作者寄语／Author's Note

当今世界医疗行业的状况千疮百孔，医疗差错已经成为导致死亡的第三大因素。患者来找医护人员是希望得到救治，但是获得完全治愈的比率并不高，甚至很多患者还会受到伤害。这并不是因为医院和医护人员的医疗能力不足，或医院的领导不重视，其实他们大多数人只是不知道做些什么才能让患者得到最好的诊疗体验。

本书中，我将阐述我们在北美医院的经验，以及在推广全球精益医疗过程中的学习心得。我会着重介绍怎样通过示范单元取得突破性进展。采用“小范围、大深度”的方法来解决医疗服务中的各种弊病，以实现50%～100%的改善。还会探讨源于丰田汽车的管理方法，以及其在医疗行业的应用。基于卓越原则，我会明确定义组织内各级领导必须实干之事与实干方法。但这并不是一张标准处方，相反，我会用几位医院领导者实施精益医疗的经历来举例，讲述他们遇到的最大挑战——如何将“卓越”持续注入医疗服务的点点滴滴之中。

在我管理的泰德康医院集团，以及曾辅导或走访过的19个国家（包括中国）的217家医疗机构里，我面对过许多挑战。医疗服务问题很复杂，涉及的医护人员和系统众多。我曾遇到的障碍五花八门，包括医护人员在独立岗位工作，相互之间很少协作。比如急诊室的护士大多与住院病房的护士不熟悉，甚至彼此间说话的机会都很少，也并不理解对方的工作。所以，如果没有多余的床位给患者，或者患者入院前没能花上几个小时做评估，双方就很容易相互责怪。在基层医疗人员与急诊室医护人员从未见面也很少沟通的情况下，我们怎样才能避免办理住院手续过程中可能发生的各种问题呢？这是套残破的体系，全世界都一样。

中国也不例外。我们必须系统化思考，这意味着要去理解患者的整体体验。医院的流程必须以患者为中心，而非医院或医生。我上次在北京时，参观了一家拥有先进技术的知名医院。在那里，我遇见了一位女士，由于她的母亲持续低烧且无法确诊，她刚刚把母亲从湖南转到了这家知名医院。由于担心母亲的病情，所以她花了一大笔钱，最后让母亲入住了该院的内科大楼进行病情评估。结果发现，她母亲的持续低烧是肾脓肿引起的。但是，由于这家大型医院集团里的外科医生只在外科大楼里工作，所以她无法就母亲的情况向外科医生咨询。于是她只能推着母亲的轮床到外科大楼找医生诊断病情。外科医生发现病情严重，就直接把她母亲送进了手术室实施脓肿引流。

读这本书只需一个理由：想要提升医院能力，提供更有价值的服务给患者。精益医疗旨在提供更低成本、更高质量的医疗服务，但是，如果领导层不改变思维，医院就无法改变。我会重点关注领导必须要改变的事项，因为领导的一举一动都决定了患者的治疗结局。

西方文化里的医院管理方式相当专制，我在书中举出的几个例子都与转变医院领导的管理风格相关，主要是强调要将大部分决策留给一线医护人员，因为他们实际上比专制的领导更清楚应该如何改善医疗服务流程。为了支持新的思想与行为，作为领导，我们需要摒弃许多旧例。只要看到问题能得到快速解决、患者能更快恢复，我们就会发现这趟征程虽然充满坎坷，但是回报丰厚。

祝你在挑战并改变自己的征途中，一切好运！20多年前，我开启了这趟征程，至今仍在路上。

约翰·涂尚德

2019年3月

中译本序一／Foreword

问题总是无处不在，医院亦然！如果我们仔细观察医疗服务，就会发现流程中充满了浪费。患者等待医生，医生等待检查结果，而护士找不到需要的医疗用具和物品。我们知道术前使用抗生素能够降低风险，却无法掌握合适的时机或选择正确的药物；我们还清楚有些医疗服务并不一定对患者有帮助。

这些流程给患者带来了风险，让工作人员倍感困惑，并且浪费资源，那么这样的流程到底是谁设计的呢？其实它们不是谁设计的，而是随着群众对医疗服务需求的快速增长，医院不断加入更多的流程与步骤，日积月累形成的。但我们很少去回顾整个流程，因此也就不用奢望重新设计流程。我们也很少去询问医护人员，包括医生、护士、药师、行政等专职人员的意见。到底哪里出了问题？什么原因导致了问题？可以改善什么？

美国精益企业研究院院长约翰·舒克先生曾说过，精益思想的理想状态是每个员工每天能够主动发现问题及其根本原因，并寻找解决对策。为什么我们的医护人员没能这样做？如果你赞同医院领导的角色是帮助员工解决问题，那为什么许多领导也没有这样做？

在本书中，涂尚德博士就这些问题提出了他的解决办法。涂尚德博士是全球知名的权威精益医疗先驱，目前在泰德康医疗价值中心担任CEO。过去十年里，他走访了遍布19个国家的200多家医院，探讨了各地医疗管理的种种问题。

他在之前的两本著作《精益医疗》和《有效用药》中，记录了自己观察到的医院存在的问题，并给出了改善处方。但他发现，如果缺乏可行的管理模型以及培养领导力的机制，这些改善将很难成功、持续以及传播。通过本书，涂尚德博士分享了他对于医院管理模型的思考，旨在帮助医疗机构实现转型，并发动员工与各层级领导在各自岗位上进行改善，从而为患者提供更有价值的服务。

在这本精益医疗实践指南里，作者首先将精益转型分为6个步骤，接着阐述了怎样领导人力资源、财务、信息等部门的领导加入组织转型。对于那些敢于开启精益之旅的医院领导来说，本书是无价之宝。

杰克·比利

美国密西根大学

协作质量计划医疗主任

医学院内科学与学习健康科学教授

公共健康学院健康管理与政策教授

工程学院整合系统与设计教授

中译本序二／Foreword

原本精益管理这个词对我来说没有任何意义，直到2005年我第一次到日本丰田汽车公司参观的时候才了解这个词有特别的含义。“精益”一词源于英文单词“Lean”，英文含义是指没有浪费！当然，精益的对立面就是“肥胖、臃肿不堪”，所以精益管理用在企业管理上就代表：（1）增加创新；（2）减少浪费；（3）降低成本；（4）提高效率。在这样的努力之下，企业仍可以在收入紧缩或竞争加剧的年代里获得可观利润，从而不断向前发展。如果将精益管理的概念应用在现代化医院管理上，就形成了“精益医疗管理”，就更有意义了。

我国改革开放以后，在政府政策的引导之下，社会医疗需求激增。人民有了更高的支付能力，从而要求更高水平的医疗服务。因此许多医院在积极扩张之余发现，规模膨胀后常常伴随着医院经营效率的下降、各方面浪费的增加，经营管理成本越来越高，也就是“臃肿不堪”的情况。在组织创新缓慢、医院竞争力愈来愈低的情况下，许多医院纷纷寻找新的良方，而精益思想无疑是我国医院管理领域的唯一解药。

2005年，我和精益医疗管理结缘。那一年，我在台湾地区同时经手管理了两家性质完全不同的医院，一家是以逐利为主的民营医院，另一家则是谋求社会福祉的非营利性医院。前者小而灵活，只要有利可图，都会聚集资源以充分发挥组织的应变能力，追逐利润。但也因为如此，医疗纠纷频发，仔细算来其实并没有赚多少钱。后者大而僵硬，经常在面对许多变化的时候需要花很多时间来解决内部意见不统一的问题，以至于内部整合完毕时，外在环境又发生了变化。不过，由于医院形象很好，所以在向社会募款时，往往可以得到意想不到的回报。即使是这样，两家医院在面临台湾地区医保实施总额支付制度时，都陷入了医保收入无法增长、自费收入被压缩的窘境。就在此时，我有机会到日本丰田汽车公司学习精益管理的精髓，回台湾地区后努力将精益管理的影响发挥出来，顺利带领许多组织走出发展困境。民营医院可以发挥创造力，努力提升医疗服务质量，并改变形象，摆脱给公众留下的唯利是图的印象；而后者在提升效率、减少浪费的情况下可以合理节约成本，使社会对医院的捐助可以发挥最大效益。通过精益医疗管理的活动，我及时改变了两家医院，让其得以永续经营。

本书中，作者逻辑清晰，讲述如何把精益管理纳入医院的日常活动之中，以产生最大效益。同时作者将经验一步步分享给读者，使其可以了解在精益管理过程中可能遇到的问题，这些都是本书最大的特色。最后，希望读者可以在阅读这本书时，不要让其他国家的经验成为我国实施精益医疗管理的阻碍。他山之石，虽可攻玉，但殊不知，照搬别国经验通常会导致读者脱离本国国情，从而无法使精益奏效，如此便会令此书价值得不到应有的认可，可惜至极。

钱庆文

清华大学医院管理研究院教授

中译本序三／Foreword

精益转型需要正确的方法

知道精益管理的道理和好处的人比比皆是，计划在医院内实施精益医疗的机构也不在少数，现在使用QCC、PDCA、5W等同类型精益工具来完成改善项目的医疗单位更加常见。虽然不少医院自称已实施精益管理，但若你跟踪观察它们几年，你就会发现他们几乎都是浅尝辄止、虎头蛇尾。究其原因，从管理基础差到领导力不够，从对现场细节关注不够到精益体系不全，从大质量环境欠佳到对精益思想理解不深、质量文化太弱等等，你总可以找到一大堆内因和外因。许多单位虽采用一大堆工具和方法去纠正，但往往还是难以维持，轰轰烈烈的精益管理活动就此日渐式微，领导者放任自流，组织就会折回松垮不振的状态。大多数尝试实施精益管理的机构，似乎很难真正体会到精益医疗的力量，以及精益管理给医疗机构带来的切实好处。这是为什么呢？

世界精益医疗实践的先行者涂尚德先生的新作《精益转型》给我们讲述了他和他的团队十多年来推动医疗机构实施精益转型的案例和经验，介绍了开启精益之旅的最佳实践方法，恰好解答了上述难题。作者认为：“不能把精益当作树枝一样嫁接到不同的组织当中。因为对园艺稍有了解便知，嫁接的树枝并不会改变原来的树干。精益医疗不是一次改善运动，而是涉及整个管理体系的文化转型。”这些观点给人印象特别深刻，并且十分接地气。涂尚德先生为了提供更好的医疗服务，带领团队长期实践，总结出精益转型的六步变革法：打下基础，建立示范单元，价值观与原则，中心改善小组，日常管理体系，推广示范单元等六大组合套拳；以及关键三要素：广大职工的参与，精益领导力的培养，日常管理体系的建设。

涂尚德先生倡导，不同的医疗机构在实施精益医疗实践，遵循上述六步变革法和三要素的基础上，更应该按照自身特征，创建合适的、支持改善活动的环境条件和机制。按照自身的服务流程、管理成熟程度、规模与组织文化特征，选定自己的起点和节奏，制定自己的精益发展路径，需由点而线、由线而面、由面而体地循序渐进，耐心耕耘。培养先头梯队体验精益，做出示范单元成果，然后总结经验，并将成果可视化，以作为吸引更多人参与的成功案例与培训素材，最后将既得成果进一步提炼，融入日常运营工作体系当中，以作为提升能力水平的范本。作者强调，各级领导者在引领团队形成对精益变革的愿景达成高质量共识上，要下足功夫，若火候不够，就容易造成团队成员间不理解、不支持、不会做、莫衷一是。在自己的组织内成功复制精益医疗的模式，不仅要得到组织内最高领导的重视，更重要的是要有群众基础，发现和培养一批充满活力、自愿自发的精益实践者。但凡把宝押在个别领导人身上的事情，风险都会很大。实践精益医疗同样没有必要因为最高领导暂时不理解或不支持而感到沮丧、无能为力或决定直接退出；尝试建设精益示范单元，更多的时候就是争取各层级最高领导支持的过程。实践证明，实施“农村包围城市”的策略甚至比“中央要求基层”的策略似乎更易达成目标。

总之，该书不仅值得一读，更可成为医疗机构实施精益医疗的工作指南和手册。它有助于我们更好地理解和实施精益转型，以尊重人性为基点，驱动全员参与持续改进，以现地现物、实情实态的精神，打造应对内外部环境变化的快速响应能力，实现为患者提供更高质量医疗服务的目标；有助于让医务人员更满意自己的工作，获得更高的成就感；有助于让我们的精益改善高效、充满活力，及时纠正停滞不前的努力；有助于我们运用正确的方法去实践精益转型，真正体会到精益的力量和精髓。

陈海啸

台州恩泽医疗中心（集团）主任

2019年2月

中译本序四／Foreword

作者是位内科医生，曾担任医院科室主任、院长、医院集团最高领导，有十分完整的医院管理履历。他的职业生涯从传统医疗时每天面对诸多死结，到认识精益、尝试精益、实践精益，再到在整个集团的医院与诊所中推广精益一步步走来。涂尚德医生是精益医疗界最有话语权的代言人，本书将个人心路历程、经验与反思娓娓道来，是难得的好故事。

更难得的是，涂尚德医生从院长职位退下来后，更以救人之心去救世。他退而不休，创办了“创造价值”的非营利性组织，帮助美国、欧洲的医院推广精益医疗，组织医院学习精益，并互访游学取经。他在书中不仅介绍了自己供职的医院如何开展精益医疗，更引用了许多其他医院实践成功与失败的案例，来佐证他的方法论，最终整理出一条精益医疗实践之路。

涂尚德医生认为，医疗改革除了医院自身从传统医疗转型到精益医疗之外，更需要在医学教育、医疗基础数据库、医疗支付体系等基础上改变。因此，他积极参与医学教育改革，建议在医学院里增设精益医疗课程，鼓励学生在临床中边做边学，以免医学院毕业生进入医院后不得不回炉再造，接受精益医疗的再教育。

在威斯康星州他发动并组织医院与医生建立医疗数据库，以在互联网上共享医疗质量、费用、医院床位管理效率、患者满意度等各种信息，目的是增加透明度，让患者依据数据比较并遴选医生和医院，借此帮助那些实践精益医疗并能提供优质服务的医生和医院吸引更多病患，也引导那些对改变犹豫不前的医生行动起来。

他更积极地推动医疗支付体系的变革，从按服务收费的方式转变为以患者健康管理为基础的系统。虽然变革之路道阻且长，但涂尚德医生奋起而行，不等政府主管单位变革，他就直接用行动来帮助移除精益医疗道路上的障碍，并愿意以个人名声和影响力为精益医疗背书，引领大家为其持续发展做贡献。涂尚德医生是位值得大家尊敬的前辈，他正带领美国医疗改革前进。

涂尚德医生根据经验提出的精益医疗实践之道简明清晰，从示范单元、订立医院价值观与原则、组织精益团队到实践与推广四个步骤，字字珠玑。这个模式为许多对精益医疗感兴趣，以及已经踏上精益医疗之路的朋友们，点亮了一盏明灯，指引他们前进。感恩涂尚德医生的努力造福了广大患者与家属！

精益企业中国LEC早在几年前就取得了这本书的中文版权，当时国内时机尚不成熟，找不到出版的合作伙伴。这次很高兴能和健康界合作，推出此书。希望读者能从《精益医疗》（2012年已在国内引进出版）与《精益转型》两本书中，学习如何在医院推进精益医疗，以及如何持续发展并推广精益医疗。读书的先后次序并不重要，如果先读《精益转型》，就会对《精益医疗》的大局有个认识，可能日后读《精益医疗》时，你会更容易领会贯通其中的实践细节，也许这也不失为一条好的学习路径。

我们希望这本关于精益医疗的经典书籍能为中国医疗界的朋友们带来些许价值。

赵克强　博士

精益企业中国总裁

2019年1月

译者序／Foreword

五年前在厦门的一次大会上，我分享了什么是精益医疗，一位护士长提问：“精益与品管圈（QCC）的区别是什么？”最近几年，在全国推广精益医疗的过程中，也不断有人问：“精益在谈改善、谈解决问题，它和QCC、PDCA有什么区别呢？”初次听到这样的问题时，我还不知道如何作答，但随着这些年累积的实践与经验，我慢慢找到了答案。

很多医院在做的QCC、PDCA是通过一个个改善项目去提升质量、解决问题。这些活动更多集中在护理方面，但是医院除了护理外，还有医疗、药学、后勤等职能，它们相互影响着患者体验与医疗安全质量。这些跨团队的整体问题怎么改善呢？改善之后的成果如何维持？单个项目改善之后，怎么推广到更大的区域？怎么发动更多的人参与持续改善？怎样将所有单点改善串联起来，并与医院的战略方向相统一？

要回答以上这些问题，我们先来回顾一下精益医疗是什么。精益医疗是精益管理思想在医疗行业的应用，探讨的是如何从患者角度出发，消除浪费，去构建一套管理体系，不断地培养员工解决问题的能力，并创建持续改善的文化。希望每个医护人员每天在每个地方都能够随处发现问题、解决问题、实施改善。这是一个系统工程，长远来看，依靠一个人、一个部门之力是不可能做到的。

本人在思考如何系统性推进精益转型这一问题时，恰好有幸读到了涂尚德医生的这本书，很高兴能将它翻译成中文，并带给国内医疗界。涂尚德医生结合自己与团队过去多年在全球范围内帮助医院实施精益转型的成功与失败的经验，将这一过程总结为“精益六步变革法”。他强调了建立示范单元的重要性，而不是一开始就将其全面铺开，原因在于示范单元能够让大家快速看到效果，回击质疑并建立信心，更重要的是培养起种子团队，为后续展开打下人才基础。他也明确指出从示范单元推广到其他区域时，不是简单的复制粘贴。实践精益过程中，复制只能粘贴一些表面的作业标准、流程以及规章制度。如果建立了标准，但后续要遵守这些标准的员工内心并没有转变，那这些努力也将会徒劳无功。

医生、护士在一线治病救人，直接给患者创造价值，医院其他同人应该去帮助他们解决工作中的问题，支持他们将工作做得更好。涂尚德医生还指出各行政职能科室／部门应该参与到全院的精益改善活动中来，并发挥自己部门的功能，从而帮助整个医院持续改善。

此书能够出版，首先要感谢台州恩泽医疗中心的陈院长，他在我早期学习实践精益医疗时给予了肯定和帮助；还要感谢当年UL团队（Underwrites Laboratories，一家美国公司，主要做安全认证，当时与该团队一起做医院精益管理咨询的项目——编者注）的战友们，以及给我提供学习与实践机会的广东省中医院；更要感谢LEC总裁赵克强博士一直以来的鼓励与辅导。健康界更是功不可没，正是他们的大力支持才使这本书得以出版，从而让精益思想有机会帮助患者获得优质的医疗服务，帮助中国医院提高医疗质量以及运营效益，同时帮助广大医护人员提升生活质量。

罗伟

精益企业中国（LEC）

精益医疗总监

引子／Opening Words

蒂什一心盼望着冬天能快点过去。美国中西部很寒冷，患有脊柱侧弯的她备受煎熬，关节炎病痛更让她难以入眠。安眠药确实能起些作用，但她需要的是阳光、温暖和安稳的睡眠。于是，她和结婚五十余年的丈夫泰德去了南方过冬。

他们抵达佛罗里达几周后，蒂什开始剧烈不止地咳嗽，因此备受煎熬，她担心自己得了肺炎，便去快速诊所就医。医生诊断她很可能是矮缩病毒感染(1)，给她开了抗菌药和激素，并叮嘱泰德带她回家休养。但蒂什咽喉肿痛，咽不下药，咳嗽愈发严重。于是他们打电话向医生求助，但医生一直没接听电话。

三天后，蒂什因严重脱水被送到医院急诊室。随后内科将她收治入院，住院期间她又发展成泌尿系统感染，输液时又反复挨针，当时她抱怨肘部上方皮肤撕裂，却也无人过问。48小时后她终于出院，但仍感不适。

出院后，她的病情也未见好转。蒂什和泰德又多次重返急诊室和快速诊所，无一不是满怀希望而来，失望而归。她服用了抗生素、激素和钾，随后肘部又感染了葡萄球菌，肿成葡萄柚大小，需要再次入院治疗。住院期间，护士、技术人员和清洁人员次次无视贴在她病房门上的“隔离”标识，甚至在她的病房里连手都不洗，她对这一幕幕惊愕不已。她有一定的医学常识，深知这些工作人员的做法不对，但她无能为力，加上出于礼貌，便未予以指正。

病情得到控制后，蒂什终于可以出院并到一家疗养院休养，出院时，医务人员只是快速扫了一眼蒂什的用药情况，便将药物派发给她的女儿苏珊。苏珊发现，母亲的药物处方数量此时已经猛增到20个。

蒂什曾是一名大学辅导员，帮助许多年轻人找到了人生方向。她和丈夫泰德生活在艾奥瓦州的一个小镇上，泰德是名建筑师，他们共同养育了三个女儿，她还在当地一些博物馆和剧院的董事会任职。虽然已经80岁高龄，蒂什生活仍能自理，女儿苏珊既聪慧又有学问，也能帮上一些忙。尽管如此，她还得花上一周时间理清这些危险的药包（这些药物的药效有时相互冲突，甚至有一种药根本不是给她开的），弄清楚是在晚上而不是早上服用安眠药。最初的症状得到治愈后，她终于出院回家。其实在这么复杂的情况下，蒂什能活着出院已经算很幸运了。

个性使然，蒂什向我提起这件事时，并没有对自己的遭遇表示愤慨，而是担心那些情况比她更糟的人。她问：“痴呆症患者遇到这种情况该怎么办？如果患者不能提问题，又该怎么办？”

这些问题让我彻夜难眠，大家也应该警醒：这种事在很多医院、诊所以及康复机构都发生过，我所在的医院也不例外。

其实，蒂什是我的岳母，苏珊是我的妻子。谨以此书献给我生命中挚爱的两位女人。希望大家能和我一起，致力于为她们，也为你们的家人，提供更安全的医疗服务。

(1)　矮缩病毒（nanovirus）当年很流行，基本可以肯定是导致蒂什患病的原因，但是开具这些药物予以治疗是完全错误的。

前言／Preface

提供更好的医疗服务

蒂什的就医遭遇绝非偶然事件。每天有成百上千名像她那样的患者，带着疾病或伤痛赶赴各医疗机构求医问药，却遭遇误诊或过度收费。这种医疗伤害98%要归咎于整个医疗系统，而非医务工作者个人。整个医疗系统为患者提供医疗服务的流程已是漏洞百出，因此错误不可避免。

关于美国医疗系统是否可持续的争论已然结束，数十年来不断上涨的医疗价格和令人堪忧的医疗质量早已证明，这一系统不可持续(1)。

那么，该如何解决这些问题？这是项大工程。身为医疗行业从业者，我们不仅需要改善目前已经脱节的医疗服务流程，还需调整相关法律，制定新的支付方式和质量标准，无法适应的人或将遭到淘汰。

一些医疗机构已经开始行动，学习和应用一些改善技术。即使是最好的医师和医疗机构也不得不承认，他们的医疗系统存在一定缺陷，但好消息是现在大家已在同心协力地消除浪费，从而提高质量、减少成本。

许多医疗机构采用精益工具，以致“精益医疗”已成为某种形式的变革。不幸的是，有时它不过是一种美妙的说辞而已，因为有些精益改善项目存在根本性的缺陷，这可能会导致大部分努力都偏离正轨。我在各医疗机构看到，寻求积极改变的精益项目，往往是孤立存在的，既脱离了日常管理工作，又和组织内“真正”的业务脱节。这些项目仅仅是改良而非我们想要的变革。这样的改良只会造成恶性循环：大家满怀希望，迎来的却是不能持续变革的失败。

我自从离任威斯康星州提供全生命周期综合医疗服务的大型医疗集团——泰德康医疗集团（下称“泰德康”）首席执行官（CEO）后，六年来一直致力于帮助行业人士实现我们在泰德康取得的突破性转型，我将大部分时间花在其他医院和诊所的转型工作上。每次应邀演讲或向各董事会提交研究成果时，我都会提个要求：在参观过程中，我必须实地探访各机构的医疗服务现场。

在对15个国家进行了145次探访之后（探访地点还在以每月两到三个的速度不断增加），我终于明白为什么我看到的希望和失望是等量的。采用精益思想的临床和管理团队每周都在取得突破，因为他们提高了医疗质量，并降低了医疗成本。但因为医疗行业对精益思想还存在一些误解，所以他们所在的医疗组织并未因此实现根本性转型。

最常见的问题是，领导们往往低估变革的重要性，更未意识到这种变革需要延伸到领导者个人层面。精益之旅一旦开启，大家往往会认为改善工作只是某些专家或顾问的任务，将由他们引领项目。这些项目将优化运营流程，并教会大家如何进行新的改善，最终从理论上让整个组织慢慢转型为精益组织。每次看到这种尝试，我就感觉领导是将整个机构的钥匙交给了项目顾问或负责人，并期望后者交还一个全新、高效且可持续发展的组织，从而替代原来的组织，但这是行不通的。

精益不能像树枝一样嫁接到管理模式完全不同的组织上。对园艺稍有了解便知，嫁接的树枝并不会改变原来的树干。

所以我郑重声明，精益医疗并不是一个改善项目，而是整个管理系统内的运营系统彻底的文化转型(2)。在精益医疗机构，一线医护人员的工作是行医、发现并解决问题；中高层管理者则为一线工作者提供支持。这就是精益组织中的两种工作类型：问题解决者及相应的支持人员。CEO属于支持人员，其工作是识别和消除障碍，以帮助住院医师和新来的放射技术人员等问题解决者，发现并解决问题。

大多数医疗机构并不适合传统管理方式。传统的管理思维主要源自曾担任通用汽车公司CEO的阿尔弗雷德·斯隆，他是20世纪美国商界的主导力量。斯隆管理法在当时极具创新性，它依靠财务统计数据判断业务走向，强调建立清晰的管理层级链，并专注于投资回报。斯隆哲学创造了目标管理法。这种管理法的常见领导风格是，一名CEO会要求一名高管，“去开展精益工作，要不惜一切代价取得成功，我们会根据你在精益方面取得的成就评价你的工作业绩”。

然而，这正是精益医疗失败的开端。

我十分了解它的来龙去脉。我任职CEO时，也出于好意这样做过。我的前雇主泰德康，提供从生到死的全生命周期医疗服务，旗下拥有五家医院和数十家诊所、居家护理机构、心理机构、临终关怀医院以及各种创新项目。二十一世纪初，尽管精益转型任重道远，我仍然渴望启动精益转型工作。

开展精益工作的头三四个月里，我带领团队定期更新工作进展，同时鼓励精益专家敢想敢做，我会全力支持他们。之后我便重回本职工作：处理紧急事件、制定战略规划、审阅财务报告。这些工作都是我所理解的CEO的分内之事。

之后，我们的精益专家或称为导师(3)便建议我走出办公室，参与到精益改善工作中。我照此行事，加入到由医生、护士、患者、药剂师及外包人员共同组成的跨职能团队中，参与快速改善活动。有时我们会改善妇产科的患者诊疗流程，有时则绘制患者就诊路线图，并试图寻找更好的方式，减少医护人员的交接、患者等候时间和浪费。

在一线参与团队工作的过程中，我发现，如果能正确进行精益管理，将彻底改变我们的文化。一线医护人员找到了改善方法，他们对相关问题也了如指掌。我十分欣慰地发现，组织内拥有众多问题解决者，但我仍然不知问题何在，也不知该如何做出改变。

泰德康早年间取得过一些突破性成果，当时整个组织每周进行三到五次快速改善活动。团队使用精益工具，在为一名心脏病患者施行救命的血管成形术时，将手术时间缩短了一半。随后，团队秉承持续改善的精神，再次将手术时间缩短了近一半。改善团队还减少了中风患者的治疗时间，还有一支团队几乎消除了催产所造成的婴儿早产发生率。

我们还通过减少流程中的浪费，节约了成本。那段时间，我们每周都开展快速改善活动，平均每次活动可以节省4.5万美元，周周如此。

然而，即使这样，我们还是失败了。因为领导本应学习如何进行战略部署、可视化管理以及支持示范单元(4)。我们还应重新设计日常工作任务和模式。但是，我们一直在沿袭旧有管理模式，却还企盼它结出新果实。

就在开启精益之旅的大约第三个年头，我们意识到正在“撞南墙”。系统内各部门的质量水平参差不齐，某些领域一直无法得到改善。一些已经取得突破的项目却不可持续。员工满意度也开始下降，人们又重回旧有管理模式。科室管理人员抱怨说，两种管理方式并行，让他们夹在其中透不过气。同时，尽管我们在三年内进行了数百次快速改善活动，可许多人仍不了解“精益”为何意。

我在参观了数十家医院和诊所之后，了解到这些机构也面临相同的问题，这些问题都源于大家在精益医疗环境中采用了目标管理法，这也证明目标管理法在精益环境中根本不奏效(5)。精益管理需要每名管理者自上而下进行真正的系统性变革。高层领导不能授权下属完成影响深远的文化变革，如果他们自己还在坚守旧有的指挥控制式管理模式，在审核报表数字时，并未真正弄清楚为什么能达标或不能达标，那么就不要指望别人会接受变革。

我到访过的医疗机构存在两大问题：领导层没有实质性地参与变革，以及误以为快速改善方案就是精益运营和管理系统。很多时候，这其实是同一问题的两个不同侧面。幸运的是，仍有很多组织所采取的精益措施既高效又充满活力，还有组织及时纠正了错误的改善方向，这让我相信，打造精益医疗组织有正确之法。

多年来，我一直不愿意提供单一的最佳方法启动和引导精益改善。我和其他许多人一样，在精益方面，还只是名学生，需要在学习探索过程中，了解精益在医疗行业中所起的作用。不过，有关精益医疗，业界已积累了大量数据。过去十年间，全球数百家医疗机构一直在开展各种精益试验，我很荣幸能够参与到众多精益之旅中。

可以说，确实有开启精益之旅的正确方式。我们（意指我和几十位致力于精益医疗的医疗机构领导）已经发现了一种可行的精益转型模式，本书将借精益工作者之口讲述出来。本书汇集了很多精益之旅，并向大家讲述北美地区各医疗机构的最佳实践和最新想法。书中提及的组织并未完全遵循我阐述的步骤，但它们的精益旅程帮助我们找到了这条成功之路。

我们先前往加利福尼亚州的旧金山湾区，当地的帕洛阿尔托医学基金会（PAMF）拥有27家诊所和来自38个专业的1000名医生，并为78万名患者提供服务。2011年，我与该机构的高层会面，那时他们已经享有良好的患者满意度和品牌影响力，并且是优秀的医疗实践者。但高层们担心，一个同样备受好评的HMO（Health Maintenance Organization的简称，译为“健康维护组织”，旨在通过协调所有医疗资源并避免所有不必要或不适当的服务，提供预付费用较少的健康护理服务。在发达国家也是健康管理与医疗保险的结合体——编者注）正积极进军硅谷地区，PAMF的高层很清楚，自身在财务方面并不具备竞争优势。系统中还存在很多浪费，并且所辖的27家诊所（是近期三家公司合并成一家的产物）都有各自的特点。领导们知道需要团结起来、改善流程，以迎接挑战。

当时，有组织已经发现，从建立示范单元入手开启精益转型工作，具有很大效力。于是，PAMF的高层领导们，开始集中精力打造位于弗里蒙特工业郊区的一家大型多专科诊所(6)。为了使项目更可控，他们首先对该诊所的一半业务进行精益改善，其中包括一家拥有50名医生的基层诊所。

2011年底，包括医生、医疗助理、护士、患者和管理人员在内的跨职能团队，开始重新设计工作流程和办公室。他们想了解是否可以在改善医疗服务（以更佳评估结果作为衡量）的同时，缩短等候时间、改善工作流程，从而减轻经常超负荷工作的医生的压力。

在和医生合作的过程中，团队采取了一些激进的变革措施。他们不再为医生设立独立的办公室，而是将医务人员集中在中央座位区，每名医生身侧或对面都有一名医疗助理，以便于双方随时沟通。

每天早上，由医生和医疗助理组成的核心团队召开晨会，预测当天情况，回顾员工问题，并标注有问题的病例。团队利用这段时间共同预测当天可能出现的问题，这大大减少了一天中员工处理紧急问题的数量。

团队还重新构思和设计了电话咨询和预约服务，这项工作得到改善后，员工第一次接听电话便可以解决50%电话来访患者的问题或要求，而从前这一比率几乎为零。新系统还大大提升了患者预约当日即可看诊的可能性。

新流程还能帮助医生在患者就诊的同时，完成相关病历记录。医生们表示，在新流程下，能更好地完成病历记录，因为他们不必在忙碌了一天之后，再回忆患者们的就诊细节。

短短数月，医生已经能够按时完成工作并准点下班，他们文件篮中的每日待完成事项也已减半。这一切都是在未聘用新员工的情况下实现的，同时诊所接诊的患者数量也在稳步增长。

一旦医生对变革感到满意，并可以向同事炫耀自己能准点下班时，向所有诊所推广示范单元就会变得更容易。重新设计工作流程不到一年，也就是2012年年中，领导们开始将精益改善活动推广到PAMF下属的其他25家诊所。在18个月内，系统中的每家诊所都启动并运行了示范单元的所有核心部分(7)。

2014年2月，美国《消费者报告》杂志将PAMF评为旧金山湾区最佳医疗集团(8)。

“精益已成为我们文化整合的转折点。”PAMF首席医疗官（CMO）兼精益转型工作领导迈克尔·康罗伊表示，“我们一直都在强调服务文化。现在，我们又了解了如何进行改善。医生、医助、护士都知道如何识别问题并制订行动计划，大家非常默契。”

为什么说精益之旅的第一要务是建立示范单元呢？答案是：建立与原物等比的三维工作模型，人们可以聚在示范单元，真实感受医疗服务中存在的问题，然后讨论并找出解决方案，员工们因此对精益和持续改善达成共识。

现在，假设你的第一个示范单元运转良好，员工聚在一起好奇地围观这个单元，一名对这一新设想不太了解的医生问另一名医生：“我们为什么要这样做？”

这时，你需要让另一名医生简单明了地作答。想要做到这一点，你需要建立明确的价值观和原则，所以转型的下一步就是培养和教导员工掌握这些核心思想和指导方针。

价值观是领导的最高信念和愿望，可以引领组织前进，也许包括：患者第一、在工作中寻找快乐、持续学习。原则引导员工更认同组织价值观；科学方法则是所有精益转型的共同原则，指导改善工作和决策。

如果上例中的第二名医生答道：“这是为了更加重视质量，我们正使用科学方法发现并解决医疗服务中存在的问题。”那么在很大程度上，你能让所有人认同你的价值观和原则。清晰阐明组织的价值观和原则可以打消员工对变革的顾虑(9)。高层领导还需与员工之间就坚持价值观达成一致；这是一项承诺：变革符合每个人的利益。

举个例子，保罗·奥尼尔于1987年接任全球最大的铝生产商——美国铝业公司（下称“美铝”）首席执行官（CEO）时，他告诉满屋焦虑的华尔街投资者，公司最关心员工安全问题，而不是股东利益或者投资回报。他表示，保障所有员工的安全才是推动美铝发展的核心。

奥尼尔还告诉美铝位于世界各地的员工，在通过流程改善实现员工绝对安全的过程中，人人都是重要的一环。他还告诉大家，员工无论从事报表工作还是加工原铝土矿工作，公司的目标都是实现零工伤。后来成为美国财政部长的奥尼尔坚信这份宗旨，持续专注于改善美铝的工作环境，并在财务和文化方面使美铝成功转型，这让投资分析师惊叹不已，虽然奥尼尔并未将工作重点放在提升股东价值上，但美铝的股东收益却出奇的好。

未来我们还将不断深入探索最佳实践，并进一步传授精益的原则和价值观。不过请记住，价值观应是直击人心的理念，而“迈向精益”并不是价值观。

下一步，我们将通过精益辅导员团队为精益之旅搭建基本框架。有些组织称之为内部顾问或精益推广办公室。无论采用何种称谓，这些人员都是精益改善工作中的“人肉引擎”。就像步骤二——表明价值观和原则一样，配套示范单元应运而生。

计划周密的精益改善团队不胜枚举，而且它们都拥有一些共性：强大的精益团队往往只占全职员工人数的1%(10)，其成员有两年轮岗机会，这也是成员们的晋升之路；团队领导直接向CEO汇报工作。精益改善团队不会安置热情有余却效率不足的员工。否则就没人会再努力工作。根据我的经验，员工要想充满活力和能量，就得离开安乐窝。

再下一步可能最具挑战性：重新设计管理系统，以支持精益转型。在北美医疗机构进行精益运动的最初十年里，这是大多数机构容易忽略或从未真正理解的步骤。高层领导好像总认为精益转型只是精益改善团队和一线人员的分内之事。这经常会导致各级管理者需要同时满足两个系统的需求：传统系统和精益系统。

真正的转型是让所有人都得到发展，且所有工作都与公司战略保持一致。金·巴尔纳斯曾相继担任泰德康医院事业部副总裁和总裁，她领导团队重新设计了每名一线领导、中层领导和高层领导的工作内容和工作时间表，并明确了所有管理者的标准化作业(11)、既定目标和责任分工。随后，她将这项改善推广至北美的其他医疗系统(12)。

还记得那个伟大的示范单元吗？现在，你重新设计的管理系统已然到位，示范单元也已成功建立并运行，业界广泛称颂你的组织在精益改善方面的新创意和骄人成绩。这时，示范单元的管理者俨然如明星一般，组织中其他部门的压力则越来越大，各部门纷纷想要建立自己的示范单元。只有到了此时，即示范单元开始平稳运行、价值观和原则得到确认并广泛传播、中心改善小组得以启动并投入运行、同时管理系统得到重新设计后，你才能真正开始推广示范单元。

要让大家对这个振奋人心的新系统充满渴望，鼓励精益倡导者向同事和下属传达示范单元的信息，并通过各种可用渠道宣传示范单元取得的进展，而为所有人的利益设计的示范单元还应该进行自我推销。

如果你对此表示怀疑，就想想PAMF的康罗伊，在短短的18个月里，他的机构中有450名医生同意放弃私人办公室。这些医生并不是因为受贿或遭到强迫才放弃私人办公室的。他们恰恰是看到了一个更为优良的系统、看到自己的同事可以完成工作准时下班，因此决定参与精益改善。

这并不是说在整个组织推广示范单元不会遇到任何挑战。多年来，我目睹过不少组织在推广示范单元时，遇到诸多始料未及的阻碍，好在一些领导提出了宝贵建议，我会在后续章节分享给大家。

现在我们跨过了一道门槛。至此，精益之旅的大部分工作都会集中在现场(13)，要在现场创建可以解决问题的一线团队，并将科学方法融入文化和实践，同时使用新方法开展工作。但你很快会发现，你所打造的“明星”示范单元，正生存在恶劣的管理环境中，目标管理模式下长期形成的各种政策和习惯，正企图摧毁或破坏你的成果。因此，我们会在本书第二部分介绍需要跨越的第二道门槛，即进入董事会和高管办公室的门槛，那里会为整个系统变革提供必要的支持服务，特别是人力资源、财务和信息技术等部门的支持服务。

在亲眼见证了几场精益变革推动者与人力资源部之间史诗级的较量之后，我建议你尽早与人力资源部达成良好的合作关系。人力资源部可以帮助你制定新的培训制度、接班人计划、招聘标准，并开展各种组织发展活动。在涉及人力资源的后续章节中，我会深入探讨精益转型中需要进行哪些相关变革，不过现在我只想提醒一句：准备好与人力资源部建立更紧密的合作关系。请记住，在临床或行政流程中做出的每个改变，都会在整个组织产生巨大反应，有时这种反应还会以出人意料的方式呈现出来。

对于威诺纳医疗集团的CEO蕾切尔·舒尔茨来说，出人意料的是年度预算问题凸显出来。她的组织在2008年开始进行精益变革，第三年，团队取得了巨大进展，他们记录和使用实时数据，以了解实际工作流程，并找出改善机会。

整个组织都已习惯于关注当前（当前状况）而不是过去（有时是很久之前），但是，每年他们依然会花几周时间将当前的信息系统搁置一旁，埋头制定预算，而预算是用过去的视角展望未来，它从发布之日起就是错的。

蕾切尔表示，“由于无法准确预测所有事情，因此我们将时间更多花在解释预算差异上，而不是朝着目标方向改善工作”。

“同时，我们采用最新数据预测短期未来，事实证明这样做更为准确、敏捷。制定预算就像同时保存电子病历和纸质病历一样，两者兼得没有意义。”

蕾切尔确认了董事会、高管和部门领导的需求和期望。她和团队还查明了预测软件能做和不能做的事。他们仅花了一年多点的时间，就取消了年度预算。与此同时，他们还就当前状况对未来六到八个季度展开预测，帮助领导在现阶段做出决策。

这是精益转型的标志之一：人力资源、财务、信息技术等部门提供支持服务，将工作重点从制作本部门的内部报告，转为积极支持组织的改善工作。蕾切尔的财务团队不再制定预算，而是向各科室管理者提供个性化会计服务，帮助他们了解业务报告。

位于俄勒冈州威拉梅特河谷的赛伦医疗集团完成精益转型后，信息技术专家开始把注意力集中在患者直接受益的项目上，如减少院内感染。

赛伦医疗集团是一家非营利性医疗集团，拥有多家医院、诊所和门诊部，是俄勒冈州府最大的私营雇主，同时拥有该州最繁忙的急诊科。与其他一些医疗机构一样，它曾投入大量精力将运营数据与分析学相结合(14)，开发出临床智能医疗系统(15)。2013年，在研究运营数据时，智能医疗团队发现了一个可以改善患者诊疗服务的真正机会。医院获得性“艰难梭菌”感染率（通常称为C.diff，下同）一直居高不下。而由医生、管理人员和精益专家组成的团队，利用先前收集的数据和一些最新数据，锁定了一个内科病区和一个外科病区，这两个病区在2012年总共发生了99例C.diff感染。

该团队将新的年度目标设为零感染。团队根据PDSA法（即计划—执行—研究—调整，英文为plan-do-study-act，缩写为PDSA——编者注）和分析学，开发出一种四管齐下的追踪、治疗和预防方法。该方法正式实施后两个月内，上述两个病区总共报告了1例C.diff感染病例。接下来，该团队将重点转移到利用智能医疗系统辨别感染源头到底来自社区还是医院上，进而将这一源头扼杀在摇篮里。

这就是医疗从业者日常工作的意义：拯救生命、恢复患者健康、避免患者受到伤害。而支持部门的工作，包括创建预算、整理数据、制作内部表格等，并不是大家追求的终极目标或毕生事业。支持部门的工作人员希望更多地参与到治愈患者和改善系统中，而一线医务工作者需要得到他们的帮助。

过去十年来，我们对数百家医疗机构进行了调研，从中发现了以下精益转型之路：打下基础、建立示范单元、设立指导精益改善的价值观和原则，创建中心改善办公室、重建一线管理系统，在整个系统中推广精益转型。然后，调整组织的政策和实践，尤其要让人力资源、财务和信息技术部支持精益改善。在此过程中，会出现一些障碍和突变，比如推出新的支付方案，医疗教育系统不断炮制出大量个人主义英雄而非团队合作者，但我们会摆脱这些困扰。

这条精益转型之路，是我在2010年出版的《精益医疗》(16)一书中提出的行动计划的延伸，它更关注管理和整个组织。过去五年来我所学良多，且有幸遇见数百名渴望转型的医疗机构领导，并和他们共同体验了成败参半的精益之旅。由于我已了解到各医疗机构支离破碎的程度如此之甚，我扩大了关注范围，并强调成功的精益转型中的管理和组织要素。而一些机构的附属专科和诊所就像盒子里的弹珠，只会相互碰撞，却不尝试进行有利于患者的合作，这种情况确实是无处不在。每当新方法和新技术出现时，各医院往往匆忙引进，却不重新考虑相关的上下游流程。这只会造成混乱，却不能为患者提供更好的服务。

在服务患者方面，全美各地的医院和医疗组织在有些方面确实取得了长足进步。但这些成就只限于特定领域或疗法，领导很少想到要改变这个相互关联的“系统”。患者身体健康与否，并非由心脏或肾脏等单独部位决定，同理，开发出新的癌症疗法，或精益改善项目减少了中央导管感染率，也不意味着整个医疗行业得到了改善。精益医疗力求创造一个平衡的生物有机组织。我们启程吧！

(1)　仅举一例，2014年英联邦基金研究指出，在11个工业化国家的医疗质量排名中，美国位列最末。同时美国在效率、医疗可及性、公平以及健康生活方面的排名也是倒数第一。2014年1月7日报告：http://www.commonwealthfund.org/publications/press-release/2014/jun/us-health-system-ranks-last.

(2)　关于精益医疗机构中，管理系统为运营系统提供架构的说明，详见书末附件图1。

(3)　日语词汇，意指能教授、辅导他人的专家。

(4)　示范单元，是将精益思想和组织资源聚焦到某个区域，其关键任务是密切关注转型工作。对于组织中的其他人员而言，示范单元是用于展示和进行教学的工具，以便于员工了解即将到来的变革。

(5)　在精益环境中，我们更加遵循“流程管理”的思路，对此，爱德华兹·戴明1982年曾在其著作《转危为安》中作过描述。

(6)　在启动示范单元之前，PAMF领导层做了大量规划和准备工作，本书第二章将会探讨这些必要的基础工作。

(7)　在将示范单元推广到组织内各诊所的过程中，精益改善者发现了各种最佳实践，我们将在第六章对此进行探讨。

(8)　2014年是《消费者报告》杂志对加州各医疗机构进行评级排名的第一年。

(9)　一些实施了精益改善的企业因为希望快速见效，导致转型失败，这使得“精益”一词名声不好，一些员工因此谈“精益”而色变。为此，有些组织选择避免使用“精益”一词，我会继续使用该词，因为从丰田生产方式（TPS）提炼出来的“精益思想”，正是我所谈论的内容。

(10)　FTE，英文全称full-time equivalent，指全职员工。泰德康在册员工共计5500名，其中全职员工仅有3700名，其他均为兼职。而在我任职CEO期间，泰德康精益改善系统办公室拥有36名成员，约占全职员工总数的1%。

(11)　标准化作业，是采取最佳认知方法完成任务的书面分步指导。标准化作业由一支团队编写并达成一致，且仅在团队找到更好方法后才能做出修改。

(12)　金·巴尔纳斯的书《超越英雄：精益医疗管理系统》（泰德康医疗价值中心：2014），描述了这项工作。

(13)　丰田生产方式的实践者经常使用的一个日语词汇，gemba（现场）是指真正创造价值的场所。在医疗机构，gemba位于医护人员直接帮助患者的场所。

(14)　分析学是寻找、研究数据中有实际意义的模式。

(15)　《医院终于开始使用实时数据了》哈佛商业评论，上次访问时间2015年1月8日：https://hbr.org/2014/11/hospitas-are-finally-starting-to-put-real-time-data-to-use.

(16)　约翰·涂尚德及罗杰· A.杰拉德，《精益医疗：拯救生命的医疗变革，实现行业转型》（精益企业研究院：2010）。

目 录

作者寄语／Author's Note

中译本序一／Foreword

中译本序二／Foreword

中译本序三／Foreword

中译本序四／Foreword

译者序／Foreword

引子／Opening Words

前言／Preface

第一部分　六步法变革

第一章　打下基础

第二章　示范单元

第三章　价值观与原则

第四章　中心改善小组

第五章　日常管理系统

第六章　推广示范单元

第二部分　变革中的精益伙伴

第七章　培养人才

第八章　精益财务

第九章　智能医疗

第十章　精益医疗的障碍

第十一章　迈出第一步

第三部分　附录

延伸阅读（文献）

出版说明

致谢／Acknowledgements

第一部分　六步法变革

第一步，打下基础；第二步，示范单元；第三步，价值观与原则；第四步，中心改善小组；第五步，日常管理系统；第六步，推广示范单元。

第一章　打下基础

在每个改善项目开始实施前，准备工作都必不可少。项目负责人要收集基本资料、选拔团队成员并确认项目范围。准备工作不充分，会导致参与者背道而驰。因此，准备工作虽然常规，却是项目成功的关键。

医疗机构的高层领导会非常重视第一个示范单元的准备工作，从个人的感情投入上来说，也会远超其他项目。总之，准备工作的第一步是认识到必须改变现状，第二步是承认需要做出改变。不仅是医院，个人也要做出相应改变。你本人也许只需改变一点点，但大多数人却要改变良多。

如果你自信能快速决策，纠正别人的错误，那你需要彻底改进自身的领导方式。如果你打算将变革工作委托给中层管理者，你同样需要进行调整。

我们大多数人之所以能走上领导岗位，不外乎两点原因：在所属领域拥有较高造诣；具备能改变他人观点的天赋。正因如此，大多数领导都认为自己能给出所有问题的答复、愿景和规划。对领导来说，最令人陶醉的莫过于身边聚集着一群聪明而富有才干的同事，而领导会对他们说：“这就是我的决定。”

但精益医疗组织的领导，要能尊重一线医护人员的知识和经验。身为领导，不要想当然地认为自己知道或应该知道问题的答案，而要能提出问题，并帮助他人使用正确的工具和流程解决问题。精益领导首先是学生，实地学习如何完成工作，再想办法为改善工作提供帮助。只有了解如何执行流程，才有可能去改善。我们也只有学会从新的角度看待问题，并运用精益工具解决问题，才有可能帮助他人寻求改善。

领导可以打破组织壁垒解决问题，却无法解决所有人的问题。了解了这点后，你就可以摆脱巨大的束缚。多年来，我发现越来越多的高层领导开始认同这一观点，据说他们因此和组织的联系更加紧密。

不过，仍然有领导不想进行个人转型，而是将转型任务委托给他人，这样做永远行不通。在将精益转型任务委托给他人的情况下，一旦转型失败，各种怀疑和冷嘲热讽便会蔓延到整个组织；而一旦转型成功，组织会得到改善，你却没有。如果你继续维持自上而下的旧有管理模式，而员工却学会了如何解决问题，你就会让他们感到不知所措。他们会常常纠结于是应该听从上级指示，还是应该在一线发现问题后立刻解决。

平心而论，即使管理层与转型工作脱节，组织也能取得良好的改善成果。改善团队在任何机构都可以建立起来，并在短期内带来巨额节余，但管理层若未参与改善工作，尽管改善团队第一周就能节省50万美元，组织最终还是会一无所获。

这听起来是不是很荒谬？改善工作明明节省了50万美元，怎么能说一无所获呢？身经百战之后，我可以明确地告诉你为什么。比如，人力资源经理告诉你，采用新工作流程富余出来的三名全职护士和两名技术人员，无法得到妥善安置。因此，首席财务官（CFO）无法从预算中删除上述冗余人员的相关费用(1)。再如，改善团队重新梳理了对年老体衰患者的医疗服务流程，以确保为其提供更好的居家护理服务及出院后的定期复查。这些新措施对患者很有利，能减免他们的疾病困扰。但相关费用低于住院治疗(2)，由此，财务总监可能认为，精益转型会使医院利润严重受损。

很多高管都固步自封，习惯于追求本部门的财务业绩最大化，他们首先想到的是自己的预算，以期在职业生涯中获得晋升。但CEO和其他医护人员一样，必须学会将患者放在第一位。高管人员只有参与精益医疗改善工作，共同为患者服务，改善措施才能奏效。

下一步准备工作很可能要从群体心理治疗开始。如果高管团队机能失调，成员无法达成一致，彼此不信任、不认可，就需要先解决该问题。打破各成员间的壁垒本就困难重重，倘若各成员间再缺乏尊重，打破它就难上加难。

泰德康的高管团队经常会发生各种争执，并存在认知盲点。因此在人力资源和组织发展部负责人的坚持下，我们每季度召开为期两天的会议，旨在帮助管理团队成员改善彼此关系。我们努力成为更好的听众，尽量避免妄下结论。这种会议有时令人感到难堪，特别是有一次，我的各位同事受邀参与讨论我个人的领导方式。还有一次，我有一位在某医疗机构担任CEO的朋友，居然聘请婚姻家庭咨询师来帮助高管们学会倾听彼此。

从那时起，我深信要想达成团队合作，一定有一条捷径：专注于创建共同目标。许多医疗机构采用关键绩效指标（KPI）来评估高管业绩，从而导致高管间相互倾轧。因此，在领导层找到一系列引导决策的组织目标——“真北”方向(3)之前，必须先将KPI搁置一旁。管理层专注于寻找组织的共同目标，远比改善人际沟通更有效。若尚未就最重要的组织目标达成一致，讨论往往会由于激烈争吵等不愉快的场面而失控。

对大多数管理团队来说，寻找“真北”方向，首先要看看优秀组织如何行事。最好找到在医疗质量和成本控制方面表现最佳的组织，以及建立了稳固的示范单元的组织，并向组织的管理层讨教成功经验，了解其“真北”方向。一般来说，精益医疗组织大多愿意和他人分享目标与成果。因此，拥有最佳实践案例的组织愿意接受他人的参观请求，并乐于回答相关问题。

我共事过的许多成功的高管团队，无一例外地都曾参观过至少一家精益医院或医疗系统，并就某一流程的优化达成共识，这对描绘未来的改善蓝图十分必要。管理团队的共同参与，有助于团队建立互信和共识。他们必须齐聚一堂，深入地审视医院有关安全、质量和成本方面的各种数据。如果你的组织真的表现良好，这些数据会发生怎样的变化？院内感染率应该是多少？30天再住院率又有多高？

你需要聘请一位具有丰富精益知识的导师或辅导员，引领这一讨论。根据我个人的经验，95%的医院管理团队都聘请过外部导师引领前期讨论(4)。这些讨论结果应该围绕5项绩效指标展开：安全、质量、员工、服务和成本。对于大多数医疗组织来讲，这5项指标构成组织的“真北”方向。此任务的难度在于，要将“真北”指标限定为5个而非15个，并制定相应目标。

管理者必须厘清医院当前和未来的发展目标，从而发现差距。在定义差距的过程中，你可能发现并借助于一些启动精益转型的实用工具，帮你撬动变革。

在转型中，所有组织都会遭遇抗拒改变的阻力，因此管理者往往需要运用适当的“杠杆”来撬动变革。位于西雅图的弗吉尼亚·梅森医疗中心2004年发生了一起轰动一时的医疗事故，一名69岁的女性患者因为手术前被注射了灭菌剂而非染色剂，最终死亡，这起事故推动了该机构的系统变革。约翰·霍普金斯儿科医院一名18个月的女婴脱水死亡，致使管理层启动精益改善。对医疗机构来说，某起事故所造成的灾难不啻于一剂猛药，强力推动人们采取行动。

不过，要注意别过分强调医疗事故。2002年泰德康计划实施精益改善时，我总爱以频发的医疗事故作例证。员工因而感到难以承受、灰心丧气，这和我的初衷背道而驰。不过，借个案来诠释一类事故，的确可以煽动员工打响口号。

后面这两项行动，即寻觅导师、用危机推动转型，并非创建示范单元的必要条件，但都可与其同时进行。不过，对管理者来说，应做好准备以应对重大变革可能对员工的影响，并探讨管控变革的方式。

对于即将到来的变革，高层领导尤其要和中层管理者进行充分沟通，因为后者要向下属解释相关情况。如果再给我一次机会，我会让信息更加简洁，告诉大家，为了能提供全美最安全的患者诊疗服务，我们将改变工作方式，并采用泰德康精益改善系统的方法解决问题，同时还会向中层管理者提供更多管理资源和信息，从而让他们能充分了解精益变革的相关理念。

最后，要顾及组织内备受尊敬的员工，找时间和他们交流建立示范单元的目的与益处。也许医院里的心脏病专家和妇产科医生聪明健谈，并深受大家欢迎；也许有一个或多个团体经常公开表示不满。我建议你让他们参与变革，向他们说明建立示范单元的目的是提高患者诊疗质量，希望借助他们的力量，让医院发生显著变化。征求他们的意见并邀请他们加入精益改善团队。

根据我的经验，对现状最不满意的医生往往能成为出色的变革行动派。他们在帮助组织建立示范单元时，还会将改革推广到其他部门。让我们开始行动吧。

(1)　当高层领导了解到重新安排员工的工作并非人力资源的责任，谈话就会发生巨变。高层领导会共同开发标准化作业，以构建重新安排人员转岗的系统。

(2)　这是泰德康的经验，在我的文章《ACO模式成功的必要因素》中有相关论述。美国医学会期刊2013;310(13):1341-1342。

(3)　“真北”，是指导决策和衡量进度的少数关键指标组合。“真北”指标固定而且很少。例如，泰德康年复一年使用的一个“真北”指标是“可预防死亡数”，理想目标是零。集团高层领导每年为这些指标设置新目标，推动大家更加接近理想目标。

(4)　导师常常也是咨询师，是某方面专家，受到信任为个人和团队的表现提供反馈建议。导师Sensei对精益工具和原则有更深入的理解，在精益环境中具有广泛的工作经验。导师Sensei通常是指导，但不是每名指导都是导师Sensei。

第二章　示范单元

房间里一片狼藉，到处都堆放着频繁使用过的硬纸板箱，纸板上写满潦草字迹，送药车专用塑料盒散落一旁。在堆满废弃物的过道里，护士像空中飞人一样行走，神情专注地数着步子。

让我记忆犹新的是，这些护士展望住院部未来前景时，眼里熠熠闪光，激动之情溢于言表。她们告诉我，这就是住院部未来的中心开放区，医护人员可在此交流，所有病房的门都朝向住院部的中心区，以免有患者困在昏暗走廊的尽头，无人问津。

每个房间都是私人病房，光线较暗，便于患者在病房内接受相关检查，不用再为此奔走于医院各处。患者可以在病房接受内窥镜以及所有放射性检查（核磁共振除外）。病房内配有双面橱柜，上面的搁架可以滑动，这样，护士就可以在不打扰患者的情况下，完成病房用品补给工作。护士在搁架上按标准放置必需品，从毛巾到药品不一而足。

我们的团队和其他部门通力合作，花费数周时间建成了首个示范单元，并在泰德康所属各医院，重新设计了工作流程，使患者体验实现标准化。团队简化了护士的必要工作步骤，缩短了护士四处寻找物品的时间和患者等待时间，这种等待往往是系统低效所致。项目实施后，12项服务质量指标明显改善。患者满意度从68%提升到90%，新单元的患者诊疗成本下降了30%。这一示范单元采用协同医疗的模式，这也是泰德康下辖所有医院住院部的标准患者诊疗模式。

所有人都会对首个示范单元印象深刻。如果示范单元实施的新工作流程精准到位，医院的工作流程会发生巨变，而不是一般意义上的渐进式转变。这是精益之旅中非常关键的一步，示范单元为组织引入了精益思想。依托这一示范单元，你可以告诉大家：“这是精益思想在我们这种医疗环境下的实践方式。”

创建这一单元可谓喜忧参半，因为变革之路并不平坦。为帮助大家顺利推进工作，我总结出以下五点指导方针，有助于大家界定示范单元的相关概念。

1. 示范单元一定要重点关注组织内重要的业务问题

项目团队应能清楚表达这项工作的业务背景。比如，在上例中，我们的业务背景是，“患者的住院体验不佳，医疗服务不连贯且十分混乱。服务质量低下，导致患者满意度及患者伤害发生率等指标均不理想”(1)。在业务背景上达成一致后，项目团队能更有针对性地解决相关问题。

对医院来说，问题的相关性和清晰度同等重要。如果大家一致认为，医院面临的最大难题是就诊空间狭小，医疗设施陈旧，难以满足患者需求，示范单元就要采取相应措施解决此问题。也就是说，示范单元应为人满为患的急诊科重新设计工作流程，或设计一个全新的门诊手术中心。如果医院领导避重就轻，比如，只解决药房再补给这种次要问题，就表明领导缺乏变革意愿。

2. 示范单元要限定范围、拓展深度

即使将精益实践推广到整个组织，在初始阶段，也要限定项目规模，最好控制在一个单元或诊所大小。但必须将精益思想的相关知识、解决问题的实践、管理系统及工具深深植入相关人员的脑海中。成功完成精益转型的组织，都会为员工提供高强度的精益培训，这种培训往往不在教室进行而在工作现场进行，与示范单元有关的所有成员都要接受培训。

3. 在标准化作业的基础上建立全新系统

精益团队不能只对当前流程进行微调，而要打造全新的工作流程，并使用科学方法解决问题。示范单元团队一定要接受相关培训，学会制定清晰、实用的标准化作业，且能为一线医护人员所接受。

4. 将示范单元的工作与“真北”指标相结合

如果“真北”指标中的安全目标是实现患者零跌倒，就要将其列入示范单元的工作范围。人人都应将改善工作的目标和组织的少数关键指标挂钩。

5. 只要有可能，一定让高层领导参与建立示范单元

如果CEO或者COO不参与任何一项改善活动，或者没有任何高管支持示范单元，就要停下来重新评估。建立示范单元是一项艰巨的任务，要求从组织到个人都参与变革，而领导层则必须具备变革意愿。

从总体上看，示范单元扮演两种相互对立的角色。它首先是试验中心，人们在此尝试新创意，从失败中吸取经验教训，并将新的理念付诸实践。它同时也是展示中心，宣传精益医疗的最佳实践，并将新方法推广到整个组织。

示范单元还是新旧思维交锋的主战场。各精益医疗组织，无论规模大小，接受精益思想的医生与旧有模式的支持者，都在此进行过大大小小的思想论战。参与精益改善的先驱需要做好准备，接受各种质询。

为了更清晰地理解精益医疗，我们一起去看看利哈伊谷医疗网络集团。该集团拥有4家医院、数十家诊所，总计1.4万名员工，服务范围涉及宾西法尼亚州的艾伦敦市区以及荷兰郡乡郊，2011年，利哈伊谷的患者数量猛增，远超预期。

最新研究预测，该机构位于伯利恒镇的默罕伯格医院，年患者数量将从5.4万人快速增长到7万人。为应对患者激增问题，一种解决方案是在该院急诊科扩充25张床位，但建筑顾问称，医院为此要打造新轮廓，而工程总造价高达2500万美元。利哈伊谷的高管告诉急诊科负责人，鉴于医院当前的财务状况，只能从明年或后年的预算中拨款500万美元。还有一种解决方案是，急诊科腾挪现有空间扩充床位，但仅有候诊室以及与医院大厅相邻的一处空余空间可用。

与此同时，急诊科候诊室内30张座椅常常坐满久等的患者。“急诊科一直要到早上7点才能腾出空位，但白天就诊高峰一到，空位很快又会被占满。我们知道满足不了患者需求。”精益主任戴尔·卢赫特解释道。他是工程师出身，从制造业转行到医疗机构工作。

医院领导都清楚，增加床位、扩建病房等老办法已然行不通，要采用新思路满足患者对就诊空间的需求。

患者满意度调查公司普雷思加内发布的相关报告，以及急诊科进行的非正式患者调查均表明，随着患者在医院停留时间不断增加，患者满意度会呈稳步下降趋势。于是，项目团队决定重点关注影响患者满意度的两大关键因素：患者从抵达急诊科到见到医生所用时长、患者从抵达急诊科到真正接受治疗所用时长。

急诊科存在的问题显而易见。团队需要在减少使用空间的情况下，设法缩短患者候诊时间，缓解候诊室拥挤程度，减少治疗延误情况，提高患者满意度，以维持或增加医院在业内的市场份额。

理查德·麦肯齐是精益医疗改善初始团队的成员，他表示，当时团队发现，可减少部分患者在急诊科的停留时间。

“在默罕伯格医院，75%的患者会从急诊科直接离院，而无需住院。其中，20%～30%的患者只需接受一次检查或治疗即可离院。所以，我们推断，减少这部分患者的停留时间，会对整个急诊科的诊疗工作产生影响。”麦肯齐表示，“如果能加快这部分患者的流动速度，还可以释放出更多就诊空间。”

麦肯齐向戴尔·卢赫特求援，卢赫特则派克里斯·基塔前来协助，基塔是一名精益导师，之前也在制造业工作。他们共同组建了一支跨职能团队，成员来自临床和非临床科室。团队聘请了一名咨询顾问，并参观一些实施了精益改善的急诊科，然后交换各自看法。

博采众长后，团队逐渐形成精益改善的概念模式，并规范工作职责与任务。团队决定首先对这一概念进行快速循环试验(2)，如果可行，再对急诊科实施高成本的改造。在试验中，新患者无需坐等分诊，而是直接在治疗床上接受评估，评估完毕，患者便可到另一区域接受治疗。进行快速循环试验的当天早上5点钟，平时人满为患的候诊室里竟空无一人。一名手臂骨折的患者45分钟内就接受了相关治疗；一名阑尾炎患者抵院后，两小时内便做完了检查，进入手术室。

此概念看似可行，但现场测试时，还是暴露出不少问题。项目团队在高层领导的大力支持下，认真分析相关问题。

团队开始商讨建筑设计事宜。大家根据一线护士的分诊经验，重新界定了患者流动与患者诊疗工作。团队成员一致决定对急诊科进行重新布局，首先建立一个拥有12张床位的快速评估中心，这是患者到达急诊科的首站。之后建立一个拥有24张座椅的结果等候区。团队按照一张放大的工程布局图，创建了新急诊科的桌面模型，并模拟相关工作流程。

在模拟中，团队选用测试当天前来就诊患者的病历，指代真实的患者（已隐去姓名等可识别信息），就诊顺序和就诊时间也还原当天情况。团队还制作了剪纸人，力图从视觉上模拟患者真人。基塔说：“这就像棋盘游戏一样，但我们采用了真实的患者数据和场景。”

为验证桌面模拟结果的可行性，团队多次开展快速循环试验，麦肯齐表示，这些试验能改变怀疑者的态度，他们不再提出各种质疑，转而了解改善工作的具体行动。在几次快速试验中，团队辟出4间治疗室作为快速评估检查室，还征用拥有8张座椅的护士会议室，作为结果等候区。一旦有人提出质疑，麦肯齐便会与同事进行上述模拟演练，展示改善工作的具体运行方式。

显而易见，在精益团队中拥有一名医生成员相当重要。基塔说：“若没有值得信赖的医生力挺改善工作，我们将很难获得成功。”

麦肯齐很清楚，说服医生参与并认同精益改善，绝非易事。麦肯齐表示：“医生通常是完美主义者，对未知事物总是持怀疑态度，所以我们需要限制改善时间，可以将快速循环试验设定为六小时，之后大家一起分析利弊得失。”

“有一天，我们正在进行一项快速循环试验，刚开始，一名同事当众表示，这些方法行不通。我回应道：‘好吧，测试结束后，我想了解下流程中出现的问题。精益的精髓就是发现问题，每个问题都是改进这些方法的良机。’”

麦肯齐说：“测试结束当天，他承认进展顺利，还提出了一些具体的改善建议。”

当然，也有很多测试并不成功。一次，团队尝试安排一名医生进驻快速评估区，并安排一名助理医师进驻结果等候区，这是种区域防御性试验，以便测试医生专注于治疗工作能否减少患者候诊时间。

“结果很糟糕。”麦肯齐表示，“患者在急诊科的停留时间延长了40分钟。为此，我们不得不将部分患者分流到急诊科后面的急症处理区做检查。”

随着新流程逐步确立，团队认为，指导方针也应作为某些关键绩效指标进行考核。

（1）从进入急诊科到接受医生治疗应少于20分钟；

（2）加快患者流动(3)；

（3）患者在快速评估区的停留时间不应超过1小时；

（4）决策要因时而异。

新流程的基本前提是简单直观，要在实施标准化作业的同时提高效率，而不是之后再提高效率。患者来到急诊科后，立刻被带入快速评估室接受评估和诊断。评估室内，患者会和评估团队进行沟通，该团队由登记员、护士、医生或者助理医师组成。

登记员首先向患者征询必要的个人信息，诸如姓名、年龄和参保情况。接着由护士确定患者的就诊原因，同时获取生命体征数据，并了解患者用药情况、过敏史和其他事项。因为信息未经过滤，团队发现，这是获取第一手患者资料和疾病情况的最佳方式，主治医生因一直在旁边聆听患者叙述，只需追加几个问题，就可以大致了解患者需求，并制定治疗方案。

医生完成对患者的诊断后，开始书写病历，可能让患者直接离院，也可能要求患者进一步接受治疗和检查，比如进行夹板固定（断骨）或X线检查等，患者便会从评估室转到结果等候区。对患者来说，这种等候不再是漫无目的的，而是真正进入了治疗流程。

如果医生认为患者需要接受全面检查，患者会被送到急症处理区。经急救车送院的患者则直接进入急症处理区，无需再到快速评估室接受评估。

新流程固然加快了患者流动速度，却也颠覆了医护人员传统意义上的优先工作事项。由于患者在评估室的停留时间不得超过一小时，急诊科的病床周转率几乎达到了从前的两倍。

同时，按照新的布局设计，医生工作站更加靠近评估室，医生可以更好地根据患者需求调整工作节奏。这种变化一度令医护人员反感，但团队借助桌面模型和快速循环试验，讨论和处理该问题，医护人员开始慢慢接受并同意尝试此方案。

组织内创造一致性的关键是为每个工作岗位建立一套标准化作业。护理角色不再是纵向的。过去，一名护士要负责5～6名患者在院期间的全部护理工作。现在，护理工作变得更趋职能化，评估护士只负责评估患者，不再负责相关治疗和给药工作。治疗护士的工作职责是关注患者电子病历(4)中出现的新医嘱，并提供药物和治疗。

急诊科注册护士（Registered Nurses，简称RN，是护理人员施行护理的整个过程的掌控者——编者注）梅丽莎·泰茨沃尔斯表示：“这和之前的护理模式完全不同。起初，我们认为这种模式完全行不通，按照新流程，只坚守个人的工作职责，对我们来说很困难。我们已经习惯了有求必应，这种模式有点不合常理。”

最初数月，很多医生、护士和精益专家来到工作现场，他们一旦发现标准化作业未遵循新流程，便会提出问题并予以指正。麦肯齐认为，“标准化作业和持续辅导是推行新流程的制胜组合”。

不过，可想而知，系统有时也会遇到需求波动的问题。比如，大批患者突然同时涌现，或者堵在急诊科后门（已被收治），导致危重病患无法离开急诊科。最终，一旦系统中出现任何堵塞，都会对急诊科出入口造成压力，最终迫使患者不得不重返候诊室。要应对急诊科的需求波动，我们就要采用新思维考虑如何调整新的工作流程。

基塔表示，“鉴于急诊科存在需求波动，经过改进的系统极易受到冲击”。

为此，团队决定建立一套医疗行业的“安灯”系统(5)，并将其命名为报警升级机制。该规约根据具体需求和急诊科容量目标，划定为五个不同等级。每一等级都按不同角色设置相应的标准化作业，包括医疗服务提供者、需要完成的工作及服务对象等。一旦大批患者突然涌向急诊科，急症处理区便提供相应床位，护士长会有组织地将快速评估室内的患者引导到急症处理区，以缓解患者激增局面。基塔表示，报警升级机制就像一本战术指南，指导大家系统性地调整工作流程，应对需求变化。

最终，示范单元收效良好。利哈伊谷医疗网络集团因此节省了1800万美元成本，同时患者数量也在不断增加。2011年，新系统实施的6个月前，默罕伯格医院急诊科每月至少花50个小时，使用救护车送患者转院。6个月后，这一数字降至20小时。一个月后，默罕伯格医院开始连续12个月实现患者零转院。

快速评估室一直保持着一项纪录，即患者从入院直至见到医生，平均用时26分钟。急诊科患者的平均在院时长减少了20分钟，等候治疗时间则缩短了30分钟。

戴尔·卢赫特表示：“出现新一轮患者激增情况后，我们发现，急诊科之所以人满为患，有时是因为床位不够，患者无法住院。我们在优化了急诊科的患者流动情况之后，却发现下游也存在流动问题。我们只好降低‘水位’，找出另一块巨大的‘绊脚石’(6)。”于是，项目团队继续进行不同试验，随时尝试新的改善。

改善工作很大程度上以示范单元为基础，所以了解其基本要素十分重要，包括快速改善活动、3P（Production，Preparation，Process：生产、准备、流程的英文首字母均为P，简称3P——编者注）和价值流图。有不少好书讲述了上述概念和工具，本书不再一一赘述，读者可从其他书中更深入地了解相关知识。还想强调一点，我对相关概念的理解，全部出自丰田生产方式。如果你认为丰田生产方式使用的相关术语，对医疗机构来说颇为敏感，可能会让员工产生抵触情绪，不妨换种说法，只需保留其意即可。

快速改善活动(7)涉及对现有流程进行改造。活动参与者组建跨职能团队，成员包括医务人员、管理者、患者、技术人员以及对此感兴趣的外部研究人员，团队成员共同改善某一领域或某项工作流程，耗时通常在一周之内甚至更短。快速改善活动可以针对组织内某一区域进行改善，也可以专门解决一些独特而棘手的问题。各种改善活动的共同特征包括：团队提出挑战性目标（目标不能太易达成或太过僵化）、能为实现目标做出必要变革。团队定期汇报工作，汇报内容包括具体问题、产生问题的根源及对策。不过，进行详述实施快速改善活动的目的并不是撰写工作报告，而是让大家通力合作、改善现状。

大多数改善项目旨在将系统或流程中的浪费减半。不过，示范单元更应将目标设定为减少80%的浪费。因为项目团队需要具有超越一般改善成果的决心，才能实现转型。

3P是“生产、准备和流程”的简称，是精益组织设计产品和必要的工作流程的方法。在对医疗行业重大项目进行重新设计和改造的过程中，当需要同步改变诸多交叉流程时，往往也会采用3P法。3P最重要的理念就是，团队合作创建流程时，若以满足患者需求为目的，往往比为满足组织的内部需求更能减少浪费。

我曾加入某3P项目团队，该项目旨在为某医院妇产科重新设计工作流程。团队成员中有一位年轻的母亲。她的儿子患有严重疾患（先天性巨结肠症），医院本应在孩子出生后不久查出此病，却因相关流程不力，没能作出及时诊断。这位母亲欣然同意帮助我们解决该流程问题，因此我们在绘制流程图各步骤时，都会询问她一个关键问题：“您愿意为此付费吗？”

在医疗机构谈及付费话题未免有些刺耳，但该问题让我们得以直面很多外界杂音，并让人人都专注于创造价值而不是浪费。这位母亲耐心地告诉我们，她愿意为给药工作（价值）付费，但不想为护士从其他地方跑到大厅取药（浪费）的工作付费，她的反馈为我们提供了有力指导。我们一度以为，在医院内部设立一个中心药站十分方便，但经过跑动试验后，大家发现，护士往往要为取药跑来跑去，因此中心药站的设立浪费了护士很多时间(8)。

项目团队需要站在患者的角度，确认何为“能创造价值”的工作，何为“不能创造价值”的工作（因此应遭摒弃），以及“虽有必要却不能创造价值”的工作。比如，大多数患者愿意支付诊断性检查费用，但患者若行动不便、需要让护理人员推轮椅到医院各处接受检查，患者多半不愿为此项服务付费。这种服务虽不能创造价值，但目前还无法将核磁共振仪推进病房，所以，推着患者穿过三个科室、再上一层楼做核磁检查，是“虽有必要却不能创造价值”的工作。

团队绘制价值流图时，有必要厘清上述概念。价值流图以可视化方式记录了患者诊疗流程和信息流动情况。团队首先绘制当前状况图，记录患者在特定的就诊流程中所要经历的各项步骤，然后再创建未来状况图，记录理想状态下患者就诊流程中的各项步骤。两者同样是就诊流程，但在理想状态下，患者无需候诊，整个流程中也不会出现浪费和医疗差错。(9)

在使用价值流图和3P法方面，西雅图儿童医院是最佳例证之一。早在我了解精益理念以前，该院就已开展精益改善。该院分管绩效持续改善工作（CPI）(10)的高级副总裁卡拉·贝雷介绍说，1999年，他们聘请波音公司的精益专家指导快速改善活动，并首先从非临床区域入手。

正是因为积累了多年改善经验，2007年，西雅图儿童医院在华盛顿州贝尔维尤开始筹建新的门诊手术中心时，大家才能充满自信地运用3P法重新设计医疗服务流程(11)。

建造新门诊手术中心的业务背景十分简单。医院需要扩大接待容量，尤其是在西雅图以东的贝尔维尤地区，但同时现实情况很复杂。因此，医院每年会接收大量疑难杂症患者，而且无论患者数量还是治疗难度都在逐年上升。西雅图儿童医院是一家大型教学与科研医院，覆盖五个州的学术和专科医疗转诊中心，也是华盛顿大学儿科培训站点。

该院麻醉科主任兼绩效持续改善部门医疗主任林恩·马丁坦言：“20年前，医院大概有20%的患者住在ICU病房，80%的患者住在普通病房。现在情况恰恰相反。我们救治的患婴越来越多，这些患婴长大后，会出现各种问题，这些高敏患者会导致将来ICU的需求量大幅增加。”

于是，医院管理层决定将普通儿科手术转移到位于华盛顿州贝尔维尤附近的门诊部，以改善主院区床位紧张的局面，这些普通儿科手术包括修复耳道、脐疝气、包皮环割术等。在贝尔维尤接受治疗的患者大多健康状况良好，可以接受门诊手术，主院区的床位便可留给危重病患。

跨职能团队(12)首先征求患者家属对门诊中心的要求。团队进而针对门诊手术中心，界定了七种不同的流动：患者、家属、医生、耗材、设备、药品和信息。这些“流动”就像戏中角色一样。作为导演，项目团队需要了解各角色的行为动机，并在各角色轮番登台时，向他们指出最简单有效的路径。然而，和现场戏剧表演不同的是，这些行动恰恰要避免戏剧化。

在主院区，针对空间问题，团队收集了诸多与走动距离、安全隐患及其他事项相关的数据，并决定使用桌面模型草拟新的门诊手术中心设计方案。随后，项目组配备了大量硬纸板、胶带和记号笔，占用了一个仓库，开始模拟理想状态下的工作流程。

马丁表示：“让患者家属跟大批医护人员沟通，会让他们感到困惑。家属们是带着孩子来做手术的，如果还要同时和15个陌生人打交道，这些不同岗位的人总问个不停，家属显然接受不了。要知道，沟通有误是造成患者伤害的最大原因。”

基于此，团队决定针对护士展开交叉培训。以前，护士各司其职，负责手术室、麻醉科或住院处等专项工作。如今，团队要求护士全程陪护患者。在门诊手术中心开业后的三年时间里，项目团队不断解决问题、清除障碍，同时尝试实施这一理想方案。

项目团队做出的第二项关键决定是，对手术中心内造价最高的手术室实行专项专用，即这里只用来做手术，不应有人在手术室内坐等麻醉患者睡去或醒来。团队因此需要在手术之外的诸多细节上下功夫，比如，小手术耗时极短，可术前准备往往十分费时，因此要设法协调这两项工作，确保手术室得到充分利用、患者流动保持通畅。

最终，团队为每个手术室配备了两个小而安静的麻醉诱导室（麻醉室）。每个麻醉室都设有两扇门，一扇连接过道，一扇通向手术室，患者则在此进行单向流动：先进入麻醉室，然后进入睡眠状态，之后被推入手术室，手术完毕后，从手术室另一道门进入麻醉恢复室。设置两个麻醉室的好处在于，一个麻醉室的患者刚刚入睡，另一个麻醉室里已进入深度睡眠的患者，便可以被推进手术室接受手术。像儿童鼓膜修复这样的小手术，用时只需5分钟，而为每个手术室配备两个麻醉室，是保证患者平稳持续流动的关键。

项目团队还效仿航空业，使用塑膜卡片制作核对清单，并采用不同颜色标记患者所处房间（或所处的手术阶段）。核对清单对护士和麻醉师来说非常重要，因为患者在接受手术的过程中呈单向流动，从安全角度考虑，在流动过程中若遗漏了某一环节，任何人都无法重新来过。使用核对清单，能确保手术小组在整个流程中，根据患者情况提供正确的耗材和药品。

在将贝尔维尤手术中心移交给马克·里德管理之前，马丁负责设计和建造该中心，以及前两年的运营工作。麻醉医生里德会引领你进一步了解该中心简单而巧妙的流程。

“手术开始前的72小时，护士会致电患者家属，商讨手术情况、答疑，并确认手术预约时间。我们要求所有人员在手术前一小时抵达手术室，要让患者流动保持通畅，守时非常关键。”里德表示，“患者及家属抵院后10分钟内，会有专人迎接，并引领患者进入麻醉室。总体规划中，在医院迎接患者的护士，同时也是72小时前曾致电患者家属、确认预约时间并进行答疑的那位护士，该护士随后还会在手术室协助相关手术工作。”

里德了解到，医院现有的14名专职护士中，只有小部分人能承接整个流程的工作。因此，继续培训护士，而让每名护士都能完成全流程操作，仍然任重道远。

一些年龄较小的患者不会立即进入麻醉室，医护人员会鼓励他们到阳光充足、色彩斑斓的候诊室玩耍一会儿，消耗掉过剩精力。手术室楼下的候诊室旁，有家星巴克咖啡店和很多活动区，所以会有点吵。员工起初担心噪音大，会影响患者或家属，但家属认为，这里就像社区一样，能缓解患者的紧张情绪。

按照预期的术前准备时间，患者和家属会在特定时间进入麻醉室，以便患者能在上一台手术行将结束时，完全进入麻醉状态。患者进入深度睡眠状态后，工作人员会核对床旁清单，并将患者从麻醉室后门推入手术室。手术结束后，患者被推到麻醉恢复室内，家属可以在那里陪护在床边，等待患者苏醒。

恢复室后面的工作人员走廊内，贴有特大号价值流图，上面详细记载了与儿科手术流程相关的所有标准化工作细节，涉及从术前会诊到术后随访等各环节。员工无论何时心存疑问，都可以在此找到答案。

沿着走廊，穿过手术室和恢复室，绕过接待处下楼，便来到繁忙的门诊部，这里也是采用3P法设计而成的。门诊部向患者及家属提供超过25种儿科专科诊疗服务，这里设计精妙，目的是让医护人员实现沟通最大化。门诊部的外形就像甜甜圈一样。各诊疗室围成一个圆环，圆环中心便是医护工作站的开放区，开放区内摆放着高度相同的桌椅，还有专为站立工作而设计的办公桌，供医生、护士、医疗助理、调度人员和技术人员使用。患者从圆环的外侧门进入诊疗室，刚一落座，医护人员就会收到提醒，然后从圆环的内侧门进入诊疗室。

贝尔维尤门诊部和手术中心主任亚伦·迪普金斯基认为，灵活安排座位，不设私人办公室，可以加强医疗团队各成员间的沟通。“我们不指定座位，因为不希望医生和护士各自抱团。”迪普金斯基解释说，“我们要打破团队中的壁垒。”

贝尔维尤诊所高度关注工作流程，因而收效显著。该诊所于2011年7月开始营业。2012年，诊所共完成2704例手术。2013年，手术量增加到3137例，在不增加人手的情况下，手术量增加16%。这是不断改善工作流程取得的成果。

2014年底，里德和迪普金斯基开始筹划在贝尔维尤成立第三个手术室。鉴于流程设计完善，他们承认，只需简单地复制原有系统，调整相关人力安排，便可轻而易举地增加1/3的手术量。

“但是，诊所仍有不少地方有待改进。”迪普金斯基医生说，“效率提升空间也很大。所以我们决定推倒重来，重建一支新团队，并告诉大家，‘我们重新开始吧！’”

像西雅图儿童医院这样经验丰富的精益团队大都十分清楚，初学者必须掌握一点：示范单元不是一座“孤岛”，而是与整个医疗机构的患者体验息息相关。一家医疗机构可能拥有全国最好的化疗中心，但是，若癌症中心运营不善，化疗中心也恐怕难有建树。

因此有必要从一开始就建立整个组织的患者体验价值流图，这项工作应与打造示范单元同步进行。绘制价值流图的目的是使其可视化，医务人员能看图明确指出堵塞之处与“孤岛”。针对病人穿行于流动路线上各点间的情形，让每个员工都思考一下，如何帮助实现医疗服务流的无缝连接。在为癌症患者绘制价值流图时，时间跨度应设定为五年。对于慢病患者，比如糖尿病患者，价值流图的时间跨度应至少为50年。该示范单元值得你的团队引以为豪吗？在患者价值流图中，它又占据多大空间呢？

示范单元致力于优化一部分患者体验，且分期分批进行优化。不过切记，示范单元最终必须要与系统内其他环节实现无缝连接。

最后，我们来看看利哈伊谷医疗网络集团和西雅图儿童医院取得成功的共同要点，并且各医院在启动示范单元之前，都应将下列要点纳入标准化作业中。

在筹划阶段，慎重选择团队和所要改善的目标区域。团队成员应真正有意尝试新生事物，且目标区域真正涉及成员的切身利益。利哈伊谷的领导层选择一位精力充沛的医生引领改善工作，其本人也有意创新。不过，更关键的一点是，他曾是一名创伤科医生，在急诊科备受尊敬且很有名气，也了解急诊科各方面的工作情况，可以和大家进行有效沟通。

但是，示范单元的成败永远不能仰仗某位医生或某种人格特质。项目团队必须具有丰富经验，并能够反映各方的需求和关注点。马克·里德能够接替林恩·马丁，继续引领示范单元，是西雅图儿童医院取得成功的关键因素。

另外，在项目启动之前，团队要明确成功的定义。团队成员要收集这一改善区域的所有相关数据，并确定实现目标的最关键指标。团队还有必要了解现有流程的运行情况。在着手打造示范单元之前，要收集几个月的基准绩效数据。同时还要注意，随着项目不断深入，团队发现新的情况，几乎总是试图中途改变测算指标。要至少选择一到两个稳定的测算指标，展现质量、安全或者成本随时间而变化的趋势。泰德康的项目团队，将用药错误作为关键指标进行追踪。起初，住院部的用药差错率是人均一次。自项目开展以来，目标科室的差错率降为零。对于一线团队来说，在展示成绩时，任何花哨的报表都不如这些关键指标更具有说服力。

对部分领导来说，下一步工作充满挑战：授权团队作决策。要充分授权团队按照既定方针，创建并实施改善方案。你会发现，与进行事无巨细的管理相比，团队在决策时会更加谨慎，也更具创造力。

要为改善团队提供充分的自由，必要时还应避免其与组织内其他部门的优先项目产生冲突。示范单元因想法新奇、职位要求不同，在组织内往往显得格格不入。因而相关运营部门难免会与财务、人力资源等支持部门产生摩擦，毕竟后者已习惯于掌控各方面工作。示范单元的理念不适用于现有官僚主义规则，因此也为高管创造了良机，让他们能够感受到新思维的挑战。高层领导会为示范单元扫清障碍。

最理想的方式是让财务或人力资源等支持部门的领导参与示范单元的筹划工作，并加入改善团队，因为他们至少需要了解改善工作的进展，也需要机会来提出问题和作出评价。

毕竟，精益改善的基本目标之一就是实现全员参与。但不是所有人都乐于参与，难免有人会抗拒变革。不过，人人都要了解正在发生的变革及其成因与前景。因此，下一章将探讨精益价值观和原则——筑成精益之路的基石。

(1)　造成患者伤害的是一种糟糕而不可持续的业务模式。

(2)　一种设定时限的测试，旨在检验真实环境下某些观点如何展现。在利哈伊谷医疗网络集团，一些快速试验被称为12小时示范单元。

(3)　指不要让门诊患者躺在病床上等待诊断或检查结果。

(4)　电子病历，英文全称Electronic medical record。

(5)　安灯是一种可视化管理工具，来源于丰田生产方式，通常以红灯、黄灯及绿灯的形式展现，并悬挂于工作站点上方。绿灯表示工作如期进行，黄灯表示工作中出现问题，红灯则表示工作中出现故障、生产线停止。

(6)　在精益系统中，将流程中的浪费比喻成盖住了岩石的湖水。随着浪费消除，水位下降，真正的问题暴露出来，团队得以解决这些问题。

(7)　对于精益（丰田生产方式）的追随者来说，该词等同于改善（Kaizen），这是一个日语词汇，译为“变得更好”。很多组织开始使用英文词汇代替此词，诸如“continuous-improvement event”“rapid-development event”。

(8)　在重新设计中，每间病房都配有安全用药分配器。

(9)　价值流图样本，参见附件图2。

(10)　西雅图儿童医院经过深思熟虑，决定一开始不采用“精益”一词描述相关工作，原因在于该词汇常常导致负面及狭隘的理解。

(11)　在西雅图儿童医院，3P工作是指“综合设施设计”。

(12)　团队包含一些核心成员以及诸多流动性人员，比如医护人员、患者及家属、建筑师、外包商、工程师以及行政人员。

第三章　价值观与原则

价值观与原则这两个词总是让人深感困惑。人们经常将二者混为一谈。不过，领导所坚信的价值观和规则或政策（原则）对于精益文化来说都很重要。让我们一起弄清楚这两个词真正的含义，并且详述我们在强调与推动精益价值观和原则时可采取的行动。

价值观是一个人内心坚守的信仰，而不是与生俱来的偏见或异想天开的观点。价值观反映出一个人希望自己成为何种人，以及判断一生中何为重要的事。价值观对人们所做出的每项决定都赋予了不同特征。两位领导，前者深信改善、创新的价值观，而后者相信只有沉稳严肃才能统领大局，二者所建立的组织往往大相径庭。

塑造理想文化的关键在于建立核心价值观。在泰德康，我们经常谈论价值观：鼓励大家讲真话、享受工作、渴望学习，以建立让员工每天安心发现问题、解决问题的文化。

原则是个人或团队创建并展现价值观的方式。价值观驱动文化，而原则驱动行为。例如，精益组织的首要原则就是尊重员工。为了践行这一原则，精益组织常常声明，不会让员工因为组织实施持续改善活动和提高生产效率而失去工作。

原则还可以帮助人们找到与他人的共同点。大多数人在合作过程中，会与他人共享一些价值观（不是全部价值观）。拥有虔诚信仰的人需要和无信仰者密切合作。在考虑周全的组织里，即使每个人与每个人的价值观截然不同，有信仰者和无信仰者也能通过共同原则获得彼此的认同。

就此话题，我经常会从美铝的CEO保罗·奥尼尔身上获取灵感（前言中有提及），他是本书前言部分所提及的。美铝是世界上最大的铝业生产和铝土矿开采商，在1987年奥尼尔接掌美铝之前，该公司长期经营不善。投资者忧心忡忡，员工也士气低落。奥尼尔需要在短时间内证明他为公司制定的发展方向是正确的。他告诉华尔街的投资者，员工安全是他的工作重点，亦是衡量工作业绩的指标，而非资产负债表或投资回报率（ROI）。这番言论让所有人感到诧异。

在接手美铝前，奥尼尔多年来一直为自己应该成为什么样的领导者而绞尽脑汁。他每每深入思考，什么对企业来说才是真正重要的，答案最终总是回归到人。每份公司年报都强调“人是最宝贵的资源”，奥尼尔表示，他想在他领导的企业中真正践行这句话。

对于奥尼尔来说，证明“人是最宝贵的资源”的最好方式就是以“零工伤”为目标。他坚信尊重员工的理念，并表示员工安全是每个人工作的重中之重，从而将尊重员工列为企业原则。他又是如何实践的呢？那就是不断用行动说话。

有一次，他去美铝位于田纳西州的一个冶炼厂参观，并接见了该厂的所有员工。像往常一样，他告诉大家安全是第一要务，并表示：“只要你觉得厂里存在安全隐患，并且没有得到妥善处理，就可以给我打电话。”然后他便将家庭电话写在了黑板上。

几周后的一天，他在深夜11点接到来自田纳西工厂的电话，来电者是当晚刚刚接班的一名工人。几年后，奥尼尔在匹兹堡出席高管会议时提起这件事，当时这名工人对他说：“你说过，如果存在安全隐患，就给你打电话。问题是这样的：将铸块从铸坑运送到轧机的那部分传送带，已经坏了三天。这样一来，我们得要六七个人抬起这些600磅重的铸块，绕过损坏的那部分传送带，大家担心这样下去早晚会有人受重伤。”

奥尼尔向这位员工致谢，并表示他会立即处理该问题。当夜他随即给该厂厂长去电，把他叫起床，并说明事情经过。然后，他让那名厂长立即赶赴现场处理传送带损坏问题，并说“问题解决后立刻给我回电”。

奥尼尔称，这种“点对点沟通”的系统随即在那家工厂蓬勃发展起来。一名一线员工因为安全问题在晚上11点直接向CEO家中致电，随后问题在几小时内迅速得到解决，这只是众多例子之一。

无论是人们内心所秉持的价值观还是公示于董事局会议室的书面原则，在付诸实践之前都是空谈。奥尼尔在美铝的6万名员工面前践行了他的价值观和原则。他在2000年离开美铝时，该公司员工因工伤事故损失的工作天数从1.87/百人降至0.2/百人（美铝的生产规模还在扩大，且利润更高）。

领导需要将原则打磨得既适用于未来发展，也能对接现有文化。这听起来似乎颇为艰难。好在新乡奖（为纪念丰田生产方式的创造者新乡重夫而设立的生产品质奖——编者注）为精益原则开创了绝佳的起点。

新乡重夫曾是一名教师和工业工程师，和许多丰田汽车公司的供应商打过交道，并在全世界教授丰田生产方式的管理工具。在他退休时，犹他州立大学商学院的教授建立了一所学院，并以他的名字命名了新乡奖，每年将该奖项颁发给在严格的现场检查中获得高分的公司。学院的领导还借鉴新乡的论文和讲义找出精益组织所遵循的原则。这九项原则不仅适用于制造业，同样也适用于医疗行业。换言之，这些原则适用于任何寻求建立持续改善和永续卓越的企业文化的组织。因此，我强烈建议各组织采用如下九项原则指导日常决策。

一、尊重他人

真正地尊重他人，意味着努力确保人人免受伤害、认真倾听、鼓励新创意和行动，并为大家提供培训，让大家能自主解决遇到的问题。

奥尼尔还曾帮助创建了匹兹堡地区精益医疗机构，并通过了解该机构员工每天就以下三点的回答是否为“是”，对该机构尊重他人方面做出评判：

（1）无论薪水、职位、肤色、种族、性别或其他任何限定条件，我在组织内始终有尊严，获得所有人尊重；

（2）我拥有所需的工具、培训和鼓励，为组织做贡献，让生活有意义；

（3）我所做的事情得到我所在乎的人的认可。(1)

如果所有领导都采用以上三点评判自己的组织，企业管理将大为改观。想一想第二点，它意味着，一个人的工作不仅要为组织，也要为个人带来价值。人们不应该从事无意义、重复、不创造价值的工作，这是不尊重人的行为。

另一种不尊重他人的方式（或许你没有意识到），就是各种任务和项目堆积如山时，当事人却采取放任态度，认为自己面对大量需求无能为力，这种情况太过常见。在北卡罗莱纳州的一家医院，我曾让17名高管将其各自跟进的重要项目一一写下来。我递给他们几沓黄色便签纸，告诉他们“每张纸只能记一件事”。

15分钟后，这些高管在会议室的墙上贴了足足222张便签纸！你们猜猜谁会具体执行收集数据、研究各种可能性这些工作呢？我可以告诉你，这些高管自己绝不会做这些事。发布新任务轻而易举，会让我们产生好事将近的错觉。而真正实施起来需要辛勤的工作、真诚的辩论以及不可取代的领导力。

开启精益之旅的医疗机构必须学会专注于重要的几项改善行动，且这些行动要与组织最重要的指标相匹配，也就是“真北”指标。医疗机构通常要遵循成百上千个指标，还需向政府和相关机构汇报。这会令管理人员深感困惑，不知道哪些指标对组织来说真正重要。作为高管人员，我们的工作便是在混乱的环境中理清思路。所以，放弃一些指标、任务和特别项目，与选择同等重要。

我经常告诉各团队，要想推进项目，就要将这些贴纸留在墙上，并且保证第一年不再增加新任务。在此期间，还需清理墙面，中止无关紧要的项目。

每个新项目启动时，团队都应计划好放弃该项目的时间和方式。为保证项目进展顺利，必须设定项目的重新评估日期及里程碑式目标。如果项目没能达到里程碑式目标，还有必要为此投入更多时间吗？团队决定放弃一个注定失败的项目时，你可以告诉员工，“我们认为你们的时间比这个项目更有价值”。这才是真正地尊重员工。

大多数管理人员其实可以立刻展现出这种尊重。审查一个直接下属的工作量，与其进行一次深入交流，问清楚他手中是否有项目陷入僵局，并为此深感担忧，如果有，就想办法中止这些项目。

二、谦逊领导

通常来讲，CEO或其他高管能走上领导岗位，并非出于谦虚，相反，在大多数情况下，他们恰恰是因为不谦虚才身居要职。所有人（包括领导自己）都认为领导知晓所有问题的答案。况且高高在上，发号施令的感觉相当好。

但一个人不可能知道所有答案，保持谦虚可以时刻提醒我们这点。我从内科医生、医务科主任一直做到CEO，很少有机会亲临一线调查问题并研究解决方案。我甚至都不知道真正的问题所在。我的员工比我知道的要多，但他们也不是事事皆知。在一个组织内，每个人都只是全局中的一部分。

也许有人难以接受此观点，但是谦虚的确可以让领导拥有很大自由度。我们再也不用装作无所不知，再也不用每次去医院现场工作时都准备好给员工上上课。谦虚的领导会亲临一线，提出问题，寻找自己可以提供帮助的机会。精益领导总是希望听取别人的意见，而不是高高在上，不会真正思考。

对于大多数人来说，谦虚是一种后天习得。我第一次去现场时，非常紧张。尽管我有多年行医经验，可是这与以CEO的身份亲临一线是截然不同的。面对注视着我的员工，我无所适从。一些管理类书籍教人如何“到现场工作”，总结下来就是四处走走、和人们打打招呼。我是否应该像政客那样，和大家握手致意、亲吻孩子？

但我的精益导师所教授的完全不是这一套。他告诉我，深入病区视察是为了寻找问题。更确切地说，我此行就是为了学会发现员工每天面对的问题，弄明白是什么在阻碍他们为患者提供完美的医疗服务。我需要发现这些问题，并学会如何帮助员工清除障碍。请记住：我到现场工作不是要自己解决问题，而是推进一线员工找出问题的解决方案。

事实上，我并不了解如何实践这样的精益工作，只能在大家面前学习，这让我深感惶恐。我也不再是那位坐在豪华办公室里、无所不知的超人了。我不过是个常人，也会犯错，而在现场，我还学会了如何成为有用的人。

无论你是CEO还是中层管理者，都需要在工作现场保持谦虚，并承认自己并非无所不能，这样一来，你便愿意去学习一线员工如何为患者提供医疗服务（价值）。这种谦虚的做法会让领导迈出实践精益原则的第一步。

如何实践这一原则：周一早上，去现场观察员工如何完成工作。并就你观察到的内容，以尊重和探讨的态度向现场员工提问。询问员工如何向他们提供帮助，寻找只有你才能做到的事，例如化解因医生的不满所带来的问题，或是保证护士备有护理危重患者所需的全部资源。你还要感谢员工的辛苦工作，并感谢他们花时间解答你的问题。这些事每天大概只需花费10～15分钟，可是久而久之，水滴石穿，最终也能改变一切。

三、力求完美

人人都珍视自己的生命，这实际上也是人类生存的必要条件之一。但是如何将这一基本价值观转化为原则？精益领导通过追求完美来展现他们对生命的重视：绝对零差错。这就意味着要以零可预防死亡数、零治疗感染率、零候诊时间为目标。

力求完美并不是期望组织快速达到完美。相反，组织将力求完美作为原则，是为了每天都能提醒自己，我们的目标不是达到“优秀或者足够好”就可以了，而是要为患者提供完美的医疗服务。

在追求完美的同时，也要小心掉进完美主义的陷阱。医疗行业弥漫着一种保持完美、谨小慎微、吹毛求疵的氛围。正因如此，很多领导在不能保证良好结果的情况下，都惧怕变革。同事们会据理力争，认为如果不能多次反复证明变革的必要性，或者证明不变革也不会失败的话，组织就不应该进行变革。但是，追求完美意味着追求零差错，总是尝试新想法和新方法，以逐渐接近目标。完美是目标，但不要让它挡住改善之路。

医院领导尤其需要追求零差错，因为在医疗行业，每天都有无数生命处在危急关头。2010年，美国卫生与公众服务部（下称“卫生部”）公布的一项研究显示，在老年和残障健康保险参保患者中，有13.5%的患者在住院期间因为医疗差错遭受过不同程度的伤害。更严重的是，卫生部监察长发现这些差错每月导致1.5万名患者死亡(2)。让我颇感震惊的是，得知这一实情后，美国公众似乎对此毫无微言。但我相信医疗行业从业者的自负不会持续太久。

如果总体目标是实现可预防死亡数为零，那么，每年将这一指标减少50%便是一项不错的短期目标。有时，医院的可预防死亡数也许只减少了30%或35%，就算没有达成既定目标，这种程度的改善也已经很优秀了。不过，总体目标仍要保持为零(3)。每天更靠近目标，在通向零差错的道路上不断进步，专注于构建系统和医疗服务流程，不给差错留下一丝可乘之机。

如何实践这一原则：首先要在安全、质量、服务、成本等四大类别中选出一个业务问题加以解决。该问题应可用一句话概述，即它是重大业务问题且可量化。换言之，如果你遇到的问题是，三名患者从床上跌落导致严重受伤而引发法律诉讼，就不要再说你的目标是实现零诉讼（无论该目标多有诱惑力）。安全无小事，所以你应该选择从最常见的伤害类型做起，比如患者跌倒，然后从测算医院内每天发生多少起跌倒事故。

周一上午，你在医院内宣布，第二年的目标是将患者跌倒数量降低50%，并建立相应流程，记录每次患者跌倒情况，同时追踪相关报告。医院还应创建跨职能团队，找出跌倒的常见原因，并做出相应变革以保障患者安全。你应确保充分授权团队，支持他们的行动，并留意项目进展如何达到预期目标。如果通过重新定义患者跌倒方式来减少跌倒数量，就属于没有达成目标。如果你能找到根本原因和解决方案，力求完美，那么你在追求零差错的道路上便迈出了坚实的一步。

四、从源头确保质量

在制造业，这一精益原则是指将差错可视化，不允许其在生产系统中继续通行。这就意味着，一个不良零部件会在生产过程中尽快移除。

在医疗行业，从源头确保质量同样意味着快速识别差错，防止差错进入下游流程中造成更大损害。这就意味着需要有相应系统能够就药物相互作用产生的伤害向医护人员提出预警，或确保及时完成诊断检测和相关审核。

在医疗服务流程中确保质量，往往意味着在流程的关键节点设立关卡。这些关卡是患者就医过程中的一些重要决策点，在此，团队为工作人员制定了书面的标准化作业，要求其检查某些具体事项的落实情况，并核实患者是否做出了适当回应。

例如，一名肺炎患者被泰德康医院收治之后，就有如一只钟表在系统内开始转动。90分钟内，主管护士会收到通知，去核查住院医师、护士、药剂师和社工是否与患者及其家属进行了最初的床旁会诊，并制定了诊疗方案。90分钟后，护士检查患者的血氧饱和浓度。如果血氧饱和浓度低于90%，护士就会遵照标准化作业流程，帮助患者研究问题所在，并做出相应调整。

团队采用这种方式建立医疗服务流程，不仅使质量问题浮出水面，还建立起标准化应对措施，以发现哪些做法行得通、哪些行不通。

如何实践这一原则？一旦确定了要解决的业务问题，你可能得承认自己并不清楚该问题背后的工作原理。无论是重要工作还是基础工作，大多数组织对工作运行原理的理解都有几乎300%的差异。所以，我们需要和团队一起将工作流程的方方面面都绘制出来，包含每个步骤所需时间、由谁来完成任务、该步骤产生差错的次数等。

一旦了解了流程现状，你就能发现哪里出了差错、哪里容易出差错。要确保绘制流程图的团队成员接受过这些概念的指导，并培训他们如何从源头确保质量。对大多数医疗服务者来说，从源头确保质量还是一个陌生概念，因此你可能需要请一位外部导师来进行指导。

五、使用科学的思维方式

大多数人在高中科学课上都学过一种科学的思维方式——PDSA循环（计划—执行—研究—调整），这是当今医学的基本原则。但是，在日常决策中，我们是否践行了这种科学的思维方式？是敷衍假设PDSA的思维方式奇迹般地存在吗？抑或觉得它仅仅适用于实验室？

我观察到医护人员经常对工作流程进行诸多假设。医护人员假设其他人已经采用科学思维方式建立、测试及验证工作流程。问题出现时，领导则假设大家会提出正确的问题。现在我们应该挑战这些假设了。

为了构建高可靠性的医疗系统，每个人在设计流程和解决操作流程中遇到的各种问题时，都必须应用PDSA。从医院院长到药房药剂师，所有人都要采用此法，如果面对问题，每个人都必须本能地使用PDSA。

阻碍PDSA思维广泛传播的有两种可能。首先，人们习惯于专业化，他们常常假设有专人负责检查决策和事实之间的关系，并会做出合理分析。这难道不是质量部门的职责吗？但是，如果只有少数人拥有科学思维方式，而一线员工不去科学地思考与行动，他们就会将问题甩给管理层，然后等待某某委员会60天后给出相应建议。相反，如果人人都本能地去思考，问题便可立即解决。

其次，如果人们全面应用PDSA，他们通常会半途而废。在医疗行业，人们会制订大量计划（P）并予以执行（D），却往往对真情实况疏于研究（S）及进行后续调整（A）。医院和诊所好比一片荒地，堆满了半途而废的项目和上个月人们还急切想要分析的数据。计划（P）和执行（D）颇为有趣，但是研究（S）和调整（A）才能真正帮助我们改善医疗服务。只有进行研究和调整，人们才能了解到何为有效、何为无效。

医生学会如何将PDSA应用到患者诊疗上，他们通常没有将这种科学的思维方式延伸到为患者提供医疗服务的系统中，而后者是持续改善与精益医疗的本质。

若要在医院引入PDSA，你需要引进一位导师，因为这是一种新的思维方式。如果他坚持让你只能“边做边学”，就代表你就找到了合适的老师。在老师的指导下，开始在每个步骤都采用PDSA，系统性地解决某个重要的业务问题。你可以学习使用A3表格(4)开展工作，但是别忘了，这项工作不是光填填表格，而是在追求“零差错”。

六、关注流程

无论是否故意为之，每个系统都是为了达到期望结果，由一套精心设计的流程组成。基于我多年观察，实践精益医疗的人知道，差错基本上都缘于设计糟糕的流程而非人为使然。一线员工由于固化流程导致差错而遭受责备时，他们一次次地受伤（或陷入尴尬境地）。与此同时，患者也一次次地受到伤害。

对于大多数医疗机构来说，“关注流程”意味着清晰界定从开始到结束的整个流程，如药物调配流程、移除导管流程、患者从急诊科转入住院病区流程，并为每一步骤建立标准化作业。标准化作业是指当前团队应如何完成工作的最佳方案。在完成每个改善项目之后，团队成员按步骤写出修订后的流程。然后，根据当前效率情况对标准化作业进行审核，并只在团队达成一致的情况下对其做出调整。

在实践精益医疗的过程中，我们正因为无法改善看不见、测不到的事，才要关注流程。只有清楚地了解每项工作是如何完成的，我们才能知道该流程是否有效，并会对其上下游的流程产生什么影响。

对有些人来说，标准化作业听起来仍然如手铐或者“菜谱式医疗”一般，束缚着人们的行为，所以，我们最好来看看人们每天都在做的“标准化作业”。大家每次刷完牙或就餐完毕，都会将牙具、餐具放回原位，因为没人愿意浪费时间，天天反复寻找这些物品。

西雅图儿童医院的霍华德·杰福里斯医生，将标准化作业称为解放人类的机制，他是对的。医护人员愿意将时间花在治疗患者上，而不是像无头苍蝇一样四处寻找药品和工具。标准化作业解放了医护人员的大脑，为他们免去很多繁杂而单调的工作。既然只有一种方法来完成简单的工作，并且每个人都知道这种方法，那医护人员便可以集中精力关注患者的异常或变化，这才是他们的价值所在。

这就意味着必须建立合适的系统，培训人们采用各工作岗位的标准化作业。团队需要学习怎样为一线医护人员制定标准化作业或和他们一起制定。如果每个人都加入到创建、执行和观察标准化作业的过程中，感到束手束脚或自主权遭到侵犯的人就会变少。大家会知道，每个人都与标准化作业息息相关。

标准化作业是最重要的单一工具，能够帮助组织转变文化，从羞辱和责备的文化转变为人人关注流程、关注如何根除糟糕的工作顺序并改善流程的文化。其目的是树立让人们不失安全感地曝光问题的文化。

要开始在组织里创建标准化作业，可以去现场问问员工如何在既定流程下完成工作，然后提问“这项工作应该怎么做？”一般来说，从事该项工作的员工往往知道现有流程的问题所在。如果询问员工如何看待问题，他们通常能够清晰表述问题并提出改善建议。接着你要感谢当事人花时间提出自身见解，并感谢他们指出问题与错误。

《丰田文化》这本重要著作的合著者迈克·何西奥斯开始在丰田公司位于肯塔基州的汽车制造厂工作时，先被派到生产线，其后一路升到总经理，但他首先要到一线学习如何工作。在接受完培训后，他手持一台钻孔机，来到生产线工作。几小时后，他的钻孔机不小心刮伤了车轮，于是他停下手头工作，紧盯着“安灯”，思考着是否应该拉动它，将生产线停下来。刮伤是新手常犯的不起眼的差错，或许没人会注意到。不过，何西奥斯说，他脑海里回忆起之前接受的培训，于是他拉动了灯绳，将生产线停了下来。

生产线足足中断了两分钟，一位主管前来检查刮痕，并向何西奥斯示范了握持钻孔机的正确方法。汽车生产线再次启动时，何西奥斯说，他一直担心在随后的午餐时间，同事们会取笑他，或冲他发火，总之场面肯定不会愉快。午餐时，厂长亲自来到休息室，当着所有人的面，握住何西奥斯的手说：“何西奥斯先生，谢谢你发现了这个错误。”

想象一下，如果一位院长来到医院现场，真诚地感谢某位员工提出的一个用药错误，那这家医院将在文化转型上迈出意义重大的一步。

七、系统化思考

医疗行业中很多问题都不是由单一流程造成，而是很多流程相互影响的结果。要想解决这些问题，领导需要考虑整个系统，包括所有的交互和交叉点，计划内的问题或突发状况。

例如，在泰德康，我们分析了癌症价值流，包括癌症患者在五年的就医之旅中，我们为其提供的各方面医疗服务，结果显示，乳腺癌患者所接受的医疗服务中，只有35%是在泰德康所属机构完成的。而且，提供医疗服务的人员中，只有20%来自泰德康。

我们为这些患者提供的服务可用“碎片化”这个词来描述，没人全程关注从开始到结束的整个价值流。组织各步骤间连接不善，整个流程分裂解体，人人都对此司空见惯，这从根本上导致医院存在很多缺陷，以致让患者受累。医院对于流程中的交接环节管理不当，并且忽视了预约与跟进工作，于是患者带着一肚子问号离开这里，有时候还会受到误导。

相反，我们可以尝试像医生思考如何治病一样，思考我们的医疗系统。这一系统的所有部位都很重要，如果某一部位的改善以其他部位受损为代价，那么整个系统都会受到影响。

我们可以用一条简单的规则来牢牢记住整个系统：患者是宇宙中心。人人都要以为患者创造价值为中心。考虑到患者需求及其整个就医历程，必须推倒相关单元、医生群体及相关分科这一座座“孤岛”之间的边界。

精益领导必须也是系统的领导，他要将组织看成一个有机体，所有功能都相互依存、相互平衡，从而为患者提供最佳医疗服务。所有部门必须和谐相处。这就要求相关多学科团队专注于全系统问题，这是为患者提供完美就医体验的唯一途径。

如何实践这一原则？你首先需组建一支团队，并开始绘制一名患者在医院或诊所就医全流程的价值流图，记录下每个交汇点，以及信息如何跟随患者流动，并查找哪些业务“各自为政”，从而影响了无缝衔接的患者就医体验，同时开始讨论怎样打破这些业务壁垒。然后，随着壁垒逐渐瓦解，团队开始观察从较早接触该患者的组织——或许就是独立的基层医疗机构——直至患者出院之后的整个价值流。

八、建立目标一致性

在精益环境中，组织旨在为患者创造价值，这一点必须反复强调。它也是每个快速改善活动、标准化作业以及“真北”指标背后的原因。

始终要从患者角度界定价值。这就是为什么每次领导或者改善团队一有机会，都会问患者：“如果可以选择，你愿意为此付费吗？”令人惭愧的是，医疗机构为患者所做的诸多工作在患者眼中并无价值。你的一项目标应该是移除所有医疗服务流程中不创造价值的步骤。如此一来，你将能够发现并消除很多浪费，诸如缺陷、候诊时间、过度使用，以降低成本并提高质量。

建立目标一致性同时意味着重点发展方向和优先事项相一致。精益是一个运营系统(5)，该系统中包含很多可变动部分。领导需要最小化可变动部分，比如重大项目或者战略举措，来集中发展重点。

每家医疗机构都有战略举措。我任职泰德康CEO时，我们一度拥有33个战略举措，那时我们还为此感到自豪。然而，我们开始实施精益改善之后，我从很多中层管理者口中了解到，他们因为手头工作而疲惫不堪，要跟进改善项目，要推动战略举措，反而没有时间去关心患者。

于是，我们认真梳理了手头工作，发现很多工作还在沿用旧的目标管理方式。对于每项战略举措，我们给中层下达了一系列战术指令，例如“下一年将心脏病区服务能力提升5%”。我们可能会说，去找方圆100英里以内所有能从事心脏介入手术的机构谈谈，还可以找救护车司机谈谈，没有人会提议让中层首先仔细研究下我们医院的现状。我们的中层管理者都在努力追踪各项战术指令，而不是为患者提供更好的价值。

我们传达的信息令人倍感困惑和压力，但绝非我们一家。在大多数医疗机构，中层管理者将80%的时间用来处理战略工作，只有20%的时间用于支援一线。现在，我告诫各家机构，应该将战略举措限制在尽可能少于五项的范围内，然后确保每名员工都知道这些战略举措如何与“真北”指标相关联(6)。

实施战略举措还需要走进团队成员内心。想想员工每天来医院上班的目的是什么？员工为患者和医院设立的最高目标是什么？可能并不包括将心内科服务能力提升5%。“真北”和战略举措就像能唤起人们行动的口号：救死扶伤、促进健康，并确保患者（以及医疗机构）在此过程中不被拖垮。

如何实践这一原则：首先，数一数你手上得意的项目和战略举措，然后开始讨论怎样才能将这些工作精简到可控量。

九、通过可视化管理实现透明化

这条原则令很多人不安，它包含追踪所有的不良事件和改善工作，并将其展示在巨大的可视化管理板上，以便人人可见。请记住：人们无法改善他们看不到的事情。可视化管理用于创造可见且难忘的改善良机。

需要记住可视化管理的两大重要组成部分：“可视化”是公开展示数据，以确保人人都能看到事实，而非谣言与推测；“管理”是指在哪里展示数据。

每家实施可视化管理的医院一开始都会心存顾虑，最普遍的担心是“患者将会看到我们犯的错误”。没错，患者的确会看到，但这对他们来说并不是什么新鲜事儿。那些停下来研究你的可视化管理看板的患者，同时会了解到你们正在很努力地进行改善工作，这才是最值得关注的事。

在多伦多病童医院，小儿科病区走廊上的可视化管理看板展示了最新的院内感染与用药错误数据。人人都能看到这些数据，员工还经常会在看板前，向患者说明他们为改善医院常见的感染与用药错误问题正在做的工作。这种诚信，意味着人人都对患者负责，也是他们应该做的。

如何实践这一原则？首先要创建一个日程模型，将你下月要参加的各项会议与工作一一展示出来，让整个团队都能看到。鉴于人人都需要学习如何操作，你和你的团队要一起讨论哪些会议能为患者创造价值，并用红点标注出不创造价值的会议和活动。

这不仅仅是公开展示浪费，也是围绕日常生活中的“价值与浪费”展开对话的方式。每当有人要在你的日程表上添加一个会议，你都可以向他出示红点，并提问：“这是哪类会议？又是要标注红点的会议吗？”如果是，就不添加。

这些方法就像路标一样，会让困难的决策趋于简单。以下问题我们都要一一过问：这是一个尊重他人的机构应该做的吗？这能体现出我们力求完美的原则吗？这是基于科学思维方式而组织的行动吗？

要想以所有这些积极活跃的原则为指导，我们必须建立基础架构来激励坚持实践精益医疗的组织和成员，同时设立精益老师和辅导员。因此接下来，我们就开始建立中心改善小组。

(1)　杰瑞·巴塞尔，《剖析精益领导》（UL LLC.，2012）93

(2)　丹尼尔·R.列文森，《医院的不良事件：对全国医疗保险受益人的影响》，卫生部监察长办公室（2010）。

(3)　当泰德康决定将年可预防死亡数的目标设定为减半时，其医院标准死亡率得分是100分，与全国平均水平持平。仅仅不到10年，这一分数就达到50，这意味着其可预防死亡数减少了一半。

(4)　A3是由W.爱德华兹·戴明定义的PDSA的更详细版本。其是一个标准化表格，在一张A3大小的纸上展示解决问题的科学方法，包括问题出现的业务背景和可能的根源。示例请见附件图3。

(5)　运营系统由一系列或一套程序组成，这些程序经由相互依存并规范组织内所有活动的具体规则定义而来。可以将运营系统想象成每台电脑或手机上的系统。

(6)　我认为合适的调配是，中高层领导使用20%的组织资源用于战略举措，而80%用于一线提升价值。如果每位高管都能将80%的资源专注于一线工作，那么一线员工将能拉动各部门的资源（包括人力资源、财务、信息和改善系统办公室）迅速解决问题。

第四章　中心改善小组

将新运营系统配置到旧组织上，是一项风险很高的转型“手术”。事业的兴衰往往取决于转型的成败。若组织转型成功，大家会觉得风光无比，相反转型失败则会摧垮整个医疗机构的信心。那些处于转型风口上的领导，都想了解一件事：怎样才能确保转型成功。

我的回答是，为变革打造强效、言简意赅的业务背景，以便人人易懂；确保你的信息以患者为中心；以精益思想培养你和高管团队，然后，围绕持续改善，重塑中层管理人员与高层管理人员对事业发展的期望。精益医疗组织通过中心改善小组实施精益改善，该小组通常直接向CEO汇报工作。

中心改善小组还有很多别称，诸如精益推进办公室、绩效改善团队等等，不过它应该永远是精益知识的储存库和精益人才的晋升通道。我认为精益系统最有效之处在于两年的轮岗制，它借助中心改善小组，让有潜力的领导者进行轮岗。让团队成员接受精益的技术培训，然后在整个组织范围内引领或协助改善项目。通过这种方式，每名领导者最终都会拥有扎实的精益理论知识，也有在组织内各部门的实践经历。再者，掌握精益技能不是一项负担或学术实践，而是一条晋升之路。

中心改善小组可以比作组织的血液循环系统。组员在团队里边轮岗边学习，就像血液在流动中获取氧气。然后，这些新的精益思想者便会四散到组织各处，并将一种特别的能量带到一线。

因此，成立中心改善小组主要有三大目的：促进实施精益活动、培训精益理念及培养医疗系统中的未来领导者。在泰德康，现有100名高管、中层管理者和一线管理者曾任职中心改善小组的精益辅导员。这一任职经历让大家意识到，在管理中牢牢树立精益思想，能够让组织文化朝着正确方向更快地实现转变。

中心改善小组成员都应该是全职工作，而不应有其他兼职。根据我的经验，如果同时兼任多个职位，其他职责的优先级总会高于改善工作。此外，应鼓励整个组织（包括财务和人力资源等职能部门）内有潜力的管理者也加入到中心改善小组。毕竟，组织各部门都需使用同样的运营系统，因此，拥有共同的语言和目标就显得尤为重要。

这也是统筹所有改善工作的机会。大多数医疗机构都正在着手进行一两项或一箩筐的改善工作。可能一些人还在学习GE公司（美国通用电气公司——编者注）的90天训练法，有的部门还在为赢得鲍德里奇国家质量奖（英文全称Baldrige National Quality Award，是一个表彰美国组织卓越绩效的奖项——编者注）而努力，还有的部门正投入大量精力到六西格玛（六西格玛是一种改善企业质量流程管理的技术——编者注）中。现在，所有这些努力都必须纳入中心改善小组办公室。

对于将其纳入中心改善小组办公室，要抱以尊重态度。如果领导对一些改善项目不予重视，任其自生自灭，那么曾致力于这些改善项目的人就会不满。中心改善小组办公室的领导者应认识到精益医疗与其他活动的共同点，即都专注于上一章所提及的核心原则，然后制订计划，使大家的工作取得一致性。

一些支持部门的角色与职责界定也需要更加清晰。质量部也许还将继续为政府部门或其他各类机构收集并汇报数据，也可以继续其临床改善培训工作。不过，由于所有原则和工具都要经由中心改善办公室进行标准化，所以质量部还要密切配合中心改善小组。

中心改善小组应该有多大规模，小组成员该怎样学习精益思想，这些问题都值得进一步商榷。根据我的经验，其规模占全职员工总数的1%就已足够。如果远低于该比例，小组便有可能因运行缓慢而面临被边缘化的风险。

泰德康刚刚成立精益办公室时，我挑选了12名最佳人选，并致电每个人告知其工作机会。他们有的来自一线管理层，有的担任改善项目的相关职务，有的从事一线医护工作。我告诉大家，泰德康和我需要他们协助引领这场变革。我承诺会全力支持，且有好机会等着他们。质量部和人力资源部的高级副总裁领导这支团队，并直接向我汇报工作，这样人人都清楚这是CEO极其关注的工作。如此一来，我招募的12人全部同意加入团队(1)。

就这样，我拥有了自己的团队。但是，我该怎样让他们准备好领导大大小小的改善项目，去创建价值流图以及3P实验室呢？这涉及另一个岔路口，并有两条行之有效的可选路径，我们称之为“轮训”法与“内部专家”法。

“轮训”法是指寻找合适的精益顾问团队，他们在培训团队的同时，引领快速改善活动，我在泰德康就是这么做的。开始的6年，外部顾问每周都到工作现场培训和带领不同的项目。随着精益团队的技能不断增长，团队成员慢慢变成指导老师，并能在全院组织中传授精益技能。

如果团队不再需要外部顾问了，便停止轮训。很多机构会在几年内继续保留一位外部导师，帮助领导查看隐藏的问题。但重要的是，大家从一开始就知道这项工作将由自己人来承担，并为此做好准备。

实践这一方法，海伦·麦克菲的案例很经典，其中还颇有几番波折。现任南加州纪念医疗集团首席转型官的麦克菲，在2006年协助领导该系统所辖六家医院的精益之旅时，一度担任绩效改善副总裁。她表示，大家担心“精益”听起来太像又一个大幅削减成本的举措，所以一开始并未采用“精益”一词，但是他们从一些成功实施精益管理的企业那里学到了精益思想，诸如西雅图儿童医院、弗吉尼亚·梅森医疗中心以及波音公司。

麦克菲知道她需要借助外力启动精益改善工作，于是她开始接洽咨询公司。她和团队听取了不同咨询师的培训方案，以及对于项目的切入点和启动方式所提出的建议。直到一支来自华盛顿州的咨询团队谈到时间规划时，他们才知道自己找对人了。

“他们建议与我们合作五年，然后友好分手。”麦克菲说，“这对我们来说很合适，一方面，咨询服务代价高昂；另一方面，我们真的希望增长自身的专业知识和技能。”

他们谨慎地开启了精益之旅。第一年，团队开展了17项改善活动，并称之为概念验证测试。拉古那山的圣宝纪念医疗中心的急症护理部拥有313张床位，他们首先选在此地启动项目。麦克菲和她的“共犯”塔姆拉·卡普兰一起建立了一个中心改善办公室，办公室的其他成员仅有另两名对此感兴趣的全职人员和一名兼职秘书。

随着团队的信心不断增强，他们开始进入到其他院区启动差异化项目。“快速流程设计”和“5S”(2)都是为期4～5天的团队活动，大家都期望活动所取得的成果能在下周一便得以实施。“快速流程设计”是“为设计出更好的路线图而启动的项目”。最初，团队寻找那些能产生较大影响的改善机会来讲述精益故事。其中在长滩纪念医疗中心和米勒妇儿医院开展的项目，帮助院方省下采购第四台钼靶X线检查仪的75万美元，同时加速了患者流动，从而减少了候诊时间。院内很多人在周五的工作总结报告会上听说此事，并参观了钼靶X线检查单元，了解到精益思想。

在两年的精益之旅中，团队共开展了47个项目，从第三年起，他们每年都开展80～100个项目，同时为新命名的“精益资源办公室”物色更多的改善辅导员，他们称之为“精益伙伴”。麦克菲和卡普兰创立了精益伙伴工作标准，并公布名单，同时请不同医院和部门的COO投入相关资源。但是，现实总不会那么完美。

一开始，团队要求新的精益伙伴承诺任职两年，其中前18个月用于培训。这是个强化培训项目，会测试精益伙伴的分析能力、领导能力、快速学习能力和促进项目完成的能力。并非人人都能完成这项培训，虽然有必要让这些达不到精益伙伴水准的人重返原岗位，或换一份不有损其地位或尊严的新工作，但是这也非常困难。同时，即便是完成了两年任职的精益伙伴，离开后再回来协助精益办公室工作的时间少之又少。大多数精益伙伴每年回到精益小组一小段时间，只是为了更新自己的知识和提升精益技能，以便领导自己的团队。相对来说，培训转化比例是失衡的。

快到合作的第五个年头时，麦克菲与最初的顾问团队友好分手。她和团队接管了精益伙伴培训，并将培训时间精简为12个月，接受完培训后，精益伙伴将担任12个月的全职辅导员。团队还对更高职位的高级伙伴开展额外培训，并加强对潜在伙伴的评估。

麦克菲表示，有些人将加入精益办公室当作终身事业。他们专注于此，热爱精益改善所产生的正能量，不介意偶尔加班加点、辛苦工作。但是大多数精益伙伴最终只在精益办公室待了五年。那些回到护理部、药房或者其他领域的伙伴，都获得了更高职位，并将精益思想投入到新的工作中。像塔姆拉·卡普兰在运营精益资源办公室三年后，晋升为长滩纪念医疗中心的COO，其继任者布莱恩·斯塔克曼也取得了成功，他现在是物资与精益资源副总裁，而洛拉·布朗则晋升为精益高级伙伴，以及精益资源办公室主任。

在七年精益之旅中，纪念医疗集团拥有了由10名精益伙伴、3名数据分析员和1名办公室协调员组成的精益办公室，并为新收购组织的转型工作提供新员工培养计划。为了提高辅导员队伍的能力，他们也在追踪仍然坚持在一线工作的6位精益伙伴，这6人偶尔也会轮岗到精益资源办公室。他们被称为植入式精益伙伴。为了提高一线管理者和领导班子的精益技能，精益团队还开发出为期4天的精益管理培训项目，其中包括强制完成一个项目。到目前为止，完成该培训项目的管理者超过400位，其中包括许多医生。当然，取得了更高级别的“精益领导认证”的约有80人，他们能带领团队进行培训、进行改善活动、进行A3评估、提供辅导等，并树立榜样。

“我们必须确保管理者比员工对运行改善项目了解得多。”麦克菲说，“这样他们才能培养改善团队，引进日常管理模式，并为长期作战强化辅导技能。”

纪念医疗集团共有11700名员工，而精益资源办公室人员占比远不及1%。不过，麦克菲表示，随着该系统的不断壮大，精益办公室的员工人数也在稳步增长，他们还将继续培训管理者、精益领导和嵌入式精益辅导员。

“我们学到的是‘有计划地退出’，这招的确很管用。当你逐步掌握了自己的精益知识，形成了自己的管理风格，外部咨询师和医院之间的关系便会自然而然紧张起来，因此有必要制订合适的顾问退出计划，并准备好实现自身的跨越。”麦克菲说，“现在，在实施精益改善的第八个年头，纪念医疗集团已因此节省了6200万美元成本，而精益医疗的确已成为我们的日常工作方式，成为真正的管理系统。”

在此过程中，纪念医疗集团的领导也学会了不再算计精益项目中花费、节省下来的每一块钱。

这是我见过的很多精益转型中颇具争议性的问题。一部分高管人员通常想要严格测算ROI。在精益转型初期，人们一看到咨询费用的账单以及建立和配置中心改善小组的开支就深感忧虑。在泰德康实施精益转型的前两年半时间里，我需要跟踪记录所有咨询花费，并将其与改善活动带来的任何收入或节省下来的成本做比较。

麦克菲遇到了同样的问题。领导层不愿意为十年期预算增加任何开支，并坚持让麦克菲证明精益活动至少不会增加成本。“在最初的三到四年里，我们花了很多时间，甚至于太久，试图收集记录隐藏在全系统各部门电子表格中的信息。”麦克菲说，“我们将咨询费用、改善团队人员配置费用相加，然后将这些费用与重新调配全职员工和改善活动所产生的更多收入进行对比。”

麦克菲说：“直到第四年，我才真正意识到这种做法是不合理的。大家一直在努力工作，并推动组织实现巨大改善，然而在项目收尾时，还要用金钱来证明自己的努力。”

实质上，麦克菲和我做了同一件事：与首席财务官（CFO）会面，向他们表明，精益改善即使扣除了咨询、差旅和培训费用之后，仍能为企业贡献数千万美元的利润，并请他们停止无谓的财务测算。好在我们都遇到了思想超前的CFO，因此终于可以停止计算每项改善活动的ROI。

我强烈建议各组织从一开始就抵制测算ROI。它不仅浪费时间，而且向大家释放出一种错误的信号，即精益活动旨在节省成本，这是绝对错误的。精益是一种文化转型，除非质量、员工士气和成本同时得到改善，否则精益就不会奏效。让人们测算每个精益改善项目的ROI，等于过分强调精益活动的成本层面。

现在，麦克菲一年提交一次改善系统的相关数据到年报里。如今的计算方法更加简化，不用再去挖掘各项目的细枝末节，可以说，经过八年的努力，精益改善团队已经为该系统带来6200万美元的利润。当然，若按麦克菲自己的想法，我们更有可能探讨完全不一样的话题，比如救死扶伤、急诊科提供更好的服务、员工满意度更高等等。

如果你确实需要展示ROI，那么请确保你同样强调其他关键指标。为了反映出系统在质量、员工士气和成本方面发生的真实变化，在规划和建立示范单元时，团队需要就衡量什么、怎样衡量达成一致。成本的确很重要，但它仅仅是精益的一方面。

由于每个精益转型都将采用不同的方法，现在让我们到明尼苏达州圣保罗的东部医疗集团去，看看它如何通过“内部专家”法建立中心改善小组。

东部医疗集团新任CEO凯瑟琳·科雷亚，曾在泰德康精益转型期间担任医院事业部总裁。凯瑟琳于2012年来到明尼苏达州时，就已知道要在东部医疗集团搭建精益组织的基本架构。这项任务虽然艰巨，但凯瑟琳得到了全集团的支持。作为经验丰富的精益领导者，她很清楚将组织转型为精益运营系统将会产生非常深远的影响，所以她要求人人都参与其中。

早期，凯瑟琳带领一个小规模管理团队与能够提供“轮训”法的咨询公司进行洽谈。然而她发现，这家咨询公司的顾问更侧重于工具而非系统层面的文化转型。另一家咨询公司倒是提供了系统转型的方法，却又过于自以为是。而东部医疗集团的医生及管理者一向以其质量评分为傲，同时对一些严重的财务问题不予以足够重视。凯瑟琳知道来自外部的批评可能会造成相互猜忌。

于是，凯瑟琳及其团队“剑走偏锋”，采用了所谓“内部专家”的方法，一路跌跌撞撞前行。“内部专家”法需要聘请一名富有经验的精益领袖，由其来领导并培训中心改善小组，同时从内部协调所有改善活动。除非CEO具有丰富的精益经验，并知道要向潜在的内部专家提出什么问题，否则我并不推荐这种方式。我的朋友兼前泰德康的同事凯瑟琳也确信，在选择这条路之前，领导必须了解自己的认知盲区。

作为泰德康医院事业部总裁，凯瑟琳在跳槽到邻近的明尼苏达州东部医疗集团担任CEO之前，有八年时间投身于精益医疗事业。东部医疗集团旗下拥有4家医院和大批诊所，年收入达10亿美元左右，其规模可与泰德康媲美。凯瑟琳深知这家医疗集团需要精益思想，但在一家拥有独立文化的知名医疗系统中出任新领导，还是有些敏感。

“来到一个新地方就像参加《厨艺大战》的真人秀节目（美国一档烹饪真人秀节目，英文名为Chopped——编者注），你会得到一篮子迥然不同的食材，然后必须用它们做出菜来。”凯瑟琳说，“关键是要凸显你手里最好的食材。”

作为一名精益思想者，凯瑟琳决定凸显几个大型改善项目。但她也承认，完成这些项目很大程度上依赖于超常规的英雄主义行为。而她想要建立的是贯穿组织的稳定且持续改善的文化。

她表示：“我们需要建立中心改善办公室。我知道建立该办公室并非我的工作，但我要和拥有相关技能的人保持密切联系。”

凯瑟琳很快便在组织内确定了两位引领变革工作的领导：一位是工程师卡拉·赫尔，另一位是首席行政官（CAO）朱力·施密特。后者即将退休，但仍对精益改善工作具有强烈兴趣。凯瑟琳和施密特一起带领高层团队进行了几次实地考察，了解优秀企业的做法。

一天，他们来到卡拉·赫尔接洽的安德森门窗公司进行考察。“我们很幸运可以和工厂厂长迪迪埃·拉比诺一起考察，并用一上午时间观察他的管理工作。离开泰德康之前，我在工作中一直使用日常管理系统，因此我知道他正在做什么，但我观察的是他在怎么做。”凯瑟琳说，“我们注意到，信息是如何从一线流经区域协调人员，再到拉比诺本人的，这一流程非常简练。问题逐级上报的流程是透明的，一切都强而有力，并且悄然、有条不紊地进行。”

凯瑟琳还表示，还有一点同样重要，就是这里相互尊重的氛围。在考察过程中，一名员工从箱子中提取物料时遇到了问题，于是他停下生产线，随后区域协调员和主管人员来到现场，他们组成一支团队，采用PDSA思维筹划整改方案，没有人惧怕谈论问题。“你没办法让员工假装那样做。”凯瑟琳表示，“这就是我们想要的文化。”

在从工厂开车回家的路上，凯瑟琳问：“如果能拥有像拉比诺那样的咨询顾问，岂不是很好？”施密特答道：“那我们为什么不问问他的意思呢？”

尽管拉比诺没有医疗行业的从业背景，但凯瑟琳看重的是他关注文化、关注流程的每个细节，并打造了相互尊重的氛围。这是技能和个性独一无二的组合。

请一位导师帮助打造中心改善办公室，并启动精益运营系统，这充满了风险。凯瑟琳知道要避免一些常见错误，例如采用的快速改善活动缺乏一致性，或者纵容人们对于轻易取得的成功沾沾自喜。所以，她认真听取拉比诺描述他认为组织应该经历的旅程，而且明确了文化转型才是她的真正目标。她对拉比诺的计划倍感兴趣，想“自上而下”“自下而上”地同时做出改变。

拉比诺并没有从一线的快速改善活动入手启动精益改善，而是从日常管理系统开始，让管理者和员工采用PDSA思维解决问题，并在高层实施战略部署。

“9个月内，人人都有了一块可视化管理看板，领导们每天都要开碰头会，采用PDSA及引导头脑风暴的思维卡探讨改善工作。”凯瑟琳说，“拉比诺的方法是冲破局限，让人人都学会运用PDSA思维。而仅仅用了两年时间，我们今天就迎来了一个示范单元。”

“同时，他要求我们开始进行战略部署。现在我们每周都会围绕战略部署召开一次会议，拉比诺指导我们工作，但每次开会时，他都会让精益辅导员轮岗，以让人人都了解战略部署工作。”

拉比诺的有些想法非同寻常，但凯瑟琳愿意去尝试。毕竟这是拉比诺第三次帮助组织引入精益系统。拉比诺曾是一名家具木工，后来成为工程师、生产经理，他移民美国之前，曾就职于办公家具制造商斯蒂尔凯斯的英格兰和法国分公司，并求教过很多精益大师。

从1999年开始，拉比诺与大卫·曼(3)一起在斯蒂尔凯斯公司的密歇根总部创建了精益系统。2004年，拉比诺又到安德森门窗公司建立精益系统，包括日常管理系统、公司范围内的培训和强有力的中心改善办公室。而斯蒂尔凯斯与安德森门窗两家公司都以稳健的精益文化著称。

拉比诺开始领导东部医疗集团建立中心改善办公室时，他想尽可能地压缩办公室规模，比凯瑟琳期望的占全职员工的1%还要小得多。

“我们不想建立‘为我服务’的模式。”拉比诺带着浓重的母语（法语）口音解释说，“这样做有失敬之嫌，因为它剥夺了领导者学习的机会。”

“如果精益办公室很小，领导打电话给我，想要找人代劳完成某个项目时，我就可以回绝他，然后教他如何亲力亲为开展自己的项目。如果我答应他，我们或许会得到短期收益，但那位领导却失去了改善机会。”

拉比诺的观点的确很有趣，最后他和凯瑟琳选定了一个混合模式，在改善团队中只配备不超过10名辅导员，但会让他们在组织中得到火速晋升。拉比诺期望培训出更多能植根于自身岗位的精益辅导员。同时，他专注于在技能培养方面展开集训，例如使用A3问题解决法引领项目。

因中心改善办公室规模很小，拉比诺在物色关键人选时十分慎重，他的心得是：“我翻看简历时，不会看ISO 9000和六西格玛，因为ISO的关注点是合规而非改善，六西格玛则侧重于训练人们长时间独立工作，而不是培养员工。并不是说采用这两种方法的人不能胜任，只是说他们可能需要重新学习。精益需要充满好奇且有学习需求的人。我们需要兼具纪律性和适应力的老师和指导，最重要的是，要善于倾听和保持谦虚，但这些不会体现在简历上。”

采用“内部专家”法的医疗机构并不多，但是东部医疗集团发现，这种方式所带来的效果与“轮训”法旗鼓相当。在这一非营利性组织中，毛利率一直没有增加过，历史上都是低于2%，通常更少，而不断强调标准化作业和科学思维方式后，这一数字现在增长到3%。患者满意度也在稳步上升。在这场伟大的精益变革过程中，由于大量采纳了员工建议，并在筹备阶段应用了PDSA，该机构的精益改善工作尤为顺利。2014年，东部医疗集团骄傲地宣布，全年落实的改善建议共有29400项，也意味着这些建议都得到了验证核实。

“最初我担心拉比诺会在我们的改善项目正式启动和运转前离开。”凯瑟琳说，“但他并没有离开，现在我发现，启动精益改善工作，是为组织做的完全正确的决定。”

在采用不同路径实施精益改善的纪念医疗集团、泰德康医疗集团和东部医疗集团三个机构中，我们发现，中心改善小组的表现形式虽各不相同，但有一些非常重要的共同点，这些共同点也阐明了其基本框架：中心改善小组需要设立专职工作人员，不仅能向CEO直接（实线或虚线）汇报工作，同时也必须成为培养未来领导者的摇篮。中心改善小组是每个人接受并最终传播精益培训的场所，是精益火种的守护者。至于其他细节，诸如办公室配备多少员工，选择“轮训”法还是“内部专家”法，都需要具体问题，具体分析。

在东部医疗集团，自上而下与自下而上的计划之所以行之有效，很大程度上是由于拉比诺依赖日常管理系统，包括会议管理看板、可视化管理、领导层标准化作业。这对于泰德康医疗集团和纪念医疗集团开展精益改善也同样关键。所以，接下来给大家介绍精益组织的“中枢神经系统”——日常管理系统。

(1)　随着时间推移，该办公室最高峰时曾达到36人，约占泰德康全职员工总数的1%，后来人数有所减少。离开该办公室并担任领导职务的深度受训的精益专家一多，我们需要的精益辅导员就更少了。

(2)　因为丰田生产方式而出名，由5个罗马音以S开头的日语单词组成。5S注重工作场所的清洁、有条理以及标准化。5S所对应的中文词分别是整理、整顿、清扫、清洁、素养，英文分别是Sort、Separate、Shine、Standardize、Sustain。

(3)　《创建精益文化》（CRC出版社：2010）的作者。

第五章　日常管理系统

病房里的年轻人躺在床上一动不动，只有胸部随着呼吸机上下起伏。病房很小，夹杂着血腥味和药味。ICU护士只顾忙着手头工作，似乎并未注意到令人不适的病房环境。她走到年轻人的病床旁，踮起脚尖，倾斜身体，将手伸向床头板，触到氧气控制阀，然后，她几乎半弯着腰，在密密麻麻的静脉输液架和点滴控制器中，找到正确的开关加以调节。她熟练地穿过路上的各种障碍，好像全身心都扑在这名命悬一线的年轻患者身上。

病房的一角，年轻人的家属互相紧握着手，尽量压低哭声。他们非常尊重护士的工作，这让我感到更加难受。在那间狭小的病房里，他们的儿子或兄弟很可能不久于人世，而我们都不能为他们提供几把座椅。

我从病房外快步穿过泰德克拉克医院（泰德康医疗集团下属医院——编者注）的走廊，不敢停下来和任何人讲话，生怕胸中的怒火喷薄而出。那一刻，我意识到这正是我光临现场的原因：我亲眼看到了ICU病房真实存在的问题，身为CEO，解决问题，我责无旁贷。

回到办公室，我找来时任泰德康医院事业部总裁的凯瑟琳·科雷亚，冲口而出：“ICU病房简直一团糟，护士们的工作条件实在太差了，再这样下去，早晚会有人受伤，还有，可怜的家属连坐的地方都没有！”

凯瑟琳叹息道：“我知道，我们得重新设计整个区域。”

我提醒她：“有个债券项目正等着董事会批准呢。”

她说道：“是的，可融资上限只有9100万美元，不适合ICU项目。”

时值2008年，在另一栋楼里，一位名为金·巴尔纳斯的医院事业部副总裁，已开始带领团队打造日常管理系统，这一系统对创建精益组织很有意义。虽然当时系统尚未建成，但ICU病房的案例已经表明，我们迫切需要建立该系统，并让其发挥效力。

凡在现场认真察看过真实运营情况的高管都和我有同感。离开那间病房时，我既愤怒又沮丧。展示医院高质量运营情况的所有统计报告，我都一一读过，也参加过相关改善活动，帮助提升ICU病房糟糕的诊疗环境，我原以为实际情况要好一些。周围的同事总是迫不急待地向我传达正面消息，但我真正想听的是负面消息。

与此同时，一线医护人员，比如ICU护士，不仅承受着巨大的工作压力，还要不断向患者家属道歉，却“不说一句怨言”。我眼见护士熟练地踮起脚尖，伸手去触碰氧气控制阀。她每天都这样做，那里的工作似乎理当如此。

我们和所有医疗机构一样，需要建立一条具有建设性的信息通道，能够让信息从一线向上流经整个机构，和一条同样强大的沟通与战略通道，让信息从上层再回流到一线。金后来撰写了一本创建精益管理系统的书(1)，她将该系统描绘成大气系统，一线信息就像湖水一样蒸发成水汽向上升腾，在与决策和战略充分混合后，再像雨水一样从空中落下。在云端，一线情况为制定战略提供了依据，而上层决策则与一线工作息息相关。

如今，日常管理系统被定义为各级管理者的标准化作业，它促使各级领导就最重要的业务问题展开对话。设计该系统旨在确保人人都能着手解决合适的问题。

为收集一线日常信息、试验并实施改善建议，保持一线信息与战略的相关性，需要深思熟虑后再采取行动，并遵守相关纪律。金在书中详细介绍了这一系统，在此我只谈谈各级管理者标准化作业的一些必要内容，并阐述各管理层应如何相互配合。

高层管理团队通常指高管，负责制定组织的“真北”指标，“真北”指标在指引组织发展方向的同时，还判定未来成败。高管要为“真北”指标设定相应目标，并阐明下一年的改善期望。之后，高管将着眼于少数几项重点工作，并由此展开战略部署，这些重点工作旨在实现“真北”指标所设定的目标。在泰德康，我们努力精选这些战略重点工作，每年不超过三项。这些重点工作，比如员工安全工作，往往需占用大量系统资源，所以必须限制数量。高层管理者的标准化作业还包括定期到现场工作，实施可视化管理，学习与教授A3思维等。

副总裁和各部门负责人的标准化作业同样包括现场工作、可视化管理和A3思维等，同时还需定期旁听团队工作讨论会，指导和训练未来领导并参与战略重点工作等。

中层管理者的标准化作业包括，召开日常会议，并在可视化管理看板前，与一线主管、当班护士长和团队成员共同记录所有持续改善工作，讨论需求及改善项目的进展，并探讨新创意。当前各项持续改善项目都会呈现在管理看板上，并由部门跟踪相关进展。副总裁和科室主任要定期出席团队的工作讨论会，从而观察、辅导并找出需要清除的障碍。中层管理者、副总裁和总裁还要定期审核标准化作业，以寻找偏差，并验证书面形式的标准化作业是否仍为当前最佳的工作方式。

在各班次开始时，一线领导和中层领导（泰德康医疗集团组织架构中比一线主管高一级的管理者）与当班护士长会面，讨论预先设定的问题，例如，在“你掌管的病区内，哪些患者有可能跌倒？”“人员配置有问题吗？”工作讨论会结束后，一线领导会与中层领导单独会面，就更广泛的问题进一步交换意见，以协调战略工作与本区域工作之间的关系。在高管团队，高管之间每周也要进行一次类似的交流。上述所有会谈都在帮助我们找到持续改善的机会。

金和她的团队宣布，每个工作日早上8点到10点是无会议时段（此处指部门会议——编者注），以确保人人都有时间进行工作讨论、查看工作状况、到现场工作。在此期间，所有中层管理人员都专注于满足一线医护人员的需求，并改善患者诊疗工作，而不是关起门来召开部门会议。

一线信息向上流动的信息通道，还包含报警升级规约，旨在应对威胁安全和质量的突发事件。泰德康的这一逐级上报机制可用一句话概括：如果不能在15分钟内解决问题，就上报给上级领导；如果领导不在，就将该问题上报给更高一级领导。这表明，无论一线出现什么严重问题，CEO都能在一小时或90分钟内获知。

建立逐级上报机制意义重大。试想，在大多数医院，现场一旦出现突发情况，即使过了30天，总裁或副总裁也未必知道，事后还要花费大量时间查清问题的来龙去脉及相关责任人。正因为建立了良好的沟通渠道，专注于工作流程，并创建了清晰的逐级上报机制，如今，泰德康才真正得以实时处理问题，而不用进行事后无休止的调查，无果而终或掩盖问题。

与此同时，高管团队建立起医院的“真北”指标，并为相关指标设定相应目标，如“消除可预防死亡人数”“零工伤”等。实现上述目标需要配合实施战略工作，但真正的难点在于要限制战略工作的数量，以便人人都能集中精力实现目标。泰德康花费数年时间才将战略工作从33个削减为3个，在此期间，我们一直坚持这一做法，因为我们了解到，这33项战略工作中，约有80%涉及领导关注的事项，而仅有20%涉及一线持续改善工作。

从那时起，我便倡导推行20/80原则，即任何员工投入到战略工作的时间和精力都应只占20%，剩余80%则应投入到一线重要的持续改善工作中去，包括实施快速改善活动、绘制价值流图、审核标准化作业等。采用此原则，是为了让大家清楚意识到，哪项工作才是重中之重。

如果这一系统早在2008年就已到位，且信息能及时地在系统上下自由流动，我就会了解到泰德克拉克医院的ICU病房的安全问题。而我向董事会提出总计9100万美元的债券申请时，本应这样做：向董事会提议，由ICU护士领导一支跨职能团队，重新设计ICU病房，为此将债券融资规模提升到9500万美元。与此同时，人人都会得知，为了提升患者体验，我正在向董事会提出债券申请，这样一来，大家便会十分迫切地想要解决ICU病房存在的问题，并引起我的注意。

金和她的团队于2009年建立了泰德康的日常管理系统，两年之后，前来阿普尔顿学习精益医疗的访问者，视这一系统为“明星”。鉴于很多精益系统都缺失这一系统，我们让金向来访者传授打造日常管理系统的方法。开课第一年，共计240家医疗机构的代表前来“取经”，随后，整个北美地区各医疗机构都在复制该系统。不过，直到今天，仍有人反复问我们：“我该从哪里开始呢？”

答案是：从你最需要的地方开始，使用最有效的工具。玛丽医疗中心新任COO玛丽·金斯顿，刚来到位于洛杉矶、拥有450张床位的这家医院时，她首先需要了解自己的高管团队。于是，她每天都和8名下属一起到现场工作，这8名下属均为科室主任，他们分别来自急诊科、外科、病案科、支持部门、专科（如肿瘤放射科）、临床营养科、检验科、血库和病理科等科室。

为了更好地了解下属的想法，她引入“晨间工作状况会谈”环节，采用一系列预先设定好的日常管理问题，与团队各成员沟通。金斯顿对团队的了解更加深入后，便引导这些新同事同样采用“晨间工作状况会谈”的方式，与各自的下属进行沟通，大家将这一会谈方式称为下属“跟踪器”。

在玛丽医疗中心任职三年来，金斯顿在ICU和急诊科开展了大量日常管理系统工作，包括设立可视化管理看板、召开工作讨论会等。同时，医院其他区域也陆续开展此项工作。

“古话说得好，过程最重要。”金斯顿说，“我发现，在日常工作中进行教学指导，能极大地推动文化转型。因此，领导有必要亲临现场，教导员工如何解决问题，并与他们共同实践，这才能有效实现文化转型。”

在思考如何将可视化管理看板和日常工作讨论会从示范单元向其他区域推广时，金斯顿意识到，需要培养一些领导，他们不仅知道如何运行工作讨论会，还了解要在可视化管理看板上跟踪哪些事项。她认为，重要的是大家共同做出所有决策。所以，她首先围绕战略管理看板，带领管理团队召开工作讨论会。

高管会议每周举行四次，每次时长30分钟。会上，一名领导（每次轮换）向其他人展示并更新与安全、质量、员工参与或财务管理方面相关的重要工作信息。包括CEO丽兹·邓恩在内的高层领导，会一一轮流展示上述信息，以便为日后训练和指导其他与会人员做准备。

“工作讨论会不应包含惩罚性内容，它注重对话，但在时间和主题上要遵守相关纪律。”金斯顿说，“人人都能展现各自的才华。有人精通数据，有人擅长对话。我们要互相学习，各取所长。”

高层领导还准备在全院范围内推行两小时无会议时段。鉴于其他医疗机构已开始运行日常管理系统，并设置了无会议时段，金斯顿做出任何单方面改变时，都会十分谨慎。她认为，设置无会议时段是保证日常管理系统健康运行的必要手段，但她不想在团队中强行推广这一做法，她需要引导大家，而不是强制大家这样做。

对组织来说，无论从工作内容还是职业发展来讲，建立日常管理系统(2)都是极其重要的变革。但我并不认为只此一条。加拿大安大略省病童医院的执行副总裁杰夫·梅兰德，同时在两个示范单元启动了日常管理系统。在神经外科和内科，他们实施了金在书中讲述的系统中各个模块。该系统一旦顺利运转，便要求其他管理者参加相关培训，学习这一新系统，是因为新系统看起来会让人们生活得更轻松，于是，梅兰德便和他的团队在各科室全面推行这一变革。

与之相反，PAMF首席医疗官（CMO）迈克尔·康罗伊，选择将日常管理系统的各个模块整合到首个示范单元的工作框架中，该示范单元位于加州弗里蒙特诊所。一开始，医生、护士和医疗助理就了解到，日常工作状况会谈和可视化管理看板均属于精益系统。

鉴于打造日常管理系统任务艰巨，凡有心建立该系统的领导，都应该扪心自问：“我能从一线获得准确信息吗？”“需要我关注的事情发生时，我是否知道？”如果答案均为否，你就应该果断采取行动。

大多数医疗机构并没有真正意义上的管理系统。领导习惯于凭直觉判断问题，然后告诉其他人怎样处理问题。诚然，和收集数据、建立沟通系统、进行现场工作相比，凭直觉判断能更简单快速地处理问题，但大多数情况下，直觉判断并不准确。所有医疗机构的领导面临的一个最大挑战，便是学会不要用答案来打断员工。

在着手建立日常管理系统时，你要亲临现场工作，但不要单独行动。如果单独去现场，你很容易重蹈覆辙：对员工指手划脚，心血来潮地发表长篇大论，并责问“谁造成了这个问题？”相反，你应该求教于一名指导，让他帮助你以尊重员工、思想开明的姿态示人，且以提问为主，而非提供答案。领导需要抛弃一些习惯性问题，如“为什么氧气罐放在床后面？”“氧气罐是放在最合适的位置上吗？”这些问题都有假设性答案，还可能暗示护士本该发现并处理这个问题。

想象一下，如果你是那名护士，如果有人问你“这个氧气罐是放在最合适的位置上吗？”或者“你认为氧气罐应该放什么位置最合适？”你该如何回答。在现场，领导要非常注意提问的措辞，要让工作人员认为你是在帮忙，而非指责。

作为指导，要想帮助高层领导在现场工作时摒弃不良行为，应该了解苏格拉底问答法（苏格拉底问答法始终强调不强迫别人相信自己的判断，而是引导对方自愿地说出自己的想法——编者注），并获得领导的充分信赖，给予领导非常个性化的反馈。万一领导故态复萌，优秀的指导还应及时提醒。当然，聘请指导并不是唯一的方法。

很多书介绍了怎样进行苏格拉底式的开放性提问(3)。尽管大多数人仍需要得到有效的监督和提醒，但是读书是好的开始，可以防止倒退回教条主义时代。我建议，所有高层领导都要学习客观地提问，并相互协助，在现场营造尊重员工、思想开明的工作氛围。相比于为所有员工聘请私人指导，这种做法性价比更高。

上述要点会对组织的下一阶段精益转型工作产生决定性影响：将示范单元推广到整个组织。如果示范单元得不到进一步推广，它就会成为一座“卓越”的孤岛，而且注定会消失。任何精益转型都不想止步于此，所以，我们要致力于将精益推广到整个组织。

(1)　金·巴尔纳斯，《超越英雄：医疗行业的精益管理系统》（泰德康医疗价值中心：2014)。

(2)　职业发展轨迹发生变化，是因为日常管理系统推崇不同的领导风格。不同于大胆鲁莽的做事方式，精益领导注重教授、指导，使用科学方法解决问题，并对患者有益。

(3)　国际行动学习协会主席迈克尔·马奎德认为，好的开始方式是“提出问题”。

第六章　推广示范单元

你一旦准备好将示范单元的工作推广到试点区域，最终直至整个医院，那势必会掀起一场巨变。

示范单元应该是组织内最引人注目的地方，是令人羡慕的卓越示范点，但也可能因吸引太多关注和获得最优资源而遭人嫉妒。中心改善小组由刚刚接受过培训的精益辅导员组成；一线医护人员和管理人员每天召开各种会议，以推动问题和改善建议不断上传；高层提出组织战略，得到一线反馈，并将示范单元项目与组织战略保持一致。

如果你做得不错，走在走廊或会议室里你都会明显体会到别人投来的期待，甚至于拉力，即所谓的“拉动力”，就好像有人拽住你的衣袖，向你讨教问题；外面的人来观摩示范单元时，希望借用工具，得到额外培训，甚至立刻投身于此。

即使是那些对变革感到不安的人也想尝试一下。毕竟，他们看到了大家认真工作，并且一直听说示范单元就是医院的未来。就连那些抗拒改变的人，也会发现等待很痛苦。然而，时机尚不成熟，不能仓促行事。

示范单元就像一台复杂的机器，在这里，不仅流程发生变化，员工也在质疑自己的习惯，并调整思维，改变自身对工作的认知方式。那些最先尝试运行与使用示范单元的医生、护士、医疗助理和行政人员，通常经过一番艰苦鏖战后，才有了全新的态度。这是示范单元的运作原理，也是为什么不能在医院里随便挑选一个单元或者科室就开始实施改善工作。

创造拉动力，让员工产生持续改善的渴望是第一步，也是必要的一步。下一步需要进行重要决策，你的医院是应该选取一两个新的试点单元，对这些单元的员工进行培训，并将最初的示范单元模式复制到这些试点单元，还是应该将所有的必要技能和概念分解成教学模块，然后将示范单元复制到整个医院？

复制示范单元让员工能够从实践中学习，这很好；模块化学习则使整个组织能够一起学习相关概念，这也不错。其决定因素就在于组织的环境和文化，采取何种方式必然由需求决定。

好在一位精益领导者采用了上述两种方法，并取得了宝贵经验。詹姆斯·赫里福德现为斯坦福大学医院与诊所的COO，2009年，他在西雅图一家综合医疗集团——医疗合作组织（Group Health Cooperative）出任类似职位，接着他又担任了PAMF（上文介绍过）的COO。简而言之，詹姆斯·赫里福德曾领导过一些大规模且振奋人心的精益医疗转型项目。

医疗合作组织与PAMF各自拥有上千名医生，并分布在20多个不同的工作地点。在各医疗机构，詹姆斯都会选择在忙碌的门诊部建立示范单元，并引入精益思想。不过，他采用的方法各有不同。

医疗合作组织是一家会员制非营利性医疗和保险机构，为美国华盛顿州约60万人提供医疗服务。虽然詹姆斯和医疗合作组织是狂热的早期精益思想实践者，但是需要将示范单元的工作推广到全院时，他们却几乎没有可供效仿的对象。然而我们大多数人都能回忆起求学时光，学校是怎样教授复杂学科的。教育工作者将知识分解成容易理解的多个部分，然后再将各部分一一传授给大家。

詹姆斯和时任基层医疗副总裁的迈克尔·埃里克森共同研究了医疗合作组织的示范单元，发现它包含七大需要提供培训的模块。包括通过互联网对现有患者主动进行医护管理、慢病管理，对未能满足其医疗需求的患者提供延伸服务，预访标准化作业，随访后总结，日常工作讨论会的标准化作业，以及电话管理服务，即在患者第一次打电话时就尽力解决相关问题。

一线团队为每个模块编写了培训资料，准备在组织中提供各模块的培训。像詹姆斯和迈克尔这样的领导，则将这个好消息传播到各诊所。不过他们至此遇到了阻力。

“问题在于，我们只是在讲述和推销。我们去到各个科室，讲述示范单元以及人们能从中得到的好处，我想大家对此会本能地产生抗拒心理。”詹姆斯说，“所以，我们听到不少关于流程无法在科室生效的原因，大家认为，‘我们不一样’或者‘我的患者不一样’。真正的问题在于，我们只是在单方面讲述，却没有询问他们的想法。”

迈克尔几次到访现场，在那些本应发生变革的诊所里，他听到了来自一线的强烈不满。

“我与一些医生和一线领导的谈话曾经非常艰难，他们认为我们对于怎样改善工作不够坦诚。我们曾告诉他们，由他们来重塑变革方式，但我们后来却带上一套解决方案前去推销。”迈克尔说，“如果你没有意识到要改变领导方式，那这样的对话只会一次次重演。”

领导团队重新振作，将课程和一项重要的变化带回科室。每到一处，为了给患者量身定制服务，并保有对教学资料的所有权，他们让科室员工对课程中的每个核心要素都采用PDSA模式进行实践。随着一线团队开始不断改善原始课程及其工作流程，人们的信心不断增强。一家第三方调查机构的调研显示，员工参与度分值迅猛增长。

亲临现场工作并非易事。当事人会受到纠缠，并时而遭遇不太愉快的交谈。但是，如果迈克尔没有亲临现场，他很可能不会知道为什么示范单元的推广工作走进了死胡同。

迈克尔认为：“领导就要不断学习，并总是愿意基于所学做出改变。”

与此同时，詹姆斯另谋高就，并思考怎样从一开始就减少阻力。

自2011年起，詹姆斯·赫里福德来到西雅图以南800英里的加州帕洛阿尔托，担任PAMF的COO，他与区域医疗主任苏珊·诺克斯、儿科医生领袖鲁巴尔·拜达尼等人，在弗里蒙特诊所共同创建了本书第一章所提及的示范单元。他们在组织团队设计新工作流程的同时，也在讨论员工怎样对待新创意。詹姆斯相信，员工想要“一展身手”，亲自参与此事，了解各部分相互作用的机制。

他认为，模块化地学习新知识，就像你要买一辆车，却收到了快递来的所有零部件。尽管有详细的组装说明，但是缺少不同部件之间如何组装的关键信息。更何况，你甚至都不懂如何驾驶汽车。

于是，詹姆斯与上文提及的迈克尔·康罗伊选择在全诊所实施试点工作，如今示范单元的新系统已遍及所有诊所，因此，这些诊所在一开始就更加透明。在弗里蒙特诊所示范单元的设计阶段，他们邀请临床和行政领导加入团队，帮助创建未来系统。在新系统正式运行后，他们又邀请其他26个区域的领导前来参观并进行尝试。

然后，PAMF领导团队又选择了3个试点区域。每个试点区域的领导对于尝试新系统都持开明态度，而且都有充分理由放弃旧方式。变革时机已趋于成熟。

在每个试点区域，他们召集各位领导，帮助绘制诊所当前状态的价值流图。詹姆斯和他的团队随后描述了在弗里蒙特诊所取得的成果，他说：“关于怎样将诊所管理得更好，这是我们目前为止最好的想法了，你们觉得会有用吗？”

他们逐一讨论了各单元的独特需求，以及是否应该直接采用示范单元的不同模块，包括简化和标准化供应链、新电话管理系统，优化患者流，用新方法管理医生的文件篮，以及为适应诊所的个别需求而做出相应调整。

对医生来说，新系统最棘手的一点，就是放弃自己的私人办公室，与医疗助理在同一个开放区域办公。在弗里蒙特，这种共同办公方案已证实能够更好地促进日常沟通，有助于改善诊所的患者流动，同时减少错误与返工。在示范单元里，共同办公收效很大，但是，人们对于这种做法的反应不尽相同。

在一次关于患者流动和共同办公的培训接近尾声时，一名儿科医生站起来表示：“这分明是不让我休息啊！”

另一些人则对共同办公表示惊愕。医生居然没有私人办公室？这看起来像是降低了医生的地位，那他们的老教材书要堆到哪里去？

最后，精益领导意识到需要改变“共同办公”这一说法。在一位医生的坚持下，他们将其改为医生—医助同步办公。他们避免讨论医生没有私人办公室这件事，而是强调改革带来的价值，在同步办公区域里，医生和医疗助理会减少沟通错误和由此造成的返工，医生离文件更近且能更快地完成工作。然后，詹姆斯发起了一项挑战。

“我们向他们展示了示范单元的流程，并发起挑战，他们要么完成挑战，要么超越挑战。”詹姆斯说，“如果他们有更好的办法来取得候诊时间更短、医疗质量更高等成果，而且能说服试点单元的同人，这个办法的确值得一试，我们就帮他们实施。而且我们也确实做过几次这样的实验，但在95%的案例中，最终都采用了我们在弗里蒙特的方案告终，因为此方案确实有效。”

医生也很乐意采用同事推荐的弗里蒙特方案。康罗伊表示，在弗里蒙特55名家庭医生中，有5～6人成为精益转型的代表。这些医生代表走访弗里蒙特，讨论诊所新患者流动的情况，并录下讨论场景的视频。这些视频随后在其他诊所的全院大会上播放，医生往往会认可同人的观点。

在着手对试点诊所员工进行培训的同时，精益领导也开发出关于培训对象及培训方式的理论。康罗伊表示，每家诊所都有人对系统变革颇感兴奋，也有些人则很谨慎，还有少部分人会产生抗拒心理。最后这部分人尽管占比不多，却总是直言不讳，要求看到新方法所取得的实际效果（用充分的数据说话），并且会时不时设置一些障碍。

精益辅导员发现，如果优先为最有参与意向的人提供培训，新方法会赋予他们的原有岗位新职责，而这些人会重返工作岗位。一旦发现新方法能起到这种作用，大多数相对谨慎者会更倾向于对变革采取开放态度，也更想接受培训。

在詹姆斯另谋高就之后，康罗伊担负起传播精益思想的更多职责，他说：“我们故意将怀疑论者排到最后培训，那样他们就会连续几周亲眼见证这些变革。他们明白未来会有所变化，最终不得不与我们携手并进，否则就会掉队。”

PAMF总共花了18个月的时间才将示范单元推广到旗下所有基层医疗诊所。在那段时间里，为了和医疗助理一起办公，每名医生都放弃了私人办公室（尽管如此，有位极度抗拒的医生还是把大型盆栽放在开放式办公区，划出自己的专属区域，至少在理念上以维持私人空间）。

在与基层医疗机构进行对话的第二年，詹姆斯·赫里福德离职去了斯坦福，迈克尔·埃里克森则加入PAMF担任COO，后者和康罗伊及精益团队准备将精益思想引入专科诊所。他们的第一站是胃肠科，康罗伊面带微笑地说：“该诊所医生的第一反应便是，‘我们不是基层医疗机构，那套系统在这儿根本不可能奏效’。”

那次会议上，迈克尔·埃里克森记得曾询问那些抗拒变革的医生，他们在工作中遇到的最大问题是什么。这些医生回答，“内窥镜室无法满足需求”。通常，医生没办法在门诊手术中心为患者争取更多时间，迈克尔·埃里克森和康罗伊以及他们的团队就此入手，采用5S法筹备和规范手术室。他们请内窥镜团队成员加入进来，一起重新设计每名团队成员的工作流程，内窥镜室检查能力很快便提高了30%。

迈克尔·埃里克森说：“这一成果吸引了医生的注意力。现在，我们终于可以开始改善他们办公室的工作流程了，并决定如何应用我们在基层医疗诊所学到的经验。”

当然，这并不意味着医生会更容易采纳意见。医生犹豫要不要放弃办公室，而在基层医疗领域采用新工作流程，从而将实践可视化，也显得举步维艰。为此，PAMF安排胃肠科专家到远比PAMF优秀的医院去实地考察，看看那些地方是如何实践精益的。在靠近明尼阿波利斯的帕克尼克莱特医疗服务机构，一位PAMF的医生找到该机构的当班医生，说：“我并没有看到你们有同步办公空间或者有医生放弃办公室。”

对方摇了摇头表示，同步办公空间从来不是帕克尼克莱特精益工作的一部分，而且他自己也不是很喜欢这个方案。这个故事在PAMF的医生中流传了很长一段时间，用来证明同步办公空间并非精益运作的必选项。

接下来发生的事情也屡见不鲜。那名PAMF的医生从帕克尼克莱特考察回来后，一边继续开展转型工作，研究新方法，一边搜寻精益工作不奏效的证据。不过，他在PAMF的实验中发现的证据令他感到惊讶，以至于彻底改变了他对精益工作的看法，并成为一名真正的精益工作支持者，他甚至还为胃肠科医生制作视频，介绍新的工作流程。

康罗伊、迈克尔·埃里克森和其他医院领导发现，传播精益工作往往存在冲突。而鉴于其中两项关键原则是标准化和定制化，这种冲突也不可避免。示范单元必须实行标准化以便复制，但是各科室或单元又需要示范单元按照各自需求进行调整。

在泰德康医疗集团，怎样传播精益工作的想法也在不断演变。我们开设第一个协同医疗单元时，在住院部的内科病房，领导首先就要求护士、住院医师、药剂师、理疗医师，以及病案管理人员都到这个突破性的单元申请相应职位。然后，新系统的设计者把相关概念分解成一个个模块，并创建相关培训资料。

夏娜·赫兹菲尔特是一名注册护士，曾加入最初的协同医疗团队，现已是泰德康医疗集团旗下两家最大医院的临床运营主任。她说：“我们拥有了新的诊疗计划和记录方法。泰德康的变化很大，我们为护士提供了6周的脱产培训，传授她们相关模式。”

“启动第二个单元时，我们又为每个人提供了两到三周的脱产培训。之后，考虑到为整组人员提供培训并非时时可行，我不确定是否还需要向大家提供整周的脱产培训。所以，我们更加注重开展工作见习。”

他们使用的另一种培训方式叫作“交换”，将成熟的协同医疗单元中的几名护士安排到将要实施转型的单元中，与那些新单元中需要体验协同医疗的护士进行交换。

然而，甚至在大家接受培训之前，协同医疗和组织发展部的领导就已经借由文化评估开启了每个单元的转型工作。这可能听上去过于超前、空洞，但是非常实用。例如，协同医疗模式依赖于执业护士（Licensed Practical Nurses，简称LPN，其职责是在注册护士的监督及指导下，提供基本安全有效的护理服务，执行并完成注册护士所制订的护理计划——编者注）完成具体工作，以便注册护士能够有精力顾及其他事情。查明单元里大家是否愿意和执业护士一起工作，是否有人对此表示抗拒，这对于了解一线并帮助指导培训至关重要。

门诊部也类似，新模式要求医疗助理执行抽血工作，以供检验科化验。这对于在15分钟内提供及时的报告非常关键，以便于报告在检验过程中直接记入患者的电子病历。让医疗助理执行抽血工作需要新的培训，但是技术并不是唯一的问题。有的医疗助理很有潜质，却对侵入性操作缺乏信心，个别一两人还会对抽血产生不适反应。他们从来没想到会接手这样的工作，因此很难适应。冷静而高效地发现这些问题非常关键，下一步就是想办法帮助这些有潜质的医疗助理进入新角色。

夏娜·赫兹菲尔特说：“协同医疗模式推广到住院部所有科室后，领导者需要更加灵活。”例如，内科病房的一项重要的标准化作业便是，在患者入院90分钟内即须召开包括患者、医生、护士、病案管理者、社工、药剂师以及患者家属在内的床旁会诊。改进这一工作流程会从根本上提升医疗质量和患者满意度，但这是否同样适行于外科病房呢？

“针对拥有多种并发症的内科患者床旁会诊，和已经计划了数周的外科手术患者会诊有很大差异。在内科病房，第一次诊疗会议可能要花上45分钟。但是，对于外科患者来说，相关手术工作早已准备就绪，大量评估工作已经完成。所以，很难再让外科医生和护士一道进行这种会诊。”夏娜说，“于是，我们最终达成一致，外科医生至少要在患者入院90分钟内致电护士。”

更重要的是，大多数外科医生都是自由执业，并非受雇于泰德康，一旦他们知道领导愿意倾听他们的声音，并准备改变那些不适用于实践的标准时，他们会越来越积极地参与新系统的改进工作。除了定制化与标准化，成功推广精益工作的第三条原则便是认可。各科室和单元的医护人员必须先认可示范单元的新工作模式，才能接纳它。

如果这种定制化方式得到鼓励，富有创意的新想法也会随时出现。例如，骨科的医护人员指出，他们的诊疗计划不是始于医院，医生通常提前几周就开始制订计划，且每个病案都包括术前准备和术后护理。所以，精益领导会安排身为注册护士的病案管理人员在整个流程（从诊所到医院，再到患者回家）中跟进患者。这种不间断的诊疗护理，帮助减少了不良事件和返工，以及沟通不到位的情况。

实验还设法淘汰需要患者参加的标准化术前课程（这种课程常常与患者并无关系），转而让患者与身为注册护士的病案管理人员进行一对一学习。

“我们发现推广永无止境。”夏娜说，“即使所有单元都采用了新的模式，一旦有人提出好建议，我们仍会将它推广开来。”

由于推广永无止境，它也有助于我们以如下三个主要支柱规范整个流程：标准化、定制化和认可。

在将示范单元推广到泰德康医疗集团的门诊部时，领导们总是按相同流程，从文化评估开始，然后召开为期两天的闭门会议，随后再由精益辅导员和诊所领导共同创建定制的总体规划，包括主要关卡和基准。

凯瑟琳·富兰克林是泰德康医疗集团组织发展部的内部咨询师，她还记得早期将新工作方法推广到门诊部时，因为合同听起来像有律师介入，所以没有借助合同，而是借助与医生的约定，将新工作方法推广到门诊部。凯瑟琳·富兰克林说，约定能够帮助领导在布局变革框架时，不至于独断专行。

约定也许可以要求管理者，在未事先与医生沟通的情况下，不会做出任何影响医生的人事决定。它也要求诊所让患者当天得到检验报告，为医疗助理在病房安顿患者提供一套标准方案，并且让所有医疗助理接受静脉切开术的培训。诊所的领导、精益辅导员、凯瑟琳·富兰克林或组织发展部的另一位内部顾问，会依据约定制订出详细计划。这份定制计划让每个人都能参与在内，同时也符合所有诊所的实践标准。

重要的是，领导并不是将标准化作业传达给这些诊所员工，然后吩咐一声“照做”就算了事。员工完全抗拒别人指挥自己该怎样做工作。相反，凯瑟琳·富兰克林和她的团队力求为大家设定目标，制定规则，提供之前成功团队的最佳实践，然后鼓励新的临床团队找到自己的方法去实现目标。

泰德康的方法与康罗伊和迈克尔·埃里克森在PAMF使用的“采纳或适应”的方法并无二致，没人能达到完美，也不是每名员工都有能力做出改变。然而，我们一直不断努力，遇到问题会变通方法、倾听他人，了解什么可行、什么不可行。

“如果一定要给出一点建议的话，我的建议便是‘耐心’。”凯瑟琳·富兰克林说，“尤其是在建立示范单元之后，对于前三分之一的科室或单元的转型要有耐心。一旦大部分单元加入到转型工作后，会有更多同事间的资源和互相学习的机会。在此之前，还是要更灵活一点，并经常与大家讨论到底何为重要事项。”

人类时常在矛盾中纠结：渴望发展，却惧怕改变；想了解下一个大事件，想与时俱进，却又一直维持现状。

所以，在推动整个组织的转型过程中，让员工获得安全感和熟悉感的最佳方法是什么呢？让我们进入本书的第二部分，该部分从多角度阐述了我们践行精益之旅的原因。

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第二部分　变革中的精益伙伴

我们舍弃了扁平化组织架构，逐步建立起人才培养系统。精益医疗的首要原则就是尊重他人。因此，组织的核心目标就是，确保每名员工都有机会学习新知识、新技能，以实现个人理想。

第七章　培养人才

2006年，和很多公司一样，泰德康也开始追随20世纪90年代掀起的扁平化管理热潮。也许你还记得，当时大家都认为削减中间层级能促进沟通并加快决策。

我的前任CEO曾花费大量时间和金钱，与咨询顾问一道精简公司的组织层级。表面上看，这一变革取得了成功。我们在本世纪初就成功裁撤了一线领导的岗位。此后，每名中层领导要负责管理大约140名员工。如此一来，领导基本上把全部时间都花在了撰写员工绩效评估报告上，基本上无暇深入了解下属。

我们当时并不知道错在何处。2006年，我招募了一名来自精益制造业的COO，从而了解到，精益实质上就是培养人才的一套简单系统。为达成此目标，主管需要花很多时间担任导师来培训和指导下属。这看似简单，但是大家朝此目标努力时，却遇到一系列问题，比如年度绩效考核方式、招聘方式、对岗位要求的看法等。

后来我们发现，运营部的领导必须与人力资源、培训和组织发展部的同事密切合作。只有打破部门间的壁垒，才能真正满足一线员工的需求。

这给大家留下了沉痛的教训，不过好在有马特·福尔兰这位意志坚定的老师，担任我们的新任COO。在加入泰德康之前，马特曾就职于洪恩公司，该公司是精益管理的领跑者。在那里，他从工程师升任运营副总裁。我们的导师兼洪恩公司前任总裁乔治·科恩尼格塞科尔(1)，向我们推荐了马特。那时，泰德康已经建成了一些“卓越之岛”，但我的目标是将泰德康转型为真正的精益医疗组织。当时，马特并没有十足把握将精益管理植入医院系统。但出于个人原因，他很想尝试一下，我们沟通之后，他便将原因娓娓道来。

他说：“乔治·科恩尼格塞科尔告诉我泰德康的这个工作机会时，我父亲已经病了很久。因为他患有慢性阻塞性肺病(2)和老年痴呆症，不断进出各类医院和疗养院，前前后后大概有18个月。我母亲当过35年护士，寸步不离地守护他。她竭尽全力，想确保我父亲得到正确的诊疗护理，但其中还是会出错。母亲由于无力掌控父亲的诊疗护理工作，总是深感愧疚，这让我很难受。那段时间，她一下子就老了十岁。”

所以，马特不只是以COO的身份加入我们的组织，他更代表患者家属，他想帮助我们，为众多的患者及其家属提供更好的医疗服务。入职泰德康最初的6个月，他天天视察员工的工作，了解泰德康的优劣势。后来他告诉我，他发现中层领导总是不断追踪上级的指令，大家为此疲于奔命，除了应对突发事件（“救火”）外，根本顾不上指令之外的工作。难得挤出一周时间，领导和团队参加快速改善活动，这使他们收获良多。但回到科室后，他们又被更多的指令和“救火”行动压得喘不过气来，这样对待主管显然有失尊重。

最终，马特打算提出改进建议。医院事业部总裁凯瑟琳·科雷亚告诉我，马特正在筹划一场巨大的变革，为此我们决定召开相关会议，我请她带上可能涉及的所有数据，我自己也尽力做好相应准备。但是马特建议，应该恢复一线领导岗位，让管理人员和员工配比降到5比1，这番言论让我大吃一惊。一线领导岗位是我们花费数年时间裁掉的，现在他想让我斥资180万美元重为该岗位招贤纳士吗？

马特点头认可。他认为，精益管理要求每名一线员工都成为现场问题解决者，但是人们不可能凭直觉解决问题。他们需要有条不紊地学习如何依靠事实解决问题，需要像熟练使用钢笔和电话那样，熟练掌握PDSA和A3等精益工具。要做到这点，必须由一线领导培训和指导员工，而目前的组织架构中没有相关岗位。他还表示，恢复这些岗位所需要的资金，可以出自持续改善活动带来的收益和减少的浪费。我告诉他，我得好好考虑一下。

没有人愿意走回头路。虽然当初裁撤一线主管岗位并不是我的决定，但是毕竟我曾协助过前任CEO裁撤该岗位。我非常不想回到过去，当年的一线领导就像中层领导的跟班一样，成天忙着处理无关痛痒的事务。如果重新恢复这级岗位，是不是显得我们有些出尔反尔呢？我了解到马特的本意是在组织架构中植入导师，但我还是希望能找到其他方法，接下来的一周，我为此愁得难以入眠。

在此期间，我们正在推广协同医疗示范科室。一天，我来到一个新科室视察。这些科室拥有自己的人员架构，它是护士在初始设计中创立的。我观看架构图时发现，护士被分成若干5人小组，小组组长通常由经验丰富的护士担任（能独立完成所有护理工作），组长还充当教练和导师的角色，向护士传授标准化作业及各种新技能，并帮助小组寻找改善机会，同时采用PDSA思维解决问题。组长的职责是帮助护士提高技能，而每5名组长会由一名护理部的注册护士带领，向她们传授技能，并指导她们解决问题。

该方案几乎照搬丰田的生产方式，马特也一直建议我们实施此架构。考察完毕，我认识到设立小组长的想法并非外人的创意，而恰恰是一线员工的智慧结晶，也是护士经过数月试验摸索出来的架构。我又怎好拒绝她们的一番心血呢？

不过，我还是要求马特和凯瑟琳从小处进行评估。即使走回头路，我们也要设定清晰的目标，并评估它可带来的收益。他们选定了两个试点科室，并以员工参与度和科室指标作为基准数据。然后，我们按照每5人中由一名组长带领、每4名组长由一名一线主管带领的方式，建立了初步的组织架构。该架构包含了一个拥有24张床位的病区内的全部工作人员。然后我们选拔出新的一线领导，将其培养成一线员工的教练和导师。

结果非常惊人，员工参与度迅速提升。据马特回忆，三个月内，参与项目的领导纷纷运用精益思想，使用A3方法解决各种问题，比如入院和出院的难题。他们还进行时间观测，并与员工一起分析影响工作流程的上下游问题。而且，他们已经着手解决自身问题。

“他们终于有时间问‘为什么’了(3)。”马特说道，“这是最大的改变。”

随着时间推移，我们有条不紊地恢复了一线领导岗位，这时我才意识到，该层级人员对精益系统有多么重要。我们需要及时关注一线工作出现的问题，这就要求现场处理问题的专家既精通精益工具，又熟悉单元或科室的工作(4)。一线领导恰恰能在现场协助员工解决问题，并传授相关技巧，如果问题过于复杂，不能在15分钟内得到解决，他们就上交给更高层级领导处理。我终于明白，如果没有这些组长，精益组织不可能有效运行。

于是，我们舍弃了扁平化组织架构，逐步建立起人才培养系统。精益医疗的首要原则就是尊重他人。因此，组织的核心目标就是，确保每名员工都有机会学习新知识、新技能，以实现个人理想。

为了建立真正的人才培养系统，需要改变现有的招聘、教学、培训以及绩效评估流程。管理团队需要和人力资源部精诚合作，而不是受其干扰。同时，人力资源部的负责人也需要做出更多响应，并让工作流程更加透明化。人力资源部也必须进行精益改善，以支持整个精益医疗组织。

直到两年后，我参观丹纳赫公司时，才真正理解这一点。丹纳赫是一家科技公司，因很早实施精益思想而闻名(5)。参观这家公司的办公室时，我注意到每名员工的工位上都贴有个人发展规划图表，图表展示了员工正在努力学习的技能、学习时长及成长进度等内容。

看到以上信息，我难以形容自己的感受。我认为它们极具私秘性，却就如此公之于众。我感到既震惊又尴尬，因为面对这些个人隐私，我无法装作视若无睹。在泰德康，我们也有类似的个人发展目标，但它们一般都收藏在员工人事档案里，通常只在年度绩效考核时才会拿来一用。我们不会公开讨论考核情况及个人发展目标，因为我们认为这样做有失礼貌。

我的年度绩效考核评语通常是这样的：“约翰，你是位很好的领导，但是……你有点咄咄逼人，常常否定别人。你不太了解组织的行为，也不太擅长与他人合作。”那你们不妨试着评估一下这样的个人发展目标：也许是多笑一笑，别再咄咄逼人了。

我和上司在办公室用了一小时来回顾我上一年的工作表现，期间他不断挑我的毛病。之后，我便如释重负，因为在接下来的一年里，没人再和我讨论工作表现问题了。这种考核方式既未起到指导和评估作用，也没有提出任何帮助员工达成目标的相关计划。令我震惊的是，大家竟然对这个体制忍受了如此之久。

经过几年的实践和试验，泰德康建立了一套与众不同的人才评估和培养系统，它始于一场轻松的谈话，但有坚实的数据做支撑。罗杰·杰拉德(6)担任泰德康首席学习官（CLO）已有25年，他讲述道，“吉姆·麦瑟森在泰德康担任市场营销副总裁时曾告诉我，他雇用外部公司得到了许多患者数据，这些海量数据打印出来足有一英尺厚。他认为我可能有兴趣了解患者的想法，我说当然。”

“我仔细浏览了那些数据。”罗杰接着说，“然后告诉吉姆，‘太好了，我们知道Lori(7)想要什么了。但是，如果7000名泰德康医护人员都能如患者所愿提供服务，我们就得弄清楚要改变什么、怎样改变。’”

于是，罗杰和吉姆成立了若干个焦点小组，探究这些数据呈现的患者需求，并讨论员工行为怎样才能满足或不能满足患者需求。共有约500名来自威斯康星州东北部的医生、护士以及行政人员加入焦点小组。他们提了许多问题，诸如，“如果患者表示，他们感觉医生在问诊时，往往死板地对症下药，却脱离了个人实际情况，这意味着什么？我们该如何应对？”

基于这些焦点小组的研究发现和结论，我们又组建了一支团队，将相关研究信息分为四种不同类别。我们筛选出各焦点小组最具共识性的结论，将它们归入相应类别。这些类别便组成了价值观，达成共识的结论则构成一系列支持行为。以下是四个主要价值观：

•　患者优先

•　渴望学习

•　勇于担当

•　热爱工作

用支持行为来定义和阐述价值观。比如，在“勇于担当”中，支持行为是“做正确的事，不要忽略错误”以及“不要隐瞒真相，用证据指导工作”。

“渴望学习”的支持行为则是“愿意接受培训”和“到现场看一看”(8)。

上述价值观也反映出患者的心声，经过泰德康团队的过滤和整理，这些价值观和行为诠释了泰德康想要打造的文化。泰德康更以这些理念为指导，招募各级员工。事实上，如果大家清楚要招聘什么样的员工（需关注患者福祉，拥有良好的团队合作精神，并对精益系统流程充满兴趣），泰德康的招聘流程就会更具深度。每名泰德康的员工都会努力尝试改善医疗服务水平，在团队合作中解决问题，所以招募具备上述特质的员工就显得至关重要。

这些个人价值观和行为也有助于领导拟定个人发展计划、进行年度绩效评估。一旦评估工作褪去神秘性，管理层便不会再随意评估，或者在评估时只关注员工的缺点。

“现在我关注的问题不是下属距离成为称职的领导还有哪些差距，而是有哪些潜在因素阻碍他们的技能习得和能力提升。”在泰德康管理7家医院的高级副总裁布莱恩·伯尔梅斯特总结说，“这是彻底的重点转移。”

布莱恩1988年加入泰德康担任理疗师，2014年晋升为医院事业部总裁，他很自豪地称自己是泰德康人才培养系统的受益者。事实上，他也是推动这一领域精益改善的重要力量。在扁平化管理时代，他作为主管，管理100余人的团队，仍承诺每年和下属面谈两次，而不是一次。不过，这种经历让他亲身体会到，主管不可能有效地评估下属。“所有员工和我会面时都问，‘你怎么知道？我工作时你又不在场。’但是他们可能是对的。”

在调整了管理层和员工配比后，布莱恩和罗杰等泰德康的领导进行了一次试验，他们将个人发展计划和年度绩效评估完全分开，目的是确保评估不影响个人发展。不过，这也造成许多重复性工作，员工抱怨花太多时间开会，于是领导班子又转而将绩效评估和个人发展计划统一起来。

在高管层级，布莱恩每月都和7名下属开会，探讨个人发展计划。他们使用自我评估和360度评估等工具讨论未来发展目标，以及如何提升技能以实现个人理想。其他部门也采取类似方式，但开会频率相对低一些。例如，领导每年和下属会谈2～4次，讨论个人发展计划。正像布莱恩所做的那样，这些讨论最后都汇总到年度绩效考核中。那时就很少有“惊喜”出现了。

因为期望值透明化，个人目标以及达成目标的过程也变得透明。这是当年我在丹纳赫参观时所不能理解的一点：所有员工都朝向共同目标迈进时，个人主义和主观化因素便有所减少。如今，只要泰德康某科室的医护人员准备试验一项新技术或者新的诊疗流程，医院就会更加透明地展示该团队成员的名字，并检查大家的目标进度。

可视化管理也延伸到人力资源部。传统的人力资源部壁垒森严，多采用棍棒式管理方式，如今的人力资源部变得更加开放。在人力资源办公室有一块硕大的标准可视化管理看板，公示各岗位空缺和所有岗位候选人的信息，包括每名应聘者的面试进展及技能测评等。8名招聘官也都有各自的可视化管理看板，展示招聘工作进展，涉及从初步接触到测评、面试的整个流程。另一块可视化管理看板则展示了人员转岗路线图（流程改善后需要对员工进行重新调配，因而会造成员工转岗），以及标准转岗流程中每名员工的转岗进展。

在精益组织中，人力资源部还扮演另一重要角色：坚守承诺，确保实施标准流程。其中最为重要的一项承诺是，精益改善不会让员工失去工作。员工只有在工作中获得安全感，精益转型才能成功。所有员工都需清楚，如果在当前岗位上提升了自己，一定会有同等或更好的岗位迎候他。领导需要清晰地传递这一承诺，同时，管理团队必须规范重新安置员工的工作流程，以便让每名员工都知道会发生什么。

在泰德康精益转型的初期，我们并没有厘清上述概念，也没意识到员工对工作安全非常敏感。一次，我们针对门诊部患者来电开展了一项快速改善活动，并邀请一名电话接线员参与其中，最终大家了解到，采用不同方式处理门诊来电会更有效率，于是我们决定撤掉全职电话接线员的岗位。当时团队里那名电话接线员变得很沉默。之后有工作人员咨询人力资源部，发现有个岗位适合她，但工作地点在45英里外的一个小镇，这位女士觉得上班地点太远，在我们还没来得及找到合适的解决办法之前，她就辞职了。几个月后，每次我们表示持续改善活动不会让大家失去工作时，有员工就引用这名接线员的例子讽刺我们。

因此，泰德康的领导意识到需正视此问题。如今，泰德康建立了精益辅导员的标准化作业，在启动快速改善项目之前，精益辅导员需要问清楚，涉及改善项目的部门是否有可能削减全职工作岗位。如果有可能，精益辅导员就需要在项目还未正式启动前，和相关部门讨论员工转岗方案。他们会询问员工，是否有人愿意转岗到其他科室或从事新工作。有时候，自愿者会立即举手申请，但通常情况下，大多数员工会等到私人会谈时才表态。

领导安排时间与员工进行一对一会谈，讨论个人职业发展目标与机会，以及部门需求。只有最优秀的员工才有资格转岗，那些有待提升绩效的员工（比如，时间管理不够理想，或者团队合作表现欠佳），最好留在原岗位接受现任领导的指导，这是为了确保转岗不会变相“倾销”问题员工。当然，也并不是说高价值员工都要进行工作调动，那样一来，就很难开展工作。一般来说，如果同一科室内人员调动，相关员工则无需进入临时工作区。而对于跨部门的人员调动，在新岗位腾出来之前，相关员工需要在临时工作区等待一段时间。在此期间，相关人员的薪酬待遇不变（该流程图表参见附件6）。

另一项精益承诺是，领导会全力以赴使工作变得有意义。任何员工都不应为流程的浪费而辛苦工作，这是不尊重员工的表现。好在与传统医院相比，充满活力的精益医院往往会为员工提供更多新的工作机会。因此，人力资源部经过精益改善后，最重要的职责就是培养员工的新技能，让他们胜任新工作。

当然，知易行难。不过，泰德康尝试了一系列相关培训，也取得过一些引以为傲的成果。过去，新入职或转岗的护士在独立工作之前，通常会跟随一位有经验的护士工作6个月。于是，护理部和组织发展部的同事合作开发了一个学习中心，为新护士、转岗护士提供模拟训练。当然，模拟训练在临床培训领域并不少见。不过，在学习中心，护士可以集中精力学习，反复练习不同岗位的标准化作业。学员先观察老师如何完成任务，再由老师观察和辅导学员完成任务。

学员在这种教学环境下能够反复实践，直到真正掌握相关技能，这是他们在病区面对真实的患者时无法做到的。以前，新护士要花足足6个月时间，追随有经验的护士学习相关技能，但如今在学习中心，他们只需两个月就能得到充分训练，然后基本可以独立上岗。因此，精益改善活动改变了各科室的技能需求，如果护士需要转岗，这个学习中心便提供了极大帮助。

另一项尝试是在学习中心为新任主管提供标准化模拟训练。医生也开始探讨如何利用学习中心培训新医生，或将自由执业的医生引入泰德康运营系统。

毫无疑问，虽然没有明说“士气”这个词，但它是贯穿本章的重点。在精益医疗领域，医护人员的士气和参与度是成功的关键。若得不到一线员工的帮助和支持，任何变革都无法顺利完成。因此，领导层花了很多时间致力于提高员工士气和参与度。什么因素会让员工对自己的工作更有兴趣？什么原因造成员工对工作不投入或不关心？

泰德康的领导团队发现，合理的人员配置是提升员工满意度和参与度的最大驱动力。若当班护士的专业技能过关，且人员数量可承受当天患者流量，所有人都能满意。领导每天都会问不同班次的护士：“你今天过得好吗(9)？”他们花费数月时间跟踪记录大家的回应，当答案为“不”时，就在图表中用红点记录，“好”则用绿点记录。

2014年，我们开展了有关员工士气的研究项目，既有收获，也发现诸多问题。那年，威斯康星州东北部地区的冬天极寒且漫长。冬天正处流感季，患者就诊高峰期一般从12月下旬持续到第二年3月，然后逐渐下降。2014年却一反常态，直到临近夏末，患者数量也没有下降趋势。

与此同时，时任泰德康医院事业部总裁的金·巴尔纳斯和她的团队一直努力解决人手不足的问题。对于护士来说，班次合适且能准点下班，是提升工作满意度的一个重要因素。不过，如果人员配置模式无法满足需求，领导往往就无计可施，只能要求大家加班(10)。所以，人员合理配置虽然关键，但也要考虑特殊情况。

随着流感季行将结束，新的门诊服务程序推出后，更多患者可以在家接受治疗，大家普遍认为护理需求可能下降，于是金的团队开始尝试新的工作模式，这种试验虽有一定难度，但很有意义。

他们首先尝试让护士在若干个不同科室轮岗。比如，内科护士在重返内科岗位前，先在ICU或产科工作。但之前护士们常年从事专科工作才渐渐成为专科护士，所以，一名熟练的产科护士很可能并不具备ICU护士的相关技能。同理，一旦让访视护士去ICU当班，离开自己熟悉的工作领域，她就只能充当护士助理。这会引起很多员工不满。

“我们认识到这种做法对相关护士有失尊重。”金说，“我们没有培养员工掌握多重技能，有些员工因此感到失落。”

于是，管理团队重新研究相关数据，并和护士讨论日常工作流程。之后，他们进行了新的试验，建立了一套双重人员配置系统。管理团队在各科室都配备一名核心护士，核心护士在所属领域具有多年专业经验，且工作不会轻易调动。同时，管理团队还培养了一些弹性护士，培养她们获得3～4个不同科室的专业工作技能，薪酬也更高。成为弹性护士出于自愿，福利是他们会得到更多的培训机会，并享受更高的薪酬待遇。

但管理团队又遇到另一个问题：医院各科室的上班时间不尽相同。例如，一个科室早上6点半开始工作，而两层楼下的另一个科室早上7点才开始工作。因此，团队决定，为便于弹性护士在不同科室间流动，各科室需在同一时间上班。

“我们从中又学到一课。”金说，“上班开始时间对员工来说真的很重要，他们每天早上要处理各种事情，比如给孩子准备早饭，送孩子上学等。即使只改变半个小时，都可能打乱大家的日程安排。当时，我们一次性地调整了所有科室的上班时间，各科室为此都手忙脚乱。其实，回过头来看，我们应该放缓节奏，先论证再行动。”

金发现，即使这些改变是为了更尊重员工，但在调整过程中，仍有可能忽视大家的个人需求，这和加班一样，会破坏员工士气。

面对病患数量波动，泰德康不断尝试各种方法，尽力使团队工作效率保持在可接受的波动范围内。业内人士大都知道，这是医院当前面临的最大挑战之一。随着医疗保险体制不断变化、人口大幅波动、医疗选择日趋多样化，每名医护人员都需要灵活应对。这是我们不断尝试的核心领域，即使医院领导不断更迭，泰德康也一直在坚持这一理念。2014年，布莱恩接替金成为泰德康医院事业部新任总裁，这是泰德康接班人计划的成功例证。

接班人计划是我们在“培养人才”这一章探讨的最后一项议题。优秀的接班人计划，是精益医疗组织履行承诺和持续发展的关键。

领导层向员工和各级领导做出的承诺是：医院各届领导将努力传承精益改善工作。强有力的接班人计划（包括培训候选人并注重培养精益技能）清楚表明，专注精益改善工作，会带领医院不断进步。开展精益改善工作并非易事，而接班人计划告诉大家：你只要付出努力，就会得到回报。

接班人计划涉及个人和系统层面。身为泰德康的CEO，我拟定了该职位的候选人名单和必备技能清单。我会仔细评估每名候选人的技能，然后向他提供培养机会。同样，这些候选人也要提出该岗位的候选人培养计划。接班人计划其实就是泰德康的技能培养计划。西雅图儿童医院的CEO托马斯·汉森曾提出“后备力量”一词，即清楚地知道你是否准备好让接班人顺利接替你。

你要仔细筹划接班人计划。托马斯于2005年离开俄亥俄州的哥伦布儿童医院，加入西雅图儿童医院，入职不久，他便立即启动了接班人计划。他按照西雅图儿童医院招聘CEO的职位描述，列出CEO需具备的经验、技巧和能力的清单，筛选相关候选人。一旦确定了候选人，他便将各候选人的技能和经验与清单比照，然后拟订计划，帮助候选人提升相关能力(11)。

托马斯说：“按照我们的要求，候选人需与具备临床、教学和科研能力的医生及科学家合作过。对此，医院内部的一些候选人可能会感到为难，因为医院的科研人员在市中心的不同地点办公，大家很少有机会见面。”

“所以我就为候选人创造机会，让他们和科研人员合作。此外，候选人还需具有丰富的持续绩效改善经验(12)，院外候选人很难做到这一点，因为至少要在本院工作5年，才能拥有上述经验，所以接班人计划必须是长期规划。”

西雅图儿童医院要求每位副总裁级别以上的高管都建立接班人计划。每人选出2名以上候选人，并列明相关岗位所需的技能和经验，同时为候选人拟订相应的培养计划，并且接班人的准备周期约为五年(13)。

董事会下属的接班人培养管理委员会，每6个月召开一次会议，审查并批准候选人名单及培养计划。同时，该委员会每年还需向董事会提交一次报告。虽然最终的聘用决定权仍归董事会，但托马斯现在起码能回答相关董事会提出的各种刁钻问题，例如，“如果有一天你被公交车撞伤，该怎么办？”“要是我们的首席发展官突然决定退休，该怎么办？”

托马斯表示：“我认为接班人计划也是医院留才计划的一部分，候选人一旦知道自己在接班人名单里，就等于接到了医院的留任声明。”

托马斯和委员会还非常注重管理者的多样性。托马斯认为，重要的是让患者看到医护人员中有他们的代表。接班人计划在高管层逐步得到确立和规范后，便更容易进一步向下推进，甚至涵盖刚刚从事管理工作的候选人，促使他们有目的性地了解如何成为未来领导。

我们一旦开启了精益之路，便要运用多种新方式与人力资源部展开合作。我们和财务部的合作也一样，不仅彻底改变了与财务部的合作关系，而且发掘出很多意想不到的价值。

(1)　科恩尼格塞科尔领导了洪恩公司（音译，原名叫作the HON Company）20世纪90年代的精益管理工作，这是一家规模达15亿美元的办公家具制造商。在他的领导下，这家公司的体量增长了3倍，并被《工业周刊》评选为“世界上管理最好的公司”。

(2)　COPD，慢性阻塞性肺病。

(3)　丰田生产方式中一个非常有用的工具是“5个为什么”——工作观察员不基于假设和习惯，通过连问5次为什么找到问题的根本原因。示例请见附件图4。

(4)　在泰德康，我们尝试让在中心改善小组轮训过的员工出任一线领导，以确保他们熟练掌握辅导与领导团队解决问题的能力。

(5)　詹姆斯·P.沃麦克和丹尼尔·T.琼斯的《精益思想》一书中写道：丹纳赫集团及其子公司雅各布汽车系统，是美国精益与持续改善的罗塞塔石碑（解释古埃及象形文字的可靠线索）。

(6)　罗杰与我合著了《精益医疗》一书（精益事业研究院：2010）。

(7)　“Lori”是泰德康用来指代患者的一个拟人化的名字，Lori不是真实的人，却代表所有患者。

(8)　完整的行为指南承诺见附件图5。

(9)　护士们知道会被问及是否因工作太多而倍感压力，以及工作是否超出了自身能力水平。

(10)　这里指当班护士下班之后持续工作，以应对人员短缺或者患者需求高峰的情况。

(11)　托马斯的接班人计划见附件图7。

(12)　持续绩效改善（CPI），这是西雅图儿童医院改善系统的名称。

(13)　西雅图儿童医院采用的标准化格式，请见附件图8。

第八章　精益财务

财务人员的口碑一向不太好，他们往往给人留下刻板、吝啬的印象。大多数医疗机构的管理人员只在编制年度预算时，才会和财务部打交道。在此期间，运营部必须遵照财务部的要求，推测下一年的预算情况。很多人都会夸大预算数字，因为财务部最终还会将预算压缩25%。人们因此抱怨财务部的预算编制流程过于随意。之后，财务部会将年度预算落实到字面上，不容修改。即使年度预算大幅偏离实际情况，大家仍要遵照执行。

对运营部来说，他们的工作是救死扶伤。财务部本应支持精益转型，而不是对各部门指手划脚、制造障碍。因此，为了能向患者提供更好的医疗服务，运营部有必要与财务部开展合作。

事实上，大多数财务人员都被归类为审计、执法和类似警察的角色。他们擅于从数据中寻找规律，会用常人不太理解的财务方法解析数据，并预测未来的问题。然而，运营部的医护人员通常将财务人员视为异己。

的确需要重新定义财务部在精益转型中的角色，他们具有解读和分析数字的专业能力。财务人员能够以独特视角查明和处理问题，因此有必要加入各精益改善团队。管理层需要让财务人员参与精益医疗的实践工作，帮助医护人员从数据中挖掘隐藏的问题和风险。财务人员则应成为医疗机构中不受诅咒的预言家(1)，而不是警察。

在精益系统中，各科室、诊所或产品部门的盈亏损益，通常由区域中层主管或主任掌控(2)。这些科室管理者大都是才干突出的护士或治疗师，并不具备经营管理背景，他们虽然参加过相关管理培训，但非常需要得到持续性支持。在泰德康和很多其他精益医疗组织，各领导小组会向医院各业务科室和门诊部提供这种支持。这些小组成员包括财务、人力资源、信息技术等部门的顾问，而在推进持续改善工作时，科室管理者还需要促进业务有效运作的其他专业人员提供帮助。各领导小组就像受董事会委托的执行管理团队一样，各科室管理者便是CEO。小组成员会随着科室需求的不断变化做出相应调整，但财务人员几乎始终都是关键成员，他们会帮助科室管理者分析损益和成本，认清当前状况和未来趋势。

对此，各医疗机构的CFO和财务经理大多会连连摇头说：“我们哪有时间和能力承担整个组织的顾问工作？”答案是：只要你们不再浪费时间编制、争论和监控预算，就能腾出手来从事顾问工作。

编制预算本身就是巨大的浪费，因为年度预算自确立之日起，就已过时。所以，尽管你花费整整一年时间，试图调和现实与预测（早在6个月或9个月，甚至12个月之前做出的预测）之间的差距，这项工作也基本不能为组织提供业务方面的任何新信息，还会引发业务部门与财务部之间的持续争斗。各业务科室管理者总是期望得到更多资源，而财务人员总是期望人人都能遵行这些随意的预算数字。数十年来，因为预算工作一直作为必要环节存在，所以人人都对这种争斗容忍有加。

任职泰德康期间，我将预算视为提高年度开支的借口。科室管理者和高管不是在盘算如何努力提高绩效，而是在想尽办法花光当年预算，以致来年预算不至于被削减太多。因此，有几年的开支增长速度会快于收入增长速度，也就不足为奇了。

相较于年度预算系统，我个人更推崇预测系统。预测是估算未来可能的结果，是领导眼中组织的发展方向，一旦情况发生变化，可以按季度进行调整。它能更准确地估算下一季度的经营情况，包括所需资源、业务收入等。据我所知，转而采用预测系统的组织，预测工作的准备时间得以大幅缩短。

预算编制工作每年给大家一次机会思考“组织将何去何从”这种宏大的话题，预测系统则让大家至少每季度展望一次未来。

预测系统的关键是确定哪些因素真正推动业务发展，然后建立标准化作业，定期收集和汇总相关数据。每项驱动指标的数据都需要经过审核并达成一致，然后自动导入预测系统。驱动指标不是预算表格里的7000项数据，而是少数能管控业务的关键指标，比如：每人每天护理时数、每天手术量(3)等。

预算系统和预测系统还会导致员工的行为方式完全不同。每年制定预算时，科室管理者和高管需要提前12个月做出假设，并按照个人喜好配置资源。然后，在接下来的一整年里，科室管理者都要集中精力完成预算所议定的目标，它煽动人们相互指责，而不是依据事实展开调查。人们不假思索就会得出结论：“比尔没有完成指标，他不是个称职的领导。”

预测则根据历史证据和已知事实，报告未来数月人们预测或已知的情况。比如进入流感季，相关预测认为，30%员工的薪资收入可能会提高，但没人试图达成这些预测数字，同时，如果流感季的实际情况比预测要严重，也没人因此备受苛责。预测就是，简单估算可预见的未来。

目标和预测不同，目标是人们梦寐以求的期望，预测则基于事实。因此，对致力于持续改善的精益医疗机构来说，明确区别目标和预测，有助于建立完善的预测系统。

北美地区“超越预算圆桌会议”的项目负责人史蒂夫·普雷尔(4)直言：“预算是讨价还价的结果。它所包含的一系列目标，都是基于年度假设、经过多轮谈判后设定的，通常不能反映实际状况。”他还表示，“而预测的真正价值在于，它基于现实情况，而目标则是期望。预测不会为了实现目标而做出改变，领导反而会为了寻求改善机会，研究预测和目标之间的差距。”

普雷尔认为，“如果能够看到预测和目标之间的差距，就意味着可以发现并了解组织的真实业绩。然后，采取行动缩小当前绩效和目标之间的差距。”

像第一章提到蕾切尔·舒尔茨和她带领的威诺纳医疗集团一样，泰德康目前采取了滚动预测系统，持续显示过去4个季度的历史数据，以及对未来6个季度的预测。历史数据用来帮助推测未来情况。威诺纳和泰德康的许多高管都认为，在确保准确性的前提下，对未来6个季度做出预测是目前所能达到的极限，两家机构会每季度更新相关预测。

泰德康的运营和财务部负责人从周会开始进行持续对话，双方共同讨论关键绩效指标，并了解影响成本和收入的主要因素。比如，为更深入地了解不同人力配置方案对财务的影响，运营与财务部负责人一致决定追踪全系统的“护理时数”。

泰德康的财务副总裁布莱恩·麦金尼斯每天都会关注绩效指标，同时每周与运营部门的主要负责人讨论相关业务驱动指标(5)。他们会讨论上周工作情况、回顾数据趋势，并探讨可能影响收支的各种新因素。他们每月还会召开管理报告会议，讨论并追踪整个系统的目标达成情况。

麦金尼斯于2012年从一家会计师事务所加入泰德康，他说：“我们不断将预测与实际情况做比较，以此建立内部情报。我们一直试图改善预测未来、应对变化的方式，并设法区分“信号”与“噪音”。”

在公司财务工作中，“噪音”无处不在。比如，一家乡村诊所的一名医生因缺勤一个月，导致诊所收入骤降，他回归后，诊所做出不恰当的处理，例如削减员工工时以填补收入下降造成的赤字。同时，我们不能忽略一些“信号”，例如，每年接种流感疫苗的人群中，流感病例不断增加，但这个“信号”一直隐藏在传统预算编制的“噪音”背后。

解决方法是，财务分析师和运营团队保持频繁沟通，收集一线情报，展示和解释起因于日常决策的数据趋势。

麦金尼斯说：“相关人员定时聚在一起，询问上个季度的运营情况是否会改变我们对未来6个季度的预测，我们要将整个流程（从月度报告到季度预测）串连起来。”

关注预测和实际情况之间的差距，能让每个人都注意到改善机会。同时，“着眼于未来”使得领导有时间深入思考重要转变与相应对策，而不是应付了事。

废止预算制度的另一个原因是，预算编制成本高昂。麦金尼斯表示，泰德康的员工过去每年共花2万个小时编制预算，因为几乎每项预算都经过讨价还价，有时这一过程还十分漫长。而季度预测通常由简单的事实和预测构成，每年仅需2500小时便可完成。财务人员将节省下来的时间重新投入到其他工作，大多数情况下会帮助科室各级管理人员和其他领导实施改善工作。

不过，虽然预算制度毫无价值可言，但它已深深根植于人们的日常行为习惯中，大家对预算仍抱有一定期望，因此它不可能轻易废止。如果你做好准备迎接重大挑战，一步一个脚印地稳健前行，终有一天预算制度将从你的“后视镜”中消失。

在从预算到预测的转型过程中，威诺纳医疗集团的蕾切尔·舒尔茨及其高管团队的初衷很简单：及时为整个系统提供精益改善项目的相关数据。而旧预算表里的财务数据积满灰尘，看起来与转型格格不入，而且大家为进行差异核算而耗时很多，颇感懊恼。

与此同时，2011年，与威诺纳合作的一家咨询公司，创建了一套早期版本的医疗行业预测软件。蕾切尔和团队测试了该软件，并同意开展试点。他们试用软件，并向财务人员培训相关用法，同时围绕预测工作创建标准化作业，并着手编制财务报表，同时向软件工程师反馈问题。大家共同努力，专注于让软件系统满足团队需求。

随后，蕾切尔向董事会提出了试行新财务预测系统的愿景。她指出，预算总是过时且得不偿失，大家将很多时间花在解释财务数据差异上，而不是了解并应对新的运营环境。最终，董事会同意试行预测系统。这一年，威诺纳医疗集团需要同时运行两套系统：传统的预算系统和新的预测系统，以对比二者的优劣势。

威诺纳的管理团队随即设定了财务指标，比如：现金存量天数、应收账款天数、营业利润率和人均收入等。团队针对上述财务指标打造了预测系统，并根据过往业绩和已得知的未来变化，做出6个季度的预测，这些变化包括老年和残障健康保险（美国最早的一项医疗保险制度，也是通常意义上所说的“医疗保险”，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者——编者注）推出的报销新规，抑或一名外科医生加入本院，会对医院成本和收入产生的影响。针对每一目标和预测间的差距，团队使用A3思维拟定对策，并经常以团队为单位开展改善项目。

同时，蕾切尔还想方设法促使各科室管理人员与财务人员更加紧密地合作。她表示：“我们让科室管理人员定期与财务人员会谈，以便他们更好地了解财务工作，并学会使用预测系统。”

财务部为每个业务科室（如癌症医疗中心或康复服务中心等）指派一名对口财务人员，该名财务人员与科室主要管理者每月定期会面，讨论近期运营情况及预期事宜。月度会议内容最终将汇总到高管季度会议上。高管团队可利用上述的一线信息，对预测做出相应调整。

蕾切尔表示，第一年同时运行预算和预测两套系统，虽然挑战巨大，却势在必行。无论如何，他们需要一份完整的年度报告，以便掌握过去4个季度的历史数据，同时对未来6个季度进行预测。因此，财务部同时运行新旧两套系统，不断优化每个周期的流程。

同时，财务和业务的部门负责人也都在进行新的试验。他们安排不同类型的会议，从中选择或收集适当的预测信息，围绕会议和任务创建标准化作业，并进行试验和必要的调整。为了将有用的信息注入系统，他们将每季度当成一个迭代周期，来更深入地了解信息需求。

时至年终，威诺纳的财务团队已经能非常熟练地同时操作两套系统，但是蕾切尔常常提醒大家不要松懈。董事会刚一批准换用预测系统，她便立即停用了预算系统，她希望大家不要习惯于两套系统并行，更不能对旧系统产生依赖。她认为这就像电子病历得到普及后，医生仍离不开纸质病历一样。同时运行两套系统有可能导致交迭错误，而且重复劳动也会不断造成巨大浪费。

于是，她要求各部门都专注于完善预测流程，创建标准化作业，并核查标准化作业的执行情况，确认是否需要做出调整。蕾切尔总结道，在威诺纳停止使用预算系统的三年时间里，他们并没有后悔过。事实上，大家不仅学会了预测财务状况，还能预测安全、患者满意度和医疗质量等方面的情况。

蕾切尔表示：“比如，我们有家乡村诊所的一名医生离职了，诊所又招聘了一名新医生，但他要等几个月后才能到岗，为此，诊所不得不一周停诊几天。这引起患者的强烈不满，诊所业绩也随之下降。不过，管理层可以预测到这种情况，并做好应变准备，同时制订计划采取相应行动，以提高患者满意度。”

如果每名员工都专注于目标和预测，大家就会不断寻找对策，以实现目标，并进一步促进改善工作着眼于未来，麦金尼斯称之为“从前窗展望未来”。

因为有预测系统提供支持，像蕾切尔这样的医疗机构高管，能前瞻性地掌握全局，也能灵活地对预测进行季度调整。假设你是一家医疗机构的CEO，你了解到下一财年机构可能会有两件大事发生：其一，一大群骨科医生一直吵着要自立门户，成立自己的手术中心；其二，下一年度，医院将逐步成为两家新保险计划的主要医疗服务提供方。你将如何应对？

若采用预算系统，为能接纳新保险计划带来的全部新患者，你也许会提前配备所有相关人员，以提升接诊能力。如果这一基层诊所需要为此增加24名新注册护士和医疗助理，且该人员需求包含在年度预算内，诊所会立即招聘24名新人并开展相关培训。但这种批量招聘方式会带来潜在的问题，尤其是诊所并不会立刻产生这种人员需求，也不能完全肯定需求量恰好是24人。若采用预测系统，你可以在3～4个季度内分阶段聘用所需人员，并且每一阶段都能改善招聘与培训工作，从而在确定新保险计划将带来多少患者以前，避免产生额外的人力成本。此外，你还可以将骨科的注册护士调到其他科室工作，从而做好护理人才的储备工作。

有人可能认为，将预算系统变为预测系统的想法很激进。但是，有条不紊地实现这一目标，有助于安抚对变革感到不安的同事。基于泰德康的经验以及威诺纳等机构从预算到预测的实践，我建议按照下列五点注意事项依次进行转型：

1. 与各部门负责人和高管一起，做好建立预测系统的准备工作，要进行战略讨论，而不是研究财务报表或开展财务讲座。首先要召开各部门负责人季度会议，讨论业务，包括未来2～3个季度各部门的发展目标、可预见的情况，以及各部门高管如何更有效地配合组织的总体发展战略。仔细审核近期成本和质量趋势，并讨论未来医院收入、成本以及竞争力的变化因素。预测就是了解业务发展的基本规律。对一些运营部门的工作人员来说，从预算到预测的转变涉及重大观念的调整。因此，可能要让一些人确信，他们不会因遵守预算制度而受到指责。你对此要有耐心。

2. 向董事会介绍预测系统的益处，并邀请其他行业的专家，描述企业在没有年度预算的情况下如何运行(6)。同时，征询董事会成员最想获取的信息，之后向他们说明新预测系统如何满足其要求。在泰德康，我们邀请的专家是欧瑞·富姆，他是《精益财务》一书的作者之一，他的到来对转型工作产生了积极影响。

3. 财务部的领导需要建立一套预测流程和标准化作业，但目前并无现成的预测软件。蕾切尔·舒尔茨会告诉你，软件虽有所助益，却不能为预测工作创建标准化作业，实现系统性变革。重要的是，要建立系统性计划，并采用标准化作业支持预测工作。CFO应该向高管团队介绍标准化作业，以便大家正确认识该系统。

4. 使新的实践可视化。应在财务部办公室内张贴放大的流程图，详细展示预测流程的各个步骤、进展情况以及结果。财务部的每名员工都应能够采用这张图清楚地解释预测系统。

5. 对于绩效与目标之间的差距（又称“赤字”），要做好应对准备。大多数公司的财务业绩偶尔会出现负增长，这就需要建立一套清晰的流程来应对。公司要利用好这次机会来学习和调整，并使用A3找出造成赤字的真相及其关联性。要强调探究流程，而不是挑员工的错。

当然，财务部的目的并不是用预测系统代替预算系统，而是让财务专业人员能从单调乏味的重复劳动中解放出来，从而为运营团队担当顾问。那么，还可以取消哪些重复劳动呢？

麦金尼斯表示：“月度关账关注的是过去的事，但大家早就对其习以为常了。泰德康的员工每月在月度关账上花费共700个小时，一年总共花费8400小时。2015年，我们会开展一项快速改善活动，希望能将这一数字降到每年2400小时。但减少耗时并不能从根本上解决月度关账的浪费。”

麦金尼斯认为，大家对于月度关账抱有一种假设，即月度交替时（如从4月到5月或9月到10月），会发生某种神奇的变化。似乎上月底30日与下月初1日所发生的事情不再有关联。这种基于日期而不是真实业务情况（比如脑卒中患者激增、大批骨科医生离职等）分析财务数据的方式，很可能会曲解原意。

财务分析师一旦从例行月度和年度报告中解放出来，就有时间关注和解决一些更有趣的问题。比如：每人每天护理时数与患者满意度之间的关系如何？如何从“噪音”中发掘有用的线索？为什么每年第三季度门诊均次费用都会呈现不稳定状态？

麦金尼斯认为，最大的挑战便是要找出高管和董事真正关心的问题。很多领导喜欢查看月度报告，他们早已习惯于阅读报告上的列表及数字，甚至有时还会信以为真，所以人们可能还是依赖于旧有模式。于是，麦金尼斯与管理团队会面，委婉地指出月度关账仅是回顾过去，且实施成本高，因此他问高管：“你们真正想要的信息是什么？最想看到什么？”然后他便努力满足高管需求。直到2015年春天，麦金尼斯仍在执行月度关账，不过他一直希望这项工作成为历史。

在数字时代，精益财务旨在全面获取最有用的实时信息，并快速呈现给大家颇具个性化、切合主题并且精准的数据。但是，医疗行业不仅在重新界定财务信息需求方面有所滞后，在更广泛地开发新信息技术的潜力方面也相对落后。所以，我们此时还需建立并加强与信息技术部门的合作。

(1)　在希腊神话中，卡桑德拉拥有预言能力，但拒绝了阿波罗的求爱之后，她受到诅咒，再也得不到人们的信任。

(2)　在此处以及其他例子中，中层主管处于中间层级，一般来说组织架构共分5层，从上至下依次为CEO、副总裁和主任、中层领导、一线主管和当班组长。在精益组织里，一线主管一般为科室或者产品部门的首要负责人。

(3)　每天手术量仅在实行按服务收费的就医环境下，才是有效驱动因素。如果转而实行风险调整后总额支付方案，可避免的入院人数便成为驱动因素。

(4)　普雷尔还与史蒂夫·莫尔里奇合著了《面向未来：怎样掌握业务预测》（约翰·威利父子出版公司，2010）。

(5)　驱动因素和关键绩效指标（KPI）可为同义词。一般来说，KPI是组织内一致同意用来追踪业务某一方面表现的指标，例如员工工时；而驱动因素的类别更为广泛，例如人均收入或者质量成本。

(6)　bbrtna.org网站的超越预算圆桌会议提供了很好的资源。对我产生深刻影响的一本书则是吉恩·E.康宁安和欧瑞斯特·J.富姆合著的《真实数据：精益组织里的管理会计》。

第九章　智能医疗

进入21世纪，利用数据推动决策成为各行各业的共同目标。很多组织宣称要“以数据为导向开展管理工作”。如果作为广告语，那这句话听起来很棒；如果真要将其付诸实践，情况就会变得复杂。

事实证明，组织为一览医疗行业及临床工作的全貌所要了解的全部数据，实则是由不同部门负责收集和管理的。这并不稀奇，因为大部分医疗机构的数据都是由各部门独立掌控的。

所以，很遗憾，本章并不着重介绍“扫除一切问题”的应用程序（尽管我的确见过几个），而是在探讨精益转型中的数据和信息流动情况。掌握相关技能和工具之前，首先要树立正确的思维方式。

在泰德康集团和其他医疗机构，比如俄勒冈州府的赛伦医疗集团，管理人员已经花费数年时间，以不同方式展开试验，为的是系统性地运用数据支持精益转型。如果你准备开启这趟精益之旅，你或许可以参考我们在临床实践中取得的一些经验。

我在泰德康担任首席医疗官（CMO）时，努力想及时获得系统之外的综合信息。作为全美最早（20世纪90年代中期）采用电子病历系统的医疗机构之一，泰德康深知这一先进的软件系统采集了患者的相关就诊信息。我们想借助这些数据探索一些问题，例如：“手术感染率与负责术后护理的护士级别之间，是否存在一定的关联？”

相反，为得到这些数据，我们从一个部门辗转到另一个部门，刚获得成本信息，又要走到楼下大厅去取诊疗数据，再到另一处取效率数据，最后所有数据组合起来也无法构成一个清晰完整的事实，就好像我们不只问了一个问题，而是很多个。

因此，我在1990年设立了新部门：决策资源部。该部门最初由32名电脑分析师组成，他们是我通过招聘，或从财务、质量和临床等部门挖来的。大家互相学习并探索如何利用信息支持一线、后台业务以及进行临床决策。这一新部门不属于信息技术部（IT）（与其也没有汇报关系），因为我不想将数据搜索工作与IT部门的工作相混淆，后者主要为员工薪酬、应付账款、保险结算、合规性、电子病历等软硬件系统提供解决方案。

决策资源部提交了一些优质报告，这些报告从多渠道整合信息，并且所有信息都指向同一个问题。虽然决策资源部4～6周才能完成一份报告，但其他部门的高管和中层仍开始争相要求获得更多报告。很快，决策资源部分析员每天收到的报告需求堆积如山。而且，就算我们配备50名分析师，这种积压情况也不会得到改善。

2002年，我们聘请布莱恩·维埃拉任顾问，帮助我们找到瓶颈。维埃拉在大型零售业和制造业拥有丰富的数据分析和项目管理经验。在他的带领下，决策资源部提高了工作效率，并规范了报告的撰写工作，但该部门仍不能满足日益增长的需求。

泰德康开始探讨如何评估临床诊疗服务流程，并不断提出新的分析性问题，因此，大家对数据和信息的需求不断增加。这与传统医疗机构评估绩效的方式明显不同。过去很长一段时间，撰写报告主要是为了满足医疗保险、政府机构和法律合规等外部需求。于是，维埃拉带领团队走出办公室，来到内部客户面前，这些客户都是索要具体报告的员工、中层和高层等。维埃拉和团队成员询问他们：“为便于采取行动，你真正需要的信息是什么？你正力图解决什么问题？”

我们开始从被动反应转为积极参与。分析师也开始从报告撰写者转为内部客户的合作伙伴。最终，分析师就像财务审计人员和人力资源专家一样，向业务团队提供各种专业支持。因此，为了预测业务团队的信息需求，分析师需要和一线管理者一起研究问题，而不是听命于业务团队。

作为精益医疗转型的一部分，我们深知应设定更远大的目标，而不能受限于当前技术。我们开始筹划如何支持业务团队的持续改善工作，旨在建立收集和分析数据的系统，为一线临床医护人员提供最新分析结果，帮助他们更好地决策、采取行动。我们将该系统称为智能医疗系统（CBI）。期望一线医护人员可以借助这一系统了解各种信息，例如，目前院内感染率是否与病区人员冗余或人力不足有关。然后，大家能够根据事实进行改善，而非靠直觉或以往的认知。

后来，我们发现其他一些医疗机构也在努力整合数据流，并使其与一线工作相关联。于是，我们共同建立了一个由20多家医院组成的学习网络，分享这一领域的经验和知识(1)。

根据我们创立CBI网络所取得的经验，可以说，现在很多医疗机构都在学习如何将数据采集与精益改善整合起来，不过，目前这项工作还没有外部软件可用。

更正一下，目前市面上充斥着不少所谓提供解决方案的软件，供应商也会宣称这些产品非常符合你的要求，销售人员还会告诉你，你只要调整一下预期目标和工作流程，他们的软件就可以和你的新系统无缝对接，而在三年内，软件系统需要升级、替换时，你还要再度调整预期和工作流程，才能适应新软件的语言和逻辑。这时我们不禁要问，到底谁在为谁服务？就像我的同事朱力·巴尔泰尔斯(2)常说的：“我不希望让软件供应商主导我们的文化。”

注重持续改善工作的医疗机构，需要建立自己的评估系统，以确保医疗服务真正以患者为中心。CBI系统应能准确地告知组织的临床和业务流程表现。数据中的细节要能揭示流程中表现欠佳的步骤。只有这样，流程管理者才能采取行动并评估流程变化所带来的影响。供应商提供的CBI解决方案往往太过笼统，在无法投入大量时间和资金进行相应调整的情况下，很难揭示流程各步骤中存在的问题(3)。

启动任何大型项目时，精益组织的工作人员都会从调查现状及绘制现状价值流图入手。他们提出的第一个问题往往是“数据从哪里来？”，大部分医疗机构的数据主要来源于财务和质量部门。大家普遍认为，财务部掌握着最完整、最准确的数据，因为他们需要获取相关数据，以准确开列财务账单。

问题在于，很多重要信息并未体现在发票上。在泰德康，我们发现，因为计费流程出现延迟，或者不是每项活动都需要计费，门诊部与工作效率相关的数据往往有失精准。计费流程需要编码，在账单生成前，有时还需要转录，这些工作可能都要花费数天甚至数周时间才能完成。如果进一步深入探究，我们就会发现，无法获得最新信息的真正原因在于，与事件实际发生时间相比，相关财务记录出现了滞后。

布莱恩·维埃拉说：“在泰德康，甚至一些质量报告都会受到日期滞后的影响。比如，二月份的再入院病案往往会出现在三月份的报告中，因为财务部三月份才将再入院账单入账。同事们看到报告时便会想，‘三月份并没有再入院病案’。于是认为该数据不准确。”

为解决这项问题，维埃拉的团队和财务部紧密合作，就数据如何流动创建新的目标。他们共同清除障碍，并重新分配了各自的角色和职责。只有这样，他们才能解决更为棘手的问题，例如“住院天数”这样的常见术语，在泰德康所属各医院通常就有五种不同的定义。

谈及如何着手建立CBI，我们首先声明，起跑线比大家想象的要再退后几步。朱力·巴尔泰尔斯常说：“第一步，就是在高层中找到这个新项目的领跑者。”

如果CEO或者COO不能亲自引领项目，那么，即使改善团队刚开始整理数据源和绘制现状价值流图，他们也要着手寻找能引起高管兴趣的课题。任何大项目在启动之初，总能取得一些唾手可得的成果，而某个问题或障碍一旦得到纠正，往往会产生可观的影响。团队可以从中找出高管的某个兴趣点，并利用机会解释智能系统整合最新信息的效力。虽然这些早期项目也许并不完美，但是，解决具体问题可以帮助团队团结一致，专注于应对更大项目的问题清单。

支持项目的高管一旦到位，就要带领团队考察其他医疗机构，找出哪家医疗机构能够为一线临床医务工作提供可行的智能数据，并前去参观学习。在参观过程中，你要寻找有助于重整当前系统的相关理念，并注意倾听对方的忠告。医疗机构若能建成颇具水准的CBI系统，一般都走过不少弯路，因此，团队在参观过程中，要向对方领导讨教相关经验教训。

直到此时，高管才能根据所见所闻明确目标。然后和团队一起，制定CBI战略。维埃拉认为，战略不仅要展示意图，还应该包括如下内容：

•　谁负责这项工作，谁来制定战略和CBI路线图。

• CBI的范围是什么，该系统包括哪些内容、不包括哪些内容。

•　建立CBI的具体目标和初步做法是什么。

团队需要为所有CBI需求建立一个可评估的数据收集流程（在填写标准表格前，请务必阅读下述赛伦医院的案例）。团队还需要讨论如何评估自身工作价值。

工作透明化对于成功创建CBI系统至关重要。你需要为此进行营销或宣传，以确保高管层及整个组织都能了解项目的目标和进展情况。你还要准备好告诉大家，你们正在解决哪些问题、这项工作为何如此重要。这会促使没有参与CBI项目的同事为即将到来的变革做好准备，并树立正确观念。

接下来，你要确立团队的组织架构——是采用集中式、分散式还是混合式，哪些是全职岗位，哪些是兼职岗位，哪些是临时岗位，还要明确团队如何与组织内其他部门保持沟通和互动。要从职能方面考虑以上诸多问题，而不是只流于形式。

团队需要建立一个主数据管理程序，包括设立关键字段、表格、指标和维度等，同时确定由谁来负责收集这些信息以及信息来源。必须为这一程序创建正式流程，明确相关负责人，设定一个小型指导委员会。

现在还需建立一套信息管理程序，阐明数据定义、医疗保险流通与责任法案（HIPPA），以及信息的隐私、延迟、流通与准确性等。换句话说，要明确如何使用信息。信息管理程序和主数据管理程序一样，也需要设置正式章程、使命、清晰的目标和指标（如周转时间等）。所有管理程序都要反应敏捷。

让我们再来看看，CBI团队是如何改变医生想法的。在泰德康，布莱恩·维埃拉和他的团队一度面临手术费用居高不下的问题。由于每台手术变数颇多，加之外科医生习惯于控制耗材和手术程序，因此，对任何医疗机构来说，查找并纠正成本差异都相当困难。

当然，事实胜于雄辩。一支团队在分析了与手术有关的各种数据后发现，一些外科医生在脊柱手术中使用了成本较高的胶。这一发现很有意义，但并不会触动外科医生。绍恩·查尔蒂尔是泰德康脊柱手术改善团队的高管，他和分析团队以及一群有影响力的脊柱外科医生坐在一起，共同分析临床数据。他们采用详细的手术数据，对比不同医生所做的同一类型手术，得出的结论是手术疗效不会因胶的种类不同而有所差别，唯一不同的是成本。

随后，查尔蒂尔和外科医生分享了这一数据分析结果，并建议采用较低价的胶水作为标准耗材。当然，大家并未立即达成一致，但最终都采用了这一标准耗材。仅此一项改善每年就为泰德康节省了65万美元，足足彰显了CBI系统的效力。

维埃拉坦言：“如果大家还像往常一样，坐等人们前来索要报告，我们便不可能取得这些成果。CBI不是报告系统。如果仅仅报告而不付诸行动，报告本身就会成为一种浪费。CBI系统的本质是和业务团队合作，推动持续改善工作。”

赛伦医院的技术总监莎拉·欧迪斯对此深以为然。在赛伦医院，大家认为数据报告就像存储在“魔盒”中，他们不希望业务部门的管理者或其他领导径直前来索要具体报告或工具，而是希望自己能和业务部门的同事一道，展开更长时间的会谈，并专注于大家正试图解决的问题，以便使CBI团队能够提供最好的支持来满足大家的需求。

欧迪斯介绍说：“我们在开始这趟旅程之前，对智能医疗进行了成熟度评估，评估对象包括医护人员、流程和工具。评估后发现，流程得分最低，工具得分最高。因此，我们只需确定思考方式及取得数据的方式。之后，我们又开始关注需求者如何使用这些信息。我们会跟大家说，‘不用告诉我你们想要什么报告，它们都放在魔盒里。你只需告诉我，你想解决什么问题。’”

2013年，赛伦医院正式启动CBI系统后不久，就遇到了留置中心静脉导管感染的问题。赛伦医院是一家非营利性社区医疗集团，下辖两家医院和诸多诊所，每年接待93000名急诊患者，平均每月都有一例中心静脉导管感染病案，而且感染例数还有不断上升的趋势。领导层将该问题确定为改善项目，然后要求CBI团队带着魔盒参与进来。

团队成员共同将中心静脉导管手术流程分解为几个关键步骤：决定留置静脉导管、下达导管手术医嘱、记录原因。起初，大家发现手术程序的相关记载前后不一致，因此很难发现真实情况。

于是，团队创建了标准化报告流程，并对一线医护人员进行培训，教授他们如何规范填写报告，然后将所有报告交给CBI团队。一旦患者接受留置静脉导管的手术，若没有相关书面医嘱、医嘱不全，或者下达医嘱的原因异常，团队就会调查相关情况并纠正程序。

“我们发现一处故障，静脉导管护理记录不规范：没有记录显示如何为导管手术做术前准备，或者多久清洁一次导管。”赛伦医院CBI项目经理杰森·斯塔克表示，“纠正护理记录问题收效很大。”

中心静脉导管感染例数显著下降后，临床医护人员决定对这一改善情况进行确认。数月来，他们跟踪并测量每名接受导管留置手术的患者体温，确定其未受到感染。自2014年2月开始实施标准化作业（包括下达医嘱、留置、准备和清洁导管等工作）之后的6个月里，感染率降为零。

欧迪斯说：“过去都是大家向我们索要报告。现在，我们会与质量部门、改善办公室的同事更多地开展合作，因为只依靠数据是不能实现医疗服务转型的。”

根据布莱恩·维埃拉的经验，赛伦医院的下一步工作便是加快改善速度。他说，首先要确定正确的观念和掌握必备技能，然后使用适当的工具并增加就诊人数。

维埃拉确定信息分析师和业务部门管理者已经建立了良好的合作关系后，开始思考如何让大家更快地获得所需信息。他仍然希望中层和高层继续就相关问题展开开放式讨论。但他同时注意到，在规范报告尤其是关键绩效指标报告方面，还是有必要拓展新的方式。

随着自助服务和按需服务方式越来越流行，维埃拉开始想办法让员工按己所需采集相关指标数据。这就像教人自己给自己号脉一样。他一度考虑过提供实时数据，但他认为，实时数据犹如口渴之人从消防水管中饮水，水量太多、流速太快，对解渴并无助益。

最终，维埃拉和团队与各部门管理人员（信息需求者）合作，设计出相关应用程序，用以展示上一工作日的最关键数据。领导可以借此迅速评估各部门的安全分数、质量、效率，以及其他重要信息。

五年后再回看这些应用程序，大家可能会觉得它们就像古董一样，因为如今人们可以借助谷歌眼镜或其他划时代的发明，获取相关信息。讨论信息传递模式令人兴奋，但传递并非核心问题，建立一个通用、便捷的数据库并提出正确问题，才是真正的难点。

维埃拉还有一个小小的建议，欧迪斯早先也提及过：尽早对所在机构进行一次技术和智能成熟度评估，有助于你发现此前未考虑过的潜在缺陷和盲区。

欧迪斯采用一家私人公司提供的调查和评估工具，对赛伦医院的成熟度进行评估。刚刚启动这项工作的小型医院或诊所则可以借鉴高德纳模式(4)。对于评估IT系统的成熟度，业内广泛应用五步法模式，以及高德纳四元素预测分析法，帮助领导了解一些重要的问题，比如，“我们现在在哪里？”“我们准备好了吗？”

所有准备工作都必不可少，因为从“为报告提供数据”成功转型到“为改善工作提供数据”的过程中，一致反对转型的力量也有很多。明确评估医疗机构是否有意愿创建CBI系统，这是十分必要的，同时也有必要评估精益转型中其他因素的系统性障碍。下一章我们就医疗机构所面临的各种障碍展开调查，这些医疗机构都疾驰在精益转型的高速公路上。该调查并非抱怨精益之旅障碍重重，而是呼吁大家实施更为具体的变革。

(1)　CBI促使医疗行业领导联合起来，对信息的内容、流向负责，并支持及推动组织成为具有高附加值的医疗系统。成员之间建立对等关系，分享知识，进行实务试验，并获取业内最好的临床分析、智能系统和IT领导者。createvalue.org/networks/clinical-business-intelligence-network.

(2)　朱力是威斯康星州医疗创新计划的项目经理，泰德康医疗价值创造中心的执行副总裁。

(3)　当然，不是所有软件系统都不好用。CBI需要一些像QlikView那样的软件，作为数据整合器，从医疗机构当前各系统中抓取数据。我们只是并不能指望靠软件系统来完成构建信息基础架构这一艰难工作。

(4)　http://www.gartner.com.

第十章　精益医疗的障碍

障碍就像敌人一样，我们需要了解它们（的模样和藏身点），以顺利解决障碍所带来的麻烦，而有些障碍伪装得相当好。

在精益转型过程中，很多障碍来自组织内部，前面章节已对此做过诸多描述。但是最大的障碍可能潜藏在医疗机构之外。最大的三个障碍分别是：现行医疗教育体制推崇个人英雄主义而不鼓励团队合作；缺乏医疗质量与成本的公开数据；医疗支付系统违背常理。平心而论，传统行医方式是绝大多数障碍的直接原因。

医生普遍认为，因为他们自己最清楚诊疗状况，所以应由他们独立掌控患者的诊疗工作。自古以来，医学院培养了大批独断专行且极具个人英雄主义思想的医生，他们不去收集有关患者疗效的数据，而是和保险公司签订合约，对所有缴费信息保密。所以，民众在选择医疗机构时，很大程度上受到了蒙蔽。医学界一直坚守这样一种系统，即所有医疗服务都按次收费。因此，患者其实是为医疗程序付费，而不是为医疗服务付费。

这种方式已然过时，且效果适得其反，尤其对精益医疗系统来说更是如此，这些精益组织为改善患者诊疗服务投入了大量资源。在精益医疗机构，我们需要重新培训医生，让他们辨别浪费与潜在风险，并尽力让患者更早接受治疗、更快完成治疗、减少候诊时间、缩短住院天数，从而降低患者的医疗费用支出。

举例来说，泰德康的一个改善团队证明，通过改变相关实践，能够大幅降低早产儿在新生儿ICU的住院时间。这就意味着，在高昂的固定成本维持不变的情况下，患者在新生儿ICU的计费天数减少。而医院在为世界带来更多健康婴儿的同时，自己的收入却相应减少。尽管如此，泰德康仍然实施了精益变革，这是正确的，但是医疗支付系统却还在跑偏。

我们需要共同向学术界、医疗保险与补助服务中心（CMS）以及商业保险公司施压，迫使他们为医疗支付系统纠偏，并与精益医疗机构达成共识，将患者置于首位，为提供更高质量、更低成本的医疗服务不懈努力。精益医疗领域的很多人员，同时活跃在医学院的管理层、专业组织以及政府顾问团队，我们需要利用这些岗位的优势呼吁大家采取行动。具体来说，需要改革医疗支付制度，使成本与质量数据透明化，且在医学院和住院医师培训中，强调团队合作并采用科学方法解决问题。

好在总有一些学术界、政府机构和保险公司的明智之士，帮助推动医疗行业朝着精益目标转型。我们首先来看看医学院。

密歇根大学医疗事务助理副校长，内科、医疗科学、医疗管理与政策学教授约翰·E.比利表示：“如今，在医学教育的各个层面，主张培养医生采用科学方法来解决问题的人越来越多，但也仅限于解决医学问题，还未涉及质量或安全改善、资源管理或系统操作等问题，不过现在的潮流正向这方面转变。”

比利不仅是乐观主义者，也是颇具影响力的变革倡导者。但无论如何，他面对的是一股强劲的惯性。医学教育历来都以学徒模式为主，学生向大师学习相关技能，并据此立足于行业。希波克拉底誓言(1)使得这种教育方法传承至今，目前该模式仍是大多数医学院的教学方式，尤其在培养专科医生方面。然而，这种学徒模式更适合14世纪培养小提琴制作者，或传授一成不变的技术。

在快速变化的医药与医疗领域，医生、护士和其他医疗专业人员，需要学习如何持续不断地评估医疗实践及其支持系统。他们不能仅专注于医学院的教学方法和个人专业，更要学会成为整个医疗服务团队中的一员。作为医疗服务团队中的首席诊断专家，医生在指导团队活动方面扮演着重要角色。但是医生仅凭一己之力，不可能满足患者的全部医疗需求，因此，在患者诊疗服务方面，医生需要学会超越自身去思考问题。

在对治疗流程进行决策时，包括医生在内的治疗团队各成员，必须遵从循证医学，依靠调查和数据取证。也就是说，决策不仅要采用已经公开发表的科研成果，还要包含医疗服务问题产生根源的相关调查结果和对策。人人都要学会创建标准化作业，采用科学思维方式解决问题，并建立对医患双方都有利的流程。再次强调，任何人要想掌握技能与工具，必须先树立正确的思维方式。这就是医学课程有待改进之处。

比利想要强调这样一个事实，过去20年来，医学教育已经发生了很大变化，现在各医学院都更加注重基础科学教育与实习培训。这当然是事实，但是医学院仍在培养大量崇尚独立行动的医生，而不是让他们学会团队合作及基于科学思维方式解决问题。比利正就此课题进行研究。

比利表示：“实际上，我们在一个多世纪以前就开始教导学生采用科学方法解决问题，并称其为符合历史与自然规律的工作方式。正如我们教学生采用A3思维方式，只是名字不同罢了。我们从来不会让学生在还未检查患者的情况下做出诊断，这就是采用科学方法处理问题。但我们没有让学生了解到，他们学到的技能其实是一种通用流程的具体应用，所有问题均可以用这种方法解决。”

为了纠正这一缺陷，比利针对医学院二年级学生开设了一门选修课——《你和团队如何提供更好的医疗服务：应用精益思想》。这是医疗行业第一次集中思考如何在本行业开展精益工作。通过模拟急诊部一晚的工作情况，学生学到了精益的核心概念，诸如浪费的种类、标准化作业等。他们还参与现场考察，在住院部跟随护士学习怎样使用A3法和团队一起解决问题。

四年级的学生能够更深入地体会到“医生既是领导也是问题解决者”。在这一全日制选修课上，学生将选择一个基于临床或者流程的真实问题，在为期4周的课程时间里，遵循A3思维，找到并记录问题产生的根本原因，还要提出对策。学生还会跟随密歇根大学医院的医生管理者，参加相关的行政会议，并充分关注产生问题的现场。比利表示，学生运用科学方法解决现代医疗机构存在的问题，从而获得实践经验。

然而，学会如何寻找问题根源及进行团队合作的学生仍然不多。据比利估算，密歇根大学医学院只有10%～20%的学生学习了精益医疗。在密歇根大学之外，情况更不容乐观。约翰霍普金斯大学和华盛顿大学都开展了精益培训，但是，全美141所医学院中，向学生传授精益思想或其他问题解决方式的学校寥寥无几。

如果逐一说服各医学院加强专业技能培训并开设精益课程，会耗时良久。我们应该说服美国医学院评鉴委员会（LCME），这家能够对各医学院课程产生足够影响力的权威机构，让它们意识到有必要将精益思想列入医学院核心课程。然而，就比利所知，目前已经有大批课程正等待入选医学院。

“过去20年，生物医学迅猛发展，在为期仅两年的医学院基础科学课程里，需要学习的知识越来越多，管理医学院课程的老师倍感压力。他们似乎需要一个更大的‘活塞’来注入更多课程。”比利博士说道，“但你在课堂上是学不到精益知识的，只有在工作场所力图解决实际问题时，才能学到。”

一项进行中的实验值得关注。从2009年开始，美国医学院协会（AAMC）赞助了质量一体化组织——一个活跃在各医学院教育领域、致力于提高临床教学质量的利益团体(2)。在年度会议和网络研讨会上，各医学院分享了各自在改善临床教学质量方面的相关经验。美国医学会（AMA）更向其中11所医学院提供赞助，用以改革医学课程，以便医学教育更加注重传授21世纪的医学实践技能。AMA启动的医学教育加速变革项目，旨在“重构医学院教育，以促进医疗服务改善，并提升全国资源管理工作”(3)。密歇根大学医学院接受了AMA的这笔赞助，并启动了大规模课程改革工作。

稍后，比利表示，课改团队的负责人正在讨论将精益内容列为独立分支。

但比利又说：“尽管我们说服大家，精益概念是21世纪医疗实践的关键，任何医生都不能忽略它，我也看到了几股力量汇成一体、朝着共同的方向推进，但是原有的惯性实在太大了，医学教育是个极其复杂的价值流。”

关于如何进行课改的想法仍然相当不明确，多方各执己见。为了让刚毕业的医生和护士能够做好解决问题的准备，了解PDSA思维以及学会应用A3法，我们需要获得医学教育的一部分话语权，必须让大家听到我们的声音。否则，在实践精益医疗中，我们会继续花费资源重新培训医学院新的毕业生，帮助他们改掉过去数年来在医学院学习过程中养成的坏习惯。

医疗系统实现精益转型的另一大障碍就是支付系统，医疗工作者需要公开说明他们是如何收取医疗费用的。一直以来，医生都是依靠过于简化的按服务收费的机制，这种方式非常适用于农村地区的医生或小诊所医生，且已传承数代，他们只需按照当天提供的医疗服务填写一份简单的账单即可。他们接诊患者、治疗患者并据此收费。然而，世界正飞速发展，一天之内医生接诊的患者越多（完成的专科手术越多，阅读的核磁共振报告越多），他们赚的也就越多。为保持财务状况良好，非营利性的社区医院也开始采用按服务收费的财政方式，滋生出更多的医疗干预措施。

我相信大多数医护人员在接诊患者时，从未考虑过费用，他们考虑的只是怎样治好患者。然而，整个支付系统的激励机制黑白颠倒。按服务收费，是造成医疗成本呈现螺旋式上升的直接原因之一，并导致很多家庭和企业破产，这一收费方式还会在未来20年继续威胁整个国家。

按服务收费不仅未能遏制失控的成本通胀，还促使人们接受越来越多的医疗服务。与此同时，研究表明，接受更多的医疗服务并不能促进人类健康。

从20世纪90年代早期开始，达特茅斯阿特拉斯项目就一直在研究并发表关于全美医疗利用率、临床实践以及患者医疗服务差异性的报告。达特茅斯大学的研究团队采用老年和残障健康保险的数据，在美国国立卫生研究院（NIH）及其他几个独立基金会的资助下，发现全国各地在行医以及提供医疗服务的方式上，存在着巨大差异。

老年和残障健康保险为患者支付的费用在邻近的镇上有时竟能相差两倍之多，而且如此的高额差异并非由价格差所致，从全国范围来看，主要是因为有患者接受了更多的“医疗服务”。在达特茅斯阿特拉斯项目官网上，编辑对此解释道：

简单来说，在人均床位较多的地区，患者接受住院治疗的可能性更大；在ICU床位较多的地区，在ICU接受治疗的患者数量会更多；本地区拥有更多的专科医生，则意味着他们的出诊次数也随之增加；拥有更多的CT设备，患者接受的CT扫描也更多。达特茅斯阿特拉斯项目一再证明了这些关联。

在医疗资源相对较少的地区，患者得到的医疗服务也更少。然而，没有证据表明，这些患者的境况比不上医疗资源充足、医疗支出高的地区的患者。在可以获得更多医疗服务的地区生活的患者，其生存条件及生活质量也未必得到了更好的改善。事实上，他们得到的医疗服务似乎更糟糕。(4)

按服务收费的医疗支付模式导致医院人满为患，患者不得不多次造访医院。我认为医护人员不是故意为之，但是缺少反向激励措施的时候，大家还会安于此道吗？我还在行医时，常常想象在下雪的高速路上，年老体弱的患者往返于各医院与诊所之间，为各种不同的问题不停奔走、接受治疗，对此我内心充满愧疚。从医学角度看，更多并不意味着更好。

那么，就诊次数应以多少为宜？患者真的需要每月或每季度都来看病吗？什么情况下放置5个心脏支架比放4个好？何时是进行髋关节置换术的最佳时机？我们没有科学地研究每个问题的答案，我甚至不能确定医疗科学是否能回答每个问题。所以，我们要采取更好的医疗付费方式，并确定优先事项，同时建立促进医疗行业整体发展的系统。

老年和残障健康保险的相关数据显示，用药错误是造成患者伤害的最大根源。根据泰德康和其他医院的试验，我们知道，训练有素的药剂师和药房技师能帮助我们消除这些错误。每家医疗机构都应该聘请大批药剂师，让他们与医生协作，探访每名出院患者，并定期探访长期对抗慢病的患者。医生与药剂师可以在患者家中会面，讨论用药事宜，回答患者的问题，确保患者处方的适用性以及用药剂量正确，但是医疗机构提供的类似服务并不会得到相应酬劳。虽然有些疾病本该第一时间得到预防，但私人商业保险公司与老年和残障健康保险等公共保险计划都只为治疗付费。

若摒弃按服务付费的方式，采用强调健康（而非医疗程序）的支付机制取而代之，对于医患双方来说，都更有益处。风险调整后的总额支付方案是最有可能达成这一目标的支付方式。

目前老年和残障健康保险正考虑进行相关试验，风险调整后的总额支付方案提供按月付费、按人付费的方式，以便医疗机构为患者提供健康和疾病方面的医疗服务。该方案的支付金额基于患者的健康风险：疾病、慢病状况、年龄等因素。

这一方案并非20世纪80年代HMO模式的延续，当时保险机构不断就保险计划应包括、不包括哪些治疗做出相应决定，从而使自己成为临床决策者。若采用风险调整后的总额支付方案，医院或诊所将承担支付方案所伴随的风险，并对医疗服务方案进行决策。如此一来，决策者不再是远在天边的保险机构，而是直接参与患者诊疗工作的医护人员。（这种方式将鼓励医护人员消除浪费，譬如住院费之类的一些费用，若不是必要支出，能免则免。）

若采用风险调整后的总额支付方案，医疗机构会极力维护患者健康。医疗机构必须将工作重点放在预防性医疗、患者安全、减少错误以及为刚出院患者提供高质量关爱服务上，而不是推销最新的核磁共振设备或者机器人手术。如果患者首次就诊时，医疗机构就能提供正确的医疗服务，这将为患者节省大笔费用，并减轻其痛苦。

若采用此方案，医疗机构在提高医疗服务质量和减少浪费方面的成败与否，就取决于自身管理。凡是能够提高效率、减少错误，并能在患者病情恶化之前有效治疗其慢病的医院和诊所，将会获得更多节余资金。换句话说，医院将据此获得更大的利润空间。

然而，老年和残障健康保险对于这个价值医疗付费机制的最初调查显示，40%的参与医院在第二年就纷纷退出项目，很大程度上是因为上述医院无法实现必要的改善，财务上也难以维系。而在推出先驱责任制医疗组织（ACO）模式（ACO由医生、医疗机构及医疗相关从业人员和机构组成，且与老年和残障健康保险及商业保险合作，以提高医疗服务水平，减少患者开支——编者注）和实施医疗保险共享节余计划的第二年，即2014年，一些机构没能按承诺节省开支，甚至因此欠了政府一笔钱(5)。

另一方面，作为ACO组织的一员，贝林—泰德康医疗合作伙伴机构在本次试验开始时，就已经采用了最低的医疗费用标准，却仍能兑现承诺，成功为老年和残障健康保险节省开支，并在全国350多家ACO组织中，质量得分力创新高。

这则案例说明了一个重要事实：为使风险调整后的总额支付方案运行成功，每家医疗机构都必须适当地开展有组织、有效果的改善活动。医疗机构的收入未来主要取决于降低医疗成本与提升医疗质量。个别机构可以不选择精益之路，但所有医疗机构都需设立一条组织原则推动改善工作。在医疗保险共享节余计划实施的第二年，13家医疗机构（最初32家）退出，也证明了上述观点。

由于按服务收费的支付方式不能与风险调整后的总额支付方案共存，我们需要尽快全面切换到后一种支付方式。如果一家医疗机构中的某个病区，仍然遵循传统的按服务单元（床位、人头）付费的模式，且能够实现盈利，那么在机构采用了总额支付方案后，同时运行按服务收费的模式，等于损害了机构的财务状况，两种模式并存的系统也不可持续。贝林—泰德康ACO曾系统性地重新设计了慢病患者管理流程，并在2012年避免了500例住院病案，老年和残障健康保险也因此节省了资金，而贝林—泰德康ACO所属各医疗机构的固定成本仍在增长，包括人力、设备以及公共设施等成本。那一年的前6个月，泰德康的收入下降了0.7 %。泰德康的高管认为，在整个医疗服务系统中，至少需要将50 %的患者纳入总额支付系统，从根本上改变流程。如果按服务收费制的患者仍然超过一半，那就说明量化医疗的激励作用仍然超过价值医疗，并占据主流地位。

虽然我相信风险调整后的总额支付方案是未来可持续医疗最大的希望，但我仍然非常清楚，还有很多待解的难题。如果一名患者想要在所属ACO网络之外做膝关节置换手术，该ACO怎样确保不承担巨额账单？患者在相互竞争的ACO之间如何做出选择呢？

目前，支付系统所面临的所有障碍，一部分来源于市场宣导与客户选择，例如在风险调整后的总额支付方案中，患者在选择医院时，实际上并不了解竞争性医院的质量记录和真实成本。若没有可靠的数据，患者就如盲人摸象。包括保险公司与医疗机构在内的私有系统，都很积极地保护各自的信息，老年和残障健康保险也仅仅针对具体研究发布相关数据，比如达特茅斯阿特拉斯研究项目。

为了做出明智的选择，公众有权了解准确、可靠的质量与成本数据，他们需要依靠这些事实做出正确决定。患者在决定去哪里生产、置换髋关节或者检查咳嗽之前，要能找到各种有用信息，了解各医院、诊所和医生的临床疗效。

我们怎样才能实现这一愿景？这个问题是我的当务之急。我自2008年从泰德康CEO职位上退休之后，参与建立了威斯康星州的一个委员会，旨在促使所有医生和医疗机构公开其质量和成本数据，并希望在患者看到更高医疗质量和更低医疗成本的数据后，能让公开相关数据的医疗机构和医生获得更大的市场份额(6)，至少能帮助纠正不平等的服务收费。

现在，威斯康星州医疗信息组织（WHIO）收集全州所有医生和医院的保险理赔信息，并制成报表，以便医疗机构跟踪对比自身与其他机构的相关表现，这是全美最全面的保险理赔数据库之一。泰德康和贝林等医疗机构及其医生，还另外成立了威斯康星州医疗质量协同委员会（WCHQ），公开发布各机构的临床表现数据。其成员采取自愿入会的方式，现在加入的医生约占全州医生总数的65%。

诚然，成立这两个委员会并非完美的解决方案。根据保险理赔数据库生成的相关数据和报告，直到2014年才开始正式发布（此书写于2015年——编者注），后续反响尚不得而知。患者是否能根据这些数据做出明智选择呢？根据WCHQ的统计，只有65%的医生和医疗机构愿意和患者分享数据。这只是刚刚起步，但我们正在朝向透明化的目标努力。

要实现透明化，数据必须具有相关性。而数据要具有相关性，就必须是完整的、可比较的。患者需要对同类数据进行比对，这就要求医疗行业在全国层面进一步将数据统一起来。

采用风险调整后的总额支付方案和实现数据透明化都很有必要，我相信这一天很快会到来，各医疗机构需要为此做好准备，然而大部分机构并未着手准备。要实现这一目标，就需要建立更好的医疗服务系统。各医疗机构都需要改善流程，以促进问题解决、减少浪费，并从一开始就做正确的事。在医疗机构建立解决问题的文化转型过程中，精益改善虽非唯一的实现途径，却是我遇到过的最佳、最有效的方法。

既然如此，让我们回到实施系统性精益转型的六个步骤中去。一旦所有步骤逐一得到落实，整个组织便能协调一致地开展工作。

(1)　希波克拉底誓言的全文参见附件图9。

(2)　http://www.aamc.org/initiatives/quality/.

(3)　http://www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/strategic-focus/accelerating-change-in-medical-education.page.

(4)　《关键问题：资源驱动医疗效应》（2014年12月2日），http://www.dartmouthatlas.org/keyissues/issue.aspx?con=2937.

(5)　不幸的是，保险共享节余计划依然是以按服务收费为基础。在这种模式下，老年和残障健康保险注意到前一年某患病人群在某家医院或ACO的开支情况，然后调整相关风险数值，并与ACO达成协议，如果风险调整后，ACO能将每名患者的医疗开支减少2 %，那么ACO就能与老年和残障健康保险分享节余资金。但是整个医疗系统仍采用按服务收费的模式，从而使激励机制黑白颠倒。因此，共享节余资金的奖励常常与医疗服务（未经过精益改善）带来的额外收入无法比拟。

(6)　这一努力与成果在我的另一本书——《强效医学：医疗行业的协同治疗》中有更详细说明（泰德康医疗价值中心：2012）。

第十一章　迈出第一步

如果把精益医疗系统等同于人体（复杂、多功能且内部互连），那这章之前涉及的所有内容都相当于骨骼。任何骨骼都必须能承载身体的重量，并可以活动，所以骨骼架构至关重要。

我自2008年离开泰德康后，便抓住机会考察了许多正在进行精益转型的医疗机构，并确信精益转型的骨架完好无缺。让我们一起在本书最后一章回顾所有的精益转型步骤，看看各步骤间如何动态地交互影响。

自我评估领导团队的变革意愿。很多机构都认为可以省略此步，但请记住这句忠告：“医生，认清你自己。”追求卓越运营会使领导团队倍感压力。出发之前，你必须仔细检查车马是否备好。认清团队的优劣势，人人都要做好准备，要比以往更加紧密地合作。如果高层会议还在无休止地内斗，彼此间心存怨恨，那此步骤花费的时间可能比预期更长。一支处于内战中的团队，无法为他人带来积极的变化。我见过很多这样的失败案例，由于领导层个性冲突、缺乏统一愿景，很多前途光明的转型工作最终会功亏一篑。

大部分自我评估都包含一些集体治疗（即group therapy，指以多名有相近似问题，或对某一疗法有共同适应证的不同疾病的患者为单位的治疗。集体治疗重视群体成员构成人际系统后产生的“群体心理动力学”现象，利用人际互动来消除病态，促进健康——编者注）。高管倾向于认为自己所做的一切都是正确的。毕竟，没人能单凭机遇就升任高管。现在，要让高管从根本上改变领导方式——更加注重合作，并学习怎样遵循标准化作业，同时让他们更加关注患者而不是自身，并用指标考核他们的工作——这就是我们需要客观数据的地方。

人力资源和组织发展部的工作人员也要加入进来，推动360度评估，并根据评估结果向领导提出建议，通过数据帮助领导们做出改变。没人喜欢360度评估，但据我所知，这是仅有的能够帮助人们收集真实数据的方法，如果领导试图采取实际行动培养个人和团队时，可以将这些数据展示给他们。原本沟通会非常艰难，然而，有了数据指引，沟通就会降低个人化因素，且更高效。

正因如此，人力资源和组织发展部的领导，需要在各自部门内部做出改变，以便更好地支撑整个精益组织。人力资源部需要将员工部署到不同的团队，并与各部门共同合作，定义新的工作岗位。在大多数公司，组织发展部都是在问题出现之后才进行干预，并与机能失调的团队和领导共同合作解决问题。与人力资源部一样，这支团队需要从一开始就介入精益改善，前瞻性地而非被动式地开展工作，帮助一线团队和高管团队做好变革准备，还需要帮助一线团队建立变革管理的标准化作业，并做好测试、审计和改善准备。

示范单元不应该让所有人感到惊讶。人们应该听说过即将到来的变革，并对示范单元的运作模式和组成充满好奇。要让示范单元成为你的优势，示范单元在价值创造流程转型方面不仅是一次试验，而应该成为一种教学工具。

之所以将示范单元放到行动计划(1)的前面，是因为没有什么比动手实践更有效。高管必须就建立示范单元达成共识，并清楚地说明想要解决的真正业务问题。高管和CEO在内的整个团队，必须使用诸如A3等精益工具，解决需要立刻予以关注的真正问题。实地工作是在整个系统践行科学思维方式、团队化解决问题等原则和行为的良方。

早在筹建示范单元的初期，组织发展部就应该准备好让示范单元试点区域的员工和领导一起工作。组织发展部在与人力资源、运营团队的合作过程中，需要向管理团队传授新技能。所有中层管理者都要学习怎样建立及遵守标准化作业、创建可视化管理，并指导下属。（日常管理系统要等到第五步才启动，但PAMF等机构发现，建立第一个示范单元时，采用一些日常管理要素很有效。）

还有证据表明，因为示范单元提供了讨论平台，所以前期很有必要建立示范单元。回想PAMF的康罗伊和利哈伊谷医疗网络集团的麦肯齐的经历，他们直接向其他同事展示示范单元，并详细解释其工作方式。如果没有示范单元这一实体，他们就只能空谈。我发现，若无法向大家展示未来，想做出革命性变革并赢得员工的支持就会十分困难，而示范单元恰恰展示了未来。

价值观与原则要内容清晰、位置明确。大多数公司都在“使命”旁边写着一套“价值观”。而原则是用来实现这些价值观的具体方法。转型之初，可能需要重新梳理原则。

团队在打造示范单元时，就应该学习精益原则。这些原则应该成为改善工作的参考点。日后这些原则会渐渐指导所有行为。

我强烈建议，任何将精益思想作为组织方法论的机构，均可采用新乡模式建立相应原则：尊重他人、谦逊领导、力求完美、从源头确保质量、使用科学的思维方式、关注流程、系统化思考、建立目标一致性、通过可视化管理实现透明化。

各项原则都应该在示范单元中得以体现，并在每门新的培训课程中传授，因为这些原则指导各项决策。

中心改善小组不仅由才干突出的辅导员组成，指导并带领组织的精益改善工作，它更代表组织的未来。中心改善小组提供的培训和获得的经验，将帮助组织打造一批新型管理人员，他们曾在组织中领导过改善团队，并认为有必要采用科学方法解决问题。

你从一开始就要将最有才干的员工安排到中心改善小组中。有些机构将表现不佳或业绩平平的员工安排到中心改善小组，结果往往事与愿违。小组成员的候选名单往往彰显出领导层对改善项目的重视程度。若能让组织内最具价值的员工在该小组内轮岗，那就等同于你在明确告诉大家：你关注的重点是卓越运营。

中心改善小组中表现出色的员工，一旦离开小组，组织应确保他们获得更好的职位。长期以来，我一直倡导，作为晋升计划的一部分，所有未来的领导人都要在中心改善小组轮岗两年。一名中层领导加入小组后便知道，她在两年后可能晋升为高层领导，而高层晋升的下一步可能就是副总。从这种角度看，获取精益的深层思想和方法可视为一条晋升之路。

有些机构在精益办公室实行一年或者为期18个月的轮岗，轮岗结束后，领导又回到原来的工作岗位。只要该领导在加入中心改善小组期间，不再履行任何原来岗位的工作职责，这种方法也算行得通。不管采用哪种机制，都该向每个人传递清晰的信息：未来的CEO将来自中心改善小组。

你的组织如今应该更频繁地开展人员轮岗工作，人力资源部要制定相应的轮岗规则。每个精益组织都必须遵行“不因改善而裁员”的政策。针对因效率提升而多余出来的工作人员，人力资源部也会建立工作池与再培训计划。

财务部也要参与其中。改善团队一旦开始报告省下的资金、投资、全职人力等信息，有人便会兴致盎然地讨论起ROI事宜。很多人都有过与海伦·麦克菲相似的经历，南加州纪念医院的海伦·麦克菲一度担心，ROI会让财务部和运营部门之间产生隔阂。鉴于此，财务部与中心改善小组需要就ROI尽早达成清晰共识，包括如何计算改善工作实现的节余，以及是否有必要进行这些计算。

日常管理系统是精益改善中至关重要的一环，一些组织由此开启了精益之旅。当然，日常管理系统的一些要素，例如领导层的标准化作业，可以且应该由示范单元发起。然而，据我所知，示范单元与中心改善小组一经成立，组织就应该建立更加稳固的精益架构，从而真正改变整体管理架构及相关管理角色与职责。

如果每名员工都知道重大转型不可避免，转变个人领导风格就会更合乎时宜。在此情境下，从目标管理转向流程管理会更受人欢迎，关键要清晰表明各级管理者的新角色及其必备能力。

高层管理人员要吸收并精通A3思维。每名高管都要习惯到现场工作，并提高现场工作效率，运用可视化管理，建立并坚持“真北”指标，同时专注于最重要的战略部署项目。对高管来说，学习精益之旅，道阻且长。

中层管理人员也要学习如何在工作现场提供帮助，建立并运用可视化管理工具，同时对支撑“真北”指标的改善项目提供支持。另外，他们还需与临床医疗负责人召开日常状态会议，并与所有团队碰头，揭示问题，寻找改善机会。在月度绩效会议上，中层管理人员要更加紧密地与人力资源、财务、信息技术等支持部门的工作人员协调。他们还要审查标准化作业，指导一线临床医疗负责人，并使用PDSA思维查明并处理问题。更重要的是，他们要学会教授与指导临床医疗负责人，从而发掘并培养未来的领导人。

在大多数机构，一线领导要承担中层管理人员临时安排的工作任务。对很多人来说，这是个费力不讨好的岗位。然而，在日常管理系统中，一线领导担负着很重要的工作，他们将一线信息传达到整个系统，同时训练一线员工运用PDSA思维，并确保一线员工查明及解决问题。

智能医疗团队也需要深度参与工作，他们需要学会为满足各级领导新的信息需求提供支持。

将示范单元推广到组织的其他区域，这一过程并不是简单的复制粘贴，它更像是复制改善。示范单元在不断发展中，会留下各时期参与者的印记，因此同时要与组织的其他部门分享单元的改善思路。

要做好推广工作，示范单元必须建立稳固流程，明确制定每个角色的标准化作业。如果标准化作业不到位，就无法改善。

当然，标准化作业不应该刻板僵化。在PAMF的示范单元，针对医生的标准化作业，只是规定所有医生和医疗助理坐在一起办公，以便沟通各方面工作，并未指定使用哪种办公桌，或设定办公桌之间的精确距离，也没有规定医生和医助之间的谈话应在何时进行。

试图“复制粘贴”的组织，有可能会扼杀创新意识。据我所知，这样的组织在新的区域打造示范单元时，会遇到更多困难。一般来说，人们不喜欢别人来告诉自己应该做什么。不过，如果向他们展示成功的试验，并提供有用的模板，他们自然会寻求改善，并打造个性化的示范单元。

詹姆斯·赫里福德当初打算在医疗合作组织位于西雅图的新院区建立示范单元，他将这一计划告诉那里的同事时，遇到很大阻力。后来他到位于湾区的PAMF筹建示范单元，并采取了更合作的态度。他和团队向各诊所的领导展示示范单元的新发现，并说道：“关于如何打造更好的诊所，这是目前最好的想法，你觉得怎样？有什么更好的建议吗？”

于是，在PAMF推广示范单元变得更加容易，且速度惊人，它展示出一种新流程，让所有机构都为之艳羡。

在规划与打造示范单元的过程中，面对更为庞大的精益系统，财务、人力资源、组织发展和智能医疗等支持部门，都应该学习并调整到新角色上来。各部门都应思考怎样融入并支持示范单元，而不应反向发力。

通常来说，上述部门的运行方式需要重新设计。人力资源部需要前瞻性地介入可能让员工失去岗位的改善项目，更方便员工实现转岗；财务部则需重新部署审计人员的工作，让他们从编制预算转为向管理人员提建议，帮助后者改善分管领域的财务状况；电脑数据分析师更需要与各级管理人员密切合作，掌握他们真正需要了解的问题。

支持部门的工作人员有时还需重新了解自己的优先级工作。他们并不是会计、数据搬运工或人事部的工作人员，人人都要各司其职为患者服务。支持部门的工作人员还要对一线同事负责，因为一线能创造价值。

在精益转型系统中，日常管理系统（包括重新定义工作角色和职责等）是人力资源部的首要议题；财务分析师的最大难题是，工作重点要从部门预算转到优化患者诊疗服务；电脑分析师的工作重点是，与各部门工作人员通力合作，找出他们需要的信息，并建立能提供这些信息的系统。

这些变化庞大而富于挑战，但相当值得一试。我和很多审计人员、分析师以及办公室文员沟通过，他们纷纷表示，从后台办公室解放出来后，整个人都开心了许多。他们与一线医护人员一起工作，回归到医疗系统的本质工作——帮助患者。

当然，不仅是支持部门人员需要做出改变，你可以调查整个系统的所有员工，询问他们的工作重点是什么，他们的服务对象是谁。很多人会说，他们重点是为医生提供支持、运行设备、清理地面或者协助护士工作的。很显然，答案并不正确。

精益转型旨在创建以患者幸福为中心的诊疗文化。这需要不断地追求卓越运营、打破部门间的壁垒、持续改善。

我希望我们（不仅是我个人和泰德康，也包括本书提及的所有医疗机构，以及所有为精益改善付出努力的人）已经说服你加入到了精益信仰者的阵营之中。我们之所以分享这些故事，是因为知道精益思想的原则在医疗行业确实行之有效。医疗行业需要彻底变革，以应对未来挑战，我们已经发现了应对之法，同时能让员工更多地参与并关注患者诊疗工作。

让我们开启精益医疗之旅吧，千里之行，始于足下。

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(1)　在我的第一本书《精益医疗》中，我建议医院先查出危机点，以便创建行动导向。在观察了数十个转型之后，现在我认为，示范单元的鼓舞性和实用性远比查明危机更有效。

第三部分　附录

图1　转型屋

该转型屋展示了精益医疗转型的所有要素。

地基是由领导者建立起来的价值观和原则，引导整个转型。新的运营系统，包括示范单元以及之后的推广，都建立在此基础上，并由管理系统和更好的领导行为作指引。给予转型屋力量和稳定性的两根支柱，是新整合的支持部门以及科学的问题解决方式。

转型屋的每个要素都显示医疗服务方式需要重新设计。人力资源、财务和信息（或者智能医疗）等支持部门得到整合后，它们将不再局限于本部门内的工作，而是更加关注患者需求以及支持一线员工。这些部门的工作人员，不再回顾绩效、制定预算和数据报告，而是帮助医护人员使用科学方法解决工作中的问题。其中几项关键转变包括：培养未来领导者、从预算转向预测，以及关注改善机会而不是回顾性分析。这些支柱使精益转型更加强劲，重新设计的日常管理系统使人人得以在日常工作中解决关键问题，并为所有的改善工作提供架构。

所有努力的目标都是创造患者价值。我们将价值定义为持续提供更高质量、更低成本的医疗服务，并持续改进。要想实现这一目标，不只是简单地进行一些调整，而是对医疗系统进行重新设计，以满足医疗行业未来发展的需求。

图2　价值流图

图3　A3模板

图4　五个为什么

图5　承诺行为指南

图6　职业转换流程

图7　接班人计划

图8　后备队实力

图9　希波克拉底誓言

延伸阅读（文献）

1. Barnas, Kim. Beyond Heroes: A Lean Management System for Healthcare. Appleton, WI: ThedaCare Center for Healthcare Value, 2014.

2. Cunningham, Jean E., and Orest J. Fiume. Real Numbers: Management Accounting in a Lean Organization. Durham, NC: Managing Times Press, 2003.

3. Deming, W. Edwards. Out of the Crisis. Cambridge, MA: MIT Press, 2000.

4. Dennis, Pascal. Getting the Right Things Done: A Leader’s Guide to Planning and Execution. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute, 2006.

5. Koenigsaecker, George. Leading the Lean Enterprise Transformation. New York: Productivity Press, 2009.

6. Mann, David. Creating a Lean Culture. Boca Raton, FL: CRC Press, 2010.

7. Marquardt, Michael J. Leading with Questions: How Leaders Find the Right Solutions by Knowing What to Ask. San Francisco: Jossey-Bass, 2014.

8. Player, Steve, and Steve Morlidge. Future Ready: How to Master Business Forecasting. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2010.

9. Rother, Mike, and John Shook. Learning to See: Value Stream Mapping to Add Value and Eliminate Muda. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute, 1999.

10. Shook, John. Managing to Learn. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute, 2008.

11. Toussaint, John. “Essential Elements for the Success of the ACO Model.” Journal of the American Medical Association 310, no. 13 (2013): 1341–1342.

12. Toussaint, John. “A Management, Leadership, and Board Road Map to Transforming Care for Patients.” Frontiers of Health Services Management 29 (2014): 3.

13. Toussaint, John, and Roger A. Gerard. On the Mend, Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Transform the Industry. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute, 2010.

14. Toussaint, John S., and Melissa Mannon. “Hospitals Are Finally Starting to Put Real-Time Data to Use.” Harvard Business Review 2014. https://hbr.org/2014/11/hospitals-are-finally-starting-to-put-real-time-data-to-use.

15. Womack, James P., and Daniel T. Jones. Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. 2nd ed. Florence, MA: Free Press, 2003.

出版说明

深深感谢以下医疗价值网络成员及其他医疗机构的领导者在本书中分享各自的成败经验。医疗行业的转型永无止境，下述医疗机构的工作者坚定变革决心，并在日常工作中不断努力，令人赞赏。只有具备这种坚持不懈的决心，我们才能在北美地区建立安全、可持续的医疗系统。

帕洛阿尔托医学基金会

威诺纳医疗集团

泰德康医疗集团

赛伦医疗集团

利哈伊谷医疗网络集团

病童医院

西雅图儿童医院

纪念医疗集团

玛丽医疗中心

东部医疗集团

密歇根大学医院

致谢／Acknowledgements

我要深深感谢我的妻子苏珊以及她给予我的包容和耐心，因为在过去一年里，我将全部精力都倾注到了本书中。我还要感谢我的儿子泰德，在我们数次促膝长谈中，他帮助我采用新的方式来思考遗留问题。

感谢艾米莉·亚当斯，她擅于驾驭文字，能将故事讲述得栩栩如生。还要感谢吉姆·沃马克一直对于本书的修正及为保证信息清晰度进行的指导，同时感谢德文·里特对本书细节耐心的指点。

感谢以下各位慷慨地分享自己的故事：帕洛阿尔托医学基金会（PAMF）的迈克尔·埃里克森和迈克尔·康罗伊博士，斯坦福大学医院及诊所的詹姆斯·赫里福德，利哈伊谷医疗网络集团的克里斯·基塔及理查德·麦肯齐，威诺纳医疗集团的蕾切尔·舒尔茨，玛丽医疗中心的玛丽·金斯顿，西雅图儿童医院的卡拉·贝雷、林恩·马丁、马克·里德博士及托马斯·汉森博士。感谢密歇根大学医学院的杰克·比利博士，东部医疗集团的凯瑟琳·科雷亚及迪迪埃·拉比诺，泰德康医疗集团的布莱恩·麦金尼斯、夏娜·赫兹菲尔特、罗杰·杰拉德、凯瑟琳·富兰克林、布莱恩·伯尔梅斯特，现就职于萨特医疗集团的马特·福尔兰，以及萨勒姆医疗集团智能医疗团队的全体成员。同时我要向多伦多病童医院的杰夫·梅恩兰德、纪念医疗集团的海伦·麦克菲及所有支持这些领导并从事实际工作的团队，致以我最真挚的谢意。

感谢金·巴尔纳斯帮助我们了解到精益管理的益处。

感谢我在泰德康医疗价值中心的团队成员一直以来的出色工作，同时特别感谢产品开发部主任斯蒂芬·布林格、总裁兼首席运营官（COO）海伦·扎克，感谢他们对我们一如既往的支持。

感谢智能医疗网络的布莱恩·维埃拉提供了精准的信息。感谢超越预算圆桌会议的史蒂夫·普雷尔不惜牺牲自己的数个假期，以给我们指点迷津。感谢我的各位辅导老师，保罗·奥尼尔、乔治·科恩尼格塞科尔、欧瑞·富姆、约翰·舒克、沃尔特·鲁格兰德、莫林·比索格纳诺、唐·贝尔威克、丹·阿里安斯、莱昂纳德·贝瑞、何塞·巴斯蒂罗等人，我从他们身上学到了很多。

感谢医疗价值网络领导人拉里·安东努奇，比利时的帕特里克·戴科斯特和加拿大安大略的阿里克斯·芒特，感谢他们认真阅读本书初稿。感谢那些正致力于自身机构转型的其他医疗网络的CEO提供日常灵感。

最后，我要着重感谢泰德康医疗集团医疗价值中心的董事会成员，是他们在我们实施医院精益管理后，就如何迈向卓越运营，源源不断地向我们提供绝妙的建议。