder, ATLD）临床表现与AT相似，但症状较轻，智力正常。与AT不同的是该病基因定位在11q21，编码MRE11蛋白。

2．共济失调伴眼球运动运用不能Ⅰ（AOA1）　中枢神经系统症状相似，均有周围神经病，但无其他系统症状。

（三）临床类型

临床表现有异质性，可有不同的发病年龄，疾病进展的速度和临床表现也不尽相同，故可分为　Ⅰ型：典型的AT，包括上述所有临床表现；Ⅱ型：缺乏某些典型的临床表现，但是表现对辐射敏感；Ⅲ型：有某些典型的临床症状，但不表现对辐射敏感；Ⅳ型：仅有一些临床特征，不表现对辐射敏感。

【治疗对策】

（一）治疗原则

本病无特殊治疗，主要是提高患者免疫力，预防和控制感染；监测肿瘤，避免接触或暴露于电离辐射、烷化剂、博莱霉素、环磷酰胺等，以减少DNA链的断裂；物理治疗，防止肢体关节挛缩。

（二）治疗计划

1．提高免疫功能　可采用静脉注射免疫球蛋白、肌注胸腺肽等，婴儿胸腺移植和刺激免疫系统。

2．合理应用抗生素　积极预防和控制感染。

3．神经症状的对症治疗　β受体抑制剂对部分患者的共济失调症状有一定效果，对肌阵挛患者可用氯硝西泮。

4．伴恶性肿瘤的治疗　接受放射线治疗时必须减少放射剂量，以免产生严重后果。

5．基因检测和遗传咨询　对患者的亲属提供遗传咨询，有条件最好行基因检测以发现新的患者和基因携带者，检出携带者很重要，因携带者具有患恶性肿瘤的易感性，尤其是肺癌和乳腺癌。

6．物理治疗和康复治疗　适量的运动以提高肌肉力量和防止关节挛缩，通过语言训练提高语言的清晰度和音量。

（三）治疗方案的选择

可根据患者的不同情况选择上述治疗方法。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　注意感染的早期症状；癌症的早期监测。

2．疗效判断与处理　AT为进行性疾病，目前无有效治疗，故难判断疗效。

【预后评估】

神经症状呈进行性发展，大多数患者10～15岁需坐轮椅，也有少数患者症状发展稍慢。严重肺部感染以及癌症是常见的死亡原因，寿命约20～50岁。

【出院随访】

定期检查血常规，淋巴结以及肿瘤的相关抗原，以早期发现肿瘤。密切随访患者的同胞兄弟姐妹，以早期发现患者，早期治疗。对患者的父母以及可疑的杂合子也要定期进行体格检查，警惕肿瘤的发生。

（李　立　李洵桦）

第70章　神经纤维瘤病

神经纤维瘤病（neurofibromatosis, NF）是起源于外胚层的器官发育异常的常染色体显性遗传病，累及外胚层发育形成的神经系统、皮肤和眼，属神经皮肤综合征之一。病因是基因缺陷导致神经嵴细胞发育异常，临床表现为多系统、多器官受损。根据临床表现和基因定位，1988年美国国立卫生研究院（NIH）将NF分为两种类型：神经纤维瘤病1型（NF1）和神经纤维瘤病2型（NF2）。NF1主要表现为多发性周围神经瘤和牛奶咖啡斑，基因定位于常染色体17q11.2；NF2主要表现为双侧听神经瘤，基因定位于常染色体22q12.2。

第一节　Ⅰ型神经纤维瘤病

【概述】

NF1在1982年由von Recklinghausen首次描述，又称Recklinghausen病。该病的主要特征是多发性神经纤维瘤和牛奶咖啡斑，由常染色体17q11.2缺失引起，外显率高，患病率约为3/10万，是NF中发生率最高的类型，约占90％。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　发病无性别、年龄和种族差异。出生即存在皮肤色素斑和皮下肿物，均随年龄增长逐渐明显，多在青春期和妊娠期显著进展。

2．主要临床表现

（1）皮肤色素斑　几乎所有患者都有皮肤色素斑，呈淡棕色、暗褐色或咖啡色，腋窝部出现雀斑样色素沉着，生理变化如发育、妊娠、绝经、精神刺激等均可使之加重，有时皮疹出现较迟，在发育期才开始发病，缓慢发展。

（2）多发性神经纤维瘤　患者常诉全身出现无痛性皮下肿物，不知不觉地增加并增大，青春期和妊娠期明显进展，影响外貌，很少影响功能。少数诉阵发性烧灼样疼痛，可向他处放射，为神经纤维瘤累及颅神经或周围神经干引发的神经痛。少数患者诉单眼或双眼视力逐渐下降，无法以屈光镜纠正，为视神经鞘瘤压迫视神经引起。

（3）神经症状　多数患者自诉无不适，仅少数智力下降、记忆障碍、癫痫发作、肢体乏力、麻木，是由颅内或椎管内肿瘤引起。

（4）骨骼损害　少数患者出生时即出现骨骼发育异常，或逐渐出现肿瘤压迫引起的骨骼改变。

（5）内脏损害　生长于胸腔、纵隔、腹腔或盆腔的神经纤维瘤可引起内脏症状，其中消化道受累可引起胃肠出血或梗阻，还可引起内分泌异常。

3．合并症　少数患者可合并先天性心脏病、腓骨肌萎缩症、Becker型肌营养不良、共济失调毛细血管扩张症、先天性血管畸形、白血病等。

4．家族史　本病为常染色体显性遗传，外显率高，约25％～50％患者有阳性家族史。

（二）体格检查要点

1．皮肤视诊　牛奶咖啡斑：边界清楚、形状不规则的淡棕色至暗褐色的斑疹，不突出于皮肤表面，压之不退色，好发于躯干非暴露部位，分布与神经纤维瘤肿块的分布无关。6个以上牛奶咖啡斑，青春期前直径超过5mm，青春期后15mm以上，具有高度的诊断价值。雀斑样色素沉着：大小数目不等，好发于腋窝部。此外，大片的颜色较黑的色素斑，提示簇状神经纤维瘤，若位于中线提示脊髓肿瘤。

2．皮肤触诊　皮下结节或肿物呈多发性、数目不定，少则数个，多者可成百上千难以计数。常突出皮面，或在皮下触及，呈半球状、圆锥状、结节状或梭状，沿神经干走向生长时呈念珠状或蚯蚓状。大小不等，小如米粒，大似拳头，甚至可达十数公斤。质软硬兼有，多数触之柔软。一般不能压缩，主要分布于躯干部，可松弛地悬挂于皮表，皱褶及松弛可致明显畸形。皮肤和皮下组织大量增生引起的颞、面、唇、舌、颈后或肢体的皮下组织弥漫性肥大，是神经干及其分子的弥漫性神经纤维瘤，称为丛状神经纤维瘤（plexiform neurofibroma）。

3．神经系统查体　少数患者可见高级神经系统活动异常，视力下降，上运动神经元性或下运动神经元性运动障碍，浅、深感觉减退。

4．骨骼改变　先天发育异常：脊柱畸形，包括脊柱侧凸、后凸或前凸，脊柱裂，颈椎融合，椎体扇形凹陷和脊柱前移；颅骨畸形，包括头颅不对称，颅骨缺损，颅骨皮质变薄、蝶骨发育不良、颅骨或面骨生长过度、颅底凹陷症（以枕骨大孔为中心的颅底骨组织、寰椎及枢椎骨质发育畸形，寰椎向颅腔内陷入，枕骨大孔狭窄，压迫延髓、小脑及牵拉神经根产生的一系列症状）；长骨畸形，包括骨皮质变薄、骨干弯曲、假关节形成，长骨骨质增生过度可呈肢端肥大征。

肿瘤直接压迫所致骨骼改变（见X线检查）。

（三）门诊资料分析

1．三大常规及肝肾功能　一般无异常。

2．心电图、胸片　一般无异常。

3．超声检查　可见多发实质性肿块，位于腹腔、盆腔、躯干或肢体皮下。

（四）进一步检查项目

1．眼科检查

（1）裂隙灯检查　虹膜可见粟粒状、棕黄色圆形小结节，称为Lisch结节或虹膜错构瘤。

（2）眼底镜检查　眼底可见灰白色肿瘤，约15％患者出现视乳头苍白，边界清楚，考虑为视神经鞘瘤引起的视神经萎缩。

2．磁共振成像（MRI）检查　主要表现为：

（1）视神经胶质瘤　病变段视神经增粗，T_1
WI呈低信号，T_2
WI呈高信号，可见不均匀强化。

（2）眶内肿瘤　除肿瘤一般特征外，可见患侧眼球向前突出。

（3）大脑基底节和小脑齿状核部错构瘤　T_1
WI呈低信号，T_2
WI呈高信号。

（4）神经纤维瘤　多数位于皮肤、皮下，少数可见于胃、舌和声带等部位，还可沿脊神经走行分布于椎骨旁、椎管内外，外观呈堆积的葡萄状，T_1
WI呈低、等信号，T_2
WI呈等、高信号，信号可不均，增强后可呈均匀或不均匀强化。

3．X线照片　可见上述骨骼的先天发育异常和肿瘤压迫所致的骨骼改变。后者包括脊神经根纤维瘤引起椎间孔扩大，骨骼附近的肿瘤引起骨皮质变薄、骨干弯曲或囊性变。

4．病理学检查　活检切除的神经纤维瘤界限清楚，但无包膜，是由神经鞘细胞及纤维母细胞为主要成分组成的良性肿瘤，S100抗体阳性，部分NF1抗体阳性。

5．产前诊断和基因诊断　尚在研究之中。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1987年美国NIH制定了以下7条诊断标准，符合2条或以上者可诊断本病。

1．6个或以上牛奶咖啡斑，青春期前最大直径5mm以上，青春期后15mm以上。

2．2个或以上任一类型神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤。

3．腋窝或腹股沟区褐色雀斑。

4．视神经胶质瘤。

5．2个或以上Lisch结节，即虹膜错构瘤。

6．明显的骨骼病变：如蝶骨发育不良，长管状骨皮质菲薄，伴有假关节形成。

7．一级亲属中有确诊NF1的患者。

（二）鉴别诊断要点

1．结节性硬化　也是常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，累及皮肤和神经系统。皮肤改变包括口鼻三角区对称性蝶形分布的皮脂腺瘤、叶状白斑、鲨鱼皮斑，也可见牛奶咖啡斑；神经系统损害以颅内结节性钙化灶为特征性表现，临床上常见难治性癫痫和智能减退；眼科检查见视乳头附近虫卵样钙化结节或视网膜周边黄白色环状损害。

2．McCune-Abright综合征　罕见的先天性疾病，以骨纤维发育异常为主，可见骨皮质变薄、易于病理性骨折，碱性磷酸酶增高；伴发皮肤大片的咖啡样色素沉着，以及内分泌疾病，如甲亢、甲旁亢、性早熟、Cushing综合征等。一般不累及神经系统，智力正常。

3．Proteus综合征　多种组织非对称性过度生长造成畸形。特征性表现是脑回状组织痣，呈黄褐色或黑褐色，边界清楚，隆起呈鹅卵石质地，常有条纹状外观，位于足趾、手掌、手指、鼻部和躯干，病理活检示角化过度、棘层肥厚及乳头瘤样增生。神经系统损害主要表现为智力障碍，眼科表现包括眼球外层皮样囊肿和眼球上囊肿。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．一般不需要治疗。

2．对症治疗　如抗癫痫药物治疗、口服止痛剂治疗。

3．手术治疗　适于肿瘤太大影响功能，或生长迅速伴有疼痛疑有恶变，颅内病变引起难治性癫痫，或皮损严重妨碍美容等。必要时进行神经外科手术，切除疼痛的病源。术中尽量减少主干神经损伤。

（二）治疗计划

1．抗癫痫治疗　一般为颅内肿瘤、血管畸形引起的部分性发作，首选卡马西平，0.1g，tid，2周后加量至0.2g，tid。用药1个月内注意有无药物过敏，一旦出现皮疹即予停药，并改予其他抗癫痫药物。用药前和用药1个月后检测白细胞计数和转氨酶。若异常可改予托吡酯，25mg qn，每周加25mg，第4周起予50mg bid维持，视发作控制的情况确定是否继续加量。

2．止痛治疗　神经痛为主，可予卡马西平，用法用量同上。效果欠佳可改予加巴喷丁，0.1g，tid起始，可逐渐加量至0.3g，tid。

3．手术治疗

（1）小而局限的神经纤维瘤可一次切除。

（2）巨大肿瘤作全部或部分切除，以纠正畸形，改善功能障碍。因为肿瘤常与皮肤及基底粘连，并且血运十分丰富，含有血窦，手术时出血较多，而肿瘤质地较脆，不易用一般方法止血，故术前应常规备血，并尽量选择低温麻醉。手术时锐性切除瘤体周围组织，此法较钝性分离迅速而出血少。肿瘤切除创面巨大时，需用皮片或皮瓣修复。

（3）丛状神经纤维瘤病变部位多为小蔓状血管窦样改变，血管极为丰富，因此手术时应注意在病变外正常组织处切口，彻底切除肿瘤及其周围组织，术后还可利用激光技术“清扫”以防复发。

（4）单侧眶板缺如可予修补。

（5）术后给予止痛药物治疗、多种维生素配合支持治疗，应加强病人营养，给予富含多种维生素的食物。

（三）治疗方案的选择

1．多发性神经瘤病由于数量甚多，无临床症状的可不急于手术。

2．中枢神经纤维瘤和丛状神经纤维瘤应尽早手术。

3．肿瘤巨大或影响功能、外貌，可考虑手术。

【病程观察及处理】

（一）病情观察要点

25～50岁可出现恶变，应注意进行自我监测。如发现肿物短期迅速增大，提示恶变可能，要及时去有条件的医院诊治。

（二）疗效判断与处理

1．治愈　手术治疗后，肿瘤被切除，受压器官功能正常，或癫痫消失，或美容上满意。

2．好转　手术治疗后，受压器官功能部分恢复，癫痫症状明显改善，美容上部分满意。

3．未愈　手术治疗和抗癫痫治疗均无效。

【预后评估】

目前尚无有效的治疗措施能阻止或逆转NF1的病程。但是NF1疾病本身多仅影响容貌，不影响正常寿命，除非良性肿瘤影响了重要脏器的功能。

【出院随访】

定期随访，注意肿瘤恶变的可能。

（陈子怡）

第二节　Ⅱ型神经纤维瘤病

【概述】

NF2是由J.H.Wishart在1822年首先提出的，多为大脑、颅神经、脊髓的肿瘤，最常见的是双侧听神经瘤。发病率约为2.5/10万。目前已知NF2由常染色体22q12.2缺失引起，NF2基因是肿瘤抑制基因，正常功能是对细胞生长和分裂起制动闸的作用，抑制细胞分裂，因此NF2基因突变可导致多发的神经系统肿瘤。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　一般来说，NF2的病程时间较长，自发病到住院平均为5年。

2．主要临床表现　首发症状以双侧进行性听力下降最为常见，亦有部分病人表现为单侧严重的听力障碍或波动性听力丧失或突发性听力丧失。最常见的临床表现是耳鸣、听力受损，头晕，天旋地转感少见，其次为取物不准、走路摇摆易跌倒、言语语调异常，口角歪斜，面部麻木感，这些症状多为单侧。少数患者诉持续头痛，伴恶心、呕吐，视物不清。

3．家族史　50％的患者有明显的家族史，因NF2具有常染色体显性遗传特征，男女性别受影响机会均等，患者的每个子女均有50％的遗传概率；50％的散发患者被认为是NF2基因新的突变所致。

（二）体格检查要点

1．皮肤视诊　部分病人可出现NF1的临床表现，如咖啡牛奶色素斑、神经纤维瘤或丛状神经纤维瘤、腋窝区雀斑等。

2．神经科查体　耳鸣、听力受损和眩晕（前庭蜗神经病变），共济失调、意向性震颤、吟诗样或爆发式言语、粗大眼震（小脑病变），周围性面瘫（面神经病变）或三叉神经分布区感觉过敏（三叉神经病变），视乳头水肿、头痛与间歇性呕吐（颅高压）等。

（三）门诊资料分析

1．三大常规及肝肾功能　一般无异常。

2．心电图、胸片　一般无异常。

3．超声检查　可见多发实质性肿块，位于腹腔、盆腔、躯干或肢体皮下。

（四）进一步检查项目

1．神经电生理检查　听觉脑干诱发电位（ABR）表现为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波绝对潜伏期延长，Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ波间期延长，听力受累较重时各波不能引出，常作为双侧听神经瘤初筛方法。

2．电测听检查　纯音测听（PTA）一般首先表现为高频受累的感音神经性聋；言语分辨率（SDS）可表现为分辨率差。

3．放射学检查　X线照片可见听神经瘤引起内听道扩大。CT可以发现内听道内肿瘤。

4．磁共振（MRI）　增强MRI可分辨颅内直径不小于2mm的纤维瘤，一般作为NF2的确诊依据。双侧听神经瘤：T_1
WI常为低、等信号，T_2
WI为高信号，呈明显均匀强化；瘤体较大时其内可有囊变，信号不均，且常与岩骨成钝角相贴；可伴脑膜瘤、三叉神经瘤，前者常呈等T_1
WI，等、稍长T_2
WI，呈明显均匀强化，多与岩骨成锐角，可见硬膜尾征；后者瘤影像表现与脑膜类似，三叉神经痛可作为鉴别点；还可伴发脊髓内肿瘤，如星形细胞瘤，室管膜瘤和椎管内髓外神经鞘瘤、脊膜瘤等，髓内、外肿瘤MR平扫和增强易于鉴别。

5．产前NF2基因检查。

【诊断对策】

（一）诊断要点

1987年，美国国立卫生研究院（National Institute of Health, NIH）提出NF2的诊断标准，符合下列1项即可诊断为NF2。

1．双侧听神经瘤。

2．有NF2家族史（一级亲属中有NF2患者），患单侧听神经瘤。

3．有NF2家族史（一级亲属中有NF2患者），患有下列病变中的2种：神经纤维瘤、脑膜瘤、胶质瘤、雪旺细胞瘤、青少年晶状体后囊混浊斑。

（二）鉴别诊断要点

要注意与一些引起听力损害和眩晕的疾病鉴别：

1．其他前庭和中枢神经系统病变引起的眩晕　即真性眩晕，表现为剧烈旋转感或摇摆感，伴呕吐、出汗、面色苍白等自主神经症状。NF2的肿瘤包裹、压迫前庭神经，使前庭反应受抑制，而且肿瘤生长缓慢可逐渐代偿，因此病人较少出现真性眩晕，可仅有头晕和不稳感，行走摇晃，在暗处易出现运动失调；NF2往往伴有双耳进行性听力下降，属于特征性表现。

2．发生于桥小脑角区的肿瘤　常见为脑膜瘤、胆脂瘤及三叉神经瘤等，脑膜瘤具有硬膜尾征，胆脂瘤与三叉神经瘤可致继发性三叉神经痛。

3．脑转移瘤　脑内伴发的多发病灶要与脑转移瘤鉴别，后者大多有原发病变，结合临床及病史可予鉴别。

（三）临床类型

根据发病年龄、肿瘤的数量和类型及生存期等因素，NF2可分为两型：轻型和重型。

1．轻型　又称Gardner型，为25岁后发病，病程进展缓慢，通常仅为前庭神经雪旺细胞瘤，可生存达50岁以上。

2．重型　又称Wishart型，为25岁前发病，多发生3个以上肿瘤，预后差，很少生存到50岁。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．根据肿瘤大小、生长类型、病人年龄以及听力状况选择治疗方式。

2．首先要预防脑干受压或颅内压升高所致生命危险。

3．其次考虑至少保留一侧听力。

4．保存面神经功能。

（二）治疗计划

1．手术方式　有枕下入路、颅中窝入路与经迷路入路。前两种术式易保留听力而术后肿瘤复发率高；后一种术式不保留听力而复发率较低。手术应先从威胁生命大的一侧开始；若肿瘤较小，应尽量保留听力；对较大的听神经瘤，为避免脑干受刺激出现术后中枢性呼吸衰竭，可仅行部分肿瘤切除。目前，为了避免手术致听力进一步受损和面瘫，建议术中第Ⅶ、Ⅷ颅神经进行电生理监测。

2．手术的选择　对于小的内听道肿瘤或肿瘤累及桥小脑角，可行听力保存肿瘤全切术；对于惟一听力耳的小听神经瘤，或双侧较大的肿瘤手术难以保存听力者，可先保守治疗；波动性或进行性听力下降的病人可经中颅窝径路内耳道减压；乙状窦后径路部分肿瘤切除术；听力保存无望可采用非听力保存肿瘤全切除术；对小听神经瘤也可行γ刀治疗，但易引起纤维化粘连，导致再次手术困难。

3．听性脑干植入（auditory brainstem implant, ABI）　多数NF2患者由于疾病的进展、手术及放疗导致双侧听力损失。为了帮助修复听力，可以行ABI。这个装置被放置在耳蜗核上，能给病人提供听觉。行ABI植入后，必须在术后1年内对病人进行密切的随访，而且最好每天使用ABI。由于ABI只是给病人提供声电刺激，病人必须如呀呀学语一样接受训练，只有这样ABI才能发挥最大的效能。为了能更好的识别ABI的声音，唇语的结合也很重要。有研究表明，结合唇语可以提高30％的言语理解，有些病人的理解程度甚至能提高到75％。

（三）治疗方案的选择

1．手术治疗　手术应致力于听力保留，一般符合下述条件者易保存听力：①肿瘤较小，一般小于1.5cm；②肿瘤与蜗神经无粘连或侵犯；③ABRⅠ-Ⅲ-Ⅴ波完整；④前庭神经反应减低。

2．以下患者不建议行手术治疗　①高龄患者，肿瘤巨大，手术危险性大；②肿瘤已造成听力损失但不对生命构成威胁；③仍有残余听力的大型肿瘤；④有其他手术禁忌证。

【病程观察及处理】

1．病情观察要点　注意颅内高压及听力下降的程度，注意有无多颅神经损害的体征。

2．疗效判断与处理　疗效的判断首先考虑肿瘤的切除与否及复发的可能性，颅内高压是否得到缓解，其次考虑听力的保留、面神经瘫的程度。

【预后评估】

NF_2
的预后较差，双侧手术切除后不可避免地导致双耳全聋，而次全切除术复发率高。转归主要有死亡、听力丧失及面瘫。

【出院随访】

NF_2
属于生长缓慢（2mm/年）、易于复发的颅内肿瘤，随诊过程中注意听力及各颅神经损害、颅内高压的征象。由于NF2的遗传性，对患者的直系亲属应作严密的随访，为早期诊断与治疗作准备。

（陈子怡）

第71章　腓骨肌萎缩症

【概述】

腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth disease, CMT）是一组最常见遗传性周围神经病，具有高度临床变异性和遗传异质性。遗传方式可有常染色体显性和隐性遗传，以及X连锁遗传。发病率为1/2500。其主要临床表现为腓骨肌萎缩、弛缓性肌无力、弓形足和轻度感觉障碍。由于运动神经元和感觉神经元均受累，也被归在遗传性运动和感觉性神经病。根据神经传导速度（NCV）分为两大组，CMT1型（脱髓鞘，NCV＜38cm/s）和CMT2型（神经元，NCV正常或接近正常）。CMT1型根据基因突变类型分为6个亚型，以CMT1A型最常见；目前已知CMT2型分为15种亚型，有些尚未克隆致病基因，其中CMT2A2为最常见亚型，而其他亚型均少见。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　慢性起病，缓慢进行加重。CMT1型最常见，为经典的腓骨肌萎缩症。多在儿童期或青春期发病，男女患者比例为2～5∶1。CMT2型发病年龄比CMT1型较迟，多在10～25岁起病，也有迟至70岁才发病。

2．主要临床表现　CMT1型主要临床表现为四肢远端肌肉无力和萎缩（由于周围神经对称性进行性变性所致），从足和下肢开始，出现马蹄内翻足和爪形足畸形。行走困难主要由于感觉性共济失调或肌无力引起。数月或数年后出现手部和前臂肌肉无力和萎缩，伴或不伴感觉缺失。部分患者伴有脊柱侧弯、垂足，呈跨阈步态。甚至有些患者仅有弓形足或神经传导速度减慢，不出现肌肉无力和萎缩（可能与基因突变有关）。CMT2型症状及出现部位与CMT1型相似，程度较轻。

3．常有家族史。

（二）体格检查要点

1．一般情况　患者消瘦，脊柱侧弯、垂足和弓形足等。

2．神经系统检查　小腿和大腿下1/3肌肉萎缩，形似“鹤腿”或倒立的香槟酒瓶状。手肌萎缩变成爪形手，可波及前臂肌，受累肢体腱反射减低或消失。深浅感觉减退呈手套、袜套样分布，伴自主神经功能障碍和营养障碍，约50％病例可触及神经变粗，脑神经通常不受累。

（三）门诊资料分析

1．心酶检查　CK、LDH没有明显改变。

2．肌电图　CMT1型NCV减慢为38cm/s以下（正常为50cm/s），CMT2型NCV正常或接近正常。

3．从病史和体格检查可见患者以四肢远端肌肉萎缩为主，临床上考虑神经源性肌萎缩。并且伴有感觉改变，符合周围神经损害。若为肌源性，一般以四肢近端无力和萎缩为主。心酶和肌电图结果也支持。

（四）继续检查项目

1．脑脊液　通常为正常，少数脑脊液蛋白轻度升高。

2．肌肉活检　可见神经源性肌萎缩。

3．神经活检　CMT1型显示周围神经脱髓鞘和Schwann细胞增生形成“洋葱头”样结构。CMT2型神经活检主要为轴突变性。神经活检可排除其他遗传性疾病，以及淋巴细胞浸润和血管炎性自身免疫性神经病。

4．基因检测　可为各亚型确诊提供依据。

（1）CMT1型为常染色体显性遗传，根据基因突变类型分为6个亚型，各型基因改变如下。

1）CMT1A型约占CMT1 70％～80％，为17号染色体短臂（17p11.2-12）1.5Mb长片断（其中包含PMP22基因）重复或PMP22基因点突变。PMP22基因编码周围神经髓鞘蛋白22。

2）CMT1B约占CMT1 5％～10％，与MPZ基因突变有关，MPZ定位于1q22，编码周围神经髓磷脂的主要结构蛋白——髓鞘蛋白。目前伴有MPZ基因突变的患者分属于以下两个主要类型：幼年发病型和成年发病型。幼年发病组的病理学改变以髓鞘功能障碍为主，归类于CMT1B；而晚期发病组以轴索功能障碍为主，归类为CMT2I/2J。

3）CMT1C占CMT1的1％～2％，与位于16p13.1-p12.3的LITAF（SIMPLE）基因突变有关，其编码脂多糖介导肿瘤坏死因子-α。

4）CMT1D在CMT1中不到2％，与EGR2基因突变有关。EGR2定位于10q21.1-q22.1，编码参与构成信号通道的早期生长应答蛋白2。

5）CMT1E在CMT1中不到5％，基因定位于17p11.2，与PMP22基因点突变有关。耳聋和压迫性麻痹是该型的特征性症状。

6）CMT2E/1F在CMT1中不到5％，与NEFL基因突变有关。该基因定位于8p21，编码神经丝轻链蛋白。NEFL突变的患者导致CMT2E亚型，因其神经传导速度减慢，所以又被确认为CMT1F。

（2）CMT2型为常染色体显性和隐性遗传以及X连锁遗传，分为15种亚型，有些尚未克隆致病基因，其基因改变如下。

1）CMT2A1在CMT2中最早研究，与KIF1B基因突变有关。该基因定位于1p36，编码人类驱动蛋白1B。

2）CMT2A2在CMT2中占20％以上，是目前最常见的CMT2亚型，与MNF2基因突变有关。MNF2基因定位于1p36.2，编码人的线粒体融合蛋白2。目前已发现的MFN2基因突变有50多种，某些特异位点突变常伴随特殊临床特征，如视神经萎缩，锥体束征，震颤，共济失调等。

3）CMT2B基因定位于3q21，与RAB7A基因突变有关。RAB7A基因编码的人类Ras相关蛋白7。

4）CMT2D基因定位于7p15，与编码甘氨酸tRNA合成酶的GARS基因突变相关。

5）CMT2I/2J基因定位于1q22，与MPZ基因突变有关。其特点是晚发性轴突型多神经病伴明显感觉功能障碍、瞳孔异常和听力丧失。

6）CMT2F基因定位于7p11.23，与HSP27/HSPB1基因突变有关，编码人类小分子热休克蛋白27（small heat shock proteins, sHSPs），维持细胞骨架稳定和调节轴索运输中起重要作用。

7）CMT2L基因定位于12q24，与HSP22/HSPB8基因突变有关，编码人类小分子热休克蛋白22，该蛋白主要参与异常蛋白质的降解。

8）AR-CMT2A基因定位于1q21.2，与LMNA基因突变有关。LMNA基因编码人核纤层蛋白A/C （Lamin A/C），该基因编码区进行不同的剪接可产生两种核纤层蛋白A和C。

9）CMT2C基因定位于12q23-q24；CMT2G基因定位于12q12-q13.3；CMT2H基因定位于8q21.3；AR-CMT2B基因定位于19q13.3；CMT2K基因定位于8p13-q21.1，可能与GDAP1突变有关。以上各型遗传性质有待确定。

10）两种和性染色体连锁相关的CMT2型（CMT2XA和CMT2XB）已经被报道，但是其致病基因仍未被克隆出。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据儿童或青春期出现缓慢进展的对称性双下肢无力，以及“鹤腿”、垂足、弓形足和脊柱侧弯，腱反射减弱或消失，常伴有感觉障碍，运动神经传导速度减慢，神经活检脱髓鞘和Schwann细胞增生形成“洋葱头”样结构。伴有家族史，基因检测可证实。①CMT1型发病年龄约12岁，运动NCV显著减慢，基因检测提示PMP22基因重复或PMP22基因点突变。②CMT2型发病年龄约25岁，运动NCV正常或接近正常。每个亚型基因检测显示突变位于不同染色体的不同位置。

（二）鉴别诊断要点

注意与一些临床表现相似的疾病鉴别。

1．远端型肌营养不良　也表现为四肢远端逐渐向上发展的肌肉无力和萎缩，本病成人起病，肌电图显示肌源性损害，运动NCV正常等可资鉴别。

2．远端型脊肌萎缩症　临床表现与CMT相似，肌束震颤明显，无感觉改变。肌电图表现为前角细胞损害。

3．慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病　本病进展较快，脑脊液蛋白含量增多，激素治疗有效。

4．家族性淀粉样多神经病　临床较难区分，必须借助神经活检或DNA分析。

5．遗传性共济失调伴肌萎缩　又称Roussy-Levy综合征，儿童期起病，缓慢进展，表现腓骨肌萎缩、弓形足和脊柱侧弯，四肢腱反射减弱或消失，运动神经传导速度减慢。但是，有站立不稳，步态蹒跚，双手震颤等共济失调表现。

（三）临床类型

根据神经传导速度（NCV）分为两大组，CMT1型（脱髓鞘，NCV＜38cm/s）和CMT2型（神经元，NCV正常或接近正常）。目前CMT1型根据基因定位分为1A、1B、1C、1D、1E、1F6个亚型，CMT2型分为15个亚型，可能未来会有更多分型。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．早期诊断，早期治疗。

2．主要对症和支持治疗。

3．由于病程缓慢，患者可存活数十年，对症治疗可提高患者生活质量。

（二）治疗计划

1．基础治疗

（1）生活上的注意事项　注意休息，勿过度劳累，勿做过重体力劳动，以免加重患肢的负荷而加剧病情。关节扭伤时应及时休息和治疗，否则会引起韧带松弛和加重关节的不稳定。注意保暖，寒冷刺激常使症状加重。应戒酒。

（2）康复训练　超短波、电兴奋治疗配合针灸。肌肉和跟腱的适当被动锻炼与按摩，可改善肢体血液循环，可增强其伸缩能力。对于垂足，穿高跟鞋、长筒袜或矫正鞋可改善行走，保护踝关节，减低踝关节损伤的风险，预防跌倒和骨折。

（3）手术治疗　对严重的患者也可采用适当的康复性手术治疗，如手术松解或肌腱移植。关节畸形、脊柱侧弯可采用外科治疗。

2．特异治疗

（1）维生素　对促进神经纤维再生及功能恢复有帮助。包括维生素B、维生素E、维生素C等。

（2）神经营养药物　ATP、辅酶Q、肌苷、胞二磷胆碱、肌生注射液等。

（3）其他　加兰他敏、他巴唑也可试用。

【病程观察及处理】

1．观察肌力改变情况，包括四肢近端和远端肌力的变化，鼓励患者坚持锻炼。

2．测量四肢周径，观察肌萎缩情况，鼓励患者进行按摩、康复锻炼等。

3．畸形程度和感觉障碍情况；可试用改善血液循环药物。

【预防】

首先明确基因诊断，确定先证者基因型，然后用胎儿绒毛、羊水或脐带学分析胎儿基因型，根据产前诊断可终止妊娠，阻止患儿出生。

【预后评估】

预后一般良好，病程进展缓慢，大多数患者发病仍可存活数十年，对症处理可提高患者生活质量。

【出院随访】

1．出院时带药。

2．定期复诊和门诊取药。

3．出院时应注意的问题　注意保暖，预防感染。

4．继续康复训练。

（张玉生　姚晓黎）

第72章　肌萎缩侧索硬化症

【概述】

肌萎缩侧索硬化症是一种选择性侵犯运动神经元的致命性、进行性神经系统变性疾病。平均发病率约为每年1.5/10万，患病率为4～6/10万。主要临床表现为脊髓和脑干所支配的肌肉无力、萎缩、肌束震颤，球麻痹和锥体束征。智能和认知力极少受累，视力、眼球活动、自主神经功能以及感觉系统一般不受侵犯。按发病形式ALS可分为家族性肌萎缩侧索硬化症（FALS）和散发性肌萎缩侧索硬化症（SALS），FALS较少见，约占ALS的10％～15％，多数表现为常染色体显性遗传。ALS发病机制至今尚未完全清楚，可能与谷氨酸的兴奋毒性、重金属中毒、慢性病毒感染、自身免疫反应等有关。目前FALS被分为以下几种类型：ALS1、ALS2、ALS3、ALS4、ALS5、ALS6、ALS7、ALS8、TAU病、ALS合并额颞痴呆综合征。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　慢性起病，缓慢进行性发展、加重。家族性肌萎缩侧索硬化症起病年龄比散发年轻10～14岁（散发为40～50岁）。起病年龄可差别很大，总的趋势是子代较父代发病年龄提早，但不完全一致。可能与结婚、生育年龄推迟有关。男性多见，男女比例为3～5∶2。

2．主要临床表现　按起病部位可分为肢体首发型ALS和延髓首发型ALS。前者约占ALS患者75％，始于单侧肢体，逐渐波及四肢。表现四肢无力萎缩、痉挛和肌跳。延髓症状出现较晚，生存时间比延髓型长。后者约占ALS患者25％，首先侵犯延髓，出现构音不清、吞咽困难、咀嚼无力等。较肢体首发者进展较快，部分患者表现为情绪控制不良。

至疾病晚期，患者无力转颈或抬头，不能吞咽，需靠鼻饲进食。呼吸肌受累，导致呼吸困难，胸闷，咳嗽无力，常死于呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭、吸入性肺炎。

3．既往史　外伤可能是一个重要因素，尤其机械性外伤和骨折，外伤部位以头部、颈肩部和脊柱为多。另外的可能危险因素，如重体力劳动者，从事电焊、电镀工作，接触塑料制品和化学物质或农药等。ALS在胃溃疡患者中的发生率明显增高，可能与胃溃疡导致吸收障碍、造成某些营养因子缺乏有关。

（二）体格检查要点

1．一般情况　一般情况尚可，消瘦，精神疲乏。

2．神经系统检查　体格检查可见舌肌萎缩和纤颤，双上肢肌肉萎缩和无力，远端重于近端，有的呈“鹰爪手”。萎缩肌肉可见明显肌束震颤，肌张力不高，但腱反射亢进，“霍夫曼”征阳性。双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。感觉系统客观检查无异常，但患者常有主观感觉症状如麻木、发凉等。

（三）门诊资料分析

1．心酶检查　CK、LDH没有明显改变。

2．肌电图　四肢、躯干肌肉广泛的失神经电位，出现纤颤（fib）电位、正锐波（PSW），以及波幅增高、时相延长的巨大动作电位，运动神经传导速度减慢，感觉神经不受影响。需要多检测四肢肌肉和棘旁肌，尤其胸锁乳突肌。

3．从病史和体格检查可见患者以四肢远端肌肉萎缩为主，伴有肌肉跳动，无感觉障碍，心酶和肌电图检查符合前角损害。胸锁乳突肌EMG检测的异常与球部症状相关，而与肢体无关，其神经源性改变可反映球部下运动神经元病变。因此，具有较高的敏感性。对于无延髓性麻痹临床表现的患者，将胸锁乳突肌的EMG异常归为延髓下运动神经元病变，可以提供临床下运动神经元受累的证据，提高诊断的敏感性；并且胸锁乳突肌测定较舌肌及其他延髓所支配肌肉测定简单、容易耐受，因此对ALS早期诊断具有重要价值。

（四）继续检查项目

1．影像学表现　头颅和颈段MRI检查无明显异常。磁共振波谱成像（MRS）、弥散张力磁共振显像（diffusion tensor imaging, DTI）技术可以在活体无创性地对锥体束及其潜在病变进行检测和评价。

2．肌肉活检　显示为神经源性肌萎缩病理改变，有助于诊断但特异性不强。ALS的诊断并不需要行神经或肌肉活检。只有发现不典型的改变，怀疑为其他疾病时，如包涵体肌炎等，肌活检才有价值。在某些患者，肌肉活检可有助于支持或排除ALS的诊断。

【诊断对策】

（一）诊断要点

本病主要表现为中枢神经系统4个区域（脑干、颈、胸、腰骶髓）出现上下运动神经元损害的症状，无感觉障碍，肌电图呈神经元性损害，通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病，一般不难做出诊断。

1．ALS诊断必须有以下神经症状和体征

（1）临床、电生理或神经病理的下运动神经元受累的证据（包括正常肌肉的EMG改变）。

（2）临床检查证实有上运动神经元受累的证据。

（3）通过病史或检查，证实临床症状或体征在一个节段内进行性发展，或从一个节段发展到其他节段。

2．在没有病理确诊的情况下，根据临床上下运动神经元受累的情况，可以将ALS的诊断分为几个级别（美国弗吉尼亚1998年ALS诊断标准是对1994年的EI Escorial诊断标准的修改）。

临床确诊ALS：通过临床检查，证实在4个节段中至少有3个节段存在上下运动神经元同时受累的证据。

临床拟诊ALS：通过临床检查，在4个节段中至少有2个节段存在上下运动神经元同时受累的证据，并且上运动神经元受累的体征位于下运动神经元病变节段的上端。

实验室支持－临床拟诊ALS：临床上仅有1个节段存在上下运动神经元同时受累的体征，或仅在一个节段存在上运动神经元体征时，如果肌电图检查发现至少2个节段存在下运动神经元受累，并且通过选择适当的影像学检查和实验室检查排除了其他疾病，则可以诊断为实验室支持－临床拟诊的ALS。

临床可能ALS：临床检查仅有1个节段存在上下运动神经元受累的证据，或在2个或以上节段仅有上运动神经元受累的证据，或者下运动神经元受累的体征位于上运动神经元受累节段的上方；在进行神经电生理检查、影像学检查以及实验室检查后，仍达不到实验室支持－临床拟诊的ALS标准。在诊断临床可能的ALS之前，必须排除其他疾病。

3．下列特征支持ALS诊断

（1）一处或多处有肌束颤动。

（2）肌电图检查提示神经源性损害，并有高波幅、宽时限的运动电位。

（3）运动和感觉传导速度正常，但远端运动传导的潜伏期可以延长。

（4）没有传导阻滯。

（5）MEP提示皮质脊髓束受累。

4．下列特征不支持ALS

（1）感觉障碍体征。

（2）括约肌功能障碍。

（3）视觉障碍。

（4）明显自主神经功能障碍。

（5）帕金森病样锥体外系体征。

（6）Alzheimer病。

（7）可由其他病因解释的ALS样体征。

5．下列检查有助于诊断

（1）肌电图检查，包括神经传导速度，阻滞试验和胸锁乳突肌检查。

（2）脑脊液中氨基酸含量升高。

（3）脊髓和脑干MRI检查，有条件时可做FMRI。

（4）肌肉活检。

（二）鉴别诊断要点

在疾病早期或不典型病例，应注意与下列疾病鉴别：

1．颈椎病（脊髓型）　该病与ALS均好发于中年或以后人群，有类似的临床表现，如手肌萎缩，四肢腱反射亢进，双侧病理反射阳性。但颈椎病常有上肢或肩颈痛，肌萎缩局限在上肢肌肉，常伴有异常感觉和括约肌功能障碍，而肌束颤动少见。颈椎X线片、CT或MRI示颈椎骨质增生、椎间孔变窄、椎间盘变性或脱出，脊髓受压。上肢皮节体感诱发电位（DSSEP）异常，胸锁乳突肌肌电图检查一般正常（ALS异常）。值得提出的是ALS与颈椎病两病可以共存。国外为1％～10％，因此胸锁乳突肌肌电图与上肢DSSEP亦可为两病共存提出诊断的依据。

2．多灶性运动神经病（multiple locus motor neuropathy）　又称Lewis-Summer综合征，是一种以周围运动神经损害为主的周围神经病。主要表现为非对称性下运动神经元损害，以手为著，男多于女。感觉正常，进展速度比ALS缓慢。神经电生理特点是运动神经出现持续多发的局灶性神经传导阻滞。临床无症状的肌肉肌电图一般正常，有助于与ALS鉴别。血清单克隆或多克隆抗神经节苷脂GM1抗体滴度增高。用免疫抑制剂和免疫球蛋白效果好。

3．Kenedy病　也称延髓脊髓萎缩，多数是X连锁显性遗传，病因是雄激素受体（AR）基因CAG重复序列数目增多所致。起病年龄较晚，一般30岁后才出现症状。表现为以肢体近端为主的肌无力、萎缩、束颤及面、舌肌受累，类似ALS。部分病人伴有内分泌异常，突出表现为雄激素功能减低的症状，如男性乳房发育、精子减少、不育。

4．平山病　又名青年上肢远端肌萎缩症（良性自限性运动神经元病），由于颈脊髓硬膜囊前后径与椎管前后径先天性比例不对称而致。15～30岁起病，多为单侧较局限的病损，上肢远端手部肌肉萎缩，渐累及前臂尺侧，肱桡肌多不受累，受累肌肉呈斜坡状的肌萎缩，少数虽可累及双侧，但多不对称。2～3年稳定不发展，预后良好，可至正常寿命。感觉、反射、括约肌正常。肌电图提示神经性肌萎缩，以颈下段脊髓为主。

5．颈段脊髓和脑干肿瘤　因脊髓受压出现上肢肌肉萎缩，腱反射亢进和病理征阳性，一般无肌跳，可有根痛和脊髓传导束型感觉障碍。脑干肿瘤为交叉性瘫痪。腰穿可有椎管堵塞，脑脊液蛋白增高。椎管造影、CT、MRI有助于诊断。

（三）临床分型

按发病形式ALS可分为家族性肌萎缩侧索硬化症（FALS）和散发性肌萎缩侧索硬化症（SALS）。目前FALS被分为10种类型：ALS1、ALS2、ALS3、ALS4、ALS5、ALS6、ALS7、ALS8、TAU病、ALS合并额颞痴呆综合征。

按起病部位可分为肢体首发型ALS和延髓首发型ALS。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．早期诊断，早期治疗。

2．对症支持治疗。

3．精心护理以及康复锻炼。

（二）治疗计划

1．基础治疗

（1）精心护理预防或减少并发症　完全卧床时，要勤翻身、拍背，改善肺泡通气量，防止褥疮和坠积性肺炎。保持皮肤干燥清洁，经常按摩、活动瘫痪肢体。吞咽困难时，要选择适合的食物，食物要小而软，不能太干也不能太稀，如乳蛋糕、无皮烤面包、有肉汁的土豆泥等。否则，考虑使用胃管。同时，也要注意口腔卫生，防止产生有害细菌。呼吸困难早期，可改予氧气，或使用BIPAP（无创双相正压通气），最终必须进行气管插管、气管切开。

（2）康复训练　运动是预防肌肉无力和萎缩而造成关节僵硬、屈曲伸展的困难。早期患者可自行或在家人帮助下进行简单的伸展运动。被动活动与按摩肢体，改善肢体血液循环，均可试用。在医生的指导下进行呼吸肌的锻炼，如深呼吸练习等。

2．特异治疗

（1）药物治疗

1）利鲁唑（riluzole, rilutek）是一种谷氨酸能神经传导阻滞剂，能减缓神经元的变性和死亡的扩散，延缓病情的发展，延长ALS患者的生命，提高患者的生存率。但它并不能改善ALS患者的运动功能。每日剂量100mg，分2次服用。副作用有肌无力加重，转氨酶升高以及消化道反应等。

2）维生素E　作为抗氧化剂，对ALS患者应有一定疗效。但是大量临床资料表明，维生素E对ALS无效。

3）肌酸　可以增加磷酸肌酸水平，影响能量代谢，继而提高运动技能，希望借其延长ALS生命。但是，至今尚无双盲对照研究结果；未见其改善临床症状的报道。

4）神经营养因子　包括胰岛素样生长因子（IGF-I），睫状神经营养因子（CNTF），脑源性神经营养因子（BDNF），胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）。大量临床研究结果发现其对ALS无临床益处。

5）其他　免疫抑制剂，免疫增强剂，血浆置换，淋巴结放疗、抗病毒药物，神经生长因子均无理想效果。

（2）球部受累患者行胃管、胃造瘘（PEG）　患者出现症状性吞咽困难、体重加速下降、脱水、呛咳导致进食时间延长等，可行胃管、胃造瘘。可减少因球部受累导致误吸危险，保障不因球部受累而摄入减少，保障各种口服药物的摄入通道，保持正常的消化生理功能。

（3）使用双水平无创呼吸机（BIPAP）　患者肺功能检查发现FVC＜70％，建议早期使用双水平无创呼吸机，可以提高患者生活质量，延长生存期。避免气管内插管相关感染及其并发症的发生。减轻呼吸肌疲劳，减少呼吸肌做功。增加供氧并利于二氧化碳的清除。不影响患者的交流和饮食。

【病程观察及处理】

1．观察呼吸情况，是否有气促，尤其是活动后气促。建议患者吸氧，或使用BIPAP。

2．观察语言能力，是否含糊不清，建议保存体力，用短句慢慢说；或写字来交流。

3．出现吞咽困难，早期要选择适合的食物。如果出现体重加速下降、脱水、呛咳将导致进食时间延长，需要插胃管进食或胃造瘘。

4．在上述症状出现之前，部分患者可能已经有舌肌萎缩或震颤，因此，观察舌肌可早期判断患者是否有延髓损害。

5．观察肌力改变情况，包括四肢近端和远端肌力的变化，建议行ALS功能等级评分（间隔时间3个月或半年），了解疾病进展，从颈髓向腰髓进展，抑或相反。对预后判断有一定的帮助。

6．测量四肢周径，观察肌萎缩情况，鼓励患者进行按摩、康复锻炼等。

7．了解智力认知功能和大、小便功能，可对症处理。

8．大多数患者出现焦虑、抑郁等症状，可予相关药物处理。

【预后评估】

因临床症状出现以前已经有80％运动神经元缺失，所以预后差。进展速度个体差异大，从各国的平均生存期和中位数生存期资料来看，ALS患者发病平均存活时间为3年，一般为31～43个月。15％～30％患者能存活5年以上。气管切开精心护理的病人可活过25年甚至更长。

预后因素与首发症状、患者年龄和确诊前症状持续时间等有关。50岁以前发病患者，一般存活时间较长。越早出现延髓损害，进展越快，预后越差。

【出院随访】

1．出院时带药。

2．定期复诊和门诊取药。

3．出院时应注意的问题　观察进食、呼吸情况，监测病情进展。

4．继续康复训练。

（张玉生　姚晓黎）

第73章　线粒体肌病和脑肌病

【概述】

线粒体病是线粒体DNA缺失或点突变引起线粒体代谢所需酶或载体缺陷，使ATP合成障碍、能量来源不足导致的一组异质性病变，从而产生复杂的临床症状。根据线粒体病变部位不同可分为线粒体肌病（侵犯骨骼肌为主）和线粒体脑肌病（侵犯骨骼肌和中枢神经系统）。线粒体肌病按其代谢和结构异常特点分为6类：①线粒体结构异常；②传递障碍；③底物利用障碍；④三羧酸循环障碍；⑤氧化磷酸化偶联障碍；⑥呼吸酶链障碍。

【诊断步骤】

（一）病史采集要点

1．起病情况　慢性起病，缓慢进行性加重。线粒体肌病多在20岁起病，也有儿童或中年起病，男女均受累。线粒体脑肌病多在儿童期起病。

2．主要临床表现　线粒体肌病的临床特征是骨骼肌极度不能耐受疲劳，轻度活动即感疲劳，休息后可缓解。40％常伴有肌肉酸痛和压痛，一般没有肌肉萎缩。无力以四肢近端为主。线粒体脑肌病包括：①慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO）　首发症状为眼睑下垂，全眼外肌瘫痪，双侧对称或不对称，伴有复视。②Kearns-Sayre综合征（KSS）　主要表现为20岁以前发病，慢性进行性眼外肌瘫痪和视网膜色素变性，常伴有心脏传导阻滞、小脑性共济失调、脑脊液蛋白增高、神经性耳聋和智能减退等。③线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）综合征　表现40岁以前可逆性卒中样发作（如偏瘫、偏盲或皮质盲）。乳酸血症和肌肉活检可见破碎红纤维。反复癫痫发作、偏头痛和呕吐等。④肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维（MERRF）综合征　主要表现肌阵挛性癫痫、小脑性共济失调和四肢近端无力等，伴有多发对称性脂肪瘤、神经性耳聋和智能低下等。

3．家族史　因为受精卵线粒体均来自卵子，故线粒体病是与孟德尔遗传不同的母系遗传方式。每一代发病个体多于常染色体遗传病，线粒体编码基因表现型与细胞内突变型与野生型mtDNA的相对比例有关，只有突变型达到某一阈值时患者才会出现症状。

（二）体格检查要点（神经系统检查）

1．线粒体肌病　没有明显定位体征。部分患者有肌肉压痛，四肢肌力轻度减退，感觉正常。

2．线粒体脑肌病

（1）慢性进行性眼外肌瘫痪　体查发现眼睑下垂，双侧眼外肌瘫痪，无复视。

（2）Kearns-Sayre综合征　体查发现智能减退、眼外肌瘫痪、视网膜色素变性、小脑性共济失调和神经性耳聋。

（3）线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征　体查发现偏瘫、偏盲或皮质盲。

（4）肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维综合征　体查发现肌阵挛性癫痫、小脑性共济失调和四肢近端无力。

（三）门诊资料分析

1．生化检查

（1）血乳酸、丙酮酸最小运动量实验　约80％患者运动后10分钟血乳酸和丙酮酸仍不能恢复正常，为阳性。线粒体脑肌病患者脑脊液乳酸含量也增高。

（2）线粒体呼吸链复合酶活性降低。

2．肌电图　可以为肌源性损害或神经源性损害。

3．心电图　对KSS及心肌病的诊断有重要意义。

4．从病史可见患者主要为能量代谢异常，表现为运动后疲劳，结合肌电图，无脑部改变，考虑线粒体肌病，排除重症肌无力、进行性肌营养不良和多发性肌炎等。若有脑部病变，根据各型特点，进一步检查诊断。

（四）进一步检查项目

1．头颅CT或MRI检查　线粒体脑肌病患者可见白质脑病、基底节钙化、脑软化、脑萎缩和脑室扩大等。

2．肌肉活检　冰冻切片Gomori染色活检可见肌细胞内线粒体堆积，RRF和糖原脂肪增多。

3．mtDNA分析

（1）慢性进行性眼外肌瘫痪和Kearns-Sayre综合征为mtDNA片断缺失。

（2）80％线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征患者为mtDNA tRNA基因3243点突变。肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维综合征是tRNA基因位点8344点突变。

【诊断对策】

（一）诊断要点

根据影响骨骼肌和神经系统的临床表现如四肢近端极度不能耐受疲劳，以及各亚型的临床特征。血乳酸、丙酮酸最小运动量实验，肌肉活检发现细胞内线粒体大量堆积和mtDNA缺失和点突变，一般均能确诊。

应注意与下列疾病鉴别：

（二）鉴别诊断要点

1．重症肌无力　本病也表现为骨骼肌不能耐受疲劳，症状呈波动性，晨轻暮重。疲劳试验、新斯的明试验和肌电图有助诊断。

2．周期性麻痹　本病一般有甲亢、低血钾病史。起病快（数小时～1天），恢复快（2～3天）。四肢弛缓性瘫痪，无呼吸肌麻痹和脑神经受损，无感觉障碍。脑脊液没有蛋白细胞分离。血钾低，补钾有效。既往有发作史。

3．慢性多发性肌炎　病情进展较急性多发性肌炎缓慢，无遗传史，血清CK水平正常或轻度升高，肌肉病理符合肌炎改变，激素治疗有效。

【治疗对策】

（一）治疗原则

1．无特异性治疗。

2．饮食治疗。

3．代谢治疗。

4．对症支持治疗。

（二）治疗计划

1．基础治疗

（1）饮食措施

1）丙酮酸羧化酶缺乏者推荐高蛋白、高碳水化合物和低脂肪饮食。

2）生酮饮食有利于丙酮酸脱氢酶缺陷者。

3）肉毒碱缺陷患者应限制脂肪摄入。

（2）对症治疗

1）康复锻炼对肌无力或偏瘫患者很重要。

2）药物治疗，如抗癫痫药物控制癫痫；纠正心律失常和心衰等。

3）线粒体脑肌病卒中样发作并非脑缺血，与受损脑组织的ATP减少有关，不能用常规疗法如抗血小板聚集剂、抗凝和溶栓等。

2．特异性治疗（代谢治疗）

（1）辅酶Q_10
、ATP，可口服或静脉滴注。

（2）大量维生素B。

（3）中药治疗，如健脾、补气、活血、化瘀。

（4）成肌细胞移植，有一定疗效。

（5）基因治疗。

【病程观察及处理】

1．观察脑部情况，尽早处理。

2．观察心脏功能，对症治疗。

3．观察眼部情况，以及其他系统病变，对症治疗。

【预后评估】

预后与发病年龄、症状多少以及严重程度有关，发病年龄越早，临床症状越多，预后越差。以眼部症状为主对生命影响不大，有心脏症状者可猝死，脑部病变较多，可导致残废、昏迷或死亡。

【出院随访】

1．出院时带药。

2．定期复诊和门诊取药。

3．出院时应注意问题。

4．继续康复训练。

（盛文利）