第一卷

第1章 概论

第2章 衰老的机制

第3章 老年人生理、心理变化特点

第4章 老年人的药代动力学特点

第5章 老年人的药效学特点

第6章 老年人的药物不良反应

第7章 老年人用药原则

第8章 常见药物在老年人中使用的注意事项

第二卷

第9章 老年人生理代谢特点

第10章 老年人的营养需要

第11章 平衡膳食与延年益寿

第12章 老年患者的营养支持

第13章 总论

第14章 老年人肺炎

第15章 慢性阻塞性肺疾病

第16章 老年呼吸衰竭

第三卷

第17章 老年高血压

第18章 冠状动脉粥样硬化性心脏病

第19章 老年人心力衰竭

第20章 老年肠易激综合征

第21章 老年人便秘

第22章 老年脂肪肝

第四卷

第23章 总论

第24章 肾小球疾病

第25章 高血压肾损害

第26章 尿路结石

第27章 前列腺增生

第28章 泌尿系统肿瘤

第29章 老年糖尿病

第30章 肥胖症

第31章 痛风

第五卷

第32章 高脂血症

第33章 骨质疏松症

第34章 老年人脑血管疾病

第35章 老年脑血管疾病的康复

第36章 老年性痴呆

第37章 总论

第38章 老年皮肤软组织感染

第39章 老年胆道感染

第40章 老年泌尿系统感染

第41章 老年肠道感染

第42章 老年神经系统感染

第六卷

第43章 老年肿瘤的综合治疗

第44章 老年多脏器功能衰竭第

第45章 老年患者内分泌激素变化的意义及临床对策

第46章 老年安全护理

第47章 老年围手术期护理

第48章 老年化疗护理

第1章 概论

一、老年基础医学的研究对象

从老年医学角度讲，“老年”是人类生命过程中细胞、组织与器官不断趋于衰老，生理功能日趋衰退的一个阶段。在这一阶段，人体将出现一系列退行性改变，这些变化受到多种因素联合作用的影响，存在显著的个体差异，因此，“老年”这个词只具有相对的意义，很难绝对地讲从什么年龄开始就进入老年阶段。一般发达国家或地区以65岁以上为老年，发展中国家或地区则以60岁以上为老年。近年来有些学者提出70岁或75岁及以上为老年，但此说法尚未得到普遍认可。至于老年分期，我国现阶段的通用标准为45～59岁为老年前期，60岁及以上为老年期，90岁及以上为长寿期。WhO最近提出，45岁以下的人群为青年人，45岁以上的人群为中年人，60岁以上的人群为年轻老年人，75岁以上的人群为老年人，90岁以上的人群为长寿老人。总之，45岁以上的人群，尤其60岁以上的人群，都是老年医学的研究对象，也是老年基础医学的研究对象。

二、老年基础医学的任务

老年基础医学主要是围绕人类衰老问题开展比较深入的研究，不但研究老年期的一般表现，还要研究其基本特征、衰老机制及延缓衰老的可能以及各种疾病在衰老机体上的发生发展过程，形成了两大主要任务。

1.关于衰老的研究探讨人类衰老的原因、特征、变化和机制，为延缓衰老提供理论依据。建立各种动物和培养细胞模型，应用这些模型探讨衰老机制、模拟老年性疾病、筛选延缓衰老的药物。

2.关于老年性疾病的研究把老年性疾病防治与衰老机制研究有机地结合起来，论证老年性疾病的病因、病理、特征和机制，尤其是危害最大的心脑血管疾病、肿瘤、各种感染性疾病，以及老年人特别易患的老年性骨质疏松、老年性痴呆、老年性白内障等。

第一个问题是为了延长人类寿命本质的探讨，第二个问题是关于其实际应用的目标。

此外，以现代生物、心理、社会医学模式为指导，开展老年健康教育，普及老年保健知识，加强对老年人的社会医疗照顾，不断提高老年人的生活质量，重视老年基础医学研究，全方位地探讨生物因素、心理因素、社会因素对人类健康、疾病和寿命的影响，也是老年基础医学义不容辞的任务。

三、老年基础医学的研究方法

老年基础医学是应用现代医学科学的基础理论、技术，以及在一定范围内应用老年生物学、老年医学、老年心理学，并结合应用其他相关学科的理论、技术和方法来开展研究的。主要研究方法有动物实验、老年人群调查和统计分析。

1.宏观研究主要研究随着增龄老年人群体衰变的宏观现象和变化规律，以此作为一种最基本的方法，重点是研究影响人类衰老的诸多因素，包括遗传因素和环境因素，并对老年人的健康状况和衰老表现应用若干衰老指标进行测定和综合评价，以便找出衰老变化的共同规律。

宏观研究实质上是对衰老变化所进行的生物医学研究，所用的方法主要是流行病学的研究方法。涉及老年人群健康水平的测定和判断时，往往用统计学方法予以解决。

2.微观研究常用生物医学的方法，以个体为研究对象，应用生理学、生物化学、细胞学、组织学、细胞生物学和分子生物学的方法研究多种因素对老年人细胞、组织、器官直至细胞内的超微结构，从形态、功能至细胞、分子水平上的影响，借以阐明各种因素对老年人机体的作用机制。

微观研究通常是利用实验动物来进行的，常用的动物标本有丝状细菌，面包酵母，线虫，果蝇和小鼠。

宏观研究是开展微观研究的基础，通过宏观研究可以了解衰老的宏观变化特点及变化规律，为微观研究提供研究的线索，微观研究则为宏观研究结果作出机制本质的解释，这两者的互相结合、互相补充尤为重要。

四、老年基础医学的展望

老年基础医学作为老年医学的一个重要科学前沿，其研究领域十分广阔，研究内容十分丰富，不仅从宏观上，更主要的是从微观上研究老年人细胞、组织、器官退行性改变所引起的结构和功能方面的变化。现代衰老机制的研究，通过多学科的有机结合，已经取得重大的进展，提出一系列较高水平的衰老学说，从不同学科角度，对衰老机制进行了较为深入的探讨，对人类衰老的特征、变化和表现的论证都具有一定的理论依据和科学实验基础。要彻底搞清楚人类衰老的本质，即衰老机制，尚需今后进行更为深入的探讨。展望未来，人类衰老的研究必定会有突破性进展，到那时我们将会应用一系列新方法来战胜衰老和疾病，大大地延长人类的寿命，使大多数人能健康地活到大自然所赐予的最高寿命115~120岁。

第2章 衰老的机制

衰老(aging，senescence)又称老化，通常是指在正常状况下生物发育成熟后，随年龄增加，自身机能减退，内环境稳定能力与应激能力下降，结构、组织逐步退行性变，趋向死亡的不可逆转的现象。影响衰老的因素有很多，各种社会因素、经济、疾病、营养、遗传、生活习惯、环境及精神状态等都起着一定的作用，是很多因素共同作用的结果，目前还没有一种理论能解释所有的衰老现象。20世纪后期，随着分子生物学和细胞生物学研究的深入，对衰老机制的研究从整体水平发展到分子水平，产生了一系列新的学说，下面就当前研究较多的关于衰老的原因、机制作一综述。

1.历史回顾与衰老机制相关学说

关于衰老的研究历史悠久，可追溯到公元前。那时研究手段十分粗糙、原始，甚至有荒诞不经和迷信色彩，主要着眼于对延年益寿的探索和研究。19世纪30年代始用科学手段进行一般性研究；20世纪40年代渐有系统研究，观察衰老变化，先从形态，后从生理功能、物质代谢研究变化规律，探讨衰老原因；20世纪50年代末我国开始衰老机制有关研究；到现在，对衰老病因和机制研究的学说繁多，如遗传控制说、自由基损伤说、代谢产物交联说、体细胞突变说、差错积累说、免疫紊乱说等不下数百种，各有千秋，莫衷一是，未能形成共识。

2.自由基诱导衰老——衰老的自由基学说

目前，有关衰老机制的学说，学术价值比较认可的有大约几十种，其中最具有影响力的学说就是1956年由英国学者哈曼(D.harman)提出的自由基学说(free radical theory of aging)，该学说认为引起人类衰老的主要原因是细胞代谢过程中不断产生自由基。自由基(free radical)又称游离基，就是原子、离子、分子或其基团的外层轨道上具有不配对的电子，这种原子、离子、分子及其基团都称为自由基。自由基通常用在某一符号的标记圆点(·)来表示，如氢自由基(h·)等。

人体自由基的来源有两个方面，一是环境中的高温、辐射、光解、化学物质等导致共价键均裂产生的外源性自由基；二是人体内各种代谢反应产生的内源性自由基，内源性自由基是人体自由基的主要来源。自由基是机体代谢的中间产物。生物体内常见的自由基有：氧离子自由基、羟自由基、过氧化羟基自由基、氢自由基、有机自由基等。自由基性质活泼，极不稳定，容易与其他物质反应生成新的自由基，因而往往有连锁反应。低浓度适量的自由基为人体生命活动所必需，它可以促进细胞增殖，刺激白细胞和吞噬细胞杀灭细菌，消除炎症，分解毒物。但过量的自由基会引起机体损伤，会引起不饱和脂肪酸氧化成超氧化物，形成脂褐素。氧自由基过多会破坏细胞膜及其他重要成分，使蛋白质和酶变性，使DNA碱基交换与蛋白质交联，影响它们的正常功能。人类衰老过程中，体内自由基水平随增龄而增高，对自由基的防御功能逐渐下降，当自由基引起的损伤积累超过了机体的修复能力，就导致细胞分化状态的改变甚至丧失，从而导致和加速衰老。对真菌、昆虫、蠕虫等生物研究表明，长寿种群常伴有丰富的超氧化物歧化酶和过氧化氢酶，氧化还原酶的活性随增龄而降低的现象亦较为常见，氧自由基似有加速衰老的作用，消除自由基的酶类似与延缓衰老有关。这一学说受到了很高的重视，但随着研究的深入，自由基学说的“核心衰老学说”地位已经动摇，因为这个学说有许多牵强之处，也遇到了许多不同的实验结果造成的困惑和反驳，自由基导致衰老的直接证据还很贫乏。

3.端粒缩短引起衰老——衰老的端粒假说

1973年Obvfnikov博士首次提出了端粒丢失与衰老关系的理论，2009年该项研究荣获诺贝尔生理学或医学奖。端粒是染色体线性DNA末端的一种保护性结构，由蛋白质和端粒DNA组成，端粒DNA为简单重复序列，人类端粒由5′TTAGGG3′重复序列构成，不具有编码任何蛋白质的功能。端粒具有重要的生物学功能：①稳定染色体；②防止染色体末端融合；③保护染色体结构基因；④决定细胞寿命。

端粒酶是一种由RNA和蛋白质构成的核糖核酸蛋白复合体，具有逆转录酶活性，能以自身RNA为模板，合成端粒的DNA重复序列，加至染色体末端，以维持端粒长度的稳定。

人类的大多数体细胞缺乏端粒酶活性，因此端粒酶在复制分裂过程中将会逐渐失去碱基，导致端粒逐渐缩短，从而使细胞老化。人类端粒长度大约2～15kb，由于存在末端复制问题，正常人体细胞一般以50～200bp(碱基对)的速度丢失DNA序列，DNA每复制1次，端粒DNA就会丢失50～200bp，到细胞衰老时约有4000bp核苷酸丢失。当端粒酶缩短到一定程度(临界长度)时引发了hayflick细胞分裂极限，一般低于50～60次，细胞不再分裂。因此人染色体端粒长度与细胞衰老之间有一定的联系，有可能是决定细胞增殖能力的计时器。不同年龄时期的端粒的长度不同，老年人的端粒长度明显短于青年人。由于细胞端粒的长度受氧化应激、炎症反应、组织修复、运动、吸烟、个性心理以及慢性病等多种与衰老相关因素的综合影响，因此端粒长度能够更准确地评价人的生物学年龄。端粒的缩短可引起染色体畸变和促进多种与衰老相关疾病(高血压、冠心病、糖尿病、老年痴呆)的发生而影响寿命。另外，有关端粒与衰老的证据来自于许多罕见的遗传性早衰性疾病(先天性角化不良，遗传性肺纤维化等)。

4.线粒体DNA丢失引发衰老——衰老的线粒体假说

线粒体DNA(mtDNA)是细胞能量转化系统，在细胞合成、细胞转化及信息传递过程中起重要作用。mtDNA是由16565个碱基对构成的双股环状DNA，有特殊遗传特征，它未受组蛋白的保护，是裸露的，易受自由基袭击及某些药物副反应损伤，其损伤几率高于核DNA的10倍以上，由于不具有核酸校读作用，故错误率较高，其突变率是细胞核DNA的10～100倍。线粒体是体内产生氧自由基的重要场所，引起线粒体功能衰退主要是氧自由基引起组织损伤。已发现人心肌、骨髓与脑组织线粒体随增龄出现细胞色素氧化酶基因DNA片段丢失现象。动物试验表明，皮肤或纤维细胞对紫外线诱导的DNA修复合成效率与动物最高寿限有着良好的线性关系。不同物种的寿命与其线粒体超氧阴离子与过氧化氢的产生速率呈负相关。人线粒体DNA的片段丢失现象随增龄而增加，且男性高于女性。动物线粒体DNA有随增龄其丢失频率升高的现象。线粒体DNA丢失随增龄增加，而修复能力下降，致使mtDNA突变积累，线粒体氧化磷酸化能力降低，细胞产生ATp的量越来越少，器官功能衰退，这是发生衰老的基础。测定不同年龄组大鼠大脑组织中mtDNA的相对含量，老年鼠mtDNA含量增多，认为这是由于线粒体功能的缺陷，造成代偿所致突变型无功能的mtDNA的增多，可导致神经元衰老性变，同时也影响线粒体的其他功能，导致细胞凋亡。另外，线粒体DNA丢失与阿尔茨海默病、糖尿病等老年病有关，而影响人的寿命。

5.微量元素影响衰老——衰老的微量元素学说

必需微量元素铁、铜、锌、硒、锰等本身及其合成的酶类，在消除自由基及过氧化作用的危害，在自由基的产生和调控方面，在保护细胞膜、防止自由基攻击及毒害元素的影响方面，均占显著地位。用补充微量元素的方法可以纠正很多生化及生理紊乱，治疗很多疑难杂症，故提出“衰老的微量元素学说”，认为人体内微量元素的变化影响细胞和机体的寿命。

近半个多世纪以来，国际上已经提出一系列衰老学说，为揭开衰老机制奠定了基础。除上述具有代表性的学说，还有生物膜损伤学说(Theory of biological membrane damage)、遗传程序学说(Genetic program theory)、染色体突变学说(Chromosomal aberration theory)、免疫学说(Immunological theory)、内分泌学说(Endocrine theory)、基因调控能力减退等。这些学说从不同学科角度出发，对衰老机制进行了较为深入的探索，虽然只是一些假说，但为衰老理论的发展提供了研究方向。目前国内外对衰老机制的研究方兴未艾，正向更深层次的研究发展，对衰老机制的研究将日趋深入，对明确衰老的本质将起到积极的作用。

第3章 老年人生理、心理变化特点

一、生理性衰老

任何人都得经历童年、青年、中年和老年，在这不同年龄阶段中，机体内发生一系列生理改变。所谓生理性衰老，是指随年龄的增长，人体内各器官及组织细胞的功能出现退行性变化或衰退状态。个体生理性衰老具有全身性、进行性、衰退性和内在性等基本特征。生理性衰老主要表现为：人体结构成分的衰老变化，表现为水分减少、脂肪增多、血总胆固醇随之增加；细胞数减少，其中以肌肉、性腺、脾、肾等减重更为显著；器官的功能下降，主要表现在各器官的储备能力减少，适应能力降低和抵抗能力减退等。

二、感觉的生理性变化

1.视觉人的视力随增龄而下降，通常20岁以下为1.5，20～50岁为1.0～1.25，60～65岁为0.9，70岁为0.6～0.8，80岁为0.4～0.6，90岁为0.2～0.4。老年人除视力明显减退外，视野、暗适应、调节功能、色觉等皆有不同程度的衰退和障碍。

2.听觉由于组成耳蜗的毛细胞随增龄而减少，鼓膜变薄及混浊逐渐加重，听神经功能减弱，致使老年人听力逐渐减退。在60岁以上老人中，听力减退者占27.4%，男性发生率高于女性。老年人鉴别语音能力降低，听觉反应时间延长。

3.嗅觉人的嗅觉20～50岁时最敏感。之后嗅黏膜逐渐萎缩，嗅觉较迟钝，60岁以后约20%失去嗅觉，70岁以后嗅觉急剧衰退，80岁以后，仅22%老年人有正常嗅觉。

4.味觉老年人舌黏膜上的舌乳头逐渐消失，味蕾减少，60岁以上老年人约有一半味蕾萎缩，故老年人味阈升高，对酸、甜、苦、辣的敏感性减退，对咸味尤其迟钝。

5.疼痛觉大多数老年人对疼痛刺激敏感性减退，因而易被撞伤、刺伤而无感觉。也有些老人易发生无痛性冠心病(无痛性心肌梗死)。

三、呼吸系统的生理性老化

老年人鼻软骨弹性丧失、鼻塌、下垂、鼻腔黏膜萎缩变薄，鼻道变宽；咽喉黏膜和咽淋巴环退行性萎缩，咽腔扩大，喉软骨钙化，黏膜变薄；气管及支气管上皮和黏液腺退行性变，纤毛运动减弱。小气道黏膜萎缩，黏液分泌增多，致使管腔狭窄，增加内在气流阻力，同时影响分泌物排出，易于感染。肺泡壁变薄，肺泡毛细血管床减少与硬化和肺泡隔弹性纤维丧失弹性，致使肺萎缩变小，肺内胶原纤维交联增多，肺变硬，弹性减弱，肺泡数量减少，且无功能肺泡比例增大，易致肺气肿。胸骨前后径变大，横径变小而呈桶胸。肋软骨钙化，弹性降低和肋骨脱钙，致使肋活动力减弱，胸廓僵硬。呼吸肌萎缩和肺弹性回缩力降低，导致肺活量减少，残气量增多。呼吸黏膜和黏液纤毛转运系统功能退化，老年人咳嗽反射减弱，气道中过多的分泌物和异物颗粒的清除力降低，滞留在肺内的分泌物和异物增多，易感染。呼吸频率增高，20～29岁男性每min呼吸（14.4±0.9）次，而70～79岁增至（19.1±0.6）次；常见呼吸节律不齐，甚至出现短暂的呼吸暂停。

四、循环系统的生理性老化

1.心脏传导系统的老化老年人窦房结之胶原纤维与弹性纤维增多，在结节内外发生脂肪浸润、水肿或退行性变和纤维化。随着年龄的增长，心室内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化、钙化等退行性变，可导致心脏传导阻滞。

2.心肌的老化心肌纤维随增龄逐渐发生脂褐质沉积，使心肌呈棕色萎缩。同时心肌ATp酶活性下降，钙离子扩散率减小，共同导致心肌收缩力，平均以每年1%的速度直线下降。心功能减弱，还表现为心排出量减少，左心室充盈速度减慢等。由于心率受交感和副交感神经的调控，老年人神经的敏感性随增龄逐渐降低，故老年人窦性心律调节能力减弱，且窦性心动过缓者多于心动过速者。

3.心瓣膜的老化随增龄，心内膜、瓣膜、瓣环逐渐发生淀粉样变性和脂肪沉积，以及纤维化、钙化，使瓣膜增厚或变硬，致瓣膜变形，特别是二尖瓣和主动脉瓣变形，造成瓣膜关闭不全而产生心脏杂音。

4.血压的变化随着年龄的增长，血管壁弹性纤维减少，胶原纤维增多，动脉血管内膜逐渐粥样变性，管壁中层常钙化，使老年人血管增厚变硬，弹性减弱，阻抗力增加，导致血压上升，一般以收缩压上升最为明显。女性在更年期前动脉压较同龄男性稍低。80岁老年人静息时血浆去甲肾上腺素含量是30岁者的两倍，应激时则更高。老年人因血管硬化，血管扩张性减少，而对压力反应降低，易发生体位性低血压。

五、消化系统的生理性老化

1.口腔的老化老年人唾液分泌减少，常感口干、吞咽困难。舌和咀嚼肌萎缩，使其运动功能障碍，咀嚼无力，再加牙齿的衰老变化，不仅发生嚼食不良，而且使食物不能与消化液充分拌和。老年人牙齿的牙釉质和牙本质随增龄而磨损，使牙本质内的神经末梢外露，引起对冷、热、酸、咸等食物的过敏而酸痛。牙龈退化萎缩，牙齿逐渐脱落，咀嚼功能大为减弱。

2.胃肠功能的老化老年人胃液包括黏液、胃蛋白酶原和盐酸均分泌减少。黏液减少使“黏液碳酸氢盐屏障”的形成障碍，易被胃酸和胃蛋白酶破坏。盐酸减少或缺乏除影响胃蛋白酶的消化作用外，对进食入胃的细菌的杀灭作用减弱或丧失，促胰液素的释放亦降低，可致胃黏膜糜烂、溃疡及出血等。胃肠平滑肌层随增龄而变薄或萎缩，收缩力降低，使胃肠蠕动减弱，故老年人不仅容易消化不良，而且常伴有便秘。

3.肝、胆、胰腺的老化老年人肝功能减退，合成白蛋白功能下降，血浆白蛋白减少，而球蛋白含量相对增加。解毒功能下降，药物代谢速度减慢，影响药物的灭活与排出，易引起药物性肝损伤。由于结缔组织增生等因素，易造成肝纤维化和肝硬化。老年人胆囊及胆管变厚，弹性降低，胆囊常下垂，功能减弱，胆汁减少而黏稠，含大量胆固醇，易发生胆囊炎和胆石症。老年人胰腺萎缩，胰岛细胞变性，加之进入十二指肠的盐酸少甚至缺失，不能引起促胰液素等的释放，致使胰液、胰蛋白酶和胰脂肪酶分泌减少，影响淀粉、蛋白质、脂肪等的消化和吸收。老年人胰岛素分泌减少和/或脂肪细胞对胰岛素的敏感性下降，对葡萄糖的耐量减退，增加了发生糖尿病的危险性。

六、神经系统的生理性老化

神经系统在人体适应内、外环境和维持正常生命活动过程中起主导作用。因此，神经系统的老化对人体衰老过程具有重要意义。衰老变化开始于25岁或更早。老年人随增龄动脉逐渐硬化，脑血液循环阻力增大，脑血流量减少，血流速度亦减慢，供血减少，耗氧量降低，导致脑软化，从而使老年人对内、外环境的适应能力降低，智力衰退，注意力不集中，易疲劳，睡眠欠佳，记忆力下降和性格改变，严重者可表现为老年性痴呆症。

随年龄增长血流减少，神经细胞树突也随之变短或减少，膜代谢障碍，周围神经节段性脱髓鞘和神经纤维变性，使运动和感觉神经纤维传导冲动的速度减慢，约每年递减0.4%。50岁以后，周围神经传导速度减慢10%～30%，导致老年人对外界事物反应迟钝，动作协调能力下降。老年人交感和副交感神经均随增龄而逐渐变性，致使植物神经功能紊乱。由此导致体液循环、气体交换、物质吸收与排泄、生长发育和繁殖等各内脏器官和功能活动的平衡失调，易引起心律、心率的改变以及体位性低血压等。

老年人脑合成多种神经递质的能力皆有所下降。乙酰胆碱减少——意识不清及突触后膜对Na+、K+的通透性降低，易患健忘症。多巴胺减少——纹状体和黑质中的多巴胺减少，导致肌肉运动障碍、动作缓慢、运动震颤麻痹等。去甲肾上腺素减少——蓝斑核合成和释放去甲肾上腺素量减少，导致睡眠不佳，情绪抑郁、淡漠。5羟色胺(5hT)减少——5hT减少，导致失眠，痛阈降低，智力衰退，震颤，情绪和精神抑郁或狂躁等。

七、内分泌系统的生理性老化

1.下丘脑下丘脑是体内植物神经中枢，其老化是各器官组织及其功能老化的启动机构。下丘脑垂体可能起着衰老中心的作用。衰老时功能活动减退，主要是调控内环境平衡能力减弱的结果。内环境平衡失调并非单纯内分泌腺本身功能的减退，而是由于下丘脑对垂体失去控制，而垂体又对内分泌腺失去控制的缘故。老年人下丘脑中调控内分泌的多巴胺、去甲肾上腺素等生物胺减少，下丘脑的受体数目减少，促糖皮质激素和血糖的反应皆减弱。随增龄，下丘脑对负反馈抑制的阈值升高，此可能与老年人垂体分泌生长激素的嗜酸性细胞减少相关。

2.垂体35岁以后垂体体积略有减小，随年龄增长，垂体纤维组织和铁沉积逐渐增多，50岁以上更显著。男性生长激素(Gh)的增龄变化不显著，而女性在50岁以后Gh水平降低。男性催乳素(pRL)的增龄变化不明显；而女性在绝经后血中pRL水平下降。促甲状腺素(TSh)，正常成年人血浆TSh水平为1～4.5μU/ml，而50岁以上者为5.0～6.0μU/ml。因为肾上腺皮质变性所产生的代偿机制，促肾上腺皮质激素(ACTh)水平随增龄而升高，以保证血液循环中有足够的皮质酮。男性50岁以后血中游离睾酮(T)水平下降，60岁时下降更甚。从40岁始，男女血中FSh和Lh水平均增高，FSh比Lh增高更明显，女性FSh和Lh的增高幅度比男性更大，主要是因为女性性腺功能降低比男性更突出。

3.甲状腺成人甲状腺重20～30g，50岁以后重量减轻，滤泡变小，血管狭窄，结缔组织增多，发生萎缩和纤维化。随增龄基础代谢率降低，甲状腺同化碘的能力减弱，三碘甲状腺原氨酸(T3)水平下降，反T3(rT3)水平随增龄而升高。老年人血清抗甲状腺自身抗体增高，甲状腺素在外周组织的降解率降低，垂体前叶对促甲状腺激素释放激素(TRh)刺激的反应性亦降低。

4.肾上腺不论性别，随增龄肾上腺皮质的雄激素分泌皆直线下降，肾上腺皮质的潜力逐渐减退。肾上腺皮质醇的分泌量和排泄率均减少30%。醛固酮的分泌亦随增龄而明显下降。虽然老年人肾上腺皮质激素分泌降低，但其周围血浆皮质醇浓度无大改变，这可能是老年人皮质醇代谢减弱，从血流中消失的速度减慢所致。老年人肾上腺皮质对ACTh的反应下降。因此，老年人保持内环境稳定能力与应激能力降低。

5.胰腺随增龄胰岛功能减退，葡萄糖耐量逐渐降低。胰岛β细胞减少，对葡萄糖刺激的应答能力降低，因而胰岛素分泌减少。血中胰岛素水平降低，细胞膜上胰岛素受体减少和其对胰岛素的敏感性降低，致使65岁以上的有43%老年人糖耐量降低，糖尿病发生率增高。糖尿病发病年龄多在45岁以上。

八、泌尿系统的生理性老化

老年人肾功能可衰减30%，神经系统调节作用随增龄下降，体液因素对肾功能的调节逐渐占主导。40岁以后肾小球滤过率每年约下降1%或每年约下降1ml/min。20岁时为122.8ml/min，60岁时减为90ml/min，80岁时为65.3ml/min，90岁时为56.5ml/min。60岁时降低很迅速。正常人肾滤过总面积在1m2以上，老年人由于肾小球数量减少和毛细血管内皮增生、基膜增厚及其通透性减弱、肿胀、管内的细胞堆积等，减少或阻断血流，使滤过面积减少，导致滤过量降低而出现少尿，严重时出现无尿。一般50岁以后血中尿素氮开始上升，80岁以后明显上升，达21.2mg/dl，表明老年人尿素、肌酸酐等清除率下降。50岁以后肾小管功能明显减退，80岁减退达50%，与肾小球功能减退及肾血流量减少的程度一致。老年人肾单位随增龄而减少，髓袢变短，故其浓缩、稀释功能降低，水分及电解质排泄较多，饮水不足，易发生脱水和酸中毒。肾小管的分泌与重吸收功能40岁以后随增龄下降。当老年人肾小球滤过率减h，肾小管周围毛细血管内血浆胶体渗透压升高较少，引起肾近端小管重吸收作用减弱，肾小管内压增加，从而减小有效滤过压，肾小球滤过率进一步下降。

50岁以后，输尿管肌层变薄，支配肌肉活动的神经细胞减少，导致输尿管送尿入膀胱的速度减慢，且容易反流。随增龄膀胱肌肉逐渐萎缩，纤维组织增生，易发生膀胱憩室，膀胱缩小，膀胱容量减小。膀胱容量在20岁时为500～600ml，50～59岁时为383ml，70～74岁时为320ml，75岁以上约为264.5ml。因为其肌肉收缩无力，使膀胱既不能充满，又不能排空，残余尿增多。青年人可无残余尿，而75岁以上老年人残余尿可达100ml。老年人膀胱括约肌萎缩，支配膀胱的植物神经系统功能障碍，特别是在合并大脑前动脉硬化引致大脑萎缩，可致排尿反射减弱，缺乏随意控制能力，常出现尿频或尿意延迟(而青年人膀胱半容量即可产生尿意)甚至尿失禁。尿道腺体的腺上皮分泌保护性黏液减少，故抗菌能力减弱，使泌尿道感染的发生率增高。

老年人常有前列腺肥大，尿流阻力增大，影响膀胱排空。男性前列腺肥大可使尿路梗阻，膀胱平滑肌代偿性肥大，进而使膀胱壁产生许多小房，小房进一步成憩室，致膀胱逼尿肌失效，而致尿潴留。在40岁以后，前列腺的黏膜腺和黏膜下腺常因结节状增生而压迫尿道，导致尿道阻塞。

九、运动系统的生理性老化

人的运动功能通常在20岁时达最佳水平，20岁以后运动生理功能随增龄而逐渐减退。这与骨骼、关节、肌肉等器官的老化紧密相关，也与中枢神经系统和心、肺等器官的变化有关。

1.骨老化骨老化的总特征是骨质吸收超过骨质形成，骨皮质变薄，骨髓质增宽，骨胶质减少或消失，骨内水分增多，骨内碳酸钙减少，骨密度降低，使骨质疏松，骨脆性增加，易发生骨折。肋软骨等钙化变脆、易断。女性在更年期以后因雌激素水平降低，骨钙的重吸收速度比同龄男性快，因而老年女性骨质疏松症和骨软化症发病率较男性高，骨折率也高于男性。老年人胃、肠、肾吸收功能差，钙摄入不足，乳糖酶缺乏，激素水平低，蛋白质摄入量不足以及光照与活动减少等均可造成缺钙，导致骨质疏松及骨软化，在轻微外力或无任何外力作用的情况下易骨折。老年人随增龄骨重量减轻。从50至80岁，每增加10岁，骨重量男性减轻5%，女性减轻7%，以脊椎椎体表现最为突出。老年人驼背就是骨椎体前部钙、磷降低，骨质吸收多，形成楔形塌陷造成，X线证实其骨密度降低约为青年人的50%，骨质畸形，故老年人越活越矮。

2.关节老化随着年龄的增长，关节软骨含水量和亲水性黏多糖减少，软骨素减少，关节囊滑膜沉积磷灰石钙盐或焦磷酸盐而僵硬，滑膜萎缩变薄，基质减少，滑膜液分泌减少，关节软骨和滑膜钙化而失去弹性。毛细血管硬化，使供血不足，进一步加重关节软骨变性。连接和支持骨与关节的韧带、腱膜、关节囊因纤维化和钙化而僵硬，使关节活动受到严重影响。有时关节软骨可全部退化，活动时关节两端骨面直接接触引起剧痛。关节软骨常发生退行性变，其边缘常有骨质增生，形成骨刺，导致不可逆关节老化改变，活动严重障碍。

十、免疫系统的生理性老化

随着年龄的增长，人体免疫功能逐渐下降，与机体衰老呈平行关系。胸腺最早发生老化且最明显。胸腺在12岁以后逐渐萎缩，在20岁时胸腺急剧减轻，老年期胸腺显著萎缩，其重量仅为儿童的1/10，故老年人血中胸腺素浓度极度下降，使T淋巴细胞分化、成熟和功能表达均相应极度降低。由于胸腺素水平低和白细胞介素2产生减少，故T淋巴细胞在抗原刺激下，转化为致敏淋巴细胞的能力明显减弱，对外来抗原的反应减弱。B淋巴细胞对抗原刺激的应答随增龄而下降；抗原和抗体间的亲和力下降；需要T淋巴细胞协助的体液免疫应答也随增龄而下降。老年人自身免疫功能大大增加，免疫细胞的识别能力随增龄而减弱，除攻击外来病原体外，还会攻击自身组织，引起机体衰老或死亡。

十一、老年人的心理变化特点

长期以来心理学家认为，消极情绪能在人体内产生消极的化学反应。相反，当人身心放松或愉悦时，大脑释放出的荷尔蒙会引起内啡肽分泌，使人精神焕发，心跳减慢，血压下降，病痛减轻，免疫系统功能增强，即：环境-心理-神经内分泌-免疫调解-延缓或加速疾病和衰老的过程。由此可见，除去遗传和意外灾害因素外，心理因素也是维系老年人健康长寿的关键，也是老年保健工作的重要环节。

据我们观察，老年心理状态主要有如下几种类型：

1.退休综合征型这是由于从几十年有规律、有责任感的在职生活，一下转变为无约束的自由支配时间的退休生活，甚至失去了原有的优越地位和某些权力，从而产生孤独、寂寞、空荡、焦虑或惆怅等心理不适应的一组症候群，是一组较复杂的心理变态反应，易诱发或加重原有的心脑血管疾病。

2.孤独型人到老年，家庭成员及生活的环境发生了明显变化，子女多分门立户，家中仅剩老年夫妇或鱞寡一人。这样的老年人普遍会感到寂寞和不安，患抑郁症、心脑血管病、溃病性结肠炎、青光眼等疾病者增多。

3.悲观型据有关调查资料，行走困难的老年人，60岁左右者占6%，70岁左右者占20%，随年龄增长，该比值增大。随身体运动机能的下降，行动困难加重，老年人会有乏力、悲观、抑郁和焦虑的心理状态，易产生轻生念头。

4.恐惧型进入老年后，疾病频发，老年人经常处于多种疾病重叠状态，加之同僚故友的亡故，总会感到死亡的迫近，易产生恐怖和抑郁的情感，常引起血压升高、心脏病急发、失眠、神经痛或胃肠疾病等。

5.偏执型由于身体、环境及地位的改变，老年人常会感到烦躁不安，担心自己的利益受到损害，常本能地存有防卫心态，顽固坚持自己的观点和习惯，对人对事总存疑虑，有时表现出“以我为中心”，甚至出现行为偏离常态。此型则易患心脑血管病、肿瘤和糖尿病。

6.痴呆型大脑是人的主要心理器官。随着机体的衰老，脑细胞也会逐渐减少，甚至出现严重脑萎缩。还有相当部分留有脑血管病后遗症的老年人，病变部位的脑细胞已死亡。不论前者还是后者，都将导致不同程度的脑功能障碍，表现为表情呆滞、强哭强笑、动作迟滞、反应迟钝、理解力下降、自理能力显著丧失。这种老年人极易患各种感染性疾病或受到意外伤害。

针对上述不同类型老年环境心理状态特点，我们首先要求工作者应给予老人们足够的重视，从各方面尽可能地满足他们的需求，多给予他们一些关心和照顾，使他们感到病有所医，老有所养，心中踏实、平静。二是适当建立老年活动场所和书报室，充实老年人生活，使其老不思老，老有所乐，排除空虚和无聊，防止心理老化。三是定期组织老年人体检，细化必要的辅检项目，对检查结果予以清晰的答复，帮助他们解除疑虑，学会自我调养，走出不安的阴影。对原有疾病者，给予系统的治疗和康复方案；对新发疾患，尽早确诊并积极治疗。

总之，身体健康和心理健康关系十分密切。老年人身体机能处于退行变化阶段，尤需注重心理保健，做好身心调整。我们有责任帮助他们以健康的心态面对有生之年，以期达到健康长寿，共享丰富多彩又潇洒珍贵的人生。

第4章 老年人的药代动力学特点

老年人的药代动力学研究老年机体对药物处置过程的特点，即研究药物在老年人体内吸收、分布、代谢(生物转化)和排泄过程的特点，研究给药后血药浓度随时间而变化的规律。一般药物在老年人的血浆和组织中浓度往往是增加的，且半衰期长。若一个药物在老年患者身上出现不寻常的作用，一方面考虑衰老过程改变了靶器官的反应性，另一方面要考虑年龄引起的药动学改变，同时要全面分析可能影响药动学的因素。

一、吸收

最常用的给药途径是口服。老年人胃肠道生理功能产生明显的改变，包括胃黏膜逐渐萎缩，唾液与胃酸分泌减少，胃肠血流与运动减少，食管与胃排空延迟，小肠的吸收面积减少及胃肠主动转运功能降低等，会不同程度地影响药物在胃肠道的吸收。

1.胃酸分泌减少老年人胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少，导致胃液的ph值升高。一些口服剂型的崩解速度延缓，溶出度降低。弱酸性药物如苯巴比妥、水杨酸类等的解离度增加而使吸收减少。而对胃酸不稳定的药物吸收则可能增加。

2.小肠运动减少肠内容物移动变慢，药物在小肠中停留的时间延长，使药物接触小肠吸收表面的时间与吸收量均增加，抵消了由于老年人小肠吸收表面减少与肠血流减少所致的药物吸收量减少。

3.生物利用度一般没有改变，对某些肝提取率高、首过效应大的药物如拉贝洛尔、利多卡因、普萘洛尔的生物利用度可增加，而哌唑嗪的生物利用度可减小，但这些改变临床意义不大。

4.胃壁中多巴脱羧酶的含量降低左旋多巴的生物利用度在老年人增加了3倍，从而提高该药的抗帕金森病作用，并减少该药的不良反应。

5.胃肠道某些主动转运系统功能降低可影响通过主动转运过程吸收的药物，包括一些营养素及其同类物，例如半乳糖、钙、硫胺、木糖等的吸收，随年龄增加而减慢。

6.胃肠道外吸收一些学者发现抗生素从老年患者肌肉注射部位的吸收率有所下降，可能与老年人肌肉组织的血流减少有关。

二、分布

药物分布到靶部位是发挥作用的前提，许多因素可影响药物在体内的分布。其中器官血流量、机体构成成分、体液ph、血浆蛋白结合及组织对药物的结合力等因素由于年龄的变化而有不同的改变，从而影响药物在体内的分布。

1.身体成分改变随着年龄增长，机体成分发生老年性变化。老年人体重减轻，体内水分绝对量及相对量均下降，同时精瘦组织(主要为骨骼肌、肝、脑、肾)重量减少、脂肪占体重比例增加。因此，脂溶性药物在老年人身上更易分布至周围脂肪内，使分布容积增大；水溶性药物则更集中于中央室，使分布容积减小。

2.分布容积(Vd)及半衰期(t1/2)：分布容积Vd(volume of distribution)是血药浓度与体内药量之间的一个比值，是指体内药量按血药浓度的水平分布于。

内时，所需体液的总容积。它并不代表具体的生理空间，因此称为表观分布容积。半衰期(t1/2)指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间。水溶性药物(氨基比林、对乙酰氨基酚、乙醇、复合维生素B、吗啡、哌替啶、地高辛、西咪替丁、锂、丙匹西林)在老年人的Vd变小，从而老年人有较高的血药峰浓度与较明显的药理作用。相反，脂溶性药物(地西泮、硝西泮、奥沙西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥、哌唑嗪、β肾上腺素能受体拮抗剂)在老年人的Vd变大，有较多的药物沉着在体脂中，不管是否伴有药物清除率的下降，t1/2常明显延长，药物作用变得持久。以上仅是一般的规律，因影响Vd的因素很多，如药物的脂溶性、药物在各组织之间的分配系数和生物物质包括血浆结合蛋白结合率等，故有时很难预测老年人Vd的改变。例如普萘洛尔、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、华法林、劳拉西泮、异戊巴比妥、保泰松等药物的Vd在老年人都没有改变。值得注意的是老年人身体组成的改变虽可影响Vd，但不能影响多次给药达到的血药稳态浓度，因为该浓度依赖于剂量速率与药物清除率。

3.血浆蛋白含量减少特别当患者有营养不良、严重虚弱或进行性疾病时，血浆白蛋白含量下降更明显。而且老年人可能由于某些与年龄相关的肾脏疾病而改变了血浆白蛋白的分子结构，从而使血浆白蛋白对药物结合的亲和力下降。血浆白蛋白主要结合弱酸性或中性药物，由于老年人血浆白蛋白含量减少，与药物的亲和力下降，导致很多药物的血浆蛋白最大结合量降低。例如哌替啶、甲苯磺丁脲、保泰松、甘油酸的血浆蛋白最大结合量均随年龄增大而减少，但青霉素、地西泮的血浆蛋白最大结合率不随年龄改变。

由于老年人肝、肾血流与功能均有一定程度的降低，评定药物血浆蛋白最大结合量下降对药理作用强度的影响可以有：①药物原来血浆蛋白结合率的高低。血浆蛋白最大结合量的下降对原来血浆蛋白结合率高的药物引起的药理作用增强更明显。例如华法林的血浆蛋白结合率高达99%，虽然给予成人剂量的华法林，即使血浆蛋白最大结合量下降5%，也可增加血浆中游离型华法林6倍而引起出血危险。②药物Vd的大小。血浆蛋白最大结合量的下降对Vd小的药物引起的药理作用增强更明显。例如华法林的血浆蛋白结合率高，而且Vd又小，故血浆蛋白最大结合量下降后血浆中游离型药物增加更多而引起严重出血。相反，苯妥英钠的血浆蛋白结合率虽然也很高(89%)，但苯妥英钠的Vd较大，故血浆蛋白最大结合量下降后增加的游离型药物很快地分布到其他组织，使血浆中游离型苯妥英钠增加不多，药理作用的增强亦不明显。③单药应用还是多药合用。单药应用只要没有超过血浆蛋白最大结合量时，血浆蛋白最大结合量降低不会产生不良的影响。但多药合用由于血浆蛋白结合部位的相互竞争，容易引起血浆蛋白结合力较弱药物的游离型增多而出现不良反应。

老年人血浆α1酸性糖蛋白增加，它主要结合弱酸性药物，故老年人给予利多卡因或普萘洛尔后，有更多的比例结合到α1酸性糖蛋白，从而使游离型药物减少，其临床意义尚待研究。

三、生物转化

1.肝重量的绝对值及相对值均减少成年人肝重占体重的2.5%，老年人的肝重占体重的1.6%；老年人肝血流量减少40%~45%；肝酶活性也下降。由于上述三方面的因素使老年人肝脏药物代谢能力下降，一般来说药物氧化、还原、水解的影响较大，结合反应影响较小。不过，国外曾报道老年人慢乙酰化型(遗传性肝N乙酰转移酶减少)发生率高于青年人。

2.肝脏药物代谢较慢药物半衰期一般较长，例如安替比林与保泰松的半衰期在青年人分别为12h、81h，而老年人为17h、105h。当老年人使某些脂溶性药物Vd变大，则半衰期的延长更明显，例如氟西泮的半衰期在青年人为74h，而老年人为160h。多次给药时血浆药物稳态血浓度升高，故一般老年人应用主要由肝脏代谢灭活的药物，其剂量应减为青年人的1/2~2/3。老年人应用肝提取率高的药物(如异丙肾上腺素、硝酸甘油等)应特别小心。所谓肝提取率高的药物，是指血浆中的这些药物通过肝脏时很大比例的药物被肝脏消除，但由于老年人肝清除率下降而使血浆中这些药物的浓度大大地提高。

3.肝药酶诱导作用减弱老年人蛋白质合成减少，对吸烟、饮酒或药酶诱导剂(巴比妥类、苯妥英和利福平等)诱导肝药酶的反应也减弱，而药酶自身诱导是药物耐受性的原因之一，故提示老年人也不易发展药物耐受性，对老年人增加剂量来提高疗效常常是有害的。

注意，老年人肝脏代谢药物能力的下降不能由一般肝功能所预测。肝功能正常也不一定提示肝脏代谢药物的能力正常。

四、排泄

1.肾排泄老年人肾单位数目逐渐减少，肾脏绝对及相对重量减轻，同时肾功能减退包括肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌与重吸收功能均降低，这些因素使主要由肾排泄的药物在体内蓄积，药物的血浆峰浓度提高，药理作用增强甚至出现毒性。

为了避免药物的蓄积与毒性反应的出现，必须减少给药剂量、增加给药间隔时间，可以像青年人肾功能衰竭时根据肌酐消除率来调整剂量。必须强调，老年人虽然肾功能减退，但由于骨骼肌萎缩，内源性肌酐生成减少，所以肌酐清除率即使有下降，而血肌酐水平仍在正常范围，因此老年人血清肌酐0.1mmol/L(1.5mg/dl)不能提示肾小球滤过率正常，而必须观察肌酐清除率的改变。当老年人患有脱水、充血性心力衰竭和肾脏疾患时，可以使肾功能进一步的衰退。药物在体内蓄积一般伴有药理作用的增强而出现毒性作用，但当肾小球滤过率极度减h(20ml/min)，羧苄西林、头孢噻吩对尿路感染却无治疗作用。另外，肾功能减退时呋塞米在体内蓄积，却不能很好地到达其作用部位(肾小管管腔侧)而发挥作用。

2.肺排泄肺是气体或挥发性药物的排泄器官，由于老年人最大呼吸能力下降，影响气体或挥发性药物排泄，故老年人应少用吸入麻醉药，而多用静脉麻醉药。

第5章 老年人的药效学特点

老年人应用华法林、阿片类镇痛剂(吗啡、喷他佐辛、芬太尼等)、甲氧氯普胺、地高辛、氨茶碱等药物后，血浆药物浓度在一般的治疗范围，或者和青年人的血浆药物浓度相似，在老年人能发挥较大的药理效应、较好的治疗效果，有时甚至出现毒性反应。同样，地西泮引起中枢神经系统抑制时(即对声音刺激无反应，而保留疼痛反应)，老年人的地西泮血药浓度要低于青年人。在地西泮血药浓度相似的情况下，老年人出现精神运动障碍的不良反应，而青年人则没有。这些都说明老年人对很多药物的反应性增加，即靶器官对药物的敏感性增加；老年人对少数药物的反应性降低，即靶器官对药物的敏感性降低。

1.中枢神经系统药物的敏感性增高老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、高级神经功能亦出现衰退，因此对中枢神经系统药物特别敏感，包括镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等，特别当老年人缺氧、发热时更为明显。所以老年人出现精神紊乱时首先要排除是中枢神经系统药物所致。

2.对凝血药物的敏感性增高老年人对肝素和口服抗凝血药物非常敏感，一般治疗剂量可引起持久的凝血障碍，并有自发性内出血的危险。例如70岁以上患者需要华法林的剂量为40~60岁患者的30%，相似血浆浓度的华法林，老年人的维生素K依赖性凝血因子合成抑制作用更强。对凝血药物敏感性增高的原因可能为：①肝脏合成凝血因子的能力下降；②饮食中维生素K剂量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏；③血管的病理改变，包括血管变性、弹性纤维减少，血管弹性减弱而使止血反应发生障碍。

3.对利尿药、降压药的敏感性增高老年人心血管系统与水盐平衡的内环境稳定功能受损害，一方面使各种利尿药与降压药的药理作用增强，另一方面使许多药物包括吩噻嗪类、β肾上腺素能受体拮抗药、肾上腺素能神经拮抗药、血管扩张药、左旋多巴、三环类抗抑郁药、苯二氮类与利尿药均可引起直立性低血压，其发生率与严重程度均较青壮年为高。

4.对肾上腺素能受体激动药与拮抗药的敏感性降低老年人心脏β肾上腺素能受体敏感性降低，对β肾上腺素能受体激动药与拮抗药反应均减弱。例如，65岁患者休息时增加每min心率25次，需要的异丙肾上腺素静脉滴注剂量为25岁所需剂量的5倍；老年人对动脉内灌注异丙肾上腺素增加前臂血流的作用也要比青年人弱；同样，降低心率也需要较高剂量的普萘洛尔。老年人β肾上腺素能受体敏感性的降低可能与信号传导能力的下降有关，而β肾上腺素能受体的密度与亲和力没有明显改变。

5.内分泌系统的变化对药效学的影响糖皮质激素等甾体类激素受体数目下降，胰岛素受体下调，对胰岛素及葡萄糖耐受力下降。

此外，α1肾上腺素能受体激动药兴奋肝细胞的糖原分解不随年龄而改变，但肝细胞α1肾上腺素能受体密度随年龄减少39%，高亲和力的肾上腺素能受体数目减少40%。相反，α1肾上腺素能受体介导的促磷酸肌醇水解不随年龄而改变。

第6章 老年人的药物不良反应

药物不良反应的发生率随年龄增长而增加，老年人药物不良反应比青年人至少多1倍。例如，在住院患者中，30岁以下患者的药物不良反应发生率为1.6%，而60岁以上患者的药物不良反应发生率高达5.6%~21%。在另一个医院的调查研究中，41~50岁患者的11.8%发生药物不良反应，而80岁以上患者的25%发生药物不良反应。对某一个药物不良反应发生率也随年龄增长而增多，而且在不同剂量均呈现不良反应发生率的年龄依赖性，在药物高剂量时药物不良反应发生率随年龄增长而增多得更明显。

一、药物不良反应发生率高的原因

1.多药合用老年人常患多种疾病，接受多种药物治疗，由于药物相互作用(包据通过血浆蛋白结合部位的置换、抑制药物的肝代谢或肾排泄、药物作用的相加或协同、交叉过敏等)，使药物不良反应发生率增高。例如每个老年患者每日同时应用3~14种药物，合并用药数目与不良反应发生率呈正相关。另据报道，同时接受5种以下药物的药物不良反应发生率仅为4.2%，合用5~10种药物的不良反应发生率为10%，合用11~15种药物时，不良反应发生率提高到28%，而合用16~20种药物时不良反应发生率高达54%。所以合并用药时应注意调整剂量，同时尽量减少药物的品种，避免采用一种药物来对抗另一种药物不良反应的联合用药。

2.药动学改变很多药物的半衰期随年龄增长而延长，这导致血浆药物浓度增高，易于产生药物不良反应。所以老年人应用治疗指数低的药物必须减少剂量和/或延长给药间隔时间，以减少药物的不良反应。

3.内环境稳定功能减退老年人许多器官系统的功能衰退，生理反应储备能力减小，即内环境稳定功能减退，故影响内环境稳定的药物产生强烈的作用而易于出现药物不良反应。例如，很多药物易引起直立性低血压；氯丙嗪在老年人易引起体温降低，巴比妥类、地西泮、三环类抗抑郁药、强镇痛剂、乙醇均容易引起体温降低；影响血糖、肠功能与膀胱功能的药物在老年人也都特别敏感。

4.对某些药物敏感性增高老年人的一些系统，特别是中枢神经系统对某些药物尤其敏感。例如，有镇静作用或有镇静不良反应的药物均可引起中枢的过度抑制；中枢抗胆碱药可能会引起痴呆，损害近时记忆与智力功能；抗精神病药在老年人可产生明显的异常行为反应；又如，作用于胃肠道的药物在老年人更容易引起胃肠道功能障碍。

5.病理因素老年人椎动脉与颈动脉系统常有粥样硬化性狭窄，使脑供血不足、神经细胞减少，从而提高脑对中枢神经系统药物的敏感性；老年人心肌有变性损害、瘢痕组织，用洋地黄治疗时易出现异位节律；老年男性患者伴有前列腺肥大者在应用利尿药或抗胆碱药后，常容易出现急性尿潴留；伴有痛风易感性老年人在应用利尿药后常诱发痛风；老年女性患者常伴有尿道括约肌的松弛，在应用利尿剂后易引起尿失禁；伴有缺血性心脏病的老年人应用三环类抗抑郁药或噻嗪类利尿药，可引起致命性心律失常。老年人常患老年性耳聋，故老年人对耳毒性药物如氨基苷类抗生素、依他尼酸(利尿酸)等更敏感，易致听力损害。

6.免疫系统的改变老年人免疫系统的改变，导致药物变态反应发生率增高。

二、老年人药物不良反应中需注意的几个问题

1.药物不良反应的程度较严重很多药物在老年人均可引起直立低血压。由于压力感受器的反应性与敏感性下降，药物降压所致的反射性调节反应随年龄增长而明显减弱，故药物的降压作用诱导严重的直立性低血压，导致晕厥、跌倒、损伤(股骨骨折，硬膜下血肿)，继之，并发坠积性肺炎，肺栓塞甚至死亡。所以在应用有可能引起直立性低血压的药物时，必须告诉患者应该缓慢地改变体位，从卧位先坐起，然后缓慢地站立，才可避免或减轻直立性低血压。

老年人常有烦躁不安、焦虑抑郁或精神错乱，可用氯丙嗪、氟哌啶醇来控制，但常引起严重的锥体外系反应，出现严重的帕金森综合征。

2.最常引起不良反应的药物老年人最常引起不良反应的药物有镇痛药、抗凝血药、抗抑郁药、降压药、抗帕金森药、抗精神病药、支气管扩张药、强心苷、利尿药、非甾体类抗炎药、口服降糖药与镇静催眠药。

3.药物不良反应常疑似老年病的临床症状老年人的不良反应常容易与老年人常见病的症状相混淆。例如，不安、跌倒、抑郁、精神错乱、记忆减退、便秘、尿失禁、锥体外系综合征(帕金森综合征、静坐不能、迟发性运动障碍)，既可能是药物的不良反应，也可能是老年病的症状。假如药物治疗前出现上述症状应考虑是新发生的或先前隐蔽疾病的症状，而不是药物不良反应。

再生障碍性贫血老年人尽量避免使用的药物。4.要警惕老年人发生药物不良反应老年人用药出现的症状都可能是药物不良反应，除非查到了其他原因。因为老年人不能清楚地叙述某些症状，或者老年人突然出现的步态不稳、平衡异常、肠道与膀胱功能障碍、体重改变等，医生和家庭成员会误认为是衰老的表现。例如，在临床上遇到老年人的认知障碍不应立即诊断为老年性痴呆，而要详细询问患者的用药史，因为影响精神活动的药物以及β肾上腺素能受体拮抗药、抗组胺药或地高辛均可引起认知障碍。这些药物性认知障碍是最常见的，而且是可以治疗的综合征，它常被误诊为老年性痴呆。

第7章 老年人用药原则

1.明确用药指征

1985年WhO肯尼亚合理用药专家会议指出：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及社区最为低廉。”因此，对老年患者，首先要明确诊断，提出治疗的中心问题，能不用药物治疗的尽量不用药物。实际上，某些药物不但不能解除老年人的痛苦，还会给老年人带来危害。如：滥用保肝药物，不但不能护肝反而增加肝脏负担。有的人长期服用大量维生素C而影响维生素E的吸收。老年人心律失常，如果既无器质性心脏病，又无血流动力学障碍时，长期使用抗心律失常药可使死亡率增高。有的老年医学家认为，老年人每用一种药物都必须有明确指征，否则最好不用。还有的老年医学家指出：“能够把可治的病弄清楚后再给予治疗是最好的治疗成就。”

2.个体化、小剂量用药

有的老年人对治疗剂量的药物毫无反应，而有的老年人对治疗剂量则致死。因此，老年人对药物的反应有着明显个体差异，对老年人用药剂量要准确适宜。《中国药典》规定：“60~80岁的老年人约为成年人剂量的3/4，80岁以上老年人约为成人剂量的2/3。”我们一般主张从小剂量开始，即从成年人剂量的1/4开始，逐渐增大至1/3→1/2→2/3→3/4，最终达到适宜于个体的最佳剂量。但抗生素剂量要足，因为老年人体内多已产生不同程度的耐药菌株，一般小剂量达不到治疗目的。

3.药物种类宜少勿多

老年人一般患有多系统、多器官、多种疾病。我国70岁以上的老年人中60%患有各种慢性病，患病时间长，应用药物种类多(据统计平均9.1种)。用药种类越多，不良反应发生率越高。据报道，应用5种以下药物不良反应发生率为6%~8%，5种以上发生率为30%~40%，10种以上发生率为50%~70%。因此，我们应遵循如下原则：①掌握药物的局限性，剔除对某些疾病无相应效果的药物。②抓主要矛盾选主要药物。③选用有兼顾治疗作用的药物。如高血压伴心绞痛，可选用β受体阻滞剂，既能降血压，又能治疗心绞痛。④减少和控制非处方药，如滋补药、保健药、维生素、抗衰老药等。

4.择时用药

许多疾病的发作、加重与缓解都具有昼夜节律的变化。根据药效学和药代动力学的昼夜规律，选择最合适的时间进行治疗极为重要。如：治疗和预防心绞痛，硝酸酯类药物宜在晚上服用；老年人患心力衰竭时，上午给洋地黄其敏感度大于其他时间的4倍。用铁剂治疗贫血时，下午7时左右服用较上午7时好，其吸收峰值可增加1倍。甲亢患者对放射性碘的摄取量在上午较半夜2点高3倍。优降糖、糖适平在饭前半h服用好，二甲双胍应在饭后服用。

5.重视老年人的依从性

依从性是指患者对医生处方的执行情况。测定老年患者的用药依从性，可采用与患者谈话，计算已用去多少药，参考医生处方记录以及所用药物的血浓度等综合分析，做出正确的判断。非依从性并不是老年人用药的特有问题，在长期药物治疗的患者中约50%呈现非依从性，但老年人的非依从性更为突出。

非依从性有以下表现：①不服药或不按时服药；②服错药或服用以前处方的药物、自购的非处方药或服用家庭中其他成员的药物；③多服药或少服药；④过早停药。老年人依从性差有许多原因，如缺乏护理人员与亲友的监督；患者行动不方便；有时老年人打不开装药的容器；老年人理解、记忆差，视力不佳，听力减退；药物标记不清楚；更重要的原因是患者同时应用多种药物，特别是外形相似的药物，常常造成服错药。临床研究发现依从性差与年龄无关，而与用药品种多少密切相关，即用药品种越多，依从性越差。

依从性差导致药物的疗效明显降低，可使病情加重与恶化，需要更大剂量或更强的治疗药物，从而出现严重毒性。为了增加老年患者的药物治疗效果，医护人员应重视如何提高老年患者的依从性，有以下几方面值得注意：①老年患者的治疗方案应尽可能简化，便于患者领会与接受；并要耐心向患者解释清楚，必要时写出简单明了的说明。尽量应用每日1次的给药方案，如抗精神病药睡前一次服用，利尿药早晨一次服用；如需要每日2~3次，可以结合患者的进食或其他活动，使患者易于记住与执行。②药物制剂以醑剂、糖浆剂或溶液剂较好，因为片剂或胶囊剂有时难以吞咽。③药物的名称与用法都应用大的字体写清楚，难记的药名可用形象化的颜色、编号或名称来代表。④药瓶要便于打开使用，剩余不用的旧药应及时回收。⑤家属、亲友、邻居应对患老年性痴呆、抑郁症或独居的老年患者用药进行督促。

6.密切观察和预防药物的不良反应

老年人药物不良反应发生率高。据统计，住院老年人的药物不良反应发生率比青年人高3倍。老年人常见的不良反应有：①精神症状：老年人中枢神经系统对某些药物敏感性增高。如吩噻嗪类、洋地黄、降压药、吲哚美辛等可引起老年抑郁症；左旋多巴、金刚烷胺等可加重老年性痴呆。②直立性低血压：降压药、三环抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药等易致直立性低血压。③耳毒性：对年老体弱者，氨基糖苷类抗生素、多黏菌素最好避免使用，因老年人由于内耳毛细胞数目减少而易受药物损害，毛细胞损害后难以再生，故可产生永久性耳聋。④尿潴留：三环抗抑郁药(阿米替林、去甲丙米嗪)、抗震颤麻痹药(苯海索、苄托品)、降血压药(卡托普利)、抗肿瘤药(长春新碱)等可引起尿潴留，特别是有前列腺增生的老年人应高度注意。

药物是一把双刃剑，任何一种药物都既有治疗作用，又或多或少伴有不良反应。老年人用药和青年人存在明显差别，用药时必须考虑老年人的病理变化及特殊疾病治疗的需要，经过综合考虑、全面评估后确定治疗方案，并在用药过程中加强监测、及时调整。世界上没有绝对安全的药物，要在发挥药物疗效的同时，将药物引起的不良反应影响降至最低，合理、审慎用药对于老年人这一特殊用药群体有更显著意义。

第8章 常见药物在老年人中使用的注意事项

1.抗生素抗生素用于治疗老年人感染时，与青年人有以下不同之处，包括：①感染的病原体种类不同。②老年人体内水分少，肾功能差，容易在用药剂量与青年人相同的条件下造成高血药浓度和毒性反应。③体外试验敏感而实际疗效却不肯定，因为老年人的免疫球蛋白水平低，防御功能差。④广谱抗生素易导致肠道菌群失调。例如，青霉素主要经肾消除，由于老年人的肾功能减退引起其消除半衰期延长，肌酐清除率可以作为其可靠的衡量指标。保泰松对肾小管的主动转运有影响，可延长青霉素的半衰期。老年人处理电解质平衡能力低，给过多剂量含钠青霉素可致钠过多；在使用羧苄西林或替苄西林时，需注意有无血钾过低现象。老年人使用头孢唑啉、头孢环己烯时可引起高血药浓度，这可能是由于肾功能减退及组织灌注缓慢，而半衰期延长所致。头孢菌素亦可对肾脏功能产生损害。氨基苷类抗生素均具有肾毒性，这在老年人中尤易发生。如60岁以下人用卡那霉素或庆大霉素时，不良反应发生率分别为2.5%和4.8%，60岁以上老年人使用时，其不良反应发生率则分别为12.5%和12.5%，其不良反应以肾衰竭最为严重。氨基苷类抗生素也易造成老年人的前庭与耳蜗损害，若同时用利尿剂如依他尼酸或呋塞米则更易发生。庆大霉素用于进行性帕金森病的患者时，可使其神经症状恶化。

2.消炎止痛药老年人对吗啡或喷他佐辛的止痛作用更为敏感，其等剂量效应比青年人高3~4倍。由于吗啡的中枢抑制作用，70岁以上老年人宜慎用，必须使用时首次剂量不能超过成人剂量的2/3。老年人使用对乙酰氨基酚时，其半衰期可延长。阿司匹林的血药峰浓度、达峰时间、曲线下面积均随年龄而增大；阿司匹林诱发的胃损害也与年龄相关。吲哚美辛的半衰期在老年人中也有所延长。在70~100岁的老年人中，保泰松的血浆清除率比青年人为低。其他消炎止痛药如布洛芬、塞洛芬，老年人与青年人无差别；而萘普生则因老年人的蛋白结合力低，同剂量的血药浓度老年人比青年人高1倍，易发生毒性反应。因而，老年人在用止痛药时必须小心调整剂量和给药时间。

3.强心药这是老年人常用的药物，其毒性反应也较为常见。此药67%经肾排泄，1/3经肝胆排出。而老年人肾小球滤过率减低，故所需的维持量比青年人小，应视肾功能而定，肌酐清除率为主要用药参考指标。

4.降压药老年人对低血压的压力感受器反应不敏感，周围静脉压力低，加之高血压影响交感神经功能，则更易发生体位性低血压。可乐定、甲基多巴、胍乙啶、利血平均可发生此不良反应，故需慎用。钙拮抗剂均具有广泛的首过效应，老年人对其清除能力减低；且老年人应用钙拮抗剂的降压作用比青年人强，可能是由于老年人对压力感受及交感反射的反应降低所致，也可能由于药代动力学的变化而使血药浓度高于青年人。

5.利尿药利尿药在老年人体内的药代动力学研究尚不充分。噻嗪类利尿药与呋塞米均经肾脏排泄，其清除率在老年人可能减低。虽然预期由于老年人肾功能减退而噻嗪类药物的疗效可能减低，但不良反应则可能增加，易失钾，还常有失水和低血压。因此，老年人用利尿药时剂量应适宜，需定期测定血电解质，注意体位性血压的改变。由于利尿药易引起电解质及代谢方面的不良反应，故一般不作降压首选的单一治疗用，可与转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂或β受体阻滞剂配合使用。

6.抗心律失常药老年人对奎尼丁的总清除率比青年人减少35%，但分布容积和蛋白结合力无差异，提示老年人的奎尼丁维持量应减少。老年人利多卡因的半衰期比青年人长，此变化系继发于老年人的分布容积大、血清清除率无差别所致。建议老年人使用利多卡因时，采取低滴注速率，必要时监测血药浓度。普鲁卡因胺与丙吡胺均经肾脏排泄，故其剂量应略减少。研究发现，老年人用普罗帕酮(心律平)时，同剂量所得平均血药浓度比青年人高，心电图与心传导异常发生率也较高，故老年人的剂量宜减少，一般以每天450mg左右为宜。

7.抗凝药华法林在相同血药浓度下，其抗凝血因子合成的作用在老年人和青年人间有明显的差异。老年人对华法林更为敏感，临床为达到相同的抗凝效果，老年人所需的华法林剂量比青年人少。而肝素对老年人的作用却比青年人差。

8.β受体阻滞剂老年人对多种β受体阻滞剂包括普萘洛尔、阿替洛尔、索他洛尔、普拉洛尔的清除率减低，稳态血药浓度增高。普萘洛尔主要由肝脏清除，全身清除率的减少可能由于衰老所致的肝血流量减少所致。美托洛尔也经肝脏清除，其半衰期延长。纳多洛尔主要经肾排出，老年人因肾小球滤过率降低而导致其清除减少，半衰期延长。但相对来说β受体阻滞剂的安全范围还是比较大的。研究结果表明，老年人的β1受体的结合力减弱，因此β受体阻滞剂对β1肾上腺素能受体的阻滞作用也相应减弱，故要达到与青年人相同的β1受体的阻滞作用需要增加剂量。相反，增龄对β受体影响较小。因此，对β肾上腺素能作用而言，β受体阻滞剂药代动力学变化受药效动力学变化的抵消，实际应用中无需调整剂量。

9.血管紧张素转换酶抑制剂老年人对血管紧张素转换酶抑制剂一般耐受良好，但肾功能不良时应慎用，以免引起肾功能衰竭或血钾过高。

10.抗癫痫药由于老年人血浆蛋白浓度较低，65岁以上患者比45岁以下患者的苯妥英钠蛋白结合率减少2%~20%，从而使血浆中苯妥英钠的游离药物浓度增加。此外，老年人对苯巴比妥的血浆半衰期延长。

11.精神药物由于老年人智力反应减低，思维敏捷性减慢，感觉变得迟钝，学习能力减退，记忆力差，在应用镇静药、安眠药时比青年人更易发生不良反应。老年人中枢神经系统去甲肾上腺素及乙酰胆碱系统功能减弱，前者易使老年人在应用抗抑郁药时致体位性低血压，后者易使老年人发生记忆和智能障碍。老年人对巴比妥类药物会发生反常的激动，其原因未明，故不鼓励老年人常规使用镇静安眠药。老年人使用地西泮(安定)时其半衰期为青年人的4倍，故在实际应用时给药的时间间隔要加长。此外，老年人比青年人地西泮的中枢抑制作用更为敏感，尤其对于氟西泮和硝西泮，老年人更易产生中枢性不良反应。苯二氮类在老年人易发生中枢神经系统抑制，也应当注意谨慎使用。

第9章 老年人生理代谢特点

进入老年，从外观到内在生理代谢、器官功能都有相应变化。外观形态的变化自然一目了然，如须发渐白、稀疏。老年人皮肤弹性减弱，皮肤松弛，眼睑下垂，面部皱纹增多，额头、眼角出现抬头纹、鱼尾纹，皮肤出现色素沉着、褐色斑，反应迟钝，步履蹒跚等。同样，代谢及生理功能也有相应的变化。

一、老年人体成分的改变

构成人体的主要物质是水、蛋白质、脂肪和矿物质(又称无机盐)，随着年龄的增加，人体的成分也在不断改变。人们通常将身体的构成分为代谢组织和非代谢组织，体内的脂肪、骨骼中的矿物质及细胞外液都属于非代谢组织，其余部分即为代谢组织。代谢组织的减少，应是老年人的一个基本特征。

人到中年以后，身体内部瘦体物质不断减少，脂肪不断增加。瘦体物质又称无脂肪组织，包括水分、细胞体和骨的矿物质。研究资料表明，25岁男子瘦体物质的平均重量为59kg，65~70岁时减少到47kg，在同一时间内身体脂肪由14kg增加到26kg，即瘦体物质减少12kg，而脂肪却增加12kg。

1.细胞体

细胞体也有人称之为细胞群，是身体内细胞的总和，一切物质代谢都在其中进行，前面所讲的代谢组织实质上就是指细胞体。人体内细胞体的减少，通常可以有两种表现形式，一种是细胞数目的减少，一种是细胞自身萎缩退变。一些研究结果表明，老年人细胞体的减少，不是由于细胞体积的变小而是由于细胞数目的减少所致。75岁老人组织细胞减少约30%，由于老年人细胞萎缩、死亡及水分减少等，致使人体各器官重量和体重减轻，其中以肌肉、性腺、脾、肾等减轻更为明显，细胞萎缩最明显的是肌肉，肌肉弹性降低、力量减弱、易疲劳。老年人肌腱、韧带萎缩僵硬，致使动作缓慢，反应迟钝。

2.脂肪组织

人体脂肪组织是贮存能量的重要场所，成熟的脂肪细胞容量的99%为甘油三酯所占据。当人体摄入的能量超过机体消耗的能量时，则以甘油三酯的形式贮存在脂肪组织中。当机体需要时，甘油三酯被水解为游离脂肪酸释放到细胞外液中，为许多器官提供可利用的能量。

随着年龄的增长，新陈代谢逐渐减慢，耗热量逐渐降低，因而食入热量常高于消耗量，所余热量即转化为脂肪而储积，使脂肪组织的比例逐渐增加，身体逐渐肥胖。25岁男子体内脂肪平均为体重的20%，到70岁为体重的36%；25岁女子体内脂肪平均为体重的32%，到60岁为体重的49%。同时，脂肪在体内分布也在改变，更多地分布在腹部及内脏器官周围。许多老年人并不一定比年轻时胖，但大多老年人会发现自己局部胖了，即腰围、腹围增加了。

3.水分

水是人体的主要构成物质，它分布在细胞内液、细胞外液和身体固态的支架组织之中，在体内起着非常重要的生理作用。人体衰老的过程是一个失水的过程，各个年龄段的人含水量为：母体中的胎儿90%，刚出生的婴儿80%，青壮年人70%，老年人60%左右。老年人由于脂肪比例增大(脂肪含水少)、细胞内水减少(细胞内水：青年人42%；老年人33%)、新陈代谢减缓、水分的体外排泄(发汗、尿、排便)增多、对口渴的反应迟钝，导致体内含水量降低。

4.骨矿物质

随着年龄的增长，中年以后人体的骨矿物质也不断损失，达到骨密度最大值的年龄，女子在40岁左右，而男子则在50岁左右。自此年龄以后，骨质开始损失，据估计女子每10年损失8%，男子每10年损失3%，老年人易患骨质疏松，骨脆性增加，容易发生骨折。绝经期妇女更是严重。

二、老年人代谢的改变

人体在生命过程中经常不断地变化，新的组织不断形成，旧的分解，这就是新陈代谢。在代谢上，青年期的特点是进行性、同化性和合成性，而老年期的特点则是退行性、异化性和分解性，这种倾向通常在衰老症状出现前就已开始，具体如下。

1.基础代谢降低

基础代谢是指人体维持生命的所有器官正常功能的最低能量需要。人体在18~25℃室温下，空腹、平卧并处于清醒、安静的状态称为基础状态；此时，维持心跳、呼吸等基本生命活动所必需的最低能量代谢，称基础代谢。影响基础代谢的因素有年龄、性别、体型、内分泌等。基础代谢所消耗的能量通常以每h每平方米体表面积所消耗的能量来表示，作为基础代谢率，在营养学上简称为BMR。

常用的能量单位为千卡(kcal)，即1000g的水从15℃升高到16℃时所需的能量。近来国际上规定能量以焦耳(Joule)为单位，1千卡相当于4.184千焦(kJ)，1000kJ为1兆焦(MJ)。由于营养学已习惯于使用千卡为能量单位，故这两种单位均可使用。

一般情况下，年龄越小，基础代谢率越高；年龄越大，基础代谢率越低。成年人基础代谢与机体瘦体物质有密切关系，男性一般高于女性，因为男性的瘦体物质较多，特别是骨骼肌相对比较发达有关。成年以后，随着年龄的增加，体内瘦体物质逐渐减少，老年人的基础代谢亦相应地降低。

2.耐糖能力下降

随着人体的衰老，体内糖代谢障碍的出现率也随之升高。研究证明，50岁以上糖代谢异常者占16%，70岁以上糖代谢异常者占25%。给老年人糖负荷试验时，血糖值的上升往往超过正常值，而且恢复到原来水平的时间也较长，表明耐糖能力下降。产生这种现象的原因可能是体细胞数的减少，降低了对葡萄糖的氧化能力，以及胰岛素受体数目的减少，使机体对胰岛素不敏感有关。

3.脂代谢异常

随机体的老化，不饱和脂肪酸形成的脂质过氧化物易积聚，后者极易产生自由基，血清脂蛋白也是自由基的来源，随年龄的增长，血中脂质明显增加，易患高脂血症、动脉粥样硬化、高血压及脑血栓。

4.蛋白质代谢的变化

蛋白质代谢的衰老变化是人体生理功能衰退的重要物质基础，随增龄血清白蛋白含量降低，总球蛋白增高，而且蛋白质分子可随增龄而形成大而不活跃的分子，蓄积于细胞中，致使细胞活力降低，功能下降。老年人蛋白质代谢分解大于合成，消化、吸收功能减退。随年龄的增长，各种蛋白质的量和质趋于降低。蛋白质轻度缺乏时，可出现易疲劳、体重减轻、抵抗力降低等症状。严重缺乏时则可引致营养不良性水肿、低蛋白血症及肝、肾功能降低等。但老年人长期过量的高蛋白饮食，可增加功能已减退的肝、肾等器官的负担。随增龄，在蛋白质合成过程中易发生翻译差错，导致细胞的衰老与死亡。

第10章 老年人的营养需要

人类为了维持生命和从事各种活动，必须从食物中摄取各种营养。营养素的缺乏或过剩皆可能引起机体的功能失调或诱发疾病。老年人的营养需要与一般成年人并无严格的区别，所不同的只是量的差别而已。应当注意的是，老年人群与其他群体相比个体差异较大，同一年龄的老人，有的体弱多病，有的身体健康，有的还经常从事力所能及的劳动，因此，老年人不同个体对各种营养的需要会不相同，而且所需数量之间差异悬殊。

1.能量

人类对能量的需要是营养学最根本的问题。人类为了维持生命和从事各种劳动，必须不断地从食物取得能量。食物能量的来源主要依赖于碳水化合物、脂肪和蛋白质三大营养素。一般情况下，健康的成年人从食物中摄取的能量与体内消耗的能量经常保持平衡。如果较长时间摄入过多的能量，可能引起肥胖，相反就可能消瘦。肥胖或消瘦都对健康不利。

老年人随着年龄的增长，基础代谢率和活动量(劳动强度)皆逐年减少，因此其热能的消耗量也随之降低。一般认为，60岁的老年人热能的正常消耗量较青年人减少1/5，70岁以上者减少近1/3。因此，老年人应依据其年龄、性别、活动量及个体差异的生理变化合理调节饮食，减少热量摄入，一般以每千克体重每天供热量25~30kcal为宜。

二、蛋白质、碳水化合物、脂肪

蛋白质、碳水化合物、脂肪是产热营养素，它们在体内经过生物氧化后放出热能，提供机体所需的能量。食物中每克蛋白质、脂肪、碳水化合物在机体内所产生的热能分别为4、9、4kcal。

1.蛋白质

蛋白质是一切生命现象的基础，是含氮高分子化合物，其含氮量平均为16%。在测定蛋白质含量时，将所测得氮量乘以6.25即为蛋白质量，成人体重的15%~20%为蛋白质，它在人体内具有重要生理意义，例如形成新的组织、维持氮的平衡、调节各种生理功能等。

构成蛋白质的氨基酸共有20种，某些氨基酸可以在体内合成，称为非必需氨基酸；凡是不能在体内合成而必须从食物中获得者，被称为必需氨基酸，包括异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸和缬氨酸，加上婴幼儿必需的组氨酸共9种。成年人必需氨基酸为：异亮氨酸10、亮氨酸14、赖氨酸12、蛋氨酸+胱氨酸13、苯丙氨酸+酪氨酸14、苏氨酸7、色氨酸3.5、缬氨酸10，在实际工作中可以用它来指导食物蛋白质的选择和摄入。

食物中蛋白质的营养价值决定于它所含氨基酸的种类和数量及在机体内的消化率。含有全部必需氨基酸而且含量足以促进幼年动物生长者为“完全蛋白质”；缺少一种或多种必需氨基酸，不能提供人体合成蛋白质所需全部必需氨基酸者，称为“不完全蛋白质”。含有全部必需氨基酸，但其中一种较少，不足以促进人体生长而只能起修补作用者，称为“部分完全蛋白质”。人类膳食中大多为混合蛋白质，各种蛋白质所含氨基酸互相补充，不存在单纯的“不完全蛋白质”，例如谷类蛋白质缺少赖氨酸而蛋氨酸相对比较多，大豆蛋白质赖氨酸含量高而蛋氨酸含量少，将这两种食物混合食用，就可以将混合蛋白质的营养价值提高，这种食物蛋白质互相补充，称为蛋白质互补作用。

与青壮年比较，老年人蛋白质的需要量不仅在量的方面减少，在质的方面应该增加更多的优质蛋白。蛋白质的摄入量不能过多，过多的蛋白质代谢物加重肝肾负担。美国国家研究委员会食物与营养委员会1989年建议51岁以上的男子每日应由膳食供给63g蛋白质，女子每日应供给50g。

脂肪是由甘油和脂肪酸组成的三酰甘油酯，能提供热能及必需脂肪酸，促进脂溶性维生素A、D、E、K和胡萝卜素的吸收。脂肪酸按碳链的饱和程度，分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。含有一个双键者为单不饱和脂肪酸，含有两个及以上双键者为多不饱和脂肪酸。凡是体内不能合成，必须由饮食供给，或能通过体内特定先体物形成，对机体正常机能和健康具有重要保护作用的脂肪酸称为必需脂肪酸。

中国营养学会推荐膳食脂肪供给量以占总热能的20%~25%为宜，世界卫生组织建议不得超过30%。摄入脂肪过多，易引起胆固醇升高，导致动脉硬化、乳腺癌、结肠癌等。动物性脂肪最好不要超过脂肪总量的1/3(鱼油除外)；不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比例对预防动脉硬化极为重要，两者之比在1~2时血液中高密度脂蛋白胆固醇增加，而低密度脂蛋白胆固醇减少，有利于防止动脉粥样硬化的发生。但多不饱和脂肪酸过多会增加体内脂质过氧化物产生量，于健康不利。美国卫生与公共服务部、美国农业部联合发布的《美国膳食指南》，将脂肪在总能量中的比例定为30%，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸各占10%，即为1∶1∶1。

3.碳水化合物

碳水化合物又称糖类，是由碳、氢、氧三种元素组成的，因其氢氧比同水一样而得名。碳水化合物一般分为单糖、双糖和多糖三大类，是人类饮食主要供能营养素，我国人民膳食总能量约有60%~70%来自碳水化合物。除此之外，它能维持脂肪正常代谢途径，避免脂肪代谢不完全而生成酮体；可以节省体内蛋白质用于热能的消耗，对蛋白质有节约作用。摄入足够的碳水化合物，可以增加肝糖原的储存，起到保护肝脏的作用。葡萄糖是神经组织赖以维持正常活动的主要能源，因而脑对低血糖的反应极度敏感，肝糖原可以随时补充血糖。

老年人因胰岛素分泌减少和胰岛素活性降低而致糖耐量下降，所以老年人常易发生餐后高血糖；另一方面由于调节能力下降，老年人也容易发生低血糖。因此老年膳食的糖类应以复合碳水化合物为主，选择适量的缓释糖而避免过多的单糖。碳水化合物在总热量中以55%~60%为宜。

三、维生素与矿物质

1.维生素

维生素是维持细胞功能的重要辅酶，在正常代谢、视力、食欲、食物的消化吸收利用、废物的排泄等方面都需要维生素，故老人对维生素的需要量不少于青年人。维生素的种类很多，化学性质与生理功能各不相同。根据它们的溶解性质，将其分为脂溶性与水溶性两大类。维生素A、维生素D、维生素E及维生素K均属脂溶性维生素；维生素C及B族维生素均属于水溶性维生素。这对临床工作有重要指导意义。

(1)维生素A：维生素A又称视黄醇，维生素A包括维生素A原，它们存在于动物性食物中。β胡萝卜素及其他类胡萝卜素，可转化为维生素A，称之为维生素A原，它们只存在于植物性食物中。维生素A对人的上皮组织、视力及抵抗力很重要。如缺乏维生素A，眼睛的暗适应能力下降，严重者可患夜盲症及干眼病。维生素A缺乏，还可出现皮肤毛囊角化，如影响到呼吸道黏膜，则易发生呼吸道感染。近年来研究发现，视黄酸(维生素A酸)类物质，有延缓或阻止癌前病变，防止化学致癌的作用，临床上应用于上皮组织肿瘤的辅助治疗，已取得较好的疗效。

动物肝脏及蛋黄中含维生素A最丰富，奶油中也含有一定量的维生素A。而胡萝卜、菠菜、油菜、芹菜、辣椒、杏、柿子等新鲜蔬菜及水果中，含胡萝卜素(维生素A原)较丰富，如每日注意适量选食，一般不会发生维生素A缺乏。老年人维生素需要量与一般青年人相同，中国营养学会推荐的成人每日维生素A供给量定为800μg视黄醇当量。

（2）维生素D：维生素D是一组结构上与固醇有关，功能上可防止佝偻病的维生素。它在人类营养中有重要作用，具有调节钙磷代谢，促进钙磷吸收，影响骨骼钙化，防止佝偻病和成人骨软化症的作用。维生素D有D2和D3两种形式。维生素D2是植物中的麦角固醇经阳光中紫外线照射而形成。维生素D3是皮肤内的7脱氢胆固醇经紫外线照射而形成。维生素D2和D3的生理功能相同。

老年人补充适当的维生素D，可促进胃肠道钙、磷吸收，对预防老年性骨质疏松有益。维生素D在食物中与维生素A并存，天然食物中维生素D含量较低，含脂肪高的海鱼、动物肝、蛋黄、奶油中含量相对较多，鱼肝油中含量特别丰富。由于日光直接照射皮肤可产生维生素D3，所以经常在户外活动的人不易发生缺乏。体弱多病及肝肾功能不好的老年人，可发生维生素D缺乏，故应在家人的协助下，到户外晒晒太阳，并适量进食一些鱼肝油、海鱼、肝、蛋等食物。中国营养学会推荐老年人维生素D供给量为每日10μg，即400U。

（3）维生素E：维生素E指生育酚类，多年来，维生素E被作为抗不育维生素。近年来研究发现，维生素E是一种强抗氧化剂，有抗脂质过氧化作用；可防止脂褐质形成，故具有一定的抗衰老作用。

维生素E广泛存在于食物中，绿色植物及种子胚芽是维生素E的最丰富来源。植物油中维生素E含量较高，某些谷类、坚果、肉、奶、蛋中均含有一定量的维生素E。植物油中含量以豆油最高，其次为棉籽油、芝麻油、菜籽油、葵花籽油、玉米油和花生油。正常进食一般不会发生维生素E缺乏症。

中国营养学会推荐老年人维生素E的供给量为每日12mg。值得注意的是，不宜过量服用维生素E胶丸，因为每日摄入维生素E达到300~600mg时，可引起胃肠道不适，长期大量服用维生素E也可产生一些严重副作用，如静脉血栓形成等。

（4）维生素B1：维生素B1又称硫胺素，属于水溶性维生素。硫胺素是机体内整个物质代谢和能量代谢中的关键物质。它参与糖类代谢，对生长发育、神经肌肉功能的完整、胃肠道的正常蠕动和消化液的分泌、食欲维持方面都起重要作用。

粮谷类是我国人民的主食，也是维生素B1的主要来源，多集中在粮谷粒的外膜层及胚芽部分。所以加工不过分精细的糙米和黑面中含维生素B1较多；精白米或富强粉中含量较低。米糠、麦麸中富含硫胺素。黄豆、小豆、花生、核桃、芝麻中也含较丰富的硫胺素。动物性食物中，猪肉较其他肉类含量高。只要注意不长期以精白米面为主食，并注意副食的合理搭配，一般不会发生缺乏症。

1.280岁以上1.0

（5）维生素B2：又名核黄素，是多种黄素蛋白的辅酶，在生物氧化过程中起重要作用。如维生素B2缺乏，人容易感到疲乏，眼、口、舌和皮肤可发生炎症反应，伤口可愈合不良，并可患贫血。

核黄素缺乏是我国常见的营养问题之一，主要原因是它在膳食中供给不足。动物性食物一般含核黄素较高，动物的内脏如心、肝、肾等含量最丰富，但由于它们胆固醇含量也高，故老年人不宜大量进食。奶类及蛋类含量亦较高，可适量食用。豆类及许多新鲜绿叶蔬菜核黄素含量高于谷类食物，也应注意多选食。中国营养学会推荐的老年人维生素B2的供给量同维生素B1。

（6）维生素C：又称抗坏血酸，其缺乏病——坏血病早在公元前1550年就被发现。维生素C可促进组织中胶原蛋白的合成，可促进钙、铁和叶酸的吸收和利用，可防止或延缓维生素A、E和不饱和脂肪酸的氧化，并阻止有害于人体的某些过氧化物的形成。它还参与体内胆固醇的代谢，可降低血液中胆固醇的含量，并参与肾上腺皮质激素的合成。维生素C在人体内的贮存约可供3个月所需，因此当膳食中长期缺乏抗坏血酸时，可导致坏血病。

维生素C的食物来源主要是植物性食物。在夏秋两季是蔬菜水果的旺季，应多从食物中获取维生素C，在春冬两季是蔬菜水果的淡季，可饮用鲜果汁类饮料（如天然椰子汁、芒果汁、果茶及沙棘饮料等），也可适当补充维生素C片剂。中国营养学会推荐的老年人维生素C供给量为每日60mg。

（7）尼克酸：又名烟酸、维生素pp。尼克酸在小肠吸收，经门静脉入肝，并转化为辅酶Ⅰ(NAD)和辅酶Ⅱ(NADp)，NAD和NADp是两种重要的辅酶，在碳水化合物、脂肪和蛋白质的能量释放过程中起重要作用，并参与脂肪和蛋白质的合成。此外，尼克酸在固醇类化合物的合成中，起重要作用。据报告，尼克酸可降低体内胆固醇的水平。人缺乏尼克酸可患癞皮病，癞皮病的典型症状是皮炎、腹泻及痴呆。长期食用玉米而膳食又单调的人群容易出现烟酸缺乏，因为玉米所含烟酸大部分为结合型，不能为人体利用。以玉米为主食的地区，目前已改种含游离型尼克酸较高的品种，并注意玉米类食品的加工方法，故典型的癞皮病在我国已不多见。文献曾报道烟酸对缓解老年人精神错乱有所帮助。

中国营养学会推荐的老年人尼克酸供给量为维生素B1的10倍。肉类、谷类及硬果仁的尼克酸含量较为丰富。

2.矿物质

矿物质是无机盐和微量元素的总称。人体内，除去碳、氢、氧、氮以外的元素，称为矿物质。目前在地壳中发现的90余种元素中，人体中约存在60余种。其中钾、钠、钙、磷、镁、氯、硫7种元素，每日需要量大于100mg，在人体内含量较多，称为必需宏量元素，简称为无机盐。而铁、锌、碘、硒、氟、铜、钼、锰、铬、镍、钒、锡、硅、钴等14种元素，在人体中含量极少，每日需要量小于100mg，称为必需微量元素，简称为微量元素。

矿物质对人类具有特殊的生理功能，是构成机体组织的重要材料，可构成体内重要的生理活性物质，构成酶系统的活化剂，并维持人体内环境稳定，如维持组织细胞的渗透压、机体的酸碱平衡、神经和肌肉的兴奋性与细胞膜的通透性等。

食物中矿物质分布很广，一般不易出现缺乏。老年人膳食中钙和铁较易缺乏，有些远离海洋的内陆山区，由于土壤和空气中含碘较少，易出现缺碘，应注意补充。

(1)钙：钙是构成人体骨骼的主要元素，老年人缺钙可致骨质疏松症。严重者致股骨骨折，特别好发于绝经期后的妇女及60岁以上的男性。近年来经调查证明，高钙饮食(每日大于800~1000mg)，可防止血压升高，且高钙摄入的人其骨密度也高，在进入老年时，可延缓骨骼中钙损失的时间，而不易发生骨折。

钙的吸收与年龄有关，随年龄增长其吸收率下降。婴儿钙的吸收率超过50％，儿童约为40％，成年人只有20％左右。谷物中的植酸及某些蔬菜，如菠菜、苋菜、竹笋等中的草酸在肠腔内可与钙结合成不溶解的钙盐，可影响钙的吸收。进食过多的脂肪、蛋白质或膳食纤维，均影响钙的吸收。抗酸药、四环素等药物，也不利于钙的吸收，应避免长期服用。奶和奶制品是钙的主要来源，其含量及吸收率均高。虾皮、海带、紫菜、黑木耳、芝麻酱、豆类及其制品含钙量也很高。中国营养学会推荐的老年人每日钙的供给量为800mg。

(2)铁：铁是血红蛋白的主要原料，老年人贫血的原因主要是铁的摄入量和吸收率减少，与老年人体内氨基酸含量减少有关。茶中含有鞣酸，可阻止铁的吸收，应忌饮浓茶。炒菜时宜选用铁锅，可增加菜中铁的含量。动物血、肉类、鱼类都是铁的良好来源。中国营养学会推荐老年人每日铁的供给量为12mg。

四、膳食纤维和水

1.膳食纤维

膳食纤维是存在于食用植物细胞壁中某些高分子化合物的总称，包括纤维素、半纤维素、树胶、果胶、海藻多糖和木质素等。研究表明，膳食纤维对人体健康有很大益处。虽然它在人体内不能被消化吸收，不能提供热能，但可增加食物在口中的咀嚼时间，促进消化酶分泌，有利于食物的消化过程，并使胃肠道有充盈感和饱腹感。膳食纤维有较强的吸水能力，可增加粪便的体积，促使排便，可使一些有害代谢产物较快排出体外，减少其接触肠壁的时间，故有些学者认为可减少结肠癌的发病。膳食纤维还可影响机体内胆固醇的代谢，减少胆固醇在血清、肝脏和主动脉中的沉积。

老年人容易发生便秘，故膳食中除主食外，应包括一定量的新鲜蔬菜、豆类和水果，以提供膳食纤维，一般每日摄入8~10g即可。因为每百克食物中一般含有膳食纤维0.1~1.0g，所以只要不挑食、不偏食，不会发生缺乏。当然膳食纤维也不宜食入过多，不然将影响矿物质的正常吸收，对于胃肠系统较弱的老年人更应适量，不然会导致腹泻。在老年人的饮食中保证一定量的、多品种的粗粮、杂粮、豆类、蔬菜、水果等植物性食物是老年人合理营养所必需的。

2.水

水是体液、细胞和组织的重要组成部分，是机体内部一切生物化学反应和物质运输的介质，其对人体的重要性仅次于氧，比食物更为重要。一个绝食的人失去体内蛋白质的1/2，尚能维持生命，若因缺水而失去体内含水量的20%时即会死亡。

老年人每日需水量因气温、身体状态和劳动情况等因素而有差别，总的要求应当保持水的摄入与排出之间的平衡。据估计，普通成年人每日排出的水约为2100ml，其中尿约1100ml，皮肤蒸发约500ml，呼气排出约350ml，粪便排水约150ml。人体每天所需水的来源有三个，即饮用水、食物中所含的水及产热营养素经生物氧化所产生的代谢水。一个普通老年人每日摄入能量约为1800kcal(7.5MJ)，体内氧化所产生的代谢水约为220ml，所吃食物的含水量约为700ml；为了维持水的平衡，每日应饮1200ml左右的水及饮料才能补足2100ml水的排出量。老年人每日应饮用足量的水，有利于体内废物的排出，同时又能够保持肠腔内粪便一定的含水量，使其松软，防止便秘。

第11章 平衡膳食与延年益寿

良好的营养状况，在一定程度上可以延缓衰老进程，延长寿命。老年人是一个“最缺”营养的人群，每日膳食的安排将直接决定其生活质量，所以更加强调科学与合理。

一、平衡膳食

根据现代营养学理论，应按平衡膳食的要求配制饮食。平衡膳食是指：膳食中的热能及各种营养素应可以满足人体生长发育和各种生理及体力活动的需要，能使营养需要与供给之间保持平衡状态。

平衡膳食要求满足热能及营养素供给量标准要求及合理比例；应保证碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养素的合理比例，热能供给占总热能的比例分别为：60%~70％、10%~15％、20%~30％。脂肪要以植物油为主，减少动物脂肪。并注意矿物质及多种维生素的供应要充足，比例要合适。

合理膳食制度在平衡膳食中也是重要的一环。要均衡进食，切忌暴饮暴食，这种进食方式不但达不到合理营养的目的，还会影响消化机能，不利于人体健康。要保证一日三餐热能的合理分配，纠正不吃早餐的习惯。

要达到平衡膳食，最重要的一项原则是食物多样化，使各种食物所含营养素相互补充，以满足人体的需要。我国古代医书《黄帝内经·素问》有“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的论述，体现了食物多样化对滋养身体的重要意义。现代营养学对各种食物的营养成分有了较详细的研究，为食物多样化的配膳原则提供了理论依据。

二、老年人的膳食

中国营养学会1997年4月修订的《中国居民膳食指南》是教育人民群众采用平衡膳食，以摄取合理营养促进健康的指导性文件，其内容包括：食物多样，谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃适量鱼、禽、瘦肉，少吃肥肉和荤油；食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；吃清淡少盐的膳食；饮酒要限量；吃清洁卫生、不变质的食物。这八条同样适用于老年人的膳食。但老年人的器官功能逐渐衰退，活动减少，代谢率低，需要能量减少，为此，需注意以下几项原则。

1.食物要多样

人体需要40余种营养物质，没有一种天然食物能满足人体所需的全部营养，因此膳食必须由多种食物组成。根据食物的营养特点，可将其分为五大类：第一类为谷类、薯类、杂豆类；第二类为动物性食品；第三类为大豆及豆制品；第四类为蔬菜、水果；第五类为纯热能食品，包括动植物油脂、各种食用糖和酒类，主要提供热能。

这五大类食物应适量摄取，搭配合理。动物性食品和纯热能食品不能摄入过多，以保持我国膳食以植物食品为主、动物性食品为辅以及热能主要来自粮食的特色。

2.饮食宜清淡

膳食不要太油腻，不要太咸，不要食过多的动物性食物和油炸食品。要避免过多的脂肪，特别是含饱和脂肪酸较多的动物脂肪，因为吃过多的饱和脂肪酸会增加血中胆固醇的含量，它是冠心病的主要危险因素之一。中国营养学会建议，膳食中脂肪所提供的能量以占膳食总能量的20%~25%为宜，世界卫生组织建议以30%为限。

食盐要限量，避免菜肴过咸。食盐含钠和氯，这两种元素都属人体必需营养素。但是，摄入过多的钠是高血压的重要危险因素。老年人膳食中食盐量每天不宜超过10g；有高血压家族史及患有高血压病的患者，要少于6g；有高血压性心、肾、脑及眼底病变者，要减至2g左右。

3.粗细要搭配

饮食不宜太精，要粗细搭配。膳食纤维是植物细胞壁的组成成分，每天要吃多种类型的富含膳食纤维的食物，如粗粮、杂粮、豆类、蔬菜、水果等。提倡每天吃一些粗米、粗面和杂粮，避免一日三餐全部食用精白米面，因为稻米、小麦碾磨过细、谷粒中所含维生素、矿物质和膳食纤维大部分流失到糠麸之中，对老人健康不利。

4.饥饱要适当

我国人民根据长期养生经验，提出“食不过饱”的主张，也就是饮食适度，饥饱适当，其目的是营养达到适宜的程度，使能量的摄入与消耗相适应，避免超重或消瘦。太胖或太瘦都不利于健康。

5.注意三餐的热能安排

民间有“早饭要吃饱，中饭要吃好，晚饭要吃少”的提法，基本上符合营养学的要求，按全天需要的热量来分，早餐应占30%~40％，午餐应占40%~50％，晚餐可占20%~30％。

三、各类食物的营养特点

食物的种类很多，各种食物的营养成分不同，营养功用也不一样。我国营养学工作者系统地分析了各种食物的营养成分，并根据测试结果编制出版了《食物成分表》，从中可以查得食物的各种营养素含量。为了便于了解各类食物在调配平衡膳食中所起的作用，现将各类食物的主要营养特点作如下简要叙述。

1.谷类

谷类是我国膳食的热能和蛋白质主要来源，故有主食之称。谷类包括稻米、小麦、玉米、小米等粮食。各种谷类食物的营养成分略有不同，一般含碳水化合物75%、脂肪2%、蛋白质9%左右，它们是热能、蛋白质和B族维生素的重要来源。谷类蛋白质中某些必需氨基酸如赖氨酸含量不同，各种谷类所缺程度又不一样，因此食用多种粮食比单一的好。谷粒中所含维生素大部分集中在胚芽和外部皮层，粮食碾磨越精，营养素损失越多，故不宜多食精白米面。

2.豆类

大豆的营养价值很高，含有丰富的优质蛋白质和脂肪，钙、磷、铁和B族维生素的含量也很高，国内外营养专家一致公认是人类理想的蛋白质营养源。氨基酸的组成较适合人体需要，是粮谷蛋白质互补的理想食物来源。9种人体必需氨基酸中，除了蛋氨酸略低外，其余几乎与动物性蛋白质相似，接近人体需要的比值，且含有较多的赖氨酸。大豆中的脂肪以多不饱和脂肪酸含量较高，并含有丰富的亚油酸和磷脂，对老年人常见病，如冠心病、脑血栓等有重要的防护作用。

3.蔬菜水果类

蔬菜的种类很多，分为叶菜类如大白菜、小白菜、油菜等；根茎类如萝卜、马铃薯、芋头等；豆荚类如扁豆、虹豆、四季豆等；瓜果类如冬瓜、黄瓜、茄子、西红柿等；花菜类如菜花、豆芽等。蔬菜的特点是都含有大量水分，大部分鲜菜的水分含量都在90%以上。除根茎类外，碳水化合物的含量不高，所有蔬菜的蛋白质和脂肪含量都少。蔬菜是膳食中无机盐、维生素C和膳食纤维的重要来源。水果的种类也很多，都含有大量水分，蛋白质和脂肪含量很低，所含碳水化合物主要为果糖、葡萄糖和蔗糖。各种水果维生素C含量差别很大，以柑橘、甜橙、猕猴桃、鲜枣等含量较高，而苹果、梨等则含量较低。

4.肉类

膳食中常用的肉类包括畜肉和禽肉，它们提供优良蛋白质，味道鲜美，易于消化。肉类蛋白质含量一般为10%~20%，含有各种必需氨基酸，其生物价值高，是膳食优质蛋白质的重要来源。肉类所含铁易被人体吸收，并富含其他各种微量元素。

5.鱼类

鱼类是优质蛋白质来源之一，含量一般为15%~20%，它含长链多不饱和脂肪酸较多，特别是二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸对防治高血脂具有良好作用。鱼肉还含有磷、钙、钠、氯、钾、镁等矿物质，其中磷的含量最高，海产鱼类含碘较丰富。鱼类还是维生素B和尼克酸的良好来源。鱼的肝脏含有丰富的维生素A和维生素D。老年人应经常吃些鱼肉。

6.乳类与蛋类

乳类与蛋类两类食品是较高一级的动物性食品，乳是动物为哺育后代所分泌的营养物质，而蛋则是禽类繁衍后代所生的卵。因此，它们的营养价值较一般动物肉和禽肉都要高。乳类所含营养素比较全面，又易于消化，均适合老年人食用，它们是优质蛋白质、维生素和钙的最好来源。蛋类蛋白质营养价值高，其氨基酸组成适合人体需要，蛋类所含维生素A、D和B2都集中于蛋黄中，其含量也比较丰富。

7.食油与食糖

食油与食糖两类是纯热能食物。一般食用植物油除提供能量外，还含有必需脂肪酸和维生素E。食糖主要成分为碳水化合物，其他的营养素含量甚微。

四、营养与衰老

在探索衰老机制的研究过程中，科学家从不同角度提出若干有关衰老的理论，其中以自由基学说最为引人注目。该学说认为，生物体内进行需氧代谢所产生的自由基，与机体内一些重要生物大分子作用，是促使机体衰老的重要原因。此学说自20世纪50年代问世以来，受到很多实验结果支持，并且通过研究提供了一些有实用价值的延缓衰老的方法，日益受到营养学界的重视。

1.自由基与衰老

自由基是体内游离存在的带有不成对电子的原子、分子或基团，其化学性质极为活泼。生物体在进行需氧代谢过程中，会产生一系列自由基，同时机体又能及时地将它们消除掉。在正常情况下，体内自由基的产生和消除处于动态平衡状态，对机体不造成损伤。当机体产生的自由基增多或机体消除自由基能力下降时，自由基的产生与消除失去平衡，过剩的自由基即发挥其启动衰老的作用。自由基氧化生物膜上的磷脂，形成脂质过氧化物，它可破坏膜流动性、通透性和完整性，可使膜镶嵌的酶排列紊乱，失去其功能。亚细胞器的膜对自由基更敏感，线粒体膜受损可使氧化磷酸化系统受损；微粒体膜受损可抑制蛋白质合成；溶酶体膜受损则可造成细胞自溶，组织坏死。自由基作用于DNA，使其功能受损，细胞分裂不能正常进行，导致细胞死亡。脂质过氧化的产物丙二醛与蛋白质交联，使蛋白质变性，被溶酶体吞噬后不能酶解而形成脂褐质，引起老年色素沉积。结缔组织中胶原交联使其更为坚韧，各条胶原纤维失去膨胀力，因而皮肤出现皱纹。人体实验资料表明，不同年龄健康人血清中脂质过氧化物含量随年龄而增高，红细胞中超氧化物歧化酶及血清中一些抗氧化酶随增龄而下降，表明随着年龄增加，体内自由基所引起的变化不断积累，反映了自由基在人体衰老中的作用。

2.营养与自由基

营养与自由基具有密切的关系。机体内存在两类抗御自由基的物质，即抗氧化酶系统和抗氧化剂。通过对机体组织脂质过氧化物及抗氧化酶的含量和活性的测定，证明很多营养素和食物具有抗自由基的功能，有利于延缓衰老，增进老年人的体质。

维生素E是自由基和脂质过氧化物最有效的消除剂。当自由基尚未作用于多不饱和脂肪酸之前就能将自由基消除掉，使腺结构免受损害。维生素E具有很强的还原性，既可以在膜与膜起有害作用之前获取过氧化的自由基，也能够提供氢原子与脂质的过氧基结合以中断连锁反应，它通过这两种机制来保护生物膜不受损害。维生素E的另一重要功能是保护细胞内过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶(GShpx)的活性，这两种酶均可催化过氧化氢生成无毒的水分子，使机体免受损伤。

维生素C具有较强的还原作用，可以消除体内氮氧自由基。动物实验证明，维生素C、维生素A和β胡萝卜素均能够抑制生物体内脂质过氧化物的生成。硒是谷胱甘肽过氧化物酶的组成成分，该酶能使过氧化物或过氧化氢还原成无毒的醇或水，从而防止过氧化作用造成的组织损伤及丙二醛的形成，因此，硒在延缓机体衰老的作用方面日益受到重视。

超氧化物歧化酶(SOD)在对抗自由基的酶系统中居于很重要的位置。超氧自由基在SOD的作用下产生过氧化氢，后者在谷胱甘肽过氧化物酶的影响下变成水分子。脂质过氧化物随着人年龄的增长在机体内的含量趋于上升，相反，SOD却随着增龄而下降，表明SOD在体内具有抑制自由基的作用。SOD有两种形式，一种含锌和铜，另一种则含锰，这三种镀金元素中任何一种缺乏，都能使SOD活性下降。近年来临床工作者采用微量元素如锌、铜、锰和硒以及维生素E、C和β胡萝卜素等营养素来治疗自由基引起的组织损伤。

3.抗氧化的食物

随着自由基学说向广度和深度发展，天然食物的抗氧化作用已经形成一个研究领域，并且已经取得许多研究成果，为延续人类衰老的膳食调配提供功能性食物资源。有些蔬菜水果能够增强抗氧化活性，保护机体免受损伤，例如卷心菜可以提高谷胱甘肽还原酶的活性，大蒜、芥菜、胡萝卜、灯笼椒、西番莲、猕猴桃能提高体内超氧化物歧化酶的活力。还有一些蔬菜水果能够阻断脂质过氧化连锁反应，减少膜脂质过氧化损伤，例如芥菜、胡萝卜、大蒜、卷心菜、灯笼椒、山楂、酸枣、葡萄、西番莲均能抑制脂质过氧化中间产物丙二醛的产生。此外，牛初乳提取物对提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶的活性和降低脂质过氧化物的产生均有一定影响；蜂花粉可抑制脂质过氧化物的生产；海藻硫酸多糖可以升高动物体内超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶的活性，减少丙二醛的生成。蔬菜水果抗氧化作用的物质基础，除其所含的维生萦C、维生素E、β胡萝卜素和硒等主要抗氧化剂外，一些非营养素成分如黄酮类化合物以及类胡萝卜素等均为植物抗氧化剂，在保护机体免受自由基侵害方面有一定作用。提倡多吃蔬菜水果，除了它们能够提供人体所需的多种营养素外，还在于它们含有某些尚未阐明的生理活性物质，亦即目前国际上称之为“非营养素的植物化学物”，这类物质被认为有抗癌作用、抗氧化作用、免疫调节作用、抗微生物作用、降胆固醇作用，对老年人的身体健康很有益处。

第12章 老年患者的营养支持

我国已于2001年进入老龄化社会，老年住院患者逐渐增多。据北京医院普外科统计，2006年，65岁以上的老年外科患者占手术总数的36.7%。老年患者术后并发症的发生率和围手术期死亡率明显高于青年人，尤其是老年急诊手术患者。其原因主要是老年人生理储备功能不足和应激能力下降，以及伴有的各种急、慢性疾病。而与之关系甚为密切的是老年人营养不良所致的贫血、免疫功能降低，使手术、创伤或感染后引起多器官功能障碍综合征的危险因素增加。

老年人营养不良临床上可分为：①消瘦型：以能量不足为主；②水肿型：以蛋白质缺乏为主；③混合型：既缺乏能量又缺乏蛋白质。病因上可分为：原发性营养不良和继发性营养不良。原发性营养不良多为进食不足所致，继发性营养不良多为器质性疾病导致能量和蛋白质摄入不足所致。即使在发达国家，老年人的营养不良也很常见。国外资料显示：老年人营养不良的发生率为15%，老年患者的发生率为62%，需要护理的老年住院患者的发生率为85%。营养不良不仅是蛋白质热量不足，也包括微量元素、维生素和矿物质的不足。正常老年人中，维生素C营养不良的发生率为20%，维生素A营养不良的发生率为10%，叶酸和铁离子营养不良的发生率为60%，锌离子营养不良的发生率为16.8%，钙离子营养不良的发生率为18%。国内尚无大规模老年人营养不良的流行病学调查。

一、老年人营养评估方法

老年患者的营养不良发生率较中青年高，程度更重。因而对老年患者进行营养评估以便及时对有营养不良的老年患者进行营养支持显得尤为重要。下面简单介绍下常见的老年患者营养评估方法。

微型营养评定(MNA)：是在20世纪90年代由Vellas和Garry等创立和发展的一种新型的简易、快捷、经济的人体营养状况评定方法。包括MNA问卷和人体测量学及生化指标检查。问卷主要包括五方面内容：①整体评定；②膳食评定；③主观评定；④人体测量；⑤实验室指标。

2005年Thorsdottir等提出老年人营养不良筛选的简易标准：①体重指数(BMI)：BMI=体重(kg)/身高2(m2)；②近期体重下降；③近期手术史；④食欲下降。

营养不良风险筛查方法2002：2003年欧洲肠内肠外营养学会发表一种新的营养评定工具。有四个方面的内容：人体测量(BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性地动态判断患者营养状态的变化，是住院患者营养不良风险评定的首选工具。

二、老年患者营养支持的特点

对老年人进行营养支持，需遵循以下原则：①尽早纠正低血容量以及酸中毒、低钠、低钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱。②根据年龄、BMI、是否禁食、原发病及同一疾病的不同病程、引流量和是否伴随其他心、肺、肾疾病，选择合适的营养支持途径、适量的热量和营养物质，制定个体化营养支持方案。③只要患者胃肠道功能正常，首选肠内营养。④纠正老年人的营养不良可逐步进行，先给所需营养量的半量，再逐渐增加至全量。

老年患者营养支持的禁忌证：①不可治愈、无存活希望、临终或不可逆转的昏迷患者。②需急诊手术的患者，术前不能实施营养支持者。

三、老年患者的肠外营养支持

临床上肠外营养(pN)支持方式可分为两种类型，即应用“氨基酸高浓度葡萄糖”系统及应用“氨基酸中低浓度葡萄糖脂肪”系统。前者以高浓度葡萄糖作为主要能源，必须通过中心静脉输入，并发症多，近年来很少应用。“氨基酸中低浓度葡萄糖脂肪”系统可由中心静脉输入，也可由周围静脉输入，并发症少，近年应用较多。

老年外科患者肠外营养支持的适应证如下：①围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种原因导致连续5~10天无法经口摄食达到营养需要量的患者。②中、重度营养不良的老年患者，术前给予7~10天的营养支持。术后全肠外营养(TpN)支持：术前接受TpN支持者；有显著营养不良的大手术患者，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。③不能耐受或因发生吸入性肺炎等并发症无法进行肠内营养者。④围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素谷氨酰胺和ω3脂肪酸。

肠外营养基质：

1.能量

创伤早期，老年外科患者所需的能量可按15~25kcal/（kg·d）提供，恢复期所需的能量可升高1.3~1.5倍。基础比例：碳水化合物占55%~60%，脂肪占20%~25%，蛋白质占15%~20%。

2.氨基酸

在正常情况下，氨基酸的需要量为0.8~1.2g/（kg·d），提供总热量的12%~20%。处于高分解代谢状态的老年严重营养不良的患者，在肝、肾功能许可的情况下，氨基酸的供给应提高。谷氨酰胺临床推荐剂量为0.35g/（kg·d）。目前国产复合氨基酸注射液已有许多品种，常用的国产商品氨基酸注射液以天津产的18F和Novamin为较好，氯离子含量低，支链氨基酸比例较适宜，为基本的通用氨基酸注射液，一般剂量为1~1.4g/（kg·d）。

3.脂肪乳剂

脂肪乳剂是比较理想的能量能源，血清甘油三酯水平高于3mmol/L时应慎用，休克未获纠正或供氧不足情况下不宜应用。中链脂肪酸无需白蛋白转运，直接经门静脉吸收，对老年患者十分有益。脂肪乳剂的需要量1g/kg，提供所需热量的20%~25%，持续18~20h输注。ω3脂肪酸的基础推荐量为0.15g/（kg·d）。目前常用的脂肪制剂有10%~20%Intralipid，10%~20%LiposynⅡ和10%~20%LipofundinMCT/LCT等。

4.碳水化合物

葡萄糖的基础供给量为2~4g/kg，提供所需热量的55%~60%。小剂量果糖有益于老年外科患者的康复。

5.水、盐和电解质平衡

水的摄入量每天以2000ml为基础，尿量过多要想到高糖性和尿素性利尿的可能。尿量以每天1000~1500ml为基础，亦有按每日每4.18kJ(1kcal)热量给水1~1.5ml计算者。由于老年人功能性肾小球数目减少，外周阻力增加，肾小球滤过率减少，因此，在人工胃肠支持需要大量补充液体时，应考虑到老年患者心脏负荷承受力的下降和肾功能的减退，注意避免输液过量、过快导致心力衰竭。

酸碱平衡主要通过呼吸和肾脏来完成。老年人肺活量、残气量及最大呼吸容量的改变对二氧化碳清除影响较小，然而二氧化碳的弥散能力则随年龄增大而明显下降，影响了酸碱平衡的调节。另外，随年龄增加，肾小球滤过率会逐步下降，使老年人清除肾脏固定酸的能力下降，这也会对酸碱平衡的调节产生影响。因此，在老年人肠外营养支持中，须认识到老年患者的酸碱平衡调节能力较差，在输入营养液的同时，要防止出现酸碱平衡失调。

老年人钠、钾、镁、钙和磷等元素的需要量与成年人的标准量相同。成人主要电解质的每日需要量如下：钠100~126mmol，钾60~80mmol，镁7.5~12.5mmol，钙5~10mmol，磷酸盐10mmol。应注意，老年人肾功能减退，且常合并有充血性心力衰竭、高血压、肝硬化、肾脏疾病和代谢性骨病等，在补充电解质时要考虑到以上因素，并要重视对电解质的监测，以调整摄入量。

6.维生素

老年人维生素的需要量与正常成年人无差异。肠外营养时可每天常规补充水溶性维生素和脂溶性维生素各一支。

7.矿物质和微量元素

对长时间肠外营养支持的患者，维持微量元素的平衡也是个重要的问题。老年人微量元素的需要量与成年人大致相同。术后肠外营养支持时，应持续补充微量元素制剂一周左右。

8.生长激素

生长激素能增加肌肉对氨基酸的摄取，促进脂肪分解和糖原异生，促进肝脏的蛋白质和核酸合成。老年外科患者在接受低热卡和适量的氮量后，可在无禁忌证的情况下，给予小剂量生长激素，如：0.15IU/（kg·d），持续一周或10天。

肠外营养使用不当，可导致多种并发症，常见的有：中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症；感染；与代谢有关的并发症。

四、老年患者的肠内营养支持

肠内营养支持是老年外科患者的首选，除非有禁忌证。老年人肠内营养的适应证如下：①经口摄食不能或不足，而胃肠道具备功能者。②禁忌经口摄食。③短肠综合征与TpN合用。④胃、肠瘘。⑤重症胰腺炎。⑥胃、肠道手术前营养补充。以下情况不宜行肠内营养：①糖尿病，症状明显，不能耐受高糖负荷者。②严重应激状态，麻痹性肠梗阻。③上消化道出血，严重腹腔炎症。④严重吸收不良综合征。

老年人肠内营养途径可经口摄食和管饲来实现。管饲有以下几种方式：鼻胃管或鼻十二指肠、空肠管；经皮内窥镜胃造口术、空肠造口术；经手术内窥镜手术胃、空肠造口术。选择何种肠内营养途径，需结合患者情况，综合各种因素。一般来讲，口服是最安全的，若经口饮食达不到其需要量的50%，则需要管饲。鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短(4周)，且有食物反流与吸入气管的危险。对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的老年外科患者，病情严重且估计肠内营养支持>4周以上的，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造瘘或空肠造瘘。管饲滴注时可通过输液泵调节输注速度，以减少胃肠道不良反应。

老年人胃肠道对肠内营养有一个逐步适用和耐受的过程。一般第1天可用生理盐水500ml或1/4的营养总需要量，营养液浓度可稀释1倍；第2天可增至1/2总需要量，第3天或第4天加至全量。开始输注速度宜慢，一般为20~50ml/h，以后每12~24h增加20~30ml，最大速度为100~120ml/h。越是高龄患者越不宜过早恢复肠内营养支持。营养液最好是当天配制当天用完，或随时配制随时用，防止污染或变质，温度应保持在20~30℃左右，最好在恒温下泵入。保持良好的喂养姿势，如取半卧位，喂养时应抬高头部，如能下地活动，应尽量保持一定的活动量。应尽量避免从喂养管内灌注其他药物，尤其对胃有刺激作用的药物，以减少对本就脆弱的胃肠道的刺激及防止胃肠道菌群失调。定期更换鼻饲管，两鼻孔交替插入以防止鼻饲管长期刺激、压迫等所造成的鼻咽部溃疡、胃部侵蚀及食管损伤。定时检查胃内残留液，监测尿糖、血糖及血液生化指标，定期测体重、血常规、血浆蛋白等，以便及时发现营养素的供给是否充足和适应。如胃残留液过多(≥100ml)，则应减少供给量和减慢供给速率等。

老年人肠内营养制剂上应注意：①多选用平衡饮食，富含蛋白质、碳水化合物和少量脂肪且易于消化吸收的纤维饮食。②肠内营养(匀浆)时，高生物效价蛋白质(动物蛋白)应占供给量50%，提供生命过程所需要的全部氨基酸。③碳水化合物中单糖的比例应10%，选择不含乳糖的制剂。每天应摄入膳食纤维10~20g。④应尽量减少饱和脂肪酸的摄入量。⑤切忌自始至终使用同一种营养制剂。

老年人常见的肠内营养并发症与青壮年基本相同，如腹胀、腹泻、腹痛、胃内潴留、恶心、呕吐、误吸、鼻咽部溃疡、管腔阻塞、高血糖、低血糖、高血氨等，其发生率较青壮年高。值得注意的是，肠内营养的某些并发症是致命的，如吸入性肺炎，尤其见于神经内科的患者及有反流性食管炎的患者。当患者吸入含有肠内营养液的胃肠道分泌液时，因肠内营养液ph值偏低，对支气管肺组织有强烈的化学刺激作用，引起气管及肺组织水肿，从而继发细菌感染而形成肺炎，降低肺泡交换氧的能力，减弱患者清除支气管分泌物的能力，从而形成恶性循环，若不及时处理会危及患者的生命。

总的来说，肠内营养支持合乎生理要求，有助于胃肠道形态及功能的维持与恢复。只要能够选择合适的喂养方式，合理配制营养液，有严格的管理与检测体系，对于老年人肠内营养支持较肠外营养支持有更多的优点，有更广泛的临床应用前途。

第13章 总论

我国第三次居民死因抽样调查显示，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市死亡病因中排第4位，在农村为第3位。在呼吸系统疾病中主要的病种如慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺炎、肺癌等均主要发生于老年人，老年肺结核患病率亦显著高于其他年龄组。老年人呼吸系统疾病发病率高。它们不仅是老年人最易发生的原发病，也是老年人其他急、慢性病过程中最常见的继发病，且老年人某些疾病表现不典型，因而老年人呼吸系统疾病的防治任务十分艰巨。

一、老年呼吸系统结构与功能的变化

人的肺在12岁进入生长发育期，在这个时期，肺泡数增加，各项肺功能增强。约至25岁发育成熟，肺功能达到峰值。30岁以后，呼吸系统开始老化，结构开始出现退行性改变，功能亦随年龄增加而逐步减退，60岁以后老化现象更加明显，同时也伴随其他脏器的功能减退，容易患有多种其他疾病，直接或间接地影响着呼吸功能。

1.老年呼吸系统解剖组织学特点

(1)胸廓：老年人胸廓最显著的改变是“桶状形”变化，即胸廓的前后径增大，横径变小，前后径与横径的比值增大。其原因是由于老年椎骨退行性病变、胸椎逐渐出现后凸、胸骨向前突出及椎骨变形导致肋骨走向变成接近水平，而使胸腔前后径与左右径的比值增大而成椭形。

(2)呼吸肌：呼吸肌的退变表现为肌纤维减少、肌肉萎缩，同时非功能性脂肪组织增多。众所周知，膈肌是主要的呼吸肌，老年人的膈肌运动功能较青年人大约平均降低25％，导致肺活量和最大通气量等相应地减少。具体的原因，一方面是膈肌本身的退行性改变，另一方面是老年人腹腔内脂肪组织增多，在吸气时膈肌下降幅度受到限制。

(3)鼻、咽、喉：老年人鼻黏膜变薄，腺体萎缩，分泌减少。由于老年人鼻软骨弹性减弱、鼻尖下垂，鼻前孔开口的方向由青年时的向前水平开口变为向前下方开口，致使经鼻的气流形成涡流，气流阻力增加，常迫使老年人用口腔呼吸，导致鼻腔对气流的滤过、加温、加湿的功能减退或丧失，容易引起口渴，并使下位气道的负担加重，气道整体防御功能下降。另外，老年人咽黏膜和咽淋巴组织萎缩，腭扁桃体的萎缩尤为明显，导致咽腔变宽大。随着增龄，喉黏膜变薄，上皮角化，固有膜浅层水肿，甲状软骨骨化，致防御性反射变得迟钝。咽喉黏膜感觉、会厌反射功能降低，咽缩肌活动减弱，易产生吞咽障碍，也易使食物及咽喉部寄生菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎。

(4)气管、支气管：老年人气管内径增大，以横径增大为主，女性尤为显著。老年气管、支气管黏膜上皮萎缩、增生、鳞状上皮化生、纤毛倒伏、杯状细胞增多；黏膜弹性组织减少，纤维组织增生，可伴透明变性；黏膜下腺体和平滑肌萎缩；外膜中软骨随增龄而渐退变，出现钙盐沉着和骨化；支气管壁还可见一些淋巴细胞浸润。老年人小气道杯状细胞数量增多，分泌亢进，黏液滞留，部分管腔变窄、气流阻力增大，容易发生呼气性呼吸困难，并常发生早期小气道萎陷和闭合。由于管腔内分泌物排泄不畅，因此发生感染的机会也增多。

(5)肺：呼吸系统之气道缩小是老年人肺的主要表现。尸检资料显示，在40岁以后，平均毛细支气管直径明显减小。毛细支气管的变化和相应的呼吸道阻力增加是由于老年人肺组织的弹力纤维减少和胶原纤维增多所致，也是老年人肺各种生理改变的组织学基础。再者，老年人肺泡壁弹力纤维减少、胶原纤维增多、肺泡的回缩力减弱，以及肺泡壁周围的弹力纤维组织退行性改变，而使肺泡壁断裂发生肺泡相互融合、肺泡数量减少致肺泡腔变大，形成老年人肺气肿或慢性阻塞性肺病。

2.老年呼吸系统的生理学特点

有人以20岁时肺功能为100%，到60岁为75%，到80岁则降到60%。老年人由于解剖结构的改变，肺功能也发生相应改变。

气道反应性增加(1)肺容量：肺总量随年龄变化不大或轻微下降，年龄对潮气量的影响不大，而残气量、功能残气量、残气/肺总量比值从中年开始随年龄增加而增加，肺活量也随增龄而减少。

(2)通气功能：老年人因胸壁硬度增加、肺弹性回缩力下降、呼吸肌张力减退等使其肺活量呈进行性减退。另外，由于呼吸肌的收缩力减弱、收缩速度减慢和关节僵硬等因素，使其最大通气量随年龄增加而逐渐减少，60岁时有可能下降到原来水平的一半。老年人肺功能降低，表现为用力呼气流量的指标降低，包括FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量(pEFR)、FEV25%等。

(3)换气功能：弥散功能随年龄增高而降低，而CO2在肺内的弥散不受影响。老年人休息和运动时的paO2均有下降，与年龄相关：paO2＝109-(0.43×年龄)。然而，65岁以后paO2并不是呈直线下降，而是在70~74岁年龄段下降明显，75~90岁年龄段下降速度减慢。老年人paO2随着年龄增高有所降低，鉴于老年人代谢较低而总体上仍可维持在一个相对稳定水平，老年人paO2改变可因心排出量减少而加重。CO2扩散速度很快，所以老年人在运动期间并不至于发生paCO2改变。

(4)气道反应性：老年人的气道反应性有所增高，可能与下列因素有关：衰老过程中肺弹性回缩力下降、吸烟的累积作用、职业性暴露、空气污染等。

(5)动脉血气：老年人动脉血氧分压随年龄增长而下降，自20岁至80岁，氧分压降低10%~15%，氧饱和度减少5%左右，而二氧化碳分压基本不变。

总之，随着年龄的增长，老年人呼吸系统发生了一系列的解剖、生理学变化，这既是呼吸系统正常老化的结果，同时又难以完全排除老年人常见的呼吸系统疾病造成的病理性损害。这一系列解剖、生理学改变是老年呼吸系统疾病以及其他系统疾病在呼吸系统的表现与中青年有着很大差别的重要基础。

二、老年呼吸系统疾病的特点

1.疾病的种类

肺部感染、慢性支气管炎、肺癌及肺间质纤维化等的发病率在老年人中明显增加。

老年人由于：①小气道杯状细胞增生，腺体分泌亢进，黏液潴留，黏液纤毛转运系统功能下降，加上咳嗽清除能力下降，从而使分泌物清除功能下降。②肺巨噬细胞的吞噬功能减退，气道局部分泌型IgA减少，局部防御功能下降。胸腺萎缩，全身T、B淋巴细胞的功能、能量代谢、DNA复制与蛋白的合成下降，因而体液免疫与细胞免疫功能减退，因此，肺部易产生炎症性感染。与青年人相比，老年人肺炎的住院率增加3倍，住院时间增加2倍。不仅是社区获得性肺炎，老年人住院发生医院获得性肺炎的比例亦是青年人的2倍。

另一方面，由于大气污染及吸烟因素致使慢性支气管炎、肺气肿、肺癌在老年人的发病率明显增高。

近年来，弥漫性肺间质纤维化的发病率明显增加，该病好发于中老年人。特发性肺间质纤维化可发生于任何年龄组，但平均年龄在50岁以上。因药物引起的继发性肺间质纤维化，在老年人已不少见。

活动性肺结核及抗酸杆菌涂片阳性的肺结核发病率随年龄增长而升高。近年结核病疫情有回升趋势，其流行病学特征也有变化，发病率及患病率高峰向中老年人推移，人口老龄化和老人气道局部、全身免疫功能下降是老年肺结核上升的主要原因。

2.临床表现不典型

进入老年期以后，全身各器官功能开始衰退，对外界因素导致的疾病反应减弱，症状变轻，有时甚至缺如。如老年人的肺炎常不像青年人突然起病，通常起病隐匿，表现为非特异性健康状态恶化，常以“老年患者”的形式出现，没有明显的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，而是只表现为乏力、厌食、纳差等。

再者，老年人合并症较多，一种疾病的症状可以被另外一种较重的疾病的症状所掩盖而未被表现出来。如患慢性支气管炎的患者，并发肺癌时，由于既往就存在咳嗽、咳痰，故早期肺癌所表现出来的刺激性干咳、痰中带血丝常被忽视，等到患者出现明显胸痛、气短、消瘦时，常已进入晚期，从而失去了最佳的治疗时机。

3.合并症和并发症多

老年人随年龄的增加各器官的功能逐渐下降，处于衰退或低下状态，加上常伴有其他慢性疾病，部分器官功能平时就处于临界状态。在某些因素(如肺部感染等)的诱发下常出现机体其他器官功能受损或衰竭。常见的合并症和并发症有呼吸衰竭(约占1/3)、电解质紊乱(约占1/3)、心力衰竭、休克、肺性脑病、消化道出血等，而且常有两种以上的并发症。

4.病情重、病程长、死亡率高

老年慢性支气管炎，由于反复发作，发生慢性阻塞性肺病进而发展为肺源性心脏病较多。由于严重通气障碍，患者气促明显，较年轻患者易发展为呼吸衰竭。由慢性支气管炎发展为肺心病一般需10年以上。

老年人气道局部防御功能下降，全身细胞免疫和体液免疫功能、非特异性免疫功能降低，加上咳嗽清除能力减退，长期卧床等因素，导致老年人易患肺部感染，炎症易扩散，病情变化发展快，病情重，且感染难消退，疗效差，不易治愈，病程长。

肺部感染是导致老年人死亡的主要原因。老年人肺炎一般病程较青年人长2倍，肺炎死亡率亦远高于青年人。因肺炎死亡者中，老年人约占70%。

三、老年呼吸系统疾病的诊断与治疗

1.诊断方面

老年人呼吸系统疾病症状、体征不典型，极易漏诊及误诊，因此在临床工作中应注意以下几点：

(1)当出现“老年患者”的一般临床症状，如意识状态改变、纳差、乏力时，需注意听诊有无肺部啰音，须进行常规胸片检查，必要时查肺部CT，了解有无肺部感染。

（2）肺部阴影性质不明，某一部位反复出现炎症时，需考虑肿瘤的可能，应完善相关的检查，如痰液脱落细胞检查、纤维支气管镜检查等。

（3）老年肺结核往往缺乏典型的临床症状、体征及影像学表现，目前老年肺结核有上升趋势，对一般抗感染治疗无效的病症需考虑此病可能。

（4）有些检查如胸片检查、肺功能检查及留取痰液标本等，需要患者配合，老年人由于接受、配合能力差，需耐心说明、示范。

（5）有条件者应对老年人做定期胸片或者螺旋CT检查，以了解肺内原有病灶的情况，或及时发现无症状的肺癌、在陈旧性肺结核基础上发展的瘢痕癌、肺炎及异物引起的肺不张等。

2.治疗方面

(1)老年人免疫功能差，病情变化较快，治疗应趁早

肺炎等感染性疾病，应早期经验性选择抗生素治疗，重症者联合用药，并根据病原学检查结果及时调整治疗用药。老年人对药物的吸收、分布、代谢及排泄变化较大，某些药物如氨基糖苷类药物可能对肾功能影响较大，应谨慎选择；同时注意剂量的调整。

老年人自理能力差，常患多种疾病，加强护理、对症支持治疗有利于康复。氧疗对于老年呼吸系统疾病患者尤为重要，尤其近年来呼吸治疗方法不断改进与推广，应注意应用。

（2）注意老年呼吸系统疾病的临床心理治疗

老年呼吸系统疾病多数呈慢性过程，治疗见效慢，病情易反复，有些疾病如慢阻肺、弥漫性肺纤维化、呼吸衰竭及无手术指征的肺癌等，多属于病理自然进程的晚期或终末期，积极治疗可暂时缓解病情，但不能从根本上逆转病情。因此，老年呼吸系统疾病患者常处于一种长期的机体的痛苦与不适状态，承受着较大的心理压力；尤其是伴有脑细胞慢性缺氧损害，致使机体易产生不良情绪反应和心理障碍。由此医务人员必须注意兼顾临床心理治疗，通过安慰、鼓励以及许多治疗成功病例的举证来消除患者的负性心理；同时说服患者学会理性思维，面对现实，积极求治。

（3）预防为主

老年呼吸系统疾病一旦发生，病情一般较重，治疗难度大，其预防措施就显得更加重要。加强卫生保健宣传教育，动员和加强社会预防工作，改善环境，减少污染，积极戒烟，定期体检，冬季保暖，夏季防暑，坚持适当的体育锻炼和呼吸肌锻炼等。高危人群可注射流感疫苗、肺炎链球菌疫苗。

第14章 老年人肺炎

肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。老年人由于器官组织、生理代谢功能减退，易患各种感染性疾病，老年人感染性疾病中呼吸系统者占57%，老年人肺炎的发病率和死亡率显著高于青年人。据中华医学会报告，2002-2003年我国SARS流行期间老年患者病死率为11%~14%，死亡人数约占全部死亡人数的44%。随着老年人群逐年增多，更应重视老年人肺炎的早期诊断和及时治疗，以改善其预后。

一、病因及发病机制

1.病原体

老年人肺炎的病原体中，细菌仍占主要地位，但肺炎链球菌较一般人群感染率低，约占社区获得性肺炎的40%~60%。其次为流感嗜血杆菌。老年患者院内获得性肺炎的病原菌约80%是革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)最多，其次是大肠杆菌属、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和变形杆菌等；革兰氏阳性球菌约占20%，以金葡菌为多见，且约半数为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。老年人容易误吸产生吸入性肺部感染。唾液中含厌氧菌约为108/mL，厌氧菌主要为口腔菌群的内源性感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。常见者有梭杆菌属、拟杆菌属、消化球菌、消化链球菌等，通常为多种厌氧菌或与需氧菌混合感染。嗜肺军团菌多发生于患有基础疾病及吸烟的老人中。其他尚有病毒、衣原体、支原体、真菌。老年人肺炎常为需氧菌与厌氧菌的混合感染，此外，细菌与真菌的混合感染也常见。

2.易感因素

(1)老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退

老年人各组织退行性改变，呼吸功能减退，吞咽与声门动作常不协调而增加吸入危险，加之气管、支气管黏膜纤毛上皮逐渐脱落减少，纤毛运动减弱，咳嗽反射差、肺组织弹性减退等致排痰功能降低，易促使细菌进入下气道。支气管软骨的弹性纤维、胶原纤维比例增加，并产生钙化或骨化，细支气管管腔变窄，增加了气流阻力，使肺内含气量增多。老年人呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡壁弹力纤维减少，肺泡扩大、破裂、数目减少、余下的肺泡变大，壁变薄，肺弹性回缩力下降。肺毛细血管变窄或断裂，肺毛细血管床减少，故易发生老年性肺气肿。上述各种因素，均使老年人易患肺部感染。

(2)老年人防御及免疫功能减退

老年人免疫功能随年龄增长而减退，免疫衰退是老年人肺炎发病和病死率增高的原因。衰老过程中，老年人皮肤黏膜的屏障作用减弱；血中白细胞总数可无改变，但其功能却可能下降，表现在患病后的白细胞增多反应减弱，中性粒细胞趋化性吞噬和杀伤力降低。老年人胸腺生长素、胸腺体液因子、血清胸腺因子等下降甚至消失。T淋巴细胞在免疫应答中作用减弱，使肺内不能产生足够的抗体；肺泡内衰老的T淋巴细胞虽能识别侵入的细菌，但对这些抗原刺激所产生的淋巴细胞活力及增殖能力却大为减弱。在老年人中，虽然巨噬细胞的功能正常，但开始衰老的T淋巴细胞补充不足，细胞因子分泌减少，以致影响中性粒细胞在炎症部位的聚集，所以肺炎的局部反应较轻。此外，老年人B淋巴细胞在抗原刺激下转为浆细胞，分泌特异性抗体的能力也随年龄的增长而降低。体液免疫水平的降低，对致病菌的防御能力大为减弱，细菌可在肺内立足和生长繁殖。

(3)口咽部定植菌增加

正常人口咽部有大量正常菌群，包括需氧和厌氧菌。在多种因素影响下一般能阻止病菌的寄居，如革兰氏阴性杆菌仅为暂时性出现，且分离率低于2％。但随年龄增长革兰氏阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20％，金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老年人带菌率更为增多。上呼吸道寄生菌的吸入是引起肺部感染的主要途径。

(4)老年性肺炎的危险因素

关于老年人肺炎的发病研究显示下列独立危险因素由高到低依次为：酒精中毒、哮喘、免疫抑制、肺部基础疾病、心脏病、居住于养老机构、增龄。各种慢性疾病如心肺疾病、脑血管疾病、帕金森综合征等神经系统疾病、糖尿病以及各种病因引起的食管功能障碍、置鼻饲管及人工气道损害正常呼吸道的防御功能、不恰当使用镇静剂等均为诱发肺炎的常见因素。

二、临床表现及辅助检查

老年人肺炎的临床表现常不典型，加之基础疾病症状的遮盖，肺炎易于漏诊而延误治疗。一般肺炎症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显，而常出现心动过速、呼吸急促，且可为早期症状，肺部炎症病变范围广泛时有低氧血症表现如嗜睡、意识模糊、表情迟钝等。老年人所具有的各种疾病均可成为发生肺炎的基础和诱因。有报告显示老年人发生肺炎者，有多种慢性病者达95.5%。慢性疾病包括脑血管疾病、心肺疾病、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良等。肺炎常见的诱因以受凉感冒最多，占60%以上，其次为慢性支气管炎急性发作、误吸及手术等。老年人肺炎伴发菌血症者约占20％，40％可出现脓毒症，并出现相应症状。吸入性肺炎可急性发病，但经常发病隐匿，厌氧菌感染痰常带臭味。老年人肺炎的并发症较多，甚至高达83.4%。并发症包括电解质紊乱和酸碱失衡、消化道出血、弥漫性血管内凝血、心律失常、心力衰竭等。患者有时肺局部可闻及湿啰音，通常无实变体征。

胸部X线检查对肺炎的诊断极为重要，肺内出现新的浸润灶即可作出诊断，但各种不同的病原体感染的肺部表现却缺乏特征性而不易区分。患者伴有脱水，特别在血白细胞偏低时，可减缓肺部浸润灶的出现。还应注意肺部基础疾病的干扰，伴发肺气肿、肺大疱时，于X线上常出现不完全性实变阴影。伴发充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺梗塞时，常易导致肺炎的漏诊。肺炎病灶多不局限于单叶，即使是肺炎链球菌感染肺炎亦常侵犯至多叶。吸入性肺炎病变多位于上叶后段或下叶上段，以右肺为多见，病变容易化脓，产生坏死、液化和空洞，且常并发脓胸。老年人肺炎吸收多缓慢，有延迟至8~16周始完全吸收者，有时可出现吸收不完全而成为机化性肺炎。老年人肺癌的发病率高，肺部炎症，特别是段性肺炎，或肺炎经治疗吸收不完全，或反复在一局部产生炎症时，应注意排除肺癌所致的阻塞性肺炎。

细菌性肺炎血白细胞计数一般在10×109~15×109/L，约20％患者血白细胞不增高，但中性粒细胞比例仍增高。老年人肺炎所感染病原体极为复杂，临床表现以及流行病学推测可能的病原体感染，经验性治疗效果不甚满意。若能获得精确的病原学诊断和抗生素药敏资料，则对指导临床治疗非常有帮助。由于老年人口咽部革兰阴性杆菌带菌率较一般人群为高，以致分离所得细菌不一定代表下呼吸道感染的致病菌。因而，选择“合格”的痰标本、痰液的洗涤以及定量培养就显得十分重要。咳痰标本经过处理能减少污染，而避免上呼吸道污染理想的采样途径是直接自下呼吸道采集标本，如经气管吸引法、经纤支镜以双层塑料管防污染标本刷、防污染支气管肺泡灌洗技术。上述诸种方法均属创伤性技术，应权衡利弊考虑选用，它们主要用于患者基础疾病或院内获得性严重肺炎、重症肺炎经验性抗菌治疗效果不佳，以及肺部厌氧菌感染。老年人肺炎伴发菌血症者约占20％，故重症者应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。

三、诊断

根据患者症状、体征以及血象改变、X线胸片征象、痰细菌培养等，诊断并不困难。具体诊断标准如下。

1.社区获得性肺炎临床诊断依据

(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

(2)发热。

(3)肺实变体征和/或闻及湿性啰音。

(4)WBC>10×109/L或4×109/L。

(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性疾病阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1~4项中任何1项加第5项，并排除非感染性疾病可作出诊断。

2.医院获得性肺炎临床诊断依据

X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列3个临床征候中的2个或以上：

(1)发热超过38℃。

(2)血白细胞增多或减少。

(3)脓性气道分泌物。

3.重症肺炎临床诊断依据

美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)于2007年发表的成人CAp处理的共识指南关于重症肺炎的诊断标准如下。

主要标准：

(1)需要有创机械通气；

(2)感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准：

(1)呼吸频率≥30次/分；

(2)氧合指数(pO2/FiO2)≤250；

(3)多肺叶浸润；

(4)意识障碍/定向障碍；

(5)氮质血症(BUN>20mg/ml)；

(6)白细胞减少(WBC4×109/L)；

(7)血小板减少(血小板10.0×109/L)；

(8)低体温(T36℃)；

(9)低血压，需要强力的液体复苏。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。

四、治疗

早期正确的抗生素治疗能降低老年人肺炎的死亡率。虽然明确病原菌及其对药物的敏感性后，作针对性治疗最为合理，但常由于病情危重而来不及等待痰检结果，或痰检尚未获得致病菌时，则可根据院内、外细菌感染的规律，经验性选用具有强力杀菌作用的抗生素治疗亦甚为必要。

院外感染肺炎虽仍以肺炎链球菌为常见的致病菌，但治疗时必须兼顾到革兰氏阴性杆菌的治疗。青霉素对革兰氏阳性球菌和除脆弱类杆菌以外的厌氧菌均有强效，亦可选用第一代头孢菌素类药物。耐药菌和革兰氏阴性杆菌感染尚可应用第二代头孢菌素类或β内酰胺类抗生素和氨基糖苷类联合治疗。甲硝唑对厌氧菌具强大抗菌活性，为治疗吸入性肺炎的重要药物之一。院内感染肺炎的病原体复杂，治疗主要针对革兰氏阴性细菌，兼顾革兰氏阳性菌，尤其是金黄色葡萄球菌，可使用氨基糖苷类联合第二代或第三代头孢菌素类药物。新一代的氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星均具有广谱抗菌作用，可应用于院内、外感染。金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，对青霉素耐药已达90％以上，对耐酶青霉素如苯唑西林和第一代头孢菌素有效；而院内感染则以甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)为常见，对青霉素和耐酶青霉素均产生耐药，而对万古霉素、利福平、氟喹诺酮类、糖肽类、利奈唑胺敏感。现院外MRSA感染亦时有发现，考虑治疗方案时应多加注意。亚胺培南等碳青霉烯类抗生素有广谱、高效抗菌活性，可作用于大多数革兰阳性和革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌，绿脓杆菌对其容易产生耐药性。

老年人各组织器官呈退行性改变，对药物耐受性差，容易产生毒性反应，特别是肾脏功能随年龄增加而减退。正常老年人肾小球滤过率已有所减少，一般70岁以上老人用药量可酌情减少。氨基糖苷类抗生素在肾的清除随年龄增长而明显减少，药物在体内聚集增多，血药浓度升高，容易产生耳、肾毒性，临床上因应用该类药物不当而产生肾功能衰竭甚至导致死亡的病例时有报道，故在应用氨基糖苷类药物时必须小心、审慎，用药时宜作血药浓度监测以便随时调整用药量，避免引起肾的毒性。万古霉素对MRSA感染作用甚佳，为避免产生耳、肾毒性，用药时，亦应作血药浓度监测。

有效的治疗反应首先表现为体温下降，呼吸系统症状随之改善，但白细胞及胸部X线病灶吸收较迟缓。社区获得性肺炎治疗48~72h后应对病情和诊断进行评价。凡临床明显改善，无论痰病原学检查结果如何，仍应持续原治疗。临床情况允许时可考虑序贯疗法。但准确的病原学诊断对院内肺炎处理的重要性胜过院外肺炎。当病原学诊断困难，特别是宿主免疫功能低下，疑有特殊病原体感染而呼吸标本很难发现，已经多种抗生素治疗无效以及需要与非感染性肺病鉴别时，可选择创伤性诊断技术。抗菌治疗无效的常见原因有：①诊断不可靠，非感染性因素、病原学诊断不明或评估错误；②选择药物不当(未能覆盖致病菌、呼吸道药物浓度不足、剂量、用法等)；③出现并发症(脓胸、败血症、肺外迁移灶)及宿主免疫低下；④细菌耐药或二重感染；⑤危险因素未去除或控制(呼吸机相关污染源持续存在等)；⑥因药物的不良反应，用药受限。

老年人危重肺炎的病变较广泛，常导致通气/血流比率减低，产生静动脉血混合而引起低氧血症，应在动脉血气监护下进行氧疗以纠正缺氧。选择无创的面罩机械通气时应考虑患者神志状态、呼吸道分泌物的多少及呼吸肌劳累程度等，在神志欠佳、不能自主排痰和呼吸肌疲劳时应及时建立人工气道机械通气。心力衰竭是肺炎死亡的原因之一，经强心利尿等治疗常能改善。要重视支持治疗如补充血容量，及时纠正水、电解质平衡失调，老年患者多为负氮平衡，需要给予充分的高热量、高蛋白、高维生素饮食，酌情给予静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸或高营养液等。

五、预防

加强体育锻炼，增强体质；减少危险因素，如吸烟、酗酒。定期接种流感疫苗可预防因流感而继发的肺炎。接种多价肺炎链球菌疫苗、多价绿脓杆菌疫苗作为特异性免疫预防方法，对预防该类肺炎、降低其发病率和死亡率，可能有一定作用。

第15章 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary emphysema didease，COpD)是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限完全不可逆，呈进行性发展，但是是可以预防和治疗的疾病。慢性气流受限是由气道疾病(阻塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同作用所致，各自比重因人而异。过去在COpD概念中强调慢性支气管炎和肺气肿的名称，现在定义中不再包括。慢性支气管炎是临床和流行病学术语，指的是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，它不反映中央气道受限这一主要特征；而肺气肿属病理学术语，它通常被不准确地用于临床，所描述的仅是COpD患者中的严重结构异常。

COpD多在中年以后发病，是老年人的常见病与多发病。该病患病率高，病程长，最终导致呼吸致残，病死率高，造成社会经济的沉重负担。

一、病因与发病机制

确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。

1.吸烟

吸烟为重要的发病因素，烟龄越长，吸烟量越大，COpD患病率越高。吸烟者死于COpD的较非吸烟者多。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

2.职业粉尘和空气污染

接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气等，可刺激和损害支气管黏膜，使气道清除异物和病原体能力降低。此外，烹饪时接触的油烟和燃料产生的烟尘也与COpD的发生有关。

3.感染因素

呼吸道感染是COpD发病和加重的一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是COpD急性发作的主要病原菌。病毒、肺炎衣原体、支原体对COpD的发病也有直接或间接的关系。

4.蛋白酶抗蛋白酶失衡

蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制作用，其中α1抗胰蛋白酶(α1AT)是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸入有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性α1抗胰蛋白酶缺乏，多见北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。

5.氧化应激

为了维护肺细胞的正常结构和功能，体内存在氧化物毒性与抗氧化保护机制之间的平衡，体内这种平衡一旦打破，就会引起肺损伤。有许多研究表明COpD患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子(O-2)、羟基(-Oh)、次氯酸(hClO)、h2O2和一氧化氮(NO)等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NFκB，参与多种炎症因子的转录，如IL-8、TNFα、NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。

6.炎症机制

气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COpD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COpD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COpD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶和基质金属蛋白酶，引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

7.呼吸系统组织老化

老年人支气管和肺脏的组织出现老化的改变，表现为支气管黏膜纤毛的变性、咳嗽反射减弱、肺的弹性回缩力下降、肺泡腔扩大等，这些因素与老年人COpD发病增高有关。

8.其他

如自主神经功能失调、营养不良、老年性肾上腺皮质和性功能减退、气温变化等都有可能参与COpD的发生、发展。

二、病理改变

COpD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、黏连，部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多、肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大，腺体肥厚度与支气管壁厚度比值常大于0.55~0.79(正常小于0.4)。

各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主。急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。炎症导致气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起气管结构重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是COpD气流受限的主要病理基础之一。

肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大疱。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁黏液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少。有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于两者之间的混合型三类。

与细支气管伴行的肺小血管有炎症改变，中膜平滑肌水肿、变性和坏死，管腔狭窄乃至完全闭塞。由于肺泡破裂和炎症的侵蚀，肺毛细血管床数量及横断面积皆减少。尸检资料证实，COpD患者约有40%发生右心肥大。

三、病理生理

1.黏液分泌亢进和纤毛功能紊乱

这常是COpD发病的首发症状，可先于气道生理学异常多年。

2.呼吸生理异常

在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积(FEV1)、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常，但有些患者小气道功能(直径小于2mm的气道)已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。随疾病发展，气道阻力增加，气流受限成为不可逆性。

慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变累及大气道时，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，从而发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。

3.肺动脉高压和肺心病

缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。长期存在慢性缺氧时肺小动脉痉挛持续存在，可引起肺小动脉平滑肌增厚、内膜灶性坏死、纤维组织增生、血管狭窄，使肺动脉高压成为不可逆性。长期反复的慢性阻塞性疾病及支气管周围炎也可累及肺小动脉，引起血管炎，随肺气肿加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。而慢性缺氧导致红细胞增多，使血容量和血液黏稠度增高，也可增加肺循环阻力，促进肺动脉高压。最终发生肺心病和右心衰竭。

4.系统性影响

COpD的慢性炎症也可产生全身性影响，如系统性氧化应激、循环细胞因子异常和炎症细胞激活。

四、临床表现

1.症状

(1)慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

(2)咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

(3)气短或呼吸困难：早期在乏力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，这是COpD的标志性症状。

(4)喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者在急性加重时出现喘息。与哮喘相比，此种喘息发作的严重程度较轻，对平喘药的反应也较差。

(5)其他：晚期患者有体重下降、食欲减退、腹胀等。当病情进一步发展，合并呼吸衰竭和肺心病时，可有相应的症状。

2.体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：

(1)视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

(2)触诊：双侧语颤减弱。

(3)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

(4)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和/或干性啰音。

3.分型

COpD的临床表现可分为支气管炎型(发绀臃肿型，blue bloated，BB)和气肿型(无绀喘息型，pink pulffer，pp)。

五、辅助检查

1.肺功能检查

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COpD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

(1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。

第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1％)，是评估COpD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。

吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70％及FEV1%80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

(2)肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。

(3)一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DLCO/VA)下降，该项指标对诊断有参考价值。

2.胸部X线检查

COpD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COpD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

3.胸部CT检查

CT检查特别是高分辨CT(hRCT)比X线敏感性更高，更能准确地评价支气管周围炎和肺大疱等病变。

4.血气检查

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

5.其他

COpD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

六、诊断

COpD的诊断，尤其是早期诊断较不易，应结合吸烟等高危因素史、临床症状、体征、肺功能检查和胸部X线检查等综合判断。不完全可逆的气流受限是COpD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70％及FEV1%80％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70％，而FEV1%≥80％，在除去其他疾病后，亦可诊断为COpD。

COpD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

对于急性加重患者，需考虑肺栓塞的可能，应注意鉴别。此外，应注意与肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎、支气管肺癌以及职业性肺病等相鉴别。

七、并发症

1.呼吸衰竭

COpD患者常常呼吸功能严重受损，有些患者处于慢性呼吸衰竭失代偿期，在某些诱因如呼吸道感染、不适当氧疗、应用镇静剂过量、外科手术等影响下，通气和换气功能障碍进一步加重，可诱发急性呼吸衰竭。

2.自发性气胸

患者基础肺功能受损，并发气胸多为张力性表现，必须积极抢救。如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。

3.慢性肺源性心脏病和右心衰竭

由于COpD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑等，导致肺动脉高压、慢性肺源性心脏病，最终发生右心衰竭。

4.睡眠呼吸障碍

阻塞性肺气肿患者睡眠质量降低，可发生低通气或睡眠呼吸暂停，睡眠时氧饱和度下降。

5.继发性红细胞增多症

低氧引起红细胞数量代偿性增多，以提高血氧含量和机体氧供。红细胞数量增多，全血容量相应增加，血黏滞度增高，从而引起头痛、头昏、耳鸣、乏力、出汗等相应症状，并易发生血管栓塞。

八、治疗

1.目标和病情评估

COpD是一种不可逆的慢性进展性疾病，其治疗目标为：延缓病情进展；控制症状；减少并发症和急性加重；增加活动能力，扩大活动范围；解除心理情绪障碍。总之，尽可能延长患者生存时间，提高生存质量。

2009年美国国立心肺血液研究所(NhLBI)和世界卫生组织(WhO)新修订的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)将病情程度分为四级，并指出不同级别的不同治疗。

根据需要加用短效支气管舒张剂根据需要加用一种或多种长效支气管扩张剂规则治疗；加用康复治疗如反复加重，加用糖皮质激素吸入如有慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗；考虑外科治疗

2.稳定期治疗

(1)教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

(2)支气管舒张药：包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。

①β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100~200μg(1~2喷)，定量吸入，疗效持续4~5h，每24h不超过8~12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。

②抗胆碱能药：是COpD常用的药物，主要品种为异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6~8h，每次40~80μg，每天3~4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵，它选择性作用于M1、M3受体，每次吸入18μg，每天1次。

③茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12h1次；氨茶碱0.1g，每日3次。

(3)祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索30mg，每日3次，N乙酰半胱氨酸0.2g，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.3g，每日3次。

(4)糖皮质激素：对重度和极重度患者(Ⅲ级和Ⅳ级)，反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可延缓肺功能的减退，减轻症状和减少并发症。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

(5)长期家庭氧疗(LTOT)对COpD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①paO2≤55mmhg或SaO2≤88％，有或没有高碳酸血症。②paO255~60mmhg，或SaO289％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间10~15h/d。目的是使患者在静息状态下达到paO2≥60mmhg和/或使SaO2升至90％。

(6)疫苗和免疫调节剂：流感或肺炎球菌疫苗可预防相应病原体的感染发病，防止患者急性加重，可在发作季节(如冬季)之前使用。免疫调节剂如胸腺肽可提高机体免疫力。

(7)手术治疗：如肺减容术、肺移植术，可以提高患者的氧分压。减少对吸氧的依赖性，但是目前国内COpD的手术治疗开展不多。

(8)康复治疗：可以使症状减轻，活动能力和生活质量提高。包括呼吸锻炼、呼吸肌锻炼、营养支持、精神治疗与教育等多方面。

3.急性加重期治疗

(1)确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

(2)根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

(3)支气管舒张药：药物同稳定期。

有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250~500μg，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。

(4)低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi)面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(％)-21+4×氧流量(L/min)。一般吸入氧浓度为28％~30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

(5)抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。

(6)糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30~40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40~80mg每日一次。连续5~7天。

(7)祛痰剂：溴己新8~16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次，酌情选用。

(8)机械通气：合理使用机械通气可以改善通气和换气功能，改善动脉血气，为诱发因素和并发症的处理创造条件。以往多采用有创方式连接，即气管插管或气管切开。有数据显示无创正压通气(noninvasive positive ventilation，NIppV)治疗成功率达80%~85%，可提高ph、降低paCO2、减轻气急严重程度、缩短ICU住院时间并减少有创机械通气的需要。呼吸衰竭伴昏迷，或不适合NIppV，或NIppV治疗无效者，则宜选用有创通气。终末期COpD机械通气治疗指征的选择尚需参考病情好转可能、患者自愿程度及社会经济条件等综合因素。

老年临床医学九、预防和预后

COpD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止COpD患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。COpD是慢性病，自然病程多在10年以上，但老年患者比青壮年预后差。最后死亡原因多为严重感染、肺心病和呼吸衰竭。

第16章 老年呼吸衰竭

呼吸衰竭(respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(paO2)60mmhg，伴或不伴二氧化碳分压(paCO2)>50mmhg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。呼吸衰竭是临床常见的危重急症。老年患者由于肺的生理功能随着年龄增加而递减，机体免疫功能下降，还有对可以使呼吸功能产生严重影响的疾病如慢性支气管炎、呼吸道感染等有更高的发病率，容易出现呼吸衰竭并危及生命。

一、病因

第四章老年呼吸系统疾病完整的呼吸过程由相互衔接并同时进行的外呼吸、气体运输和内呼吸三个环节来完成。参与外呼吸即肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭。

1.气道阻塞性病变

气管支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病(COpD)、重症哮喘等引起气道阻塞和肺通气不足，或伴有通气/血流比例失调，导致缺氧和CO2潴留，发生呼吸衰竭。

2.肺组织病变

各种累及肺泡和/或肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、矽肺等，均致肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低、通气/血流比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留。

3.肺血管疾病

肺栓塞、肺血管炎等可引起通气/血流比例失调，或部分静脉血未经过氧合直接流入肺静脉，导致呼吸衰竭。

4.胸廓与胸膜病变

胸部外伤造成连枷胸、严重的自发性或外伤性气胸、脊柱畸形、大量胸腔积液或伴有胸膜肥厚与黏连、强直性脊柱炎、类风湿性脊柱炎等，均可影响胸廓活动和肺脏扩张，造成通气减少及吸入气体分布不均，导致呼吸衰竭。

5.神经肌肉疾病

脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎以及镇静催眠剂中毒，可直接或间接抑制呼吸中枢。脊髓颈段或高位胸段损伤(肿瘤或外伤)、脊髓灰质炎、多发性神经炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风以及严重的钾代谢紊乱，均可累及呼吸肌，造成呼吸肌无力、疲劳、麻痹，导致呼吸动力下降而引起肺通气不足。

二、分类

在临床实践中，通常按动脉血气分析、发病急缓及病理生理的改变进行分类。

1.按照动脉血气分析分类

(1)Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是paO260mmhg，paCO2降低或正常。主要见于肺换气障碍(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动静脉分流)疾病，如严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。

(2)Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是paO260mmhg，同时伴有paCO2>50mmhg。系肺泡通气不足所致。单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COpD。

2.按照发病急缓分类

(1)急性呼吸衰竭由于某些突发的致病因素，如严重肺疾患、创伤、休克、电击、急性气道阻塞等，使肺通气和/或换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭。因机体不能很快代偿，若不及时抢救，会危及患者生命。

(2)慢性呼吸衰竭是指一些慢性疾病，如COpD、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变等，其中以COpD最常见，造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。早期虽有低氧血症或伴高碳酸血症，但机体通过代偿适应，生理功能障碍和代谢紊乱较轻，仍保持一定的生活活动能力，动脉血气分析ph在正常范围(7.35~7.45)。另一种临床较常见的情况是在慢性呼吸衰竭的基础上，因合并呼吸系统感染、气道痉挛或并发气胸等情况，病情急性加重，在短时间内出现paO2显著下降和paCO2显著升高，称为慢性呼吸衰竭急性加重，其病理生理学改变和临床情况兼有急性呼吸衰竭的特点。

3.按照发病机制分类

可分为通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭，也可分为泵衰竭(pump failure)和肺衰竭(lung failure)。驱动或制约呼吸运动的中枢神经系统、外周神经系统、神经肌肉组织(包括神经肌肉接头和呼吸肌)以及胸廓统称为呼吸泵，这些部位的功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭。通常泵衰竭主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰竭。肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼吸衰竭，称为肺衰竭。肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为Ⅰ型呼吸衰竭。严重的气道阻塞性疾病(如COpD)影响通气功能，造成Ⅱ型呼吸衰竭。

此外，综合病理生理、动脉血气及发病急缓并结合肺部病变分类可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型呼吸衰竭。

三、发病机制和病理生理

各种病因通过引起肺泡通气不足、弥散障碍、肺泡通气/血流比例失调、肺内动静脉解剖分流增加和氧耗量增加5个主要机制，使通气和/或换气过程发生障碍，导致呼吸衰竭。临床上单一机制引起的呼吸衰竭很少见，往往是多种机制并存或随着病情的发展先后参与发挥作用。

1.肺通气不足(hypoventilation)正常成人在静息状态下有效肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常的肺泡氧分压(paO2)和二氧化碳分压(paCO2)。肺泡通气量减少会引起paO2下降和paCO2上升，从而引起缺氧和CO2潴留。肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量之间的关系。若缺氧和高碳酸血症的程度相对应，符合肺泡方程式(paO2=p1O2-1.25×paCO2，p1O2指吸入气氧分压)，称为Ⅱ型呼吸衰竭。

2.弥散障碍(difftasion abnormality)系指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。气体弥散的速度取决于肺泡膜两侧气体分压差、气体弥散系数、肺泡膜的弥散面积、厚度和通透性，同时气体弥散量还受血液与肺泡接触时间及心排出量、血红蛋白含量、通气/血流比例的影响。静息状态时，流经肺泡壁毛细血管的血液与肺泡接触的时间约为0.72s，而O2完成气体交换的时间为0.25~0.3s，CO2只需0.13s，并且O2的弥散能力仅为CO2的1/20，故在弥散障碍时，通常以低氧血症为主。

3.通气/血流比例失调(ventilationperfusion mismatch)血液流经肺泡时，能否保证得到充足的O2和充分地排出CO2，使血液动脉化，除需有正常的肺通气功能和良好的肺泡膜弥散功能外，还取决于肺泡通气量与血流量之间的正常比例。正常成人静息状态下，通气/血流比例约为0.8。肺泡通气/血流比例失调有下述两种主要形式：①部分肺泡通气不足：肺部病变如肺泡萎陷、肺炎、肺不张、肺水肿等引起病变部位的肺泡通气不足，通气/血流比例减小，部分未经氧合或未经充分氧合的静脉血(肺动脉血)通过肺泡的毛细血管或短路流入动脉血(肺静脉血)中，故又称肺动静脉样分流或功能性分流(functional shunt)。②部分肺泡血流不足：肺血管病变如肺栓塞引起栓塞部位血流减少，通气/血流比例增大，肺泡通气不能被充分利用，又称为无效腔样通气(dead spacelike ventilation)。通气/血流比例失调通常仅导致低氧血症，而无CO2潴留。其原因主要是：①动脉与混合静脉血的O2分压差为59mmhg，比CO2分压差5.9mmhg大10倍；②氧解离曲线呈“S”形，正常肺泡毛细血管血氧饱和度已处于曲线的平台段，无法携带更多的氧以代偿低paO2区的血氧含量下降。而CO2解离曲线在生理范围内呈直线，有利于通气良好区对通气不足区的代偿，排出足够的CO2，不至出现CO2潴留。然而，严重的通气/血流比例失调亦可导致CO2潴留。

正常老年人的通气/血流比例失调随年龄增加而增加，当疾病出现时更易使之急剧改变而产生低氧血症。

4.肺内动静脉解剖分流增加肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致paO2降低，是通气/血流比例失调的特例。在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；若分流量超过30％，吸氧并不能明显提高paO2。常见于肺动静脉瘘。

5.氧耗量增加发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量。寒战时耗氧量可达500ml/min；严重哮喘时，随着呼吸功的增加，用于呼吸的氧耗量可达到正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人借助增加通气量以防止缺氧。故氧耗量增加的患者，若同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的低氧血症。

缺氧和低氧血症会对机体各器官产生一系列不利的影响，可引起致命性的临床后果。

四、临床表现

1.呼吸困难

呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。患者呼吸感觉空气不足，呼吸费力，随呼吸衰竭的加重变得更加明显，表现为呼吸频率、节律和幅度的改变，与原发病相关。如急性肺损伤患者的呼吸频率快(30~40次/min)、深大呼吸(VT>700ml)，伴鼻翼扇动。COpD是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌参与点头或提肩呼吸，发生CO2麻醉时，出现浅慢呼吸。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律改变，如潮式呼吸、比奥呼吸等。喉部或气道病变所致的吸气性呼吸困难出现三凹征。当伴有呼吸肌疲劳时可表现为胸腹部矛盾呼吸。

2.发绀

发绀是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90％时，可在口唇、指甲出现发绀；另应注意，因发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，所以红细胞增多者发绀更明显，贫血者则发绀不明显或不出现；严重休克等原因引起末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀。而真正由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀。发绀还受皮肤色素及心功能的影响。

3.精神神经症状

急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。

高碳酸血症在中枢抑制出现之前表现为兴奋状态，如失眠、烦躁，但此时切忌用镇静或安眠药。严重者可出现“CO2麻醉”或称为“肺性脑病”，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。ph值对精神症状有重要影响，若患者吸氧时，其paCO2为100mmhg，ph代偿，尚能进行日常个人生活；急性高碳酸血症，ph7.3时，会出现精神症状。严重高碳酸血症可出现腱反射减弱或消失，锥体束征等。

4.循环系统表现

严重缺氧和高碳酸血症可加快心率，增加心排出量，升高血压，肺循环血管收缩引起肺动脉高压，可因右心衰竭伴有体循环瘀血体征。高碳酸血症使外周体表静脉充盈，皮肤红润、温暖多汗、血压升高、心排出量增多而致脉搏洪大；脑血管扩张，产生搏动性头痛。由于严重缺氧，酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏骤停。

5.消化和泌尿系统表现

呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。因胃肠道黏膜屏障功能损伤，导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，引起上消化道出血。以上症状均可随缺氧和高碳酸血症的纠正而消失。

五、诊断与鉴别诊断

1.诊断

根据患者急慢性呼吸衰竭的基础病史，加上缺氧或伴有高碳酸血症的上述临床表现，结合有关体征，诊断并不困难。动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度，并在指导氧疗、呼吸兴奋剂和机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱失衡和电解质紊乱均有重要价值。

急性呼吸衰竭患者，只要动脉血气证实paO260mmhg，常伴paCO2正常或偏低(35mmhg)，则诊断为Ⅰ型呼吸衰竭；若伴paCO2>50mmhg，即可诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。若缺氧程度超过肺泡通气不足所致的高碳酸血症，则为混合型或Ⅲ型(Ⅰ型+Ⅱ型)呼吸衰竭，但需排除解剖性右至左的静脉血分流性缺氧和因代谢性碱中毒致低通气引起的高碳酸血症。

慢性呼吸衰竭患者由于机体的多种代偿和适应，可使组织无明显缺氧，在呼吸空气时，仍能从事日常生活，而不出现碳酸血症。一旦发生呼吸道感染或气胸等，出现严重缺氧和高碳酸血症的酸血症，属慢性呼吸衰竭基础上合并急性呼吸衰竭，其诊断指标宜稍放宽，可以paO255mmhg、paCO2>55mmhg为诊断界定。

2.鉴别诊断

呼吸衰竭的鉴别诊断，主要是对产生缺氧和高碳酸血症病理生理机制及病因的鉴别。应根据基础疾病、临床表现、体征、胸片、肺部CT及呼吸功能检测和疗效等综合评价和判断。

六、治疗

1.保持呼吸道通畅

对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。保持气道通畅的方法主要有：①若患者昏迷，应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；②清除气道内分泌物及异物；③若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道。人工气道的建立一般有三种方法，即简便人工气道、气管插管及气管切开，后两者属气管内导管。简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式，在病情危重不具备插管条件时应用，待病情允许后再行气管插管或切开。气管内导管是重建呼吸通道最可靠的方法。若患者有支气管痉挛，需积极使用支气管扩张药物，可选用β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。在急性呼吸衰竭时，主要经静脉给药。

2.氧疗

通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧疗。确定吸氧浓度的原则是保证paO2迅速提高到60mmhg或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)达90％以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。

Ⅰ型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度(>35％)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留。对于伴有高碳酸血症的Ⅱ型呼吸衰竭，供氧的浓度应控制在35%以下，故称为控制性氧疗。

对于慢性持续性低氧血症患者，采用长期家庭氧疗(LTOT)，已有不少研究证实可以提高疾病的生存率和患者生活质量。临床上老年人出现低氧血症，大多见于中重度的COpD患者、慢性肺源性心脏病或肺动脉高压所致右心功能衰竭、严重的肺间质纤维化，等等。

3.增加通气量、改善CO2潴留

高碳酸血症是由于肺泡通气不足引起的，只有增加通气量，才能有效排出二氧化碳。现采用呼吸兴奋剂和机械通气支持，以改善通气功能。

(1)呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂的使用原则：必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，进而加重CO2潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭患者，不宜使用。使用呼吸兴奋剂通常应同时增加吸氧浓度。

(2)机械通气：当机体出现严重的通气和/或换气功能障碍时，以人工辅助通气装置(呼吸机)来改善通气和/或换气功能，即为机械通气。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低paCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。当前，机械通气主要包括有创和无创两种方式。

目前有创机械通气仍是临床上治疗呼吸衰竭的主要手段，特别适用于以下情况：意识障碍、呼吸不规则；气道分泌物多且有排痰障碍；有较大的呕吐反流误吸可能，如球麻痹或腹胀呕吐者；全身状况差，疲乏明显；严重低氧血症或(和)CO2潴留，达危及生命的程度；合并多器官功能损害。通气模式的选择应依据急性呼吸衰竭的病因和病理生理改变。而无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation，NIppV)是以鼻(面)罩连接患者和呼吸机的一种机械通气方式，其主要优势在于无创操作、减少气管插管或切开的需要、缩短监护室停留时间、降低呼吸机相关肺炎的发生，甚至降低住院病死率。主要应用于意识清醒、能够配合、反流误吸可能性小的呼吸衰竭患者。对严重的急性呼吸衰竭或存在NIppV禁忌证的患者，宜尽早建立人工气道，进行有创机械通气。

机械通气的主要并发症为通气过度，造成呼吸性碱中毒；通气不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症；出现血压下降、心排出量下降、脉搏增快等循环功能障碍；气道压力过高或潮气量过大可致气压伤，如气胸、纵隔气肿或间质性肺气肿；人工气道长期存在，可并发呼吸肌相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAp)。

4.病因治疗

引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样，在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。老年人COpD的急性发作，往往因合并肺部感染而发生；建立人工气道机械通气和免疫低下的患者易反复发生感染，且不易控制。应在呼吸道分泌物引流通畅的条件下，根据痰细菌培养和药物敏感试验结果选用有效的抗生素。

5.一般支持疗法

电解质紊乱和酸碱平衡失调的存在，可以进一步加重呼吸系统乃至其他系统器官的功能障碍，并可干扰呼吸衰竭的治疗效果，因此应及时加以纠正。加强液体管理，防止血容量不足和液体负荷过大，保证血细胞比容(hct)在一定水平，对于维持氧输送能力和防止肺水过多具有重要意义。呼吸衰竭患者由于摄入不足或代谢失衡，往往存在营养不良，需保证充足的营养及热量供给。

6.其他重要脏器功能的监测与支持

呼吸衰竭往往会累及其他重要脏器，应积极防治，加强对重要脏器功能的监测与支持，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍和弥散性血管内凝血(DIC)等。特别要注意防治多器官功能障碍综合征(MODS)。

第17章 老年高血压

高血压是老年人群中最常见的心血管疾病，是导致脑卒中、冠心病、肾功能不全、周围动脉粥样硬化和动脉瘤等疾病的主要危险因素，这些并发症又是老年人致残、致死的主要原因，故及时诊断，正确合理的治疗是改善预后，提高老年人生活质量和使他们健康长寿的重要措施。

一、流行病学

目前，我国老年高血压患者已达8346万，数量占世界各国首位，约每2个老年人中就有1人患有高血压。其增加的主要原因有：

1.我国人口老龄化的不断发展根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄≥60岁的人群占总人口的10.45%，2003年为11.96%，2005年为13.00%。

2.人群高血压患病率增加1991年全国高血压调查结果显示，年龄≥60岁人群的高血压患病率为40.4%，到2002年增加了8.7%。

二、发病机制

老年收缩期高血压的发病机制尚不清楚，可能是大动脉(如主动脉、颈动脉、冠状动脉、肾动脉等)粥样硬化导致动脉变硬，弹性减退至消失，顺应性减退。当左心室收缩射血时主动脉不能有效地扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高，心室舒张时又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低，脉压差增大。

影响大动脉顺应性的主要因素有：

1.大动脉血管壁形态结构的改变包括血管壁衰老变化和动脉粥样硬化病变，随着增龄，大动脉壁胶原纤维与弹力纤维之间比例增高，平滑肌细胞对去甲肾上腺素的敏感性增强，导致动脉顺应性减退，但主要原因是动脉壁粥样硬化病变。

2.动脉顺应性依赖于血压水平血压越高，血管壁承受的压力也越高，顺应性也越低。

3.血管活性物质如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、内皮素、５羟色胺等均可增强血管壁收缩反应，使动脉顺应性减退。

随着年龄增长、肾功能减退，肾排钠能力差可引起体内钠潴留。多数老年人高血压为低肾素型，由于味觉问题，常进高钠盐饮食，导致容量负荷增加。老年人对去甲肾上腺素灭活和清除能力减退、血浆去甲肾上腺素浓度升高，加上随年龄增长血管壁β受体数目减少，而α受体数目不变或相对增多，导致交感神经系统α受体功能亢进，血管收缩而血压上升。主动脉弓和颈动脉的压力感受器的敏感性降低和窦房结功能减退，对体内血压突然升降不能迅速作出反应，血小板释放功能增强，缩血管活性物质较多释放入血浆，总外周阻力增高。

三、临床特点

1.单纯收缩期高血压患病率高和脉压大流行病学研究显示，收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大。

2.血压波动大老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大，尤其收缩压变化更为明显。文献报道24h收缩压平均相差40mmhg，舒张压平均相差20mmhg，并指出随增龄而增加，其相差更明显。血压异常波动现象可能与老年人压力感受器调节血压的敏感性减退有关，且受内外环境、时令、情绪、体位等影响。血压波动的危险性容易产生心脑肾等重要脏器并发症。

3.易发生体位性低血压测量患者平卧10min血压和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差>20mmhg和/或舒张压相差>10mmhg，诊断为体位性低血压。体位性低血压主要表现为头晕目眩、站立不稳、视力模糊、软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至黑朦晕厥等脑供血不足表现。少数有心绞痛发生。药物引起体位性低血压较常见，易引起体位性低血压的药物包括：

(1)抗高血压药物：可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降，尤其在联合用药时。

(2)镇静药物：以氯丙嗪多见，氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张、血压下降，还能使小静脉扩张、回心血量减少。

(3)抗肾上腺素药物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的α2肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。

(4)血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者都容易引起体位性低血压。

因此，老年高血压患者应避免卧位时突然站立，亦要避免过多服用利尿剂、镇静剂、血管扩张剂和服用易引起体位性低血压的降压药物。

4.晨峰高血压现象是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪。晨峰高血压幅度常用的计算方法为06：00～10：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰差值≥55mmhg，即为异常升高。

正常情况下，夜间平均血压较白昼平均血压下降，下降的百分率在10%～20%，称之为“杓型”血压。下降的百分率在0～10%，称之为“非杓型”血压，多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。夜间平均血压下降的百分率0，即夜间血压不下降，反而超过日间平均血压者，称之为“反杓型”血压，可见于严重植物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老年人。

5.并发症多而严重老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭等。老年高血压，尤其是老年性收缩期高血压的病死率明显高于其他类型。

四、诊断及危险评估

1.诊断标准老年高血压是指在年龄>60岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140mmhg和/或舒张压≥90mmhg；若收缩压≥140mmhg及舒张压90mmhg，则诊断为老年单纯收缩期高血压，单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

应结合家庭自测血压和24h动态血压监测进行诊断。《中国高血压防治指南(2005)》中推荐，家庭自测血压正常上限参考值为135/85mmhg，动态血压的正常值为24h平均值130/80mmhg，昼间平均值135/85mmhg，夜间平均值125/75mmhg。

收缩压(ｍｍＨｇ)舒张压(ｍｍＨｇ)正常＜１２０＜８０正常高限１２０～１３９８０～８９高血压1级(轻度)１４０～１５９９０～９９2级(中度)１６０～１７９１００～１０９3级(重度)≥１８０≥１１０血压的测量以测量外周动脉(肱动脉)为主。老年人由于肱动脉硬化，难以被水银柱式袖套血压计的气囊压迫阻断血流，因此可获得较高的间接测压读数，此时应高度怀疑是否“假性高血压”，可采用简易的Ｏｓｌｅｒ试验辅助诊断，即将袖套充气使其压力超过患者收缩压２０ｍｍＨｇ以上，若此时仍能明显触摸到僵硬的桡动脉，表示Ｏｓｌｅｒ试验阳性，有“假性高血压”可能。

测血压之前，必须处于安静状态，至少应测３次非同日血压，若首次测定血压偏高，间隔１～２周再测２～３次，有条件者也可让受检者在家自测，以排除因由医护人员测量导致精神紧张而血压升高，称“老人白衣效应”。

老年高血压起病隐匿，进展缓慢，病程长达１０多年至数十年，因此初期症状很少，约半数患者因体检或其他疾病就医时测量血压后，才偶然发现血压增高，不少患者一旦知道患有高血压后，反而产生各种各样的神经症状，如头晕、失眠、健忘、耳鸣、乏力、多梦、易激动等。约１/３～１/２高血压患者因头痛、头胀或心悸而就医，也有不少患者直到出现高血压的严重并发症和靶器官功能损害时，出现相应临床表现后才就医。

2.继发性高血压的鉴别对老年者中内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或CT检查明确诊断。疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查，测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能；疑有多囊肾时，同时做腹部超声检查；疑为肾血管性高血压时，进行腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性；测定肾脏体积；肾动脉超声检查、增强螺旋CT、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断。

3.老年高血压患者的危险评估老年高血压患者→除外继发性高血压→确定危险因素→确定靶器官损害及相关临床疾病→危险。

五、治疗

1.老年高血压治疗原则和目标

大量随机化临床试验均证实无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大限度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。高危及很高危患者，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者先观察患者的血压及其他危险因素3~6个月，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者观察3~12个月，然后决定是否开始药物治疗。老年人降压治疗应当遵循持续、平稳、缓慢、个体化原则。药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是体位性低血压。服降压药后2～6h内每h平均降压效应的最大值为峰效应(p)，24h中最后2h的血压下降均值为谷效应(T)，将每个人的T值和p值均数后的比值称为谷峰比(T/p ratio)。24h每h血压变化的平均值除以对应的标准差，称为平滑指数(SI)。选择谷峰比>50%，且有较高降压平滑指数的长效降压药，以持久平稳降压。

老年高血压降低的目标值，《JNC7和ESC/ESh2007》指南指出，所有年龄患者的血压目标值都140/90mmhg；糖尿病、冠心病及高危/极高危等患者治疗目标血压130/80mmhg。脑卒中、肾损害的患者降压治疗应个体化，根据个人基础血压调节，避免影响脑、肾灌注。舒张压不应低于60mmhg，舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。《中国高血压防治指南(2005)》中，老年人高血压治疗目标为收缩压150mmhg。老年人压力感受器敏感性降低，不宜使血压下降过快，但高血压脑病、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿等老年高血压急症时，宜0.5～1.0h内将血压降至180/110mmhg，然后缓慢降压。

2.老年高血压治疗的选择及流程

(1)非药物治疗

干预方法目标减肥减少摄入的热卡，适当增加体力活动量，使体重指数保持在20~24膳食限盐北方先将每人每日平均食盐降至8g，以后再降至6g，南方可控制在6g以下少饮或不饮酒提倡不饮酒，饮酒者男性饮酒的酒精不超过25g，即葡萄酒小于150ml，或啤酒小于500ml，或白酒小于1两；女性则减半量减少膳食脂肪每日所摄入脂肪的热量应低于总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜、水果、肉类、鱼虾、蛋、奶，少吃糖类和甜食开展戒烟教育不吸烟，已吸烟者劝其戒烟松弛与应激处理训练通过气功、太极拳、瑜伽功、听音乐、练书法及绘画等活动，降低交感神经系统活性，提高副交感神经系统的应激水平；避免紧张刺激*体重指数=体重(kg)/身高2(m2)经过3～6个月的上述积极非药物治疗，舒张压仍在90～95mmhg以上，或收缩压在140～160mmhg以上，应开始药物治疗。

(2)药物治疗

利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。先采用单一药物以小剂量开始缓慢降压，以使在数日乃至数周逐步降压为好，必要时考虑联合用药。

目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与CCB、ACEI、ARB的联合；CCB与ACEI、ARB及β受体阻滞剂的联合。药物应当选择作用持续24h的长效制剂，每日一次服药，依从性较好。

用药前要注意以下几点：

1）老年高血压患者多有全身动脉粥样硬化，切忌急剧降压和血压大幅度波动，以免影响心、脑、肾等重要脏器的血供，诱发心绞痛、心肌梗死、脑血管意外、肾功能不全等。

2）老年人的心脏收缩力和窦房结功能已减退，避免单独使用具有抑制心肌收缩力和影响心脏传导系统的降压药物。

3）老年人多有肾动脉硬化和不同程度肾功能减退，降压药物的剂量控制在成人1/2～1/3左右，以免造成药物蓄积和引起毒副反应；对肾脏有损害的降压药应避免使用。

4）老年人自主神经调节功能较差，应尽量避免使用交感神经节阻滞剂，并注意发生体位性低血压。

5）尽量避免使用强烈髓袢利尿剂，以免造成水电解质紊乱，如应用速尿时应加服保钾利尿剂。

3.老年高血压治疗中特殊问题的处理

(1)老年收缩期高血压的治疗

循证医学已经证实，对老年收缩期高血压患者进行降压治疗可明显获益。初始治疗应从目前常用的5大类(利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂)降压药中选择治疗的起始用药和维持用药，多主张联合用药。老年人血浆容量降低，导致脂溶性药物分布容积降低，肝肾功能低下，药物代谢和排出率下降。因此对噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维拉帕米、ACEI、水溶性β受体阻滞剂(如阿替洛尔)、可乐定、甲基多巴等应减量使用。

1)利尿剂：小剂量开始。氢氯噻嗪(12.5～25mg/d)，噻嗪类利尿剂的主要副作用是低血钾、糖耐量降低、血尿酸增高、脂代谢异常、阳痿、肌肉痉挛，需要应用时应加用保钾利尿剂，如安体舒通、氨苯蝶啶等。吲达帕胺(2.5～5mg/d)为非噻嗪类氨苄磺胺类药物，具有利尿和钙拮抗作用，不良反应较少，长期服用也有低血钾的报道。

2)钙拮抗剂(CCB)：能使左心室肥厚逆转。SystEur和SystChina均证实二氢吡啶类CCB可明显减少老年高血压患者脑卒中发生的危险。最好选用长效CCB，如硝苯地平控释片(30mg/d)、氨氯地平(2.5～5mg/d)等。主要副作用为头痛、头胀、面部潮红、踝部浮肿、心率加快、体位性低血压等。

3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI抑制RAS，可扩张血管，降低外周血管阻力。如依那普利(10～20mg/d)、培哚普利(2～4mg/d)、贝那普利(5～10mg/d)。适用于心肌梗死后，伴左心功能不全、糖尿病、肾脏病的老年收缩期高血压患者。主要副作用是咳嗽、皮疹，少见白细胞减少、血肌酐血钾增高、味觉异常，罕见血管神经水肿。

4)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：降压作用与ACEI相似，副作用除了略有咳嗽外，其余与ACEI相似。如氯沙坦(50～100mg/d)、缬沙坦(80～160mg/d)或伊贝沙坦(75～150mg/d)、替米沙坦(40～80mg/d)等。

5)β受体阻滞剂：用于心肌梗死后，伴心绞痛及心功能不全的患者。如美托洛尔(25～50mg/d)、比索洛尔(2.5～5.0mg/d)等。主要副作用为疲乏、心动过缓，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。不适用于有糖耐量异常、心脏传导阻滞、心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周围血管病的患者，可引起抑郁症。

老年收缩期高血压患者中，有部分收缩压升高而舒张压不高或偏低。收缩压、舒张压、脉压差均是心血管病发生的危险因素，但收缩压的危险性更大。舒张压过低(60mmhg)，可能影响靶器官如冠状动脉的灌注，引起心脏缺血性事件。因此，既要考虑降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。

1)舒张压70mmhg，收缩压150mg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗。

2)舒张压70mmhg，收缩压150～179mmhg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或ACEI/ARB。

3)舒张压70mmhg，收缩压≥180mmhg，以及舒张压≥70mmhg，收缩压≥150mmhg，可在治疗过程中定期随访，密切观察血压水平变化和不良反应，及时调整治疗药物及剂量。如出现轻度头晕等不适，则降压药物减量；如明显头晕或低血压，则停用降压药物并严密观察。

(2)体位性低血压的处理

1)体位性低血压病因治疗。

2)合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒。

3)坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立。

4)症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。

5)长期卧床的患者在站立时动作应缓慢，站立前先做轻微的四肢活动后再站立。睡眠者醒后几min再坐起，随后在床边坐几min，并做轻微的四肢活动后再站立，这有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压，避免体位性低血压发生。

6)年老体弱合并症较多的高血压患者应注意降压药物、镇静药物、抗肾上腺素药物及血管扩张剂的合理应用。α受体阻滞剂、交感神经抑制剂合并利尿剂使用时更易发生体位性低血压，如哌唑嗪、拉贝洛尔、甲基多巴等。老年高血压伴体位性低血压者，可在监测血压情况下，使用小剂量ACEI、ARB、CCB等。

(3)老年晨峰高血压

老年晨峰高血压的发生与醒后起床和活动使交感神经系统兴奋性迅速增强有关。已证实夜间血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平较低，醒后2种介质浓度开始增高，使心脏每搏输出量和每min心排出量增加，心率加快，血压上升。同时老年血管损伤和病变，尤其是动脉僵硬度增加导致大动脉扩张能力减退和缓冲能力显著降低，增加了左心室和主动脉收缩期压力、降低了舒张期压力。其次，交感神经系统的快速激活，使外周血管阻力迅速升高，也是发生晨峰高血压的原因之一。有证据表明，与1天24h的其他时间段比较，晨起6：00以后数h是心脑血管事件高发时间段，心肌梗死和心脏猝死发生率分别占40%和25%，脑卒中发生率约为其他时间段的3～4倍。

老年晨峰高血压的处理：

1)选择长效的降压药物(如CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。

2)调整给药时间：临床研究结果显示，清晨服药(8：00)或睡前(22：00)服药降压效果略有不同，2种给药方法昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂(如尼群地平)，可能效果更佳。

(4)老年高血压急症及亚急症

流行病学调查研究发现，高血压急症占内科急症的27.5%。高血压急症是指血压明显升高(血压>180/120mmhg)伴靶器官损害，如高血压脑病、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿、颅内出血、致命性动脉出血或主动脉夹层等。应立刻给予持续监护，密切观测血压，静脉使用降压药物进行紧急降压治疗。高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴有急性或进行性靶器官损害，通常不需住院，但应立刻联合应用口服降压药，在数h至几天内将血压控制到目标血压水平。

高血压急症的降压目标：根据高血压急症患者的临床情况，寻找导致血压急剧升高的原因，合并何种靶器官损害，决定降压的幅度。对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肾功能不全或肾功能衰竭，JNC7推荐，在数min至1h内，将患者的基线平均血压降低25%；2～6h内将血压降至160/100mmhg。在降低血压的同时，应进一步明确诊断，并治疗靶器官损害。如果血压过度降低，可引起肾、脑或冠状动脉缺血。若患者可以耐受且临床情况稳定，在以后的24h内逐步降低血压至正常水平。对于高血压急症合并急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿、主动脉夹层的患者，尽快将患者的血压调控至130/80mmhg。

对高血压急症患者的治疗，原则上使用静脉滴注降压药物，在密切监测血压的条件下，有控制地降低血压为宜。常用的静脉注射降压药物有硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、酚妥拉明、拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、40%硫酸镁等。口服短效降压药物可能获益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。若无上述任何药物，可慎重考虑口服短效硝苯地平。

(5)老年高血压合并症治疗

1)老年高血压合并冠心病：合并冠心病的老年高血压患者血压控制目标应140/90mmhg，如能耐受，应努力控制在130/80mmhg。降压应从小剂量开始逐渐增量，避免血压降至过低及药物的副作用。合并劳力型心绞痛应选用β受体阻滞剂；并发血管痉挛性心绞痛应选用CCB；合并稳定型心绞痛使用CCB；合并冠心病心力衰竭时应选用ACEI/ARB和β受体阻滞剂；合并急性心肌梗死时，如无禁忌证应早期使用ACEI，以防止左心室重构，改善患者生活质量。β受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，从而可降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。对于有高风险的急性心肌梗死患者首选急诊pCI。如果不能急诊pCI，建议对有适应证的75岁的老年急性心肌梗死患者积极、谨慎地进行溶栓治疗。老年高血压合并冠心病更应强调其他危险因素的控制，包括高血压、糖尿病的治疗以及他汀类、抗血小板药物的使用等。

2)老年高血压合并脑卒中：脑卒中是高血压最重要的并发症，降压治疗能有效地降低脑血管病的致死率和致残率。降压应平稳、逐步进行，以免造成心、脑、肾等靶器官的缺血。选用钙离子拮抗剂、ACEI类药物。合并脑梗死时的处理要视血压增高的程度、梗死灶的大小和部位、患者的整体情况以及原来的基础血压状况来考虑，要应用抗血小板聚集药物。急性脑梗死72h内降压应慎重，血压过高(收缩压≥200mmhg)时或病情稳定后再进行降压治疗，收缩压如需降至180mmhg，24h降压幅度应15%。合并脑出血患者应特别注意根据血压增高的程度、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况分别进行处理，急性脑出血收缩压≥180mmhg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmhg。有卒中、短暂性脑缺血发作病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平(130/80mmhg)。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重(收缩压一般不应150mmhg)。

3)老年高血压合并心力衰竭

长期的高血压，若伴有冠心病、糖尿病、主动脉瓣狭窄、心房颤动等，易发生心力衰竭，特别是舒张性心力衰竭与高血压关系更为密切。

①合并慢性心力衰竭：主要是长期应用ACEI/ARB及β受体阻滞剂，能降低慢性心力衰竭的病死率和心血管事件的发生率。利尿剂是基本的抗高血压药物，常用于改善心力衰竭症状，合并应用利尿剂时要注意患者是否存在低血钾、低血容量。合并心绞痛的情况下，可酌情选用长效二氢吡啶类CCB。

②合并急性心力衰竭：按急性心力衰竭的常规进行处理外，立即开始吸氧治疗、静脉使用抗高血压药物，建议选择襻利尿剂、直接血管扩张剂迅速降低血压。

4)老年高血压合并糖尿病：治疗目的在于尽快降压达标，将血糖控制在理想水平，以降低糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的可能性，保护易受高血压损伤的靶器官。合并糖尿病患者血压的控制目标为130/80mmhg。ARB/ACEI降压同时可以明显改善血管内皮细胞功能，改善糖代谢，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，可以作为高血压合并糖尿病患者的首选药物；长效CCB对代谢无不良影响，降压疗效好，也适用于合并糖尿病的老年高血压患者。利尿剂和β受体阻滞剂宜酌情使用，以避免对血脂和血糖的不利影响。

5)老年高血压合并肾功能不全：老年高血压患者易合并良性肾小球动脉硬化，临床表现为蛋白尿，进而发生肾功能不全；同时长期的高血压可致肾动脉粥样硬化、狭窄，进一步加重高血压。合并肾功能不全时，血压的控制目标应130/80mmhg，应选择对保持肾血流量，维持肾功能有良好作用的降压药物。ACEI/ARB对肾脏有一定保护作用，可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生；二氢吡啶类CCB也有一定的肾脏保护效应，而且降压作用强，无引起高血钾的副作用，适宜伴肾功能不全的老年高血压患者应用。合并肾功能不全的高血压患者，肌酐清除率>30ml/min时，可首选ACEI/ARB，当降压疗效不达标时，应当加用1种二氢吡啶类CCB，必要时联合应用其他降压药物。当肌酐清除率30ml/min时，应慎用ACEI/ARB；如果有液体潴留倾向，应选用小剂量袢利尿剂，同时注意其电解质紊乱的副作用。

6)老年高血压合并血管疾病

①合并外周血管疾病。动脉粥样硬化所导致的全身动脉阻塞性疾病，以四肢动脉粥样硬化闭塞症最常见。一旦出现下肢动脉粥样硬化，可引起肢体活动障碍、疼痛，甚至可能导致肢体坏死危及生命。多普勒测量踝部收缩压与肱部收缩压之比称为踝/肱指数(A/B指数)，A/B指数≤0.9作为诊断外周血管疾病的界值标准，敏感性大约是90％。对已经确诊的下肢动脉粥样硬化患者应积极纠正危险因素，包括抗高血压、戒烟、控制血糖和血脂等，选择合适的血管重建治疗。抗高血压药物中除β受体阻滞剂外，均适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。ACEI和CCB对治疗高血压并发外周血管疾病有良好的效果。其他治疗方法包括抗凝、抗血小板聚集、扩张血管、溶栓、增加侧枝循环以及镇痛治疗等。

②合并主动脉夹层。多发生于高血压和动脉粥样硬化患者，是老年人猝死的原因之一。

临床一旦疑诊主动脉夹层，应立即进行控制血压和心率等措施，以阻止夹层的进展和主动脉破裂。收缩压应控制在100～120mmhg之间，平均动脉压在60～75mmhg之间，心率应在60次/min左右。同时要镇静止痛，监测脏器灌注和心功能情况。目前，血管扩张剂硝普钠联合β受体阻滞剂已成为治疗主动脉夹层患者的标准方案。β受体阻滞剂应早于硝普钠应用。非二氢吡啶类CCB兼具血管扩张及负性肌力作用，可酌情选用。血压控制后应改为口服β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB或利尿剂等药物。外科手术方法包括动脉修补术、支架置入术及人工血管置换术等。

③合并颈动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化作为心血管患病率和病死率的独立危险因素，是缺血性脑血管病的重要病因之一。建议选择CCB类降压药物，适度降压。由于颈动脉粥样硬化常导致颈动脉狭窄，影响脑组织血流供应，其降压目标尚无统一意见。应积极纠正其他危险因素，包括戒烟、控制血糖和血脂等，对于颈动脉严重狭窄(≥70%)者应行血运重建术或颈动脉内膜剥离术等治疗。

④合并心房颤动。心房颤动可增加远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡的长期危险性，在临床上主要分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动和永久性心房颤动。房颤患者的平均年龄大约是75岁。治疗原则包括：治疗基础心脏疾病和促发因素；控制快速的心室率；转复并维持窦性心律；预防血栓栓塞。高血压是目前心房颤动最重要的危险因素，ACEI和ARB能显著减少心房颤动合并心力衰竭患者的心房颤动复发，并能降低脑卒中危险，对于合并复发性心房颤动的高血压患者，降压治疗应首选ACEI/ARB；β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB对控制心室率有益，对于合并持续性快速心房颤动的高血压患者，降压治疗应选择β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB。

六、预后

1.收缩压水平收缩压高低与其并发症发生密切相关。收缩压越高，靶器官损害越严重，并发症越多，且出现时间越早。

2.年龄大小年龄本身不仅影响收缩期高血压的发病率，而且亦是其病残及死亡的重要因素，年龄越大，预后越差。

3.并发症的多少及早治疗，并发症较少，预后越好，且可延长生命。

4.治疗的早晚小剂量、个体化的治疗，大大改善了患者的预后。

七、老年高血压患者的随访与管理

1.血压监测方式

(1)由于老年患者在治疗期间有增加体位性低血压的危险，每次随访时应同时测量坐位和立位血压。

(2)推荐家庭自测血压(晨醒、中午、晚睡前分别测量)，可以提高患者治疗依从性，并避免诊所血压测量中的白大衣效应。

(3)出现顽固难治性高血压、波动性高血压时，推荐使用动态血压监测。

2.血压控制目标

(1)第1目标血压150/90mmhg，在第1目标达到后，应达到第2目标血压140/90mmhg或更低(即在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、平稳降压)。

(2)合并糖尿病、冠心病、肾脏疾病的患者，在保证重要脏器血流灌注的情况下，血压应130/80mmhg。

第18章 冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，或在管腔狭窄的基础上合并冠状动脉痉挛、动脉粥样硬化斑块破裂出血甚至血栓形成，使管腔堵塞，造成冠状动脉供血不足、心肌缺氧缺血、心肌损伤甚至坏死，而引起的心脏疾病。冠心病95%～99%由冠状动脉粥样硬化引起，少数由炎症(风湿性、梅毒性和血管闭塞性脉管炎等)、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形产生。

1.流行病学

我国冠心病发病率呈迅速上升趋势，1998年至2008年间，中国男性冠心病发病率较以往同期增加26.1%，女性增加19.0%。我国心血管病死亡率呈逐年上升趋势。据1984年报告，冠心病死亡率：城市为36.9/10万，农村为15.6/10万。2006年死亡率：城市为57.1/10万，农村为33.74/10万。总体上看城市地区冠心病死亡率高于农村地区，男性高于女性。城市地区冠心病死亡率随年龄的增加而增加，各年龄组中男性均高于女性，其递增趋势近似于指数关系。农村地区冠心病死亡率亦随年龄呈指数型递增，但总体水平低于城市。

中国人群冠心病特征：①与国际相比发病率和病死率仍属较低水平。②发病率与病死率逐年增加。③地区性差异明显。呈北高南低、城市高于农村的地区分布特征。④危险因素水平仍在不断增高：a.人口老龄化加剧；b.人群血清总胆固醇水平增高；c.高血压患病率在增加；d.吸烟仍很普遍。

2.病因和发病机制

本病是冠状动脉粥样硬化所致，其病因尚不完全清楚。大量的研究表明，动脉粥样硬化的形成是动脉壁细胞、细胞外基质、血液成分(特别是单核细胞、血小板及低密度脂蛋白)、局部血流动力学、环境及遗传学等多因素参与的结果。流行病学研究发现，与动脉粥样硬化相关的重要危险因子为血脂蛋白异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血同型半胱氨酸增高、体力活动少、高龄和男性等。冠状动脉易于发生粥样硬化，可能是：①该动脉内膜和部分中膜的血供由管腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，脂质易于透入；②该动脉与主动脉的交角几乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流冲击力大，内膜易受损伤。

动脉粥样硬化始发于内皮损伤，损伤原因不仅包括修饰的脂蛋白，还可能有病毒及其他微生物。动脉粥样硬化病变的形成经历了三个基本的生物学过程：①内膜平滑肌细胞、各种巨噬细胞及T淋巴细胞的局部迁移、堆积和增殖；②堆积的平滑肌细胞在各种生长调节因子的作用下合成较多的细胞外基质，包括弹力蛋白、胶原、蛋白聚糖等；③脂质在巨噬细胞和平滑肌细胞以及细胞外基质中堆积，最终内膜增厚、脂质沉积形成动脉粥样硬化病变。血小板在损伤、溃破的内皮表面粘附、聚集可导致内皮细胞进一步损伤，并可促发凝血过程形成大血栓甚至完全阻塞冠脉管腔。

3.病理解剖和病理生理

冠状动脉有左、右两支，开口分别在左、右主动脉窦。左冠状动脉有1～3cm长的总干，然后分为前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及二尖瓣前外乳头肌和左心房；回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉连同左冠状动脉的主干合称为冠状动脉的四支，其中左前降支病变最常见也最严重，其次为右冠状动脉，左主干病变也不少见。在左、右冠状动脉系统以及单侧冠状动脉各分支之间还存在侧支血管吻合支，在正常情况下它们没有功能。

粥样硬化可累及四支冠状动脉中的一、二或三支，亦可四支同时受累。其中左前降支受累最为多见，病变也最重，然后依次为右冠状动脉、左回旋支和左冠状动脉主干。病变在血管近端较远端重，主支病变较边缘分支重。粥样斑块多分布在血管分支的开口处，且常偏于血管的一侧，呈新月形。

正常情况下，通过神经和体液的调节，心肌的需血和冠状动脉的供血保持着动态平衡。当冠状动脉管腔狭窄50%，心肌的血供未受影响，患者无症状，各种心脏负荷试验也无心肌缺血的表现。当管腔狭窄>50%～75%，安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供氧和需氧间的不平衡，称为需氧增加性心肌缺血，这是引起多数慢性稳定型心绞痛发作的机制。另一些情况下，由于粥样硬化斑块的破裂或出血、血小板聚集或血栓形成、粥样硬化的冠状动脉(亦可无粥样硬化病变)发生痉挛致冠脉内动脉张力增高，均可使心肌氧供应减少，清除代谢产物也发生障碍，称之为供氧减少性心肌缺血，这是引起多数心肌梗死和不稳定型心绞痛发生的原因。但在许多情况下，心肌缺血是需氧量增加和供氧量减少两者共同作用的结果。心肌缺血后，氧化代谢受抑，致使高能磷酸化合物储备降低，细胞功能随之发生改变。短暂的反复缺血发作可对随后的缺血发作产生抗缺血的保护作用以减少心肌坏死范围或延缓细胞死亡，称为心肌预适应。短暂的重度缺血后，虽心肌的血流灌注和耗氧量已恢复，但仍可发生持久的心肌功能异常伴收缩功能的恢复延缓，称为心肌顿抑。心肌长期慢性缺血，心肌功能下调以减少能量消耗，维持心肌供氧、需氧之间新的平衡，以致不发生心肌坏死；当心肌血流恢复后，心肌功能可延迟完全恢复正常，称为心肌冬眠，也是心肌的自身保护机制。持续而严重的心肌缺血则可导致不可逆的细胞损伤和心肌坏死。

4.冠心病的易患因素

(1)年龄。50岁以上发病者较多。

(2)性别。男性发病率较女性高，女性绝经后发病增加，至70岁以后男女发病情况接近。

(3)高脂血症。总胆固醇增高、低密度脂蛋白胆固醇增高、高密度脂蛋白胆固醇降低及甘油三酯增高者均为易患因素。

(4)高血压病。

(5)吸烟者。

(6)糖尿病。

(7)肥胖。随着年龄的增长及活动的减少易于肥胖，肥胖伴有高血压病、高脂血症及糖耐量不正常者，使冠心病的发病率增加。

(8)心电图有左室肥厚表现者。

5.临床类型

由于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，1979年WhO将本病分为五型：

(1)隐匿型或无症状性冠心病：无症状，但有心肌缺血的心电图改变或放射性核素心肌显像改变，心肌无组织形态改变。

(2)心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所引起，心肌多无组织形态改变。

(3)心肌梗死：症状严重，为冠状动脉阻塞、心肌急性缺血性坏死所引起。

(4)缺血性心肌病：长期心肌缺血所致的心肌逐渐纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和/或心律失常。

(5)猝死：突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电紊乱引起严重心律失常所致。

1980年第一届全国内科学术会议建议采用世界卫生组织(WhO)所通过的命名及诊断标准，以利于国际交流。该标准尚未见再次修订。近年临床上提出两种综合征的分类：

(1)急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征是一组综合病征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。它们有共同的病理基础，是不稳定的粥样斑块发生变化，如：斑块内出血使之迅速增大，斑块破裂或表面破损，局部血小板聚集继而形成血栓，血管发生痉挛等，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致。易损斑块为不稳定斑块或称软斑块，其覆盖的纤维帽中平滑肌细胞少，胶原含量少，因而较薄；而脂质核心较大，所含脂质较多，因而较软；其外形不规则呈偏心性分布。此时如有循环系统或斑块内部血流动力学改变、冠脉痉挛、涡流、应切力的波动或狭窄远端血流不稳定等外在因素的作用，可使纤维帽与正常内膜交界处破裂。纤维帽钙化时，其顺应性降低也易破裂。破裂后如血栓形成未完全阻塞冠脉则引起不稳定型心绞痛，最终可能发展到完全阻塞而发生心肌梗死，患者迅速出现胸痛等表现，需紧急处理。

(2)慢性心肌缺血综合征：包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病等。

6.老年冠心病特点

(1)无症状型常见。因老年人疼痛敏感性降低和侧支循环形成。有学者指出与老年冠心病患者的内源性镇痛物质(内啡肽类)升高有关。

(2)心绞痛症状不典型。发作疼痛部位不典型，可发生在牙齿到上腹部之间的任何部位，且疼痛程度多比中青年人轻，非疼痛症状多见，如胸闷、呼吸困难、烧心、出汗等。

(3)非Q波型心肌梗死发生率高。

(4)心律失常发生率高。由于心脏传导系统及心肌细胞缺血、缺氧，易出现各种心律失常，以心房扑动或心房纤颤、室性期前收缩、房性期前收缩、室内传导阻滞、房室传导阻滞多见。

(5)易合并泵衰竭。多为多支血管病变，缺血程度严重，致心脏舒缩功能明显下降，出现泵衰竭症状，有的甚至以泵衰竭、心源性休克为首发或主要症状。

(6)伴随症状多。老年人常伴有老年性瓣膜病、高血压、贫血、甲状腺疾病、脑血管及周围血管疾病、肾功能不全等，有时掩盖了冠心病的症状。

7.诊断标准和方法

诊断冠心病可根据其临床表现和各项实验室检查，其中最肯定的客观诊断依据是发现心肌有缺血的表现，同时证明患者有冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变。

心电图检查是诊断心肌缺血的最常用的无创性方法。如在静息状态中未见心肌缺血的表现时，还可进行动态心电图记录和/或心脏负荷试验。后者常用活动平板运动、踏车运动等动力性负荷试验，或心房调搏、过度换气试验等非动力性负荷试验。对不能进行运动试验的患者还可用药物负荷试验包括双嘧达莫(潘生丁)试验、腺苷试验、多巴酚丁胺试验和异丙肾上腺素静脉滴注。麦角新碱诱发试验用于诊断冠状动脉痉挛。

运动平板试验的适应证：①不典型胸痛或可疑冠心病的鉴别诊断。②评估冠心患者的心脏负荷能力。③评估冠心病的药物或介入手术治疗效果。④冠心病易患人群流行病学调查。

禁忌证：①年龄大于70岁；②急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；③不稳定型心绞痛；④心力衰竭；⑤中重度瓣膜病或先天性心脏病；⑥急性或严重慢性疾病；⑦严重高血压患者；⑧急性心包炎或心肌炎；⑨肺栓塞；⑩严重主动脉瓣狭窄；严重残疾不能运动者。

运动终点：①运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者；②出现室性心动过速或进行性传导阻滞；③出现眩晕、视力模糊、面色苍白或发绀者；④出现典型心绞痛或心电图出现缺血型ST段下降≥0.2mV。

放射性核素心脏显像是无创性检查，主要包括心肌灌注显像、心肌代谢显像、核素心室显像等。心肌灌注显像常用201Tl或99mTcMIBI静脉注射使正常心肌显影而缺血或坏死区不显影的“冷点”显像法和用99mTc焦磷酸盐静脉注射使新近坏死的心肌显影而正常心肌不显影的“热点”显像法。也可用201Tl或99mTcMIBI作为指示剂结合运动，或药物负荷试验，查出静息时心肌无明显缺血的患者。用113mIn、99mTc标记红细胞或白蛋白行血池显影有助于了解室壁运动、心室的射血分数等，可起与左心室造影相类似的诊断作用。目前常用的显像法有单光子发射计算机化断层显像(SpECT)和正电子发射断层显像(pET)，后者的心肌灌注-代谢显像是目前估价心肌存活性最可靠的方法。

超声心动图检查可通过观察室壁运动有无异常、心腔形态的改变、心室的射血分数等来判断心肌缺血，也可与运动、双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺等负荷试验结合应用。近年发展的心肌对比超声心动图可了解心肌的血流灌注情况和冠脉血流储备。血管内超声成像是将微型超声探头通过心导管送入冠状动脉，从血管腔内显示血管的横断面，不但显示管腔的狭窄情况，还能了解冠状动脉壁的病变情况。血管内多普勒血流速度测定则是采用多普勒原理，通过导管或导丝将换能器直接置入冠脉内测定血流速度的技术，能测定冠状动脉血流储备，评价微循环灌注情况等冠脉生理功能情况。

磁共振显像可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠状动脉成像的信息。而电子束X线断层显像（亦称超高速CT）近年已被用于检查冠状动脉的钙化、预测冠状动脉狭窄存在与否；近年发展迅速的多排螺旋X线断层显像(MSCT)能建立冠状动脉三维成像以显示其主要分支，在冠状动脉的无创性显像领域显示出很好的发展前景。还有用冠状动脉血管镜检查直接观察冠脉腔的方法，在显示血栓性病变方面有独特的应用价值。

冠状动脉造影是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的有创性检测手段。选择性冠状动脉造影可分别显影出左、右冠状动脉至直径小到100μm的分支，从而观察到冠状动脉的阻塞性病变。如与电子计算机数字减影法结合进行还能显影更小的分支。冠状动脉造影前一般先行选择性左心室造影，观察左心室形态和功能。

二、隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病

隐匿型冠心病是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，或在增加心脏负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现。

本病有3种临床类型：①患者有冠脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，但从无心肌缺血的症状。②患者曾患心肌梗死，现有心肌缺血但无心绞痛症状。③患者有心肌缺血发作但有些有症状，有些无症状，此类患者临床最多见。

心肌缺血而无症状的发生机制尚不清楚，可能与下列因素有关：①患者产生大量的内源性阿片类物质(内啡肽)使患者痛阈提高。②心肌缺血较轻或有较好的侧支循环。③糖尿病患者的无痛性心肌缺血和无痛性心肌梗死可能与自主神经疾病有关。由于无症状的患者可能突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者亦可能猝死。及时发现这类患者，可为他们提供及早治疗的机会。

诊断主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌显像发现患者有心肌缺血的改变而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素。进行选择性冠状动脉造影检查或再加做血管内超声显像可确立诊断。

鉴别诊断要考虑引起ST段和T波改变的其他疾病，如各种器质性心脏病，尤其是心肌炎、心肌病、心包病，电解质失调，内分泌病和药物作用等情况，都可引起心电图ST段和T波改变，诊断时要注意摒除。心脏神经官能症患者可因肾上腺素能β受体兴奋性增高而在心电图上出现ST段和T波变化，应予鉴别。

完全无症状的患者预后与冠状动脉病变的范围、程度相关，而与有无症状无关。动态心电图监测时有频繁发作ST压低，其随后发生心脏事件的风险比不发作或几乎不发作者高。

采用防治动脉粥样硬化的各种措施，钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂均可减少或消除无症状性心肌缺血的发作，联合用药效果更好。药物治疗仍持续有心肌缺血发作者，应行冠状动脉造影以明确病变的严重程度，并考虑进行血管再通手术治疗。

三、心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数min，休息或用硝酸酯制剂后消失。

本病多见于男性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。

1.发病机制

对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛。

心肌氧耗的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，常用“心率×收缩压”(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标。心肌能量的产生要求大量的氧供。心肌细胞摄取血液氧含量的65%～75%，而身体其他组织则仅摄取10%～25%。因此心肌平时对血液中氧的摄取已接近于最大量，对心肌氧供应的增加更多依靠增加冠状动脉的血流量来实现。在正常情况下，冠脉循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈运动心率加快的同时，小冠状动脉扩张，冠状动脉阻力下降，冠脉循环血流量可增加到休息时的6～7倍。当大的心外膜冠状动脉管腔狭窄超过50%时，其传输功能受损，以致于对血流量产生相当的阻力，此时冠脉循环的最大储备量下降。然而由于缺血可激活自动调节机制，造成小冠状动脉扩张，使总的冠状动脉阻力趋于正常，静息血流量仍可保持正常；但当心脏负荷加重及其心肌耗氧量增加超过小冠状动脉的扩张储备能力时，则发生相对的心肌供血不足。这种由心肌需氧量的增加最终超过固定狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力所引起的心肌缺血是稳定型心绞痛的最常见机制。而冠状动脉痉挛(如吸烟过度或神经-体液调节障碍)或暂时性血小板聚集、一过性血栓形成以及狭窄局部血液流变学异常所致的血流淤滞等是冠状动脉血流的动力性阻塞因素，导致心肌供血的突然减少，则是产生心绞痛的又一重要因素。此外，在突发循环血流量减少的情况下(如休克、极度心动过缓等)，心肌血液供求之间的矛盾加深，心肌血液供给不足，也可引起心绞痛。严重贫血的患者，在心肌供血量虽未减少的情况下，可由于红细胞减少，血液携氧量不足而引起心绞痛。

产生疼痛的直接因素，可能是在缺血、缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质；或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经上颈神经节至第5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉常投射到与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，称为牵涉痛，使心绞痛常表现为胸骨后疼痛并放射至左肩、臂内侧和手指，而多不在心脏解剖位置处。

2.病理解剖和病理生理

冠状动脉造影显示稳定型劳力性心绞痛的患者，有5%～10%的患者有左冠脉主干狭窄，约15%的患者无显著狭窄。后者提示这些患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经活动过度、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。

3.临床表现和分型

典型心绞痛发作时突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，范围有手掌大小，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使患者立即停止活动，重者还可出汗。疼痛历时1～5min，很少超过15min；休息或含用硝酸甘油片，在1～2min内(很少超过5min)消失。常在体力劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适发闷感。

心绞痛可分为3大类：

(1)劳力性心绞痛：是由运动或其他心肌需氧量增加情况所诱发的心绞痛。包括3种类型：

1)稳定型劳力性心绞痛：简称稳定型心绞痛，是最常见的心绞痛，是指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其临床表现在1～3个月内相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿(3～5min)，用硝酸甘油后也在相近时间内发生疗效。心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增快或减慢，可有房性或室性奔马律，心尖区可有收缩期杂音(二尖瓣乳头肌功能失调所致)，第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。患者休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、房室传导阻滞、束支阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或其他心律失常等，偶有陈旧性心肌梗死表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。心脏X线检查无异常发现或见主动脉增宽、心影增大、肺充血等。

2)初发型劳力性心绞痛：简称初发型心绞痛，是指以前从未发生过心绞痛或心肌梗死，心绞痛的病程在1～2个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的患者再发生心绞痛时，也归入本型。心绞痛性质、体征、心电图和X线发现等与稳定型心绞痛相同，多数患者以后转变为稳定型心绞痛，但少数可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗死。

3)恶化型劳力性心绞痛：简称恶化型心绞痛，是指原有稳定型心绞痛的患者，在1个月内心绞痛的发作频度突然增加、持续时间延长且程度加重，患者的痛阈逐步下降，较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，发作可超过10min，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置，但发作后又恢复；且不出现心肌梗死的变化。本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展，预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗死，部分患者可能已发生较小的心肌梗死(未透壁)或散在性心内膜下心肌梗死灶，只是在心电图中未能得到反映。也可发生猝死。但有一部分患稳定型心绞痛多年的患者，可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧，然后又逐渐恢复稳定。

根据诱发心绞痛的体力活动量，加拿大心血管病学会将劳力性心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心绞痛。②Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2km、上三楼、上坡等即引起心绞痛。③Ⅲ级：日常活动明显受限。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5～1km、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。

(2)自发性心绞痛：疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括4种类型：

1)卧位型心绞痛：是指平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起甚至站立，方能缓解，胸痛比较剧烈且持续时间较长。发作时ST段明显压低，多表现在左心导联。其发病机制尚无定论，但一般认为与下列因素有关：①冠状动脉严重粥样硬化狭窄使冠状动脉循环储备能力明显下降，是卧位型心绞痛最主要的病理基础。②平卧位时回心血量增加使心腔容积增大，心肌收缩力增强及心率、血压升高，致使心肌耗氧量增加，这是卧位型心绞痛的重要诱因，与心功能不全关系不大。③隐性心衰的存在。其中包括收缩功能不全和舒张功能异常两个方面，可能与冠心病长期心肌缺血导致心肌收缩力减退，或长期高血压所致的心肌顺应性下降和左心室肥厚有关。不同程度地出现左心室舒张功能异常时，对容量负荷的增加特别敏感，使心肌耗氧于平卧时明显增加；当心肌收缩功能异常时，也不能完全代偿平卧后回心血量的增加，反射性地引起心率和血压的升高而致心肌耗氧量增加。这种发作主要与心功能不全和回心血量增加有关，心功能不全的存在是决定性因素，而回心血量增加是诱发因素。

2)变异型心绞痛：几乎完全在静息时发生，无体力劳动或情绪激动等诱因。发作常呈周期性，多发生在午夜至上午8时之间。发作时心电图显示有关导联的ST段暂时性抬高，常并发各种类型心律失常。多因冠状动脉痉挛所致，多发生在冠状动脉狭窄的基础上，但其临床表现与冠状动脉狭窄程度不成正比，少数患者冠状动脉造影可以正常。吸烟是本型心绞痛的重要危险因素，麦角新碱或过度换气试验可诱发冠状动脉痉挛。

3)中间综合征：指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1h以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。

4)梗死后心绞痛：指在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。本型心绞痛的发生与梗死相关动脉再通后的严重残余狭窄且梗死区尚有存活心肌有关，对急性心肌梗死患者的近期预后有一定影响，即易发生梗死延展。

(3)混合性心绞痛：即劳力性和自发性心绞痛同时并存。

不稳定型心绞痛指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，包括除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。它是在粥样硬化病变的基础上，发生冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓、冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌供氧减少所致的急性冠脉综合征中的常见类型。不稳定型心绞痛患者中约有20%可发生心肌坏死而无ST段抬高，即非ST段抬高性心肌梗死，两者的分界只能通过血液心肌肌钙蛋白和心肌酶学分析来判断。原有稳定的阻塞性冠状动脉病变者在下列情况时可诱发不稳定型心绞痛：贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常等。下列线索可帮助不稳定型心绞痛的诊断：①诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；②心绞痛发作频率、严重程度和持续时间增加、出现静息性或夜间心绞痛；③胸痛放射至附近的或新的部位；④发作时伴有新的相关特征，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。原来能使稳定型心绞痛缓解的常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不完全性地缓解症状。

根据不稳定型心绞痛发生的严重程度可将之分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，而根据其发生的临床环境可将之分为A、B、C级：

Ⅰ级：初发的、严重或加剧性心绞痛。发生在就诊前2个月内，无静息疼痛，每日发作3次或3次以上，或稳定型心绞痛患者心绞痛发作更频繁或更严重，持续时间更长，或诱发体力活动的阈值降低。

Ⅱ级：静息型亚急性心绞痛。在就诊前1个月内发生过1次或多次静息性心绞痛，但近48h内无发作。

Ⅲ级：静息型急性心绞痛。在48h内有1次或多次静息性心绞痛发作。

A级：继发性不稳定型心绞痛。在冠状动脉狭窄的基础上，同时伴有冠状动脉血管床以外的疾病引起心肌氧供和氧需之间平衡的不稳定，加剧心肌缺血。这些因素包括：贫血、感染、发热、低血压、快速性心律失常、甲状腺功能亢进、继发于呼吸衰竭的低氧血症。

B级：原发性不稳定型心绞痛。无可引起或加重心绞痛发作的心脏以外的因素，且患者2周内未发生过心肌梗死。这是不稳定型心绞痛的常见类型。

C级：心肌梗死后不稳定型心绞痛。在确诊心肌梗死后2周内发生的不稳定型心绞痛。

4.诊断和鉴别诊断

(1)性质：心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非“绞痛”也非刀割样、尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛，或昼夜不停的胸闷感觉。少数可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。症状开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。

(2)部位：疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可位于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，位于左腋下或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围，常需用整个手掌或拳头来指示，仅用一手指的指端来指示者极少。

(3)时限：1～15min，多数3～5min，偶有达30min的(中间综合征除外)，疼痛持续仅数秒钟或不适感(多为闷感)持续整天或数天者均不似心绞痛。

(4)诱发因素：以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走，甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷环境、进食冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐惧、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。晨间痛阈低，轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。

(5)硝酸甘油的效应：舌下含用硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～2min内缓解(也有需5min的)。对卧位型心绞痛，硝酸甘油可能无效。

根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段水平型压低≥1mV，伴或不伴有T波对称性倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)，发作过后数min内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做动态心电图和负荷试验。超声心动图如有节段性室壁运动异常，可根据其部位及异常程度判断受累的冠状动脉及心肌的范围。诊断有困难者可做放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。血管内超声显像可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助。冠状动脉血管镜检查也可考虑。

不稳定型心绞痛发作时，心电图有一过性ST段偏移和/或T波的倒置，随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果STT改变持续6h以上，则提示非Q波性心肌梗死。STT亦可无改变。组织坏死的非特异性指标不同于心肌梗死者，如无血白细胞的升高和发热，心肌酶可无异常增高。肌钙蛋白T或I及C反应蛋白升高是协助诊断和提示预后较差的指标。

鉴别诊断要考虑下列各种情况：

(1)X综合征：小冠状动脉内皮依赖性舒张功能障碍、异常的神经刺激或者代谢障碍等多种因素所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血表现、部分患者超声心动图可示节段性室壁运动异常、核素心肌灌注扫描可发现节段心肌灌注减低和再分布征象。但本病多见于绝经前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影无有意义的狭窄，常可见血流缓慢冠状动脉血流，储备降低，治疗反应不稳定但预后良好。

(2)心脏神经官能症：短暂(几秒钟)的刺痛或较持久(几h)的隐痛，患者常不时地深吸一大口气或作叹息样呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。

(3)急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数h，含用硝酸甘油多不能使之缓解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。可有心肌梗死的心电图和心肌损伤标志物的改变。

(4)心肌桥：冠状动脉行走于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉行走于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。由于壁冠状动脉在每个心动周期的收缩期中被挤压，而产生远端心肌缺血，表现为类似心绞痛的胸痛、心律失常，甚至心肌梗死或猝死。冠状动脉造影时可显示该节段收缩期血管腔被挤压，舒张期又恢复正常。血管内超声更能准确地反映心肌桥的存在，冠脉内多普勒可呈现特征性的舒张早期血流加速及收缩期前向血流减弱或逆流现象。

(5)其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣病变、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病肥厚心肌相对缺血、先天性冠状动脉畸形等引起的心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。

(6)肋间神经痛：疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。

此外，不典型的心绞痛需与肋骨和肋软骨病变、食管病变、纵隔病变、食管裂孔疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。

5.预后

多数患者，尤其是稳定型心绞痛患者，经治疗后症状可缓解或消失，充分的侧支循环建立后可长时间不发作疼痛。小部分不稳定型心绞痛患者有发生心肌梗死或猝死的危险，决定预后的主要因素为冠状动脉病变的性质、范围和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重，左主干狭窄患者第一年的生存率为70%，三支血管病变及心功能减退的患者(LVEF25%)的生存率与左主干狭窄相同。

6.治疗

(1)稳定型心绞痛。目的是预防心梗和死亡并延长寿命，减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，改善生活质量。

1)一般治疗：发作时立刻停止活动，一般患者在休息后症状即可消除。平时应尽量避免各种诱发的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生胸痛为度；治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。

2)药物治疗。发作时应立即休息停止活动，给予短效硝酸酯类药物治疗，在缓解期可用作用较持久的硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗血小板制剂、他汀类、ACEI等药物。

①硝酸酯制剂：松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，使血管阻力降低，缓解血管痉挛，增加冠脉循环的血流，扩张周围血管，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，缓解心绞痛。

A.硝酸甘油：硝酸甘油片为速效短效制剂，心绞痛发作时0.3～0.6mg含舌下，经颊黏膜吸收，1～2min起效，约半h后作用消失。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或患严重的冠心病。长期反复应用可产生耐药性效力减低，停用10h以上，即可恢复有效。有头昏、头胀痛、头部跳痛感、面红、心悸等副作用，偶有血压下降。第一次用药时，宜平卧片刻，必要时吸氧。对频繁反复发作者可持续静脉点滴，开始剂量5～10μg/min，逐渐增加剂量，老年人不超过20～30μg/min。硝酸甘油贴膜为一扁平多层系统贴膜，贴在皮肤上通过释放膜持续不断地以均匀的速度释放硝酸甘油，经皮肤吸收，常用的有两种剂型：含硝酸甘油25mg，24h释放5mg及含硝酸甘油50mg，24h释放10mg；贴在皮肤上2h内硝酸甘油的血药浓度即达到平稳状态，作用持续24h，半衰期短，取下1h后血药浓度即很低。为避免长期连续使用产生耐药性，两次用药之间应间隔8～12h。

B.硝酸异山梨酯：消心痛5mg，心绞痛发作时含舌下，30s后即起效，口服剂量5～10mg，每日3次。硝酸异山梨酯喷雾每喷含硝酸异山梨酯1.25mg，心绞痛发作时1～3喷，经口腔颊黏膜吸收，几秒钟后即起效，作用可持续1.5h。静脉制剂50ml加入450ml输液中，2～5mg/h滴注。缓释长效片剂20mg，每日2次。硝酸酯类药物可产生耐药性，停药数h后即消失，宜采用间歇给药。硝酸酯类药物副作用：搏动性头痛、头晕、恶心、心动过速、皮肤潮红等。对低血压、休克、颅内压增高、青光眼患者禁用。单硝酸异山梨酯为缓释长效片剂，20～50mg，每日1～2次。

C.戊四硝酯：10～30mg，每日3～4次，服后1～1.5h起作用，持续4～5h。

②β受体阻滞剂：β受体有β1和β2两个亚型，心肌组织中主要为β1受体，通过阻滞β1受体拮抗儿茶酚胺的作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，改善心肌供血供氧，增加对运动的耐受力，减少心绞痛的发作。β受体阻滞剂的副作用：心率减慢、抑制房室传导、负性肌力作用诱发或加重充血性心力衰竭，对原有窦性心动缓慢、房室传导阻滞、心脏功能不全、低血压、阻塞性肺病及支气管哮喘者不宜使用。本药与硝酸酯制剂有协同作用，因而始用剂量应偏小，以免引起体位性低血压等副作用。停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能。

常用制剂是美托洛尔(倍他乐克)12.5～50mg，2次/日，经肝脏代谢，脂溶性，可通过血脑屏障；阿替洛尔(氨酰心安)12.5mg，1次/日，或6.25mg，1～2次/日，经肾脏代谢，水溶性，不易通过血脑屏障；普萘洛尔10mg，3～4次/日；比索洛尔(康可)是一种高选择性β1肾上腺受体拮抗剂，通常不会影响呼吸道阻力和β2调节的代谢效应，2.5～10mg，1次/日。

③钙离子拮抗剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋收缩耦联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。

A.硝苯地平：短效制剂心痛定，舌下含服5～10mg后3min，口服10～20mg(3次/日)后20min起效，持续时间6～8h。缓释剂伲福达20～40mg，1～2次/日，控释片拜新同30mg，1次/日。副作用有头痛、头晕、血压下降、心悸、面部潮红、恶心呕吐、钠潴留、下肢踝部浮肿等。同类制剂有尼群地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平等。

B.地尔硫(硫氮酮)：30min后达血药浓度高峰，30～90mg，3次/日，其缓释制剂45～90mg，2次/日，对有窦房结或房室结功能障碍、房室传导阻滞、心功能不全、肝功能损伤者慎用。

C.维拉帕米：80mg，3次/日或缓释剂240mg/d，此药负性肌力及负性传导作用最为明显，对老年人易致窦性心动缓慢、房室传导阻滞及心功能不全，故不常用于治疗心绞痛。

治疗变异型心绞痛以钙离子拮抗剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，但维拉帕米和地尔硫与β受体阻滞剂合用则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。

④类硝酸酯化合物：尼可地尔，以烟酰胺为基本骨架，同时具有硝酸基，有双重作用机制。

A.类硝酸酯作用：不依赖内皮细胞生成NO，激活鸟苷酸环化酶，促使钙离子外流，同时降低收缩蛋白对钙离子的敏感性，作用于血管平滑肌舒张体循环静脉，降低心脏前负荷，还能舒张大冠状动脉，增加冠脉血流；

B.钾离子通道开放作用：使细胞膜超极化，抑制电位依赖的钙离子内流，可舒张小冠状动脉和阻力血管，增加冠脉血流，及降低心脏后负荷。

因此，尼可地尔在降低心肌耗氧同时，增加心肌供氧，双重改善心肌缺血。5～10mg，3次/日。

⑤抗血小板药物：阿司匹林(乙酰水杨酸，50～100mg/d)类制剂可以抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制TXA2的形成，抑制TXA2所导致的血管痉挛。其他的抗血小板制剂还有双嘧达莫(潘生丁)50mg，3次/日，可使血小板内环磷酸腺苷增高，抑制钙离子活性，但本药不宜静脉注射，因可引起所谓的“冠状动脉窃血”，反而使心肌缺血加重引起心绞痛；噻氯匹定250mg，1～2次/日或氯吡格雷首次剂量300mg，然后75mg/d，通过ADp受体抑制血小板内钙离子活性，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成；芬氟咪唑50mg，2次/日，抑制TXA2合成酶；西洛他唑，是磷酸二酯酶抑制剂，50～100mg，2次/日。

⑥代谢类药物：曲美他嗪(万爽力)单用或与其他药物合用治疗稳定型心绞痛有效，通过改善缺血心肌的代谢起作用，无血流动力学影响。20mg，3次/日。

⑦调脂药物。血脂增高的患者，经饮食调节和体力活动后，TC>5.2mmol/L，LDL-C>3.12mmol/L者需用调脂药物，冠心病、冠心病等危症或10年危险性10%～15%的高危人群，降脂目标为TC4.14mmol/L，LDL-C2.6mmol/L；急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病的极高危患者，降脂目标为TC3.11mmol/L，LDL-C2.07mmol/L。

调脂药物可归纳为下列5类：

A.仅降低血胆固醇的药物：

a.胆酸螯合树脂：为阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肝肠循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外，血胆固醇因而下降。有考来烯胺(消胆胺)4～5g，3次/日；考来替泊4～5g，3～4次/日。新制剂为微粒型，作用快而副作用少，易发生便秘、恶心等胃肠道反应。

b.胆固醇吸收抑制剂：作用于小肠细胞刷状缘，可选择性抑制胆道和食物中的胆固醇吸收，而不影响对脂溶性维生素、甘油三酯和胆酸的吸收。如依折麦布，10mg/d，可使LDLc降低20%。

B.主要降低血胆固醇(也降低血甘油三酯)的药物：

a.他汀类：为3羟3甲戊二酰辅酶A(hMGCoA)还原酶抑制剂能和hMG CoA竞争与该酶的活性部位相结合，从而阻碍hMGCoA还原酶的作用，后者是胆固醇合成过程中的限速酶，因而胆固醇的合成受抑制，LDL的廓清加速，使血胆固醇和LDL下降，也可使血TG和VLDL下降，而hDL和apoA Ⅰ增高。对Lp(a)无影响。普伐他汀尚有降低血清纤维蛋白原的作用。可用洛伐他汀20～40mg，1～2次/日，普伐他汀10～40mg，辛伐他汀10～40mg，氟伐他汀20～40mg，阿托伐他汀10～80mg，罗素伐他汀10～40mg，每晚1次口服，均应从较小剂量开始。可使血LDL-C降低20%～40%，TG下降10%～20%，hDL-C上升5%～15%。不良反应有肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。本类药物不宜与贝特类或烟酸类合用，以免发生横纹肌溶解的严重副作用。瑞舒伐他汀为新型的hMGCoA还原酶抑制剂，对hMGCoA还原酶的抑制作用更强，选择性地作用于肝脏细胞，药物相互作用少，消除半衰期长，可每日1次给药，药代动力学不受年龄，性别和用药时间的影响，也不受轻、中度肝损伤的影响。10～40mg，1次/日。

b.中药：血脂康是唯一有循证医学支持的中药降脂药物，来源于中药红曲，属纯天然制剂，副作用少，降脂的主要成分是洛伐他汀类，另还含有8％的不饱和脂肪酸，其中亚油酸占48.13％，对高脂血症患者特别是高甘油三酯血症患者，有良好的降脂作用。血脂康中的甾醇可与胆固醇竞争吸收部位，干扰胆固醇的吸收，使外源性胆固醇吸收减少。0.6g，2次/日。

C.主要降低血甘油三酯(也降低血胆固醇)的药物：

a.贝特类：主要通过增强脂蛋白酶的活性而降低血甘油三酯，也降低游离脂肪酸和胆固醇，并使hDL-C增高。且有减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低血纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用。非诺贝特和苯扎贝特尚有降低Lp(a)的作用。常用药物有非诺贝特0.1g，3次/日，其微粒型制剂0.2g或0.25g，1次/日；吉非贝齐0.3～0.6g，2次/日，缓释剂0.9g，1次/日；苯扎贝特0.2g，3次/日，缓释剂0.4g，1次/日；环丙贝特50～100mg，1次/日，可使TG降低20%～50%。hDL-C增高10%～15%，LDL-C降低10%～15%。少数患者有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹、一过性血清转氨酶增高和肾功能改变，宜定期检查肝肾功能。长期应用胆石症发病率增高。与抗凝剂合用时，需注意抗凝剂的剂量。

b.烟酸类：抑制肝脏合成VLDL，抑制脂肪细胞释出游离脂肪酸，从而降低血甘油三酯、胆固醇和LDL，并增高hDL，降低Lp(a)，扩张周围血管。常用制剂有：烟酸0.1～1.0g，3次/日，饭后服。烟酸使血TG下降20%～50%，LDLc下降10%～25%，hDL-C增高15%～35%，且有降低Lp(a)的作用。烟酸的不良反应有皮肤潮红、发痒、胃部不适、肝功能受损等。

⑧ACEI：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI。

⑨中医中药治疗。

3)介入治疗。经球囊导管心肌血运重建术与药物疗法相比能使患者的症状迅速改善、生活质量提高(活动耐量增加)。新型支架特别是药物洗脱支架及新型抗血小板药物的应用，可明显降低患者的心肌梗死和死亡率。稳定型心绞痛患者行介入治疗适应证：①稳定型心绞痛患者经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的患者需行介入治疗。②有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的患者。成功的pCI使狭窄的管腔减少至20%～50%以下，血流达到TIMIⅢ级，心绞痛消除或显著减轻，心电图变化改善。

4)外科治疗。主要是施行主动脉冠状动脉旁路移植手术或内乳动脉远端冠状动脉吻合术，对缓解心绞痛有较好效果。适应证：①冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病；②冠状动脉左主干病变；③不适合行介入治疗的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤，需要进行室壁瘤切除的患者；⑤狭窄段的远段管腔要通畅，血管供应区有存活心肌。最近的微创冠状动脉旁路手术，采用心脏不停跳的方式，进行冠状动脉旁路手术，并发症少，患者恢复快。

(2)不稳定型心绞痛

1)一般治疗大部分不稳定心绞痛患者应住院，并立即开始抗心肌缺血治疗。患者应立即卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持环境安静，应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物。约半数患者通过上述处理可减轻或缓解静息时心绞痛。疼痛发作期或有发绀者应吸入纯氧，维持血氧饱和度在90%以上。积极诊治可能引起心肌耗氧量一过性增加的疾患如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、心律失常和原有心力衰竭的加重。连续监测心电图，多次测定血清心肌酶CKMB和肌钙蛋白，以排除急性心肌梗死。

2)药物治疗

①硝酸酯类制剂：可口服，舌下含服，经皮肤或经静脉给药，用短效或长效制剂。在最初24h的治疗中，静脉内应用硝酸甘油有利于控制心肌缺血发作。可从5～10μg/min的剂量开始，持续滴注。每5～10min增加10μg/min，直至症状缓解或出现明显副作用(头痛或低血压、收缩压小为90mmhg或比用药前的收缩压下降30mmhg)。目前推荐静脉应用硝酸甘油的患者症状消失24h后，就改用口服制剂或应用皮肤贴剂。药物耐受现象可能在持续静脉应用硝酸甘油24～48h内出现。

②β受体阻滞剂。减少心肌缺血发作和心肌梗死的发生。在已服用硝酸酯或钙离子拮抗剂仍发生不稳定型心绞痛的患者加用β受体阻滞剂可减少心肌缺血发作的频度和持续时间。给药方案：缓慢静脉推注5mg美托洛尔(1～2min内)，每5min给药1次，共3次。最后一次静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔25～50mg，每6～8h 1次，共48h，之后维持量用25～100mg，每日2次，有条件应使用缓释片。使用β受体阻滞剂治疗期间，应经常监测心律、心率、血压及心电图，并且听诊肺部有无啰音和支气管痉挛。使用β受体阻滞剂的目标心率为50～60次/min。

③钙离子拮抗剂。钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂一样能有效地减轻症状。在硝酸酯和β受体阻滞剂之后，钙离子拮抗剂可以作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。对心功能不全的患者，应用β受体阻滞剂以后再加用钙离子拮抗剂应特别谨慎。

④抗血小板制剂。

A.阿司匹林：75～325mg/d。

B.二磷酸腺苷(ADp)受体拮抗剂：氯吡格雷能拮抗血小板ADp受体，抑制血小板聚集，可用于阿司匹林不能耐受的患者，初始剂量300mg，以后75mg/d维持。

C.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂：激活的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，形成在激活血小板之间的桥梁，导致血小板血栓的形成。阿昔单抗是直接抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的单克隆抗体，在血小板激活起重要作用的情况下，特别是患者进行介入治疗时，有效地与血小板表明的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，抑制血小板的聚集。先静注冲击量0.25mg/kg，然后10μg/(kg·h)静滴12～24h。合成的该类药物还包括替罗非班和整合素。

D.溶栓药物：纤维蛋白溶解药物能减少冠脉内血栓，明显改善急性心肌梗死的存活率。但在不稳定型心绞痛，纤溶药物会增加心肌梗死的发生率和死亡率，不推荐应用。

⑤抗凝药物。

A.肝素和低分子肝素。肝素的推荐剂量是先给予80U/kg静注，然后以18U/(kg·h)的速度静脉滴注维持，治疗过程中需注意开始用药或调整剂量后6h测定部分激活凝血酶时间(ApTT)，根据ApTT调整肝素用量，使ApTT控制在45～70s。但是肝素对富含血小板和凝血块的血栓作用较小，且肝素的作用可由于肝素结合血浆蛋白而受影响。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能使胸痛加重，与停用肝素后引起继发性凝血酶活性增高有关，故肝素宜逐渐停用。低分子肝素具有更合理的抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性的作用，皮下应用，不需实验室监测，较普通肝素疗效肯定、使用方便。依诺肝素40mg、那曲肝素0.4ml或法安明5000～7500U，皮下注射，每12h一次，急性期用5～6天。新型抗凝药磺达肝癸钠是人工合成的Ⅹa因子选择性抑制剂，对Ⅱa因子无任何抑制作用，皮下注射的生物利用度是100%，通过肾脏清除，2.5mg，1次/日，无需监测凝血指标。

B.直接抗凝血酶的药物。水蛭素治疗急性冠脉综合征，近期疗效优于肝素，远期效果不肯定。

3)介入治疗：适应于不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低>1mm、持续时间>20min，或血肌钙蛋白升高的患者。

4)外科手术：冠状动脉旁路手术适应于病变严重，有多支血管病变而症状严重和左心室功能不全的患者。

7.预后

大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，1/4的患者发展为急性心肌梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为4%，不稳定型心绞痛预后较差。

四、心肌梗死

心肌梗死(myocardial infarction)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。心肌梗死的原因常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致，其他非动脉粥样硬化的原因有冠状动脉栓塞、主动脉夹层累及冠状动脉开口、冠状动脉炎、冠状动脉先天畸形等。

1.流行病学

本病在欧美国家常见，我国过去少见，近年逐渐增多，其中城市多于农村，各地相比较以华北地区尤其是北京、天津两市最多。最近10年来，虽然本病的急性期住院病死率从30%下降至8%左右，但是对于少数患者而言，此病仍然是致命的。

本病男性多于女性，国内资料比例在1.9∶1至5∶1之间。患病年龄在40岁以上者占87%～96.5%。女性发病较男性晚10年，男性患病的高峰年龄为51～60岁，女性则为61～70岁，随年龄增长男女比例的差别逐渐缩小。60%～89%的患者伴有或在发病前有高血压，近半数的患者以往有心绞痛。吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力活动者，较易患病。

2.发病机制

影响冠状动脉闭塞后远端心肌能否存活的因素有侧支循环血流状态、心肌代谢水平、其他冠状动脉有无狭窄和狭窄部位、狭窄发展的速度和由狭窄血管供给血液的心肌数量。冠状动脉粥样硬化病变富含脂质的易损斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1h以上即致心肌坏死。在粥样硬化病变使冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降(出血、休克或严重的心律失常)，或左心室负荷剧增(重度体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便)时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。饱餐(特别是进食多量脂肪时)后血脂增高、血液黏稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛；介入性治疗的操作损伤，都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗死既可发生于频发心绞痛的患者，也可发生在原无症状者中。

3.病理解剖

在冠状动脉闭塞后20～30min，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。1～2h后绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。以后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。坏死组织约1～2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6～8周后进入慢性期形成瘢痕而愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。瘢痕大者可逐渐向外凸出而形成室壁膨胀瘤。梗死附近心肌的血供随侧支循环的建立而逐渐恢复。病变可波及心包出现反应性心包炎，波及心内膜引起附壁血栓形成。在心腔内压力的作用下，坏死的心壁可破裂(心脏破裂)，破裂可发生在心室游离壁、乳头肌或心室间隔处。

梗死灶分三型：①透壁性心肌梗死：梗死累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在2.5cm以上，多见于闭塞冠状动脉内血栓形成引起局限于某一支冠状动脉的血流分布区域；心电图上有ST段抬高并大多出现异常Q波，此时可称为“Q波性心肌梗死”和“ST段抬高型心肌梗死”，此型最为常见；②非透壁性心肌梗死(心内膜下心肌梗死)：此型的心肌坏死累及心内膜下和/或中层心肌，但未波及整个心肌壁扩展到外膜，梗死灶分布常较广泛，严重者左心室壁的四个面的心内膜下均有病灶，常常发生于严重狭窄但未完全闭塞的冠状动脉，可能与冠状动脉病变严重促进侧支循环发展有关；心电图上ST段压低，一般无异常Q波，又称“非Q波性心肌梗死”；③灶性心肌梗死：梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，心电图上无ST段抬高也无Q波，临床常易漏诊而为尸检所发现。新近认为通过血肌钙蛋白测定可判断微型梗死。

尸检资料表明，急性心肌梗死患者75%以上有一支以上冠状动脉严重狭窄；1/3～1/2所有三支冠状动脉均存在有临床意义的狭窄。ST段抬高的急性心肌梗死发生后数h所做的冠状动脉造影显示，90%以上的梗死相关动脉发生完全闭塞。少数急性心肌梗死患者冠状动脉正常，可能为血管腔内血栓的自溶、血小板一过性聚集造成闭塞或严重的持续性冠状动脉痉挛的发作使冠状动脉血流减少所致。左冠状动脉前降支闭塞最多见，可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和前内乳头心肌梗死；左冠状动脉回旋支闭塞可引起左心室高侧壁、膈面及左心房梗死，并可累及房室结；右冠状动脉闭塞可引起左心室膈面、后间隔及右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。右心室及左、右心房梗死较少见。左冠状动脉主干闭塞可引起左心室广泛梗死。

老年人心肌梗死的病理特点：①老年人往往有多支冠状动脉病变，且粥样硬化程度较重，梗死累及的范围较广。②非透壁性心肌梗死较多。③急性心肌梗死时发生梗死延展者较多，即在同一血管支配区内，梗死心肌呈现出不同的组织学改变，新鲜的心肌坏死与溶解吸收期共同存在，以后在此周围又出现更新的坏死。④发生再梗死的较多。⑤梗死面积以中、小型为多。

4.病理生理

(1)左心室功能。冠状动脉急性闭塞时相关心肌依次发生4种异常收缩形式：①运动同步失调，即相邻心肌节段收缩时相不一致；②收缩减弱，即心肌收缩幅度减小；③无收缩；④反常收缩，即矛盾运动，收缩期膨出。与梗死部位发生功能异常同时，正常心肌在早期出现收缩增强。由于非梗死节段发生收缩加强，使梗死区产生矛盾运动，因而此种代偿性收缩增强为无效做功。梗死发生后的2周时间内，非梗死区的过度收缩减弱，在梗死部位出现某种程度的收缩恢复(尤其是梗死部位有再灌注，心肌顿抑减轻时)。如遭受缺血损伤的范围太大，左心室泵功能受损，心排血量、心搏量、动脉血压和左室压力曲线dp/dt峰值降低，收缩末期容积增加。后者增加的程度可能是急性心肌梗死后死亡率高低最有价值的预测指标。梗死后数周内，左室舒张末期容积和舒张末期压增加，舒张压早期可能下降然后趋于正常。

(2)心室重构。心肌梗死发生后，左室腔大小、形态和室壁厚度发生变化，总称为心室重构。重构过程反过来影响左室功能和患者的预后。重构是左室扩张和非梗死心肌肥厚等因素的综合结果。除了梗死范围以外，另两个影响左室扩张的重要因素是左室负荷状态和梗死相关动脉的通畅程度。左室压力升高又导致室壁张力增加和梗死扩张的危险，而通畅的梗死区相关动脉可加快瘢痕形成，增加梗死区组织的修复，减少梗死的扩展和心室扩张的危险。

1)梗死扩展。梗死扩展是指梗死心肌节段随后发生的面积扩大，而无梗死心肌量的增加。导致梗死扩展的原因有：①肌束之间的滑动，致使单位容积内心肌细胞减少；②正常心肌细胞碎裂；③坏死区内组织丧失。梗死扩展的特征为梗死区不成比例的变薄和扩张。心尖部是心室最薄的部位，也是最容易受到梗死扩展损伤的区域。梗死扩展后，心力衰竭和室壁瘤等致命性并发症发生率增高，严重者可发生心室破裂。

2)心室扩大。心室心肌存活部分的扩大也与重构有重要关联。心室重构在梗死发生后立即开始，并持续数月甚至数年。在大面积梗死的情况下，为维持心搏量，有功能的心肌增加了额外负荷，可能会发生代偿性肥厚，这种适应性肥厚虽能代偿梗死所致的心功能障碍，但存活的心肌最终也受损，导致心室的进一步扩张，心脏整体功能障碍，最后发生心力衰竭。心室的扩张程度与梗死范围、梗死相关动脉的开放迟早和心室非梗死区的局部肾素血管紧张素系统的激活程度有关。心室扩大以及不同部位的心肌电生理特征的不一致，使患者有患致命性心律失常的危险。

5.临床表现

按照临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要出现在急性期，部分患者还有一些先兆表现。

(1)诱发因素。老年人因体力劳动及受风寒等情况较少，一些患者往往找不出明确的诱因，常见诱因是发热感染，突然失血、麻醉、手术、快速性心律失常等诱因较年轻者多，而情绪激动、精神创伤、劳累及饱餐等亦较年轻者少。感染发热时血液处于高凝状态，加速血栓形成，同时心率加快、心肌耗氧增加，在冠心病基础上，造成心肌缺氧、缺血加重，易于诱发急性心肌梗死。

(2)先兆。老年人在急性心肌梗死前多无前驱症状，少数患者在发病前几天突然发生心绞痛，或原有心绞痛病史，发作变频繁，疼痛程度较前加重。

(3)症状。随梗死的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。

1)疼痛。最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数h或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。老年人疼痛症状多不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死。

2)全身症状。主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。

3)胃肠道症状。约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆(以下壁心肌梗死多见)。

4)心律失常。见于75%～95%的患者，多发生于起病后1～2周内，尤以24h内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最为多见，尤其是室性期前收缩；如室性期前收缩频发(每min5次以上)，成对出现，心电图上表现为多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。加速的心室自主心律时有发现，多数历时短暂，自行消失。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭患者中。完全性束支传导阻滞会影响心肌梗死的心电图诊断。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁(膈面)心肌梗死易发生房室传导阻滞，其阻滞部位多在房室束以上处，预后较好。前壁心肌梗死而发生房室传导阻滞时，往往是多个束支同时发生传导阻滞的结果，其阻滞部位在房室束以下处，且常伴有休克或心力衰竭，预后较差。

5)低血压和休克。疼痛期血压下降常见，可持续数周后再上升，但常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmhg，患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20ml/h)、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克的表现。休克多在起病后数h至1周内发生，见于20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛坏死(40%以上)、心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要的因素，有些患者还有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数h内致死，一般持续数h至数天，可反复出现。

6)心力衰竭。主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为20%～48%。患者出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。

发生于急性心肌梗死时的心力衰竭称为泵衰竭，根据临床上有无心力衰竭及其程度，常按Killip分级法分级：第Ⅰ级为左心衰竭代偿阶段，无心力衰竭征象，肺部无啰音，但肺楔嵌压可升高；第Ⅱ级为轻至中度左心衰竭，肺啰音的范围小于肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速、有肺瘀血的X线表现；第Ⅲ级为重度心力衰竭，急性肺水肿，肺啰音的范围大于两肺野的50%。第Ⅳ级为心源性休克，收缩压90mmhg，少尿、皮肤湿冷、发绀、呼吸加速、脉搏快。

急性心肌梗死时，重度左心室衰竭或肺水肿与心源性休克同样是左心室排血功能障碍所引起。在血流动力学上，肺水肿是以左心室舒张末期压及左房压与肺楔嵌压的增高为主，而在休克则心排血量和动脉压的降低更为突出，心排血指数比左心室衰竭时更低。因此，心源性休克较左心室衰竭更严重。此两者可不同程度合并存在，是泵衰竭的最严重阶段。

Forrester等对上述血流动力学分级做了些调整，并与临床进行对照，分为如下4类：

Ⅰ类：无肺瘀血，亦无周围灌注不足；肺楔嵌压和心排血指数正常。

Ⅱ类：单有肺瘀血，肺楔嵌压增高>18mmhg，心排血指数正常。

Ⅲ类：单有周围灌注不足，肺楔嵌压正常，心排血指数2.2L/(min·m2)。主要与血容量不足或心动过缓有关，可见于右心室梗死。

Ⅳ类：合并有肺瘀血和周围灌注不足，肺楔嵌压>18mmhg，心排血指数2.2L/(min·m2)，情况严重。

(4)体征。心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多无特异性，心脏可有轻至中度增大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，是由心室壁反常运动所致，常在几天至数周内消失。约10%～20%患者在发病后2～3天出现心包摩擦音，多在1～2天内消失，少数持续1周以上。发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。右室梗死较重者可出现一过性血压增高外，几乎所有患者在病程中都会有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病之前的水平。

6.心肌梗死临床分型

(1)1型：由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。

(2)2型：继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死。

(3)3型：突发心源性死亡(包括心脏停搏)，通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，和/或经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。

(4)4a型：与pCI相关的心肌梗死。4b型：尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死。

(5)5型：与CABG相关的心肌梗死。

7.并发症

(1)乳头肌功能失调或断裂。发生率约50%，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂或关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者可恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，多见于下壁心肌梗死。心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿。

(2)心脏破裂。为早期少见但严重的并发症，常在发病1周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生心包积血以致急性心脏压塞和电机械分离而猝死。偶为心室间隔破裂穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤，可引起心力衰竭而迅速死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。

(3)室壁膨胀瘤。或称室壁瘤。主要见于左心室，发生率约5%～20%。为心室腔内压力影响下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。见于心肌梗死范围较大的患者，常于起病数周后才被发现。体检可发现心浊音界扩大，心脏搏动范围较广泛，可有收缩期杂音。发生附壁血栓时，心音减弱。心电图示ST段持续抬高。X线透视和摄片、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。并发室壁膨胀瘤易发生心力衰竭、心律失常或栓塞，但在心肌梗死愈合后少有破裂的危险。

(4)栓塞。为心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致，发生率2%～10%左右。见于起病后1～2周。如栓子来自左心室，可产生脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如栓子来自下肢深部静脉，可产生肺动脉栓塞。

(5)心肌梗死后综合征。发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，偶可发生于数天后，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、气急、咳嗽等症状，可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。

(6)其他。呼吸道(尤其是肺部)或其他部位的感染、肩手综合征(肩臂强直)等。

8.实验室检查

(1)白细胞计数。发病1周内白细胞可增至(10～20)×109/L，中性粒细胞多在75%～90%，嗜酸粒细胞减少或消失。

(2)红细胞沉降率。红细胞沉降率增快，可持续1～3周，能较准确地反映坏死组织被吸收的过程。

(3)血肌钙蛋白测定。血清肌钙蛋白T和肌钙蛋白I测定是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物，可反映微型梗死。正常情况下周围血液中肌钙蛋白T0.06ng/ml，肌钙蛋白I3.1ng/ml，发生急性心肌梗死时，两者均在3h后增高，其中肌钙蛋白T持续10～14天，肌钙蛋白I持续7～10天。

(4)血清酶测学检查。心肌组织急性缺血损伤、坏死，将心肌中的酶释放到血液中。血清磷酸肌酸激酶(CK或CpK)在起病6h内增高，24h内达高峰，3～4天恢复正常，其敏感性及特异性为最高；其同工酶CKMB诊断透壁心肌梗死敏感性和特异性均极高，分别达100%和99%，在起病后4h内增高，16～24h达高峰，3～4日恢复正常；CKMB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。如无测定CK及其同工酶的条件也可测天门冬酸氨基转移酶(AST)，在起病6～12h后升高，24～48h达高峰，3～6天后降至正常；乳酸脱氢酶(LDh)在起病8～10h后升高，2～3天达高峰，持续1～2周才恢复正常。LDh的同工酶LDh1在急性心肌梗死后数h总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10天，阳性率超过95%。α羟丁酸脱氢酶(αhBDh)起病12～18h开始升高，2～3天达高峰，10～20天恢复正常。

(5)血和尿肌红蛋白测定。尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，也有助于诊断急性心肌梗死。尿肌红蛋白在梗死后5～40h开始排泄，平均持续达83h。血清肌红蛋白的升高出现时间较肌钙蛋白和CKMB的出现时间略早，高峰消失较快，多数24h即恢复正常。

(6)其他。血清肌凝蛋白轻链或重链、血清游离脂肪酸、C反应蛋白在急性心肌梗死后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常。此外，急性心肌梗死时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，约2～3周后恢复正常。

9.辅助检查

(1)心电图

1)特征性改变

①急性Q波性心肌梗死：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变：a.宽而深的Q波(病理性Q波)；b.ST段抬高呈弓背向上型；c.T波倒置，往往宽而深，两支对称。在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低，T波直立并增高。

②急性非Q波性心肌梗死：不出现病理性Q波，持续发生ST段压低≥0.1mV，但aVR导联(有时还有V1导联)ST段抬高，或有对称性T波倒置。

2)动态性改变

①急性Q波性心肌梗死：a.起病数h内，可尚无异常，或出现异常高大，两肢不对称的T波。b.数h后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线(ST段抬高型心肌梗死)。数h到2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在。c.如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变。d.数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变，T波倒置可永久存在，也可在数月到数年内逐渐恢复。合并束支阻滞尤其左束支阻滞时、在原来部位再次发生急性心肌梗死时，心电图表现多不典型，不一定能反映急性心肌梗死表现。

②急性非Q波性心肌梗死：显示ST段普遍压低(除aVR、有时V1导联外)或有ST段轻度抬高，继而显示T波倒置，但始终不出现Q波，相应导联的R波电压进行性降低，ST段和T波的改变常持续存在。微型的和多发局灶型心肌梗死，急性期心电图中既不出现Q波也始终无ST段抬高，被称为急性“非ST段抬高型心肌梗死”。此时，诊断只能依靠测定血中心肌坏死的标志物的升高而确立。

③定位和定范围：Q波性心肌梗死的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。老年人以下壁、前间壁、前壁Q波心肌梗死或无Q波心肌梗死为多见。

(3)胸片。

有心功能不全者可见心脏左室增大，有肺水肿等改变。

(4)放射性核素心肌显影。

利用坏死心肌细胞中的钙离子能结合放射性锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异性抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或111In抗肌凝蛋白单克隆抗体进行“热点”扫描或显像；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201Tl或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这些放射性核素进行“冷点”扫描或显像；均可显示心肌梗死的部位和范围。前者主要用于急性期，后者用于慢性期。用门电路γ闪烁显像法进行放射性核素心腔造影(常用99mTc标记的红细胞或白蛋白)，可观察心室壁的运动和左心室的射血分数，有助于判断心室功能，判断梗死后造成的室壁运动失调和室壁瘤。目前多用单光子发射计算机断层显像(SpECT)来检查，正电子发射计算机断层扫描(pET)可观察心肌的代谢变化，判断心肌是否存活。

(5)超声心动图。

根据超声心动图上所见的室壁运动异常可对心肌缺血区作出判断。在评价有胸痛而无特征性心电图变化时，超声心动图有助于除外主动脉夹层，评估心脏整体和局部功能、乳头肌功能不全、室壁瘤和室间隔穿孔。多巴酚丁胺负荷超声心动图检查还可用于评价心肌存活性。

(6)选择性冠状动脉造影。

需施行各种介入性治疗时，可先行选择性冠状动脉造影，明确病变情况，制订治疗方案。

10.诊断和鉴别诊断

根据典型的临床表现、特征性的心电图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具备两项即可确诊。无症状的患者，诊断较困难。凡老年患者突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，都应想到心肌梗死的可能。此外有较重而持久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能，都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清肌钙蛋白或心肌酶等测定，以确定诊断。无病理性Q波的非透壁性心肌梗死、小的透壁性心肌梗死和微型心肌梗死，血清肌钙蛋白和心肌酶测定的诊断价值更大。冠脉造影判断冠脉的狭窄程度，采用直径法表示，大于或等于50%的狭窄确诊为冠心病。

鉴别诊断要考虑：

(1)心绞痛。心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15min，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清肌钙蛋白、心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含用硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。应注意不稳定型心绞痛可在短期内演变为心肌梗死。

(2)急性心包炎。尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎患者在疼痛的同时或以前已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，坐位前倾时减轻。体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。

(3)急性肺动脉栓塞。肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、咯血、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热和白细胞增多出现也较早，多在24h内。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等。血乳酸脱氢酶总值增高，但其同工酶和肌酸磷酸激酶不增高，D二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺部X线、CT检查、放射性核素肺灌注扫描和必要时肺动脉造影有助于诊断。

(4)急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，患者可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死患者疼痛波及上腹部者混淆。

(5)主动脉夹层分离。以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死，但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉增宽，X线、CT或磁共振主动脉断层显像以及超声心动图探测到主动脉壁夹层内的血液，可确立诊断。

11.预后及预防

预后与患者的心功能状况、梗死的次数、梗死范围的大小、侧支循环产生的情况、梗死后心律失常、年龄、是否合并高血压和糖尿病以及梗死相关冠状动脉再通与否等有关。急性期住院患者进行监护治疗后病死率约15%，再灌注治疗(药物溶栓及介入治疗)后降为6.5%左右。死亡多在第一周内，尤其是数h内。发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病死率尤高，其中休克患者病死率可高达80%。非Q波性心肌梗死的远期预后仍较差。

预防主要是预防冠状动脉粥样硬化性心脏病，对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施，延缓和逆转冠状动脉病变的进展，防治斑块不稳定导致的急性冠心病事件。冠心病患者长期口服阿司匹林等抗血小板药和他汀类调脂药物，有预防心肌梗死或再梗死的作用。

12.治疗

治疗原则是挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

(1)监护和一般治疗

1)休息和护理。卧床休息，一般为3～5天，症状控制并稳定者应鼓励早期活动，活动量逐渐增加，有利于减少并发症，及早康复。下肢做被动运动可防止静脉血栓形成。保持大便通畅，便时避免用力。

2)吸氧。急性心肌梗死患者常有不同程度的动脉血氧张力降低，在休克和左心室功能衰竭时尤为明显。吸氧对有休克或左心室功能衰竭的患者特别有用，对一般患者也有利于防止心律失常，并改善心肌缺血缺氧，可有助于减轻疼痛。通常在发病早期用鼻导管或面罩吸氧2～3天，3～5L/min，并发心力衰竭、休克或肺部疾患者则根据氧分压处理。

3)监测。在冠心病监护室内进行心电图、血压和呼吸的监测，并同时注意观察神志、出入量和末梢循环，必要时还需插入漂浮导管进行血流动力学监测。

4)饮食。在最初2～3天应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐增加，稀饭、面条等及其他容易消化的半流质饮食，宜少量多餐，钠盐和液体的摄入量应根据汗量、尿量、呕吐量及有无心力衰竭而作适当调节。

5)解除疼痛。缓解疼痛能降低心肌耗氧量，可选用下列药物：

①硝酸酯类：多数心肌梗死患者特别是持续性疼痛、高血压、急性左心衰竭均有指征应用硝酸酯类药物。但有下壁心肌梗死，可疑右室梗死或明显低血压的患者(收缩压低于90mmhg)，尤其合并明显心动过缓或心动过速时，硝酸酯类药物能降低心室充盈压，引起血压降低和反射性心动过速，应慎用或不用。发病早期疼痛及ST段明显抬高时，先予舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，继以静脉点滴，开始5～10μg/min，每5～10min增加5～10μg，直至平均动脉压>70mmhg。静脉用药2天后，根据病情继续服用硝酸异山梨酯或5单硝酸异山梨酯制剂。

②镇痛剂：如硝酸酯类药物不能使疼痛迅速缓解，应即用吗啡10mg稀释成10ml，每次2～3ml静脉注射。哌替啶(杜冷丁)50～100mg肌肉注射，必要时1～2h后再注射一次，以后每4～6h可重复应用，注意呼吸功能的抑制。急性下壁梗死增加迷走神经张力，选用哌替啶更为合适。疼痛较轻者可用罂粟碱0.03～0.06g肌肉注射或口服。

③β受体阻滞剂。急性心肌梗死最初几h，使用β受体阻滞剂可限制梗死面积，并能缓解疼痛，在急性心肌梗死早期，最适合使用β受体阻滞剂的是有窦性心动过速和高血压的患者。使用β受体阻滞剂的方案如下：a.首先排除有心力衰竭、低血压、心动过缓或有房室传导阻滞的患者。b.予美托洛尔静脉推注，每次5mg，共3次。c.每次推注后观察2～5min，如心率低于60次/分或收缩压低于100mghg，则停止给药。d.如血流动力学稳定，末次静脉注射后15min，开始改为口服给药，每6h50mg，持续2天，以后渐增为100mg，2次/日。极短作用的β受体阻滞剂艾司洛尔静脉注射50～250μg/(kg·min)，可用于有β受体阻滞剂相对禁忌证，而又希望减慢心率的患者。

(2)再灌注治疗。

1)经皮腔内冠状动脉成形术(pTCA)和支架置入术。目前pTCA或兼做支架置入术已被公认为首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，其效果较溶栓治疗更好，且更适合于老年心肌梗死患者。包括直接pTCA(不做溶栓治疗，直接施行pTCA)、补救性pTCA(溶栓治疗后闭塞动脉未再通，pTCA作为补救治疗措施)和有适应证的患者兼做支架置入术，应在急性心肌梗死发病后90min内施行。

适应证：①发病后90min内；②不能耐受药物治疗或药物治疗失败、冠脉搭桥后、不能耐受冠脉搭桥的心绞痛；③有溶栓禁忌、溶栓失败的急性心肌梗死。禁忌证：①没有明显血流动力学意义的冠状动脉病变；②左冠状动脉主干狭窄>50%而未做过旁路移植保护及医院内没有心脏外科作为后盾支持。

围支架术期的药物治疗。支架对机体来讲是异物，植入人体后可引起血小板聚集而诱发血栓形成。目前推荐术前至少48h服用噻氯匹定250mg，每日2次；或术前一天(至少6h前)服用氯吡格雷300mg，及阿司匹林300mg，术中静脉肝素化100U/kg(维持ACT300～350秒)。术后噻氯匹定250mg，每日2次或氯吡格雷75mg/d，连续用4周，阿司匹林100mg，每日1次，长期服用。使用药物洗脱支架者术后噻氯匹定或氯吡格雷的服用时间应延长至12个月。服用噻氯匹定者应定期检查血常规，监测是否有骨髓抑制。主张pCI术前早期应用、术后长期应用他汀类药物，减少再狭窄的发生。

2)溶栓治疗。适应证：①发病≤6h；②相邻两个或以上导联ST段抬高≥0.2mV；③年龄≤70岁。禁忌证：近期活动性出血、脑卒中、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌证者。

①治疗步骤：溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间、ApTT及血型，配血备用。即刻口服阿司匹林300mg，以抑制血栓表面血小板的聚集，以后每天100mg，长期服用。进行溶栓治疗。

溶栓药物：a.非特异性溶栓剂，对血栓部位或体循环中纤溶系统均有作用的尿激酶和链激酶。b.选择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物，有组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂。c.单链尿激酶型纤溶酶原激活剂、甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物。d.目前正在研制的新的溶栓剂，如TNK组织型纤溶酶原激活剂、瑞替普酶、兰奈妥普酶、葡激酶等。

②给药方案：a.尿激酶30min内静脉滴注100万～150万单位；或冠状动脉内注入4万单位，继以每min0.6万～2.4万单位的速度注入，血管再通后用量减半，继续注入30～60min，总量50万单位左右。之后用肝素3～5天。b.链激酶150万单位静脉滴注，60min内滴完；冠状动脉内给药先给2万单位，继以0.2万～0.4万单位注入，共30min，总量25万～40万单位。对链激酶过敏者，宜于治疗前半h用异丙嗪25mg肌内注射，并与少量地塞米松(2.5～5mg)同时滴注，可防止其引起的寒战、发热的副作用。c.重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂(rtpA)100mg在90min内静脉给予：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min内再给予35mg。冠状动脉内用药剂量减半。用rtpA前，先用肝素5000U，静脉推注，然后每h700～1000U，静脉滴注48h，以后改为皮下注射7500U，每12h1次，连用3～5天，用药前注意出血倾向。d.TNK组织型纤溶酶原激活剂(TNKtpA)40mg静脉一次性注入，无需静脉滴注。溶栓药应用期间密切注意出血倾向，并需监测ApTT或ACT。冠状动脉内注射药物需通过周围动脉置入导管达冠状动脉口处才能实现，只宜用于介入性诊治过程中并发的冠脉内血栓栓塞；而静脉注射药物可迅速实行，故目前多选静脉注射给药。e.瑞替普酶间隔30min两次10MU(1千万单位)静推，每次缓慢推注2min以上，不需要按体重调节剂量，静脉推注血浆半衰期13～16min。是第三代溶栓药物代表，与tpA相比半衰期延长，开通率提高，给药方便。

③溶栓再通的判断指标

A.直接指征：冠状动脉造影检查观察血管再通情况，冠状动脉造影所示血流情况通常采用TIMI分级：

TIMI0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。

TIMI1级：少量造影剂通过血管阻塞处，但远端冠状动脉不显影。

TIMI2级：梗死相关冠状动脉完全显影但与正常血管相比血流较缓慢。

TIMI3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。

根据TIMI分级达到2、3级者表明血管再通，但2级者通而不畅。

B.间接指征：a.心电图抬高的ST段于2h内回降>50%；b.胸痛于2h内基本消失；c.2h内出现再灌注性心律失常(短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，或伴低血压状态)；d.血清CKMB峰值提前出现在发病14h内。具备上述四项中两项或以上者，考虑再通；但第b.和c.两项组合不能被判定为再通。

3)外科冠状动脉旁路移植手术(CABG)。适应证：①施行溶栓治疗或pTCA后仍有持续的或反复的胸痛；②冠状动脉造影显示高危冠状动脉病变(左冠状动脉主干病变)；③有心肌梗死并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣反流；④伴糖尿病的多支病变。禁忌证：①冠状动脉病变呈弥漫性，远端冠状动脉无法搭桥手术；②严重的心脑肺肝肾功能不全不能耐受手术创伤打击。

(3)消除心律失常。

1)室性心律失常。频繁的室性期前收缩或室性心动过速时：①胺碘酮：静脉注射首剂75～150mg稀释于20ml生理盐水中，于10min内注入；如有效继以1.0mg/min维持静脉滴注6h后改为0.5mg/min，总量1200mg/d；静脉用药2～3天后改用口服胺碘酮，口服负荷量为600～800mg/d，7天后酌情改为维持量100～400mg/d。②利多卡因：50～100mg静脉注射(如无效，5～10min后可重复)，控制后静脉滴注，每min1～3mg维持(利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml中滴注，1～3ml/min)。情况稳定后可考虑改用口服美西律150～200mg，每6～8h一次维持。③索他洛尔：静脉注射首剂用1～1.5mg/kg，以5%葡萄糖液20ml稀释，于15min内注入，疗效不明显时可再注射一剂1.5mg/kg，后改用口服，剂量为160～640mg/d。室性心动过速药物治疗不满意时，应尽早应用同步直流电复律。发生心室颤动时，应立即进行非同步直流电除颤，300J。在无电除颤条件时可立即做胸外心脏按压和口对口人工呼吸，心腔内注射利多卡因100～200mg，并施行其他心脏复苏处理。对心室颤动复苏存活者，若仍有复发性致命性心律失常，可考虑安装埋藏式心脏复律除颤器，以预防猝死。加速的心室自主心律一般无需处理，但如由于心房输送血液入心室的作用未能发挥而引起血流动力失调，则可用阿托品以加快窦性心律而控制心脏搏动，仅在偶然情况下需要用人工心脏起搏或抑制异位心律的药物来治疗。

2)缓慢的窦性心律失常。可用阿托品0.5～1mg，肌肉或静脉注射，如同时有低血压者也可用异丙肾上腺素，但后者有导致心律失常的可能。药物无效或发生明显副作用时也可考虑应用人工心脏起搏器。

3)房室传导阻滞。二度Ⅰ型和Ⅱ型房室传导阻滞及并发于下壁心肌梗死的三度房室传导阻滞心律>50次/分且QRS波不宽者，无需处理，但应严密监护。下列情况是安装临时起搏器的指征：①二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞QRS波增宽者；②二度或三度房室传导阻滞出现过心室停搏；③三度房室传导阻滞心率50次/分，伴有明显低血压或心力衰竭，经药物治疗效果差；④二度或三度房室传导阻滞合并频发室性心律失常。急性心肌梗死后2～3周进展为三度房室传导阻滞或阻滞部位在希氏束以下者，应安装永久起搏器。

4)室上性快速心律失常。如窦性心动过速、频发房性期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房扑动和心房颤动等，可选用β受体阻滞剂、洋地黄类、维拉帕米、胺碘酮等药物治疗。对后三者治疗无效时可考虑应用同步直流电复律器或人工心脏起搏器复律，尽量缩短快速心律失常持续的时间。

5)心脏停搏。立即做胸外心脏按压和人工呼吸，心腔内注射肾上腺素、异丙肾上腺素、乳酸钠和阿托品等，并施行其他心脏复苏处理。

(4)控制休克。

1)补充血容量。约20%的患者由于呕吐、出汗、发热、使用利尿剂和不进饮食等原因有血容量不足，需要补充血容量来治疗，但又要防止补充过多而引起心力衰竭。可根据血流动力学监测结果来决定输液量。如中心静脉压低，在5～10cmh2O之间，肺楔嵌压在6～12mmhg以下，心排血量低，提示血容量不足，可静脉滴注低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液，输液后如中心静脉压上升>18cmh2O，肺楔嵌压>15～18mmhg，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。

2)应用升压药。补充血容量，血压仍不升，而肺楔嵌压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可选用血管收缩药：①多巴胺：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，也可和间羟胺同时滴注；②多巴酚丁胺：20～25mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以2.5～10μg/(kg·min)的剂量静脉滴注，作用与多巴胺相类似，但增加心排血量的作用较强，增快心率的作用较轻，无明显扩张肾血管的作用；③间羟胺(阿拉明)：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，或5～10mg肌肉注射。

3)应用血管扩张剂。经上述处理，血压仍不升，而肺楔嵌压增高，心排血量低，或周围血管显著收缩，以致四肢厥冷，并有发绀时，可用血管扩张药以减低周围阻力和心脏的后负荷，降低左心室射血阻力，增强收缩功能，从而增加心排血量，改善休克状态。血管扩张药要在血流动力学严密监测下谨慎应用，可选用硝酸甘油(50～100μg/min静滴)或二硝酸异山梨酯(2.5～10mg/次，舌下含服或30～100μg/min静滴)、硝普钠(15～400μg/min静滴)、酚妥拉明(0.25～1mg/min静滴)等。

4)其他。纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。

上述治疗无效时可用主动脉内球囊反搏术以增高舒张期动脉压而不增加左心室收缩期负荷，并有助于增加冠状动脉灌流。然后做选择性冠状动脉造影，随即施行腔内冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植手术。

5)中医中药治疗。

(5)治疗心力衰竭。ACEI、ARB类能够减轻心力衰竭，阻止症状恶化，应尽早应用。β受体阻滞剂可明显改善临床症状、血流动力学异常和提高运动耐量，提高远期生存率。有上述药物用药禁忌情况下，应用吗啡(或哌替啶)和利尿剂。若有血压下降情况，可选用多巴酚丁胺增加心排血量。梗死发生后24h内，宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的患者，应慎用利尿剂。

(6)其他。

1)抗血小板治疗。嚼服阿司匹林300mg，使其通过口腔黏膜迅速吸收，随后每日1次，3日后改为50～100mg每日1次。对不能耐受的患者，可用氯吡格雷，初始剂量300mg，以后75mg/d维持。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂用于患者进行介入治疗时静脉给药。

2)抗凝疗法。急性心肌梗死患者，若无抗凝禁忌，可考虑应用肝素，最小剂量是每12h皮下注射7500U，如静脉用药，则剂量为70U/kg，静脉推注，然后静脉滴注15U/(kg·h)。低分子肝素抗因子Xa活性高，抗凝作用确切，引起出血少，0.4ml皮下注射，2次/日，1周左右，给药期间可不用监测ApTT。

3)血管紧张素转化酶抑制剂。可扩张冠状动脉，改善侧支循环及心肌供血，降低外周血管阻力和血压，减少心肌耗氧量及减轻左室的前后负荷，预防左室重构。注意监测肾功能和血钾。卡托普利6.25～12.5mg，2次/日；依那普利2.5～10mg，1次/日；苯那普利2.5～10mg，1次/日；赖诺普利2.5～10mg，1次/日；福辛普利10mg，1次/日。副作用：干咳，血管神经性水肿，面部、唇后、声门、喉水肿，低血压，晕厥，头痛，皮疹，恶心，腹泻、高血钾等。

4)羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂。可稳定斑块，改善内皮细胞功能，如辛伐他汀20～40mg/d、普伐他汀10～40mg/d、氟伐他汀20～40mg/d或阿托伐他汀10～80mg/d。

5)钙离子拮抗剂。对频发变异型心绞痛将发展为急性心肌梗死，或急性心肌梗死后反复发作血管痉挛引起心绞痛伴有ST段抬高者有应用非二氢吡啶类钙拮抗剂的指征，可选用硫氮酮60～90mg/d，分2～3次，或维拉帕米120mg/d，分3次口服，但不宜选用长作用起效慢的钙离子拮抗剂如氨氯地平等。

6)极化液疗法。氯化钾1.5g、普通胰岛素8U加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1～2次，1～2周为一疗程。

7)促进心肌代谢药物。维生素C(3～4g)、辅酶A(50～100U)、肌苷酸钠(200～600mg)、细胞色素C(30mg)、维生素B6(50～100mg)等加入5%或10%的葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。辅酶Q10150～300mg分次口服，1，6磷酸果糖10g稀释后静脉滴注，15min滴完，每日2次，疗程1周。

8)低分子右旋糖酐或淀粉代血浆。250～500ml静脉滴注，每日1次，2周为一疗程，可减轻红细胞聚集，降低血黏稠度，有助于改善微循环灌注。

(7)并发症的治疗。并发栓塞时，用溶解血栓或抗凝疗法。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗，肩手综合征可用理疗或体疗。并发心室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全或室壁膨胀瘤，都可导致严重的血流动力改变或心律失常，宜积极采用手术治疗。这些患者多处于循环功能不全状态，先用辅助循环的措施改善循环情况，同时进行必要的术前检查，了解冠状动脉病变和心肌坏死的情况，然后施行手术修补心室间隔的穿孔，替换人工二尖瓣、切除梗死的心肌或室壁膨胀瘤，同时兼做主动脉冠状动脉旁路移植手术，改善心肌的血供。但急性的心室游离壁破裂常来不及施行手术挽救。

(8)恢复期处理。经过积极的再灌注方法治疗，没有室性心律失常、反复心肌缺血或充血性心力衰竭等并发症的患者，在10～14天内出院是安全的。患者出院后仍应注意休息，并加强患者的随访。

(9)右心室梗死的处理。下壁心肌梗死伴休克或低血压而无左心衰竭的表现时，其血流动力学检查常显示中心静脉压、右心房和右心室充盈压增高，而肺楔嵌压、左心室充盈压正常甚至下降。治疗宜补充血容量，从而增高心排血量和动脉压。在血流动力学监测下，静脉滴注输液，直到低血压得到纠治，但肺楔嵌压如达15mmhg，即应停止。如此时低血压未能纠正，可用正性肌力药物，不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞时，可予临时起搏。

(10)急性非Q波型和非ST段抬高型心肌梗死的处理。非Q波型和非ST段抬高型心肌梗死的近期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施与Q波性心肌梗死基本相同，但不推荐应用溶栓疗法，对冠脉造影提示有血栓形成的患者也不主张紧急介入治疗。钙通道拮抗剂中的地尔硫和抗血小板药阿司匹林联合应用，对降低再梗死率和远期病死率有效。

五、缺血性心肌病

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)为冠状动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病，其临床特点是心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。

1.病理解剖和病理生理

心脏增大，有心力衰竭者尤为明显。心肌弥漫性纤维化伴有肥大、萎缩的心肌细胞，病变主要累及左心室肌和乳头肌，也累及起搏和传导系统。患者的冠状动脉多呈广泛而严重的粥样硬化，管腔明显狭窄但可无闭塞。纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布，此种情况常由于大片心肌梗死或多次小灶性心肌梗死后的瘢痕形成，心肌细胞减少而纤维结缔组织增多所造成。目前认为细胞凋亡即一种因环境刺激引起的受基因调控的非炎症性细胞死亡，是缺血性心肌病的细胞学基础，而严重的心肌缺血、再灌注损伤、心肌梗死和心脏负荷增加等可诱发细胞凋亡。因此缺血性心肌病心肌细胞减少和坏死是心肌梗死或(和)慢性累积性心肌缺血的直接后果。

2.临床表现

(1)心脏增大。部分有心绞痛或心肌梗死的病史，常伴有高血压，心脏逐渐增大，以左心室增大为主，可先肥厚，以后扩大，后期则两侧心脏均扩大。

(2)心力衰竭。逐渐发生心力衰竭，大多先出现左心衰竭。在心肌肥厚阶段，心脏顺应性降低，引起舒张功能不全。随着病情发展，收缩功能也衰竭。然后右心也发生衰竭，出现相应的症状和体征。

(3)心律失常。心律失常一旦出现常持续存在，以室性期前收缩、心房颤动、病态窦房结综合征、房室阻滞和束支阻滞为多见，阵发性心动过速亦时有发现。

3.诊断和鉴别诊断

诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。心电图除可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化，包括ST段压低、T波平坦或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等；放射性核素检查见心肌显像不佳。超声心动图示室壁的异常运动。如以往有心绞痛或心肌梗死病史，有助于诊断。冠状动脉造影和血管腔内超声显像可确立诊断。

鉴别诊断要考虑与心肌病(特别是扩张型原发性心肌病、克山病等)、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病性心脏病等鉴别。

4.预后

本病预后不佳，5年病死率约50%～84%。心脏显著扩大特别是进行性心脏增大，严重心律失常和射血分数明显降低为预后不佳的预测因素。死亡原因是心力衰竭、发生心肌梗死和严重心律失常。

5.防治

早期的内科防治甚为重要，要减少冠心病危险因素，积极治疗各种形式的心肌缺血。治疗心力衰竭应用利尿剂和正性肌力药，但强心苷宜采用其作用和排泄快速的制剂，如毒毛花苷K、毛花苷丙、地高辛等。血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂长期应用可改善心功能，降低病死率。近年有提出应用能阻滞β1、β2和α1受体的新一代β受体阻滞剂卡维地洛12.5～100mg/d。心律失常中的病态窦房结综合征和房室传导阻滞而有阿斯综合征发作者，宜及早安置永久性人工心脏起搏器；有心房颤动的患者，如考虑转复窦性心律，应警惕其同时存在病态窦房结综合征的可能，避免转复窦性心律后心律极为缓慢，反而对患者不利。有相应指征的患者，可行pTCA或CABG。晚期患者常是心脏移植手术的主要对象。

六、猝死

猝死(sudden death)指自然发生、出乎意料的突然死亡。WhO定为发病后6h内死亡者为猝死，但现多主张定为1h以内。各种心脏病都可导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。

1.流行病学

2006年我国一项流行病学调查结果显示，中国心脏性猝死发生率为41.84例/10万人，男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。有研究显示，2004年美国的区域心脏猝死发生率为53例/10万人。目前我国心脏性猝死的发生率较发达国家低。

2.临床表现

(1)前驱期：许多患者有数天或数周，甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸的加重等。

(2)发病期：通常不超过1h。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速或头晕目眩等。猝死前数h或数min内常有心电活动的改变，以心率增快和室性期前收缩的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些心律失常发病的患者，在发病前大多清醒并在日常活动中，发病期短，心电图异常大多为心室颤动。另有部分以循环衰竭发病，在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。

(3)心脏骤停期：意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数min内进入死亡期。心脏骤停的症状和体征依次出现如下：①心音消失；②脉搏扪不到、血压测不出；③意识突然丧失或伴有短阵抽搐，抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜；④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止，多发生在心脏停搏后20～30秒内；⑤昏迷，多发生于心脏停搏30秒后；⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30～60秒出现。

(4)生物学死亡期：整个中枢神经系统和机体各器官的新陈代谢相继终止，出现不可逆的变化，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐烂等尸体现象。

3.治疗

(1)识别心脏骤停。出现较早而可靠的临床征象是意识的突然丧失伴颈动脉、股动脉等大动脉搏动消失。

(2)告急。设法(呼喊或通过他人或应用现代通讯设备)通知急症救护系统。

(3)心前捶击复律。一旦确定为心脏骤停而手边无心电监护和除颤仪的情况下，应坚定地予以心前捶击；拳头举高20～30cm，捶击患者胸骨中下1/3处，共1～2次。

(4)基础心肺复苏。

1)重建循环人工胸外按压。患者置于水平位。操作者一手与患者胸骨长轴方向平行地置于其胸骨前方，掌跟相当于胸骨下半部，另一手掌跟重叠其上，双肘关节伸直，自背肩部直接向前臂、掌跟垂直加压，使胸骨下端下陷4～5cm。挤压后应放松，使胸廓弹回原来形状而使胸腔内压下降、血液回流。胸外挤压的频率应尽可能达100次/分，每次挤压和放松的时间相等。若仅一人操作，应每挤压30次做人工呼吸2次。5个循环或者2min后评估。

2)体外除颤。若明确是心室颤动或无脉搏室性心动过速，应立即以200J电除颤或电复律。若不成功则可予300J或360J除颤，直至最大能量360J三次除颤失败。开始几次除颤失败往往是预后差的标志，可予肾上腺素1mg静注后再用360J除颤，每隔3～5min可重复给药，每次给药期间可再次予以电除颤。若复律后窦性节律难以维持，首选胺碘酮150mg静注，可重复给药总量达500mg，前6h1mg/min，以后0.5mg/min静滴。

3)畅通气道。通常将手置于患者额部加压使头后仰，另一手抬举后颈部或托起下颌。对疑有颈部损伤者，仅予托举下颌而不使头后仰。对疑有气道异物者，从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压，以排出异物。

4)重建呼吸人工呼吸。如患者自主呼吸已停止，应迅速做人工呼吸，以口对口呼吸的效果最好。将置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸气后，使自己的口唇与患者口唇的外缘密合后用力吹气。进行人工呼吸时，注意观察患者胸壁的起伏、感觉吹气时患者呼吸道的阻力和在吹气间歇有无呼气。在复苏开始时应先予连续4次快速深吸气后的大吹气，以后每5秒或在每第5次胸外按压时，吹气一次。若抢救现场仅一人时，则可每胸外按压30次，连续快速吹气2次，交替进行。每次吹气应持续2秒以上，吹气量为10ml/kg。

(5)高级复苏。①气管插管。②除颤复律或起搏。③建立静脉通路。

(6)心脏复苏后的处理。继续维持有效的循环和呼吸，防治脑缺氧和脑水肿，维持水和电解质平衡，防治急性肾功能衰竭及继发感染。

第19章 老年人心力衰竭

心力衰竭(hF)是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和/或体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心衰(congestive heart fai1ure)，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。充血性心衰和心功能不全(cardiacdysfunction)的概念基本上是一致的，但后者的含义更为广泛，包括已有心排血量减少但尚未出现临床症状的这一阶段。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。

老年人心衰发病率高，老年人由于老龄化及其各种危险因素增加，易引起心脏结构和功能变化，导致心室充盈和射血障碍而发生心力衰竭。老年人心衰诱发因素中呼吸道感染，心律失常，血压升高，肾功能衰竭为常见，其中最常见为呼吸道感染。同时老年人心衰并发症多，死亡率高。由于老年人各器官功能老化，心力衰竭时心脏泵血功能障碍，易引起多器官缺血缺氧，导致多种并发症，晚期甚至出现多脏器功能衰竭而死亡。

一、心衰临床分型

1.按心衰发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。

2.根据心衰发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭左心衰竭的特征是肺循环瘀血；右心衰竭以体循环瘀血为主要表现。

3.收缩性或舒张性心衰因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心衰为收缩性心衰。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心衰有收缩功能障碍。充血性心衰时舒张功能异常的重要性，近年来日益受到重视。它可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。舒张性心衰是由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受损，心室压力容量曲线向左上方移位，因而心搏量降低，左室舒张末期压增高而发生心衰，而代表收缩功能的射血分数正常。舒张性心衰的发生机制有：①左室松弛受损。特别如在心肌缺血时，心肌肌浆网摄取Ca2+的能力减弱，心肌细胞内游离Ca2+的水平降低缓慢，致主动松弛受损；②心肌肥厚和心肌僵硬度增加(伴有心肌纤维化)，舒张期心肌扩张能力减弱(顺应性降低)。单纯舒张性心衰常见于有显著心肌肥厚、心腔大小正常并心率增快者，如高血压心脏病的向心性肥厚期，主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病和缺血性心肌病等。

4.按症状的有无可分为无症状性(asymptomatic)心衰和充血性心衰无症状性心衰是指左室已有功能不全，射血分数降至正常以下(≤50％)而尚无心衰症状的这一阶段。可历时数月到数年。业已证实，这一阶段已有神经内分泌的激活。一旦出现充血性心衰的症状后，按心功能的情况可分为四级(1928年纽约心脏病协会［NYhA］分级，美国心脏病协会［AhA］标准委员会1994年修订)。

Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。

AhA1994年修订标准增加了客观评定的分级标准，根据心电图、运动试验、X线和超声心动图等客观检查作出分级，分为A、B、C、D四级。A级：无心血管疾病的客观证据。B级：轻度心血管疾病的客观证据。C级：中度心血管疾病的客观证据。D级：重度心血管疾病的客观证据。例如，患者无症状，但跨主动脉瓣压力阶差很大，则判为：心功能Ⅰ级，客观评定D级。

5.心衰指南写作委员会制订了一种新的心衰分类方法，确定了心衰综合征发展过程中的四个阶段(4期)。前2期(A期和B期)显然尚未发生心衰但这有助于医务人员早期识别心衰危险人群。A期和B期患者的最佳定义是：存在明显可诱导心衰发生的危险因素的患者。例如，尚无明确左心室(LV)功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者为A期；而临床无症状、但确实存在左室肥厚和/或左心室功能受损的患者则属B期；C期是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者；D期指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者。

二、心衰病因诱因

1.基本病因

基本病因引起心衰的原因很多，从病理生理基础而言，主要是原发性心肌损害或心肌收缩期或舒张期负荷过重导致心肌细胞数量减少和心室舒缩功能低下的结果。

(1)原发性心肌损害

1)节段性或弥漫性心肌损害。节段性心肌损害如心肌梗死、心肌缺血。弥漫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型和限制型心肌病以及结缔组织疾病的心肌损害等。

2)心肌原发或继发性代谢障碍。如维生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性等。

（2）心室负荷过重包括心室后负荷(压力负荷)和前负荷(容量负荷)过重

1）压力负荷过重见于高血压，主动脉瓣狭窄；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻抗增高的情况。

2）容量负荷过重主要有以下三种情况：

①瓣膜反流性疾病：如二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全、三尖瓣关闭不全等；

②心内外分流性疾病：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；

③全身性血容量增多的情况：如甲状腺功能亢进、慢性贫血、动静脉瘘、脚气病等常有双室容量负荷过重。不论是原发性心肌损害或心室负荷过重，最终必引起心肌结构和功能的改变而导致心衰。

2.诱因

心衰症状的出现或加重常可由某些因素所诱发，称为诱因。常见的有：

(1)感染特别是呼吸道感染，其次如心内感染、全身感染等。

(2)心律失常特别是心房颤动和各种快速性心律失常。

(3)水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速等。

(4)体力过劳，精神压力过重，情绪激动等。

(5)环境、气候的急剧变化。

(6)心脏负荷加重，如妊娠、分娩等。

(7)治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、利尿过度等。

(8)合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。

3.老年人心力衰竭病因特点

(1)病因相同而构成比不同

在临床上，能够导致中青年心衰的病因，也可引起老年人心衰，如冠心病、心肌病、高心病、肺心病、休克和严重贫血等。但病因构成比不同。老年心衰以冠心病(1/3)、高心病(1/4)和肺心病(1/10)多见。

(2)老年特有的心脏病

老年退行性心瓣膜病、老年传导束退化症及老年心脏淀粉样变等老年特有心脏病患者率及其心肌损害程度随增龄而增加，这是老年心衰不可忽视的病因。

(3)多种病因同时存在

老年心衰可以是两种或两种以上心脏病共同作用的结果。其中一种是引起心衰的主要原因，另一种则协同并加重心衰的程度，使病情复杂化，在老年心衰中，两种或两种以上心脏病并存的患病率可高达65％，以冠心病伴肺心病、高心病伴冠心病常见。

(4)诱因相同，但程度有异

老年心衰的诱因与中青年患者并无不同，常以感染(尤其是呼吸道感染)和急性心肌缺血多见，其次是快速心律失常(快速房颤、阵发性室上性心动过速)，再次为抑制心肌药物、输血、输液、劳累、激动、高血压、肾衰及肺栓塞等。但是在诱因程度上有差异，由于老年人心脏储备功能差和心脏病相对较重，对于中青年患者无关紧要的负荷就可诱发老年患者的心衰，因此，诱因对老年心衰的影响比中青年患者更重要。此外，肺栓塞诱发心衰在老年人中相对常见。

三、心衰病理生理改变

1.病理生理改变

(1)血流动力学异常

任何原因引起的心衰，其基本问题是心室功能曲线低下，向右下方移位。心室功能曲线反映心排血量与心室充盈压之间的关系。根据FrankStarling定律，随着心室充盈压的增高与舒张末期心肌纤维长度的增加，心搏量可相应增加，表现为心室功能曲线的上升。但这种心搏量的增加是有一定限度的，当左室舒张末期压达2.0～2.4kpa(15～18mmhg)时，FrankStarling机制达最大效应，此时心排出量不再增加，甚至反而降低，即为心室功能曲线的平台期和其后的下降。当心脏指数＜2.2L/（min·m2）时，即出现低心排血量的症状和体征。左心室舒张末期压增高将继而引起左房压、肺静脉压和肺毛细血管楔嵌压的升高。当后者超过2.4kpa(18mmhg)时，即出现肺循环瘀血的症状和体征。当右室舒张末期压和右房压升高致中心静脉压＞1.6kpa(12mmhg)时，即出现体循环瘀血征。随着心排血量的减少和动脉血液的充盈不足，激活了各种神经内分泌的调节机制，特别是交感神经的激活，使外周循环阻力增加，外周血液重新分配，肾脏和骨骼肌血流减少，导致终末器官(endorgan)的异常。因此，充血性心衰时血流动力学异常的特点是：中心泵功能减退(心排血量降低，心室舒张末期压增高)；外周循环阻力增高和终末器官异常。

（2）神经内分泌的激活

充血性心衰时，交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)、肾素血管紧张素系统(rennin angiotension system，RAS)活性和血管加压素水平均有升高。上述神经内分泌的激活可增强心肌收缩力而使心排血量增加；使外周血管收缩以维持动脉血压和保证重要脏器的血流，可对循环起短时的支持效应。然而长期活性升高却有其不利的作用。外周血管阻力的增加和钠、水潴留加重心脏的后、前负荷而进一步抑制左室功能。大量儿茶酚胺对心肌还有直接毒性作用。心衰时，心房肽的分泌也有增加。心房肽具有排钠利尿、扩张血管和抑制肾素和醛固酮作用。但在心衰时，内源性心房肽常不足以抵消激活了的SNS和RAS的强力作用。大量的研究显示，在心功能不全的发生发展过程中，始终有神经内分泌的激活，而且此种激活早于心衰临床症状的出现。以往认为神经内分泌机制在心衰时起一重要的适应性调节作用。在20世纪80年代，这种概念有了重大的改变。目前认为心衰时，神经内分泌的激活常属过度，转而对心血管系统有害。长期神经内分泌的活性增高不仅加重血流动力学紊乱，还可直接损害心肌，加剧心衰的恶化，且其活性水平直接与患者的预后有关。

（3）心肌损害和心室重构(remodeling)

原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩大，心肌细胞和细胞外基质胶原网的组成均有变化，这就是心室重构的过程。在这一过程中肥厚的心肌收缩速度下降；收缩时间延长；松弛延缓，但肌纤维缩短能力和心室排空能力并不减弱。而当心肌有适当的肥厚而足以克服室壁应力时，心室功能仍得以维持，临床上亦不产生充血性心衰的症状，故心肌肥厚在初期可起有益的代偿作用。肥厚心脏如何发展至进行性心室扩大和心衰，其中机制尚不十分明了，能量耗竭可能是主要因素之一。由于肥厚心肌处于能量饥饿状态，易致心肌缺血，继而心肌细胞死亡，继而纤维化，剩下的存活心肌负荷进一步加重，心肌进一步肥厚伴进行性纤维化，如此形成恶性循环。当心肌肥厚不足以克服室壁应力时，左室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。

总之，血流动力学异常，神经内分泌的激活、心肌损害和心室重构这三者之间是互相关联、互为因果的，血流动力学异常可激活神经内分泌系统加重心肌损害。神经内分泌系统的持续激活可直接损害心肌和加剧血流动力学异常。而心肌损害、左室进行性扩大和衰竭的结果又导致血流动力学紊乱的加重和神经内分泌系统的激活。

2.老年性的病理生理特点

(1)心排出量明显降低

增龄所致的心脏退行性改变，可使心排出量减少，30岁后每增长1岁，心排出量减少1％，即使无心衰的老年人心排出量也会较中青年人减少，因而老年人轻度心衰就有心排出量明显减少，重度心衰则极度减少。

(2)较易发生低氧血症

老年人心衰时由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺瘀血、肺血及换气分布异常等原因容易出现低氧血症，即使轻度心衰也可有明显的低氧血症。

(3)对负荷的心率反应低下

老年人因窦房结等传导组织的退行性改变，患心衰时心率可以不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显。这与中青年心衰不同。

四、心衰临床表现

左心衰竭与右心衰竭的临床表现不同。左心衰竭的临床表现主要是由于左心房和/或右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床表现是由于右心房和/或右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。当然，在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。而出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。

1.左心衰竭

(1)症状

1)呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难。此由于劳动促使回心血量增加，在右心功能正常时，更促使肺瘀血加重的缘故。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸(迫坐呼吸)。因坐位可使血液受重力影响，多积聚在低垂部位如下肢与腹部，回心血量较平卧时减少，肺瘀血减轻，同时坐位时横膈下降，肺活量增加，使呼吸困难减轻。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数min，症状即告消失，重者发作时可出现发绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心源性哮喘。严重时可发展成肺水肿，咯大量泡沫状血痰，两肺满布湿啰音，血压可下降，甚至休克。

2）咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管黏膜瘀血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。

3）其他可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。

（2）体征

除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性啰音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。

2.右心衰竭

(1)症状

1)腹部胀痛：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并有压痛，急性右心衰竭肝脏急性瘀血肿大者，上腹胀痛急剧，可被误诊为急腹症。长期慢性肝瘀血缺氧，可引起肝细胞变性、坏死，最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疸。若有三尖瓣关闭不全并存，触诊肝脏可感到有扩张性搏动。

2）颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝颈静脉回流征阳性。

3）水肿：右心衰竭早期，由于体内先有钠、水潴留，故在水肿出现前先有体重的增加，体液潴留达5kg以上时才出现水肿。心衰性水肿多先见于下肢，卧床患者常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，常伴有夜间尿量的增加，此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少，心脏尚能泵出静脉回流的血量，心室收缩末期残留血量明显减少，静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻，因而水肿减轻或消退。

4）胸腹水：少数患者可有胸水和腹水。胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较多，其原因不甚明了，由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉，脏层胸膜静脉回流至肺静脉，因而胸水多见于全心衰竭者。腹水大多发生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。

(2)体征

1)发绀：右心衰竭者多有不同程度的发绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外，常因血流缓慢，组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关(周围型发绀)。严重贫血者发绀可不明显。

2)神经系统症状：可有神经过敏、失眠、嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，此可能由于脑瘀血、缺氧或电解质紊乱等原因引起。

3）心脏体征：主要为原有心脏病表现，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。由左心衰竭引起的肺瘀血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻。

全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

3.老年人心衰特点

(1)症状

1)症状缓和、不典型：老年人因脑血管硬化及脑供血不足，记忆力差，病史常陈述不清，同时常伴有全身多种疾病存在，致使临床症状错综复杂，而心力衰竭症状往往不典型，同时老年人日常生活的活动量减少，可以不出现劳力性呼吸困难，甚至中度心衰也可完全无症状，但遇到诱因则可发生重度急性心衰危及生命。老年心衰因肺血管代偿性变化(肺静脉容积及压力缓慢增加)可以不产生端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。重症肺水肿也少见。因此，老年心衰常表现为慢性干咳、疲乏、虚弱、不愿意行走等症状。疲乏可能是毛细血管基础膜增厚、通透性降低、功能性毛细血管数目减少引起肌肉疲劳所致。

2)神经精神症状常见：老年人在脑血管硬化的基础上，由于心力衰竭加重脑供血不足，导致脑神经细胞缺氧及机能减退，可出现各种神经精神症状，而疲乏、无力或头晕常是老年人心力衰竭最早出现的症状。

3）消化道症状多见：由老年心衰因肝及胃肠瘀血所致的腹痛、恶心及呕吐等消化道症状比中青年患者多见，甚至可出现上消化道出血，临床极易误诊为消化道疾病。

4）肾功能不全较常见：由于低心排出量和利尿治疗，使肾脏供血减少，表现为尿量减少和肾前性氮质血症(BUN升高)。在老年心衰中，其患病率可高达65％。

5）粉红色泡沫痰少见：老年重症肺水肿可有满肺湿啰音，常伴有神志障碍，但粉红色泡沫痰少见。如有血痰、呼吸困难及右心衰竭表现时，要考虑肺梗死的可能。

6）水、电解质及酸碱失衡较常见：由于水、电解质及酸碱平衡等调节能力随增龄而明显增高，老年心衰患者发生低钾血症、低镁血症、低钠血症、低氯性碱中毒、代谢性酸中毒等明显高于中青年患者。这些因素常使心衰变为难治性，各种治疗措施难以见效，因此必须及时识别预处理。

7）阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难常常是左心衰早期具有特征性症状，但老年左心衰可表现为白天阵发性呼吸困难，尤其是餐后或体力活动后其意义与夜间阵发性呼吸困难相同。老年人夜间阵发性呼吸困难需要排除慢性支气管炎伴痰阻塞气道和重症睡眠呼吸暂停综合征。痰液阻塞所引起的呼吸困难，在坐起后并不能马上缓解，但咳出痰液后症状可立即减轻。老年人急性心肌缺血多无症状，常以短期内反复发作阵发性呼吸困难作为首发表现，遇到此情况应做心电图明确诊断。

8）味觉异常：心衰发作或加重时，部分老年患者常感觉口腔内有一种令人讨厌的味道，因而使患者精神苦恼、食欲丧失及不断饮水。这种味觉异常可随心衰的控制而消失。

9）大汗淋漓：心衰发作时，有些老年患者仅表现为不寻常的大汗淋漓，尤其是面颈部大汗，往往是心衰发作的象征。

（2）体征

1)发绀明显：老年心衰患者嘴唇和指甲发绀一般较中青年患者明显。

2)潮式呼吸多见：老年心衰患者由于低氧血症和循环时间延长，导致呼吸中枢缺氧，表现为潮式呼吸，常见于伴有脑血管病患者。

3）呼吸增快：老年人呼吸＞25次/min，如无其他原因解释应考虑心衰的可能。

4）心率不快：一部分老年心衰患者由于窦房结及传导组织退行性变、病态窦房结综合征或房室传导阻滞等原因，即便发生心衰，心率也不快，甚至心动过缓。

5）体循环瘀血体征轻：老年人静脉压较中青年人低，故老年心衰静脉压升高的程度不如中青年患者明显，体循环瘀血体征相对轻。

6）湿性啰音和水肿常见，但不一定都是心衰所致：湿性啰音和脚肿在老年人中特别常见，不仅见于非心衰性疾病，而且也见于健康老年人，应结合其他表现综合判断。如湿啰音伴有心率增快，奔马律，则应视为心衰的表现，而且在利尿后啰音减少或消失。老年体弱患者因为长期卧床，心性水肿可首先见于面部而非下肢。若出现下肢非对称性水肿，应注意慢性静脉功能不全。

7）胸腔积液：老年慢性心衰患者可发生不同程度的胸腔积液，这与体静脉压升高和低蛋白血症有关，一般以双侧多见，右侧次之，左侧较少见。漏出液多见也可出现渗出液，这可能是漏出液被部分吸收，使现存的液体相对浓缩所致，心性胸腔积液可发生于典型心衰症状之前，容易误诊。

五、心衰诊断

心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状、体征是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大，而左心衰竭的肺瘀血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环瘀血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。

典型的慢性心衰诊断并不困难。原有心脏病或发生心力衰竭基础的患者，如出现肺循环充血的症状和体征，不难诊断为左心衰竭；如出现体循环充血的症状和体征，则不难诊断为右心衰竭。X线检查、静脉压测定，常可提供诊断依据。

诊断基础：①左心衰竭：早期肺静脉充血阶段X线检查显示肺上叶静脉扩张。间质性肺水肿阶段则显示肺血管影增多增粗、模糊不清和肺叶间淋巴管扩张，而出现特征性的Kerley B线。到肺泡性肺水肿阶段，两肺显示云雾状阴影，肺门呈蝶影。此外，尚可能显示有胸腔积液和/或胸膜增厚。②右心衰竭：X线检查示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。继发于左心衰竭者则全心增大伴肺纹理增加。静脉压测定示有明显增高(正常不超过1.37kpa)，压迫肝脏后则增高更显著。

实验室检查：（1）X线检查：①心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。②肺瘀血的有无及其程度直接反映心功能状态。(2)超声心动图：A.比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。B.估计心脏功能。(3)放射性核素检查：放射性核素心血池显影，除有助于判断心室腔大小外，以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值，同时还可通过记录放射活性时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。(4)心肺吸氧运动试验：在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。(5)有创性血流动力学检查：对心功能不全患者目前多采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(pCWp)，直接反映左心功能，正常时CI>2.5L/(min·m2)；pCWp12mmhg。

六、心衰疾病治疗

1.收缩性心衰的治疗

(1)病因治疗

高血压既是心衰的病因又是心衰的诱因，是导致慢性心力衰竭最常见的，至今仍未被控制的主要危险因素。由于老年人常有心、脑、肾等动脉粥样硬化，需要较高的灌注压才能提供适当的血液供应，因而老年心衰降压治疗的血压指标是否应高于中青年人目前仍然有争议，但肯定的是在患者能忍耐的情况下，尽可能降至140/90mmhg以下。肺心病心衰重点是抗感染和改善通气换气功能，而洋地黄作用有限。心室率缓慢的心衰主要是提高心律，药物疗效不佳应安装起搏器。中青年患者有时可通过手术等措施根治或改善基础疾病(如风湿性心脏病、冠心病)，使心衰得到彻底控制，而老年患者往往不能做到这一点。但是去除诱因对控制老年心衰仍有重要作用，不能忽视。

（2）一般治疗

1)充分休息：老年心衰的急性期必须禁止行走，可以卧床休息，但应鼓励在床上活动，以免发生褥疮和形成静脉血栓。心衰控制(水肿消失、体重维持恒定)后，应逐渐开始活动。起初可上厕所，然后室内活动，最后上楼，每周增加一级，不要在一周内连续增加活动量，以免再次诱发心衰。

2)合理饮食：减少热量和脂肪摄入，增加水果和蔬菜。与中青年患者相比，老年人限钠不能太严格，因为老年人肾小管浓缩功能和钠重吸收功能减退，如同时使用利尿剂，限钠可诱发或加重低钠血症，故射血分数(EF)≥35%的老年患者一般不需限钠，尤其伴有低钠血症时。但EF＜20%和伴有肾功能不全者则需适当限钠(3~4g/d)。过分限钠影响食欲，引起失水、低钠血症及醛固酮升高，反而加重水肿。但是，一般食品之外不应再增加钠盐。

3)积极吸氧：中青年人的轻中度心衰不一定吸氧，而老年人的轻度心衰可有明显的低氧血症，应积极吸氧(2~4L/min)，肺心病患者应持续低流量给氧(1~2L/min)，烦躁的老年患者常需要面罩给氧。

4)适当镇静：老年心衰患者如伴有烦躁、定向力障碍等精神症状，应注意安全，床周加栏杆。烦躁不安者可用少量地西泮，避免用巴比妥类(加重定向力障碍)，失眠可用水合氯醛或地西泮。急性左心衰应用吗啡3~5mg静脉注射或3mg肌肉注射，但对于伴有脑循环障碍或慢性阻塞性肺病者，吗啡可抑制呼吸中枢，诱发或加重潮式呼吸，故应禁用，可用哌替啶50mg肌内注射或溶于20ml液体中静脉注射。

（3）药物治疗

1)利尿剂：可减少血容量，减轻周围组织和内脏水肿，减轻心脏前负荷，减轻肺瘀血。利尿后大量排Na＋，使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心排血量而改善左室功能。常用利尿剂不仅消除继发于心衰的各种表现，而且通过缩小扩大的心脏来增加心脏工作的效率。呋塞米(呋喃苯胺酸)在利尿效果出现之前具有扩张静脉作用，可降低前负荷，由于老年人体液总量和体钾比中青年人少，过急过猛的利尿易引起失水及电解质紊乱。因此，尽量选择口服利尿剂，而且用量比中青年人要小(半量开始)，给药时间应放在午前，以免夜间频繁排尿影响睡眠。氢氯噻嗪12.5~25mg，1~2次/d，对肌酐清除率Ccr＜30ml/min者无效，故此药仅用于无明显肾损害的轻、中度水肿。如合并肾衰，袢利尿剂呋塞米是唯一有效的药物，但Ccr＜20ml/min，需增大剂量才生效。当呋塞米＞（40~120）mg/d时，加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以对抗利尿剂相关的低钾血症和神经内分泌激活等不良反应，以提高生存率。老年患者常有肾脏损害，应用保钾利尿剂和(或)补钾，可以出现高钾血症，故最好联合使用排钾与保钾利尿剂。只有急性肺水肿才静脉注射呋塞米(20~80mg)，但对排尿困难的老年人易发生尿失禁或尿潴留，必要时置导尿管，以防止膀胱对钠的吸收。如水肿消退后，体重不再下降，恢复发病前活动量也无心衰表现，可考虑停用利尿剂。持续应用利尿剂可出现排钠的自限现象，大约利尿三天后，钠代谢不再呈负平衡，可能是利尿后血容量减少和近曲小管加强对钠的重吸收所致，故应间歇用药。有时口服大量呋塞米(可达200mg)无明显反应，这与肠壁水肿影响药物吸收有关，此时应改为静脉给药，几天后肠壁水肿减轻，可恢复口服给药。老年人由于营养不良性低蛋白血症，胶体渗透压降低，必须并用蛋白制剂才能消退水肿。此外，使用利尿剂后，尽管浮肿仍存在，都容易发生血管内失水，故对脑动脉硬化、房颤、重度心衰者应加强抗凝治疗。

常用利尿剂：

①噻嗪类

目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等，为口服利尿剂，服后1h出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的重吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用，或间歇用药。剂量为：双氢克尿噻25~50mg，每日3次；氯噻酮100~200mg，隔日服一次。

②袢利尿剂

作用快而强，静脉注射可在5~10min内产生利尿作用，1h达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心衰。因其作用于亨利氏袢上升支，阻止钠、氯重吸收，大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性碱中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为：速尿，20~40mg口服，每日2~3次，肌肉或静脉注射，每日1~2次；利尿酸钠25~50mg，静脉注射，每日1次；丁苯氧酸作用部位与副作用同速尿，对速尿有耐药性者可用，剂量1mg，每日2次，口服。

③保钾利尿剂

作用于远曲小管，排钠潴钾。单用时利尿效果常较差，常与其他排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：安体舒通20~40mg，每日3~4次，氨苯喋啶为50mg，每日3次，口服。

④碳酸酐酶抑制剂

常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量：0.25~0.5g，每日1次，口服。

使用利尿剂时应注意事项：

①利尿剂的选择应根据病情而定，轻度心衰可选用噻嗪类利尿剂，同时补钾，中度心衰可首选噻嗪类加潴钾利尿剂，如无效再选用袢利尿剂。重度心衰则应首选袢利尿剂加潴钾利尿剂，疗效不满意者可加肾上腺皮质激素。

②联合用药及间歇使用。联合用药可发挥最大的利尿效果，减少副作用。间歇用药使抗体有时间恢复电解质的平衡，可提高疗效。

③及时处理电解质紊乱如低钠血症、低钾血症等。

④应注意有无其他药物的相互作用，如应用消炎痛，可能通过抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。

2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：是心衰治疗的基石，ACEI能缓解慢性充血性心力衰竭症状，降低患者死亡率和改善预后，可预防或延缓临床心力衰竭的发生。ACEI同时抑制肾素血管紧张素系统(RAS)和交感神经系统(SNS)，兼有扩张小动脉和小静脉作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构。ACEI不宜用于严重肾功能不全，双侧肾动脉狭窄及明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄等疾病。美国和欧洲的心力衰竭治疗指南认为：全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACEI而且需无限期的终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量和靶剂量，而不按症状的改善与否及程度调整剂量。注意观察低血压或低灌注，监测肾功能和血钾等。卡托普利6.25mg，2~3/d，或依那普利25mg，1次/d，然后依临床反应逐步增量，并密切观察血压和心率等变化，Ccr＜30ml/min应减量使用。

3)硝酸酯类：主要直接作用于血管平滑肌，扩张外周静脉、肺小动脉、冠状动脉，对外周小动脉的扩张较弱，可减少回心血量，使肺循环阻力、肺毛细血管楔嵌压、左室舒张末压下降，使肺瘀血和肺水肿减轻。适用于急性左心衰竭和肺水肿、严重难治性心力衰竭及二尖瓣狭窄和/或关闭不全伴肺循环阻力增高和肺瘀血者。硝酸甘油静脉用药时要从小剂量开始，逐渐增量，欲停药时逐渐减量，以免发生“反跳”。初始剂量10μg/min。二硝酸异山梨醇酯针剂半衰期为20~30min，静滴后2h即达到稳态血药浓度，输液停止后仍提供足够时间的作用，是高效安全的静脉制剂。硝酸酯类制剂应用时注意低血压及反射性心动过速等副作用。长期应用时最主要的是耐药性，间歇用药可减少耐药性的产生。

4)其他血管扩张剂：钙拮抗剂对心力衰竭患者未证实有益，因此不主张应用于收缩性心力衰竭患者，但临床实验证明，长效剂非洛地平、氨氯地平对收缩性心力衰竭患者是安全的，故可用于冠心病心绞痛伴心力衰竭患者。血管紧张素受体(AT)阻滞剂尚无充分资料证明对心衰的疗效，哌唑嗪有较好的急性血流动力学效应，可用于各种心脏病所致的慢性充血性心力衰竭，首次服药从小剂量开始(0.25~0.5mg)，避免发生突然虚脱、心动过速等“首剂现象”，同时极易产生耐药性，应逐渐增加剂量或停药1周再继续使用。

5)正性肌力药物：洋地黄制剂仍然是治疗老年心衰的重要药物。

洋地黄制剂适应证有：①除洋地黄中毒所诱发的心衰外，其他原因所引起的心衰均可用。②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。

禁忌证为：①有洋地黄中毒的心衰。②预激综合征伴有心房颤动或扑动者。③梗阻型心肌病，洋地黄可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴发心衰时仍可应用。④房室传导阻滞，仅在伴有心衰时可小心使用，完全性房室传导阻滞伴心衰时，应在放置心室起搏器后，再用洋地黄。⑤窦性心动过缓心室率在每min50次以下者，心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每min60次者。

常用制剂：临床上常用的洋地黄制剂，按其作用的快慢可分为：①快速作用制剂，如毒毛旋花苷k、g、西地兰、地高辛等；②缓慢作用制剂有洋地黄叶、洋地黄毒苷等。老年人肾小球滤过率降低，使药物清除减少，半衰期延长，易引起洋地黄中毒。因此，洋地黄的剂量比中青年患者小。非急性心衰选用地高辛，肾功能基本正常者，0.25mg/d，3~5/d后改为0.125mg/d，肾功能减退，电解质紊乱或高龄者，0.125mg/d，7d后0.125mg/d或隔天。急性肺水肿选毛花苷C 0.2~0.4mg静注，必要时3~4h后重复0.2mg，或毒毛花苷K 0.125~0.25mg静注，必要时2h后重复0.125mg。一旦心衰改善即用口服制剂。纠正心衰后，强心苷的维持量究竟用多久尚未统一。一般来说，对发病前心功能处于代偿期且此次发病有明确的诱因，于急性期应用后，75％患者可完全停药，对于伴快速房颤的心衰或无诱因而且心脏明显增大的慢性心衰，宜长期服用维持量。其他情况可在纠正心衰后维持3~12个月方可停药，但要继续限钠，必要时利尿治疗。老年人比中青年人容易发生洋地黄中毒(20％)，其机制主要是肾功能减退，其次是低钾低镁增加心肌对洋地黄的敏感性，此外，高龄者心肌淀粉样变中的Asca额蛋白容易与地高辛结合，使其敏感性增加。值得临床重视的是老年人房颤常见，在此情况下，洋地黄中毒所致的心律失常和轻度房室传导阻滞无法显露，因而掩盖了中毒表现。洋地黄中毒的典型表现(恶心、呕吐及心动过缓等)在老年人不常见，而神志恍惚、抑郁、中毒精神病等神经精神症状和男性乳房发育比较常见。老年洋地黄中毒死亡率高(22％)，若不停药，发生阵发性房速伴传导阻滞患者几乎100％死亡，室性心动过速者死亡率也高达92％，一旦中毒，应停用洋地黄，补充钾镁制剂，最好口服，静脉给药应严格掌握指征。对于心率不快甚至心动过缓的老年患者，禁用洋地黄类(安装心脏起搏器后仍可应用)，宜选用儿茶酚胺类。

相同剂量情况下，多巴酚丁胺的强心作用大于多巴胺，多巴胺的升压作用大于多巴酚丁胺。因此，血压正常者，单用多巴酚丁胺(开始按5~10μg/（kg·min）的速度静滴)或多巴酚丁胺加小剂量多巴胺(开始按1~5μg/(kg·min)的速度静滴)；血压偏低或心源性休克者，用大剂量多巴胺加小剂量多巴酚丁胺。此类药物连续使用时，因β受体下调易出现耐受现象，可采用间歇用药来避免。磷酸二酯酶抑制剂(氨力农)对儿茶酚胺类发生耐受现象者有较小的疗效，但此药除增强心肌收缩力外，还有较强的扩血管作用，故伴低血压老年患者不宜使用。长期使用非洋地黄类药物可使病死率和室性心律失常增加。故此类药仅用于急性心衰或慢性心衰恶化时做短期辅助治疗。

6)醛固酮拮抗剂：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用；而心衰患者长期应用ACEI，常出现“醛固酮逃逸”现象，即血醛固酮水平不能保持稳定而持续的降低。因ACEI能抑制醛固酮分泌，醛固酮拮抗剂阻断醛固酮的作用，故两者是一很好联合。1999年公布的RALES实验证明，重度心衰患者在常规治疗基础上，加用螺内酯，最大剂量25mg/d，平均应用24个月，总死亡率降低29％。

7)β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体数量上调，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌细胞Ca2＋内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心肌重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常。临床试验显示：选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性β受体阻滞剂卡维地洛(并有α受体阻滞作用)能显著降低慢性充血性心力衰竭患者总死亡率、猝死率及心血管事件死亡率，并可被患者良好耐受。安全应用β受体阻滞剂应注意以下问题：①充分应用ACEI、利尿剂和洋地黄类等药物控制心力衰竭，应在血流动力学稳定基础上，特别是患者体重恒定，保持“干体重”时开始使用β受体阻滞剂。②从小剂量开始，比索洛尔从1.25mg/d，美托洛尔从6.25mg/d开始。③递增剂量渐进缓慢，每1~4周增加剂量，达最大耐受量或靶剂量。④即使注意以上各点，仍有一些患者在开始使用β受体阻滞剂时产生心脏的负性变力性作用，而实际上多由于β受体滞剂对肾血流量影响，导致水肿加重。此时若使用利尿剂可明显好转。⑤清醒静息状态下，心率不慢于50次/分左右可继续用药。1999年美国公布的ACTIONhF建议：所有NYhAⅡ、Ⅲ级病情稳定者均需应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证，而且尽早应用，不要等到其他疗法无效时再用。由于国内β1阻滞剂耐受性低和老年的个体差异大，使用时应从小剂量开始(阿替洛尔6.25mg，1~2次/d)密切观察，缓慢增量，长期维持，以达到改善患者生活质量，提高生存率。

2.舒张性心衰

舒张性心衰的治疗目标是尽可能改善心室舒张期充盈和降低心室舒张末压。其一般治疗(休息、吸氧)与收缩性心衰相同，但药物治疗有相当大的区别。洋地黄和大剂量利尿剂与扩血管剂可使心室充盈进一步减少，以致舒张性心衰加重，形成顽固性心衰。

(1)纠正病因

舒张性心衰多有明确的病因，高心病和冠心病所致者应积极控制血压和改善心肌缺血，缩窄性心包炎者应手术治疗。

(2)维持适当的心率

心率过快过慢都使心排出量减少，应把心率维持在60~90次/min。多数舒张性心衰患者伴有心率增加，因而舒张充盈时间缩短，心排出量降低，故应用β受体阻滞剂和钙拮抗剂，使心率维持在允许范围。

(3)改善舒张早期充盈

改善心室舒张早期充盈对舒张性新治疗十分重要，钙离子拮抗剂是比较有效的药物。

(4)恢复窦性节律

老年人因心肌肥厚、间质纤维化、淀粉样变及脂肪浸润等变化，使心肌紧张度增加，心室顺应性降低，心室舒张早期充盈比青年人降低50％，但通过心房收缩可使心室晚期充盈增加46％。因此，老年人心室充盈量特点是依赖于心房收缩。房颤时，心房失去有效收缩，严重影响心排出量，故对房颤患者应尽可能使用药物或电复律恢复窦性节律。对完全性房室传导阻滞者，应安装房室顺序性起搏器，以维持心房功能。

(5)减轻肺瘀血

肺瘀血症状明显者可用小剂量静脉扩张剂和作用缓和的利尿剂，以降低前负荷，减轻肺瘀血。但舒张心衰患者常需较高充盈量，才能维持正常心搏量。如前负荷过度降低，则心室充盈压下降，心排出量减少，使用利尿剂和静脉扩张剂的用量以缓解呼吸困难为止，切勿过量和久用。

3.混合性心衰

对于收缩与舒张功能障碍的混合性心衰的处理较困难，长期使用洋地黄类可加重舒张功能损害，应用改善舒张功能药物又抑制了心脏收缩功能，故舒张功能障碍已成为老年心衰恶化的重要因素。对此种情况应仔细分析病情，抓住主要矛盾，酌情采取两者兼顾的方法进行处理。

4.老年人心衰治疗的注意事项

首先应积极吸氧。其次，限钠不必太严格，由于老年人肾小管浓缩和钠重吸收功能减退，如同时使用利尿剂，限钠影响食欲，则引起失水、低钠血症及醛固酮升高，反而加重水肿。使用利尿剂中，由于老年人体液总量体钾比中青年少，过急过猛利尿易引起失水及电解质紊乱，因此，剂型选择口服利尿剂且用量要偏小。积极防治并发症，降低死亡率，加强支持治疗，心衰时由于全身营养不良，免疫功能低下，易发生合并症，加重心衰，形成恶性循环，故单用药物对症治疗难以奏效，因此除保证足够的热量外，还应注意补充蛋白质、脂肪、维生素及电解质。由于老年心衰患者存在焦虑、抑郁情绪导致死亡率增加，应积极防治，要针对患者的不同情况给予相应的心理治疗，对于症状明显者，应用汉密顿抑郁量表(hAMD)测评，如分值>18分说明患者存在抑郁症状，应及时抗抑郁治疗。

七、老年心衰的预后特点

20世纪50年代老年心衰3年病死率在80％以上，其中大部分2年内死亡。最新资料表明，男、女性老年心衰2年病死率分别为37％和38％，6年分别为82％和61％。虽然随着治疗措施的改进，预后有所改善，但老年心衰病死率比中青年患者高4~8倍，85岁以上男性较75~84岁高3倍，而女性高4倍，高龄者预后最差。抗心衰治疗不会延长慢性严重心衰中患者的生存期，但可提高生存质量。治疗老年心衰的最终目的是改善生存质量而不是延长生存期。

第20章 老年肠易激综合征

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种颇为常见的慢性胃肠功能紊乱性疾病。其临床特点是肠壁结构无缺陷，但整个肠道对刺激有生理反应过度或反常现象。腹痛、腹胀、排便习惯和/或大便性状改变为临床表现，是功能性胃肠疾病(FGIDs)中最具代表性和常见的疾病之一。本综合征曾用名“过敏性结肠”、“结肠痉挛”、“黏液性肠炎”、“易激结肠”等。近来统一命名为肠易激综合征。

一、概述

肠易激综合征是一种常见病，而且是世界性的。IBS患者中实际就医人数仅占全部发病者的1/4~2/3，在许多发展中国家就医人数远远低于实际发病数。据不完全性统计，IBS可发生在任何年龄，以20~30岁为多，美国则以45~64岁发病数最高，性别关系差别不大，但就诊者以女性为多。欧美大部分地区IBS患者占人群的20%~30%，亚洲国家约为14%~77%。在我国IBS患者约占胃肠道专科门诊的1/3，占人群的15%左右，但老年人的发病情况尚无准确统计。

二、病因

IBS的病因涉及的因素广泛，呈多相性、多元性、老年人与非老年人无明显区别。

1.精神因素心理应激对胃肠道功能有显著影响，它在IBS 症状的诱发、加重和持续化中起重要作用。Almy等曾证明，情绪激动的谈话可引起结肠张力增加。Creet等将精神因素归纳为3种情况：①精神病(抑郁、焦虑)；②性格异常(忧虑等)；③环境刺激(生活、职业等问题)。其中以家庭、职业问题为多。情绪是加剧过敏结肠的因素，但不是原发因素。心理社会因素对IBS的影响可表现为：对胃肠生理的作用，对疾病的体验、疾病行为和疾病后果的影响，对行为干预指征的影响。严重的负性生活事件在IBS患者中具有更高的发生率。

2.遗传因素IBS有明显的家族集聚倾向。国外33%的患者家族中有类似患者，国内约20%。每一家族中IBS患者的症状有雷同趋势，说明与遗传有关，但尚无更有说服力的遗传学依据。

3.食物多数IBS患者进食含纤维素多的食物、生冷食物、脂类食物后腹泻加重，高蛋白食物也常导致腹泻，有些患者进食某些食物(如果糖、大米及酒精等)后症状加重。章正绪等报告因饮食不当诱发IBS者占11.3%。Nanda 等对IBS患者进行饮食限制研究，结果48%的患者经3周严格限食后症状明显改善。进行食物激发试验显示，大部分有效者能确认出一种或一种以上食物不耐受。近年，酒精对胃肠运动功能的影响日益受到重视，急慢性酒精中毒者可延长肠道通过时间。上述结果提示部分IBS患者对某些食物不耐受，可能为其诱因之一。

4.药物某些药物可引起结肠高度过敏，已知抗酸药、抗生素、β受体阻滞剂、麻醉剂等有触发IBS作用。硝酸甘油类药物亦可改变胃肠平滑肌的功能。有些药物如洋地黄、奎尼丁、心得安及某些抗高血压药物可加重结肠过敏症状。国外习惯饮用咖啡，可因咖啡碱的大量摄入而发生结肠过敏。某些药物诱发IBS除了药物的直接作用外，亦与药物影响平滑肌兴奋性、肠道的内分泌等有关。

5.肠道感染部分IBS患者在发病前有肠道感染史，在由各种病原，包括细菌、病毒、寄生虫感染引起的胃肠炎患者中，20%～25%在急性感染后发生肠功能紊乱，有10%可发展为感染后IBS。肠道感染可对肠黏膜上皮屏障和肠道黏膜免疫系统产生影响，导致肠功能紊乱，诱发IBS。肥大细胞是肠道黏膜组织中最重要的免疫细胞之一，肠道炎症时，肥大细胞受到抗原刺激而脱颗粒，其介质可直接作用于平滑肌细胞或分泌细胞，也可能首先兴奋其周围的神经细胞，再由后者将信息传递给靶细胞。

6.免疫功能变化有的学者对IBS患者进行了外周血T细胞亚群、血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及补体C3含量检测，结果表明患者外周血T细胞群体中抑制性和细胞毒性T细胞（CD8）降低，辅助和诱导性T细胞(CD4)比例相对升高，CD4/CD8明显增高，IgG含量明显增高。IBS患者血中白介素Ⅱ受体亦较正常人明显增高。虽上述改变对IBS的发病意义还未明了，但免疫调节紊乱可能为IBS发生的重要病理生理基础之一。

三、IBS的发病机制

IBS的病因和发病机制尚未完全阐明。其主要的病理生理基础是胃肠动力紊乱和内脏感觉异常。引起这些变化的原因不清，近年来已注意到肠道急性感染后可引起IBS。另外心理、社会因素与IBS的发病也有密切关系。因此，IBS可能是由于某些生物心理社会因素共同作用的结果，而非单一因素。

目前已知，IBS患者发病有两种假说：

一是全消化道的动力障碍性疾病，其中以结肠的运动障碍为主。

二是肠道高敏感性或肠道高反应性。

1.全消化道运动功能障碍异常

(1)食管运动的改变：一些研究证实，IBS患者中51%表现有食管症状，其中68%有食管运动异常，而器质性胃肠患者有食管症状仅13%。IBS患者下食管括约肌平均压力(13.8cmh2O)明显低于正常人（23.8cmh2O），其自发性活动重复收缩及两者同时发生的收缩均较正常人多见。上食管括约肌压力及收缩与正常人类似。胃食管反流的原因是食管下段括约肌压力的降低。

(2)胃及小肠运动的改变：IBS患者胃运动无明显改变。小肠测压证实，IBS患者的消化间期移行性运动复合波(MMC)次数增加，间期缩短，胃肠动力指数增高，而MMCII相延长，偶尔自回肠至结肠有向下传播的巨大收缩波。该向下传播的收缩波与腹痛于61%IBS患者有明确关系，而在对照组仅为17%。同位素研究方法表明，小肠转运时间较正常人快2倍，并可推进胃结肠反射。IBS便秘型患者肠运动明显减慢，口盲肠转运时间明显比健康人长。部分便秘患者可能存在原发性慢性小肠假性梗阻样运动紊乱。目前尚未证实有IBS特异的小肠动力型，也未发现动力变化与症状有明确关系。

(3)结肠及肛门运动改变：

1)便秘型：降乙状结肠在基础状态下收缩频率和收缩时间递减，对胆碱能反应性也降低，说明其转运动能降低可能是产生便秘的原因。另一方面，在其乙状结肠反应性降低的同时，其近端结肠收缩时间的百分比即显著增加，这样的不协调性可能是患者产生疼痛的原因之一。

2)腹泻型：动力异常主要表现为胆碱能刺激后降乙状结肠多项动力指标增加(如收缩幅度、收缩时间百分比、动力指数)4~30min内较早期出现，这或许反映了肠功能的易激性。采用微型压力传感器测定IBS患者肛管直肠压力，发现肛管静息压(ARp)异常增高，部分患者还显示出肛管痉挛现象，ARp增高的机制可能是IBS患者胃肠平滑肌(包括肛管内括约肌)对内源性及外源性刺激过度敏感所致。

(4)胃结肠反射异常：IBS腹泻型患者餐后胃结肠反射亢进，结肠收缩增加，基础节段性收缩减少，引起腹痛和肠内容物的推进而排便。IBS便秘型患者对进餐引起的反应减少，其特征性表现为进食1kCal标准混合餐后升、横、降结肠反应减弱，持续时间缩短，高振幅传播收缩减少。胃结肠反射是由神经和激素共同组成的，受神经、激素的调节并与食物中的脂肪等含量有关。脂肪可刺激肠蠕动，而蛋白质则相反。

(5)肌电活动：直肠、乙状结肠的肌电活动由两种间断慢波节律组成，一种频率为3个周期/min，另一种为6个周期/min。正常人以后者为主，约占90%。患者则以3个周期/min慢波节律为主，多出正常人4倍，即便在无症状时(疼痛间歇期)此种电节律依然存在，但亦有人提出不同看法。

Boeno用不同方法记录了结肠的全部电活动，发现存在两型的动作电位，即长尖峰放电和短尖峰放电，前者可能起源于纵形肌，后者可能来自环形肌慢波节律基础上复加的动作电位，这种尖峰放电与结肠的收缩活动有关，此点与慢波节律不同，短尖峰放电与腹痛有关，在便秘伴有腹痛的患者大多出现此种电活动。在无痛性腹泻患者则无此种尖峰放电活动。由于肌电测量无标准方法，不同的报告差异较大。

2.内腔感觉异常IBS患者中，有数个部位，如回肠、直乙状结肠和肛直肠对气囊扩张过分敏感，提示内脏感觉的异常。以腹泻为主的IBS患者对肛直肠内之气体、粪便之感知阈值较低，且有不适感，直肠内气囊少量扩张时马上有排便感。但腹泻型IBS患者睡眠期间直肠敏感性明显降低，因此可解释为什么患者症状大都在清醒状态下出现。相反，以便秘为主的IBS患者，充张量大于健康对照组才发生不适感。这些观察提示过度的感觉和运动反应间存在相互作用。

3.消化道内分泌紊乱胃肠道激素内分泌异常或肠道对于此类激素的敏感性增加可能是结肠功能失调的机制之一。5羟色胺、肠血管活性肽、胰高糖素、生长抑素等可能通过旁分泌机制直接作用于肠平滑肌，引起慢波电活动改变。此外，胆囊收缩素可以使IBS患者结肠收缩功能增强并引起腹痛，胃泌素与胆囊收缩作用相仿。国内潘国宗观察到腹泻患者血p物质含量增高，且p物质的血浆浓度和乙状结肠的动力指数成正相关。便秘型血中生长抑素是增多的。前列腺素E2为一种致炎激素，其释放增加使结肠杯状细胞分泌黏液增多，并通过增加细胞内cAMp抑制结肠环形肌收缩，使纵行肌收缩加强而出现腹痛、便急和黏液便，这已经由用pGE拮抗剂消炎痛栓保留灌肠治疗缓解所证实。有人用放射免疫分析法测定伴痛的患者几种胃肠道激素的基础及餐后血浓度，发现IBS组与正常对照组无显著差异，由于生理情况下胃肠道激素对肠道功能的影响尚未阐明，因此这些激素在IBS发病机制中作用也无法澄清。

4.消化道外器官运动或活动改变IBS患者尚存在消化道外器官运动异常，超声研究发现，IBS患者平均空腹胆囊(GB)容量明显增多，餐后GB排出量明显减少，最大GB排出量明显延长及排空速度减慢，服硝苯吡啶后GB排空明显改善，表明IBS患者存在GB平滑肌和Oddi括约肌功能不良。50%患者存在膀胱排空无力，潴留尿液增多，提示IBS患者膀胱平滑肌功能不良，因此可部分解释患者泌尿系统表现。部分IBS患者气道反应阻力明显增加，认为系气管、支气管平滑肌舒张不良所致。少数IBS患者尚存在血管平滑肌张力改变。

由于IBS发病机制复杂，涉及范围广，目前尚未找到某种或几种能完全解释IBS复杂的临床表现的理论，有待进一步研究。

四、临床表现

IBS起病隐匿，症状反复并迁延，但患者全身情况基本不受影响。其症状无特异性，所有症状皆可见于器质性胃肠病。典型症状为与排便异常(形状/次数)相关的腹痛、腹胀。根据主要症状分为：腹泻主导型；便秘主导型；腹泻便秘交替型。半数以上患者尚有不同程度的精神症状。当仔细追问病史时，患者常常也伴有上胸部或上胃肠道的一些症状，如胸痛、恶心、早饱等。

(1)腹痛：是IBS的主要症状，伴有大便次数或形状的异常，腹痛多于排便后缓解，部分患者易在进食后出现。腹痛可发生于腹部任何部位，局限性或弥漫性。疼痛性质多样、程度各异，但不会进行性加重。极少于睡眠中发作。

(2)腹泻：①持续性或间歇性腹泻，粪量少，呈糊状，含大量黏液，但无血液，镜检大致正常；②禁食72h后症状消失；③夜间不出现，有别于器质性疾患；④约1/4患者可因进食诱发；⑤不少患者有腹泻与便秘交替现象。

(3)便秘：排便困难，大便干结、量少，可带较多黏液。便秘可间断或与腹泻相交替，常伴排便不尽感。早期多为间断性，后期持续存在，甚至长期依赖泻药。

(4)腹胀：白天较重，尤其在午后。夜间睡眠后减轻。腹围一般并不增大。

(5)非结肠源性症状和胃肠外症状：近半数患者有胃灼热、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现较器质性肠病多见。部分患者尚有不同程度的心理精神异常表现，如焦虑、抑郁、紧张、多疑、敌意等。

2.体征通常无阳性发现。部分患者有多汗、脉快、血压高等自主神经失调表现。有时可于腹部触及乙状结肠曲或痛性肠袢。行乙状结肠镜检时极易感到腹痛，对注气反应敏感。以上现象对诊断有提示性。

五、辅助检查

1.实验室检查多次粪常规培养(至少3次)均阴性，粪隐血试验阴性。血、尿常规正常，血沉正常。

2.内镜检查肉眼观察黏膜无异常表现，活检组织学无异常改变。内镜检查操作较为困难，插镜时可引起痉挛，呈激惹现象，干扰进镜。由于疼痛、腹胀，患者常配合欠佳。

3.放射线钡灌肠检查常无异常发现，多见肠管激惹。

4.结肠动力学检查(腔内压力测定)可显示结肠压力波和肌电波异常变化。

(1)基础状态测定：这方面的测定，目前还难以肯定。主要是由于在研究中发现结肠内缺乏可以识别的运动形式，不同部位之间缺乏协调性。因此，一般认为患者不存在特异性的直肠，乙状结肠或结肠运动异常。

(2)进餐影响：餐后结肠运动加强是肯定的。IBS显示延长或加重了这一餐后反应，特别是当未行胃肠道准备时更为明显。

(3)气囊扩张反应：IBS患者对气囊扩张的感受阈值降低。

六、诊断

IBS诊断标准以症状学为依据，诊断建立在排除器质性疾病的基础上，推荐采用目前国际公认的罗马Ⅱ标准：过去12个月至少累计12周(不必是连续的)腹部不适或腹痛，并伴有如下3项症状的2项：①腹部不适或腹痛在排便后缓解；②腹部不适或腹痛发生伴有排便次数的改变；③腹部不适或腹痛发生伴有大便性状的改变。以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断；①排便频率异常(每天排便＞3次或每周排便＜3次)；②粪便性状异常(块状硬便或稀水样便)；③粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不净感)；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。缺乏可解释症状的形态学和生化异常。

七、鉴别诊断

具有明显特征的器质性疾病当无困难，重点是一些表现隐匿的疾病。对于发病年龄在40岁以上，有肠道肿瘤家族史，并有如下报警症状，如便血、贫血、发热、体重下降、腹痛进行性加重等应进一步检查。

八、治疗方案

迄今尚无一种方法或药物有肯定的疗效，且因IBS存在异质性，单一治疗实难奏效。治疗应根据患者的具体情况而采用个体化方案。应积极寻找并祛除诱因，减轻症状。治疗只限于对症处理，药物应用于特异性地减轻某种症状。处理此类患者应耐心细致、消除疑虑、取得信任与合作。

1.调整饮食详细了解患者的饮食习惯及其与症状的关系，避免敏感食物，减少产气食物。奶制品、大豆、扁豆、卷心菜、洋葱、葡萄干等属于产气食物。高脂肪食物抑制胃排空、增加胃食管反流、加强餐后结肠运动。苹果汁、梨汁、葡萄汁可能引起腹泻。高纤维素食物(如麸糠)可刺激结肠运动，对改善便秘有明显效果。

2.心理和行为治疗对患者进行耐心的解释工作，使其了解IBS本身的“良性过程”。具体包括心理治疗、生物反馈疗法等。对于有失眠、焦虑等症状者，可适当予以镇静药。

3.药物治疗包括解痉药、胃肠促动力药、消除胃肠胀气药以及某些特殊用途的制剂。恰当的几种药物合用效果更佳。

(1)胃肠解痉药：抗胆碱能药物最常用，尚可部分拮抗胃结肠反射和减少肠内产气，对减轻餐后腹痛、便意窘迫有益。钙通道阻滞药如硝苯地平(硝苯吡啶)(10mg，3次/天)可减弱结肠动力和抑制胃结肠反射，对腹痛、腹泻有一定效果。匹维溴铵(pinaveriumbromide)为选择性的胃肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂，全身副作用少。

(2)胃肠道动力相关性药物：洛哌丁胺(loperamide)，2～4mg，4次/天，可抑制肠蠕动，止泻效果良好。多潘立酮(吗丁啉)，10mg，3次/天，是一种多巴胺受体阻断药，促进胃十二指肠排空，减弱胃结肠反射。莫沙必利（Mosapride)，5mg，3次/天，能增加肌间神经丛节后纤维释放乙酰胆碱，对全胃肠动力有刺激作用。这两者对减轻便秘及上腹饱胀等有效。

(3)泻药：通常避免使用，但对严重便秘者可短期使用。首选半纤维素或渗透性泻药。睡前服乳果糖15～30ml，效果亦较好，尤其适用于老年人。

(4)精神药物：对具有明显精神症状的患者，适当予以镇静剂、抗抑郁药、抗焦虑药有一定帮助。通常与其他药物合用，一般应从小剂量开始。

(5)消除胃肠道胀气：二甲硅油、药用炭(活性炭)具有消气作用，临床常用。

(6)肠道益生菌：部分腹泻型患者可能有肠道菌群的紊乱，应用肠道益生菌类制剂(如双歧杆菌、地衣芽孢杆菌、乳酸菌素等)有帮助。

(7)其他：5hT4受体部分激动药替加色罗对便秘型IBS有效，并可明显改善患者的腹痛症状。5hT3受体拮抗药阿洛司琼对腹泻为主的IBS有效。

九、并发症

常见失眠、焦虑、自主神经失调等。

十、预后

IBS预后很好，症状本身是良性的，目前也无证据说明IBS患者易患其他病。但就症状治愈来说，前景却不好，许多研究证实，即便有各种治疗，1～10年后随访IBS患者时仍然有症状，多数患者并没有完全治愈。有研究报道，诊断IBS后5年进行随访时，仅有5%患者症状完全消失。

第21章 老年人便秘

一、便秘的定义、诊断标准及分类

1.定义

便秘是一种常见的消化系统症状。健康人排便习惯多为1日1~2次或1~2日排便1次，粪便多为成形或为软便。少数健康人的排便次数可达1日3次，或3日1次，粪便呈半成形或呈腊肠样硬便。正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段肠腔，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任一环节的故障，均可能引起便秘。如果较原来排便习惯有较明显的延迟，粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等，即可称为便秘。国际上目前广泛应用的便秘的诊断标准为存在两个或两个以上下述症状，且症状至少持续3个月以上：①排便次数小于或等于每周3次；②25%以上的时间粪质较硬或呈硬球状；③25%以上的时间排便困难；④25%以上的时间有排便不尽感。

老年人随着年龄不断增加，机体调节功能逐渐减弱，加之自理能力下降，或者因疾病、环境变化、心理因素等导致排便功能出现异常，易发生便秘，其患病率随年龄增高而增加。据统计，国内老年人便秘发生率为25%～30%，长期住院老年患者便秘发生率高达80%以上。严重便秘不仅影响老年人生活质量，而且可增加老年人发生心脑血管意外的危险性。

2.分类

按照便秘的病理类型分为器质性便秘和功能性便秘。器质性便秘多由各种疾病所引起，功能性便秘多为损伤、药物以及不良生活、排便习惯所致。老年人便秘大多为功能性便秘，也称习惯性便秘、特发性便秘或单纯性便秘。

根据便秘的动力异常类型，功能性便秘可分为慢传输型、出口梗阻型和混合型便秘。

(1)慢传输型便秘：可能由于结肠本身动力低下、动力调控异常、结肠所接受的刺激不够等引起便秘。可有以下表现：①排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难；②肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常；③全胃肠或结肠通过时间延长；④缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。

(2)出口梗阻型便秘：可能由感觉或动力功能异常所致。可有以下表现：①排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；②肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩；③全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数粪便潴留在直肠内；④肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。

(3)混合型便秘：具备以上两者的特点。

此外，按照便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则介于两者之间。

二、老年人便秘的病因

1.器质性便秘

(1)直肠和肛门病变：直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤疤痕性狭窄等；

(2)结肠病变：良恶性肿瘤、肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性炎症(如肠结核、阿米巴肠病)与非特异性炎症(克罗恩病、溃疡性结肠炎)、肠黏连、先天性巨结肠症、硬皮病等；

(3)肌力或肠黏膜应激性减退：肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌或腹壁肌无力、慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、门静脉高压等；

(4)代谢内分泌疾病：甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、垂体前叶功能减退、尿崩症伴失水、尿毒症、糖尿病并发神经病变；

(5)药物和化学品：主要有含钙、铝的抗酸剂，麻醉镇静剂，抗胆碱能药物，抗惊厥剂，抗抑郁剂，铋剂，利尿剂，治疗帕金森病药物，神经节阻滞剂，补血剂，单胺氧化酶抑制剂，铝、汞、磷、砷等药物中毒，肌肉麻痹剂等；

(6)神经病变：多发性神经炎、自主神经病、神经节瘤病、脑血管意外、帕金森病、脊髓或马尾疾病等。

2.功能性便秘

(1)老年人体虚、食量不足、久病卧床、久坐少动引起肠壁张力减弱，肠内容物通过迟缓，粪内水分过度吸收，致使粪便干结；

(2)不良的饮食习惯，摄食太精细或含粗纤维过少，肠道内残留残渣不足，对肠道刺激减少，使反射性蠕动减弱造成便秘；

(3)当便意经常被忽视、排便环境或排便姿势不适当(如卧位)，经常服用泻药或灌肠等，造成直肠反射敏感性减弱而出现便秘；

(4)精神及环境因素：精神紧张、心情抑郁等导致神经调节功能紊乱，从而抑制外周自主神经对大肠的支配引起便秘。住院的老年患者，由于原有生活规律被打乱，造成排便困难，另有部分患者为尽量减少陪护人员负担、不习惯床上排便，出血患者怕排便后再次出血等心理，常常人为养成减少进食、减少排便次数的习惯，致使便秘的发生；

(5)不良的生活习惯，如睡眠不足、持续高度紧张的工作，使肠蠕动减弱或痉挛性收缩，产生便秘；

(6)老年人腹肌及盆肌张力不足，排便推动力不足，难以把粪便排出体外。

三、临床表现

便秘患者的临床表现为排便次数减少，排便困难或排不尽感，粪便干结坚硬。这三种症状在每位患者身上的表现程度不同，通常以排便频率减少为主。由于用力排出坚硬的粪块，可引起肛门疼痛、肛裂甚至诱发痔疮。有时，在排便时由于粪块嵌塞于直肠腔内难于排出，但有少量水样粪质绕过粪块自肛门排出，而形成假性腹泻。另外还可有腹痛、腹胀、恶心等症状。少数患者可出现轻度“毒血症”症状，如食欲不振、精神萎靡、头晕乏力、全身酸痛等。罕见病例有骶部、臀部、大腿后侧隐痛及酸胀感，这是由于粪块压迫第三、四、五骶神经根前支所致。

多数患者体征不明显，直肠便秘时在左下腹常可扪及粪块，肛门指诊时触到坚实粪块，排便后指诊发现因壶腹扩张而不易触到肠壁。

四、辅助检查

1.器质性便秘的检查方法

(1)粪便检查：仔细观察粪便的形状、大小、坚硬度、有无脓血和黏液等。

(2)直肠指检：有助于发现直肠癌、痔疮、直肠狭窄，肛门括约肌痉挛或松弛等疾病。

(3)直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜等内镜检查：可直接观察黏膜是否存在病变，并可做活组织检查以明确病变的性质。

2.功能性便秘的检查方法

肠道运动功能的检查对便秘患者是非常必要的，该类检查对功能性便秘的病因学诊断和指导临床治疗有极大的帮助。

(1)肛管直肠测压：指利用特定的压力测定仪器，检测肛管直肠内压力和直肠肛管间存在的某些生理反射，以了解肛门直肠的功能状态，目前广泛使用的方法是灌注式导管法和微型压力传感器法。本检查对各种由直肠肛门功能或解剖异常引起的便秘有鉴别意义，可用于排除先天性巨结肠，与肌电图等检查协调可诊断盆底痉挛综合征，还可用于生物反馈治疗。

(2)胃肠通过试验：常用Ｘ线不能穿透的标志物，早餐时随试验餐吞服20个该物质，相隔一定时间后(例如在服标志物后24h、48h、72h)拍摄腹部X线片一张，计算排出率。正常情况下服标志物后48~72h后大部分已排出。根据腹部X线片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法。

(3)结肠压力监测：将传感器放置到结肠内，连续24~48h监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力及治疗有指导意义。

(4)气球排出试验：主要用于评价受试者的排便动力或直肠的敏感性。在直肠内放置气囊，可充气或充水，并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要做进一步检查。

(5)排粪造影：将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等。排粪造影检查的主要临床意义在于鉴别出口梗阻型便秘是由功能性还是因肛门、直肠或盆底的器质性疾病所致。

(6)盆底肌电图能帮助明确病变是否为肌源性盆底肌电图，是评价外括约肌、内括约肌、耻骨直肠肌功能的较好方法，主要观察肌电静止时、自主收缩时、排便时和受刺激时的肌电图和幅度的变化，本法对盆底疾病有一定的临床意义。

(7)其他如阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常，肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等。

五、老年人便秘的防治

对于器质性便秘，以积极寻找并去除原发病因为主，对便秘给予对症治疗。而对于占老年人便秘绝大多数的慢性功能性便秘，则需要采用综合治疗措施。

1.护理干预

如前所述，老年人随着年龄的增大，肠蠕动频率逐渐降低，使肠道中的水分减少，大便干燥，并长时间滞留于肠道内，易发生功能性便秘，此外因神经调节功能紊乱、自身疾病、长期服用药物等均可导致老年便秘的发生。因此，老年人便秘是一种常见的护理问题，采取针对性的护理措施，使患者保持良好的心态，同时进行适当的体育锻炼，规律的排便习惯，能有效地缓解和防止便秘的发生，对提高老年人的生活质量有着重要意义。

(1)心理护理：排便是通过神经反射来完成的，焦虑、恐惧和悲观失望等因素均可造成便秘，长期的便秘又会引起患者痛苦、烦躁、紧张、焦虑等情绪反应，从而加重便秘情况。因此，医护人员应针对性地做好患者的思想工作，从心理上解除其紧张和焦虑，耐心讲解便秘出现的原因，调节患者情绪，使其精神放松，告知患者保持轻松、乐观、平和的心理能缓解便秘和不适。

(2)饮食护理：指导患者保证日饮水量。多饮水，尤其每天晨起空腹饮300~400ml温开水可有效改善便秘。多吃富含粗纤维食物。粗粮如玉米面、荞麦面、糙米、豆类等，蔬菜如韭菜、芹菜、大白菜、萝卜、菠菜、丝瓜等。水果如苹果、香蕉、梨等，告知患者蔬菜和水果不能相互代替。对于体重正常血脂不高且无糖尿病的患者可指导多食蜂蜜、植物油等润滑肠道的食物，从而刺激肠蠕动。禁食生冷、辛辣、煎炸等刺激性食物。

(3)生活护理：便秘者要养成定时起居的习惯，不要轻易改变生活规律。要养成良好的排便习惯，逐渐培养患者在每天早餐后或临睡前按时蹲厕，蹲厕时间一般10~20min为宜。督促患者排便时不要用力过猛，注意力集中，不要排便时听音乐、看报纸杂志。同时强调长期服用泻药的弊病，使患者树立减药或停药信心，积极配合治疗。

(4)运动护理：适当的运动可强健全身肌肉、增强肠道平滑肌的弹性，老年人运动可根据自身情况参加运动，若患者身体条件允许可适当参加体育锻炼，如散步、太极拳等。久坐、长期卧床和少动者更容易便秘，故应鼓励老年人适当做如下的健身运动。①按摩腹部：平卧放松，从右下腹开始-向上-向左-再向下，按顺时针方向按摩腹部(即顺着升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠的次序按摩)，每次20~30min，刺激肠蠕动促进排便；②收腹鼓腹运动：平卧时深吸气将腹部鼓起，呼气时缩腹，反复做10min左右；③提肛运动：平卧或坐位时进行收缩肛门运动，即正常排便时的一收一放动作，以锻炼提肛肌的收缩力。

2.药物治疗

主要是使用各种不同类型的导泻剂，使用原则是：首先应尽量避免使用，必须使用时用量应尽可能小，用药次数尽可能少。已用泻药者，应设法逐渐减少直至停药。常用的药物主要有：

(1)盐类轻泻剂：如硫酸镁、磷酸钠，由于渗透压的作用，会很快增加粪便中水分的含量，半h后即可产生突发性水泻。此类泻药可引起水电解质紊乱，不宜长期使用。对有粪便嵌塞者可灌肠排除粪便。有肾功能不全者不宜使用含镁制剂。

(2)润滑剂：液状石蜡能软化粪便，可以口服或灌肠，适宜于老年人心肌梗死后或肛周疾病手术后，避免患者费力排便。餐间服用较合适，避免睡前服用，以免吸入肺内引起脂性肺炎。

(3)刺激性泻剂：此类药物有番泻叶、大黄苏打，可刺激结肠蠕动，6~12h即有排便作用，但会引起腹痛、水电解质紊乱等不良反应。此类制剂含有蒽醌，长期摄取后在结肠黏膜下有黑色素沉积，形成所谓的结肠黑变病，为一种良性和可恢复的病变。

(4)高渗性泻剂：如山梨醇、乳果糖溶液是含不被吸收糖类的电解质混合液。乳果糖为乳糖的合成衍生物，不被消化吸收而保留粪质水分。乳果糖被结肠细菌分解，可降低肠腔ph值，增加肠道运动。其主要副作用为腹胀和腹泻，通过调整剂量可减少副作用的发生。

(5)容积性泻剂：如福松，主要为含有高分子的纤维素和纤维素衍生物，具有亲水和吸水膨胀的特点，可使粪便的水分及体积增加，促使结肠蠕动。此类泻剂适宜于低渣饮食的老年人，不但通便，还能控制血脂、血糖，预防结肠癌的发生。在服用时必须同时饮240ml的水或果汁，以免膨胀后凝胶物堵塞肠腔而发生肠梗阻。

(6)促胃肠动力药：莫沙比利是常用的治疗功能性便秘的促胃肠动力药。常规剂量5mg，每天3次，餐前或餐后口服。其对轻型功能性便秘有效，严重便秘者效果差。若与其他缓泻药合用，可减少后者用药剂量。莫沙比利的副作用较少，主要为腹泻、口干、倦怠等，偶见嗜酸性粒细胞增多，甘油三酯及谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高。

3.灌肠治疗

灌肠治疗是一种临时性治疗措施，主要用于排出道阻滞型便秘，特别是伴有粪便嵌塞者。常用的灌肠剂有生理盐水、泻盐、矿物油、肥皂水或上述药物复合配方。

4.生物反馈疗法

模拟排便或将气囊置入直肠腔内诱导排便，同时有监测直肠腔内压、肛门内外括约肌压力和肛门直肠反射振幅等指标，根据这些指标变化，有目的地指导患者增加腹腔压力和协调肛门括约肌运动等，帮助患者进行排便功能锻炼。生物反馈治疗的效果尚不肯定，对出口梗阻型便秘可能有所作用。

5.手术治疗

手术治疗仅适用于长期严重便秘，且经过内科治疗无效者。手术治疗的适应证有：结肠通过迟缓，有明确的结肠无张力证据；无排出道阻滞；肛管有足够张力；便秘与焦虑、抑郁等精神障碍无关。术后出现的主要并发症有肠梗阻，可能与术后肠黏连有关。

第22章 老年脂肪肝

正常人肝内脂肪占肝脏重量的3%~5%，其中包括磷脂、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇、胆固醇脂。在异常情况下或随着年龄增加，肝内脂肪积聚增加，当肝内脂肪含量超过肝重量的10%即称之为脂肪肝。脂肪肝主要以甘油三酯和脂肪酸量增加为主，但在少数遗传性疾病如Tangier病，Walman病，则以胆固醇增加为主。由于脂代谢酶的遗传性缺陷而导致脂肪酸、胆固醇或类脂复合物在肝脏等处沉积的脂沉积症不属于脂肪肝的范畴。

一、发病机制

肝内脂肪来源于食物和外周脂肪组织。食物中的甘油三酯在肠内水解并与胆盐结合，被肠黏膜吸收再与蛋白质、胆固醇、磷脂形成乳糜微粒。乳糜微粒分解为甘油和脂肪酸。脂肪酸进入肝细胞后可氧化转变为能量，再合成甘油三酯或在内质网转为磷脂和形成胆固醇脂。脂肪组织中的甘油三酯要先水解为脂肪酸，再合成为甘油三酯。有许多因素能动员脂肪组织中的脂肪酸，如营养因素、神经内分泌因素、化学性因素等。而动员的脂肪酸进入肝脏后，大部分合成甘油三酯，甘油三酯与载脂蛋白结合以极低密度脂蛋白的形式排泌入血。脂肪肝的发病机制是以上述脂代谢障碍为基础的：

1.食物中脂肪过多时。

2.血中游离脂肪酸过多，移入肝内过多时。

3.肝内合成甘油三酯过多时。

4.肝内脂肪酸氧化分解减少。

5.肝内载脂蛋白合成与排出障碍时。

但目前脂肪肝确切的发病机制尚不十分清楚，可能是多种因素参与了它的发生，其中胰岛素抵抗、脂代谢紊乱可能与脂肪肝的形成密切相关。脂代谢障碍使肝脏脂肪内环境失去平衡是脂肪变性的基础，而氧化应激及脂质过氧化则对肝脏炎症和纤维化的形成和发展起着重要作用。

1.酒精性脂肪肝酒精通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶氧化，在此过程中产生大量的还原型辅酶Ⅰ，使还原型辅酶Ⅰ与辅酶Ⅰ比值升高，抑制了线粒体三羧酸循环，使脂肪酸代谢发生障碍，脂肪在肝细胞内堆积而发生脂肪变性，最终导致脂肪肝形成。其组织学特点：肝细胞气球样变性及坏死；白细胞浸润，通常以中性粒细胞为主，细胞质有凝聚倾向，Mallory小体出现频率高；细胞周围纤维化；病变以小叶中央区最明显，脂肪变常见，但程度不一，主要取决于近期饮酒量。

2.非酒精性脂肪肝糖尿病、肥胖和服用某些药物都有血和肝细胞内游离脂酸(FFA)的升高。FFA具有很强的细胞毒性，可损害细胞膜、线粒体膜和溶酶体膜等，引起细胞损害。还能明显加强细胞因子的毒性，导致肝实质细胞脂肪变性、坏死，炎细胞浸润和纤维化等改变。非酒精性脂肪肝具有与酒精性肝病相类似的病理学改变，但无嗜酒史，其诊断标准为：①有中度或中度以上大泡状脂变，伴肝细胞坏死和炎症。②无嗜酒史或每周饮酒量小于40g，血清hBV和hCV标志物阴性。

二、病因

脂肪肝可以是一个独立的原发性疾病，更多是某一全身性疾病在肝脏的表现。当肝中合成甘油三酯（TG）的速度超过了将其组合为极低密度脂蛋白并泌入血液的速度时，便出现肝中TG堆积，造成脂肪肝。引起肝内脂肪过量堆积的病因甚多，其作用程度及彼此间的关系迄今仍未充分阐明，但乙醇过量、营养失调、肥胖症、糖尿病是脂肪肝的常见病因。

1.酒精急慢性酒精中毒，导致糖类或氨基酸转化为脂肪酸增多，脂肪酸氧化率降低，使脂肪酸变成磷脂和胆固醇减少，造成不同程度的肝浸润。

2.营养因素脂肪摄入过多，乳糜微粒或非酯化脂肪酸增多，可引起脂肪肝。多数高脂食物所致的脂肪肝，除由于乳糜微粒过多，常同时伴蛋白质缺乏。摄入糖过多，由于糖刺激肝内脂肪酸合成，也是导致脂肪肝的原因。

3.营养不良营养不良缺乏蛋白质是脂肪肝的重要原因。此时，肝脏移除甘油三酯的能力减弱，如补充蛋白质或适当的热量，脂肪肝可好转。摄入氨基酸不平衡的食物，缺乏合成载脂蛋白所需的氨基酸，则无法将肝内的甘油三酯带出，可导致脂肪肝。此种情况下，以精氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸或苯氨酸缺乏影响最明显。当某种氨基酸过量，占据了肝细胞膜的特异受体，也可造成细胞内氨基酸代谢池的失衡。食物中缺乏胆碱，又无其他的甲基供应者，可使卵磷脂合成不足，极低密度脂蛋白合成减少，无法将甘油三酯运出肝外，也可造成脂肪肝。

4.糖尿病糖尿病合并脂肪肝约占37%。肥胖症、2型糖尿病均因游离脂肪酸增多且大多伴有胰岛素抵抗(IR)，从而导致周围组织摄取和利用葡萄糖能力下降，过剩的葡萄糖不断刺激胰岛细胞分泌大量胰岛素并促使肝脏以脂肪酸和葡萄糖为原料合成大量的TG，若超出了将其运输出肝的能力时，形成脂肪肝。老年人糖尿病发病率较高，血浆胰岛素水平可偏高，血浆游离脂肪酸增高，肝脂肪变的程度与肥胖的程度成正比。降低血糖，限制脂肪摄入，适当减肥，可使肝脏脂肪浸润减轻。

5.中毒许多有机和无机化合物如四氯化碳、氯仿、碘仿、汞、磷、铝、砷、异丙醇、吐根碱、蓖麻碱、眠尔通、四环素、水杨酸制剂、甲硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素、放线菌素D、半乳糖胺等都可以引起脂肪肝。它们导致脂肪肝的机制不同，但最终都导致脂肪在肝内积存。

三、病理

肝脏弥漫性增大，色泽较苍白或略显灰黄色，表面光滑。显微镜检：肿大的肝细胞内充满脂肪空泡，空泡大者可将细胞核推向一边。中量脂肪时并不引起炎症及细胞坏死。但大量脂肪时，可伴有轻度局灶性炎症及单纯坏死。治疗后肝细胞可恢复正常。

四、临床表现

１.症状脂肪肝多无明显特异性症状，可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀及右上腹压迫或胀满感。约有30％患者可有维生素缺乏的表现，如末梢神经炎、舌炎、口角炎、角膜干燥。少数患者可有黄疸，下肢浮肿，腹水。

２.体征约半数患者有肝大，一般单纯性脂肪肝多无脾大，极少数患者可有脾大，蜘蛛痣及门脉高压。经治疗，蜘蛛痣可消失，门脉高压及食管静脉曲张也可暂时性改变。

五、实验室检查

1.生化检查血清转氨酶、谷氨转肽酶升高较为常见。酒精性肝病时谷草转氨酶（AST）的增高较谷丙转氨酶（ALT）明显，被认为是诊断酒精性肝病较为特异的指标。胆红素可轻度增高，血脂含量增多，尤以胆固醇增高为主。部分患者凝血酶原时间延长。

２.影像学检查超声检查：弥漫性脂肪肝在B超图像上有其独特的表现：①肝肾对比或肝肾回声差异，肝实质回声强度>肾回声；②肝前后部回声差异，近场回声密集增强而远场衰减；③肝内管道结构特别是静脉变细不清；④肝脏轻度或中度肿大。近来趋于把这些标准量级化，以综合积分判断脂肪肝程度。彩色多普勒B超有助于进行半定量分析，七段编码显示脂肪肝较正常肝脏高3～4个色量级，近、中场色量级高，远场色量级低。B超可检出肝脂肪含量达30%以上的脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%。亦有报道认为，在非纤维化的肝脏中，超声诊断脂肪肝的敏感性达100%；局限性脂肪肝常在左半肝深部或尾叶内部呈现低回声，呈椭圆形，与肿瘤不易鉴别。B超现已作为脂肪肝的首选诊断方法，并广泛用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。

CT：弥漫性脂肪肝表现为肝的密度(CT值)普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管，增强后肝内血管影显示得非常清楚，其形态走向均无异常。CT值的高低与肝脂肪沉积量呈明显负相关，因脾脏CT值常较固定，故肝/脾CT值的比值可作为衡量脂肪肝程度的参考标准，或作为随访疗效的依据。局灶性脂肪肝常发生于左叶内侧段，表现为局限性肝内低密度影，呈扇形或不规则形，密度一般较均匀，增强后有轻度强化，其内可见形态和走行均正常的血管影。CT对脂肪肝的诊断具有优越性，其准确性优于B超，但费用昂贵及有放射性是其不足之处。另外，磁共振及肝动脉造影现主要用于超声及CT检查诊断困难者，特别是局灶性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时。

肝活检：超声引导下肝穿刺活检组织细胞学检查是确诊脂肪肝，特别是局灶性脂肪肝的主要方法，在形态学检查时作必要的特殊染色、免疫组化、组织生化测定及特殊细胞学检查等，可提高诊断的目的性。因肝活检有创伤性，患者难以接受，故目前主要用于：①灶性脂肪肝与肿瘤区别；②探明某些少见疾病，如血色病、胆固醇酯贮积病、糖原贮积病等；③无症状性可疑非酒精性脂肪肝炎（NASh），肝活检是唯一诊断手段；④戒酒后酒精性肝病（ALD）或ALD有不能解释的临床或生化异常表现者；⑤肥胖减少原有体重10%后肝酶学异常仍持续者，需肝活检寻找其他原因；⑥任何怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑多病因引起者。

六、治疗

1.常规治疗

(1)去除病因：针对不同的病因采取不同方法，酒精性脂肪肝患者应戒酒；营养不良性脂肪肝需合理加强营养；肥胖性脂肪肝应控制体重，着重减肥；糖尿病所致脂肪肝控制血糖后，脂肪肝即可得以改善；药物引起者停用引起脂肪肝的药物。

(2)合理饮食：合理的膳食应是高蛋白，适当热量和低糖类饮食。肥胖者在保证机体蛋白质及各种营养素的基本需要的基础上造成一种热能消耗的负平衡状态。营养不良性脂肪肝应以高蛋白的饮食，足量糖类和脂肪为原则。

(3)药物：

1）肝得健(Eseentiale)：含天然胆碱磷酸三酰甘油、不饱和脂肪酸、多种维生素。能改善脂肪在肝脏内的代谢，增加脂蛋白合成，降低肝细胞的脂肪浸润，降低炎症反应，促进细胞再生，减少结缔组织形成，有利于稳定胆汁，防止胆石生成及促进脂溶性维生素的吸收。用法2～4支/次，1次1天，静脉注射或滴注，疗程2～4周；软胶囊剂，每次1～2粒，3次/天。

2）硫普罗宁(凯西莱)：是新型代谢改善解毒剂，具有较强的防治四氧化碳、乙醇及D氨基半乳糖所致的肝损伤。防止甘油三酯的堆积，保护线粒体结构，改善其功能。每次0.1～0.2g静脉滴注，一疗程2～4周。

3）谷胱甘肽(阿拓莫兰)：可与乙醇在肝脏内的毒性代谢产物乙醛、氧自由基结合，从而抑制肝细胞内过氧化物产生和甘油三酯堆积，防止肝细胞变性，坏死以及肝纤维化。用法：1～2次/d，每次0.6g，肌注或静脉滴注。

4）胆碱：是卵磷脂的组成部分，在促进磷脂合成加速肝内脂肪转运和脂蛋白生成中具有重要作用。氧化胆碱：0.1～1.0g/次，3次/天，口服；复方胆碱：2ml/次，1～2次/天，肌注。上述药物适合于营养不良性脂肪肝，对其他类型的脂肪肝无效。

5）B族维生素：对肝细胞有保护作用。

6）熊胆粉：主要含胆汁酸包括熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸及去氧胆酸等。降低血浆胆固醇含量，促进体内脂肪及脂肪酸的分解代谢，用于治疗高脂血症及脂肪肝患者。常用量0.4～1.2g/次，1～2次/天，温开水送服。

7）红曲提取物(脂必妥)：主要成分为红曲等天然药物，有预防高脂血症发生，降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的作用。常用量：3片(10.5g)/次，3次/天，口服，疗程为4～8周。

2.择优方案

(1)非酒精性脂肪肝：

1）合理营养，抑制体重，停用引起脂肪肝的药物。

2）口服肝得健和B族维生素，亦可静滴肝得健治疗。

(2)酒精性脂肪肝：

1）治疗首要是严格戒酒及高蛋白高维生素饮食。

2）并发酒精性肝炎时可用下述药物治疗：

①硫普罗宁(凯西莱)0.2g加入5%葡萄糖液250ml中，静滴，疗程2～4周。

②谷胱甘肽(阿拓莫兰)1.2g加入5%或10%葡萄糖液250ml中，静滴，疗程2～4周。

3.康复治疗

一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时性治疗常可恢复正常。除去病因外，可练太极拳、气功、健美操及坚持适量的体育活动，可消耗适量的脂肪，达到减肥和降低血脂作用，可使肝组织学明显改变，有利于疾病恢复。

第23章 总论

一、肾脏的老化改变

1.肾脏何时开始老化

人体的衰老是随着年龄的增长而逐渐出现的，肾脏的老化也不例外。绝大多数学者认为，从40岁开始，伴随全身各器官功能减退，肾脏的组织结构渐渐发生改变，肾功能随之衰退。老年人肾脏老化的程度差异很大，有些80岁、90岁老年人肾功能还可以与青年人相仿。这种个体差异与老年人的身体素质、有无疾病，是否常常服药等多种因素有关。但一般来说，在老年阶段，肾脏受衰老和疾病双重影响。一方面，随增龄肾的结构和功能减退，自我稳定机能被削弱，对内环境变化适应能力差，容易受到损伤，无论是创伤、手术、药物反应、电解质紊乱或是感染侵袭等均有可能造成病变。另一方面，老龄者易患的全身性疾病，如动脉硬化、糖尿病、高血压、痛风、骨髓瘤等也是造成老年肾功能进一步减退的原因。

2.老化肾脏的功能学改变

(1)肾血流(RBF)：肾血流从40岁以后进行性减少，每10年约下降10%，至90岁时仅为青年人的一半。肾血流量减少与随增龄的肾动脉、肾小动脉硬化而致肾血管床的减少及老年人心排出量减少等机理有关。

(2)肾小球滤过率(GFR)：40岁后肾小球滤过率(GFR)每10年约下降10%。GFR直接、敏感的测定指标是内生肌酐清除率(Ccr)，还有一些指标如血肌酐(SCr)、血尿素氮(BuN)等可以间接反映肾小球滤过功能。Ccr每10年约下降7～8ml/min。但个体差异很大，部分老年人(约为总人口的1.6%)Ccr可以维持在正常水平。

(3)肾小管功能：其功能变化较肾小球功能变化出现早且明显。

1)浓缩稀释功能：老年人肾小管浓缩稀释功能明显减退，给不同年龄人限水24h，40岁以下者尿液高度浓缩，尿比重高达1.029，而90岁组尿比重仅为1.024，尿最大浓缩能力在50岁以后每10年约下降5%。同样，尿稀释功能也明显减退，大量饮水后，老年人在单位时间内排出水量仅为青年人的1/3。再加上老年人口渴感觉迟钝，因而，既易发生脱水又易补液过多而致水潴留，水肿或心衰。

2)酸化功能：正常老年人在基础状态下，血ph、pCO2和碳酸氢盐含量与青年人并无差异，但酸负荷后老年人肾小管代偿作用明显减弱。65岁以上的老年人排酸能力比青年人低约40%。因此，老年人易发生酸中毒。

(4)内分泌功能：肾脏是体内重要的内分泌器官之一，已知肾脏可以产生和分泌肾素、血管紧张素、促红细胞生成素、1，2二羟胆钙化醇以及前列腺素、激肽释放酶等多种激素和生物活性物质。老年人肾的α羟化酶活力下降，导致活性D3的生成明显减少，钙吸收不足，骨质丢失，而致骨质疏松、代谢性骨病及病理性骨折。

尽管老年人肾功能有降低趋势，但一般生理情况下，不表现出对机体的影响。只在一些生理病理因素发生急剧变化，超过肾的负荷能力，才会使肾功能衰退加速。

3.导致老年人肾功能恶化的临床因素

老年人肾功能随增龄而减退，调节内环境稳定性差，故其肾功能处于临界状态，在某些疾病状态可使肾功能恶化，一旦有应激情况，如大手术、出血、休克、感染等，易出现肾功能衰竭。常见临床因素如下：

(1)高血压性肾实质性改变：我国高血压患病率已从20世纪50年代5.11%上升到11.88%，大于60岁的老年人高血压患病率为15%～50%。系统性高血压可传递至肾脏，导致肾脏小动脉，尤其入球动脉和小球毛细血管损害、硬化。高血压组较同年龄正常组GFR下降明显。许多实验研究证实高血压是加速肾小球硬化的重要因素，控制高血压可延缓肾功能不全的进展。

(2)糖尿病肾病：糖尿病是老年人常见病之一，病程10～20年的糖尿病患者约有50%发生临床糖尿病肾病，约5%～10%死于尿毒症。已证实肾小球滤过率的降低在糖尿病患者较非糖尿病者更为迅速，若同时伴有高血压则更为显著。

(3)尿酸性肾病，又称痛风肾，是由于嘌呤代谢紊乱是血尿酸生成过多或肾脏排泄减少，是血中尿酸呈过饱和状态，从而使尿酸结晶沉积于肾髓质、间质或远端集合管引起的肾损害。

(4)动脉硬化性肾血管改变：肾动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分。动脉常累及腹主动脉和肾动脉开口处及其主干，管腔阻塞不足50%，RBF或GFR可无变化，随着阻塞进展，肾血流减少，同侧肾脏释放肾素增加致血压增高。并且胆固醇饮食可加速肾小球硬化，在高浓度的脂蛋白中，系膜细胞能捕获脂质，从而导致系膜细胞增生，局灶性肾小球硬化。

(5)下尿道的解剖异常：与年龄有关的解剖学异常可累及下尿道，男性易发生前列腺肥大，严重者能引起梗阻性肾病，使肾功能丧失。女性易出现骨盆松弛、尿失禁、尿路感染、肿瘤而阻塞一侧或双侧输尿管或肾脏，影响肾功能。

(6)药物性肾损害：药物引起肾脏损害以及药物之间相互作用在老年患者中十分突出。随着衰老的进程，药物的吸收、分布、代谢及排泄等均发生很大变化，使药物作用增强，作用时间延长，甚至在血浓度较低的情况下也可出现毒副作用。非类固醇消炎药、氨基糖苷类抗生素、常用镇痛药以及抗抑郁药等均可造成肾损害。

(7)其他：心力衰竭、心肌梗死、心包压塞；大出血、摄入不足、呕吐、腹泻等所致的低血压；滥用利尿剂导致肾灌注不足、肾缺血损伤等均会加剧老年肾功能的恶化。

二、老年肾脏疾病的主要表现

老年肾脏病的症状可因病因不同而完全不一样，即使同一种病在不同的病期或不同的人，其临床表现也可不完全相同。下面列举肾脏病常见的症状。

1.水肿这是肾脏病最常见的症状，但不是独有的症状。许多疾病如心脏病、肝脏病和营养不良等都可有水肿。肾脏病水肿多从面部、眼睑开始，而后下肢、后背(卧位下垂部)，严重者有胸水、腹水。水肿发生时常并有尿少和体重增加。一旦水肿，应注意限制水的摄入及忌盐，以减少水钠潴留而加重水肿。

2.尿量及尿液改变

(1)少尿和无尿：每昼夜尿量少于400ml称为少尿，除肾前性因素(如脱水、休克、心力衰竭等)外，还见于急性肾炎、急进性肾炎和严重脱水、高烧、休克及各种原因引起的急性肾衰。每昼夜尿量少于100ml称为无尿，多见于严重急性或慢性肾功能衰竭和完全性肾后梗阻(双肾盂、输尿管和尿道)。

(2)多尿和尿崩：有些患者因肾脏重吸收功能障碍，尿量反而增多，表现为多尿，尤其是夜尿增多。每昼夜尿量超过3000ml为多尿，除大量饮水、服用利尿剂和精神性多尿等生理情况外，可见于急性肾衰多尿期、小管间质病变、糖尿病、尿崩症等病。每昼夜尿量超过4000ml称为尿崩，根据病因分为肾性尿崩、垂体性尿崩和精神性尿崩三种。

(3)夜尿：正常人夜间排尿0~2次，尿量200~400ml，相当于总尿量的1/4~1/3。若夜间排尿次数和尿量明显增多，则称为夜尿多，常见于高血压肾病的早期。

另外，肾脏患者也可有血尿，大量血尿多见于肾结石、肾结核和肿瘤等。尿频、尿急、尿痛总称为尿路刺激症，常见于泌尿系统感染，感染严重者还会出现怕冷、发烧、腰痛及脓尿。有些患者尿中泡沫增多，可能是尿中有大量蛋白尿，应进一步作检查。

3.高血压肾脏患者血压升高常是病情加重表现，因此凡有高血压患者应检查尿，注意是否由肾病引起的高血压，即肾性高血压，以便与原发性高血压相鉴别。

4.腰痛间断发生剧烈腰痛称为“肾绞痛”，常沿侧腹部向会阴部放射，伴有冷汗淋漓、血尿，多见于尿路结石如肾盂、输尿管结石。若腰痛伴有发烧及肾区叩击痛，应检查尿常规、中段尿培养等以判断有无肾盂肾炎。

5.贫血肾脏患者到后期常可出现贫血，有时候被误诊为血液系统疾病。

6.其他肾脏患者常有食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻等误以为肠胃病就医。亦有患者感到疲乏无力、萎靡不振和头痛头晕等。

有些肾脏患者可以无明显症状，多在体检或因其他病变就诊时才被发现。

三、药物对老年肾脏的影响

老年人药物不良反应增加，同一药物、同样剂量，60岁以上的老年人的药物不良反应是青年人的2~3倍，80岁以上的老年人1/4有药物不良反应。充分认识老年肾对药代动力学的影响，合理用药对保护老年人的肾功能极为重要。用药前及用药过程中，应注意以下几点：

首先，必须对肾功能有一个正确的估计，避免使用肾毒性药物(如氨基苷类、两性霉素B等)，主要经由肾脏排泄药物应减量使用(如洋地黄、青霉素类、头孢菌素类)。对用药者密切观察，监测其临床表现、尿常规、肾功能及有关指标。

其次，熟悉常用药物的相互作用，避免滥用药。据文献报道，20%以上的药物副作用与合并应用多种药物而发生相互作用有关。例如，用头孢菌素类药同时用利尿剂，加大头孢菌素类的毒性；应用抗胃酸药可减少氯丙嗪、四环素的吸收，等等。因而要针对主要疾病治疗，将用药种类减少到最低水平。

最后，对老年人用药者应作细致的观察，及时发现药物的副作用。如用利尿剂的老年人易发生低钠血症和/或低钾血症，表现为头晕乏力、体位性低血压，严重者可致意识障碍或心律紊乱。利尿剂还可加重高尿酸血症，引起痛风发作、尿路梗阻等。因此老年人用利尿剂时，要定期监测电解质和肾功能，观察有无以上临床表现，一旦发现，应立即停药，给以相应的处理。还有，当药物未能达到预期疗效时，要仔细询问患者是否按处方服药及反应，不要轻易更改药及加大剂量。必要时监测血药浓度的动态变化，根据病情变化及时调整，一旦出现毒副作用，立即及时处理。

四、保护肾脏

由于肾脏储备能力很强，当肾脏受到轻度损害时，患者无明显临床症状，病情易被忽略。但肾组织细胞损伤后不能再生，当肾脏受到严重损伤时，其储备能力下降，后果就严重了。因此我们要注意保护肾脏，其措施如下：

(1)及时发现和治疗诱发肾脏损害的疾病。

①感染、咽喉炎、扁桃腺炎等疾病需立即根治，应用抗生素要彻底，不可中途而废。若患这些病1~2周后发现眼睑或面部浮肿，应立即化验尿，并追踪尿的变化。

②患有过敏性疾病如荨麻疹、过敏性紫癜等和患有皮肤感染性疾病如疖肿、脓疱疮等，应追踪尿的变化。

(2)注意全身疾病对肾脏的损害，如高血压、糖尿病、痛风、结缔组织疾病等，应积极控制原发病，定期化验小便，早期发现肾损害，早期治疗。

(3)注意慎重用药，要遵医嘱，尽量避免使用可能损害肾脏的药物。也不要乱吃草药偏方，延误治疗时机，且损害肾脏。

(4)适量多喝水不憋尿，尿路不易感染亦不易患结石。

(5)定期做体检，测量血压、体重，检查尿量和尿常规、肾功能、血糖等。

(6)注意保暖，勿受凉，及时增添衣服。避免接触易感人群，预防感冒和感染。

(7)注意锻炼身体，选择适合自己的运动方式坚持锻炼，以增强体质，提高免疫抗病能力。

第24章 肾小球疾病

肾小球疾病是指病变仅限于肾小球或以肾小球为主的一类疾病的总称。广义地说，老年人的肾小球疾病可分为两类，即原发性的肾小球疾病和继发于全身疾病的肾小球损害。

传统看法原发性肾小球肾炎多发生于儿童和青少年，老年人很少见。随着肾活检、免疫荧光和电镜检查技术进展，目前认为老年人原发性肾小球疾病并非少见，预后也非那么差。经研究表明，老年人肾小球疾病仍以原发性为主，约占50%～70%，但继发性肾小球疾病亦高达30%～40%，较青壮年患者明显增多。老年人常见的肾小球疾病分述如下：

(1)急性肾小球肾炎临床上表现为急性发病、关节痛、少尿、眼睑及下肢浮肿、血压升高、血尿和蛋白尿等。病程常迁延，持续存在高血压、镜下血尿，甚至肾功能损害。治疗上主要卧床休息，限制水和盐的摄入量，降低血压。尽管老年肾炎病情重，肾功能减退明显，但只要及早诊断，积极控制感染，防治并发症，必要时及早透析度过急性期，肾功能多可恢复，一般预后较好。

(2)急进性肾小球肾炎是老年人原发性肾小球肾炎的常见类型。本病起病隐匿，常以少尿、肾功能迅速下降为首发症状，数天或数月即可发展为肾功能衰竭，预后很差。应及早治疗，开始即给肾上腺皮质激素大剂量冲击治疗，同时使用细胞毒药物，必要时作血浆置换术，已发展到肾功能衰竭时，常需长期维持透析治疗。

(3)糖尿病肾病是终末期肾衰最常见的病因，老年糖尿病患者有1/4死于尿毒症。绝大多数老年患者为非胰岛素依赖性糖尿病，一般糖尿病发病10～20年才发生肾小球硬化。临床上最早出现肾小球滤过率增高，渐出现间歇性微量蛋白尿，继之转为持续性蛋白尿，部分可发生肾病综合征，在5～10年内肾功能逐渐恶化，进入尿毒症。几份前瞻纵向研究资料表明，如能使血糖水平一直保持在正常范围，早期隐匿性损害就不致于发展，因此治疗应致力于控制血糖、防止肾小球硬化。糖尿病肾病并发高血压及高血脂者较多，且易继发肾盂肾炎，这是公认的老年糖尿病患者发生进行性肾功能恶化的危险因素。早期控制高血糖、高血压、高血脂和防治尿路感染，可延缓肾功能不全的进展。一旦陷于肾衰竭，就应转到透析中心进一步治疗。

(4)肾淀粉样变性是老年人常见的继发性肾脏病之一。原发性肾淀粉样变性的发病高峰是60岁，继发者与多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎等疾病有关。典型的临床表现是蛋白尿、肾病综合征和进行性肾功能衰竭，并伴有其他脏器损害，如充血性心力衰竭、直立性低血压、巨大肝脾和巨球蛋白血症等。本病预后极差。

总之，老年人的肾小球疾病的治疗方案与青年患者相同。治疗原则是祛除加速肾功能损害的肾内外诸因素，如治疗高血压、糖尿病、高血脂和动脉硬化；控制感染；禁用肾毒性药物，包括非激素类抗炎药、抗生素、止痛药、抗抑郁药等。选择有效、副作用少的药物治疗。老年患者应用肾上腺皮质激素和细胞毒性药物要更加谨慎。尽早采用保护肾的措施，包括低蛋白饮食，应用延缓肾衰竭进展的药物，如转换酶抑制剂、钙拮抗剂、碱制剂等。

第25章 高血压肾损害

老年人高血压具有发病率高，血压波动大，易发生体位性低血压，并发症多且严重等特点。近年随着高血压患者寿命延长，高血压引起肾硬化以至终末期肾病(ESRD)发病率逐年上升，因高血压性肾硬化而进行肾移植的患者已占到整个肾移植患者的25%。因此要了解高血压性肾硬化的发病机制，早期诊断，及时给以针对性的治疗。

高血压是肾硬化的主要原因或促进因素，大部分资料认为，高血压患者持续5年高血压后就会出现不同程度的肾硬化，肾硬化的发生率与高血压的严重程度、持续时间呈正相关。而老年人往往同时存在其他危险因素，如血脂异常、糖尿病、肥胖、周围血管疾病等，造成老年肾硬化更常见，由此引起的肾衰竭也增多。因此要重视老年高血压病的早期肾损害。

高血压肾损害关键在于预防和早期治疗：①应定期体检、测血压；②早期发现高血压，应坚持正规、系统的降压治疗，将血压控制在正常范围；③已患有高血压应定期检测尿常规和肾功能；④已发现肾有损害者应十分注意保护肾功能，禁用肾毒性药物，预防感染，避免精神紧张和过度劳累。为了降低蛋白尿，可选用长效的转换酶抑制剂(ACEI)，如苯那普利(洛汀新)，从低剂量开始逐渐加量，达到降压、减少蛋白尿的目的。

第26章 尿路结石

结石可以造成梗阻，以及梗阻以上部位的积水。一般结石引起的是慢性不完全梗阻，而有的则可以导致急性完全性梗阻。结石也可以直接损伤尿路黏膜导致出血、感染，长期的刺激可以导致癌变。

肾和输尿管结石的主要临床表现是血尿和疼痛。而膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和尿频、尿急及尿痛。尿道结石的典型症状为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可以表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛。

泌尿系统结石是最为常见的泌尿外科疾病。近年来，随着医疗器械的发展，除了开放性手术，还可采取体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管肾镜取石或碎石术以及经皮肾镜取石或碎石术等方法。但彻底去除结石，最好的方法还是预防。

(1)饮食预防。应大量饮水，保证每日尿量在2000ml以上，有利于减少晶体形成。同时，含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。

(2)防石药物。如草酸盐结石可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度；感染性结石可服用脲酶抑制剂并酸化尿液；尿酸结石可口服别嘌呤醇并碱化尿液。

(3)其他：如治疗感染；伴有甲状旁腺功能亢进者必须摘除腺瘤或增生组织。

第27章 前列腺增生

前列腺增生症是老年男性常见病，男性自40岁后患病率随增龄而升高。60~80岁患病率为35%~75%。前列腺增生早期症状可不明显，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，可表现为：

(1)尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，随后白天也出现尿频。

(2)排尿困难。表现为排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力，如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。

(3)尿潴留。当梗阻达一定程度，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现膀胱残余尿。过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留。当膀胱过度充胀使尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。

(4)其他：前列腺增生合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛等膀胱炎症状。有结石时症状更为明显，并可伴有血尿。晚期可出现肾积水和肾功能不全等表现。

前列腺增生治疗的理想方法是手术去除前列腺的增生部分，但多数患者年老体衰，同时合并有多系统疾病，所以在选择治疗方法上须同时考虑患者的一般状况。

(1)药物治疗。主要有α1受体阻滞剂(如哌唑嗪)，5α还原酶抑制剂(如保列治)，此外，还有一些激素、植物提取剂等。

(2)手术治疗。手术方式可分为经尿道前列腺切除术或切开术以及开放性手术。

(3)非手术非药物治疗。如激光治疗、经尿道气囊高压扩张术、经尿道高温治疗，以上适用于前列腺较小的患者；还有前列腺尿道支架网，适用于不能耐受手术的危重患者。

预防：

(1)避免饮酒及咖啡饮料或吃刺激性如辛辣食品，以免引起前列腺充血增大，增加排尿阻力。

(2)中老年人避免过度憋尿，以免引起急性尿潴留。

(3)避免久坐或骑自行车、骑马，以免引起盆腔及前列腺充血。

(4)保持大便通畅，防止便秘及腹泻对会阴部的刺激。

(5)老年人因尽量少用阿托品、颠茄等抗胆碱能类药物，以免引起膀胱逼尿肌收缩减弱，引起急性尿潴留。

(6)中老年人应每年至少请泌尿科医生摸一次前列腺，以早发现、早治疗。

第28章 泌尿系统肿瘤

一、前列腺癌

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，其对老年男性健康的影响正逐渐突现。

前列腺癌隐蔽性较高，早期常无任何症状，以后逐渐出现夜尿次数增多、尿流变细、排尿缓慢而无力且呈断续或点滴状等一系列排尿困难的症状。如继续生长，常能发生骨骼、肝、肺、脑等远处转移。

因此，早期发现此病显得特别重要。目前常见的诊断此病的方法有以下三种：①血液前列腺特异性抗原测定。易为老年患者接受，准确性几乎可达100%。一般来说，其数值愈高，病情愈严重。②B超。提示前列腺低回声结节。CT、核磁共振检查对前列腺癌的诊断也有帮助。③前列腺活组织检查。如发现活组织内有癌细胞，即能做出诊断。

前列腺癌治疗方案的选择，参照确诊时患者的年龄、瘤期、瘤级、肿瘤体积、临床症状、并发症及伴发症，做出不同的选择。前列腺癌的治疗有手术、内分泌、放化疗以及冷冻治疗等，下面列举几种常见的治疗方法。

1.外科手术凡肿瘤局限于前列腺内，无转移者或患者一般情况良好者可行手术切除。常见术式包括前列腺癌根治术、经尿道前列腺切除术、盆腔淋巴结切除术。

2.放疗对进展性前列腺癌有肯定疗效，已成为治疗前列腺癌的主要手段。用于术前、术后或与化疗、内分泌治疗联合应用。晚期不能手术患者可采用单纯放疗。

3.核素治疗集中在前列腺癌的核素治疗及其骨转移患者骨痛治疗。

4.内分泌治疗大多数前列腺癌生长依赖雄激素刺激，因此减低体内雄激素的产生或降低雄激素的作用，如采用睾丸切除术、雌激素类药物、抗雄激素类药物等有一定疗效。

二、膀胱癌

膀胱癌的发病率随年龄的增大而增高，一般多见于50岁以上的老年人。最常见的症状为间歇性无痛肉眼血尿，80%患者就诊时有血尿，17%血尿严重。另有10%左右患者出现尿频尿急、尿痛等膀胱刺激症状，常预示有浸润性膀胱癌。少数患者可出现排尿困难和排出异常内容物。晚期膀胱癌患者可出现耻区肿块，贫血，消瘦，水肿，恶心呕吐等症状。

诊断膀胱癌最简单的检查是尿三杯试验，如血尿出现在排尿终末，病灶部位是在膀胱部位，应该对膀胱做重点检查。B超检查方便易行，但如肿瘤的直径小于0.5cm，往往出现假阴性，故对早期诊断的实用价值有限；CT检查可判断肿瘤的浸润程度及淋巴结是否转移，还可做尿液沉淀细胞学检查和肿瘤血清标志物检查。所有检查中，膀胱镜检查是确诊膀胱癌的最重要方法，可以明确是否有膀胱癌肿和癌肿的数目、大小、形态以及是否有蒂及基底部的情况，并可随机进行活检。如发现癌肿较小、数目较少、较浅表，且有蒂，还可经尿道行膀胱肿瘤电灼或电切术，以达到治疗的目的。

膀胱肿瘤生物学特性差别很大，治疗方法多，但基本方法仍为手术治疗，放射治疗、化疗免疫治疗等居辅助地位。原则上表浅膀胱肿瘤行保留膀胱的手术，浸润性癌行全膀胱切除。表浅膀胱癌的治疗包括经尿道切除、经尿道电灼、经尿道激光和微波治疗以及膀胱灌注治疗。浸润性癌早期病状少、进展快，如为局限性病灶可行膀胱部分切除，否则应考虑膀胱全切术，必要时尚需配合放射治疗和全身化学治疗。现阶段认为有效的化疗药物有顺铂、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤、长春花碱、氟尿嘧啶等。老年膀胱癌患者的免疫功能低下，因此增强机体的免疫功能应成为治疗的一部分。

三、肾癌

多发生于60岁以上的老年人，男女比例约2∶1。肾癌有家族发病倾向，病因至今尚不清楚，可能与城市化、饮食、生活习惯有关。

肾癌的临床表现变化多端，有时无任何症状，但肿瘤在体内已有广泛进展，甚至出现肺、骨等转移征象。血尿、腰痛和肿块在临床上常称为肾癌的三大典型症状。但三大症状同时出现的机会不多，约占10％~15％，若同时出现往往是晚期的标志。

由于肾癌为一高度恶性肿瘤，不少患者求诊时，已有明显的消瘦、贫血、低热、食欲减退等恶病体质。若有肺或骨骼的转移，可出现相应症状，部分肾癌患者还可伴有内分泌紊乱的症状。

对于年龄在50岁以上，并有三大症状之一且有不明原因发热者，应引起高度警惕，及时进行相关检查，尽早确诊或排除。检查项目：①尿常规检查。②尿路平片。③肾动脉及肾盂造影。④B超检查。⑤CT检查。⑥核磁共振检查。⑦放射性核素检查等。

肾癌治疗以手术切除为主，放化疗为辅。

1.手术治疗根治性肾切除应包括肾周围筋膜以及脂肪、肾、肾上腺和淋巴组织及输尿管。

2.化学治疗目前的化疗方案在治疗晚期肾癌或复发性肾癌方面，只能有限地控制症状及病情进展，所报道的有效率为4%～28%。单一药物多无效，多药优于单药的治疗。

3.放射疗法作为辅助疗法是有意义的。术前放射治疗能使瘤体缩小50%以上，从而显著减少不可手术肿瘤的数目。

第29章 老年糖尿病

一、糖尿病的病因、发病机制与诊断标准和分型

1.糖尿病的病因

目前已了解无论是1型糖尿病(T1DM)还是2型糖尿病(T2DM)，其基本病因为遗传与环境因素两方面综合作用的结果，既往大量流行病学资料表明T2DM有明显的遗传倾向，如T2DM双亲子女中糖尿病患病率比非糖尿病双亲子女高4倍，20世纪70年代对孪生子中糖尿病患病率的研究，表明单卵孪生子患病一致性高达97％，某些种族如美国pima印第安人和南太平洋岛国Nauru人糖尿病患病率高达30%~50％。随着分子生物学技术的不断进步，人们陆续发现某些单基因突变性糖尿病，如80年代先后发现的“异常胰岛素原血症”和“异常胰岛素血症”；90年代以后发现的有年轻的成年发病型糖尿病(MODY)突变基因，其中属于转录因子变异的有：细胞核因子α4(MODY1)，细胞核因子α1(MODY3)和胰岛素启动因子1(MODY4)，细胞核转录因子β(MODY5)，另一类为葡萄糖激酶基因突变(MODY2)以及线粒体基因突变糖尿病，这些是目前已证实的单基因突变遗传糖尿病，但还不到临床T2DM的10％，即90％以上T2DM的遗传变异仍不清楚。

环境因素直接参与糖尿病的发病，如饮食结构改变、高热量摄入和体力活动的减少。肥胖是T2DM发病的主要环境因素，遗传只是表明遗传个体具有患糖尿病的遗传易感性，但不一定必然发病，只是在环境因素的相互作用下才导致发生临床糖尿病。

2.糖尿病的发病机制

由于遗传因素和环境因素共同作用导致胰岛β细胞功能障碍和胰岛素作用障碍，即胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗两方面，T2DM以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌障碍或是由胰岛素分泌障碍为主伴胰岛素抵抗，不管何者为主，早期由于β细胞功能代偿而出现高胰岛素血症，临床无血糖增高，随着病程进展，β细胞功能丧失和走向衰竭，糖代谢也由糖耐量正常和糖耐量减低，进展到临床高血糖并最终引起器官损害。

3.糖尿病的诊断标准和分型(WhO，1999)

1999年世界卫生组织(WhO)修订了1985年的标准，颁布了新的糖尿病诊断标准。该糖尿病诊断标准为全球开展糖尿病的研究和糖尿病并发症的防治起到非常重要的作用。中华医学会糖尿病分会也于1999年10月通过决议决定采用该诊断标准和分型，并于当年开始实施。现全球也多采用1999年WhO诊断标准。诊断标准如下：

有糖尿病症状(多尿、烦渴、多饮、消瘦)者符合以下三条之一者为糖尿病：①随机(一天中任意时间)血糖≥11.1mmol/L。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③OGTT2h血糖11.1mmol/L。(注：以上血糖均为静脉血浆血糖)。

诊断说明：①无症状者诊断为糖尿病应有两次血糖测定结果达到以上标准。②在急性感染、外伤或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病，需在应激情况结束后重新检测。③理想情况均应进行OGTT，如果因某种原因不适于进行OGTT，或儿童糖尿病症状重、血糖高、尿糖阳性、尿酮体阳性，可不进行OGTT。

近年来hbA1c正日益受到临床的高度重视，在2009年美国糖尿病学会(ADA)科学年会上，由ADA联合欧洲糖尿病研究学会(EASD)及国际糖尿病联盟(IDF)共同成立了国际专家委员会，经过讨论提出共识，建议将hbA1c作为糖尿病的诊断指标之一，该报告于2009年7月在《Diabetes Care》杂志上发布。专家委员会指出，与血糖相比，hbA1c在实验室检测技术方面有诸多优势。此外，hbA1c是反映长期血糖的正确、精确的测量方法，其与慢性并发症发生风险之间有很好的相关性，使用hbA1c更易于指导糖尿病管理和调整治疗。基于hbA1c与视网膜病变的相关性，专家委员会选择hbA1c的诊断切点为≥6.5％(正常参考值为4.0％～6.0％)，此结果需要两次测量以确认。但是也有学者有不同意见，他们认为hbA1c的检测方法在标准化、普及化程度及价格等方面仍存在诸多问题，且hbA1c的测定结果易受血红蛋白的影响，应用有局限性，不能识别某些糖尿病如暴发性1型糖尿病等。直到目前为止，学术界对hbA1c诊断2型糖尿病的切点还未达成共识。

二、老年人糖代谢改变

随着年龄增加糖耐量减低，血糖升高。一般50岁以后年龄平均每增长10岁，空腹血糖增加0.05mmol/L，餐后血糖增加0.4～0.7mmol/L，老年人的IGT与高血糖主要是由于：①受体后胰岛素抵抗所致，特别是骨骼肌胰岛素介导的糖摄取下降；②葡萄糖刺激胰岛β细胞分泌早期起始上升时间延迟以致胰岛素分泌第一相消失，但胰岛素水平正常或增高，其原因是由于β细胞代偿分泌和胰岛素清除减低，但随着病程进展和延长，β细胞失代偿，最终导致β细胞功能衰竭；③与青年人相比，老年人的胰岛素反调节激素如肾上腺糖皮质激素、肾上腺素等相对增加；④老年人胰岛素对肝糖产生的抑制作用衰减；⑤肥胖也是一个主要因素，老年人因体力活动减少，肥胖或超重，如40％的超重健康人，70岁以后肌肉减少而脂肪增加；⑥老年人胰岛本身出现组织学的退行性改变。如β细胞数目比青少年少，而α细胞数相对增加，另外就是已证实老年人胰岛本身胰岛素沉积增加也是引起胰岛素分泌下降的原因之一。综合以上，老年人随着增龄出现胰岛素作用下降，胰岛β细胞也随之发生功能和组织学改变，而导致糖代谢异常。

三、老年糖尿病的患病率与临床表现

老年糖尿病一般指年龄≥65岁(中国≥60岁)人的糖尿病患病率，其中包括60岁以前已发病的患者约为10%～20%，美国Fragmigham研究显示，70岁以上人群患病率为10%，15岁组为15/10万，而65岁组高达613/10万。中国按1996年全国调查20岁组患病率为0.56%，30岁组1.36%，40岁组3.03%，50岁组7.03%，60岁组11.32%，即60岁组为30岁组的10倍。随着人口老龄化程度的加重，老年人糖尿病患病率的上升及其所导致的各种使患者过多或过早致残、致死的慢性并发症已成为全社会关注的问题。加强对老年糖尿病的诊断、防治研究，提高老年人群的生活质量具有重要的现实意义。

大多数老年糖尿病患者诊断时无典型临床表现，往往因例行身体检查或因其他疾病检查而发现血糖增高，而另一些老年糖尿病患者则是以并发症就诊而发现。如发生心脑血管并发症、高渗性糖尿病昏迷、视力改变、老年女性外阴瘙痒等，也有因不明原因的消瘦就诊而发现，关于老年糖尿病患者的诊断标准和要求与一般人一样。除此而外，老年糖尿病患者有一些特殊表现需要注意：①体温低和多汗；②下肢皮肤大疱；③糖尿病神经恶液质；④不典型的肾乳突坏死；⑤10%有肩关节痛；⑥男性老年糖尿病患者的糖尿病性肌萎缩；⑦恶性外耳炎；⑧认知功能减退和痴呆，尤其是女性患者，对有这些表现和可疑的老年人要及时查血糖(不可只查尿糖)。

四、老年糖尿病患者的治疗要求

老年糖尿病患者治疗与一般糖尿病患者相同，但要照顾老年人的特点。与非糖尿病者相比，老年糖尿病患者过早死亡、功能障碍、并发疾病(如高血压、冠心病、卒中)的发病率增加，并且更易发生老年综合征如抑郁、认知障碍、尿失禁、跌倒性损伤以及持续疼痛。由于临床和功能的异质性，对老年糖尿病患者的治疗较为复杂。一些患者中年发病且有多年的共存疾病，其他新确诊的患者可能患有多年未确诊的共存疾病或新发糖尿病并发症；有些糖尿病患者较虚弱且存在其他慢性疾病、大量糖尿病相关的共存疾病或运动、认知功能受限；而有些糖尿病患者共存疾病极少且较活跃，这一人群生活经验的差异也很大。临床治疗时应考虑这一异质性以确定治疗目标。对于可从长期的强化糖尿病治疗中获益者，以及认知功能正常并主动愿意自我治疗者，应给予鼓励，其治疗目标与年轻患者相同。对于患有晚期糖尿病并发症、生存期有限的共存疾病或认知功能受损者，可降低血糖控制的目标值。

1.老年糖尿病患者的治疗目标

血糖控制指标参照国际糖尿病联盟亚太区T2DM政策组制订标准，空腹7.8mmol/L，餐后2h10.0mmol/L，老年人可放宽到11.1mmol/L，以避免低血糖。hbA1c8.0％。

2.老年糖尿病患者的治疗饮食要求

DRI(Dietaw Reference Intakes)报道，为满足机体日常营养需求并使慢性疾病的危险降到最低，成人(非特指糖尿病患者)能量消耗比例应为：45％～65％的碳水化合物，20％～35％的脂肪以及10％～35％的蛋白质。目前还未确定出糖尿病患者的最佳主要营养素组合。另外，碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳组合因人而异。

对于老年人来说，饮食需注意以下几点：①严格控制总热量。由于老年人活动少，代谢功能相对减低，因此每日摄入总热量不应超过按标准体重计算出热量的高限。对于大多数患者来说，减重饮食至少应为女性1000～1200kcal/d，男性1200～1600kcal/d。②选择易消化的食品。③蛋白质选用吸收利用率高的动物蛋白，植物蛋白如豆制品应限量，尤其是有肾功能减低的患者。④鼓励多吃含高纤维的食品和蔬菜。和普通人群相似，应鼓励糖尿病患者选用不同类型的含纤维素食物，如豆类、富含纤维素的谷类、蔬菜和全麦食品(含维生素、矿物质、纤维素和其他有益健康的物质)。⑤限制食盐量每日不超过6.0g。⑥选择低糖水果。如果血糖控制不好，可能造成水溶性维生素及矿物质的过量丢失，因此需要补充新鲜的含糖量低的水果蔬菜，如西红柿、黄瓜等。通常可在两餐之间或睡前1h食用，也可选在饥饿时或体力活动之后。为了避免餐后血糖增高，一般不建议正餐前后吃水果。

3.选择适合老年人的运动

运动疗法是糖尿病的基本治疗方法，也是预防糖尿病的关键举措。适当的运动可以增加葡萄糖利用和胰岛素敏感性，延迟运动后肝脏葡萄糖输出，降低血糖。运动可以保护胰岛β细胞、心脏、肾脏等多种脏器功能，减少体脂含量，增加细胞线粒体含量。氧化应激、血管病变、炎性反应在糖尿病并发症发生中起关键作用。适当运动可以在基因水平调节氧化还原信号，增强机体抗氧化能力，改善局部血流动力学，并通过增加白细胞介素6水平减轻炎性反应，从而预防或延缓糖尿病进展及晚期并发症的发生。

然而，运动作为一种治疗策略，存在个体和运动强度的差异，需要个体化对待。糖尿病患者会出现运动耐力下降，进行体育锻炼时要注意运动方式、量、时间等的选择。建议最初根据患者的意愿和能力进行适度的锻炼，以后逐步增加活动时间和频率。老年人可进行走步、爬山、打太极拳、游泳等锻炼，至少每周锻炼3次，每次坚持30min。

4.老年糖尿病患者的药物选择

对只是餐后血糖轻度增高的患者，尽量通过饮食控制和运动等行为治疗。对单纯饮食、运动治疗不达标或诊断时血糖(包括空腹)明显增高者，需及时选用降糖药物治疗。

药物的降糖效果不仅与药物本身有关，还与糖尿病病程、基线血糖水平、以往治疗情况以及其他因素有关，应主要依据血糖情况选择药物。如血糖水平较高(hbA1c>8.5％)，应选择降糖效果强且迅速的药物，或者尽早联合用药。如血糖水平接近目标值(hbA1c7.5％)，可选择降糖效果较弱或者起效较慢的药物。因此，降糖药物的选择应个体化。

(1)二甲双胍：二甲双胍的主要作用是降低肝脏葡萄糖输出和空腹血糖。二甲双胍单药治疗可使hbA1c降低1.5％左右。其耐受良好，最常见的不良反应是胃肠道反应。二甲双胍单药治疗发生低血糖的几率不高，可安全用于治疗糖尿病早期的高血糖。二甲双胍影响维生素B12的吸收，但很少引起贫血。其主要的降糖外作用是减轻体重，这和许多其他降糖药物不同。英国前瞻性糖尿病研究(UKpDS)结果显示，二甲双胍治疗有利于改善心血管疾病不良后果，该结果尚需进一步研究证实。肾功能不全者禁用二甲双胍，因其可使乳酸产生过多，尽管该情况发生率很低(低于1/10)，但却是致命性的并发症。

(2)磺脲类药物：磺脲类药物可通过增加胰岛素分泌来降低血糖，在降糖效果方面和二甲双胍类似，均可使hbA1c降低1.5％左右。主要不良反应是低血糖，严重时甚至威胁生命，发生率很低但多发生于老年患者。氯磺丙脲、格列苯脲和其他磺脲类药物相比，更易引发低血糖。另外，使用磺脲类药物可使患者体重增加2kg左右。磺脲类单药治疗起效快于其他药物如噻唑烷二酮类(TZDs)，但在维持血糖方面不如TZDs或二甲双胍。糖尿病研究大学组(UGDp)研究结果显示，磺脲类药物治疗可能增加心血管疾病的死亡率。但该结果未被UKpDS或百普乐与达美康缓释片对照试验(ADVANCE)证实。

(3)格列奈类：和磺脲类一样，格列奈类可刺激胰岛素分泌，但两者与磺脲类受体的结合部位不同。格列奈类的半衰期短于磺脲类且服用次数较频繁。瑞格列奈的降糖效果与二甲双胍或磺脲类类似，可使hbA1c降低1.5％左右。那格列奈单药治疗或联合治疗时，降低hbA1c作用弱于瑞格列奈。那格列奈体重增加情况与磺脲类相似，但更少发生低血糖。

(4)α葡萄糖苷酶抑制剂：α葡萄糖苷酶抑制剂减少近端小肠多糖的消化吸收，降低餐后血糖且不引起低血糖。在降糖效果方面不如二甲双胍或磺脲类，可使hbA1c降低0.5％～0.8％。由于碳水化合物在远端吸收，故不发生消化不良或体重降低，但由于碳水化合物被运送到结肠，故易出现产气过多和胃肠道症状。在临床试验中，25％～45％的参与者由于上述不良反应而停用α葡萄糖苷酶抑制剂。一项临床试验研究了阿卡波糖对糖耐量减低的糖尿病高危人群的预防作用，结果发现，其可减少严重心血管疾病的发生。这一潜在作用尚需进一步证实。

(5)噻唑烷二酮类(TZDs)：TZDs是过氧化物酶体增殖物活化受体γ调节因子，可增加肌肉、脂肪和肝脏对内源性和外源性胰岛素的敏感性。TZDs单药治疗可使hbA1c降低0.5％~1.4％，其降糖效果比磺脲类更持久。最常见的不良反应是体重增加和体液潴留，并可出现体表水肿，增加充血性心力衰竭的危险性，且可增加女性(也可能包括男性)骨折的发生。TZDs对致动脉硬化的脂谱有改善作用(吡格列酮)或无作用(罗格列酮)。一些荟萃分析表明，罗格列酮可使心肌梗死的危险性增加30％～40％。另有研究指出，吡格列酮可使心肌梗死和卒中发生率减少16％。荟萃分析显示，吡格列酮可能对降低心血管疾病风险具有积极作用。目前在美国，TZDs可和二甲双胍、磺脲类、格列奈类以及胰岛素联用。

(6)胰岛素：胰岛素是目前使用时间最长、临床经验最多及最有效的降糖药物。如果使用剂量充分，胰岛素可使任何水平的hbA1c降低至或者接近治疗目标。和其他降糖药物不同，胰岛素没有最大剂量。相对大剂量的胰岛素(≥1U/kg)，可能有助于改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗以及使hbA1c降低至目标值。初始治疗旨在增加基础胰岛素量，常使用中效或长效胰岛素，但患者在餐时治疗时可能需用短效或速效胰岛素。速效或长效胰岛素在降低hbA1c作用方面并不优于中效胰岛素。胰岛素治疗可改善甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇水平，特别是血糖控制不佳的患者，但同时可使体重增加2～4kg，并增加低血糖风险。在以血糖恢复正常及平均hbA1c达标(约为7％)为目标的临床试验中，严重低血糖事件的发生率为每年1/100～3/100，而糖尿病控制与并发症试验(DCCT)研究中强化血糖控制组严重低血糖事件的发生率为每年61/100。和普通胰岛素相比，短效胰岛素类似物可降低低血糖风险。

(7)胰高血糖素样肽1(GLp1)受体激动剂(exenatide)：GLp1是由小肠L细胞分泌的肽类，可促进葡萄糖刺激的胰岛素分泌。Exenatide和人类GLp1序列相似，但半衰期更长，可与β细胞上的GLp1受体紧密结合，增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌作用。首个人工合成的exenatide艾塞那肽已于2005年在美国应用，每日2次皮下注射。Exenatide主要通过降低餐后血糖水平，使hbA1c降低0.5％～1.0％。Exenatide抑制糖原分泌，降低胃动力，其不引起低血糖，但常引发胃肠道功能紊乱。在接受治疗的患者中有30％～45％曾发生过1次或以上的恶心、呕吐或腹泻，这些不良反应随治疗时间延长而减轻。试验表明，Exenatide治疗6个月可使体重减轻2～3kg，这可能和其胃肠道不良反应有关。

(8)二肽基肽酶4(Dpp4)抑制剂：GLp1和葡萄糖依赖性胰岛素释放多肽(GIp)是小肠分泌的主要促胰岛素释放多肽，可被Dpp4迅速降解。Dpp4是细胞膜蛋白家族成员，可在多种组织中表达，包括免疫细胞。Dpp4抑制剂为小分子物质，可增强GLp1和GIp的作用，增加葡萄糖依赖的胰岛素分泌，并抑制糖原分泌。首个口服Dpp4抑制剂西格列汀于2006年10月在美国批准上市，可单药治疗，也可与二甲双胍或TZDs联用。另一Dpp4抑制剂维格列汀于2008年2月在欧洲批准上市，其他Dpp4抑制剂尚在研发中。临床试验表明，Dpp4抑制剂可使hbA1c水平降低0.6％～0.9％，不改变体重，且患者耐受性良好，单药治疗时不引起低血糖，可与二甲双胍联用。该药可能影响免疫功能，且有报道其可增加上呼吸道感染。

(9)胰岛淀粉样肽激动剂：普兰林肽是人工合成的胰岛淀粉样肽激动剂，可在餐前皮下注射，延迟胃排空，抑制糖原合成，降低餐后血糖。临床研究发现，普兰林肽可使hbA1c降低0.5％～0.7％。主要临床不良反应是胃肠道反应，约30％的患者出现恶心，但随治疗时间延长而减轻。治疗6个月可使体重降低1～1.5kg，这可能和其胃肠道不良反应有关。目前在美国，普兰林肽仅作为胰岛素治疗的辅助手段使用。

此外，控制高血压对老年患者十分有益，老年糖尿病患者合并高血压者多，糖尿病合并高血压是促使患者发生心血管并发症和糖尿病肾病的危险因素。随机临床试验显示，降低糖尿病患者的血压，使收缩压140mmhg、舒张压80mmhg，可减少其心血管事件、卒中及肾病的发生。因此，ADA建议在每次常规糖尿病检查时都应检测血压，对于收缩压≥130mmhg或舒张压≥80mmhg的患者应在几天后重测一次血压。目标是尽可能将血压控制在130/80mmhg以下。

老年糖尿病患者多伴有血脂异常即高甘油三酯、高低密度脂蛋白和低高密度脂蛋白，血脂异常也是糖尿病心血管并发症的危险因素，因此应同时用调脂药纠正血脂异常。研究发现，在降低低密度脂蛋白胆固醇水平，增加高密度脂蛋白胆固醇水平，并降低甘油三酯水平的脂质治疗可降低2型糖尿病患者尤其是先前发生过心血管事件患者的大血管疾病的发生率及死亡率。应用3-羟基3-甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂(他汀类)，可明显降低糖尿病患者冠状动脉及脑血管事件的发生率。冠状动脉糖尿病研究(CARDS)也表明，2型糖尿病患者口服阿托伐他汀10mg/d，可显著降低包括卒中在内的心血管事件的发生。

五、老年糖尿病的预防

前面已经说明中年以后糖尿病患病率随增龄而上升，因此从40岁以后应每半年测一次血糖(空腹和餐后)，以便能早期发现，早期治疗。中老年人强调要保持健康的生活习惯，包括饮食热量控制，避免高脂、高糖、高热量的饮食，每天有适量的运动，维持热量平衡和体重正常。增强体质、避免感染等是预防糖尿病的关键。

六、老年糖尿病的急性并发症

1.急性代谢并发症

急性代谢并发症或称“高血糖急症”，包括糖尿病酮症酸中毒和非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷。

老年糖尿病酮症酸中毒多半发生在一些应激情况，最多见的是合并各种感染、心脑血管意外等，部分是因为长期治疗不当，病情未能控制的结果。临床表现无特异性往往为引起发病的各种应激情况的表现，因此对临床可疑的老年患者，应及时查血、尿糖和酮体。老年糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗要求与一般糖尿病患者相同，治疗最安全有效的方法是小剂量静脉胰岛素输注。小剂量胰岛素界定范围：1～10U/h(平均5～6U/h为常用有效剂量)或0.05～0.1U/（kg·h）。小剂量胰岛素治疗主要分下述3个步骤：

(1)第一阶段：如血糖>16.6mmol/L，予生理盐水+胰岛素持续静滴，可先按4～6u/h给予。每2h或每瓶液末查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整：①血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%，或平均每h下降3.9～5.6mmol/L可维持原剂量、原速度。②如血糖未下降或下降速度过慢(30%)，则可加大胰岛素剂量或加快液体静滴速度。③如血糖下降速度过快，或出现低血糖反应，需酌情处理：若血糖下降过快(>5.6mmol/L)，可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量，如血糖已5.6mmol/L或有低血糖反应，可单予生理盐水或葡萄糖液+胰岛素，因胰岛素在血中的半衰期极短，可很快被代谢。血糖下降速度以4.2～5.5mmol/L/h为宜。

(2)第二阶段：当血糖下降至13.9mmol/L开始此阶段治疗。主要有2点变化：①将生理盐水改为5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的发生；防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复。②胰岛素用量可按一定比例加入GS中。可依据患者血糖情况调葡萄糖：胰岛素之比，一般为（2～4）∶1(即每2～4g葡萄糖+1U胰岛素)。此阶段需依据患者血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在11.1mmol/L左右，直至尿酮转阴。

（3）第三阶段：酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停止静滴胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现“胰岛素间隙”，即血糖迅速升高，易导致酮症再发。为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前30～60min必须皮下追加胰岛素。剂量4～10U，注射后进餐少许。如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。

非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)，主要发生于老年糖尿病患者，目前死亡率为15%~20%。该病起病隐蔽，又无特殊临床表现，而且2/3的患者发病前无糖尿病病史。各种感染和不同原因的失水以及某些药物应用不当包括大量使用激素、利尿剂等是发病的主要诱因。对老年糖尿病患者高渗性昏迷的诊断，完全有赖于临床医生对此急症的认识和警惕，对任何可疑患者需及时进行血、尿糖以及酮体的检查。治疗首先是补液纠正高渗状态，对老年人特别是可疑心功能不佳者必须在中心静脉压监护下补液，同时给予小剂量静脉胰岛素输注。

2.老年糖尿病患者合并各种继发感染

老年糖尿病患者免疫力减低，容易发生各种感染，一旦发生各种感染应强调及时就医以及注意：①明确诊断病原和及时有针对性地进行有效的抗感染治疗。②对所有合并感染的患者应同时查血、尿糖酮体，及时调整对糖尿病的治疗，防治高血糖急症的发生。

七、老年糖尿病患者低血糖

1.老年糖尿病低血糖诱因

糖尿病患者低血糖觉察能力受损是低血糖事件的最危险因素。此外，胰岛素治疗的时间、婚姻状况等也是其危险因素。德国Schuhes等发现，老年、病程较长的2型糖尿病患者对低血糖的觉察能力较年轻组下降，推断2型糖尿病患者对低血糖觉察能力随年龄增长而下降，因此老年糖尿病患者低血糖危险性增加。

老年糖尿病患者低血糖发作常可诱发对患者有致命危险的心、脑血管并发症，因此老年糖尿病患者的低血糖发作要比高血糖更具危险性。老年人由于肝糖原储备减少和肝、肾功能衰减而容易发生低血糖。老年糖尿病患者低血糖发作最多见的原因是治疗用药不当：①由于大多数老年糖尿病患者的病情较轻，不宜用降糖作用强烈的降糖药，不当应用优降糖等磺脲类降糖药是国内引发老年糖尿病患者低血糖发作最常见的原因；②用药剂量不当：由于老年人本身肝、肾功能减低，因此老年人用量应低于常规剂量，包括胰岛素的用量，因为药物大多在肝脏代谢，代谢产物经由肝、肾排出，以胰岛素为例，40%在肝代谢，约15%经由肾排出，因此一般老年人剂量要较常规用量减少20%～30%；③联合用药不当更易引起低血糖。

2.老年糖尿病患者低血糖的临床表现

老年糖尿患者低血糖的临床表现不一，有的患者表现精神失常如幻觉、烦躁，而最具危险的是老年糖尿病患者没有低血糖刺激肾上腺素分泌而引起的交感神经兴奋症状，如心慌、出汗、饥饿等，而突然昏迷，即“无预警性低血糖昏迷”，但也有老年糖尿病低血糖(血糖1.1mmol/L)而无症状。因此对老年低血糖的诊断应：①仔细询问病史，特别是用药史；②对可疑者及时测血糖明确诊断；③应同时测尿糖和酮体以排除老年人因饥饿引起的低血糖。

3.老年糖尿病患者低血糖的治疗

轻者可给患者饮糖水或吃糖块，重者或昏迷者可立即皮下或肌肉注射胰升糖素0.5～1.0mg，或用20%葡萄糖40～100ml静脉注射，然后继续用10%葡萄糖静脉输注，直到患者清醒。如为优降糖引起的低血糖，则在患者清醒后仍需继续维持输糖48h，这是因为优降糖的代谢产物仍有生物活性。在治疗过程中定时监测血糖和电解质。

4.老年糖尿病低血糖的预防

①要对老年糖尿病患者本人及其亲属进行低血糖预防、认识和紧急处理的教育；②对餐后血糖11.1mmol/L左右又无临床症状的老年糖尿病患者，尽量采用饮食控制和增加运动等行为干预治疗，如果用药也尽量选用降糖作用缓和、安全性大的降糖药；③注射胰岛素的老年患者，一定要强调按时进食；④有条件者应定时进行自我血糖监测；⑤老年糖尿病患者应避免独居以防低血糖意外。

八、老年糖尿病患者的慢性并发症

1.糖尿病大血管并发症

(1)老年糖尿病合并冠心病：据统计，糖尿病占老年人死亡原因的第6位，但老年糖尿病患者的死亡率比非糖尿病老人高2.5倍，糖尿病慢性并发症是老年糖尿病患者致残和死亡的主要原因，约80%的老年糖尿病患者死于心血管合并症，其中最多的是冠心病。北京大学附属第一医院住院糖尿病患者死亡原因统计，22.5%直接死于心肌梗死，17%死于脑血管病。临床统计糖尿病合并冠心病者比非糖尿病患者高2~4倍。北京大学附属第一医院统计10年因急性心梗入CCU的患者，683例中糖尿病合并心梗者62例，占9.1%，他们的平均年龄为59岁，最早的发病年龄为41岁。一项对冠脉造影确诊的糖尿病和非糖尿病两组冠心患者通过心肌活检比较两组的病理与临床改变，结果表明糖尿病心梗的发病年龄早，其心肌病理改变较非糖尿病组广泛且严重。另外，糖尿病合并心梗，尤其是老年人，往往没有典型的心前区疼痛症状，即所谓“无痛性心梗”。老年糖尿病心梗因往往已有动脉粥样化改变和心肌退行性改变而容易发生室颤和泵衰竭，轻者很快发生充血性心力衰竭，重者可发生心源性休克甚至猝死。此外，翟迎九等研究发现，空腹血糖受损是冠状动脉发生病变的独立危险因子，空腹血糖为5.6～6.0mmol/L组、6.1～6.9mmol/L组与空腹血糖≤5.5mmol/L组相比，冠状动脉发生病变的风险明显增加，与其他两组比较，空腹血糖为6.1～6.9mmol/L组的冠状动脉狭窄性病变较重，表现在积分、狭窄百分比、累及血管支数上，其中FpG为5.6～6.0mmol/L组在左前降支的狭窄程度也较FpG≤5.5mmol/L组明显加重，提示空腹血糖为5.6～6.0mmol/L似乎处于一个过渡阶段，但冠状动脉发生病变的风险已有所升高，而空腹血糖为6.1mmol/L可能是冠状动脉病变明显增高的转折点。该研究结果来源于可疑冠心病而进行冠状动脉造影检查的病例，提示在冠心病高危人群中，空腹血糖与冠状动脉病变密切相关，在空腹血糖受损阶段，甚至空腹血糖在5.6～6.0mmol/L阶段，冠状动脉发生病变的风险已明显升高。因此对糖尿病冠心病的防治需严格控制血糖，另尚应包括所有冠心病的危险因素，即严格控制血压，纠正血脂异常，降低血液黏稠度和禁烟。目前，已有充分证据表明低剂量的阿司匹林可作为糖尿病患者心血管事件的一级预防策略，ADA已推荐阿司匹林作为糖尿病个体心血管事件的一级预防用药。

(2)糖尿病合并脑血管病：糖尿病合并脑血管病平均发病年龄为62岁，50岁以后发病者占89%。发病者中89%为脑梗死，明显多于脑出血(10.9%)。糖尿病患者易出现血糖高、血脂高、血黏稠度高的现象，这“三高”可致血流缓慢、淤滞和动脉硬化，而造成脑梗死。其临床表现特点是：梗塞以中小梗塞多见，CT上是以基底节区、多发性、腔隙性梗塞为其特点。大多数病例症状较轻，常不出现任何症状，有的仅表现无力、肢体麻木等，有的出现智力、精神和语言障碍，许多病例为无症状性脑梗死，或为轻度偏瘫，但常反复发作，进行性加重，恢复困难。糖尿病脑梗死的发病机制至今尚未明确，目前认为可能与糖尿病患者微小动脉病变较为严重有关，而较大面积梗塞多与继发性粥样硬化有关，因为这些患者多数同时患有冠心病和/或高血压病。糖尿病合并脑血管病是糖尿病患者另一致残和早亡的主要原因。

(3)糖尿病足：糖尿病足是老年糖尿病患者第3个常见的大血管并发症，糖尿病足的患病率各国报告不一，约占住院糖尿病患者的6%~20%，美国报道糖尿病足患病率为25%，年发病率为5.6%，以45～64岁年龄段患病率最高，男性多于女性，发生糖尿病足溃疡者尤多见于老年患者，平均每1000名糖尿病患者中有6人因糖尿病足而截肢，男性糖尿病肢端坏疽比非糖尿病高53倍，需截肢的危险高15倍，60岁老年糖尿病患者发生下肢坏疽者比同龄非糖尿病患者高85倍。北京空军总院采用局部与全身综合治疗，效果显著，创面愈合率达85.7%，截肢率仅占1.7%，明显优于国外报道。

截肢和足部溃疡是糖尿病神经病变的常见后果，也是糖尿病患者致死和致残的主要原因。早期发现和治疗相关独立危险因素可预防或延缓不良后果。糖尿病病史>10年、男性、血糖控制不佳或患有心血管、视网膜、肾脏并发症的患者，其溃疡和截肢的危险性增加。以下足部情况与截肢危险性增加相关：周围神经病变伴保护性感觉丧失；神经病变状态下生物力学改变；压力增加的证据(红斑、痂下出血)；骨骼畸形；外周血管疾病；溃疡或截肢史；严重的指甲病变。对老年糖尿病患者一定要重视对脚的防护宣传，作为糖尿病教育的重要内容，告诉患者注意穿松软的鞋袜，避免烫伤和外伤，定期检查。有神经病变或出现足底压力增高者，应穿合适的步行鞋或运动鞋。应告知患者感觉丧失的表现和确定其他感觉异常的方法，以早期发现问题。足底压力增高的患者(如出现红斑、发热、结痂或可测量的压力增高)应穿可缓冲和分散压力的鞋。骨骼畸形(如锤状趾、跖骨头突出或拇趾外翻)患者可能需要较宽或较深的鞋。肢端骨骼畸形(如Charcot足)不能穿一般的治疗鞋者需量身定做。

2.糖尿病小血管并发症

(1)糖尿病视网膜病变(见糖尿病眼病)

(2)糖尿病肾病：糖尿病肾病是糖尿病最常见、最严重的慢性微血管并发症之一，也是引起终末期肾病的主要原因之一。其病程迁延，发病隐匿，早期多无症状，易延误诊断，一旦出现，肾功能迅速恶化进入终末期肾病。糖尿病肾病也是老年糖尿病患者重要的死亡原因。糖尿病晚期肾病的5年存活率约为28%，明显低于非糖尿病者(40%)，而且随终末期肾病发生年龄的增加而下降。

老年糖尿病肾病的临床诊断仍然主要靠尿白蛋白排出增加或持续蛋白尿，以及肾功能、血肌酐和肌酐清除率等检查，但要注意尿白蛋白排出和蛋白尿均无特异性，尤其是老年人必须排除其他如肾动脉硬化、泌尿系统感染等因素，但另一方面又不可忽视老年糖尿病患者尿白蛋白排出增加（除提示有糖尿病肾病外），还预示可能合并有心血管疾病。老年糖尿病肾病目前尚无有效的治疗办法，但据糖尿病控制与并发症实验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKpDS)两项著名的临床试验表明，早期严格控制血糖(hbAlc7%)和血压(Bp130/85mmhg)可以阻止和延缓糖尿病肾病的发生与恶化。目前血液透析和腹膜透析已成为终末期糖尿病肾病的有效治疗手段，但就生活质量及透析并发症而言，腹膜透析更适合糖尿病肾病患者。老年糖尿病终末期肾病不考虑肾移植与血液透析，因效果不好，并发症多，反而影响预后，一般选择腹膜透析以延长生命。

3.老年糖尿病眼病

(1)糖尿病视网膜病变：老年糖尿病患者16%有视力障碍或全盲，糖尿病视网膜病变是导致老年糖尿病患者视力损害以至失明的主要原因。老年糖尿病视网膜病变随糖尿病病程增加而明显增多。糖尿病病程小于5年者背景性视网膜病变患病率为29%，增殖性糖尿病视网膜病变为2%，病程超过15年者的背景性视网膜病变更高达78%，增殖性视网膜病变也由2%上升为16%。背景性糖尿病视网膜病变又称非增殖性糖尿病视网膜病变，主要表现在眼底可见散在的微血管瘤或灶状出血与硬性渗出，一般对视力影响不大。增殖性糖尿病视网膜病变，除有背景性糖尿病视网膜病变的改变外，还有玻璃体反复出血，眼底新生小血管及极化物和纤维增殖，患者出现突然视力改变，严重者可发生视网膜剥离而致盲。老年糖尿病增殖性视网膜病变70%可波及黄斑及视乳突，引起糖尿病性黄斑病变(Diabetic maculopathy)及糖尿病性视乳突病变，前者包括黄斑水肿和缺血，以及瘢痕增殖取代了正常黄斑组织。糖尿病视乳突病变有乳突水肿和缺血两种改变，水肿主要见于年轻糖尿病患者，水肿消退后对视力影响不大。老年糖尿病患者多为缺血性改变，可严重影响视力。黄斑病变及缺血性视乳突病变是导致老年糖尿病患者视力损害及至失明的主要原因。

传统观点认为，激光和玻璃体手术是糖尿病视网膜病变的有效治疗手段，但这些有创性方法主要是针对增殖性糖尿病视网膜病变或晚期视网膜病变。随着筛查的普及、诊断技术的提高，以及对糖尿病视网膜病变发病机制了解的不断深入，药物治疗可以阻断糖尿病视网膜病变发病机制的各个途径，已经成为治疗研究的热点，如蛋白激酶C抑制剂、抗血小板聚集药、抗氧化剂、糖皮质激素、醛糖还原酶抑制剂、3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A抑制剂、免疫相关因子IL-16以及中药等。随着研究的不断深入和完善，药物治疗方法将受到更广泛的关注，目前一系列针对糖尿病视网膜病变药物治疗的大规模临床试验正在进行，这将为其治疗带来新的选择。

(2)糖尿病白内障：真性糖尿病白内障少见，主要发生于儿童及青少年糖尿病。老年糖尿病患者主要为老年性白内障，发病率高，发病年龄早于非糖尿病患者，成熟也快于非糖尿病老年人。有报告长年服用维生素C有助于预防和延缓糖尿病白内障的发生。目前对糖尿病白内障可行超声乳化联合人工晶体植入术治疗。

(3)眼外肌麻痹：多见于老年糖尿病患者，尤其是血糖控制不良的患者，最多见为一侧外直肌麻痹，其次为一侧外展神经，再次为两侧外展神经或动眼神经麻痹。主要症状为眼球运动障碍，出现复视，动眼神经麻痹者尚伴有上眼睑下垂，常突然发生，多可自行恢复，预后好，复发少。

4.老年糖尿病神经病变

糖尿病神经病变包含周围神经病变、自主神经病变和单神经病变，而以周围神经病变最多见，平常所说糖尿病神经病变多指糖尿病周围神经病变而言。糖尿病神经病变的患病率很高，而且明显地随年龄和糖尿病病程增加。英国对119家糖尿病中心6487名糖尿病患者的大型研究显示，糖尿病神经病变总患病率28.5%，年龄≥70岁者为44.2%，糖尿病病程超过10年者为36.8%，糖尿病神经病变的患病率随检查方法和诊断指标以及患者年龄和病程的不同而有很大的差别。目前尚无针对神经损伤的特异治疗方法，改善血糖控制可延缓病程进展但不能逆转神经功能的丧失，有效的对症治疗可用于周围和自主神经病变。

(1)糖尿病周围神经病变：也叫糖尿病感觉性多神经病变或糖尿病末梢神经炎，是糖尿病神经病变中最多见的，以小神经纤维病变为主，其发病显然与糖尿病控制不良，高血糖引起神经元和神经纤维脱髓鞘有关，机制可能因高血糖引起神经组织山梨醇肌醇钠钾ATp酶活性减低和神经组织蛋白糖化，以致神经传导速度减慢和神经结构改变，典型临床表现为肢体远端对称性感觉障碍，蚁走感，针刺样或烧灼样疼痛，越是夜间安静时越明显。糖尿病周围神经病变根据病程长短分为：①急性痛性神经病变，病程一般不超过6个月，症状重，但常可随糖尿病控制而自行缓解；②慢性痛性神经病变，虽然发生较晚，但症状可持续6个月以上，而且没有好的治疗办法可以缓解症状。

(2)糖尿病自主神经病变：可累及全身所有自主神经支配的器官和系统，因此，其临床表现也因受累器官不同而异。最主要的如心血管系统表现有体位性低血压，安静状态下心跳快，以及无痛性心梗；消化系统最常见的胃轻瘫和顽固性腹泻；泌尿系统因膀胱逼尿肌和膀胱括约肌受累，致患者发生神经膀胱，排尿困难，尿潴留；男性患者发生阳痿等。汗腺受累以致皮肤出汗异常，如糖尿病患者常在进食时头、颈部大汗淋漓，而下肢皮肤发凉、干而无汗，甚至发生皮肤干裂。

(3)糖尿病单神经病变：更多见于老年糖尿病患者，主要累及Ⅲ(动眼)Ⅳ(外展)颅神经(参见糖尿病眼病)。

(4)糖尿病认知功能改变：老年糖尿病患者容易发生认知功能障碍，与大脑皮质退行性改变有关，近年更证明2型糖尿病患者和阿茨海默病的人脑组织内同样有胰淀粉样多肽沉积，发生在老年糖尿病患者的宾斯旺格症认为是大脑白质退行性改变，患者表现为时轻时重的认知障碍，但最终会走向老年性痴呆。

(5)糖尿病神经病变的诊断：老年糖尿病神经病变的诊断除病史上注意前述因不同神经受累所引起的症状特点外，临床诊断时可分别做以下功能检查。

1)感觉神经功能检查：①振动觉：用128hz音叉检查患者的振动觉。②触觉：采用单尼龙丝触及不同皮肤部位的触觉。③痛觉：对针刺的反应。④温度觉。几种试验联合诊断周围的敏感性>87％。10g单丝压迫感丧失和振动感降低提示出现足部溃疡。每年至少进行一种检查试验，应用两种试验可提高诊断能力。局灶性和多灶性神经病变的评估需要针对有神经症状的部位进行临床检查。

2)运动神经功能检查：①检查腱反射与走路步态；②特殊检查可查神经传导速度和肌电图。

3)自主神经功能检查：反映心血管自主神经功能的临床检查有深呼吸试验及Valsalva试验，观察心率反应、24h动态血压及体位变化血压改变，以及用B超测膀胱残余尿量和计算尿流率，邮票试验检查阴茎勃起功能等临床检查。

(6)糖尿病神经病变的治疗：目前尚无有效的治疗办法，大量临床试验包括著名的DCCT结果均表明严格的血糖控制是预防和治疗糖尿病神经病变的关键。另一基本治疗就是对症治疗，特别是缓解疼痛症状包括用各种镇痛药可以改善患者的生活质量。其他如醛糖还原酶抑制剂、抗氧化剂、神经营养药等，理论上和动物实验有效，但临床效果不理想。

(7)糖尿病神经病变的预后一般没有生命危险，但症状顽固，尤其是疼痛严重影响患者的生活。另外，下肢神经病变合并血管病变是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者发生糖尿病足的基本原因，神经性膀胱尿潴留可导致肾盂积水和泌尿系统感染，这些并发症的预后不良。

第30章 肥胖症

肥胖是指人体脂肪积聚过多，引起脂肪代谢障碍，造成体重明显超重的疾病。人到老年时由于生理发展规律，体内脂肪量逐渐增多，如营养丰富，体力活动又减少，很容易发生脂质代谢障碍，脂肪在体内堆积过多而形成肥胖。肥胖患者常并发高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等，因此应积极防治老年人的肥胖症。

一、病因和发病机制

根据发病基础和情况不同，肥胖症可分为两类。

1.单纯性肥胖

此类患者多无明显内分泌代谢障碍疾病，多由遗传因素和营养过剩所致。老年人肥胖症大多属于此类型。

2.继发性肥胖症

多由原发的内分泌代谢疾病造成，如下丘脑炎症后、肿瘤、创伤性疾病，垂体瘤所致垂体前叶功能减退症，成年型糖尿病胰岛素分泌过多所致脂肪合成旺盛，肾上腺皮质功能亢进症，甲状腺功能减退症和性腺功能减退症等。

不论肥胖症的发病基础情况如何，脂肪合成增加增快必然是肥胖的物质基础。在一般情况下，人体每日所进热卡可有差异，这取决于年龄、性别、职业、体力活动等多种因素。但在正常的神经内分泌调节下，个体能使体重保持相对稳定而不发生肥胖。只有在遗传因素基础上，当饮食过量或在神经内分泌调节紊乱时，可发生各种类型的肥胖症。因此，导致肥胖症的发病因素主要包括遗传因素，社会环境及饮食习惯因素，神经精神因素，内分泌因素。其中内分泌因素主要包括胰岛素分泌过多和胰岛素抵抗、垂体前叶功能低下、肾上腺皮质激素的变化。

二、临床表现

1.临床分型

老年人肥胖大多属于单纯性肥胖。经多年研究发现，体内脂肪组织区域性分布的不同，对肥胖与疾病的关系起着至关重要的决定因素作用。根据脂肪组织积聚部位的不同，肥胖症可分为两型：

(1)中央型肥胖：为上半身肥胖型，又称内脏型、躯干型、男性型肥胖。脂肪堆积以腹部为主。

(2)外周型肥胖：为下半身肥胖型，又称女性型肥胖。脂肪堆积以臀部、股部为主。

中心型肥胖者脂质代谢异常多，动脉粥样硬化发生率高，与冠心病危险因素关系密切。

确定中心型肥胖的标志，以腰围(W)与臀围(h)之比为准。男性比值在0.95以上，女性比值在0.85以上属于中心型肥胖。

用CT测量脂肪面积能更准确地表示脂肪区域性分布情况，如腹腔内脂肪面积与皮下脂肪面积之比大于0.4，则为腹腔内脂肪积聚型。腹腔内脂肪积聚型与脂质代谢紊乱关系更密切。

2.临床表现

由于肥胖程度的不同，临床表现也各异。肥胖症者可有心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统等多种症状群，可从隐性到明显增重逐步发展。单纯性肥胖者可无症状，中重度肥胖者可有以下症状群：

(1)心血管系统症状群：中度肥胖患者由于机体脂肪过多，氧耗量增加，为适应较高代谢的需求，脂肪组织中血管增多，致循环血容量增加，前负荷加重，左室舒张末压、心排出量和每分输出量均相应增加，导致左室肥大和心室壁代偿性增厚。同时由于心肌内外脂肪沉着过多，导致心肌顺应性降低，心肌劳损，心室舒张功能异常，以致左心扩大，心力衰竭，甚至猝死。当肥胖减轻消除后，上述症状可减轻而恢复。

(2)呼吸系统症状群：肥胖者由于腹腔和胸壁脂肪堆积，横膈抬高，影响呼吸运动，肺通气不良，换气受限，固有二氧化碳潴留，并缺氧，以致患者倦怠嗜睡，不愿活动，稍动则无力、气促。甚至并发代偿性红细胞增多症、肺动脉高压和发展成慢性肺心病致心力衰竭。此组症状群又称为“肺泡低换气综合征”(pickwickian综合征)。间断吸氧及应用中枢神经兴奋剂可使症状暂时缓解，如能积极减肥，当体重减轻后可恢复。

(3)代谢内分泌紊乱：肥胖时存在一系列激素及代谢紊乱，其因果关系尚有待阐明。成人2型糖尿病的发病率在肥胖者中高于非肥胖的4倍。肥胖者既有高胰岛素血症，又存在胰岛素抵抗，最终造成糖耐量降低或糖尿病。脂肪代谢紊乱，包括血胆固醇和甘油三酯增高、高密度脂蛋白降低，是动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、胆石症等的促发基础。肥胖者甲状腺功能一般正常，但T3可偏高。肾上腺皮质功能正常，但血浆皮质醇和24h尿17酮类固醇、17羟皮质类固醇排出量增高。肥胖者痛风症的发病率明显高于正常体重者。女性肥胖者月经稀少甚至闭经不育，男性多阳痿。

(4)消化系统症状群：肥胖者常食欲亢进，易饥多食，便秘腹胀。肝脏脂肪变性而肿大。伴胆石症者有慢性消化不良，可并发胆绞痛。

(5)其他：肥胖症者平时怕热多汗，皮肤可有淡紫纹或白纹分布于臀外侧、大腿内侧、下腹部等处。皮肤褶皱处易磨损，引起皮炎、皮癣，易感染。肥胖者由于长期负重，可有腰背痛及增生性骨关节炎致关节痛。

三、诊断

人进入老年后，突出的变化是脂肪明显增多。正常青年人体脂肪总量，男性占总体重的15%，女性占22%，老年人增至30%。目前诊断肥胖的方法如下：

(1)标准体重测量：目前国内所用按成人年龄和身高查人体标准体重表，其标准对老年人实属偏低，因此老年人的标准体重可按以下公式计算：老年人标准体重(kg)=身高(cm)-100。体重超出5%以下仍属标准体重，超出5%～10%为超重，超出20%以上为肥胖。

(2)检测体重指数：体重指数=体重(kg)/身高2(m2)。一般体重指数>24为肥胖症。世界卫生组织以男性>27，女性>25为肥胖症。诊断老年人肥胖症也可以此为标准。

(3)皮肤皱折卡钳测量皮下脂肪厚度：正常青年人肩胛下皮肤脂肪厚度平均为13.4mm，超过14mm可诊断为肥胖。

(4)X线软组织摄片测皮下脂肪厚度。

(5)超声反射显像法测定。

(6)CT测量脂肪组织面积。

四、鉴别诊断

单纯性肥胖并非内分泌紊乱造成的疾病，但重度肥胖可有多种内分泌激素的变化，因此应与某些内分泌疾病引起的继发性肥胖相鉴别：

(1)皮质醇增多症：此类肥胖患者表现为向心性肥胖，伴高血压、紫纹、多毛等症状。血浆皮质醇升高，昼夜变化规律消失，24h尿17羟类固醇增高，不被小剂量地塞米松(2mg)所抑制。

(2)甲状腺功能减退：表现为黏液性水肿。表情淡漠、皮肤干燥无汗、毛发脱落。血T3、T4减低，TSh增高。

(3)垂体前叶功能低下：多由垂体瘤或空泡蝶鞍综合征造成。此类肥胖患者可有视野和视力障碍，以及相应的甲状腺、性腺和肾上腺等内分泌靶腺功能改变。头颅CT检查可辅助诊断。

(4)下丘脑综合征：下丘脑病变所致肥胖者可伴有尿崩症、嗜睡，以及体温和血压异常。

五、治疗

治疗肥胖症应以控制饮食和增加体力活动为主。应用所谓“减肥药物”不免会发生副作用，并且未必能持久见效。具体治疗方案视病情轻重而异。一般对轻度肥胖者，仅需限制食物中的糖类、脂肪和总热量摄入。而对中度以上肥胖者，应严格控制饮食，鼓励增加运动，必要时辅以药物治疗。

1.严格控制饮食

严格控制总热量，每日1200～1500cal(5.02～6.28kJ)，每周可望减重0.5kg。限制脂肪摄入量，尤其应该严格控制动物脂肪和其他含饱和脂肪酸类的油类(控制在总热量的10%左右)。保证蛋白质摄入量每日每千克标准体重不少于1g。增加蔬菜和粗纤维食物。同时限制钠盐摄入量，每日少于6g，以防止水钠潴留。也应限制甜食和啤酒，争取每月体重下降1～2kg。如在以上严格控制饮食后数周体重未见降低者，可将每日总热量减至800cal(3.35kJ)以下。但热量过少时，容易引起疲乏畏寒、软弱无力、精神抑郁、萎靡迟钝等，应严密观察，及时调整，以防发生意外。

2.鼓励增加运动

老年人肥胖多因饮食过量和体力活动减少引起，因此，对患有肥胖症的老人在严格控制饮食的基础上，尚需鼓励增加体力活动，进行适当的体育锻炼。老年肥胖者的运动锻炼方法，根据肥胖者的肥胖程度和心血管系统情况，可分为强、弱两组分别进行锻炼。

强组：无心血管器质性病变，心功能良好，属于轻度及中度肥胖者。可采用中等运动量，运动时心率控制在100～110次/分，耗氧量占本人最大耗氧量的60%。

弱组：合并冠心病、高血压病、糖尿病，属于重度肥胖者。采用中小运动量，运动时心率控制在100次/分以下，每次运动不超过20～30min。耗氧量占本人最大耗氧量的40%～50%。

运动方式以耐力运动为主，包括步行、慢跑、游泳、自行车运动等，也可进行适当的医疗体操，不宜参加比赛活动。

在不增加进食量的条件下，经过坚持长期的体力活动，一般一个月体重平均下降0.5kg，一年可平稳下降6kg。

对于一些无禁忌证的肥胖患者，也可辅以针灸、按摩、替食、机械等手段。

3.药物治疗

当饮食和运动疗法效果不佳时可试用药物辅助治疗。药物治疗主要分为两类。

(1)食欲抑制剂

1）苯丙胺类：苯丙胺作用于兴奋下丘脑腹内侧核的饱觉中枢，从而抑制腹外核的食饵中枢，达到拒食。此组药物不良反应较明显：兴奋中枢易引起失眠；交感兴奋易引起心悸、心率增快、血压增高、呼吸加速、体温升高、头晕目眩等；刺激肠胃易出现口干、恶心、呕吐、便秘等。

此外，本组药物尚有以下禁忌证：青光眼；交感胺类过敏者；用单胺氧化酶抑制剂者。近年国外有报道，服用此类药物的患者出现了心脏瓣膜不正常的现象，因此有些国家已经禁用含有此类成分的减肥药。

2）双胍类降糖药：二甲双胍有抑制食欲的作用。应用于无糖尿病的肥胖者不起降血糖作用。临床观察约30%患者有一定疗效，平均6周内体重下降3～3.5kg。但长期使用，疗效逐渐减弱。此外，对老年人有心肝肾疾病和肺气肿缺氧者不宜使用，以免诱发乳酸性酸中毒。

(2)代谢刺激剂

作用机理是通过提高机体代谢率，增加体能消耗，降低肥胖者体重。最常用的是甲状腺激素类，包括甲状腺素片和三碘甲状腺原氨酸(T3)。甲状腺激素通过刺激脂肪细胞中线粒体内甘油磷酸氧化酶活性，达到消耗脂肪能量和蛋白质，每日30mg开始逐渐加量，每周一次增加剂量，直至240mg。当体重下降至估计降低量的1/3左右时，须减为维持量(甲状腺素片每日60mg左右)，也有人主张辅以利尿剂以加强疗效。但饥饿容易发生酮症酸中毒、失水、电解质紊乱等，如采用这种疗法，必须在严密监护中进行。并且脂肪分解消耗的同时，尚有蛋白质的消耗。故在治疗中应辅以高蛋白和高维生素饮食。对老年人有心血管疾病和甲状腺功能亢进者禁用。

(3)脂肪吸收阻滞剂

代表药物为奥利司他，为胰脂肪酶抑制剂，能有效阻止脂肪分解吸收。用量一般为100mg，每日3次。由于该剂几乎不被肠道吸收，故无全身不良反应。

4.手术治疗

主要有四大类别，一是以胃缩小抑制食物摄入为主的方法，有胃分流术、胃成形术、胃胃吻合术、胃紧缩术、垂直胃成形术等；二是以小肠为主施行的手术，有小肠分流术、胆肠分流术、胆胰分流术等；三是以腹部迷走神经前后干切除为主的全迷走神经切除术；四是以脂肪的剖吸为主的脂肪剖离术和脂肪抽吸术。

5.对原发病和合并症的治疗

对继发性肥胖症应积极治疗其原发的内分泌代谢功能障碍。对单纯性肥胖症合并有心血管及内分泌紊乱者也应予以相应的治疗。

六、预防

老年人肥胖症以单纯性肥胖为主，它的预防较治疗更易奏效。主要是适当限制进食量和积极进行体力活动。预防应从婴幼儿做起，防止营养过度，勿使脂肪细胞增生肥大，为终生脂肪库容量打下解剖学基础。至青春发育期、妇女产后及绝经期、中年以上男性及慢性病后卧床恢复期，均应对营养做合理安排，预防不合理的体重上升。对有肥胖家族史者更应提高警惕。

七、预后

从人群死亡统计看，肥胖者患心、脑、肾及动脉疾病的死亡数明显高于体质正常和偏瘦者。德国老年病协会研究百余名百岁以上长寿老人中体质肥胖者仅一人，也说明肥胖与人的健康和长寿的关系。

第31章 痛风

痛风是嘌呤代谢紊乱引起的一系列病症。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，因此痛风患者有高尿酸血症，临床表现为痛风性关节炎，急性发作时关节周围有痛风石沉积，慢性期可有关节畸形，以及尿酸结石形成、损及肾实质而致痛风性肾病。痛风在各种年龄均可发生，但发病率随增龄而升高。因此，痛风的发生在老年人中多见。

一、病因和发病机制

1.尿酸代谢

(1)尿酸的来源

外源性尿酸：从富含核蛋白的食物中由嘌呤核苷酸氧化分解而成。尤其是含嘌呤多的动物内脏、豆类等食品。

内源性尿酸：从体内氨基酸、磷酸核糖和核酸代谢分解而成。如肌肉、胸腺、肝脏、肾脏、胰腺、睾丸等腺体组织。

(2)尿酸产生的部位和过程

在人体内尿酸的产生是由肝脏中的黄嘌呤氧化酶作用于黄嘌呤而形成的。来自食物细胞或人体细胞的核蛋白，在代谢过程中转化为核酸、核苷酸、腺嘌呤和鸟嘌呤，最终为黄嘌呤，在肝脏中由黄嘌呤氧化酶将其转化为尿酸。

(3)尿酸的生成和排泄

正常成人低嘌呤饮食，每日产生尿酸平均约750mg。人体尿酸总量约1.0～1.3g，其中2/3～3/4被分解转化。尿酸在分解过程中，约有2/3由肾脏经尿排出，其余1/3经肝脏随胆汁由胃肠排出，或在肠道中被细菌分解。

成人每日24h排出尿酸约0.5～1.0g，其中0.3～0.4g为内生尿酸。肌肉纤维是内生尿酸的主要来源，故运动后血中尿酸高，尿中排出也增多。一般白天排出较夜间为多。尿酸的排出量还与饮食中蛋白和嘌呤等成分有关，不含嘌呤的牛奶和鸡蛋以及碳水化合物促进尿酸的排泄，并降低血中尿酸。脂肪食物则减少尿酸的排出，且增高血尿酸。饮料中的咖啡含咖啡碱、茶含茶碱，均可转为尿酸排出。

尿酸排出的增多指示：①嘌呤代谢增强；②肾小球滤过增多；③肾小管重吸收减少。促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素类可使肾小管对尿酸的重吸收减少，从而增加尿酸的排出。

2.血尿酸水平高低的临床意义

成人进食无嘌呤食物时，随尿排出的尿酸量是恒定的，这提示体内嘌呤的合成和分解速度常处于相对稳定状态。因此，在正常人体内，血清尿酸浓度波动于较窄的范围。我国男性尿酸正常值2.5～7.5mg/dl(148.8～446.2μmol/L)，女性1.7～6.5mg/dl(101.1～386.6μmol/L)。

血尿酸水平不论在正常健康人或痛风患者中均受到一定的时间周期影响。如妇女在月经前有一个高峰，男子中每2～3周有一个高峰。因此必须每周查两次血才能确定究竟有否“高尿酸血症”。在人类血浆中，尿酸水平为7mg/dl(416.5μmol/L)时，处于溶解状态，高于此数时就成为过饱和溶液，可导致痛风的发病。

(1)血尿酸增高的原因

1）新陈代谢性疾病，如痛风。

2）肾脏疾病，如慢性肾炎、肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水、尿闭等。

3）肝脏疾病，如急性肝炎。

4）其他凡有组织核蛋白破坏增多和嘌呤代谢增快的情况：饥饿；子痫；类风湿性关节炎；严重感染、慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血静止期等骨髓组织病变；急性心肌梗死、严重充血性心力衰竭、高血压病等心血管疾病；前列腺增生及肿瘤、胃癌、肠梗阻；大叶性肺炎溶解期；慢性皮炎；铅中毒；外伤或手术。

(2)血尿酸减低的原因

1）乳糜泄。

2）再生障碍性贫血复发期。

3）药物：辛可芬、秋水仙碱、柳酸盐、促肾上腺皮质激素和皮质素类。

单纯血尿酸减低无重要临床意义。

3.痛风发病机制

痛风的主要发病机制是由于尿酸代谢失常，血尿酸增高，造成尿酸盐沉积于关节、软组织和肾脏而致病。痛风患者由于造成血尿酸增高原因的不同，可分为原发性痛风和继发性痛风两类：

(1)原发性痛风：造成原发性痛风的原因尚不完全明确，可能存在遗传因素，很久以来认为痛风与家族有关。虽在各代或同代中痛风的发病并无固定的规律，但有的家族中临床痛风发病率高达10%～20%；有临床症状的痛风患者，其家族中有高尿酸血症者占15%～25%。高尿酸血症的遗传方式变化多端，故可能为多基因遗传。有人认为原发性痛风是常染色体显性遗传。也有报道一种痛风是由于嘌呤代谢中缺乏次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸转移酶所致，这种遗传是X性染色体隐性遗传。

(2)继发性痛风：多继发于肾脏、肝脏、心血管、造血系统等器官组织慢性疾病引起的血尿酸增高，因此多有明确的病因。任何代谢产物过多不外乎三种因素：吸收过多、生物合成过多、排泄减少。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，降解尿酸的途径主要有两种：白细胞含有过氧化物酶，能降解尿酸为尿素和二氧化碳；尿酸排泄至肠道，由肠道细菌酶进行分解。但尿酸分解的减弱并不是构成高尿酸血症的原因。

目前认为，造成痛风的高尿酸血症的主要机制是尿酸生成增多和/或排出减少。

1）尿酸生成增多：原发性痛风，由嘌呤代谢过程中某些酶的缺陷而致；继发性痛风，可由各种血液病，包括白血病、红细胞增多症、慢性溶血性贫血、多种骨髓增生性疾病，造成大量细胞中的核酸分解而致，也可由各种恶性肿瘤，由于大量细胞坏死或放化疗影响而致。

2）尿酸排泄减少：各种肾脏疾病，因肾功能减退，影响尿酸的排泄而致；应用抑制肾小管排泄尿酸的药物，如噻嗪类、乙酰唑胺、吡嗪酰胺等利尿剂和抗结核药物可致；体内乳酸和酮体的聚积，可使尿酸排泄减少。

二、病理生理

溶解性尿酸对人体无毒害。尿酸盐在组织液中的溶解度极低。当血尿酸浓度超过80mg/L(476μmol/L)，在ph为7.4时，尿酸盐即在关节、滑囊、软骨、肾脏及皮下结缔组织中沉积，造成局部炎症反应。临床可见受侵的皮下和关节处出现疼痛性痛风结石结节。这种炎症反应系白细胞吞噬尿酸钠结晶所起化学变化引起的。在急性期，如经积极处理，炎症反应可消退。如屡次反复发作，关节形成慢性炎症，软骨被破坏，骨质一方面受毁损，一方面又增生，滑囊逐渐增厚，最后造成纤维性骨性关节僵硬和关节畸形。

尿酸在尿中的沉淀受3个因素的影响，即尿量、24h排出尿酸量和尿的酸碱度。尿的酸度越大，尿中尿酸盐的溶解度越小。当ph为5.0时，只有6%～8％尿酸盐可溶解，85％的尿酸不溶解；ph为7.0时，尿酸溶解度增加20倍。因此，在正常尿量中，过饱和的尿酸需要排出，必须使尿的ph偏碱。不被溶解的尿酸盐结晶形成结石，沉积于肾脏、肾盂、输尿管和膀胱。在肾脏以肾髓质的锥体部沉积为主，在肾小管内的沉积，可使管腔阻塞，小管被毁损，以致肾脏萎缩，肾功能不全，临床出现少尿或无尿。归纳痛风对肾脏损伤的情况有：①急性高尿酸血症性肾脏病变：发生在骨髓、淋巴结增生疾病应用放化疗后，血中尿酸浓度突然升高，尿酸结晶急剧沉积于肾的集合管、肾盂肾盏和输尿管，造成阻塞，导致急性肾功能衰竭；②痛风性肾病：由于慢性尿酸钠盐沉积于肾小管，引起henle袢萎缩变性，管腔扩张，间质中有巨细胞炎性反应及相应的肾小球纤维化硬化。常合并急慢性肾盂肾炎，最终导致肾功能衰竭；③尿酸性肾结石：结石成分纯为游离高尿酸者占84％。痛风患者伴尿酸性肾结石的占20%～40％。

临床上痛风患者多肥胖，并伴有高血压和糖尿病。后期多并发动脉粥样硬化症，包括冠状动脉粥样硬化、肾小动脉硬化和脑动脉硬化等。患者多因心血管并发症或肾功能衰竭而死亡。

三、临床表现

痛风的发病以中年以上者为多，发病率随增龄而增长。原发性痛风中男性多于女性，男女之比约为20∶1。病程长，可达20年以上。早期可无症状，仅有高尿酸血症，因此确切起病年月常难肯定，病程时间也较难估计。根据临床表现可分为：前驱症状期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风期。在慢性期可有全身多系统的并发症。

1.前驱症状期可有食欲不振、消化不良、恶心、抑郁、不定位的疼痛僵硬感、血压高、多尿及夜尿、蛋白尿以及肾结石史。

2.急性发作期多于夜间突然发病，关节剧痛，如骨头脱臼样、狗咬伤样、老虎钳夹样而痛醒。多受累足趾和手指关节，尤以第一足石趾及拇趾关节为最多，占50%～90％；其次为踝、腕、膝、肘及足部其他关节，肩及髋关节很少受累。关节剧痛数h后出现感觉过敏，不能耐受被毯覆盖，局部红肿、发热、压痛，并活动受限。当大关节受累时常有关节渗液积水，伴全身高热、发冷、头痛、疲乏、食欲不振、心率增快、白细胞数增高和血沉加速。并出现皮下痛风结石。急性症状一般持续数日，最多1～2周即逐渐消退，关节活动也可恢复。

痛风急性发作的诱发因素有：①饮食过多，或进高嘌呤食物；②精神紧张及过度疲劳；③饮酒；④外伤、手术；⑤感染；⑥受寒；⑦药物：噻嗪类利尿剂、撒利汞、肝精、胰岛素、麦角碱、脱氢胆酸等；⑧突然停用皮质激素类。

3.发作间歇期急性期过后进入发作间歇期，约数月至数年。多数在6个月至1年内复发，此后每年复发1～2次，或数年1次。极少数终身仅发作1次。复发时可发生在同一类关节，也可波及其他关节。

4.慢性痛风期由于痛风反复发作，经数月和数年后，尿酸盐在关节内沉积逐渐增多，自然进入慢性炎症期，关节肥大，活动受限，最后形成关节畸形。当脊柱关节受累时可有背痛、胸痛、肋间痛以及坐骨神经痛。约半数患者可出现痛风石，沉积在关节附近骨骼中，导致骨质受损和骨骼畸形。痛风石也可沉积于关节附近的滑囊膜、腱鞘和软骨内，以及耳廓的皮下组织中。当痛风石逐渐增大时，其外表皮肤变薄，以致破溃形成瘘管，经常排出白色的尿酸盐结晶而不易愈合。因尿酸本身有抑菌作用，所以很少发生继发感染。

在慢性痛风期常可见以下并发症：

(1）肾损伤：痛风患者50％有肾损伤。痛风累及肾的早期表现是由于尿酸盐在肾小管的沉积而出现蛋白尿、血尿和管型尿。晚期有较多尿酸沉积于肾髓质而引起慢性间质性肾炎，肾小管浓缩功能降低，血尿素氮升高，尿比重降低，静脉肾盂造影异常。加之继发感染，逐渐发生慢性肾功能不全。

(2）肾结石：原发性痛风患者并发肾结石占10%～17％，继发性痛风患者并发肾结石的频率更高。尿酸结石多数能被X线透过，约10％含钙量较多而不透X线，可在腹部平片上发现。小的尿酸结石可从尿中排出而无任何症状，较大的结石可引起肾绞痛、血尿等典型症状，甚至阻塞尿路，并继发感染。

5.心血管病变尿酸可沉积于大血管、心内膜、冠状动脉增厚之内膜和心肌内，形成痛风石。晚期患者常伴有高血压和动脉硬化症，如冠状动脉硬化、肾小动脉硬化和脑动脉硬化等均较多。因此痛风患者多数死于心血管系统并发症。

6.眼病痛风患者可发生虹膜睫状体炎、角膜溃疡、虹膜炎、巩膜炎、巩膜外层炎等。

四、诊断与鉴别诊断

对痛风的诊断可根据病史、典型临床表现、血尿酸化验和X线片检查，必要时做痛风石穿刺活检以助确诊。痛风的诊断依据可归纳为：

1.必备条件临床急性发作典型的肢端关节炎症状；血尿酸增高；足量秋水仙碱治疗反应好。

2.辅助条件家族史；蛋白尿；泌尿系统尿酸结石；关节滑囊液中有典型针尖样尿酸盐结晶；高血压。

3.发作后条件痛风石，即耳、骨、皮下尿酸结节；X线或CT示骨质改变，由于骨组织被尿酸盐结晶所侵蚀，X线片示关节面附近骨骺出现圆形或不规则缺损。

由于痛风所致骨关节症状很容易与较多骨关节病症混淆，我国报道临床对痛风性关节炎的误诊率高达15%～57%。常误诊为风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎、滑膜炎、跟腱周围炎、多发性骨髓瘤、足背血栓栓塞、糖尿病末梢神经炎、慢性肾炎、丹毒等病症。其中需要着重鉴别的是以下几种。

1.化脓性关节炎与外伤性关节炎

病史：急性痛风性关节炎常有家族史，化脓性关节炎可有全身感染病灶史，外伤性关节炎多有直接外伤史。

发作部位：痛风多起始于肢端关节，化脓性关节炎可发生于任何部位，外伤性关节炎则牵及直接受伤的关节。

临床表现：急性痛风性关节炎伴高尿酸血症，可在数日或短时间内恢复。化脓性关节炎需经抗菌治疗及局部穿刺抽脓后逐渐好转。外伤性关节炎恢复缓慢。

关节积液检查：外伤性关节炎积液清凉或血腥，痛风性关节炎积液浑浊，化脓性关节炎积液脓性。

2.类风湿关节炎

受累关节常多发，呈对称性、游走性。手指间关节受侵后呈梭形肿胀。血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA增高。类风湿因子试验阳性。

3.风湿性关节炎

较青年人发病多见。累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节为主。

急性发作期伴风湿热、皮肤环形红斑。化验抗链球菌溶血素O滴度>1∶400，C反应蛋白升高。

此外，对血尿酸增高而无明显关节炎临床症状者，应考虑由肾脏病、血液病、心血管系统疾病等引起的继发性痛风。

五、治疗

对原发性痛风目前尚不能完全根治，临床治疗方针为：①控制痛风性关节炎的急性发作。②长期治疗高尿酸血症，达到预防复发，预防尿酸盐沉积，防止对关节、肾脏、心血管等器官的损害。

1.急性发作期的治疗

痛风急性发作期应卧床休息，关节局部可敷三圣散消炎止痛，同时采用以下药物治疗。

秋水仙碱：主要作用是干扰中性粒细胞吞噬尿酸盐的趋化性，使导致急性炎性变的化学因子分泌减少或停止。开始每h口服0.5mg，或每2h1mg，至症状控制或出现恶心、腹泻等胃肠反应时停用。一般约需4～8mg，症状在6～12h内减轻，24～48h内控制。以后用维持量0.5mg，每日2～3次。有肾功能障碍者，初24h内不宜超过3mg。治疗过程中应注意白细胞减少和秃发等不良反应。

保泰松(布他唑立丁，布他酮)：初次剂量0.2～0.4g，以后每6h0.2g；症状缓解后改为0.1g，每日3次，连服3日。有胃、十二指肠溃疡者禁用。此外，应注意白细胞和血小板减少，以及因水钠潴留而导致的心力衰竭等不良反应。

吲哚美辛(消炎痛)：初日50mg，次日25mg，每日3次，连用3日。可有头晕、头痛、皮疹和胃肠道刺激症状等副作用。

促肾上腺皮质激素：用于秋水仙碱等治疗无效的重症患者。25mg加入葡萄糖液作静滴，或氢化可的松每日静滴200～300mg。

其他：水杨酸盐类、辛可芬等。

2.发作间期及慢性期治疗

急性痛风性关节炎发作过后，进入发作间歇期及慢性期。为预防痛风复发和防止进入慢性期、防止各种并发症的发生，如血尿酸浓度高于正常高限1～1.5mg/dl(59.5～89.2μmol/L)，或>9mg/dl(535.5μmol/L)者，应采取控制高尿酸血症的治疗。控制血尿酸的方法：严格饮食管理；用排尿酸药物；用抑制合成药物。在严格饮食控制下，如血尿酸高而尿中尿酸排出低于正常者，用促尿酸排泄药；如血尿酸高而尿中尿酸排出也多(>600mg)，提示尿酸合成增多，用抑制尿酸合成药。

饮食和生活管理：

(1）避免进食过量、肥胖和酗酒。

(2）避免进食高嘌呤食物，如肝、肾、心、脑、鱼卵、豆类及发酵的食品等。

(3）多饮水，保持每日尿量2000ml以上。

(4）避免精神紧张、过度疲劳、受寒和外伤。

(5）避免应用抑制肾小管排尿酸的药物，如噻嗪类利尿剂等。

排尿酸药物：

(1）丙磺舒(羧苯磺胺)：成人0.25g，每日2次。用药1周后增至0.5g，每日2次。可有轻度胃肠反应、药热和皮疹。

(2）苯磺唑酮：开始50mg，每日2次，1周后逐渐增至100mg，每日3～4次。有溃疡病者禁用。

(3）立加利仙(苯溴马隆)：开始口服每日1次50mg；以后逐渐增至50～100mg，每日3次；血尿酸正常后改为50～100mg，每日1次。为防止治疗中可能发生急性痛风和并发肾尿酸结石，开始治疗时加用小剂量秋水仙碱。

应用以上排尿酸药物时应注意：每日饮水3000ml以上；同时服碳酸氢钠，使尿液碱化，以助尿酸溶解排出；不可与水杨酸盐同用，因水杨酸盐能抑制药物的排尿酸作用；不可与噻嗪类利尿剂通用，因噻嗪类药有抑制排尿酸作用；当肾功能差、非蛋白氮升高时不宜采用；每日尿中尿酸盐排出超过900mg以上时也不宜采用，应选用抑制尿酸合成药。

抑制尿酸合成药物：

别嘌呤醇：能抑制黄嘌呤氧化酶的作用，使亚黄嘌呤和黄嘌呤不能转化为尿酸，而生成氧嘌呤类较易溶解的中间代谢产物排出体外，使血尿酸迅速下降，尿中尿酸排泄量也降低，从而抑制了痛风石的形成，甚至使痛风石溶化。一般每日300mg，分3次服。可增至每日600～800mg，并可与排尿酸药物联合应用，加速尿酸的排出。应用过程中如出现尿酸转移性痛风发作，可配合秋水仙碱治疗。

不良反应：①皮疹：发生率3%～10%，可有皮肤瘙痒、荨麻疹、斑丘疹、多形性红斑，常发生于手足部，其次在躯干和面部。还可有皮肤或牙龈出血、紫癜，严重者可发生剥脱性皮炎。②过敏反应综合征：包括发热、畏寒、噬酸细胞增多、肝肾功能损害、弥漫性血管炎和多脏器损害等，严重者可致死。③胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振、口腔溃疡等。④血液系统反应：可见粒细胞、血小板或全血细胞减少，骨髓抑制。⑤周围神经炎：如手足麻木、疼痛。⑥其他：脱发、头痛、乏力、眩晕、嗜睡、白内障等。

注意事项：别嘌呤醇与某些药物合用时有相互作用，如：①可降低茶碱与其他黄嘌呤的清除，合用时剂量应调整，以免增加毒性；②与青霉素和氨苄青霉素合用时，可使皮疹发生率增高，加重皮肤受损，应避免联合使用；③可抑制肝微粒体药物代谢酶，如与抗凝药物华法林、双香豆素合用时可增强其效应，合用时应调整抗凝药物的剂量。

3.中药治疗

治则为祛风散寒除湿、活血通络、滋养肝肾。选方独活寄生汤加减。

4.其他治疗

对有高血压、冠心病、肥胖症、肾结石、尿路感染、肾功能不全等合并症和并发症的患者，应予以相应的治疗。对关节活动障碍者，需进行理疗和锻炼，对痛风石溃破成瘘者，应手术刮除。

第32章 高脂血症

老年人常见高脂血症，并与其他老年性疾病如动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病等关系密切。近10余年，随着细胞表面脂蛋白受体的发现，载脂蛋白结构和功能研究的进展，对血脂代谢紊乱的机制及上述几种疾病的关系有了更深刻的认识。3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A(hMGCoA)还原酶抑制剂的研制成功，对高脂血症的临床治疗也起到了很大的促进作用。

一、血浆脂质和脂蛋白

1.血脂的组成

血脂主要包括甘油三酯、胆固醇(游离胆固醇和胆固醇酯)、磷脂(卵磷脂、神经磷脂和脑磷脂)及游离脂肪酸。血脂的来源有：一为外源性，从食物中摄取的脂类经消化吸收进入血液；二是内源性，由肝脏、脂肪细胞以及其他组织合成后释放入血。血脂含量受膳食、年龄、性别、职业及代谢的影响，波动范围较大。

2.血浆脂蛋白的组成和分类

脂质不溶于水。血脂的各种成分与不同载脂蛋白结合成脂蛋白而运输。各种脂蛋白因所含脂类及蛋白的质量不同，其密度、颗粒大小、表面电荷等均有不同。根据其分子大小、密度的不同，用超速离心方法一般可将脂蛋白分为4种：高密度脂蛋白(hDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)和乳糜颗粒(CM)。根据其所带电荷不同，按其在电泳中移动的快慢，可相应地分为α、β、前β及原点4条区带。

二、血浆脂质和脂蛋白的代谢

1.载脂蛋白

血浆脂蛋白的蛋白质部分为载脂蛋白(apolipoprotein，apo)，迄今已发现有18种之多。主要有apoA、B、C、D及E等5类。其中apoA又分为AⅠ、AⅡ及AⅣ；apoB又分为B100及B48；apoC分为CⅠ、CⅡ、CⅢ等亚类。不同的脂蛋白含有不同的载脂蛋白，如hDL主要含有apoAⅠ及AⅡ，LDL几乎只含有apoB100，而VLDL除了含有apoB100外，还有apoCⅠ、CⅡ、CⅢ及E；CM主要史apoB48而不含B100。载脂蛋白的主要功能是结合和转运脂质。此外，还发现不同的载脂蛋白有其特殊功能。apoAⅠ激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(LCAT)，促进hDL成熟及胆固醇酯逆向转运。apoCⅡ则抑制LpL的活性。apoE及apoB100参与对LDL受体及肝脏apoE受体的识别，促进CM、VLDL及LDL的降解。apoAⅠ及CⅡ可能参与对hDL受体的识别，apoD促进胆固醇酯及甘油三酯在VLDL、LDL与hDL之间的转运，因此又称为脂质转运蛋白。

2.脂蛋白的代谢

血浆脂蛋白的作用，是把脂质由合成部位转运至各组织供其利用或贮存，或降解及代谢。各种脂蛋白的代谢和功能均不同。

(1)乳糜颗粒：CM是运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式。脂肪消化吸收时，小肠黏膜细胞再合成的甘油三酯，连同合成及吸收的磷脂及胆固醇，加上apoB48、AⅠ、AⅡ、AⅣ等形成新生的CM。新生CM经淋巴管进入血液，从hDL获得apoC及E，并将部分apoAⅠ、AⅡ、AⅣ转移给hDL，形成成熟的CM。CM在毛细血管内皮细胞表面的脂蛋白酯酶(LpL)作用下，其中的甘油三酯及磷脂逐步水解，释放出脂肪酸、甘油为各组织摄取利用，同时其表面的apoAⅠ、AⅡ、AⅣ、C等连同表面的磷脂及胆固醇离开CM颗粒，形成新生的hDL。CM颗粒逐步变小，最后转变成富含胆固醇酯、apoB48及apoE的CM残骸，与肝细胞膜的apoE受体逐渐结合并被肝细胞摄取代谢。apoCⅡ是LpL不可缺少的激活剂，缺少apoCⅡ时，可使血中CM增高。

(2)极低密度脂蛋白：VLDL是运输内源性甘油三酯的主要形式。主要在肝细胞内合成，此外小肠黏膜细胞亦可合成少量VLDL。VLDL的降解与CM相似，所含的甘油三酯在LpL作用下水解，同时表面的apoC、磷脂及胆固醇向hDL转移，而hDL的胆固醇酯又转移到VLDL，使VLDL的颗粒变小，密度增加而转变成为中密度脂蛋白(IDL)。IDL中胆固醇和甘油三酯含量大致相等，在脂蛋白主要是apoB100及E。肝细胞的apoE受体可与IDL结合，因此部分IDL为肝细胞摄取代谢。未被肝细胞代谢的IDL其甘油三酯进一步水解后变成LDL。

(3)低密度脂蛋白：如上述，LDL是由VLDL转变而来，它是转运肝合成的内源性胆固醇的主要形式。LDL经与肝、肾上腺、性腺、动脉壁平滑肌细胞等细胞膜表面的LDL受体结合，进入细胞内降解为氨基酸、游离胆固醇及脂肪酸。除LDL受体代谢途径外，血浆中LDL亦可被巨噬细胞吞噬清除。

(4)高密度脂蛋白：hDL主要由肝脏产生，此外也来自小肠和CM的代谢。刚从肝脏或小肠分泌出来的hDL和CM酯解时形成的hDL均呈盘状，为新生hDL。新生hDL进入血液后，在血浆卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(LCAT)的作用下，hDL表面的游离胆固醇酯化为胆固醇酯并进入hDL的核心，使双脂层盘状的hDL逐渐膨胀为单脂层球状hDL，同时其表面的apoC、apoE又转移到CM及VLDL，最后变成成熟的hDL。在此过程中消耗的游离胆固醇不断从细胞膜、CM及VLDL得到补充。因此，hDL具有将胆固醇从肝外组织转运到肝脏进行代谢的作用，这一过程称为胆固醇的逆向转运。机体可通过这种机制将外周组织中衰老细胞膜中的胆固醇转运至肝代谢并排出体外。

hDL主要在肝降解，成熟hDL可能与肝细胞膜的hDL受体结合，然后被肝细胞摄取，其中的胆固醇可用以合成胆汁酸或直接通过胆汁排出体外。

3.老年人血脂及脂蛋白代谢的特点

与青壮年比较，老年人血脂和脂蛋白的代谢有所不同，主要是对脂质的代谢能力降低。

首先，老年人对脂肪的吸收能力降低，据报道，如每日由食物摄入的脂肪量>30g，则粪便中的脂肪含量随年龄增加而增加。碘标记的脂肪吸收试验表明，在60～70岁时对脂肪的吸收能力尚可正常，但80岁以上则有明显障碍，对甘油三酯及胆固醇的吸收均减低。这可能与老年人胆汁酸分泌减少，酯酶的酯化能力降低有关。

其次，老年人对胆固醇的合成、降解和转运能力降低。用14C标记的醋酸渗入胆固醇的方法进行动物实验表明，动物随年龄增加其肝脏合成胆固醇及肝细胞内线粒体氧化14C胆固醇的能力降低，总胆固醇转换率也降低。

另外，随着增龄糖耐量减低，非胰岛素依赖型糖尿病发病增加，其糖代谢紊乱可导致老年人甘油三酯及VLDL水平升高。

三、高脂血症的临床意义

血脂代谢紊乱，其重要意义在于高脂血症是引起或加重动脉粥样硬化的危险因素。早在20世纪30年代，Muller以及Thannhauser分别通过各自的研究率先发现高胆固醇血症与动脉粥样硬化有关。70年代初Framingham心脏研究证实，血清总胆固醇水平与冠心病的进展直接相关。通过基础研究、大规模流行病学调查及临床干预试验，目前对低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(hDL-C)及高甘油三酯血症在动脉粥样硬化和冠心病发病中的作用及干预治疗的效果都有了较明确的认识。

1.低密度脂蛋白胆固醇

LDL-C在动脉粥样硬化的发病中起重要作用，已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇酯来自循环中的LDL。家族性高胆固醇血症进一步证实了LDL的致动脉粥样硬化作用。家族性高胆固醇患者存在LDL受体缺陷，LDL不能正常代谢，致血浆胆固醇水平异常升高，患者20岁左右就可发生明显的动脉粥样硬化改变。当血浆LDL浓度增高时透过动脉壁的LDL超过其清除率，过多的LDL聚集在动脉壁细胞内。动物实验使用扫描电镜观察发现，高胆固醇血症本身就有损伤动脉内皮的作用，使内皮细胞肿胀和剥脱，中层平滑肌细胞增生，而有利于胆固醇通过受损部位侵入动脉内膜及中层。另外，LDL易受血小板释放的丙二醛和血浆中其他脂质过氧化物的氧化修饰而发生构形改变。氧化修饰的LDL易为巨噬细胞的“清道夫受体”所识别，并被大量吞噬而形成泡沫细胞。血浆中LDL-C含量>4.1mmol/L(160mg/dl)时，发生动脉粥样硬化和冠心病的危险性明显增加。

2.高密度脂蛋白胆固醇

流行病学调查显示，血浆hDL-C水平与发生动脉粥样硬化和冠心病的危险性呈负相关，即hDL具有保护动脉防止发生粥样硬化的作用。Framingham研究工作中，经脂质调查、冠心病一级预防、多种危险因素干预试验和临床死亡率随访试验，当调整控制其他危险因素后，hDL-C值每提高0.03mmol/L(1mg/dl)，冠心病的危险可降低2%～3%，男性和女性结果相似。hDL-C0.9mmol/L(35mg/dl)时，冠心病危险明显增加。

hDL可阻止胆固醇参与致动脉粥样硬化的过程，其机制据认为有以下几个方面：①细胞表面的游离胆固醇在LCAT作用下而酯化，进入hDL颗粒中并转运至肝脏代谢；②hDL与LDL相互竞争同一受体，因而抑制LDL进入细胞内，这种作用以含有apoE较多的hDL更强；③hDL与apoD具有把胆固醇转运至VLDL或其他脂蛋白的作用。

3.甘油三酯

对于高甘油三酯血症是否是动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素，一直存在争议。最新的流行病学研究表明，高甘油三酯血症与冠心病死亡或心血管事件(心绞痛、心肌梗死)直接相关，伴有低hDL-C水平时这一相关性加强。美国脂质临床研究发现，LDL-C>4.16mmol/L(160mg/dl)和hDL-C0.9mmol/L(35mg/dl)时，甘油三酯与冠心病死亡率之间存在紧密的联系。这一发现得到其他研究的证实，临床干预研究的结果也支持这一结论。Stockholm研究结果表明，用氯贝丁酯和烟酸治疗高甘油三酯血症，冠心病死亡率的降低与甘油三酯的下降显著相关。

高甘油三酯血症的致动脉粥样硬化的机制，可能是高甘油三酯血症常常导致其他脂蛋白的代谢异常。高甘油三酯血症往往伴有hDL水平的下降和小的致密的LDL水平升高。正常空腹时VLDL是甘油三酯的主要转运形式。血液中的VLDL通过与hDL胆固醇交换胆固醇酯而被代谢为中密度脂蛋白(IDL)，大部分IDL颗粒转变为小的致密的LDL颗粒。在高甘油三酯血症时，VLDL水平升高，胆固醇酯从hDL转运到VLDL而致IDL形成增加，IDL水平的升高导致小的致密的LDL生成增加和hDL水平下降。IDL具有致动脉粥样硬化作用，小的致密LDL致动脉粥样硬化的作用更强。另外，高甘油三酯血症时，往往伴有脂质代谢紊乱的其他疾患，包括高胰岛素血症、胰岛素抵抗和高凝状态。

四、高脂血症的诊断和临床分型

高脂血症可分为原发性或继发性，前者多具有遗传病理基础，后者则是继发于其他疾病如糖尿病、肾病和甲状腺功能减退等，有时两者可同时存在。

高脂血症的诊断主要依靠实验室检查，其中最主要的是测定血胆固醇和甘油三酯，必要时可作脂蛋白电泳和超速离心分析。关于高脂血症，目前国际和国内尚无统一标准。美国国家胆固醇教育规划，关于成年人高胆固醇血症的检查评估和治疗的第二次专项调查报告(ATpⅡ)推荐的标准为：成人血浆总胆固醇≥6.2mmol/L(240mg/dl)为高胆固醇状态；5.2～6.2mmol/L(200～239mg/dl)为临界高胆固醇状态。甘油三酯则以2.3mmol/L(200mg/dl)为正常水平，2.3～4.5mmol/L(200～400mg/dl)为临界高水平，>4.5mmol/L(400mg/dl)为高水平。国内根据80年代中期的人群调查，北京地区以胆固醇水平≥6.5mmol/L(250mg/dl)为高胆固醇水平(相当于EDTA抗凝血浆6.2mmol/L)，甘油三酯以≥2.3mmol/L(200mg/dl)为增高。上海地区则定为胆固醇≥5.689mmol/L(220mg/dl)，甘油三酯≥1.806mmol/L(160mg/dl)为高脂血症。hDL-C的标准相对一致，以≤0.9mmol/L(35mg/dl)为明显偏低。

高脂血症的分型，据世界卫生组织(WhO)1970年的建议，依据血浆脂蛋白的变化分为6型。

五、高脂血症的治疗

老年人高脂血症的治疗，一般应以饮食治疗为主，辅以药物治疗。继发于其他疾病的血脂代谢紊乱，应积极治疗原发疾病。对已存在冠心病或其他动脉粥样硬化病变及非胰岛素依赖型糖尿病伴发的血脂代谢紊乱，应采取较强有力的措施，积极控制血脂水平。

1.治疗标准

根据美国于2001年5月公布的第三次专题报告(NCEp ATpⅢ)，该报告中强调以降低LDL胆固醇作为治疗的首要目标，并且提出了治疗的第一步是评价个人的心血管危险状态，并根据个人的心血管危险状态决定血脂水平是否理想。

包括饮食治疗和增加体育活动，减轻体重，纠正吸烟、过量饮酒、久坐不动、过度精神紧张等生活方式的治疗。在ATpⅢ中，特别提出了“治疗性生活方式改变”，强调的就是饮食及生活方式对血脂治疗的影响，它在血脂的治疗、心血管疾病的防治中起着非常重要的作用。

活动锻炼可升高hDL-C水平，降低甘油三酯水平和冠心病危险。研究表明，hDL-C水平与运动量(频率、强度和持续时间)之间存在量效关系。规律的运动锻炼还可以减轻和维持正常体重。老年高脂血症患者，应鼓励其进行力所能及的锻炼，如太极拳、健身操、慢跑等。

吸烟可降低hDL-C水平，而且是一种强的致动脉粥样硬化危险因子，应鼓励患者戒烟。

肥胖、超体重与过多热量摄入者常常伴有高甘油三酯血症和低hDL-C。通常仅减轻体重就能有效降低血浆TG水平并升高hDL-C。单独减轻体重可使TG水平正常化，结合规律的身体锻炼则可使hDL-C水平升高。

饮食治疗的基本原则是三低：低脂肪、低胆固醇、低热量。脂肪提供的热量应30%，且应以不饱和脂肪酸为主。实验证明，提高食物中多价不饱和脂肪酸与脂肪酸的比值，使其在1.0～3.0时可降低血中LDL和增高hDL。增加不饱和脂肪酸摄入量应补充维生素E，否则可使体内过氧化脂生成增多。

血浆胆固醇水平升高时，应减少食物中胆固醇的摄入量，每日摄入量控制在300mg左右。

高糖饮食对血中甘油三酯水平有明显影响，摄入过多碳水化合物可使VLDL及小致密的LDL水平升高。

3.药物治疗

相当一部分的血脂异常患者需要药物治疗，目前国内外常用的药理机理清楚、疗效明确的调脂药物主要有他汀类、贝特类以及烟酸类、树脂类、鱼油等。胆固醇抑制剂依折麦布作为降脂药物新领域已经逐渐应用于临床。另外，中药如血脂康在降脂方面的作用也得到临床验证的肯定。

（1）他汀类：即3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A(hMG-CoA)还原酶抑制剂，目前常用的种类有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。该类药物共同的调脂机制为该类化合物的分子结构中的部分侧链与hMG-CoA还原酶的天然底物结合，成为酶的竞争性抑制剂，从而抑制了体内胆固醇的生物合成。细胞内胆固醇含量减少又可以刺激细胞表面的LDL受体合成增加，从而促进LDL、VLDL和VLDL残粒通过受体途径代谢，降低血清LDL含量。纯合子家族性高胆固醇血症患者因LDL受体基因缺陷，不能合成有功能的LDL受体，故药物对这种患者无效。

他汀类药物还有降低心血管意外的作用，数项大型长期随访的冠心病预防研究证实了他汀类药物的治疗可以使得冠心病死亡率大大降低，同时减缓和逆转动脉粥样硬化病变，改善预后，减少急性冠脉综合征发生次数，减少医疗费用。故他汀类药物可以作为冠心病以及冠心病等危症(糖尿病、周围血管疾病、症状性颈动脉疾病等)，急性冠脉综合征，冠脉介入治疗及血管重建术和缺血性脑卒中患者的二级预防治疗用药。

到目前为止，全世界已有数百万患者服用他汀类药物，该类药物临床应用以小剂量为佳，洛伐他汀和普伐他汀≤20mg/d，辛伐他汀≤10mg/d。临床常见的不良反应主要有：肝毒性，表现为轻、中度转氨酶升高，停药后可以恢复，其发生与剂量有关。服用此药物时要注意转氨酶的变化。另外，有少量患者可出现肌痛、肌乏力和肌酸激酶(CK)增高，与烟酸、红霉素、环孢素A同时服用时，肌病的发生率会增高。还有少量患者会出现广泛皮疹，这可能与该类药物使角质细胞胆固醇的生物合成受抑制，致皮肤屏障功能破坏有关。

（2)贝特类：即苯氧芳酸衍生物。目前，常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯扎贝特。贝特类药物适用于高甘油三酯血症以及以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症的患者。

近年来的研究对非诺贝特的调脂机制取得一定进展。非诺贝特通过激活属于类固醇激素受体的一类核受体，通过基因调控，增加apoAⅠ，apoAⅡ，脂蛋白脂酶以及hDL的浓度，使得血中乳糜微粒及VLDL的降解加速，降低血中甘油三酯的水平，进而降低LDL的水平。常见不良反应有口干、食欲减退，个别病例可见肝肾功能损害，偶见性功能减退。

吉非贝齐调脂机制尚未完全阐明。有资料显示，它通过激活脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL和甘油三酯的降解。另外，还能抑制脂肪组织释放非酯化脂肪酸，从而减少VLDL以及甘油三酯的合成，最终使血清甘油三酯和胆固醇水平下降，其升高hDL的机制不明。主要不良反应为胃肠道反应，偶见嗜酸粒细胞减少、皮疹、肌肉疼痛等。可见一过性转氨酶以及CK活性的升高。

苯扎贝特降低血清甘油三酯水平主要是通过脂蛋白脂酶，少量是通过肝脂酶作用的增强来增加VLDL分解的。苯扎贝特还对胆固醇合成的限速酶hMGCoA还原酶有一定的抑制作用。另外，它还能抑制乙酰辅酶A胆固醇酰基转移酶的作用。不良反应与其他贝特类药物相似。

（3)烟酸类：烟酸属于B族维生素，大剂量时有降脂作用。主要降低血清甘油三酯、胆固醇、VLDL和LDL。烟酸有强烈的抗脂解作用，使血浆中游离脂肪酸减少，因而减少了合成甘油三酯的原料，VLDL合成减少。另外，烟酸能激活脂蛋白脂酶活力使VLDL分解代谢增快，也降低了LDL的产生。烟酸增加胆固醇的氧化，增加粪便中中性固醇的排泄，阻碍游离胆固醇的酯化作用而减少脂蛋白的合成。烟酸作为降脂类药物应用时，用量较大，所以副反应较多。主要是脸部潮红、皮肤血管扩张，消化道反应有恶心、呕吐、消化不良、肝损、引起溃疡病等。烟酸还能降低糖耐量，恶化糖尿病，增加血尿酸，加重痛风性关节炎，现在临床上已经很少使用。

（4）树脂类(胆酸螯合剂)：这类药物有消胆胺和降胆宁，为不被胃肠道吸收的高分子阳离子交换树脂，在胃肠道内以其氯离子与胆汁酸交换形成多价螯合物排出体外，干扰胆汁酸的肠肝循环。胆汁酸是胆固醇的代谢终产物，胆汁酸排泄增加，促使胆固醇更快地转变成胆汁酸，致使细胞胆固醇含量降低，促进LDL受体的合成，从而加速了LDL代谢而降低血中胆固醇浓度。这类药物疗效与剂量有关，常从20g开始增加到每日30～32g。副反应常引起胃肠道不适如恶心、腹胀、便秘，老年人尤以便秘为重，应用时要加以注意。

（5）鱼油：鱼油制剂为ω-3脂肪酸，主要含有十二碳五烯酸(EpA)和二十二碳六烯酸(DhA)，是不饱和脂肪酸。两者均存在于海洋生物和海鱼中。降低TG及VLDL作用较明显，但对TC及LDL效果则不明显。另外，参与前列腺素的合成与代谢，具有抑制血小板凝集、防止血栓形成的作用。临床应用的有多烯康，含有EpA和DhA70%以上，维生素E1%，口服1.8g，每日3次。浓鱼肝油降脂剂，每粒0.26g，每日3次。本制剂无明显不良反应，量大时有鱼腥味及便溏作用。

（6）依折麦布：属于胆固醇吸收抑制剂，作用于小肠的绒毛刷状缘，选择性抑制肠上皮细胞摄取食物和胆汁中的胆固醇，使得肠道胆固醇排泄增加，同时减少了胆固醇向肝脏的运转，使得肝脏表面LDL受体代偿性增加，从而增加了循环中LDL颗粒的清除，最终减少致动脉粥样硬化脂蛋白中的胆固醇含量。目前已逐渐应用于临床，疗效尚待评估。

（7）中药：如血脂康，富含系列天然他汀类药物，主要成分为红曲，还含有异黄酮、淄醇、多种微量元素等成分，大量基础与临床研究表明血脂康疗效确切，安全性良好。

第33章 骨质疏松症

骨质疏松症(Op)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。随着全球人口的老龄化，骨质疏松在全世界常见病、多发病中的地位逐渐上升至第7位，患者数超过2亿，我国已达9000万。其中50～60岁发生率为21％，60～70岁为58％，70岁以上几乎是100％，尤其是绝经后妇女的发生率更高。调查表明，超过50岁的男人和超过40岁的女人都有不同程度的骨质疏松，随增龄骨质疏松发生率明显增加。

根据发病原因与临床特点，骨质疏松症可分为原发性、继发性与特发性三种类型。

原发性骨质疏松症一般称为老年性骨质疏松症。绝经后骨质疏松症发生于老年女性，绝经是其发病的主要原因，但也包含着老年因素。因此，也可归类于老年性骨质疏松病中。原发性骨质疏松症，作为一种疾病，其定义存在争论。就骨骼本身的病理变化而言，目前一般认为，它是一种全身性代谢性骨病，其特点在于骨量减少，骨的组织结构衰退、微损伤积累，脆性增加，骨折危险性增大。因此，骨质疏松性骨折是其危害健康的主要临床问题，在老年人群中，尤其老年女性中发病率很高。

继发性骨质疏松症系某些临床疾病的继发病理损伤或临床表现。理论上讲，多种器官或系统的功能障碍都可能累及骨骼系统，临床继发性骨质疏松常见的原因有原发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进，柯兴氏综合征、糖尿病、慢性肾病等。

特发性骨质疏松症好发于青壮年，少见。原因不明。

一、原发性骨质疏松症的病理机制

1.年龄与骨量的变化

生理情况下，人生不同的年龄阶段，骨量发生着变化。生长发育期，骨量逐渐增加，30～40岁时骨量的积累达到一生中的最高，称为峰值骨量。40～50岁之后，骨量开始丢失。随年龄增长，骨量逐渐减少。一般而言，皮质骨在开始骨丢失的头几年内，每年丢失约为峰值骨量的0.3%～0.5%。此后，丢失速率逐渐减缓。女性在绝经期后头5～10年内骨丢失显著高于男性，每年约为峰值骨量的2%～3%。此后逐渐减缓。女性骨丢失多于男性，而且松质骨丢失较早、较快，也较明显。这里的骨丢失指骨的组织体积减少，骨的组织体积密度降低，骨内的孔隙体积增加，而非骨骼尺寸大小的变化。

骨质疏松症的发生与峰值骨量大小、骨丢失开始的年龄、持续的时间、丢失速率的快慢有密切关系。上述诸因素与地区、种族、家族、性别、个体间差异有关。然而相关因素的机制尚未完全阐明。良好的营养状况，合理体育锻炼与体力活动、性腺的发育与功能正常、生长激素的正常分泌等对骨量的积累和维持都是重要的条件。

2.骨量的维持

(1)骨的组织结构：从形态上分析，人体骨骼包括管状骨、扁平骨、不规则骨。无论哪种形态的骨都由松质骨（也叫小梁骨）、皮质骨（也叫密质骨）两种骨组织构成。在管状骨中板层骨(Lammellar bone)环绕哈佛管呈同心网排列，构成哈佛氏系统(haversian System)，若干哈佛氏系统借粘合面彼此独立，并粘合在一起，其外、内分别有外环板层骨、内环板层骨包绕组成皮质骨。哈佛氏系统为它的基本结构单位(Basic Structure Unit，BSU)，是一个独立的代谢单位。在松质骨中若干层板层骨几乎沿骨表面的方向平行排列形成袋状(pocket)结构，也叫骨壁。pocket借粘合面粘合在一起构成骨小梁。由柱状、板状骨小梁组成松质骨。pocket为松质骨的BSU，也是独立的代谢单位。

(2)骨基质：骨基质由水、矿物质与有机质组成。无机质主要有钙、磷与碳酸盐(组成比例为10∶6∶1)。在矿化过程中，非结晶形的磷酸钙盐逐渐沿胶原纤维的方向形成结晶体，称为羟基磷灰石(hydroxyapate，hA)，其中也含有少量钠、镁、氟等离子。胶原蛋白为有机质中的主要成分，其中以Ⅰ型胶原为主。胶原被降解之后，其中羟脯氨酸不被再利用而由尿中排出。因此，检测血、尿中羟脯氨酸含量可作为骨质吸收的指标。骨基质中也含少量的蛋白多糖、糖蛋白、骨钙素等非胶原蛋白。检测血中的骨钙素含量常用来评价骨转换率高低，骨钙素又称γ羧基谷氨酸蛋白，是一种含维生素K依赖的氨基酸Cla的非胶原蛋白，主要由成骨细胞产生和分泌，主要生理功能是维持骨的正常矿化速度，可直接反映骨形成的状况。对于老年人的骨钙素值，目前的观点认为在骨质疏松早期，刚合成的骨钙素不能正常沉积到骨矿导致直接进入血液的量增加，骨矿中丰富的骨钙素也因骨吸收进入血液的量增加，导致血清骨钙素值增高；而到骨质疏松后期，成骨细胞功能衰退，合成的骨钙素的量减少，长期的骨吸收也导致骨矿中的骨钙素减少，进入到血清中的骨钙素量减少，血清骨钙素含量下降。

(3)骨表面与骨细胞：骨代谢活动发生在骨的表面，由骨细胞的活动而实现。皮质骨外膜表面、内膜表面、哈佛氏管表面与骨小梁表面有成骨细胞、破骨细胞与衬细胞(Lining Cell)。这些表面上发生着骨重建(Bone Remodelling)活动，以实现骨组织的更新。细胞陷窝表面与骨细管表面彼此相连，骨细胞(Osteocyte)位于其中进行着血与骨间的矿物质交换。

所有的骨细胞都位于骨表面上。成骨细胞合成胶原与非胶原蛋白，构成类骨质并调控与实现类骨质的矿化。一旦成骨的过程完成，成骨细胞变为相对静止的衬细胞附于骨表面，在该过程中部分成骨细胞陷落在基质之内，成为骨细胞。另一种细胞为破骨细胞。它是多核的巨大细胞，其细胞膜的一部分贴附在骨表面上。贴附区的周边为清洁区(Clear Zone)。清洁区内破骨细胞伸出许多细致的胞浆突，深入骨内，形成毛刷缘(ruffled boader)，并分泌酸性物质及溶酶，以实现吸收骨质的作用。

(4)骨重建(Bone Remodelling)与骨转换(Bone Turnover)：成年期骨骼的大小几乎不再增大，也不减小，然而骨组织却在不断地进行更新。破骨细胞吸收旧骨质，成骨细胞制造新骨，总体上两者保持着平衡，维护着骨结构与功能完整。骨组织的更新，或骨转换(Bone Turnover)由骨重建机制实现。

在目前尚未完全了解的调控机制作用下，一批破骨细胞形成，并吸附在骨表面的某一部位，破骨细胞吸收一定数量骨质，形成吸收陷窝，然后在表面上消失，单核细胞修饰吸收表面，形成一层粘合物质，而后成骨细胞出现，并单层覆盖吸收表面，合成与分泌骨基质，并促使其矿化形成新骨，吸收陷窝被新骨填平，成骨细胞失去成骨活性为表面上的衬细胞。这一过程即骨的重建过程，这一解剖部位称为骨重建单位(Bone Remodelling Unit，BRU)。

(a)静止骨表面(b)重建单位激活(c)破骨细胞吸收骨质形成吸收陷窝(d)破骨细胞消失，吸收陷窝表面出单核细胞修饰表面(e)成骨细胞m现在吸收陷窝表面，并合成骨基质(f)骨基质开始矿化，成骨细胞继续合成骨基质(g)成骨细胞完成骨基质合成(h)骨重建过程完成，新骨将吸收陷窝填平，成骨细胞变为衬细胞

(a)破骨细胞开凿式吸收骨质，形成吸收腔(b)成骨细胞形成新骨向前推移，逐渐填充吸收腔(c)新哈佛氏系统形成，中央为哈佛氏管

骨重建过程是多种细胞参与的活动过程，也叫基本多细胞单位(Basic Mallcellular Unit，BMU)。在时间上，它分为激活期、吸收期、逆转期、形成期，是一个连续的、不会中断也不会颠倒的过程。人体内吸收期约1个月，形成期约3个月，吸收与形成的骨量大致相等。当一个BRU完成时，便形成一个新的骨基本结构单位(BSU)。一定数量的骨质得以更新，或称骨转换。据测算，人体骨骼中，每10秒钟有一个BRU被激活，每一瞬间约有105～106个BRU在松质骨与皮质骨内进行着骨转换。

可以理解，在生理状态下，BRU激活率、BRU中骨吸收与骨形成维持正常状态，骨组织便可以不断更新，而又维持其正常的骨量和结构，发挥其正常功能。

3.骨重建负平衡，高转换与骨丢失

在一个骨重建过程结束时，其骨量的变化有三种可能性。

（a)松质骨表面吸收陷窝（b）骨形成期，形成的新骨量与吸收相当

（c）形成的新骨量多于吸收的量（d)形成的新骨少于吸收，为重建负平衡

当吸收期丢失的骨量多于形成期形成的新骨时为骨重建负平衡，意味着每一个BRU完成时有一小部分骨量丢失。在骨重建过程中吸收期约1个月，形成期约3个月。其中2个月的时间内尚有一部分吸收陷窝未被新骨填平，称为重建空洞(remodelling space)，当BRU完成时即消失，所以称为暂时性骨丢失。

研究表明，女性绝经后早期或长期制动的情况下，BRU激活率显著升高，即转换率升高。同时，吸收陷窝中的破骨细胞数量增加与吸收活性增强，吸收的骨量也增加，而成骨细胞的活性下降，新骨形成减少，即所谓骨重建负平衡。高转换与骨重建负平衡导致快速骨丢失。

（a)骨吸收-骨形成的BRU（b）骨吸收>骨形成，负平衡（c)转换率增加

骨小梁逐渐变细、变薄中断，数量减少。皮质骨内膜上的骨丢失使皮质骨逐渐变薄。未矿化的类骨质体积增加，骨内的微损伤(microdamage，MD)增多。上述这些变化随时间的延长，导致骨量减少，骨的脆性增加，骨折的危险性增强。

4.衰老与骨质疏松

原发骨质疏松症是发生于老年人群中的一种疾病。增龄的过程中机体多系统的功能逐渐衰减，骨骼系统也不例外，然而作为一种疾病，既有发生发展的机制，又有可以治疗的一面。

(1)由壮年至老年的过程中，体力活动逐渐减少，骨骼的应力刺激减少。当骨组织长期处于低应变状态，骨重建激活率升高，出现高转换，使骨量减少。研究已表明，骨量与肌肉体积量密切相关，长期制动或长期处于失重状态都会出现重建负平衡与高转换，骨量快速丢失。

(2)随着衰老的进展，性腺功能逐渐低下是骨丢失的重要原因。女性绝经后出现快速骨丢失。绝经后头10年内每年骨丢失约2%~3%。体内雌激素水平降低，骨重建激活率升高，同时也出现重建单位负平衡。血清雌激素水平低下使骨对甲状旁腺素（pTh）的敏感性增强。在骨质疏松时，虽然血清pTh没有升高，而破骨细胞的吸收功能因pTh的作用而加强。雌激素水平下降也影响肾脏合成1，25(Oh)2D3，从而降低肠钙的吸收。

(3)骨质疏松伴随体内钙代谢障碍，同时也有内分泌系统代谢紊乱。除性腺功能低下之外，甲状旁腺、降钙素、维生素D、胰岛素样生长因子等分泌、合成的功能障碍都被证明。这些异常都被视为骨质疏松的原因。然而，骨质疏松的发生与进展也会引起钙、pTh、降钙素以及维生素D代谢的变化，两者之间关系密切，互相影响。

健康成人细胞外液中钙在骨、肠道和肾之间相互交流。所谓钙平衡，即钙的纯吸收等于钙经粪便与尿液中的排出。钙平衡不仅与钙的摄入和排出相关，也有赖于维生素D、pTh与降钙素的调节。维生素D促进肠钙吸收、骨矿化与骨吸收，pTh促进骨吸收与肾小管对钙的重吸收，降钙素抑制骨吸收。

老年人可能因胃肠功能衰减，导致钙摄入不足或肠吸收下降。钙纯吸收下降，则pTh分泌增加，促进骨吸收。绝经后骨质疏松时，低钙饮食加速骨转换与骨丢失，而补充以药物剂量的钙可使之减缓。老年人维生素D摄入不足、户外活动减少、肾功能衰减、1.25羟化酶合成减少，或因pTh增高抑制该羟化酶合成，都可能使体内维生素D水平下降，进而影响肠钙吸收，导致钙平衡调节障碍。研究已经证明，维生素D缺乏使骨折危险性增加。老年人体内pTh水平上升，可能因肾功能衰减，1，25(Oh)D3羟化酶合成减少，从而使1，25(Oh)D3水平下降，肠钙吸收减少，血清钙水平下降，进而刺激pTh分泌。雌激素能够改变血清钙刺激pTh分泌的调定点(Setpoint)。继发性甲状旁腺机能亢进，好发于绝经期女性，予以雌激素可获治疗效果。它表明性激素改变了钙平衡的调节点。可能增加了甲状旁腺对血清钙水平感受的敏感性，也可能增加了靶组织对pTh的敏感性。降钙素具有抑制骨吸收、降低血清钙的作用，也抑制肾小管对钙、磷、镁、钾的重吸收，具有利尿作用。虽然降钙素参与钙平衡调节，予以药物剂量的降钙素可降低骨转换、抑制骨吸收，然而降钙素在骨质疏松发病中的作用尚不清楚。

二、骨质疏松症的临床表现

我国北京、上海、四川、内蒙古等地的流行病调查报告表明，40~50岁以前男、女患病率无差异，为10%左右。50岁以上，随年龄增长患病率升高。50～59岁，女性约30%～40%；60～69岁，约60%～70%；70～79岁，约80%~90%；80岁以上约85%~100%。在每个年龄段中，男性患病率分别约为女性的1/2。上述调查虽然其样本数量、调查方法与判断方法大同小异，但其患病率随年龄变化递增的趋势是一致的。

Spencer等调查表明，约39.2％的人对骨质疏松的症状没有任何了解。而另一项调查显示，71.8％的被调查者出现过腰酸背痛的症状，但62.9％的人没将这一症状与骨质疏松联系起来。我国脊椎健康网对603位背痛患者进行调查发现，只有22％的患者认为骨折是骨质疏松的首要症状，28％的患者认为“关节疼痛”、18％的患者认为“驼背”、12％的患者认为“疲劳”是骨质疏松的第一症状，还有20％的患者不知道患骨质疏松的首要症状。邱蕾等的调查显示，腰腿痛患者中，29.4％的男性和47.7％的女性为骨质疏松者，54.6％的男性和37.8％的女性为骨密度低下，也就是说，84％的男性和85.6％的女性腰腿痛患者有骨质疏松或骨密度低下；49.3％的男性和55.8％的女性骨质疏松患者有腰背以及腿部的疼痛。进一步说明疼痛是骨质疏松的常见症状，重视腰腿痛症状对骨质疏松的早期认识和诊断有重要价值。

骨质疏松症的主要临床问题是骨折，称为骨质疏松性骨折。骨折在骨质疏松症中的发生率有不同的统计报告，但其发生率之高，已构成公众健康的重大问题。据英国1991年的一份调查报告，50岁女性，其发生骨折的危险性为39.7%，髋部骨折的危险性为17.5%。

骨质疏松性骨折好发于髋部、脊柱、桡骨远端。虽然严重创伤可以引起任何年龄段的髋部骨折，但是绝大多数发生于老年人，其并发病的发生率与死亡率都比较高。对平均寿命的影响比乳腺癌、脑卒中、心脏病等还要严重。脊柱骨折多发生在椎体，因外力的作用方式与强度的差别，椎体骨折也有不同情形。多数因轻微外力，例如跌倒时臀部蹲地，或弯腰搬动物体，甚或没有外伤病史而发生椎体压缩骨折，椎体呈前、后高度不等的楔形。椎体压缩性骨折分为部分椎体变形性骨折及完全性椎体压缩性骨折，常见于胸腰段的椎体，颈椎则较少见。骨折有着随年龄的增长而增加的趋势，男性的发病率随增龄而缓慢升高，女性则在65岁以后发病率陡然升高。55~64岁女性与男性的发病率之比约为4∶1，而65~84岁女性的发病率则达到男性的7倍。国内统计资料也表明，骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率女性明显高于男性。伤后发生骨折，可能出现腰背疼，但一般不会引起神经损伤。老年人可因此而驼背，身体高度下降。少数人因腰背劳损或因微细骨折而慢性疼痛。

有些严重的骨质疏松症，由于钙、磷代谢紊乱，维生素D缺乏，血清1，25(Oh)D3水平下降，可能继发甲状腺功能亢进，出现乏力、全身疼痛、骨吸收异常加快、骨形成不良、矿化障碍、骨质软化症等。有时被误诊为多发性骨髓瘤。

三、骨质疏松症的诊断

1.脆性骨折

这是骨强度下降的最终体现，所以有脆性骨折病史即可诊断骨质疏松。

2.骨密度(BMD)测定

BMD是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标。BMD仅能反映大约70％的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素则会增加骨折的危险性。双能X线吸收法是目前国际学术界公认的诊断骨质疏松的金标准。其他BMD检查方法还有传统的X线摄片、单光子和单能X线吸收测量法(SpA)、双能光子和双能X线吸收测量法(DpA)、定量CT法(QCT)、显微CT、定量磁共振(QMR)和定量超声检查法(QUS)等。传统的X线摄片应用很早，且有简便、经济、易于实行等优点，但无早期诊断价值。SpA是最早具有定量数据的方法，但其测定准确性受脂肪影响。DpA性能先进、全自动化程度高、精确度和准确性高且扫描时间短、辐射性小，可测量腰椎、股骨近端、全身骨或任意骨的BMD及脂肪组织含量，已成为BMD测量的金标准。QCT的主要优点是测量松质骨真正的体积密度，其不足之处为辐射剂量高、设备要求高、检测费用高和质控不完善。显微CT可测量骨的细微结构，如对感兴趣区的骨小梁形态、厚度和几何构架等因素加以分析，使BMD测定的研究更具形态化。虽然这种测量有助于对骨结构的进一步研究，但放射线剂量较大，故目前多用于标本的测量。QUS是无辐射的BMD测定方法，对骨质疏松诊断也有参考价值，且经济、方便，更适于筛查。QMR可通过弛豫的参数来评估BMD；但由于MRI的高昂费用限制了其应用，目前仅处于研究阶段。

3.骨量诊断标准

骨质疏松症的诊断旨在判断其骨折危险程度。危险性因素是多方面的，骨量与骨质量是重要原因。骨量的变化是一个过程，尽管对骨折的骨量域值有过许多研究，然而规定骨量的诊断标准难免有主观因素，加上种族、地区、性别差异，规定统一诊断标准的意义受到一定限制。在欧美多数国家中，普遍采用与峰值骨量作对比的方法确定诊断标准。将BMD与青年成人的平均值相比，其减少的数值用青年成人平均值的标准差(SD)表达，称为TScope，1994年WhO接受上述标准，并确认为国际通用的诊断标准。其标准如下：

(1)TScope1SD正常

(2)TScope>1SD，2.5SD低骨量

(3)TScope>2.5SD骨质疏松症

(4)TScope>2.5SD，并出现1处或多处部位的骨质疏松性骨折为严重骨质疏松症。

4.血、尿分析

血、尿钙磷测定，24h尿钙测定以及钙平衡的测定反映体内钙、磷代谢状况，间接地推断骨钙丢失的情况。尿中羟脯氨酸含量升高说明吸收增加或骨转换加快。血清甲状旁腺素、降钙素以及1，25(Oh)2D3水平的变化对骨质疏松症发生原因的分析有一定帮助，从而对确定治疗方法有一定参考价值。血中骨钙素及碱性磷酸酶的增高反映骨形成增强，可用做诊断的参考。尿中羟脯氨酸升高，血清中Ⅰ型胶原升高反映骨吸收加快。

四、骨质疏松症的预防与治疗原则

预防与治疗贯彻于一生骨量变化与骨折发生的过程之中。在骨骼生长发育期，合理的营养，适当的体力活动可以提高个体的峰值骨量，对减缓骨质疏松症的发生、降低骨折危险有重要作用。当进入衰老期，在骨量丢失的过程中仍未失去预防之机。合理的膳食、足量的钙摄入、充分的户外活动、适当的体育锻炼仍很重要。针对个体的不同情况，钙与维生素D的补充，性激素的应用，甚至某些抑制破骨吸收、促进骨形成的药物的应用，都具有减缓骨丢失的作用。即使骨折已经发生，治疗与预防骨折再发生也是重要的。预防与治疗是长期的过程，应持之以恒，尤其药物预防与治疗应在医生的观察与指导下坚持不懈地进行。

1.抑制骨吸收的药物治疗

(1)维生素D及其代谢产物

许多老年人普遍缺乏维生素D，导致继发性甲状旁腺功能亢进和骨丢失，从而引起骨质疏松。现有的资料支持补充维生素D可能有效地预防老年人非脊椎骨骨折，每天补充800IU维生素D3和1.2g钙元素，能明显降低髋部和其他非椎骨骨折的发生率。维生素D代谢产物又分为维生素D2(骨化醇)与维生素D3(胆骨化醇)，其中维生素D的活性形成1α，25(Oh)2D3，对钙在肠内吸收起最大作用。有报道应用活性维生素D治疗骨质疏松，可使骨质疏松性骨折下降50％。对钙吸收不良或骨质疏松伴有肝、肾功能不良的老年人，需服骨化三醇calcitriol或αD3等药，预防骨丢失，减少髋与其他部位骨折。人的维生素D需要量，国际公认不分年龄，每人400IU/d。

(2)降钙素

降钙素是人体内正常分泌的调节钙代谢的三大激素之一，具有32个氨基酸的多肽。其使用种类包括猪降钙素及合成的人、鲑和鳗鱼降钙素。它是骨吸收的强力抑制剂。在正常情况下，降钙素对血钙的作用很弱，当血钙水平升高和骨转换增高时，降钙素的作用随之加强，血浆钙质升高10％，可使降钙素的分泌增加20倍。当高钙血症时，降钙素分泌增加，使骨钙释放入血和细胞外液的量减少，而血中钙进入骨骼的过程仍继续，维持正常平衡。破骨细胞中存在降钙素受体，降钙素可短时迅速抑制破骨细胞的活性，长期抑制其增殖，可使破骨细胞数量减少，从而达到抑制骨吸收、降低骨转换的作用。不少学者认为降钙素能起到降低骨吸收作用。降钙素还能有效地减轻骨质疏松性脊柱压缩性骨折引起的骨痛，它的快速作用可以抑制破骨细胞活性，缓慢作用可以减少破骨细胞数量。有中枢性止痛和改善钙平衡的作用。长期使用易产生耐受性。偶有恶心、呕吐、面部潮红等副作用。

(3)二膦酸盐

二膦酸盐这类药是人工合成的非生物降解性焦磷酸盐类似物，能抑制骨吸收。这是目前较新的有效抵制骨吸收药物，近年来推出第三代二膦酸盐，如阿仑膦酸盐(alendronate，商品名为福善美、固邦)，它的侧链含氮原子，其抵制骨吸收效果比第一代依替膦酸盐(etidronate)大1000倍。阿仑膦酸盐是高效的骨吸收抵制剂，用于治疗代谢性骨病。其抵制骨吸收的作用可能是由于：①影响破骨细胞的活性，抵制体内生成新破骨细胞；②破骨细胞通过自身胞饮作用使阿仑膦酸盐在细胞内发挥作用抵制破骨功能；③改变骨基质特性，影响基质对破骨细胞的最终激活。骨骼对这类药的亲和力高，口服后吸收的这类盐有20％~60％被骨骼所摄取，其余由尿排出。但口服后胃肠道对它的吸收度差，宜在饭前2h服用。治疗男性骨质疏松，阿仑膦酸盐每天10mg，1.9～2.7年，与对照组相比，脊柱骨密度增加4.6％，大粗隆6.4％，全髋增加4.7％。

二膦酸盐类药物副作用小、毒性低、安全，但阿仑膦酸盐在口服时刺激食管较严重，可发生食管炎或有较轻的消化道反应，为此服用此药应清晨空腹、坐位或站立、用200ml白水送下，30min后才能进食，过早进食会影响药效。美国FDA已经批准Merck公司的阿仑膦酸盐制剂的追加适应证——用于男性骨质疏松，这是第一个获得批准用于男性骨质疏松的药物。迄今，福善美已获得批准用于预防绝经后骨质疏松及治疗糖皮质激素引起的男性和女性骨质疏松。利塞膦酸盐(risedronate)、伊苯膦酸盐(ibandronate)和唑来膦酸盐(zoledronicacid)是近年来开发出的新二膦酸盐药物，它们抵制骨吸收的作用较ETD强1000~10000倍；除抑制骨矿物质丢失外，它们还可增加骨矿物质含量，减轻胃肠道不良反应，具有广阔的应用前景。

(4)雌激素

雌激素预防绝经后女性的骨丢失有肯定效果。通常每日口服雌激素0.625mg，或17p雌二醇1~2mg。预防剂量可略少，治疗剂量略大一些。一般从绝经期开始用药，长期坚持到绝经后10年以上。长期服用雌激素可能发生子宫内膜增生或子宫出血，但发生率很低。乳腺癌、子宫内膜癌、血管病患者不宜使用。有研究报道，雌激素与孕激素合并使用较单独使用效果更好。但孕激素具有恶心、呕吐等副作用，常因此而被迫停用。

2.促进骨形成的药物治疗

(1)甲状旁腺激素(pTh)：pTh是体内钙平衡的主要调节者，传统观念认为它能够促进骨吸收。然而，近年来一些学者发现pTh不仅是调节钙平衡的激素，而且在促进骨质形成中也起一定的作用，小剂量间歇性注射pTh可刺激成骨细胞及骨小梁的增长。Zawa等比较了连续性和间歇性给予pTh的异同，发现两者均可增加髂骨骨量，但连续性给药时骨吸收速度明显增加。这同时解释了用pTh治疗骨质疏松需间歇性给药的合理性。pTh的骨合成效应也见于原发性甲状旁腺机能亢进的患者。pTh还用于治疗皮质激素诱导的骨质疏松及老年性骨质疏松。

(2)氟化物：

1961年Rich和Ensinck开始采用氟化钠治疗骨质疏松症以来，本疗法引起广泛重视。氟为亲骨元素，可以替代羟磷灰石(hAp)中的Oh而形成氟磷灰石晶体，较hAp更能抵抗骨吸收。氟化物能促进微骨折愈合，形成新骨小梁，强化骨结构，疗效呈一定剂量依赖关系。氟化物还能刺激成骨细胞分泌骨钙素，使更多羟基磷灰石晶体与其结合并沉积于骨基质。适量的氟可以促进钙、磷在骨质上沉着，有利于骨化，增加骨的强度。过量的氟可使大量的钙沉积于骨骼中，造成血钙下降，甲状旁腺激素增多，导致骨吸收。只能用小剂量或缓释氟，同时加钙混合物，可以降低骨质疏松性脊柱骨折的发生率，但这种新形成骨质，并非正常骨组织，而且还会削弱骨的单位，使下肢骨折的发生率增高。氟磷灰石与骨钙素结合后能加强骨矿化，对抗骨吸收，这正是氟化物治疗骨质疏松机制之一。氟磷灰石晶体体积是hAp的2～9倍，可使骨组织变得更硬。氟制剂一方面可促进骨形成，另一方面过多的氟蓄积又可导致过量骨钙素产生，改变晶体的体积，而使骨矿化不良。对骨质疏松患者给予氟化钠(NaF)，新形成的类骨质缺乏矿盐沉积而致骨软化，容易断裂。NaF还可引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，必须同时给予钙剂及维生素D。NaF适宜剂量为50mg/d，不致引起氟中毒。体内氟主要以肾脏排泄，肾功能不全者应严格限制氟的摄入。

(3)他汀类药物：

1999年Science上公布了Mundy关于他汀类药物与骨生长关系的分子生物学基础及动物实验研究的文章，提示目前广泛应用的降血脂药物他汀类具有刺激骨发育的作用，这为寻找促进骨生长药物带来新的研究亮点。Wang等人对6110名65岁以上个体(用药组1222例，配对对照组4888例)的调查显示，即使在排除多种可能的影响因素后，用他汀类6个月至3年的患者髋骨骨折的危险仍明显低于对照组，而非他汀类调血脂药无此影响。Chan等人对美国不同地区6个保健机构1994-1997年60岁以上妇女进行的病历对照研究发现，在控制了年龄、性别、疾病及应用影响骨代谢药物等多种影响因素后，829例应用过他汀类调血脂药的患者中应用时间超过2年的妇女，发生非病理性骨折的危险较配对对照组(2747例)降低50％。Edwards等人对英国1989年1003名绝经妇女的调查发现，41例应用他汀类调血脂药(平均2年)同时又接受过双能X线骨密度测量仪(DEXA)的患者，其髋骨和椎骨的骨矿物质密度(BMD)较配对对照组高。多数的流行病学调查统计结果支持他汀类有降低骨折风险的潜能。老年妇女服用他汀类药物在降低胆固醇的同时，髋骨骨密度明显增加，且髋骨骨折的危险性降低。

3.钙剂

补钙是治疗骨质疏松最常用的方法，可以说任何治疗骨质疏松的方法必须同时补钙，以提供骨矿物质，增加骨强度，许多儿童由于钙吸收不良而致骨峰量较低，使得他们以后发生骨质疏松的概率增大；青春期女孩很可能是早期应用钙剂防治骨质疏松的最佳对象，然而发育期钙剂的服用仅仅加速人体到达骨峰量的速度，并不能提高其最终的骨峰量。补充钙剂有利于各年龄段提高其附肢骨的骨量，结合运动疗法效果则更好。有报告显示对骨质疏松性骨折的病例，应用钙剂治疗仍有可能降低再骨折的发生率。多数人主张与维生素D联合使用。

4.男性激素治疗

雄激素减低(缺乏)的骨质疏松患者，单纯补钙是无效的，临床观察已证实，给以男性激素补充(替代)治疗是有效的。这不仅可以终止骨质疏松的发展，而且还会使骨质疏松逆转，一般需要6个月至1年，可使骨密度上升。睾酮治疗同时给钙与维生素D，效果会更好。研究证明，老年男性骨质疏松应用激素替代治疗，有发生心血管系统并发症与前列腺癌的风险，因此选用时应慎重。对男性雄激素缺乏性骨质疏松应用雄激素治疗，骨密度可增加，但未见减少骨折发生的报道。老年男性应用雄激素的风险还有：不良的血脂改变、红细胞增多症与肝酶的改变等。有学者认为对老年男性测定性腺功能减退比较难，激素替代治疗仅限于部分明确病因的患者。性腺功能正常的骨质疏松患者不宜用雄激素，如果必须用激素替代治疗，应监测前列腺的变化，如定期做肛门指检与测血清前列腺特异抗原(pSA)等，睾酮治疗第1年，应每3个月监测1次，以后每年监测1次。

5.体育锻炼的防治作用

有规律的适宜的体育锻炼可刺激骨形成，改变骨结构的构筑方式。老年性骨质疏松症患者坚持有规律的可以耐受的负重行走，或长跑运动等不同形式的体育活动，对减少脊椎骨丢失，解除肌肉痉挛，缓解症状有一定效果。

第34章 老年人脑血管疾病

脑血管疾病多见于中老年人，以动脉疾病为多见，尤以脑卒中值得重视。

一、流行病学

脑血管疾病的发病率、病死率、患病率和致残率均较高。脑血管疾病、冠心病和肿瘤是人类死亡的三大疾病。据统计，我国脑血管疾病的自然人口发病率为每年114～187人/10万，患病率为253～620人/10万，死亡率为每年79～89人/10万。60岁以上老年人脑血管疾病的平均发病率和病死率更高，分别为1325.7人/10万和886.1人/10万。脑卒中的患者93%发生在50岁及以上人群，75%以上为老年人。目前我国脑血管疾病占人群死亡原因的第二位。1998年脑血管疾病的病死率为123.36人/10万，占总死亡人数的20.25%。在我国现存的600万脑卒中患者中，75%不同程度地丧失劳动力，40%重度致残。脑血管疾病不仅严重影响患者的生活质量，而且带来沉重的家庭和社会负担，由此耗费的医疗费用也是惊人的。据“1998年中国卫生统计提要”中公布的城乡居民前10位死因顺位，城市地区前10位死因顺位中，第1位为恶性肿瘤，第2位为脑血管疾病。农村地区前10位死因顺位中，第1位为呼吸系统疾病，第2位为脑血管疾病。

二、老年人脑血管疾病的危险因素

1.高血压病

高血压病常常是引起脑出血和脑梗死的独立危险因素，所以控制高血压很重要。目前有效地控制高血压病的药物较多，所以脑出血的发病率有所降低。脑血管疾病患者中多有高血压病，约占65.0%。单纯收缩期型高血压在老年人群中发生率较高，并随年龄的增长而增高，约占老年人高血压的18.5%，同时老年高血压患者脑梗死的发病率也较正常血压的老年人增高2～3倍以上。300例经头颅CT确诊的脑卒中病例中，其中混合型高血压201例，单纯收缩期型高血压18例，其他型高血压81例。无论出血性和缺血性脑卒中均以混合型高血压所占比例最大；单纯收缩期型高血压易导致缺血性脑卒中。以上情况说明，脑卒中与高血压密切相关，所以防治高血压是卫生保健的重要任务。但80岁以上老年人中脑卒中有时与血压呈负相关。由此对高血压的治疗要谨慎。全国性的高血压病流行病学调查结果表明，我国高血压病患病率上升的速度不断增快，上升幅度逐年增加，且高血压病发病的危险因素还在继续增加。由于高血压病不断增加，脑卒中也随之增加。现在我国脑卒中死亡居世界第二位，我国已经成为名副其实的高血压病和脑卒中大国。

2.糖尿病

糖尿病是引起脑血管疾病的危险因素之一。老年人糖尿病多为2型糖尿病，极少数为1型糖尿病。若糖尿病未能很好地控制，就会导致动脉壁的变化和促进脑动脉粥样硬化。脑血管疾病伴有糖尿病者占10.7%。老年人糖尿病组和非糖尿病组中，脑血管疾病的发病情况分别为33.9%和12.10%，前者明显较后者为高。患有糖尿病的老年人中，脑梗死的发病率较正常老年人增高2～3倍。上海1987-1989年的系列研究证实，糖尿病发生缺血性脑血管病的相对危险性为6.88，但糖尿病与出血性脑血管病的关系未能确定。血糖升高对脑卒中的预后有较重要的影响。这可能是因为缺氧，同时血糖增高，使无氧酵解增加，酸性产物堆积，使细胞内外酸中毒加重，进一步损伤了脑部能量代谢过程。因此在脑血管病的急性期特别是糖尿病患者，必须及时控制高血糖。

3.心脏功能障碍

脑梗死可出现于心脏疾病，如风湿性心脏病、心肌梗死、慢性心力衰竭、心肌病和周围血管疾病。房颤是引起老年人脑梗死的主要原因，占10%～20%。脑血管疾病伴有心脏病者占19.0%。有研究表明，各种类型的心脏病伴房颤368例，并以不伴有房颤的心脏病399例为对照，前者发生脑栓塞为115例，占31.3%，后者37例，占9.3%。心脏病伴房颤患者中，脑栓塞的发生率分别为风湿性心脏病32.5%，缺血性心脏病31.6%，风湿性心脏病合并缺血性心脏病38.6%，其他类型心脏病23.9%。缺血性心脏病患者中，老年人脑栓塞的发生率高于非老年人。脑缺血性卒中多见于心脏前壁或广泛性心肌梗死。心肌梗死时脑部症状与心脏症状可同时发生，也可先后发生。12%同时发生于急性心肌梗死，40.8%发生于心肌梗死的后期。房颤引发的血流动力学改变的病死率增加2倍，脑卒中及血栓栓塞事件较非房颤者增加5倍。

4.高脂血症

高脂血症能促进动脉粥样硬化，为脑血管疾病的危险因素之一，其中中性脂肪也称低密度脂蛋白(LDL)，是进攻性的脂质，也就是能促进动脉粥样硬化，而高密度脂蛋白(hDL)是防御性的，也就是能防止动脉粥样硬化。

三、脑血管疾病分类(1995)和各类脑血管疾病诊断要点(1995)

一、短暂性脑缺血发作

1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱发作。

2.可表现为颅内动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数min至1h左右，症状和体征应该在24h内完全消失。

二、脑卒中

(一)蛛网膜下腔出血

主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

1.发病急骤。

2.常伴剧烈头痛、呕吐。

3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。

4.多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征。

5.腰穿脑脊液呈血性。

6.CT应作为首选检查。

7.全脑血管造影可帮助明确病因。

(二)脑出血

好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：

1.常于体力活动或情绪激动时发病。

2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶病状。

4.多有高血压病史。

5.CT应作为首选检查。

6.腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

(三)脑梗死

1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

(1)常于安静状态下发病。

(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。

(3)发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

(4)一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。

(5)有颈内动脉系统和/或椎基底动脉系统症状和体征。

(6)应作CT或MRI检查。

(7)腰穿脑脊液一般不应含血。

2.脑栓塞

(1)多为急骤发病。

(2)多数无前驱症状。

(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

(4)有颈动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征。

(5)腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

(6)栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症候。

3.腔隙性梗塞

(1)发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。

(2)多无意识障碍。

(3)应进行CT或MRI检查，以明确诊断。

(4)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。

(5)腰穿脑脊液无红细胞。

4.无症状性梗塞

为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，临床医生按具体情况决定是否作为临床诊断。

三、脑血管性痴呆

1.符合第四版《精神病诊断和统计手册》痴呆诊断标准。

2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。

3.既往和近期有卒中发作史。

4.病程波动，呈阶梯样进展。

5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。

6.hachinski缺血量表记分≥7分。

7.CT及MRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。

四、高血压脑病

有高血压病史，发病时常有明显的血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。

四、老年人脑血管疾病的临床类型

老年人脑血管疾病可按临床发生发展的速度、轻重程度和病理演变过程分为出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病。

1.出血性脑血管疾病

老年人出血性脑血管疾病仍以脑出血为多见，其次为蛛网膜下腔出血。老年人脑出血的病因多为高血压、脑动脉粥样硬化所引起，也可由淀粉样血管病变所引起。脑出血的住院病死率也较高，并随增龄而增高。脑出血可分大脑出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血。大脑出血又分为基底节区出血、皮层和皮层下出血。基底节区出血有外侧型、内侧型和混合型3种类型。外侧型是由于壳核出血，内侧型是由于丘脑出血，混合型是由于出血范围广，侵犯内侧和外侧区，故称为混合型。临床上内侧型和混合型较外侧型为重。患者多呈嗜睡至深昏迷，面色红润，鼾声呼吸，有时呈潮式呼吸，血压升高，颞动脉搏动强，眼球浮动或向一侧凝视，瞳孔中等偏小，有时病灶侧偏大；一侧口角偏低；呼吸时瘫痪侧嘴唇较松弛；一侧肢体全或不全瘫痪。一侧或两侧病理反射阳性。如病情进一步发展，昏迷加深，可出现四肢软瘫，病理反射消失，腱反射消失。由于颅内压增高，出现脑疝时病灶侧瞳孔散大，光反应消失，继之对侧也散大。发病以后多数患者可出现体温升高，可达41℃。眼底检查可见视网膜出血，视乳头水肿。

脑干出血占脑出血的5.0%～13.4%，多发生于脑桥。以往脑桥出血多为重症，可见意识丧失、呕吐、呼吸功能紊乱、针尖样小瞳孔、高烧、两侧病理反射和去大脑强直，胃肠道出血的发生率高，病死率高。但自CT检查开展以来，脑桥少量出血者，临床上症状较轻，病死率低，这就改变了对脑桥出血的概念。

小脑出血并非罕见，发病年龄以60岁以上老年人为多见。临床上可分为：①暴发型，占20%。②普通型，占60%。③假性脑瘤型，占20%。凡突然起病、头晕、头痛、呕吐、有小脑功能障碍的体征，尤其是眼的体征如眼震、眼球向一侧或分离凝视等，而偏瘫不重，应考虑小脑出血的可能，及早进行脑CT检查。

老年人脑组织有不同程度的萎缩，脑神经细胞代偿能力也差，所以发生脑出血时，虽然出血范围同中年人一样，但其神经系统缺失症状和体征远较中年人为重，意识障碍程度更为突出，且不易恢复。另外，老年人多有多脏器病变，一旦发生脑出血就互相影响，容易出现并发症，使病情复杂，增加老年人脑出血的病死率，也给治疗带来很大的困难。

老年人蛛网膜下腔出血也较常见，是血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所引起。老年人由于生理特点的不同，蛛网膜下腔出血有其特殊的临床症状。中、青年中，头痛是蛛网膜下腔出血的主要症状，但老年人则不明显，这提示可能与老年人对头痛反应迟钝和疼痛阈明显增高有关。另一个突出的症状是意识障碍，占73.0%。意识障碍与病情的严重程度和年龄有关，年龄越大，发病时意识障碍越多见，这可能由于老年人有脑动脉硬化，相对脑供血不足和神经细胞功能减退，一旦蛛网膜下腔出血、颅内压增高就产生脑组织缺氧和水肿，更易加重意识障碍。老年人蛛网膜下腔出血时其脑膜刺激征如颈项强直的阳性率高，但其出现的时间有时直到发病后1～6天才出现。因此老年人突然出现血压升高、意识障碍，虽无疼痛和脑膜刺激征，仍应考虑蛛网膜下腔出血的可能。老年人由于淀粉样血管病变易引起脑叶出血，视病情进行外科手术。

2.缺血性脑血管疾病

可分为短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。以上情况均可发生于供应脑部的两个动脉系统即颈动脉系统和椎基底动脉系统。

(1)短暂性脑缺血发作好发年龄为40～70岁，65岁以上占25.3%，多发于女性，男女比例为2.5∶1。临床表现为发作性言语、运动和感觉障碍，多数病例发作次数多，每天发作3～5次，每次持续时间为5～20min。症状和体征在24h以内完全恢复。短暂性脑缺血发作的临床表现，病变部位在颈动脉系统或椎基底动脉系统而异。颈动脉系统的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。椎基底动脉系统的症状为眩晕，一侧或两侧视力障碍、构音障碍，一侧或两侧瘫痪或感觉障碍，复视，吞咽困难，眼球震颤，猝倒等。颈动脉系统引起的短暂性脑缺血发作比椎基底动脉系统的发作时间长，发作次数少，易出现完全性脑卒中。对短暂性脑缺血发作的72例长期随访10年、15年、20年和25年中，完全性脑卒中发生率分别为36.4%、57.3%、65.7%和67.1%；存活率分别为73.5%、56.5%、36.9%和14.8%。

（2）脑血栓形成是因脑部血管壁发生病变、血流缓慢、血液成分改变和黏度增加形成的血栓，致使血管发生闭塞。老年人颈动脉系统血栓形成可发生于颅内的动脉如大脑中动脉、大脑前动脉、前脉络膜动脉等，其中以大脑中动脉更为多见。大脑中动脉血栓形成时，病变的对侧可出现单瘫或偏瘫，以上肢为重，偏身感觉障碍，主半球病变时可出现失语、失读、失写等症状。大脑前动脉血栓形成时，出现病变对侧单瘫或偏瘫，以下肢为重，主半球病变时也可出现失语。前脉络膜动脉阻塞时，产生对侧肢体偏瘫和半身感觉障碍。老年人颈动脉系统血栓形成时可发生于颈内动脉的颅外段，其典型的症状表现为短暂性失明或视神经萎缩伴有对侧肢体瘫痪，以及发作性肢体瘫痪或昏厥、眼睑下垂或痉挛、复视、honor征。其临床病程可分急性型(可称卒中型)、亚急性型或称反复发作型、慢性型或称脑肿瘤型以及痴呆型。老年人另一种特殊的脑缺血性病变，临床上表现为痴呆、假性延髓麻痹和帕金森病综合征，病理变化为基底节部有多处腔隙灶，称为腔隙状态。

（3）老年人椎基底动脉血栓形成的原因除高血压动脉粥样硬化外，颈椎病等也能引起椎基底动脉供血不足。椎基底动脉血栓形成可出现典型的交叉性瘫痪，即病变侧颅神经麻痹和对侧肢体瘫痪及感觉障碍。尚有以下几个常见的临床症状：眩晕最为常见，特别是老年人更易出现，这常常由于椎基底动脉的分支内听动脉供应前庭迷路和耳蜗的血流，而前庭迷路对缺血特别敏感，所以容易出现眩晕。视野障碍是由于大脑后动脉受累所起，表现为偏盲，若同时伴有对侧肢体自发性疼痛，轻偏瘫和感觉过度，称为丘脑综合征。视野障碍也可表现为上半或下半视野缺失，为视放射后部缺血所引起，老年人若出现这种视野障碍，应首先考虑椎基底动脉血液循环障碍。短暂性完全健忘发作是由于大脑后动脉供应区域如海马缺血所引起，表现为近事记忆力丧失可达数h之久，但定向力仍正常。

椎基底动脉系统血液循环障碍可出现以下3个特别综合征：①延脑外侧综合征；，临床表现为病变侧软腭和声带麻痹、平衡障碍、小脑性共济失调、贺纳征和交叉性感觉障碍即病变侧面部和对侧肢体痛温觉障碍。②闭锁综合征：主要的病理变化是脑桥腹侧的广泛软化，临床表现为四肢瘫痪、去大脑强直姿势，除了保留眼球活动外，无其他动作，患者呈缄默，但意识清楚，比较机敏记忆力仍存在，可通过眼球活动来表示自己的意见。③短暂性完全健忘发作：是由于大脑后动脉的颞支或(和)椎基底动脉缺血性卒中，累及边缘系统即海马两侧和乳头体。这些组织与近记忆或短时记忆有关。临床表现为突然出现的短时记忆障碍，持续时间多为1～4h，短暂性的对时间和地点的定向障碍，发作时不能记忆新事物，但谈话、书写及计算能力保持良好。多数患者可同时伴有椎基底动脉系统的症状和体征，如眩晕、耳鸣、头痛、肢体感觉障碍、构音不全或猝倒发作等。

老年人脑栓塞多为冠心病心肌梗死附壁血栓或风心、心肌病伴发的慢性心房纤颤，或亚急性心内膜炎等生物脱落所引起，其临床症状除发作急骤或偏瘫较严重外，基本同脑血栓形成。还可表现为短暂性脑缺血发作。

脑梗死中常常由于梗死区血流的再通，在梗死区内出现出血现象，称为梗死性出血。这种出血常见于以下几种情况，如脑栓塞，大面积的脑梗死和抗凝或溶栓。有时大、中面积脑梗死以后，在CT扫描时，低密度皮质表面蜿蜒走行的高密度或等密度影，且被造影剂进一步增强；磁共振成像可见“脑回强化线样”高信号。这种现象称为脑梗死后皮质性出血。

五、特殊检查

老年人脑血管疾病的诊断主要依靠仔细观察临床症状和体征，详细询问病史。老年人脑血管疾病诊断方法的选择，首先应选择非创伤性辅助检查，若要进一步明确病变情况，就应及早下决心进行创伤性的辅助检查，以免延误诊治，例如磁共振血管造影发现有动脉瘤或血管畸形，为了进一步施行外科治疗或介入治疗，就必须进行数字减影动脉造影，以便全面了解病变的部位和范围，有利于决定进一步的治疗措施。老年人脑血管疾病中常用的非创伤性特殊检查有以下几种。

1.电子计算机X线断层扫描(CT)检查

CT检查对老年人急性脑血管疾病的鉴别诊断有很大的帮助，用来鉴别脑出血和脑梗死，并可确定其病变范围，能检出脑干部出血性病变，但脑干部缺血性病变，就不易检出，须依靠磁共振成像检查(MRI)。

2.磁共振成像检查

磁共振成像也是一种非创伤性检查，能较好地显示大脑半球的腔隙性梗死和脑干部位的缺血性病变。脑梗死发生后6h之内，T1可见细微但有诊断意义的征象：(1)受累血管流空信号消失；(2)脑实质肿胀表现为脑沟变浅；(3)脑灰白质界限消失。若有条件可作MR弥散成像，早期梗死区清楚地表现为高信号区。同时进行MR灌注成像和弥散成像，有助于决定是否可进行溶栓治疗。另外，MRI还能显示其他脑部血管性病变，如白质疏松等。

3.磁共振血管造影

磁共振血管造影是一种非创伤性筛选性检查方法。这种检查方法能显示颅内动脉瘤和血管畸形，还可了解颈动脉系统和椎基底动脉系统动脉是否有动脉粥样硬化、狭窄等。若检出时，手术前应进一步作数字减影血管造影。所以磁共振血管造影适合老年人脑血管疾病的辅助检查。

4.颅内和颈动脉多普勒超声检查

颅内多普勒超声检查和颈动脉多普勒超声检查对各种颅内、外血管疾病的早期诊断是一种重要的检测手段，常检测颅内动脉或颅外动脉的狭窄和闭塞、脑血管畸形和脑血管痉挛等。

5.单光子发射计算机断层扫描(SpECT)

SpECT是放射性核素与CT相结合的一种新技术，将能够放出γ光子的放射核素或药物注入或吸入人体，应用可移动的γ探测器在体外从各个方向摄取放射性核素在体内所发出的射线，再进行加工、处理和重建，最后以三维影像技术成像。SpECT常用于检测缺血性脑卒中、脑动脉瘤及动静脉畸形。

6.老年人脑血管疾病的治疗

首先应注意全身情况，因为老年人常常合并心血管系统、呼吸系统和肾脏疾病，采用药物治疗应特别慎重。

1.脑出血的治疗

(1)手术治疗

手术治疗的目的主要在于消除血肿，降低颅压，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，主要手术方法有：

1)立体定向内窥镜手术：组织损伤小，脑暴露少，能在可视下较彻底地清除血肿和止血，充分减压，使再出血发生率降低，是高血压脑出血手术治疗的新方法。但手术视野的清晰度尚有待解决，故此方法仍处于探索阶段。

2)开颅血肿清除术：主要包括骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗血肿清除术。

3)立体定向微创血肿清除术及血肿溶解术：①锥颅碎吸、抽吸术：CT定位，操作简单，但血肿清除不彻底，目前多提倡在血肿内注入纤维蛋白溶解剂以清除残留血，但需注意再出血的发生。②穿刺射流血肿清除术：损伤小，人工控制，安全，适应证较宽，仍存在再出血危险。③超声血肿碎吸术：定位准确，脑组织损伤小，目前国内报道较少。

4)脑室外引流：脑出血破入脑室可形成脑室内血肿，当血凝块阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高时，需行脑室引流术。目前多提倡行钻颅脑室外引流加脑室内注入纤维蛋白溶解剂，结合腰穿脑脊液置换治疗，可改善预后。

(2)内科治疗

1)控制血压：目前临床上认为，保持血压稳定是防止再出血和继发性脑水肿的关键。在脑水肿高峰期时，由于脑血管自我调节机制严重受损，血压可代偿性增高，以维持脑血流量(CBF)的正常水平。此时降压幅度过大(>20%)，会引起CBF明显减少。因此，为维持脑灌注压水平，在脑水肿高峰期不宜过度降低血压。对血压异常增高者，可适度控制血压，但降压幅度不宜超过平均动脉压的20%，选药应温和，不影响颅内压，推荐血管紧张素转换酶抑制剂作为一线用药。而拉贝洛尔对局部脑血流量的自动调节机制几乎无影响，是治疗中等血压升高的首选药，但有时对过高的血压还是需要用硝普钠。近期Anderson等报道，颅内出血时强力降压可减缓血肿增大。将收缩压降至140mmhg组与收缩压降至180mmhg组比较，患者血肿增大比率明显减少，向传统的观念提出了挑战。欧洲第十三届卒中会议认为，适度降压治疗(降幅5%～10%)对CBF影响很小或几乎无影响，降幅超过15%会使脑灌注减少。Okumura等研究发现，当收缩压在140～180mmhg时，急性脑卒中患者病死率最低，预后最佳；而血压太低(收缩压140mmhg)或血压太高(收缩压>180mmhg)时，预后较差，病死率增高。对于无高血压史的患者，则血压上限为160/95mmhg，如需治疗，目标血压应为150/90mmhg。

2)降低颅内压和控制脑水肿：脑出血后周围组织水肿及血肿具有占位效应，颅内高压所致脑疝是脑出血患者早期死亡的主要原因。甘露醇起效快，是快速降低颅内压的首选药物，因对肾功能有影响，故不能长期大量应用，急救时可短期应用，应用时需严密观察患者的肾功能。临床上主张老年人甘露醇的用量应比青年人少，用药时间一般不超过7d。复方甘油降颅压效果持续时间长，反跳现象少，在体内可转化为能量利用，进入脑内可促进脑细胞代谢，与甘露醇合用可以维持恒定的降颅压作用，减少甘露醇的用量。近来研究表明，白蛋白可增加血液胶体渗透压，减轻血脑屏障受损程度及血肿周围的水肿，降颅压作用缓和，与甘露醇合用可起到协同作用。白蛋白改善脑出血患者预后的作用机制还有：改善微循环，减少红细胞聚集和微小血栓的形成，有利于脑血肿的吸收；与超氧化物歧化酶结合，使其消除氧自由基；维持血容量的稳定等。脑出血急性期加用抑肽酶可以抑制脑水肿。利尿剂有轻度降颅压作用，现临床上亦常用。发病最初几天可将地塞米松10mg静脉输注，有利于防治脑水肿和清除自由基，但有较多副作用，不作为常规使用。

3)胰岛素的应用：很多研究证实，脑出血急性期会出现血糖增高，高血糖会加重脑卒中后脑组织的损害。口服降糖药会增加体内酸性代谢产物，而胰岛素能迅速有效地降低血糖且剂量容易掌握，还有保护神经的作用。其作用机制主要有：调节血糖；调节神经递质的释放，上调细胞外抑制性递质γ氨基丁酸浓度，拮抗兴奋性氨基酸的毒性；降低NO的神经毒性；减轻Ca2+超载；清除自由基；可增加脑出血周围水肿带的有效血供。

4)自由基清除剂：正常情况下，机体自由基的形成与清除处于动态平衡，如该平衡遭到破坏，即导致过氧化损伤。peeling等用自由基清除剂治疗大鼠脑出血模型研究发现，治疗组神经学上的损伤较对照组轻。另有研究表明，自由基清除剂能抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤，促进脑出血患者的神经功能康复，降低病死率。依达拉奉是目前临床上用于治疗脑出血的自由基清除剂之一。

5)止血剂的使用：脑出血患者在24h内有相当比例的再出血。早期血肿扩大多数认为血压高是主要原因，亦与血肿体积较大、形态不规则、出血部位较深、大量酗酒及在脑出血发生前使用抗血小板聚集药物或抗凝药物等因素有关。目前对使用止血剂治疗脑出血的报道不多。常用的止血剂包括：6氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶和重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)等。6氨基己酸和止血芳酸具有抗纤溶作用，但不能激活凝血酶产生和促进血液凝固，仅能起到稳定血凝块的作用。抑肽酶是纤溶酶抑制剂，但可通过抑制激肽释放酶间接地抑制Ⅻ因子的形成。活化Ⅶ因子(FⅦa)是止血的起始因子，能在血管损伤部位快速生成大量凝血酶，稳定纤维蛋白凝块，从而达到稳定、快速和高效的止血作用。Mayer等研究表明，rFⅦa抑制血肿增大存在剂量效应关系，在一定范围内，剂量越大，血肿绝对增加量越少。亦有研究发现用小剂量rFⅦa治疗脑出血，观察24h出血量的绝对增加值和72h总病变体积与对照组比较均无显著差异，而应用小剂量有可能减少血栓的风险。

6)合并深静脉血栓的处理：脑出血所致瘫痪患者由于卧床、静脉壁的损伤、血流缓慢和血液高凝状态易致深静脉血栓形成。目前治疗深静脉血栓方案有3种：抗凝、溶栓及手术取栓。已经证实，小剂量肝素及其他抗凝药可明显降低深静脉血栓与肺栓塞的发病率。虽然理论上认为脑出血合并深静脉血栓禁忌用溶栓治疗，但有研究表明溶栓比抗凝有效。由于溶栓易再次诱发脑出血，目前溶栓治疗并不作为常规治疗方案，推荐在脑出血患者中早期用间歇性充气压迫装置来预防深静脉血栓，对病情稳定的脑出血患者可在发病2d后开始皮下注射小剂量肝素或低分子质量肝素。

(3)亚低温治疗

近年来开展了亚低温治疗脑出血等的实验和临床研究。李彩霞等研究发现，对急性脑出血患者在综合药物治疗同时，尽早加用亚低温治疗技术将体温控制在33～34℃，结果治疗组的神经功能缺损明显轻于对照组，同时对心电图、血压、肝、肾均无明显影响。局部亚低温对脑组织保护机制主要为保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制代谢率，维持脑血流量；减少Ca2+内流；抑制脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取；抑制自由基产生；促进细胞间信号传递的恢复；减少脑组织结构蛋白破坏。亚低温联合微创伤手术治疗脑出血有利于提高疗效，降低病死率及致残率，有良好的发展前景。

2.脑缺血性疾病的治疗

缺血性脑血管病的治疗包括：病因治疗、血管扩张剂治疗、抗血小板凝集治疗、抗凝剂治疗、神经细胞保护剂治疗和溶栓、血管介入或外科手术血流重建等。

(1)溶栓治疗

1)溶栓治疗的理论依据：

脑动脉急性阻塞后该动脉供血区域脑组织存在“缺血半暗带”。动物实验表明，局部脑缺血在6～12h内脑梗塞面积逐渐扩大，而2h内可以不出现脑梗塞，如能及时恢复血液供应，则可以挽救缺血半暗带，缩小梗塞体积。

人体内纤溶和凝血两大系统正常情况下处于动态平衡。纤溶系统主要由纤溶酶原（pLG）、纤溶酶原激活物(pA)、纤溶酶（pL）以及纤溶酶原激活物抑制剂组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。溶栓治疗即通过人为输入大量纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原，启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶使血栓或栓塞内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓或栓塞溶解。

2)溶栓治疗的适应证：

急性动脉闭塞；溶栓时间窗内(适用于发病6h以内的超早期患者)，经影像学证实无低密度灶和出血灶，也无出血倾向、抗凝治疗、凝血异常等情况。

3)溶栓治疗的禁忌证：

蛛网膜下腔出血；恶性高血压；影像检查有出血点；3个月内有头部外伤、手术和脑卒中病史；既往有颅内出血病史；其他部位有活动性出血；血小板计数偏低；卒中发作时有癫痫发作；妊娠；有其他严重内科病症。

4)治疗时间窗：

发病后6h内(美国FDA推荐在3h内)，大动脉闭塞在发病后6h内溶栓是安全有效的；椎基底动脉栓塞时间可延长至12h；根据MRI核磁灌注(pWI)和弥散加权(DWI)确定是否存在缺血半暗带指导栓塞。

5)溶栓药物：

溶栓药物通过激活纤溶酶原形成纤溶酶，降解血栓中纤维蛋白，形成可溶性纤维蛋白降解产物(FDp)。

①按作用机制溶栓药物可分为两大类：

a.纤维蛋白选择性溶栓剂：例如组织型纤溶酶原激活剂(tpA)、重组组织型纤溶酶原激活物(rtpA)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物(rscupA)。

特点：对纤维蛋白选择性强，溶栓作用较快，但对血液循环中的纤维蛋白原分解较少，较易发生再梗死。

b.纤维蛋白非选择性溶栓剂：例如链激酶(SK)、尿激酶(尿激酶型纤溶酶原激活剂，UK)、甲氧苯甲酰化纤维蛋白溶酶原链激酶激活剂复合物(ApSAC)。

特点：较易造成全身溶栓状态而引起皮肤黏膜和脑出血。

②溶栓途径和方法：

a.动脉溶栓

药物剂量：个体化

优点：血管造影可显示溶栓前阻塞动脉情况，溶栓过程中可监测血栓溶解和再灌注情况；可用动脉导管直接干预或帮助溶解栓子，再通率高；可将药物直接注入血栓内，减小用药量；对原有血管狭窄患者可同时行血管成形术。

缺点：有创操作；设备要求高；准备和操作时间长。操作时导管要尽量接近堵塞部位，提高局部药物浓度。剂量rtpA首剂5mg，以后每min1～2mg，总量10～20mg，维持20～30min；或尿激酶首剂10万～20万U，可追加10万～20万U，总量不超过50万U。

b.静脉溶栓

不需特殊设备，可及时用药。常用的有UK和SK。UK为健康人新鲜尿中提取的一种蛋白水解酶，经无菌条件下冻干制得。静滴后纤溶酶活性迅速上升，t1/2为15min，肝功能不良者有所延长。常用1万～2万U溶于0.9%氯化钠注射液20ml，静脉注射，每日1次，7～10d为一疗程。或2万～10万U，用0.9%氯化钠注射液溶解后加入5%葡萄糖注射液500ml中，静滴，每日1次，连续5～10d。近来有用50万～150万U进行冲击治疗(加入100ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，30min内滴完)，效果尚待观察。

SK是由C族溶血性链球菌制取的一种具有抗原性的蛋白质，t1/2为23min。剂量为50万U溶于100ml的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，静脉滴注30min。之后再用50万U溶于250～500ml的5%葡萄糖注射液中，静脉滴注6h，连用3d。tpA和rtpA具有更强的纤溶活性和更短的半衰期(5～8min)，疗效已经得到广泛肯定。

c.动静脉联合溶栓

影响溶栓治疗的因素影响溶栓适应证选择的主要因素是治疗时间窗过于狭窄。对时间窗争议较大(美国3h，欧洲6h)，不少学者提出不同患者缺血程度不同，治疗时间窗应有所差别，因此建议将发病后3～6h定为可溶栓治疗时间。其他影响因素有高血压、高血糖和糖尿病。

③并发症

出血是溶栓最主要和严重的并发症，是由于缺血后血管壁损伤，再通血流恢复后血液外渗；继发于纤溶亢进及止血、凝血功能障碍；血流再通后灌注压高。其他因素：高龄(年龄大于70岁)、溶栓药物剂量过大、联合用药不当、心肺疾病等。溶栓后24h内不用抗凝药物和抗血小板药物，24h后影像检查无异常可开始给药。

(2)抗血小板剂治疗

抗血小板药物主要包括阿司匹林(Aspirin)，噻氯匹啶(ticlopidine)，氯吡格雷(clopidogrel)等，其中阿司匹林用于临床治疗急性缺血性脑卒中的疗效研究较多。

腺苷受体拮抗剂噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺苷(ADp)诱导的血小板聚集，在增高pGI2水平的同时可降低TXA2的水平，比阿司匹林的抗血小板作用更强。因此，这类药物在缺血性卒中预防中的应用已受到广泛重视。氯吡格雷与噻氯匹啶化学结构类似，能抑制ADp诱导的血小板聚集。氯吡格雷在降低缺血性卒中、心肌梗死等缺血性血管病变方面，略优于阿司匹林，使发生缺血性血管病变的相对危险度降低8.7%，不良反应比阿司匹林更少，可用于对阿司匹林无效或不能耐受的患者。

奥扎格雷(ozagrel，Oz)只阻碍TXA2的合成，而有利于pGI2在内皮中的合成。目前正在研发的最有希望的抗血小板药物是血小板糖蛋白(GpⅡb/Ⅲa)受体拮抗药。

(3)神经细胞保护剂治疗

1)钙通道阻滞剂：尼莫地平等是电压依赖性钙通道阻滞剂，对受体操纵性钙通道无明显阻滞作用，所以仅对蛛网膜下腔出血继发血管痉挛导致的脑缺血有一定疗效，而对急性脑梗死的治疗意义不大。

2)兴奋性氨基酸拮抗剂：N甲基D天冬氨酸(NMDA)受体是由兴奋性氨基酸(谷氨酸)激活而开通的离子型受体通道，非竞争性NMDA受体阻滞药地佐西平(dizocilpine，MK801)是最先开发的选择性受体阻滞药，还有竞争性NMDA受体拮抗剂塞福太(selfotel，CGS19755)、非竞争性拮抗NMDA受体药物阿替加奈(aptiganel，CNS1102)等。

3)谷氨酸释放抑制剂：抗痉挛药物氯美噻唑对颈内动脉系统大的梗塞病例效果很好。抗癫痫药苯妥英钠，Ⅱ期临床试验证明该药是安全的。拉莫三嗪及其衍生物BW619C89的作用与苯妥英钠相似，但作用更强。其他药物如纳络酮可以通过阻断阿片受体来减少谷氨酸释放。

4)一氧化氮减毒剂：苯噻唑类化合物芦贝鲁唑(lubeluzole，prosynap)。自由基清除剂：BN80933是一种双重抗氧化剂，即有效地抑制NO合酶和脂质过氧化。超氧化物歧化酶(SOD)、维生素E、维生素C、谷胱甘肽及甘露醇等都有抗自由基作用。

5)营养神经细胞的药物：脑缺血后可诱导许多神经保护因子的表达，包括神经营养因子、神经生长因子、脑源性神经营养因子、碱性成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子。外源性神经营养因子类药物在细胞培养中虽效果明显，但在动物模型和临床上效果不佳，可能与局部药物浓度及其他因素有关。

6)其他具有稳定细胞膜作用的药物：如胞二磷胆碱，临床试验证明能改善神经功能预后。神经节苷脂(GM1)曾一度受到人们的关注，但其确切疗效还有待于深入研究。近年来动物模型证实，抗细胞间粘附分子1(ICAM1)的抗体能减轻脑缺血再灌注的神经元损伤。

7)亚低温治疗：低温对神经细胞具有远期保护作用。亚低温时能增加抗炎、抗氧自由基以及兴奋性氨基酸拮抗剂的作用。

(4)基因治疗：可通过基因的诱导和蛋白质的合成来阻止引起细胞死亡的病理生理变化，寻找有治疗价值的目的基因是发挥基因治疗作用的关键，构建高效特异性靶向的载体和探索简便易行的基因转移途径是基因治疗的重要环节。BcL-2基因是一种具有特异性抑制细胞凋亡作用的原癌基因，实验表明其有神经保护作用。转BcL-2基因治疗缺血性脑血管病的实验研究为临床应用提供了契机，但脑对缺血损伤的耐受性低、治疗时间窗有限，如何选择完全有效的载体介导BcL-2基因，在脑缺血后快速准确导入缺血脑组织，使其在抗神经元凋亡中充分发挥作用还有待于进一步探讨。目前尚无治疗人类脑血管病的报道，但基因治疗为缺血性脑血管病的治疗提供了新的思路。

(5)外科干预

1)外科手术治疗：包括颈动脉狭窄内膜切除、血管内介入支架成形，颅内外动脉搭桥等。

2)血管内介入治疗：包括经皮球囊扩张血管成形（机械的球囊扩张时所产生的斑块破碎、脱落可使远端血管突然闭塞、栓塞，且有动脉痉挛、动脉破裂、穿孔，动脉瘤、血管再狭窄等并发症，并发症较多，已逐渐被经皮支架血管成形取代）；经皮支架成形；经皮内膜斑块切除；还有正在研究的新技术：超声血管内成形；血管内纳米机器人等技术。

3.卒中单元

多年来，我国临床神经科工作者都在积极探索脑卒中的治疗方法，在全国范围内也形成了一些基本的治疗原则。但是，这些研究和采用的治疗方法仍然依赖于对药物的选择和应用，患者始终处于被动地接受药物治疗的地位。这种以药物为主的治疗方式，是我国目前脑血管病的主要医疗模式。在这种模式下产生了一系列严峻的问题：①没有严格掌握适当的治疗时间，错失可能有效的治疗方法；②泛用无确切疗效的药物，花费大，却没有得到科学的治疗；③残障恢复差，易合并营养障碍、感染等并发症；④住院时间长，增加医疗费用及耗费人力；⑤缺乏出院后随访及后续治疗，治疗缺乏连续性。基于以上现状，我国现行的卒中治疗模式必将改革。卒中单元起源于欧洲。1950年，北爱尔兰的Adams率先报道了有组织的卒中服务模式，即在老年病房建立卒中康复组。20世纪70年代，欧洲及美国逐步建立起真正意义的卒中单元。2003年美国和欧洲的卒中指南都明确指出：卒中患者应该在卒中单元里接受治疗，卒中单元是今后卒中治疗的方向。

(1)卒中单元的基本概念和运作

1)卒中单元的概念：卒中单元(strokeunit)是指为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育，是一种改善住院卒中患者的医疗管理、提高疗效的系统。其核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。

2)卒中单元的特点：①针对住院的卒中患者，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期间的管理。②卒中单元不是一种疗法，而是病房管理系统。它并没有新奇的治疗方法。③卒中单元包括多学科的密切合作，是一种多元医疗模式。④患者不仅仅接受药物治疗，还接受康复治疗和健康教育。三者有机地、恰到好处地结合，构成一种组织化医疗或整合医疗。⑤卒中单元对疗效的评价与普通卒中病房不同。它把患者的功能预后、患者及家属满意度的提高、患者回归社会后的融合效果也作为重要的临床指标，体现了人文关怀，而不像普通病房的治疗只强调神经功能缺损及影像学的改善。

3)卒中单元的分类

①基本分类

a.急性卒中单元(acute strokeunit)：收治急性期患者，通常发病在1周内，强调对急性卒中的评估、对病情的监护及合理用药。基本管理包括适当的氧疗、快速调节血糖和体温、稳定血压和心排出量、改善缺血性损伤自调节过程中的脑灌注状况。患者住院数日，一般不超过1周。

b.康复卒中单元(rehabilitation strokeunit)：收治发病一周后的患者，由于病情稳定，故更强调康复。患者住院数周，甚至数月。

c.联合卒中单元(combinedacute and rehabilitation strokeunit)：也称完善卒中单元(comprehensive strokeunit)，联合前两者的共同功能。收治急性期患者，住院数周，如果需要，可延长至数月。对患者的管理包括急性期治疗和早期运动康复。

d.移动卒中单元(mobile strokeunit)：此种模式中没有固定的病房，患者收治到不同的病房，由卒中小组去查房和制定治疗计划，因此没有固定的护理队伍。适用于医院床位等硬件条件不足的情况。

②其他类型

a.评价/康复混合单元(mixedassessment/rehabilitation strokeunit)：指致力于致残性疾病的评估和康复工作，配有经验丰富的监护小组。

b.延伸的卒中单元(extended strokeunit)：把患者的管理延续到出院之后的家庭医疗和社会医疗，形成卒中患者管理的社会系统工程。

4)卒中单元的运作

①医院的医疗环境：建立卒中单元需要一定的医疗环境支持，欧洲卒中促进会(EUSI)的指南中要求，建立卒中单元的最低要求有10项：a.24h内随时可以进行CT检查；b.建立卒中治疗指南和操作程序；c.在评价和治疗中需要神经内科、内科、神经放射和神经外科的密切合作；d.特殊培训的护理队伍；e.早期康复包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；f.建立康复网络；g.24h内完成超声检查(颅内和颅外血管、经颅多普勒超声)；h.24h内完成ECG和超声心动图；i.实验室检查(包括凝血参数)；j.监测血压、血气、血糖、体温。如果是大型中心还有其他额外要求，包括：a.MRI/MRA；b.弥散和灌注MR；c.CTA；d.经食管超声心动图；e.脑血管造影。

②选择合适的模式：如上所述，卒中单元由4种临床类型组成，包括急性卒中单元、康复卒中单元、综合卒中单元和移动卒中单元。选择何种形式的卒中单元至关重要，这与医院的级别和性质有关。一般来说，对于大型综合医院应该选择综合卒中单元，对于基层医院和康复中心选用康复卒中单元，对于急救中心可以选择急性卒中单元，而一般不选择移动卒中单元。

③改建病房结构：建立卒中单元后，增加了康复和健康教育的内容，同时对于急性卒中单元和综合卒中单元要求有一定监护功能，因此必须对病房进行改造，以适应新的工作需要。

④组建卒中小组：卒中单元的工作方式是多元医疗模式，卒中小组的团队工作是它的基本工作方式。卒中小组应包括有神经科医生、经过专门卒中培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师、语言治疗师和社会工作者。这些小组成员间应密切配合、协调有序地工作。

⑤选择合适的标准文件：卒中单元首先需要制定治疗指南。所谓指南是根据循证医学的研究结果制定的治疗原则、规范。它有如下特点：a.指南必须以循证医学为依据，没有循证医学的治疗是不科学的。b.指南明确规定了治疗规范，应该如何治疗、不应该如何治疗，都写得很清楚。c.指南分几个级别：国家指南、区域性指南、医院指南。每个医院应根据自身条件建立合适的指南，并根据相关知识的进展不断修订。另一种标准文件是临床路径，是多学科结构的医疗计划，这个计划具体指出患者特定问题医疗的必需步骤，描诉患者的预期预后，利用最佳资源限定医疗的最佳顺序、时间安排和结局。它是临床指南在每日工作中的具体分解。

⑥标准工作时间表：与普通病房不同，卒中单元强调多学科小组会的会议及患者的健康教育，这些活动具有固定的时间和固定的方式。每个卒中单元可根据自己的实际情况制定工作时间表，但是，它的时间最好是固定不变的。

总之，完整的治疗包括三方面：a.急性期治疗，要以挽救生命为原则，最大限度地减少由于处理不当或合并症带来的不利后果；b.早期进行康复，使功能恢复到最佳状态；c.二级预防，针对不同病因和不同危险因素进行针对性治疗，防止复发。在不同国家的卒中单元中，其规模及形式可以不同，但是都有一个共同的医疗原则：营造患者“主动接受治疗”的医疗氛围，预防一切可能的并发症。并且，在卒中单元中重视营养支持和医疗环境条件。

七、老年人脑血管疾病的预防

老年人脑血管疾病的预防也很重要，包括一级预防、二级预防和三级预防。

一级预防也称病因预防，其目的是防止和减少有关脑血管病的危险因素的发生。对老年人来说，要健康长寿，必须十分注意一级预防，如预防高血压的发生，合理的饮食摄入，不吸烟和少饮或不饮酒和每日有适当的运动。

二级预防为若老年人已具有对脑卒中的危险因素，就必须及时进行控制和治疗。二级预防主要内容是定期保健检查和控制已发生的危险因素。本节已提及老年人脑血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病、心脏功能障碍和高脂血症。特别是短暂性脑缺血发作更应注意，这是脑卒中临近的信号，应及时药物治疗、外科治疗或血管介入治疗（即支架治疗）等。

三级预防的主要任务是在脑卒中急性期应即刻进行治疗，尽量减轻脑卒中的残障。以后的主要任务是防止脑卒中复发。脑卒中患者在急性期后仍存在脑卒中前的危险因素，有的还会比脑卒中前更为明显。因此，患者必须在医生指导下，积极控制各种危险因素，开展积极的预防，以降低脑卒中的复发。

第35章 老年脑血管疾病的康复

一、脑血管意外的定义和分类

我国是脑血管意外的高发国家，脑血管意外又称为脑卒中，其定义为：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间>24h或死亡。其分类为：①脑梗死(包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死)；②脑出血；③蛛网膜下腔出血。

二、脑血管意外后进行康复治疗的必要性

据我国的流行病学调查，脑血管意外年发病率为200/100万；每年新发脑血管意外病例150万；每年死于脑血管意外者80万～100万；存活者中约75％致残。与青年人比较，老年人房颤、高血压、糖尿病等疾病患病率更高，再加上老年人本身的生理特点，故脑血管意外更是老年人的常见病、高发病，危害也更大。近几年来由于医疗技术的进步，脑卒中的病死率下降，生存率提高，随之而来的是脑卒中的致残绝对数增加。防止和减少脑卒中的致残是急待解决的问题。制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80％患者的功能明显改善，是防止、减少脑血管意外患者致残的有效手段，在治疗体系中占有极其重要的地位。

三、脑血管意外患者的功能评价

脑血管意外患者的主要功能障碍包括：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍；其功能评定包括：运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定。

在康复工作中，对脑卒中患者的病情、并发症、功能障碍、日常生活活动能力低下、社会不利的影响应尽可能用标准化的方法来评价。推荐使用以下经过信度、效度验证，并且广泛使用的评价方法。

(1)运动功能障碍：Brunnstrom分级。

(2)痉挛：改良Ashworth量表。

(3)功能障碍的总体评价：FugL-Meyer。

(4)日常生活活动评定(ADL)：FIM、Barthel指数。

四、脑血管意外的康复流程

一般来说，脑卒中的康复流程分为急性期、恢复期、维持期。

急性期的康复由发病后床旁开始，预防废用综合征和早期开始运动再学习，以早期自我照料为最大目标。恢复期的康复，提高坐位耐久性，可以开始在训练室进行训练，以促进最大的功能恢复为训练目标。维持期的康复，以已获得的功能尽可能长期维持为训练目标。

为取得较好的康复效果，强力推荐患者进入卒中单元、脑卒中康复单元等机构治疗，希望组成康复团队进行集中的康复工作。据报道，脑卒中患者进入卒中单元、脑卒中康复单元，进行多方面康复的专业治疗后，比入住传统病房的患者出院时的功能恢复好，1年后的死亡率、护理依赖程度和再住院率低，回归家庭比率高。这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度无关，也与卒中单元组织形式的不同无关。

五、脑血管意外各期康复治疗

1.急性期(2~4周)

目标：预防并发症，如褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎；预防关节挛缩、变形。措施如下。

(1)床上正确体位的摆放

偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。具体方法如下：①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约100度，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻。③仰卧位时，因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中患者应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂。应避免半卧位，因该体位时，躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。

(2)肌肉按摩

按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。

(3)被动活动关节

对昏迷或完全偏瘫的患者，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日2次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。

(4)床上活动

早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过他人帮助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的；目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换。

2.恢复期(1～3月、3～6月、6月～2年)

目标：包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。

措施如下：

神经发育促通技术(neurodevelopment treatment，NDT)简称促进技术。

Bobath技术：是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。

Brunnstrom 技术：充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。

Rood技术：利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。

神经肌肉本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation，pNF)。

以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥患者的能力和挖掘体内的潜能。包括：

（1）坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡。

（2）站立的平衡训练：先使用起立床站立，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡。

（3）步行训练：恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好地屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。

日常生活活动能力(ADL)的训练：

ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。包括：

步行训练：此训练是争取生活自理的重要环节。扶持立位，患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移。扶持步行或平行杠内步行。改善步态训练，重点纠正划圈步态，上下台阶训练，开始时“健腿先上，病腿先下”，后任其自然。

动作训练：进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写、工艺治疗、编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑、训练两手协同操作、打字、打结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴、训练手的精细动作能力、生活自理辅助器具应用家务劳动、户外活动。

3.后遗症期(1年后)

目标：继续训练和利用残余功能，防止功能退化，争取最大限度的功能独立。

措施：学习和使用代偿性技术(如手杖、步行器、轮椅、支具)；改善环境以适应残疾，可采取维持性康复训练。若患侧不可恢复，应充分发挥健侧代偿作用，重视社会及心理康复。

六、脑血管意外后抑郁症的康复

抑郁是脑卒中后常见的伴随症状，国外报道其发生率多在40％～50％，国内卒中后抑郁症(pSD)的发生率为34.2％，其中轻度20.2％，中度10.4％，重度3.7％。抑郁也是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一。

抑郁症的危险因素：卒中后2～12个月；女性；左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害；并发症的存在；既往抑郁病史；社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。

对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少卒中后抑郁症发生的关键。pSD的治疗方法包括心理治疗和使用抗抑郁药物。心理治疗如Beck的认知行为心理治疗对pSD有明显的益处。对不能接受心理治疗的患者，应使用抗抑郁的药物。目前主张治疗pSD的药物是5羟色胺选择性再摄取抑制剂。

第36章 老年性痴呆

痴呆是由于大脑的器质性病变引起的一种获得性的持续的智力损害综合征，在语言、记忆、视空间技能、情感或人格、认知(包括抽象思维、计算、判断、执行能力等)中至少三项受损。此定义以临床检查为基础，并可结合临床神经生理学测验进行评定。获得性排除了先天性智力发育迟缓；持续性排除了由于急性脑外伤、代谢障碍及中毒等因素引起的急性意识模糊或谵妄状态。国际疾病分类诊断标准第十次修订版(ICD10)明确规定，脑损害所产生的慢性进行性多种高级皮质功能紊乱需存在4个月以上，才能定义为痴呆。发生于老年人的痴呆主要有阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD；又称老年性痴呆)、血管性痴呆(vascular dementia，VD；又称多梗死性痴呆、卒中后痴呆)以及混合性痴呆(即AD合并VD)。其他原因的痴呆如外伤、颅内血肿等只占少部分。

一、流行病学

国外报道65岁以上的老年人群中的痴呆患病率为2.5%～24.6%。这可能与各个研究所采取的痴呆的标准不尽一致、量表的敏感性不同以及所采用的流行病学调查方法不一样等因素有关。根据1996年荷兰的一项调查，65岁以上人口按每5岁为一个年龄段，65～69岁的痴呆患病率为1.1%，以后每一个年龄段的患病率均增加一倍多，90岁以上的患病率为32.7%，总患病率为6.5%。这与欧洲在80年代持续10年的一项调查结果基本一致。发病率也有类似的随年龄增加而增加的现象。Schoenberg等发现，30～59岁人群的年发病率为0.004%，60～69岁为0.09%，70～79岁为0.5%，80岁以上为1.4%。新近在鹿特丹的发病率调查表明，55岁以上的人群中按每5岁为一年龄段，发病率为0.06%～9.72%。85岁以上男性的发病率增加有所下降。总发病率为1.07%。日本1985年的一项调查在65岁以上老年人中，痴呆的发病率男性为1.93%，女性为2.09%；VD的发病率男性为1.22%，女性为0.9%；AD的发病率男性为0.51%，女性为1.09%。

我国学者在痴呆的流行病学调查方面做过一些初步的工作，结果不尽一致。国内有报告60岁以上人群中，痴呆患病率为0.75%～4.69%，另一项报告65岁以上人群患病率为0.8%～6.3%，如以60岁以上人群4.5%计算，我国目前约有450万老年期痴呆患者。关于发病率的报告较少，上海的一项报告65岁以上为1.15%。性别与痴呆患病率的关系尚不肯定，虽然许多报告显示女性患者数多于男性，但老年人群中女性所占比例大于男性，故患者数的差异并不代表患病率的差异。受过高等教育者患病率远低于受教育程度低者。有报道：北京高等文化者痴呆患病率为0.37%，文盲、半文盲的患病率为8.16%。

二、痴呆的分类

由于中枢神经系统受累的部位不同，产生不同的临床和神经心理学障碍。根据病变的部位，可将痴呆分为皮质性痴呆和皮质下痴呆。皮质性痴呆包括阿尔茨海默病和匹克(pick)病，它们主要累及皮质。皮质下痴呆包括以下几类：锥体外疾病如帕金森病、慢性进行性舞蹈病、进行性核上性麻痹、肝豆状核变性、脊髓小脑变性、特发性基底节钙化等；脑积水；白质疾病如多发性硬化；血管性痴呆如腔隙性梗死、宾斯旺格(Binswanger)病等。还有一些痴呆既有皮质性也有皮质下痴呆的特点，如多梗死性痴呆、麻痹性痴呆、各种中毒和代谢性脑病等。在老年人中，常见的痴呆主要是AD和VD。

皮质性痴呆和皮质下痴呆具有不同的临床特征。皮质性痴呆表现为与其病变部位相关的明显认知功能障碍，如记忆力下降、失语、失认、失用、失算、视空间技能异常、概括能力受损等，其运动系统功能障碍常在晚期出现。皮质下痴呆在认知等高级皮质功能缺陷方面多较皮质性痴呆为轻，但其运动功能异常在早期即可出现。鉴于皮质下痴呆患者认知功能缺陷不明显，临床上常易被忽视。

三、阿尔茨海默病

1.病因

AD的病因尚不明确，目前认为是一种多病因的疾病。认为与发病有关的因素有遗传特别是一级亲属中AD的阳性家族史、年龄增长、头部外伤、免疫功能异常、病毒感染、铝中毒、细胞骨架形成障碍及受教育水平、环境因素等。国内在这方面做的工作不多。上海的一项调查表明，年龄增长、性别(女性)和低教育水平是AD的独立的危险因素。北京的一项研究提示家族史是AD的危险因素。近代应用分子生物学技术于AD的遗传学研究，证实人体第1，14，19和21号染色体上都存在着与AD发病相关的基因位点。β淀粉样蛋白(βAp)是AD脑中神经纤维缠结和老年斑的沉积物。一系列研究证明，βAp具有神经毒性，对AD的形成具有促进作用。1987年相继发现βAp及其前体蛋白基因定位于21号染色体上。载脂蛋白E(apoE)是体内一种脂蛋白。在人体第19号染色体上有3个等位基因，分别称为ε2、ε3和ε4。在健康人apoEε3是最常见的等位基因。近年来的研究发现，apoEε4等位基因出现频率在早发性和晚发性AD患者中明显高于非痴呆老年人组及正常对照组；在晚发家族性痴呆的家族中，不伴apoEε4者发生AD的危险性是20%，有apoEε4的杂合子的这种危险性增加到45%，而有apoEε4的纯合子则发病的危险性高达90%。说明apoEε4与AD关系密切，但apoEε4引起AD的机制尚不清楚。近来研究表明，AD的临床症状与细胞骨架改变有关。AD大脑的神经纤维缠结是细胞骨架的异常改变。神经纤维缠结(NFT)和老年斑的纤维成分主要是由异常双螺旋纤维蛋白丝(phF)构成，而phF完全由异常磷酸化的tau蛋白组成。tau蛋白是脑内一种磷酸蛋白，在正常细胞内形成细胞骨架，与微管蛋白结合聚集，使其趋于稳定，不易被磷酸化。在AD脑内，tau蛋白不与微管蛋白结合，产生tau蛋白的异常磷酸化。apoEε4亦与tau蛋白结合，加速其磷酸化。有证据表明，这些异常磷酸化的tau蛋白聚积先于NFT形成。而NFT在细胞内聚积到一定程度时，造成细胞的破坏、消失，残留双螺旋斑块，中间位淀粉样蛋白，即老年斑。神经细胞的坏死造成AD的临床症状。

2.病理

AD患者的大脑呈弥漫性萎缩，颞、顶及前额萎缩最明显，脑重常小于1000g。从脑体积来看，痴呆患者减少12.7%，脑室容积增加53.0%。组织学改变以皮质最为显著，表现为神经元不同程度的减少。特征性的病理改变包括神经纤维缠结、老年斑和颗粒空泡变性。在神经元胞浆内，NFT由扭曲、增厚、凝集成奇特的三角形和袢形的神经元纤维组成，尤以新皮质的椎体神经元、海马和杏仁核为多见。需要说明的是NFT也见于非痴呆的老年人和一些椎体外系疾病如进行性核上性麻痹。老年斑为不规则球形，直径约5～150μm。典型的老年斑有三层结构：外层为变性的神经突起，中层为肿胀的轴索和树突，中心为淀粉样蛋白。电镜下，老年斑由增厚的轴索、异常的树状突、异常的突触小结、增厚的神经元纤维包绕着的神经突起和中心区淀粉样蛋白周围的致密的层状体(lamellarbodies)组成。老年斑主要集中在大脑皮质、海马以及纹状体、杏仁核、丘脑。颗粒空泡变性高度选择性地位于海马的椎体神经元。

3.临床表现

老年性痴呆起病隐匿，缓慢稳步进展，不会缓解或中止进展。临床症状主要分为两大方面：精神心理障碍和神经功能障碍。起病时最初的精神心理障碍几乎总是记忆力减退。起初为近时记忆减退，表现为不能学习和掌握新的知识和技能、使用新的工具。以后逐渐对往事也发生遗忘。随着病程进展，记忆障碍逐渐加重，可出现完全性遗忘，甚至出现虚构现象。认知功能障碍可以早在做出痴呆诊断前2年就出现。在疾病早期发生视空间障碍。患者可能在熟悉的环境里迷路，如在自己家附近找不到回家的路，最终可能在自己家里找不到自己的房间或厕所。不能临摹三维立方体等图形。可有视觉失认和触觉失认，不能认识亲人和熟悉的人的面貌，甚至不能认识镜中的自己而和镜中自己的影像说话。严重时可出现皮质盲和皮质聋。由于空间障碍致患者分不清衣服的上下、左右而引起穿衣困难。对日常生活和常识的理解及判断力发生障碍，不能完成家务活，物品不能放在正确的位置。计算力下降，抽象思维障碍，左右混淆，逻辑推理能力、解决问题的能力均下降。语音障碍为流畅性失语，伴找词困难，口语常因缺乏实质性词而显得空洞、累赘。早期物品命名尚保留，列名困难。随着病情加重，出现命名性失语。错语也很明显。因对口语的理解障碍而答非所问。复述在早中期保留，晚期受损。失语的特征类似于经皮质感觉性失语。与局灶性病变引起的失语不同的是，AD患者的口语常没有一个清晰的思路，听者往往不知道患者所云。阅读和书写能力均有障碍。到晚期，患者语量逐渐减少，最终出现完全性缄默。AD患者可出现两种类型的失用症：观念性失用，即不能用手势模仿复杂系列动作；观念运动性失用，即不能根据口令执行原本能自发进行的动作。约1/3的早期患者及70%～80%的中期患者出现失用症。人格和行为障碍在疾病早期并不显著，因而患者在此期可以进行一些社会活动。随着疾病发展，性格发生改变，往往变得主观、固执、狭隘、自私、任性、不修边幅、不知整洁、捡破烂当宝贝、当众大小便等。情感淡漠、无主动性、行为退缩、缺乏注意力等。还可出现多疑或有片断被害、被窃和幻觉等精神症状。

神经功能障碍多在晚期出现。可有自动症、刻板动作、口面部不自主动作、肌张力增高、强握反射、吸吮反射及病理反射等。尿便失禁，生活不能自理。

一般将AD的病程分为3期。

第一期：此期主要表现为记忆障碍，学习和掌握新信息有困难，远期记忆轻微受损。空间定向障碍，词汇减少，情感淡漠，活动范围减少。判断力差，对工作漠不关心。生活尚能自理，不需旁人照料。此期约1～3年。

第二期：近远期记忆均严重受损，空间定向障碍进一步加重，出现流畅性失语、失计算、观念运动性失用。情感淡漠和易激惹更为明显，坐立不安。偶有尿便失禁。可有少动、肌张力增高和假面具脸。部分日常生活需人照料。此期约2～10年。

第三期：严重痴呆，甚至完全缄默。运动障碍明显，卧床或坐轮椅。尿便失禁。生活完全需人照料。常伴感染而死亡。此期约8～12年。

4.辅助检查

辅助检查有助于帮助诊断并排除一些其他原因的痴呆。

脑电图(EEG)检查有助于鉴别诊断。AD的早期EEG异常改变不明显，可能仅有轻微的波幅降低和α活动慢化。疾病晚期，波幅低或中等，出现不规则的θ波。额叶θ波逐渐增多，快波活动逐渐消失。

脑CT及MRI检查AD患者脑CT显示广泛的脑沟变深，皮质萎缩，脑室扩大。尤其不对称的以额颞叶和顶叶萎缩明显的CT图像，对AD的诊断具有参考价值。需要指出，脑萎缩可能是正常的增龄改变。此项检查可以排除肿瘤、硬膜下血肿、脑积水、脑脓肿、脑梗死等病因所致的痴呆。MRI检查结果同CT相似，但MRI对缺血性病变更敏感。

单光子发射断层扫描(SpECT)常显示脑血流灌注减少，尤其颞顶叶后部灌注的降低是AD的特征性改变。pET同样显示了大脑皮质的局部血流量和脑氧代谢率降低，并与痴呆程度有关。

四、血管性痴呆

关于血管性痴呆的概念和术语在不断地改变。曾经认为痴呆多由脑血管硬化致皮质低灌注所致，后发现其中很大一部分是AD。日本学者hachinski等于1974年描述与多发性脑血管闭塞有关的痴呆，称其为多梗塞性痴呆。此后经常与血管性痴呆混用。但VD更为广义，包含了出血引起的痴呆及与病理上不符合梗塞标准的脑组织缺血性改变有关的痴呆。近年来发现，血管性痴呆与三个因素有关：①脑血管病变的直接后果。②与无症状的阿尔茨海默病理改变有关。其理由：一是某些病例卒中后痴呆呈进行性进展，而AD是最常见的痴呆原因。二是年龄和apoEε4基因型既是AD也是缺血性卒中的危险因素。三是血管病变也常与AD有关。四是与小血管病变有关的皮质下白质病变也可引起痴呆。③脑血管病变、白质病变及阿尔茨海默病理改变合在一起引起痴呆，而这三种病变单独都不足以引起痴呆。因此，近年来有人倾向于使用术语卒中后痴呆(poststrokedementia)。

脑卒中患者痴呆的发生率较高。根据梗死的部位，累及血管的大小和痴呆的特征，VD可分为三种类型：①半球深部梗死性痴呆，包括腔隙状态和宾斯旺格病，均由小动脉闭塞所致，前者累及基底节、丘脑、内囊，后者累及皮质下白质，均表现为皮质下痴呆的特征；②皮质梗死性痴呆，包括颅内、颅外中、大血管的闭塞，前者为大脑前、中、后动脉及其分支的闭塞，后者影响到分水岭区，临床上以皮质性痴呆为特征；③皮质和深部白质联合梗死性痴呆，皮质和白质下结构均受累，具有皮质和皮质下痴呆的特征。

由于脑梗死病灶的大小、数量及部位不同，VD的临床症状也不完全一致。记忆障碍和智能损害总是不同程度的存在。人格改变，淡漠，缺乏控制力。常常以自我为中心，偏执，易激惹。可有情绪不稳和情感障碍，早期自知力常保留。多数腔隙状态患者病情呈阶梯样进展。痴呆发生前后常有长期的高血压病史和轻微的卒中发作。一些重要部位的单一腔隙梗死就可引起痴呆，如海马、丘脑和额叶的梗死。丘脑的腔隙梗死可以引起逆行性遗忘和不完全性顺行性遗忘，可伴有淡漠、抑郁、睡眠过多等。宾斯旺格病临床表现与腔隙状态相似，但病情可能与变性痴呆相似呈进行性进展。往往有持续严重的高血压和广发的动脉粥样硬化，急性卒中史。脑电图显示弥漫性慢波，CT和MRI显示脑室周围的脱髓鞘改变。SpECT显示多区域大脑低灌注。pET扫描提示多区域脑代谢降低。皮质梗死性痴呆往往伴有相应的神经系统局灶症状和体征，如失语、Gerstmann综合征、结构障碍、半侧复视、偏瘫及偏瘫否认、病理征阳性等，发病突然。

五、老年人痴呆的诊断

首先确定是否存在痴呆。这就要进行高级神经功能检查。临床上我们常用简明精神状态量表(minimentalstateexamination，MMSE)和长谷川智力量表进行筛选。这两个痴呆筛选量表是比较简易的测定智力的方法。由于方法简单，易于掌握且实用，因而临床上广为应用。

1每项问题答对者得1分，答错者不得分，总分30分。结果判断：有文化者≤19分为痴呆，无文化者≤14分为痴呆。本检查要求在10min内完成。

2.5，3.5回答正确者给予相应的分数，回答错误者则不得分。31分以上为正常，22～30.5为轻度异常，10.5～21.5为痴呆前期，10分以下为痴呆。MMSE是目前临床上常用的认知筛查工具，然而，英国牛津大学卒中预防研究所工作小组的最新研究表明，MMSE实际低估了卒中和短暂性脑缺血发作患者的认知功能损害。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)是目前国际通用的轻度认知功能损害筛查量表。该量表操作简单、测试快、患者易于接受，能够很好地弥补MMSE对轻度认知功能损害灵敏度不足的缺点。MoCA量表具有高度灵敏性和特异性，有望替代MMSE而成为卒中后认知功能损害的主要筛查工具。目前MoCA量表正在国内得以普及、推广。

总分：把右侧栏目中各项得分相加即为总分，满分30分。量表设计者的英文原版应用结果表明，如果受教育年限≤12年则加１分，最高分为30分。≥26分属于正常。目前尚无中文及北京地区常模及信效度分析。因此暂可参考原著界值。

需要指出，上述量表只能作为痴呆的筛选工具，确诊痴呆需要结合临床。另外，还可采用中国科学院心理研究所编制的《临床记忆量表》测查记忆，采用湖南医科大学修订的韦氏成人智力表(WAISRC)做详细的智力检查。

1.痴呆的临床诊断标准

(1)智力丧失的程度能影响患者的社会和职业活动。

(2)记忆力障碍。

(3)至少具有下列之一的障碍：

1)抽象思维障碍；

2)判断力障碍；

3)失语、失人、失用；

4)人格改变；

5)有特异的器质性因素的迹象。

在确定了痴呆的诊断后，需作出病因诊断。老年人痴呆的两个主要的痴呆类型AD和VD的诊断常用美国精神病学会《精神病诊断和治疗手册》第四版(DSMIV)的标准。现将此标准介绍如下。

2.AD的诊断标准

(1)发生多方面认知缺陷，表现为下列两者：

1)记忆缺陷(学习新信息的能力受损或不能回忆以前所学到的信息)。

2)至少有下列认知障碍之一：

①失语；

②失用(虽然运动功能没有问题，但不能执行动作)；

③失认(虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体)；

④执行管理功能的障碍(即计划、组织、安排次序、抽象)。

(2)上述表现导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。

(3)病程的特点是逐渐起病，持续减退。

(4)上述认知缺陷并非由于下列原因引起：

1)其他导致认知进行性减退的中枢神经系统情况，如脑血管病、帕金森病、亨丁顿病、硬膜下血肿、正常颅内脑积水、脑瘤。

2)已知能导致痴呆的全身性情况，如甲状腺功能减退、维生素B12或叶酸缺乏、低钙血症、神经梅毒、hIV感染。

3)物质所致情况。

(5)这些缺陷并非由于谵妄所致。

(6)此障碍并非由于其他障碍所致(例如重性抑郁，精神分裂症)。

3.VD的诊断标准

(1)发生多方面认知缺陷，表现为以下两者：

1)记忆缺陷(不能学习新信息或不能回忆以前所学到的信息)。

2)至少下列认知障碍之一：

①失语；

②失用(虽然运动功能没有问题，但不能执行动作)；

③失认(虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体)；

④执行管理功能的障碍(即计划、组织、安排次序、抽象)。

(2)上述表现导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。

(3)局灶性神经系统症状与体征(例如深腱反射亢进、伸跖反射、假性延髓麻痹、步态异常、某一肢体软弱)，或提示有脑血管病的实验室证据(例如涉及皮质与白质的多发性梗塞)并可被认为是此障碍的病因。

(4)这些缺陷并非由于谵妄所致。

六、老年人痴呆的鉴别诊断

老年人痴呆中以AD和VD最为常见，根据以上的AD和VD的诊断标准，诊断不难。但临床上常看到一些VD患者病程呈进行性发展，与AD的病程特征相似，而且缺乏脑血管病病史，鉴别诊断有时较为困难。为了鉴别VD与AD，当前临床上广泛应用哈金斯基(hachinski，1974)缺血指数评分量表(简称hIS)，共由13项组成，每一项均有不同的得分，计算方法简便，将得分相加，得出的总分，加以判定，即总分在4分以下判定为AD，总分在7分以上为AD。

根据尸体解剖，以及脑CT及MRI所见，在痴呆病例中有10％～15％同时存在脑血管病变和阿尔茨海默病的病变，为混合性痴呆。如果有证据表明两者同时存在的话，应该下两个诊断，从临床上看，如果脑血管病先于阿尔茨海默病发生，后者的临床诊断往往是不可能的。近年来，对痴呆患者进行相隔半年以上重复脑CT或MRI检查，发现有更多的血管性痴呆患者被诊断为混合性痴呆。

老年性痴呆还需与其他原因所致的痴呆及与痴呆类似的疾病相鉴别。

1.良性老年性遗忘

良性老年性遗忘主要表现为记忆力减退，只对部分事情遗忘，不会对所有事情遗忘，自知力良好，定向力和人格均保持正常，没有幻觉、妄想等精神症状，社会活动正常，没有进行性加重的病程特点。而AD表现为全面性遗忘并伴有虚构，有明显的智力障碍，有人格改变、精神症状、社会活动障碍等。

2.老年期抑郁症

抑郁性痴呆是与年龄相关的改变，主要发生于老年人，很少发生于青、中年。许多严重的抑郁症表现有认知改变，包括注意力障碍和记忆损害。Robins等发现30%的住院抑郁症患者有明显的智力障碍足以诊断为痴呆。由于抑郁症是可治性疾病，而AD迄今为止尚无肯定有效的治疗，因而鉴别诊断尤为重要。老年期抑郁症有以下临床特点：亚急性起病并迅速进展的智力障碍，情感障碍先于智力障碍出现，没有失语、失认和失用。可以出现类似帕金森病的表现如运动缓慢、肌强直、面具脸等。回答问题常说“不知道”。发病之前可有明显的诱因，既往抑郁症病史或抑郁症家族史。EEG检查和头颅CT仅显示年龄相关的改变。抗抑郁药物有明显疗效。

3.颅内占位性病变

老年人由于脑容积减少，出现占位病变时颅内压增高症状常不明显，而以痴呆为首发症状。特别是老年人的硬膜下血肿常没有明确的头外伤史，脑脓肿也可以没有感染史。颅内肿瘤也可以表现为痴呆。仔细的神经系统检查、头颅CT及MRI检查有助于鉴别。

4.意识模糊状态

老年人在发生躯体疾病如感染、手术后有时出现谵妄，即意识模糊状态。此时患者出现记忆和时间、人物、地点定向障碍以及幻觉、错觉等，与痴呆症状类似。但意识模糊状态发生突然，进展迅速，常有明确的感染、手术史等，症状有昼轻夜重的波动现象。

5.正常颅压脑积水

除有痴呆的症状外，突出的症状是尿失禁和痉挛性共济失调构成正常颅压积水的三大症状。可有蛛网膜下腔出血的病史。

6.全身性疾病伴发的痴呆

一些全身性疾病可以出现痴呆症状。引起痴呆的代谢性疾病如肝性脑病、尿毒症、甲状腺和甲状旁腺疾病、垂体功能低下、皮质醇增多综合征等；营养缺乏性疾病如维生素B1、维生素B12和叶酸缺乏等；中毒性如巴比妥类、溴剂、铝、锰等；动力性如心功能不全、肺脑综合征等。应尽早进行有关的实验室检查，明确病因诊断，以利治疗。

七、老年人痴呆的治疗

迄今为止，老年性痴呆仅限于症状治疗，尚无有效的病因治疗。目前治疗老年性痴呆的药物主要有两大类：一类为改善认知功能的药物，包括胆碱能激动剂、促智药、钙拮抗剂、神经生长因子等。另一类药物可能防止或延缓病程的发展，主要有抗炎药、抗氧化剂、抗β4p药物等。

1.作用于胆碱能系统的药物

中枢胆碱功能损伤是老年性痴呆的主要原因，通过加强胆碱能神经效应被认为是治疗痴呆的有效途径。现将主要的胆碱能神经加强剂分述如下。

(1)补充Ach前体药物：以往的研究有卵磷脂、胆碱等，但临床疗效未能被证实。

(2)胆碱酯酶抑制剂(AchEI)：是目前唯一一类通过美国FDA批准用于治疗AD的药物，包括他克林、多奈哌齐(安理申)和利伐司的明。主要用于轻、中度AD的对症治疗。2001年1月在萨尔茨堡举行的血管性痴呆会议上，辉瑞和诺华公司分别报道他们的Aricept和Exelon能改善血管性痴呆患者的认知障碍，提示AchEI可用于治疗AD。其他的AchEI还包括美曲磷脂、加兰他敏、石杉碱甲等。加兰他敏为AchEI的选择性、可逆性抑制剂，能在抑制AchEI的同时调节烟碱受体，以释放额外的Ach。

(3)胆碱能受体激动剂：主要是M受体和N受体，尤其是M1受体的选择性激动剂，不仅能提高脑内胆碱能神经系统的功能，还可促进App的非Aβ源性代谢，减少Aβ的产生，并可降低tau蛋白的磷酸化程度，从而改善脑内胆碱能神经系统的退变。因此，M1受体激动剂不但能减轻AD的症状而且能延缓病情的发展。这类药物有占诺美林、SB202026、AF102B、ENS163等。

2.作用于脑内非胆碱能递质和受体的药物

(1)NMDA受体拮抗剂老年性痴呆患者脑内兴奋性氨基酸NMDA水平升高，引起多种中枢神经元损伤。Block等报道，非竞争性NMDA受体拮抗剂美金刚可改善大鼠空间学习障碍，减轻海马CA区和纹状体神经元损伤。在一项临床双盲试验中，美金刚对轻、中度痴呆综合征患者在行为和精神症状改善上都有显著提高。

(2)腺苷受体拮抗剂腺苷是一种内源性嘌呤，对中枢神经有较强的抑制作用。丙戊茶碱为黄嘌呤的衍生物，可抑制神经元对腺苷的重摄取，还能抑制小胶质细胞的激活，消除自由基。临床研究证实，该药能够改善痴呆患者的认知症状和总体功能，对于轻、中度阿尔茨海默病和血管性痴呆均有效，尤其对血管性痴呆疗效较好。

3.抗炎药

鉴于AD患者脑内老年斑周围有小胶质细胞增生，为炎性免疫反应的改变，因此，应用抗炎药被认为是治疗AD的可能途径。流行病学研究及体内外实验证实，非甾体类抗炎药(NSAIDs)长期使用可降低AD发生的相对危险性。此类药物主要有阿司匹林、吲哚美辛、氯喹等。吲哚美辛是环氧合酶2（COX2）的非选择性抑制剂。Rogers等的临床试验表明，吲哚美辛能抑制小胶质细胞增生，干扰老年斑形成，延缓和防止AD的发生。阿司匹林具有抗血小板聚集作用，可有效防止VD的发生。同时抗AD实验结果显示，阿司匹林可明显提高喹啉酸所致痴呆大鼠学习记忆水平，显著降低其海马细胞凋亡率，减少海马组织钙离子浓度，对AD大鼠有保护作用。在美国新奥尔良召开的2000年神经科学学会的年会上，以往用于治疗旅游者腹泻的抗生素氯碘羟喹被宣布有可能用于AD的治疗。该药通过捕获散布在βAp沉积中的铜和锌使小鼠脑中的βAp斑块得以溶解BAAC。

4.益智药

痴呆的发生与衰老引起的生理生化改变有密切关系，衰老引起各物质代谢水平降低，最终导致痴呆的发生。益智药能促进糖、核酸、氧、蛋白质的代谢，提高cAMp活性，并能扩张血管，改善脑的血液循环，对痴呆患者的症状有一定程度的改善。

(1)吡咯烷酮类药物能促进大脑皮层细胞代谢，提高腺苷酸激酶活性及大脑ATp/ADp比值，增加氨基酸及葡萄糖的吸收利用，能治疗不同原因引起的轻、中度痴呆，用于增强和改善记忆。主要药物有：吡拉西坦(脑复康)、茴拉西坦、奈非西坦等。

(2)麦角生物碱类药物为脑血管扩张剂，能扩张脑部毛细血管，增加脑部供血，改善大脑对氧和能量的利用。主要药物有：氢化麦角碱(海特琴)、麦角溴烟酯(尼麦角林)等。此类药物对血管性痴呆疗效较好，对痴呆患者的抑郁情绪和注意障碍有改善作用。

5.神经生长因子(NGF)

NGF治疗AD的临床前药理和动物实验证明，NGF对中枢胆碱能神经元有营养作用，可阻止基底前脑损伤所致的胆碱能神经元变性和死亡，改善老年动物的认知功能障碍。但由于NGF分子量很大，不易通过血脑屏障，故Backman等将转铁蛋白受体抗体OX26作为载体与NGF共价结合形成复合物。实验表明该复合物可抑制胆碱能神经元萎缩，改善大鼠空间学习能力。国内有关NGF治疗AD的临床研究结果显示，NGF对AD有一定的临床疗效，能明显提高智能，尤其对重症痴呆患者可改善痴呆程度，提高生活能力。其机制可能与NGF在多发性脑梗死时较易通过血脑屏障，促进病灶区神经元和神经纤维的再生有关。

6.抗βAp药物

大脑中βAp的形成和异常沉积是AD发病的主要原因之一，通过对βAp反应的各个环节进行干扰，包括抑制βAp产生，促进βAp代谢及防止βAp沉积是目前研究抗AD药物的一个新方向。

(1)β分泌酶抑制剂：βAp是由β和γ分泌酶裂解其前体蛋白(App)而生成，其中β分泌酶(BACE)是启动βAp生成的关键限速酶，通过抑制BACE的活性可以有效减少βAp的生成，因此BACE是开发治疗AD药物的一个具有吸引力的作用靶点。

(2)抗Ap疫苗：Elan/American home product公司合成的βAp制剂AN1792有助于防止βAp的形成，甚至可清除脑内已有的蛋白斑，提示该药可能对AD有效。其他的抗βAp药物还有刚果红、烟碱、甲状腺素运载蛋白等。

7.其他药物

包括雌激素、钙拮抗剂、精神抑制剂等。流行病学调查结果显示：使用雌激素的妇女AD的发病率明显低于未使用的妇女。雌激素能够降低妇女AD发病率的机制可能与其具有抗氧化能力、减少淀粉样蛋白沉积对细胞的损伤、促进神经元的修复功能、防止神经细胞死亡有关。细胞内外钙平衡失调会影响细胞的正常代谢，钙大量内流引起神经元细胞去极化，造成神经细胞的损伤和凋亡。用于治疗痴呆的钙通道阻滞剂主要有尼莫地平、氟桂利嗪等。此类药物通过阻滞钙离子内流起到神经保护作用，并可改善脑供血。尼莫地平是一种能通过血脑屏障的钙拮抗剂，早已用于缺血性脑卒中、脑血管痉挛等疾病的治疗，而且已开始用于AD和VD的治疗，并取得一定的疗效。

国外有研究报道，精神抑制剂利培酮可降低老年痴呆患者迟发性运动障碍的发病率，已在欧洲提出申请用于治疗与痴呆有关的行为症状。

第37章 总论

一、老年人的抗感染免疫系统

机体的免疫功能由多种免疫屏障、免疫器官、组织细胞及免疫因子(细胞因子)所承担。其功能特点均受到增龄、衰老的影响而显示不同程度的功能减退。免疫功能不足对老年人的健康产生极为不利的影响，使多种传染病、新老感染性疾病与非感染性疾病的发病率和病死率均提高。

1.免疫屏障

体表皮肤和腔道黏膜构成机体防御微生物的第一道防线。呼吸道黏膜主要靠复层柱状纤毛运动，并借助分泌物粘附微生物，通过喷嚏、咳嗽、咳痰等方式将病原体排出体外；口腔中有些正常细菌可产生过氧化氢，抑杀白喉杆菌、脑膜炎球菌等；唾液链球菌可形成抗菌物质，对抗多种革兰阴性菌；胃酸则可杀灭大多数细菌；肠道中的大肠杆菌能分泌细胞素抑制某些厌氧菌和革兰阳性细菌；呼吸道及消化道黏液中还含有溶菌酶、补体和抗体，协同起抗菌作用；尿液中的氨和尿道黏膜上的SIgA对微生物均有抑制作用。但老年人的上述非特异性免疫屏障常遭损害，呼吸道、胃肠道黏膜的免疫活力和功能下降，均可成为多种病原入侵的门户。

老年人体弱多病，若大量或长期应用广谱抗生素，就有可能抑制或杀死大部分正常菌群，从而破坏菌丛间互相制约和干扰作用，导致某些耐药菌的体内繁殖和条件、机会菌的致病。

血脑屏障有保护中枢神经系统的作用，而脑外伤、鼻漏、艾滋病感染者则较易发生中枢性感染。

2.免疫器官

(1)骨髓：健康老年人骨髓干细胞的增殖力和活力基本不变，但可因内外环境的影响和某些疾病，使骨髓功能受到损害，骨髓红系细胞较粒系细胞更易受衰老影响而见增殖力先下降。

(2)胸腺：成年以后，胸腺开始退化，胸腺细胞减少，腺体萎缩，脂肪与结缔细胞增加，老年人胸腺重量仅为成年人的30%~40%，以致胸腺素分泌减少，其调节胸腺细胞分化成T细胞、调节淋巴因子的产量、调节吞噬细胞的活力、调节NK细胞分泌干扰素的能力、调节脾细胞分泌IL-2等作用均相应减弱。胸腺老龄性退化是老年免疫衰退的最重要特征。

(3)脾脏：健康老年人脾发生中心所含B细胞的数量无明显变化，而产生NK细胞数量有所下降，总体免疫能力呈下降趋势。多数老年人的免疫性抗体IgG、IgA有过剩倾向，自身抗体也增高。有自身免疫病和慢性伴发病的老年人脾脏多肿大。

(4)淋巴结：是机体清除病原微生物和抗原异物的重要屏障。急性感染时局部淋巴结肿大，常可判别感染的入侵部位和途径。扁桃体、腺样体等淋巴组织随增龄明显萎缩，全身淋巴网清除病原菌的能力在60岁以上老年人中有所下降，表现在老年人化脓性淋巴结的炎症病程相对延长，患淋巴瘤和恶变比例相应增多。

3.组织细胞

(1)吞噬细胞：包括中性粒细胞和单核/巨噬细胞，主要起吞噬抗原、分泌淋巴因子、促进T细胞与B细胞增殖力的免疫作用。老年人巨噬细胞的代谢活力下降，吞噬作用亦下降。

(2)天然杀伤细胞(NK细胞)：NK细胞具有直接杀伤病毒感染的细胞与肿瘤细胞的能力，另外病毒感染又可诱导NK细胞产生干扰素，干扰素则反馈促进NK细胞的细胞毒作用，增强其对感染细胞的再杀伤活性。老年人因骨髓与脾产生NK细胞数减少，NK细胞的活力亦下降，但其杀伤力是否下降还不清楚。

(3)T细胞：随老年胸腺细胞数减少而减少，老年人的T细胞增殖力也下降，在T细胞亚群中，胸腺杀伤型T细胞(CTL)的免疫杀伤力明显下降，对同种细胞的清除作用也显著下降。Ts(抑制型T细胞)的活力是否随增龄而下降尚无定论。Th(辅助型T细胞)数量随胸腺退化明显减少，其成熟速度也减慢，增殖活力伴随下降。

(4)B细胞；老年人B细胞的成熟过程明显减慢，成熟周期延长，其各亚型的活力不同程度下降，其周转率也显示不同程度减退。B细胞产生抗体的能力及免疫应答反应亦随增龄而降低。

(5)补体：补体系统是体液免疫反应中的一个重要的效应系统，主要包括30余种可溶性蛋白与膜蛋白，这组蛋白质在各种调节因子的控制下参与机体抗感染免疫，并参与对特异性免疫应答的调节，且对非特异性免疫反应有防护作用。此外，补体系统激活过程也可能导致对机体组织的免疫损伤。补体系统的免疫防护作用在正常老年人中仍然保持，但在有慢性肝脏病的老年人中其功能呈总体衰退，尤其在清除免疫复合物方面有明显影响。

4.免疫因子

统称细胞因子(cytokin)。包括白细胞介素(IL)、集落刺激因子(CSF)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)、白细胞抑制因子(LIF)等，在介导体内肿瘤免疫、抗感染免疫、移植免疫、自身免疫及造血功能等方面发挥着多种重要免疫效应。老年人细胞因子产生能力和免疫因子发挥水平均呈普遍性降低。

二、老年感染疾病的流行病学与临床特征

1.流行病学特征

(1)老年人暴露于致病菌的机会增加：老年人慢性病多，就诊和住院次数较多，因此院内感染的危险性增加。

(2)随年龄增长而产生的生理变化对感染反应的影响较大：随着年龄增长，多数器官和组织结构产生明显的衰老变化，致使诸多生理功能显著下降。如免疫力减弱时，必然影响老年人对病原微生物的防御机能，增加感染的危险性。

(3)老年人防御功能的障碍致使抗感染能力低下：老年人因皮肤变薄及腺体分泌减少，使防御和杀伤微生物的效能减弱；年龄增长或患病均可改变黏膜机械防护作用，增加感染的危险性；体液免疫系统失调，可发生肺炎球菌、流感杆菌和绿脓杆菌等感染；细胞免疫功能障碍，可出现抗细胞内细菌感染、病毒感染和一些选择性原虫和蠕虫感染的能力低下。

(4)老年人慢性病增加了感染的可能性：糖尿病时高渗性内在环境有利于细菌繁殖；慢性白血病及多发性骨髓瘤常伴有免疫球蛋白缺陷；恶性肿瘤或某些胶原性疾病，经免疫抑制剂治疗后更易发生感染；脑血管意外所致的意识障碍，易发生吸入性肺炎；前列腺增生排尿困难和导尿术易致尿路感染。

(5)老年感染好发部位与病原特点：①呼吸道感染，以老年慢性支气管肺炎最为常见，其中院内感染的病原以金黄色葡萄球菌、肠球菌、绿脓杆菌及军团菌为主，而社区获得性肺炎以肺炎链球菌、克雷伯菌、流感嗜血杆菌感染最常见。②老年泌尿生殖系中的尿路感染，特别是前列腺增生及肿瘤合并感染较常见，处理比较棘手。常见病原有肠杆菌及白色念珠菌等。③胆道感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎及条件致病菌引起的二重感染等则以真菌、表皮葡萄球菌较多见。同时，老年人结核病发病率近年增多，其临床表现又多不典型，而易致误诊误治。④导管相关性感染，长期住院的老年患者常留置深静脉导管、导尿管等，也是院内感染的高发因素，常见病原以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌多见。

2.临床特征

(1)症状与体征的不典型

老年人神经反应迟钝，患病后常缺乏典型症状和体征。有时病情虽然严重，而症状和体征却轻微，甚至缺如。发热是感染的重要标志，但老年人反应迟钝，即使病情严重也无明显高热。这可能与其基础代谢低、产热量少、体温调节中枢功能减退等有关。急性感染时，外周血白细胞计数可无相应增高等。

(2)病程长、恢复慢

老年人感染性疾病发病较隐匿，待出现症状而就诊时常已数日，故易延误诊断。确诊后因老年人机体代谢、再生修复能力低下，使疾病治愈较慢，恢复延缓。

(3)并发症多、死亡率高

随着年龄的增长，组织器官衰老、功能明显降低，一旦患有感染性疾病，较青年人并发症发生率增高。并发症的发生是病情严重的重要标志之一，也是老年感染疾病死亡率高的重要原因之一。

(4)易出现药物毒副反应

由于老年人脏器的衰老，使药物的吸收、分布、代谢和排泄都发生改变。药物吸收慢可造成药效的推迟，药物代谢和排泄慢可造成体内药物的积蓄，而使毒副反应加大。这样老年人药物的有效量和引起毒副反应的剂量较为接近。因此，老年人用药量要慎重掌握，细心观察。

三、老年感染的诊断

1.病史

详细、准确、完整的病史，对老年感染性疾病诊断具有重大意义。然而由于老年人感觉迟钝，记忆力减退，思维表达能力差等原因，病史收集需要借助于亲友帮助，以及周围环境的观察。老年人往往患有多系统疾病，各种症状交杂在一起；加以老年人近记忆力减退，对症状出现时间、顺序难以准确描述；对发热、疼痛反应迟钝；因活动能力减弱，常常不愿或不能及时就医，对疾病和症状有时自觉或不自觉地予以掩饰、缩小或夸大。因此，对老年人询问病史应当态度和蔼，热情可亲，言语缓慢，仔细耐心，对问题要不厌其烦，必要时应找家属、亲友及其周围人员补充。对所得病史应整理、分析，分清主次，进行疾病分析，才能提高医疗素质和疾病鉴别水平。

对感染性疾病诊断最常见的症状是发热。但是在老年人，由于机体反应性降低，典型的畏寒寒战非常少见，高热也很少见，相反却有无热性败血症，无咳嗽、咳痰的肺炎，无症状性菌尿和无明显呼吸困难的肺水肿等。因此对老年感染性疾病，不能与一般成年人典型症状相比。另外，对老年人精神不振、表情淡漠、食欲减退、疲劳无力、体重下降等一些非特异性症状，应予以高度重视。

2.体格检查

老年人体格检查应注意正常生理性衰老与病理改变。一般来说，在不同个体，或同一个体不同年龄，其身体各部分衰退程度是不同的。在衰老组织与病理改变之间存在着一定的界限，但有时却很难严格划分。根据通常感染性疾病一般概念，它们应当有特定的病理改变。在老年人却不尽然，如阑尾炎或胆囊炎急性发作，可无疼痛或疼痛轻微，但却容易穿孔，发生腹膜炎却缺乏腹肌紧张。老年人患化脓性脑膜炎，因为脑萎缩颅压升高不明显，可能没有颈抵抗或颈强直。因此，对老年人感染性疾病体格检查需要仔细、全面，既要看到皮肤、黏膜出血点、皮疹、疖肿、溃疡、浅表淋巴结肿大，还要注意一些隐匿的感染源，如肛门脓肿、牙龈脓肿、皮肤瘀斑等。

3.实验室检查

实验室检查对老年感染性疾病具有重要意义。尽管老年人正常状态下，免疫功能低下，白细胞总数偏低。但在感染性疾病发生后，周围血象仍可能有白细胞总数增多，中性粒细胞增多；血、痰、尿或粪便培养可帮助找到致病菌；对特殊病例可进行体液(胸腔积液、腹腔积液、关节积液、脑脊液等)或胆汁培养。

4.诊断及鉴别诊断

对老年感染性疾病的诊断，首先要有比较详尽的病史。例如，发热过程及临床表现；疼痛部位、性质、相关因素、有无规律；有无皮疹、分布、形状，等等。老年人用药史有时难以收集，既说不清药名、剂量及服药方法，更说不清疗效及副作用，故有赖于亲友及周围人协助。老年感染性疾病主要指由各种微生物引起的感染性疾病，其中包括各种传染病、寄生虫病等，其鉴别诊断可按其主要特点进行，一般来说主要以病原体培养为主要依据。

四、老年感染的治疗和预防

老年感染的诊断明确后，应当早日进行积极对症治疗，缓解症状，减轻痛苦，降低病死率。治疗原则如下：

1.治疗原发病凡老年感染性疾病多见于年老体弱患者，身患一种以上(多种)慢性疾患，且自身免疫防御功能低下，以致正常微生物群易主，易位进入血流或新的环境定植、繁殖，导致老年人发热、无力，由菌血症、败血症发展到脓毒败血症，感染扩散到全身，直至死亡。从临床老年医学认为感染预后不良，死亡率是很高的。从另一方面来说，感染是加重、加速原发疾患导致死亡的主要原因。如原发病是心、脑血管疾病，因为长期卧床造成尿路或皮肤(褥疮)感染，应当积极治疗原发病，同时控制感染，才能够取得如期的效果。

2.提高机体免疫功能，改善一般情况老年人免疫功能减退，对感染防御机能差，特别是细胞免疫功能低下，不能迅速对病原微生物侵袭作出反应。从短暂菌血症发展成败血症，待至感染十分明显时，如果细胞免疫功能依然低下，纵然使用抑菌(而非杀菌)抗生素，则依旧不能控制感染的蔓延。目前提高机体免疫功能的方法：改善机体一般情况，对老年患者要及时纠正血容量不足，血液ph值、pO2、pCO2，纠正贫血及低蛋白血症，可少量多次输注新鲜红细胞或血浆，必要时可注射胸腺肽。

3.正确选用抗生素，严格控制感染的发展和蔓延老年人感染早期，有相当多的病例来自医院内感染或二重感染。滥用抗生素，杀死敏感菌株，打破了正常微生态平衡，造成微生态空缺，为耐药菌株的产生和发展创造了条件，人为地助长了感染。

4.营养支持治疗老年感染患者疾病过程中因感染、使用各种药物等因素可至各种营养不良。营养支持可改善和逆转老年患者的营养不良状态，提高老年患者的免疫力和应激能力，改善疾病预后，提高老年危重病患者的救治成功率。营养支持可分为肠内营养支持和静脉营养支持。对于老年患者因摄食量不足以满足需要或因治疗需要(如机械通气患者)而不能经口摄食时，如胃肠道功能存在而又可耐受，应考虑胃肠内营养。对于那些不能从胃肠道吸收营养或胃肠道需要休息的患者，静脉营养是唯一的选择。静脉营养能较快地达到营养要求，且容易计算各种营养素的量，但因其有较多并发症，必须相对严格掌握适应证。

5.老年微生态学和生态制剂的推广应用老年微生态学作为一门新兴的学科，主要研究正常微生态平衡和失调在老年、衰老和老年病防治中的意义。国内有实验发现向人体体内或体表输入或涂抹一些短少、缺乏的生理性细菌，为它们的定植、繁殖提供优越的条件，利用它们所造成的微观生态条件(如ph、Eh及微量元素、维生素、蛋白质、糖和代谢酶等)，构成对“致病菌”不利的微生态条件，而将其排挤出去，或抑制其生长、繁殖，恢复正常微生态平衡，这就是通常所说“生态制剂”及生态疗法。因老年感染患者使用广谱抗生素或二联、三联抗生素，故维持正常肠道微生态平衡很重要，必要时可给予微生态制剂，如米雅、培菲康等。

第38章 老年皮肤软组织感染

一、带状疱疹

带状疱疹是由病毒感染所致，是老年常见皮肤病之一，是一种同时累及神经和皮肤的病毒性疾病。皮损多为单侧成簇状水疱，排列成带状，沿周围神经分布，常伴有神经痛。消退后一般不复发。中医对本病有不同的名称：蛇痹，缠腰火丹、串腰疮、蜘蛛疮等。

1.病因及发病机制

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒感染所致。这种病毒在电镜下，形态为长方形或球形体，直径约210～250毫微米，是疱疹病毒的一种，属DNA病毒。在儿童初次感染时引起水痘，而在成人则引起带状疱疹。因这两种病的病原体属同一种病毒，因此叫水痘带状疱疹病毒。

水痘带状疱疹病毒是经上呼吸道感染进入人体而引起水痘的。带状疱疹多发生在过去曾患过水痘的人，而以成人和老年人较多。发病原因是由于水痘带状疱疹病毒在初次感染后，潜入脊神经后根神经节细胞，或脑神经髓外神经节细胞中，平时不致病，当身体遭受外伤、药物或其他感染等影响时，病毒可以活动起来，引起一侧后根神经节发生出血性炎症，并有下行性神经炎而使周围感觉神经分布区的皮肤发生水疱。水疱内也有病毒，如果患者的抵抗力较低，水疱中病毒可能散播而引起广泛的疱疹。特别是有细胞免疫缺陷者，如恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病及何杰金氏病的患者较正常人易患带状疱疹。

2.临床表现

本病多见于老年人和青壮年人。在发生前往往有轻度发热、疲倦无力、食欲不振、头痛等轻微的全身症状。在将要发生皮疹的部位常有疼痛、瘙痒或感觉过敏。疼痛剧烈时，可以被误诊急腹症、冠心病或胸膜炎等内科疾病。附近淋巴结往往肿大并疼痛。少数也可在无全身症状情况下而突然发病。皮损的特点是：在红斑的基底上，迅速出现群集小水疱，约米粒至豆粒大小，有时互相融合。疱壁紧张，疱液透明清亮，数日以后，疱液渐渐混浊而变成脓液。周围皮肤为红晕，但各水疱之间有正常皮肤。水疱破溃结痂或吸收干燥结痂，约1～2周脱痂，而遗留色素沉着。一般不留疤痕。皮损通常发生于单侧，发生两侧的极少。沿某一周围神经呈带状分布。最常见于胸部肋间神经分布区或面部三叉神经分布区。其次为颈部、腹部、四肢或股部等处。也可见于结膜、角膜、口腔及鼻腔黏膜，甚至阴道黏膜。侵犯结膜及角膜严重者可造成失明。

神经痛是本病的另一特点，呈阵发性、针刺样、烧灼样及触痛。疼痛可在皮损出现时或出现前发生。有的痛觉很轻，有的疼痛难忍，还有的患者尤其是体弱的老年患者，在皮损消失以后，仍然有剧烈的神经痛，可延续数日、数月，甚至数年。

根据病情轻重，可分为以下数型：只有神经痛而无皮疹者，称为无疹性带状疱疹；有神经痛及红斑而无水疱的，称顿挫型带状疱疹；形成大疱者，称大疱型带状疱疹；水疱内含有血液者，称出血性带状疱疹；发炎严重，愈后有结疤而发生坏疽者，称坏疽型带状疱疹；严重的患者，皮疹泛发称泛发型带状疱疹。此外，还有带状疱疹性脑炎。

3.诊断与鉴别诊断

根据单侧明显的神经痛及沿神经分布的集簇水疱、成带状分布的特点容易作出诊断。带状疱疹早期有严重的神经痛，且发生在腹部、胸部时，应与急腹症、胸膜炎鉴别。

(1)阑尾炎有右下腹部压痛和反跳痛。不像带状疱疹那样呈前后半侧带状疼痛。腹肌强直、有发热、白细胞增高等。

(2)胸膜炎胸膜炎的疼痛是呼吸时疼痛，不是皮肤痛，也无触痛。全身症状、肺部听诊与X线检查可以鉴别。

(3)单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处。不沿神经分布。多见于高热、胃肠功能紊乱等患者。常反复发作。

4.治疗

治疗原则是止痛、抗病毒、营养周围神经和局部用药预防继发感染等。

(1)止痛

镇痛剂如颅痛定、安乃近、消炎痛、复方达宁片等，抗神经痛药物如卡马西平、苯妥英钠等按常规量应用。对后遗神经痛可给阿米替林睡前口服12.5mg，每2～5日递增12.5mg。

(2)抗病毒

抗病毒药及早应用可缩短病程和减少后遗神经痛。

1)无环鸟苷(ACV)软膏或疱疹净软膏涂皮损处。眼及口腔黏膜病损以5％无环鸟苷溶液滴眼或涂抹患处，每日3~4次，ACV200mg，每日5次口服。在病程早期使用可缩短病程和减少后遗神经痛的发生。免疫缺陷患者或已有全身皮肤或内脏播散(肺炎、肝炎、脑炎等)者，应以ACV静脉滴注，每次10mg/kg，每8h1次，连续10～14天。

2)α干扰素对带状疱疹有肯定疗效，可缩短病程，阻止病毒扩散。每日(1～3)×106U，肌肉注射，连用5～7天。眼部疱疹则用106U/mL(生理盐水)滴眼，每日2～3次(与ACV滴眼液联合应用，效果更佳)。

3)高效价VZV(水痘带状疱疹病毒)免疫球蛋白或免疫血浆治疗。

(3)糖皮质激素

急性期合理应用糖皮质激素可减轻背根神经的炎症后纤维化，减少后遗神经痛的发病率，且尽可能在发病7日之内应用。应考虑到激素可能促使病毒播散，应用时需权衡取舍。

(4)营养周围神经

可能有助于神经复原。常用维生素B1及维生素B12，口服或肌注。

(5)局部治疗

以抗病毒、消炎、干燥、收敛，防止继发感染为原则。可外用酞丁胺擦剂、无环鸟苷眼膏、复方炉甘石洗剂等。

二、体癣和股癣

体癣又名圆癣或钱癣，是指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的浅表性皮肤真菌感染。若体癣发生于股上内侧或臀沟处则称股癣。长期应用皮质类固醇、糖尿病及慢性消耗性疾病的老年人易患本病。

1.病因及发病机制

在我国体癣和股癣的病原菌主要是红色毛菌、石膏样毛菌、絮状表皮癣菌，偶见羊毛样小孢子菌、铁锈色小孢子菌、石膏样小孢子菌、紫色或断发毛癣菌。发病可由于直接接触患癣的患者、猫、狗等传染，或接触患者污染的衣物、用具等间接传染而来。也可由患者原有的手足癣、甲癣等蔓延而来。

2.临床表现

体癣成人及老年患者较多，常在夏季发作或加重，冬季好转。开始时局部皮肤稍发红，在淡红的基底上，出现针头大至米粒大的红色斑丘疹、丘疹和小水疱，边缘清楚，随着病情进展，皮损逐渐向外扩大，而中心部分愈合，扩展的边缘可见明显的河堤状隆起，边缘上有水疱、丘疱疹、丘疹、薄痂及鳞屑。根据菌种及个体反应性不同，皮疹可发展为圆形、多同心圆形、不规则的环形或半环形等，面积可大可小，皮损数目可一处或多处。自觉症状瘙痒，好发于暴露部位如面部、躯干和四肢近端。

股癣较体癣多见，是发生在股内侧、阴部、会阴部、下腹部、肛门附近及臀部的体癣。因这些部位潮湿多汗、温度较高、易受摩擦容易发病。股癣瘙痒剧烈，发展较快，除上述皮损外还容易引起湿疹化和苔藓化。肥胖、多汗、高温、潮湿可促使发病。糖尿病患者易发此病。

3.诊断及鉴别诊断

根据临床表现和真菌检查及培养可以诊断。但要与下列疾病鉴别。

(1)湿疹：皮损为多形性，对称发生、剧烈瘙痒、反复发作为特点。

(2)神经性皮炎：主要发生在颈部两侧及骶尾部的慢性局限性、苔藓化斑块，查真菌阴性。

(3)玫瑰糠疹：开始先有母斑，迅速波及全身，皮损呈椭圆形，皮损长轴与皮肤纹理一致。查真菌阴性。

4.治疗

对内分泌机能紊乱、身体衰弱的老年患者或皮损广泛、炎症显著及治疗抵抗的顽固病例，可选用伊曲康唑胶囊(斯皮仁诺)，每日200~400mg，分1~2次口服，疗程2～4周。

一般病例以外用药物治疗为主，可外搽复方苯甲酸软膏、1％～3%克霉唑、益康唑、咪康唑霜，每日2次，连续2~4周。伴有毛囊炎、脓疱等化脓感染时，可选用复方雷弗奴尔软膏、5％硼酸软膏等，当急性炎症控制后再搽强烈抗真菌药：复方水杨酸酊或复方土谨皮酊(1%土槿皮酊40ml，苯甲酸12g，水杨酸6g，70％乙醇加到100ml)。

5.预防

注意个人卫生，避免接触癣病患者及患癣病的狗、猫、兔等动物，避免使用癣病患者的浴盆、拖鞋、毛巾、内衣及生活用品，尽量避免去公共澡堂泡澡，公用物品一次性化，或定人定期清洗消毒。穿抗癣衫裤可防治本病。

三、手癣和足癣

手足癣是致病性皮肤丝状真菌在手足部位引起的皮肤病。手癣俗称“鹅掌风”，足癣为“脚气”。足癣的患病率远比手癣高，我国南方潮湿温暖地区的成人，夏天患病率达50％～60%，常穿胶鞋者，患病率高达80％以上。并常由足癣感染后蔓延引起手癣、甲癣。

1.病因与发病机制

在我国手足癣的病原菌主要为红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、絮状表皮癣菌等。近几年来白色念珠菌及其他酵母样菌感染也屡见不鲜。

手足癣的病因除病原菌是必要条件外，个人卫生习惯不良，穿胶鞋或长筒靴作业，常去澡堂、游泳池，常用公共拖鞋、毛巾，有机会接触患者鞋袜、手套和潮湿温暖的气候环境，以及长期服用皮质激素、抗生素、免疫抑制剂等致菌群失调、免疫功能障碍都是患该病的相关原因。

2.临床表现

(1)鳞屑角化型：无水疱及脓疱，主要表现为皮肤角化过度，粗糙无汗而掌跖表现干燥、鳞屑、角化、皲裂、引起疼痛，可影响劳动。

(2)水疱型：其特点为散发或群集的深在性小水疱，发生在掌跖或指(趾)间，水疱直径约2～3mm，稍隆起于皮肤表面，疱壁厚不易破裂，疱液澄清，周围无红晕，但边缘清楚。有时小水疱可以互相融合成大疱，数日后水疱可自然吸收，自觉症状为剧烈瘙痒。水疱可继发感染，疱液混浊或脓性，疱周出现炎性红晕，甚至引起淋巴管炎，淋巴结炎或蜂窝组织炎，自觉症状由瘙痒变为疼痛。

(3)擦烂型：往往与水疱型混合存在，指（趾）间皮肤浸渍发白，常因搔抓除掉浸渍的表皮，露出红润的湿烂面，易继发细菌感染引起淋巴管炎、丹毒、蜂窝组织炎等。

上述三型手（足）癣，以后两型痒感较重，且常有症状重叠现象，夏季常以水疱型和擦烂型为主，鳞屑角化型冬季则多见。

3.诊断及鉴别诊断

主要依据临床表现与真菌学检查。手足癣新发水疱的疱壁查出菌丝和孢子的阳性率较高。指(趾)缝脱屑和水疱在其他皮肤病中罕见，因此一般诊断并无困难。手足癣应与手足部慢性湿疹、浸渍腐烂型稻田皮炎相鉴别。鳞屑角化型手足癣还要与掌跖角化病及单纯性手足皲裂相鉴别。

4.治疗

擦烂型应内服伊曲康唑胶囊，成人量200mg，每日2次。继发感染者酌情使用抗生素。局部有渗出化脓者，用1∶5000高锰酸钾液浸泡，每日3次，每次30min，继以雷琐辛利凡诺液或5％醋酸铝液或30％硼酸水等湿敷，每日3～4次。待患处干燥后可搽复方卡氏搽剂(95％酒精10.0ml、硼酸1.0ml，石炭酸液2.0ml、丙酮5.0ml、雷琐辛10.0ml，水加至100.0ml)。糜烂痊愈后可经常扑复方滑石粉(樟脑0.1％，麝香草脑2.0％，硬脂酸锌4％，碳酸镁2.0%，硼酸5.0％，滑石粉加至100.0g)起干燥和占据真菌活动部位的作用。

只有小水疱，无裂隙的干燥型或成片鳞屑者均可搽10％～30％冰醋酸或用复方雷琐辛搽剂，或复方水杨酸外搽，待皮损消退后每周搽2次。

对鳞屑角化型宜选用抗真菌的软膏和霜剂。如复方水杨酸、苯甲酸软膏，或10%水杨酸软膏厚涂患部，上盖一层油纸，外用绷带包扎48h后除去，换用凡士林绷带，如此反复，直至角质剥离为止，剥离后涂擦2％～3％黄酒，疗程2个月。

足部多汗者可晚间穿10％甲醛(福尔马林)浸过的袜套，次晨脱去，连续10d，待汗液分泌减少后，再涂3％黄酒或3％水杨酸酒精，连续2个月。对慢性湿疹样变的癣病，作对症处理。

5.预防

应做到常洗足，保持足部干燥，不要让鳞屑到处散落传染他人，勿用他人拖鞋、浴巾、鞋袜、洗脚盆，不养猫犬，消灭蟑螂、鼠类。经常使用足粉，足癣患者应彻底治愈。近年试制的足癣橡胶海绵鞋垫，防霉袜、防霉鞋可以使用，家庭和集体要共同注意卫生。

四、疖与疖病

疖是葡萄球菌侵入毛囊引起急性化脓性深毛囊炎和毛囊周围炎。复发、多发性疖称为疖病。

1.病因及发病机制

引起疖肿的病原菌主要是金黄色葡萄球菌，少数为表皮葡萄球菌，机体抵抗力减弱及皮肤擦伤、糜烂均易使病菌侵入毛囊或汗腺引起毛囊或汗腺及其周围组织的化脓性炎症。老年、体弱、贫血、糖尿病、长期使用皮质激素及免疫抑制剂等均为本病的诱发因素。

2.临床表现

病菌侵入毛囊或汗腺后，先在局部形成一小硬结，表现为红、肿、热、痛，并迅速扩展到毛囊或汗腺的周围组织。而后逐趋成熟，毛囊或汗腺出口处形成小脓点，其周围形成皮下脓肿，硬节逐渐变得柔软而有波动感，脓液及坏死组织排出后逐渐痊愈，一般留有瘢痕。多数疖肿有畏寒、发热、乏力、白细胞计数升高等全身表现，也可引起区域的淋巴结肿大，重者还可造成菌血症或败血症。疖肿可发生在任何部位，好发于头面部及臀部。发生于口鼻部的疖肿，如受挤压易将细菌挤入血流或扩展到海绵窦，有致命的危险。

疖可成批发生，每批之间可有或无间歇期，有的持续成批发生达数月到数年之久，称慢性疖病。

3.诊断

疖为炎性浸润较深的损害，侵犯毛囊及毛囊周围。中心有脓栓，疼痛较剧烈。

4.治疗

治疗原则是抗菌、消炎、止痛，促进炎症吸收和缓解症状。

(1)局部治疗：

1)疾病初起，尚未形成脓肿者，局部可用3％碘酊、10％鱼石脂软膏、1%卡那霉素软膏等涂搽。

2)已形成脓肿者应切开排脓，切口大小应适当，力求引流通畅，避免挤压排脓。头面部及口鼻部疖肿禁忌挤压。

3)早期可局部热敷，顽固者用红斑量紫外线或红外线照射。

(2)全身治疗：全身症状明显，特别是头面部疖肿，应全身应用抗生素，轻者可口服头孢氨苄，重者应静脉滴注青霉素或头孢菌素类抗生素。并应迅速做细菌培养及药敏试验，以便选用更有效的抗生素。反复发作的疖病患者，可给予丙种球蛋白或免疫增强剂。

五、痈

痈为相邻的多个毛囊炎或多个汗腺同时发生急性化脓性感染，周围软组织有广泛的炎性浸润及坏死组织形成。常见于身体衰弱抵抗力降低患者，以男性老年人多见，营养不良、心脏病、糖尿病或严重的全身性皮肤病，如剥脱性皮炎、天疱疮或长期使用皮质激素的患者均易患本病。

1.病因及发病机制

病原菌一般为金黄色葡萄球菌。好发于皮肤坚实部位或汗腺丰富部位，如颈项部、肩背部等处。病原菌侵入毛囊后，因皮肤厚实，病变由毛囊底部穿入皮下脂肪层，深达深筋膜，然后向四周扩散，再沿脂肪柱上升，在皮肤及皮下有广泛的浸润坏死，皮表形成多头疖。愈后留下一大片疤痕。

2.临床表现

局部有红、肿、热、痛的表现，于浸润部位可触及坚实的肿块，表面呈紫红色，界线不清，其上可见多个脓头呈蜂窝状，或溃烂流脓并充塞坏死组织。如不及时切开引流，浸润范围可迅速扩大。局部淋巴结肿大，好发于颈、背、肩、臀和股部等处。本病全身症状较重，一般均有畏寒、发热、血白细胞计数升高等全身表现。老年人症状尤为严重，如合并糖尿病，常引起酮症及酸中毒，有时还可合并低钾血症及肾功能不全。

3.治疗

(1)全身治疗：

1)应迅速对患者的血糖、尿糖、电解质、肾功能等作出评估。及时对症处理。

2)全身应用有效的抗生素，宜及时做脓细菌培养及药敏试验，未出结果前可应用青霉素类或头孢菌素类抗生素或其他广谱抗生素。对全身症状严重，疑有败血症者应采用大剂量抗生素。

(2)局部治疗：

1)痈早期可用50％硫酸镁或75%乙醇湿敷。也可作局部理疗。

2)如痈已成熟，或炎症范围不断扩展，应及时作切开引流。切口应作十字型或井字型，或作星状切口，引流范围必须达到炎症边缘的正常组织，炎症范围内的坏死组织必须彻底清除。如一次不能彻底清除，可在换药过程中逐渐清除。切开当天伤口应紧密填塞加压包扎，3天后更换敷料，以后每日更换1次，创面较大者待长出新鲜肉芽组织后进行植皮。

六、丹毒

丹毒俗称“流火”，为急性皮内网状淋巴管感染。

1.病因及发病机制

病原菌为乙型溶血性链球菌。外伤、足癣、小腿溃疡、机体抵抗力降低等可为本病的诱因，丹毒好发于下肢、头面部等处。首次发作治疗不彻底可反复发作，形成慢性丹毒。

2.临床表现

一般先有畏寒、高热，有时可出现寒战，同时可出现头痛、乏力、全身不适等症状。接着皮肤出现红斑，呈鲜红色，范围扩展迅速，略高出正常皮肤，与正常皮肤间界线清楚，有时表面出现水疱，严重者可出现皮肤坏疽。皮肤局部有烧灼样疼痛。局部常有淋巴结肿大、疼痛。丹毒与淋巴结之间可发生皮肤红线即淋巴管炎。经治疗后，一般1～2周内炎症消退，由鲜红色变为紫褐色，水疱吸收，水肿消退，皮肤有细小脱屑，痊愈后不留痕迹。治疗不彻底时，可反复发作，形成慢性丹毒及象皮肿。

3.诊断及鉴别诊断

根据发病急剧、局部红肿、界线清楚、伴有高热及自觉烧灼样疼痛等诊断可以确定。注意要与急性蜂窝织炎相鉴别。丹毒皮损略高出皮肤，鲜红色，无可凹性水肿，界线清楚；蜂窝织炎明显肿胀，暗红色，有可凹性水肿，与正常皮肤界线不清。丹毒一般不形成皮下脓肿，蜂窝织炎常形成皮下脓肿。

4.治疗

以全身治疗为主，应尽快使用大剂量抗生素。一般选用青霉素类或头孢菌素类抗生素，2～3天后体温能恢复正常，但抗生素仍应持续用药1～2周，以防复发。高热时应作物理降温等对症处理，并应补充足够的水分。抬高患肢，冰袋冷敷，50％硫酸镁湿敷，75%乙醇擦洗，紫外线照射等均有益处。

七、糖尿病足

糖尿病患者的慢性足感染是常见和不易解决的问题，通常发生在早期有周围神经病变、动脉血管充盈不足的肢体末端，并有可能发展成蜂窝织炎、软组织坏死或造成有瘘管的骨髓炎。

1.病因

金葡菌是主要病原菌，其中1/3的患者也能分离到兼性链球菌，但很少能分离出兼性G+杆菌和需氧菌。这种感染常常也有多种微生物的混合感染，金葡菌、B族链球菌、肠球菌和兼性G-杆菌是混合菌中的主要病原菌。

2.临床表现

临床表现与其他的皮肤软组织感染相似，但经久不愈。糖尿病足可以分成两种类型：①无肢体先兆感染(表面的、小于2cm的蜂窝织炎，溃烂没有完全穿透皮肤，缺乏有意义的局部缺血)；②肢体先兆感染(更广泛的蜂窝织炎、淋巴管炎，逐渐累及肢体末端，溃疡穿透皮肤进入皮下组织，有明显的局部缺血)。由于有外周神经末梢病变，大多数患者对疼痛不敏感或有异常感觉。如果感染造成骨髓炎会出现明显的全身中毒症状，高热、寒战并有脓液持续不断地从骨髓腔中排出，白细胞明显增高并有中性粒细胞核左移及中毒表现。

3.诊断及鉴别诊断

有糖尿病病史及现有皮肤软组织的病理性改变即可作出诊断。在糖尿病足感染中深部组织培养大多数能提供细菌学证据，必要时可以从溃疡底部刮出物培养和革兰染色涂片。

4.治疗

首先必须有效控制糖尿病。已感染糖尿病足的抗菌治疗基础是得到有意义的细菌学结果。

在未治疗过的无肢体先兆感染患者应针对葡萄球菌和链球菌，轻症患者可口服克林霉素或头孢氨苄2周，邻氯青霉素或双氯青霉素也同样有效。当表面溃疡并发蜂窝织炎时使用非肠道抗菌药物，可以先选择头孢唑啉。

肢体先兆感染的最初治疗包括使用广谱抗菌药物治疗多种细菌感染。目前常用的经验治疗用药有氨苄青霉素/舒巴坦或亚胺培南西拉司丁，克林霉素加上第三代头孢菌素和替卡西林/克拉维酸。

外科处理包括去掉感染部位外面的结痂和坏死组织，在床上休息并尽可能抬高下肢以减少水肿，开放的溃疡应每日3次用无菌生理盐水纱布轻轻包裹，深部溃疡扩散到皮下组织或深部组织化脓的患者应立即行清创和引流术。

第39章 老年胆道感染

随着老年人口比例的不断增加和生活方式的变化，老年人急、慢性胆囊炎和胆石症的发病率不断增长。有报道，老年人胆石症发病率在60～69岁时为42.7％，70～80岁时为51.9％。胆石症是胆道系统感染的基础。老年人急性胆道感染居老年急腹症的首位，约占1/3，病死率高，致死性并发症的发病率也高。

老年人胆道感染特点：

(1)病因病理：老年人胆汁内胆固醇、磷脂和胆盐比例发生改变，易形成胆固醇结石。胆石的存在易引起胆囊颈部和胆囊管梗阻，胆汁淤滞，胆盐刺激胆囊壁引起化学性炎症；胆囊扩张，胆囊壁的血液和淋巴循环不良；加上老年人本身的生理改变，使得胆囊壁的血液循环更差，抵抗力下降，在此基础上更容易发生细菌感染。老年人胃酸分泌减少，胃肠功能紊乱，下消化道细菌容易逆行感染。

(2)病原菌：老年人胆道感染与青年人一样，多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，且更容易发生厌氧菌感染。胆道常见的细菌为革兰阴性肠杆菌，也有肠球菌；厌氧菌包括类杆菌、梭状芽孢杆菌及梭杆菌属等。

(3)临床表现：老年人胆石症往往没有症状或以急性胆囊炎突然发病。因老年人机体反应性差，虽是急性炎症，病情演变也不典型，发热、腹痛、胆囊触痛等症状及体征往往缺如或轻微，白细胞增多也不明显。部分老年急性胆囊炎患者，由于胆囊坏疽和穿孔，起病较快，腹膜炎为最初表现。也有部分患者即使出现上述并发症，其腹部表现仍不典型。老年急性结石性胆囊炎多伴有胆总管结石，黄疸发生率较高，其程度较青壮年严重。胆管梗阻可以造成急性胆管炎，表现腹痛、发热和黄疸，严重者伴有休克和精神症状。老年人急性胆管炎临床表现有别于青年人，症状、体征可以不明显，多有中性粒细胞增高，病情发展快，易发生感染性休克和多脏器功能衰竭。B超显示胆囊炎、结石、胆管扩张及胆囊周围炎。

(5)治疗：老年人急性胆道感染死亡率与患者年龄、就诊早晚、病情严重程度、治疗时机和治疗方法有关。老年人急性胆道感染治疗分非手术治疗和手术治疗，选择治疗方法应全面考虑，既要考虑到病变的轻重，又要顾及老年人的全身状况和并存病。非手术治疗包括对症治疗及尽早治疗由肠道革兰阴性菌和厌氧菌引起的感染，合适的首选抗菌药物包括头孢菌素或氨基糖苷类和甲硝唑联合应用。抗菌药物的使用也是为了防止菌血症和化脓性并发症，也是手术治疗的一部分。手术治疗是目前唯一有效治疗急性胆囊炎、胆石症的方法。老年急性梗阻性化脓性胆管炎非手术疗法死亡率很高，尽早手术是抢救患者生命的唯一选择。

一、急性胆囊炎

急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性感染，一般由胆囊管的梗阻所致。

1.病因

(1)胆囊管梗阻：胆囊管梗阻是急性胆囊炎的主因。引起胆囊管梗阻的因素很多，胆囊结石是主要的因素，急性胆囊炎合并胆囊结石者占60.2%～75%。

(2)胆道逆行性感染：肠道细菌由于胆道蛔虫症等原因逆行到胆管内。引起胆管炎，再通过胆囊管逆行至胆囊引起胆囊的细菌感染。细菌感染及梗阻同时存在，可加速胆囊炎变的发展。引起急性胆囊炎的细菌菌种大多为大肠杆菌，其次是变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等。厌氧菌在胆道感染的发生中也起重要作用。

(3)血行性感染：急性胆囊炎也可以通过血行感染，细菌通过门静脉、肝动脉和淋巴管感染胆道或胆囊，特别是免疫功能低下的老年患者。通过血运感染的菌种除上述各类细菌外还可以是金黄色葡萄球菌或乙型溶血性链球菌。

2.临床表现

(1)右上腹疼痛：右上腹疼痛为急性胆囊炎的主要临床表现，常在脂肪餐后发生，呈绞痛，阵发性发作。绞痛发作一般为胆囊管梗阻所致，如梗阻解除，疼痛即能缓解。持续性梗阻及炎症的发生使疼痛成为持续性胀痛。疼痛常向肩背部放射并伴有恶心、呕吐。

(2)发热：单纯性胆囊炎一般不伴发热或有低热，化脓性胆囊炎常伴有寒战、高热。

(3)右上腹压痛：化脓性胆囊炎伴有局限性腹膜炎时可出现严重压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。常可触及肿大的胆囊。

(4)化验检查：可出现白细胞升高，胆红素和ALT升高。

3.诊断与鉴别诊断

根据症状和体征多数能作出诊断。B型超声检查发现胆囊肿大，或发现胆囊内结石，有助于诊断。

鉴别诊断要考虑急性胰腺炎及胃、十二指肠溃疡穿孔等。前者血淀粉酶升高，但胰腺炎常与急性胆囊炎、胆管炎合并存在；后者疼痛更为剧烈，一般呈持续性，X线腹部平片常可发现膈下游离气体。

4.治疗

(1)非手术治疗：非手术治疗是急性胆囊炎首先需要考虑的。包括：①全身应用有效的抗生素；②禁食、输液，如已有水电解质平衡失调，应及时纠正；②有明显腹胀者应给予胃肠减压；④疼痛时可给予解痉止痛剂。非手术治疗期间应密切观察病情，单纯性胆囊炎经非手术治疗后，梗阻能解除，炎症能消退。急性化脓性胆囊炎如有寒战、高热，胆囊肿大，腹肌紧张等情况时应及时进行手术治疗。如胆囊炎发作已在3天以上，炎症趋向局限，病情趋向稳定，应尽量采用非手术治疗，待炎症消退后3～6个月进行择期手术。

(2)手术治疗：急性胆囊炎经非手术治疗症状无改善或出现寒战、高热、黄疸，或出现胆囊肿大，局限性腹膜炎体征时应及时进行手术治疗。原则上应作胆囊切除术。如局部炎症较重，与周围组织黏连严重，解剖不清，或患者全身情况极差，耐受不了较长时间的手术，可行胆囊造口。经引流减压，多数患者能度过急性期。待恢复后3个月再行胆囊切除术。

二、慢性胆囊炎

常见的慢性胆囊炎有两种类型：一是急性胆囊炎经非手术治疗后炎症逐渐消退，胆囊留有囊壁增厚，淋巴细胞浸润，黏连等病理变化及功能障碍，称为慢性胆囊炎；一是无急性胆囊炎病史，胆囊呈慢性炎症改变，同时伴有胆囊功能障碍。有一部分胆囊结石患者虽无急性胆囊炎或胆绞痛发作史，但常有右上腹隐痛等症状，也为慢性胆囊炎。

1.病因

见急性胆囊炎。

2.临床表现

(1)上腹或右上腹隐痛、不适，饱胀、嗳气，不能进食油腻食品。多数患者有急性胆囊炎发作病史。

(2)多数患者右上腹胆囊区有压痛。胆囊积液时可触及肿大的胆囊。

3.诊断与鉴别诊断

慢性胆囊炎有时诊断较为困难，特别是无胆囊结石、无急性胆囊炎病史的慢性胆囊炎。慢性胆囊炎的诊断要点有：①病史：有急性胆囊炎发作病史，或有胆绞痛发作病史。②B超检查：可发现胆囊结石，如无胆囊结石可发现胆囊壁增厚，形态扭曲，胆囊萎缩等征象。③口服胆囊造影：具有重要诊断价值。可发现胆囊显影淡，体积增大，收缩及浓缩排空功能不佳。如双剂量口服胆囊造影胆囊仍不显影，提示胆囊管有梗阻或胆囊功能已消失。

慢性胆囊炎应与慢性十二指肠球部溃疡、慢性胃炎等作鉴别，B超及口服胆囊造影有重要意义。

4.治疗

(1)对存在胆囊结石者、有胆绞痛或急性胆囊炎发作病史者，行胆囊切除疗效较佳。

(2)对无胆囊结石又无急性胆囊炎发作病史者，手术治疗应谨慎，有时行胆囊切除后，症状并没有改善，因为其症状本来就不是“慢性胆囊炎”引起的。这一类患者口服胆囊造影有决定意义，如胆囊造影发现胆囊有畸形、扭曲或双剂量胆囊造影不显影，行胆囊切除疗效较佳。

(3)采用消炎利胆药物，有时有一定疗效。

三、急性化脓性胆管炎

急性化脓性胆管炎常威胁患者生命，是我国胆石症引起患者死亡的主要原因。特别是老年人，一旦发生化脓性胆管炎，病死率更高。

1.病因

急性胆管梗阻、胆汁滞留是急性化脓性胆管炎的主要原因。结石是引起胆管梗阻的重要因素。胆囊结石急性发作时，结石可通过胆囊管进入胆总管，然后在胆总管下端造成嵌顿；原发性的胆管结石，或肝内胆管结石可以在胆总管下端引起瘀塞；胆总管下端的缩窄或Oddi括约肌的慢性炎症，更易造成胆石的嵌顿。有时胆管的瘢痕狭窄也可出现在胆总管、左右肝管分叉处及肝内胆管。常常与肝内胆管结石合并存在，互为因果。

此外，乏特(vater)壶腹周围肿瘤如胰头癌、壶腹癌、胆总管下端癌以及高位胆管癌，也是引起胆管梗阻的常见原因，在此基础上发生胆管炎也较多见。

细菌感染是化脓性胆管炎的另一重要因素，胆管梗阻引起胆汁滞留，造就了化脓性细菌繁殖的条件。而胆管梗阻，胆汁滞留使胆管内压力增高，对胆管壁黏膜及其屏障功能造成不同程度的损害，便于细菌的上行及侵入。引起化脓性胆管炎的细菌以革兰阴性杆菌为主，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，厌氧菌感染也较常见。

2.临床表现

化脓性胆管炎可因不同部位的胆管梗阻所致，而不同部位的胆管梗阻所造成的胆管炎，其临床表现及处理方法完全相同。一般说来梗阻部位愈高，梗阻愈完全，其临床表现愈重，处理愈困难。

(1)症状：化脓性胆管炎以右上腹绞痛、寒战高热和黄疸三大症状为其特征。疼痛为持续性，阵发性加重。疼痛出现后接着出现寒战高热，有时寒战高热可反复出现。一般数h至数天出现黄疸，黄疸为梗阻性。如梗阻位于肝内胆管的一侧，另一侧通畅，可以只出现疼痛及高热而无黄疸。

(2)体征：如梗阻位于胆总管下端，右上腹可出现明显的压痛、肌紧张及反跳痛，并有急性胆囊炎体征，有时能触及肿大的胆囊。高位或肝内胆管梗阻并发化脓性胆管炎，右上腹体征可不明显。并发肝脓肿时可出现肝脏肿大，肝区压痛及叩痛等体征。

(3)化验检查：可发现白细胞计数升高，血清谷丙转氨酶、胆红素升高，如胆总管下端梗阻并发胆源性胰腺炎时可出现血淀粉酶升高等。

(4)重症急性胆管炎与中毒性休克：如胆道全程梗阻或肝内、肝外存在多处梗阻并发化脓性胆管炎时，因胆管内压力过高，化脓性感染极易向肝内扩散，并有较多的细菌或细菌毒素进入血运，临床上出现严重的中毒性休克症状。如血压下降，脉搏加快(>120次/分)，白细胞计数升高(20.0×109/L以上)，血培养阳性等。如不及时处理，病死率极高。

3.诊断与鉴别诊断

根据右上腹疼痛、寒战高热、黄疸等特征性的临床表现可以确定诊断。如临床症状不典型，以下几项检查对诊断有帮助：①B超检查可发现胆总管扩张，胆总管内或胆囊内结石，或可发现肝内胆管扩张或肝内胆管结石；②CT扫描可发现肝实质密度不匀，肝内或肝外胆管扩张，如已有肝脓肿形成，可提示肝脓肿的大小及部位。

急性化脓性胆管炎应与化脓性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎等疾病作鉴别。急性胆囊炎常与胆管炎合并存在，前者梗阻部位主要在胆囊管，胆囊肿大的体征较为突出，一般无黄疸或黄疸出现较迟。胃或十二指肠溃疡穿孔，一般疼痛更为剧烈，呈持续性，膈下有游离气体，不出现黄疸。

老年患者应及时做心电图检查，以排除急性心肌梗死。

4.治疗

(1)非手术治疗：非手术治疗作为手术治疗的准备是很重要的，有一部分患者经非手术治疗后病情能得到缓解，则可以改为择期手术。非手术治疗包括：①禁食、输液，右上腹有局限性腹膜炎或合并胰腺炎时应胃肠减压；②选用有效抗生素；③纠正水电解质平衡失调，老年人容易发生低钾血症及代谢性酸中毒，应予以纠正；④腹痛剧烈时可酌情给予解痉止痛剂。

(2)手术治疗：急性化脓性胆管炎多数病情较重，特别是合并中毒性休克的重症胆管炎及老年人，手术治疗应不失时机地进行。手术的方式应根据患者的病情及全身状态作恰当地选择，一般有以下几种方式。

1)合并中毒性休克的重症胆管炎或老年人如不能耐受较复杂的手术，应以胆管引流为主。可行胆囊切除，胆总管切开，T型管引流。尽量清除胆管内的炎性渗液及结石。如有高位胆管狭窄，引流管必须安放到狭窄处以上。如患者连胆囊切除也难以耐受，可以同时作胆管引流及胆囊造口。胆道一旦引流减压，全身感染症状就会好转，炎症就能逐渐消退，3个月后再根据情况行胆囊切除及内引流术。

2)如尚未发生中毒性休克，全身情况良好，则可一次完成手术，即切除胆囊，切开胆总管探查，根据不同情况作不同类型的内引流术：胆总管下端梗阻或肝内胆管有多量结石，一时难以清除时，可作空肠胆总管LouxY型吻合，或间位空肠胆总管十二指肠桥式吻合；肝门部胆管狭窄或2级分支狭窄，必须将狭窄切开使狭窄以上的胆管充分引流，然后肝内胆管作必要成形后将LouxY空肠襻与肝内胆管及胆总管作侧侧吻合，如狭窄及肝内胆管结石只累及左肝管，可将左肝叶予以切除或左肝叶外侧段切除，将LouxY空肠襻同时与扩张的左肝管及胆总管作两个吻合，左肝管与空肠作端侧吻合，胆总管与空肠作侧侧吻合。不管作哪一种类型的胆肠吻合，吻合口必须足够大，引流必须畅通；必要时可在狭窄切开处安置支架，以便作手术后引流、冲洗、造影等。

第40章 老年泌尿系统感染

尿路感染在老年人中常见，其患病率在老年感染性疾病中仅次于呼吸道感染。一般在老年女性中更常见，其发病率随年龄增长而增加，在65岁以后20％的老年女性及10％的老年男性均有菌尿。老年男性尿路感染的发病率随年龄迅速增加，80岁以上男女发病率几乎相等。

老年尿路感染的特点：

(1)病因病理：老年人尿路感染增加的原因是多方面的，包括老年人的生理改变，如女性绝经期后雌激素分泌减少，阴道上皮萎缩，致病菌在阴道滋生；子宫下垂导致膀胱排空能力减退，会阴部污染。男性因前列腺肥大，使尿路梗阻，以及前列腺分泌物杀菌活性丧失。另外，由于老年人免疫功能减退，加之一些基础病，如糖尿病、心力衰竭等引起神经肌肉疾病使膀胱排空不全；长期卧床、褥疮感染者、留置导尿管以及泌尿系器械检查等治疗性危险因素等均使得老年人尿路感染的发生率增加。

(2)病原学：老年人尿路感染的病原学主要依赖于感染获得的区域，老年人在社区获得感染的病原菌分布与青年人相似，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠杆菌最常见；医院内的老年人感染病原体有显著变化，近年来变形杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、沙雷氏菌和肠球菌感染增多。这些感染中有25%是多种病原菌的混合感染；13.7％合并真菌感染。老年人尿路感染中病原菌的转换、多重感染和抗药性的产生与长期使用抗菌药物、医院内感染和留置导尿管密切相关。

(3)临床表现：多数老年尿路感染患者临床症状常不典型，有典型尿路刺激症状者仅23％～35％，绝大多数为无症状菌尿。而发热、血尿、腰痛、水肿、夜尿增多或因胃肠不适及其他疾病住院者占65％~77％。即使严重的尿路感染也不一定有发热及白细胞增高。常因昏睡、意识障碍、厌食、尿失禁导致误诊及延误治疗。老年人尿路感染以上尿路为多，易演变成慢性尿路感染，在原有肾功能减退的基础上使肾脏功能进一步受损，甚至造成肾功能衰竭。如有脓尿有利于感染的诊断，通过尿培养细菌落计数可以确认，一般以大于等于105/ml为标准，对于仔细留取的标本，大于103/ml也有意义。值得注意的是，即使出现尿频、排尿不畅及尿后余沥等表现也不一定表示有尿路感染存在，因为无尿路感染的老年人也常有这些表现。故当有易感因素时应予以警惕，需进行尿液分析及尿培养。同年轻患者一样，给予积极的抗菌治疗后，如果寒战、高热症状不消失，持续背痛或尿培养连续阳性，必须除外尿路梗阻或肾周围脓肿，按需要可以分别行超声波检查、腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等，以明确诊断。

(4)治疗：老年人有症状的尿路感染应该治疗。根据尿液标本的革兰染色结果提示的病原菌和病史选用抗菌药物。革兰阴性菌感染选用三代头孢菌素或其他β内酰胺类、复方新诺明或喹诺酮类抗菌药物。长期住院、既往抗菌药物治疗以及多次尿路感染病史者会伴随更多抗药菌，最好使用广谱β内酰胺类或碳青霉烯类抗生素，并与氨基糖苷类合用。对于有明显上尿路症状的老年患者，血流动力学不稳定比年轻患者更常见，因此应该住院治疗、静脉给药，疗程10～14d。膀胱炎需口服抗菌药物治疗5~7d，这一方法仅适宜于女性患者；男性患者由于潜在感染的前列腺病灶，应该至少治疗10～14d。适用的抗菌药物包括复方新诺明或氟喹诺酮类。老年人使用抗菌药物需选用对肾脏毒性低的药物，减少给药剂量或延长给药时间。对于革兰阴性菌和革兰阳性菌感染最终的治疗应该根据药物敏感试验选药。

老年人无症状菌尿不一定要抗菌药物治疗，因其对预后无显著影响，且常伴一些药物引起的副作用，容易产生耐药菌株，消耗资金。脓尿并非菌尿的可靠证据，脓尿不是治疗指征，除非有临床症状。

(5)预防

绝经后妇女阴道内使用雌三醇导致肠杆菌科移生减少，感染减少。经尿道导尿管是造成老年人尿路感染的原因，应尽可能避免使用。有菌尿，同时行尿路侵入操作者，应预防应用抗菌药物。

一、急性膀胱炎

急性膀胱炎是指膀胱急性细菌感染，膀胱炎常伴有尿道炎，统称为下尿路感染。许多泌尿系统疾病可引起膀胱炎，而泌尿系统外的疾病，亦可使膀胱受累。

1.病因

急性膀胱炎常见感染途径为逆行感染，前尿道及会阴部细菌逆行进入膀胱可引起感染。血行感染或淋巴播散少见。前列腺感染亦可逆行感染膀胱。在膀胱直肠瘘患者，细菌可由直肠直接进入膀胱。女性尿道短，受挤压后细菌易于进入膀胱，性交可诱发膀胱炎。因此女性膀胱炎较男性常见。尿道内应用器械检查或治疗时，细菌可随之进入膀胱引起感染。大部分膀胱炎由一种细菌引起，最常见的细菌为大肠杆菌。反复发作的膀胱炎常由一种以上细菌引起，或由一种耐药菌引起。在住院患者中，由大肠杆菌外其他细菌引起的膀胱炎有增加的趋势，这是由于器械检查、留置导尿管及交叉感染所致。耐药菌株也很常见，特别是在反复或长期接受药物治疗的患者中。过去认为凝固酶阴性的葡萄球菌并不引起膀胱炎，但目前已经证实某些菌株可以致病。

2.临床表现

患者可有尿频、夜尿增多，常伴有下腹部不适及沉重感，尿液混浊，1/3患者可以出现血尿，尿痛。在老年患者，膀胱炎常常无症状。引起尿频、尿急、夜尿增多在老年患者中有多种因素，因此对老年患者出现不能解释的发热、尿频症状加重、尿失禁及下腹部不适，更应注意尿细菌学的检查。

3.诊断与鉴别诊断

急性膀胱炎的诊断除根据病史及体征外，需做中段尿检查。尿常规示尿液中有脓细胞及红细胞，简单准确的方法是检查新鲜、未离心的尿液，每毫升超过10个以上白细胞视为不正常。尿中发现脓细胞对膀胱炎的诊断并不是特异性的，但对诊断有提示作用。尿涂片革兰染色可以初步明确细菌性质，保证及时治疗。细菌培养、菌落计数和抗生素敏感试验，为进一步治疗提供更准确的依据。在膀胱炎急性期，忌行膀胱镜检查。

急性膀胱炎需与急性肾盂肾炎区别，后者除有膀胱刺激症状外，全身症状明显，可有寒战、高热和肾区叩痛。结核性膀胱炎发展缓慢，呈慢性膀胱炎症状，对普通抗菌药物治疗反应不佳，尿液中可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影显示患侧肾脏有结核病变。膀胱炎与间质性膀胱炎的区别，后者尿液清晰，极少有脓细胞，尿中无细菌，膀胱充盈时有剧痛，耻骨上膀胱区可触及饱满而有压痛的膀胱。

4.治疗

急性膀胱炎应依据细菌药物敏感试验选用抗生素治疗，但是在治疗初期，实际选取原则是：低毒、患者能耐受、对可能的致病菌有效并且费用低。可选用的药物包括：复方磺胺甲恶唑(复方新诺明)、氨苄西林(氨苄青霉素)、呋喃妥因、氟哌酸、环丙沙星。治疗时间为7～14天，患者尚需注意休息，适当多饮水，也可应用泌尿灵等药物缓解膀胱刺激症状。同时要加强预防复发的措施。若症状不消失，尿脓细菌继续存在，培养仍为阳性，应考虑细菌耐药或有感染的诱因，及时调整更合适的抗生素，延长用药时间以期早日达到彻底治愈。

对久治不愈或反复发作的慢性膀胱炎，则需做详细全面的泌尿系检查，控制原发病灶，使尿路通畅。

二、急性肾盂肾炎

1.病因及发病机制

尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的诱因，尿路梗阻以上部位的扩张和积液有利于细菌繁殖，引起肾盂肾炎。肾盂肾炎感染的细菌主要来自尿路上行感染，血行感染少见。当用各种器械检查或经尿道手术时，细菌可由体外带入，经尿道上行感染。但更常见是会阴部的肠道细菌经尿道、膀胱、输尿管至肾脏。

尿路感染的绝大多数致病细菌为革兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌、产气杆菌等。在革兰阳性致病菌中，只有类链球菌和金黄色葡萄球菌有致病意义。

2.临床表现

急性肾盂肾炎有一系列典型的临床表现，反复发作的寒战及高热、腰背痛，可有严重的肋脊角叩击痛。有时有腹部绞痛、恶心及呕吐、尿频、尿急、尿痛及夜尿增多。虽然在疾病过程中可出现菌血症，但是发生革兰阴性菌脓毒血症是少见的。通常尿液浑浊并带有臭味。

3.诊断与鉴别诊断

急性肾盂肾炎的诊断，主要根据病史和体征，下列检查有助于明确诊断。

(1)实验室检查：尿液中白细胞增多，可有红细胞及白细胞管型。尿沉渣涂片染色可找到致病菌，尿液细菌培养阳性。为了指导临床选用抗菌药物，须同时作抗生素敏感试验和菌落计数，当患者有脓毒性症状时，须作血液细菌培养。血液检查可见白细胞总数及分叶核粒细胞升高，血沉较快，C反应蛋白升高。如果发生肾功能衰竭，则血肌酐升高，同时肌酐清除率下降。

(2)X线检查：如合并肾周围脓肿，腹平片示肾外形不清。静脉肾盂造影有20%患者可出现普遍性或局灶性的肾脏增大，肾盏显影延缓和肾盂显影减弱。有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张，这并非由于梗阻引起，而是细菌内毒素麻痹了集合系统的缘故。

(3)B型超声检查：肾脏B超检查可显示肾脏大小，有无肾脏及肾周脓肿，肾脏集合系统有无梗阻扩张等，对诊断和鉴别诊断有帮助。

(4)CT扫描：如行静脉肾盂造影检查及B超仍不能作出急性肾盂肾炎的诊断，或者治疗无效，可考虑CT扫描。肾脏CT平扫和增强扫描可以显示肾脏增大，肾实质密度减低及急性肾盂肾炎特征性改变：集合系统受压。当肾实质破坏更加明显时，即可发现肾实质脓肿形成。

急性肾盂肾炎应与下列疾病区别：①急性膀胱炎。患者无发热，全身状态良好，疼痛不在腰部而在下腹部。②肾皮质化脓性感染或肾周围炎。虽然有全身症状和肾区肿胀疼痛，但无膀胱刺激症状，尿中也不含脓细胞。③胰腺炎。血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞。④肺底部肺炎刺激胸膜引起肋缘下疼痛。与急性肾盂肾炎的区别可予以胸部透视或拍片明确诊断。

4.治疗

急性肾盂肾炎可以进一步分为3种类型：①需泌尿外科手术或与泌尿系统畸形相关的感染；②需住院通过胃肠道外途径进行治疗的感染；③不需住院治疗的感染。不论是哪一种类型，抗菌药物治疗都是必要的。选择抗菌药物治疗的原则，一是选择对可能致病菌有效的抗菌药物；二是选择在肾脏组织和尿中可达到有效浓度的抗菌药物。

如患者症状严重，包括出现严重腰背部疼痛、寒战、高热，以及恶心、呕吐，应收入院静脉给予抗菌药物治疗，补液及卧床休息也是必要的。一些急性肾盂肾炎患者症状较轻，患者一般情况尚可，体温正常或低于38℃，无恶心、呕吐等症状，可在门诊治疗。如合适的抗菌药物治疗几天后，发热及腰痛症状未见缓解，则应考虑泌尿系统畸形，需行B超、静脉肾盂造影或CT检查。有的患者在治疗过程中，原有细菌经治疗后消失，但又出现一种新的细菌，或者细菌本身发生突变，对正在应用的抗菌药物产生耐药性，所以须反复进行细菌培养及药物敏感试验，根据检查结果，重新调整抗菌药物。

急性肾盂肾炎的治疗时间目前尚无定论，但不应少于2周。在停用药物4～6周后，应再进行尿液细菌培养以证实尿路无菌。

5.预后

急性肾盂肾炎虽然发病较急，病情严重，但若处理及时，选用适当的抗菌药物，彻底治疗，则预后良好。若急性肾盂肾炎由于延误诊断和治疗不彻底，20％患者有导致患侧肾萎缩或皮质瘢痕形成的危险。有一部分病例因尿路梗阻未采取相应措施，反复感染，转为慢性肾盂肾炎。

三、慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎的定义目前尚未统一，它有时可以用来指各种慢性肾脏病，如间质性肾炎、反流性肾病、慢性萎缩性肾炎、局灶性肾脏瘢痕。与急性肾盂肾炎相反，慢性肾盂肾炎的诊断主要是影像学及病理学意义上的，它是指小的、收缩的及萎缩的肾脏或由于近期及远期细菌感染引起肾脏瘢痕性改变。

1.病因

慢性肾盂肾炎常见于女性，有的患者在儿童时期有过急性尿路感染，经过治疗，症状消失，但仍有“无症状菌尿”，到成年时逐渐发展为慢性肾盂肾炎。大多数慢性肾盂肾炎由于上行性感染引起。尿流不畅，尿液不能完全排空系反复发生感染的原因。

2.临床表现

许多慢性肾盂肾炎的患者并无泌尿系统症状，诊断通常偶然发现。儿童或孕妇可有泌尿系感染症状。当出现反复发作的急性炎症时，可伴有局部肾区疼痛、畏寒、发热和膀胱刺激症状。有很多患者由于有慢性氮质血症，如高血压、视力损害、头痛、疲劳、多尿、烦渴，进而作出慢性肾盂肾炎的诊断。这些患者可有膀胱输尿管反流及复发性泌尿系感染。

3.诊断与鉴别诊断

(1)实验室检查：尿沉渣检查可以发现有白细胞、蛋白尿，少数病例有白细胞管型。肌酐清除率下降，血肌酐上升。患者往往有贫血，除非急性发作时血液中白细胞可升高，一般正常。

(2)影像学检查：腹平片可显示一侧或双侧肾脏较正常为小，同时可明确有否尿路结石。静脉肾盂造影是诊断慢性肾盂肾炎的最好办法，受累肾脏通常变小和萎缩，有局灶性肾脏瘢痕形成及相应的肾盏杵状改变。由于肾脏瘢痕及萎缩通常发生在上下极，局部肾实质变薄，这些改变可以是单侧的，也可以是双侧的。当上述情况发生在单侧肾脏时，对侧肾脏通常变大。甚至在有瘢痕形成的肾脏，正常的肾脏组织也可代偿性增大。

慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处，但结核患者中，尿沉渣涂片抗酸染色可发现结核杆菌，结核菌培养阳性可明确诊断。结核患者静脉肾盂造影可发现一侧肾脏肾小盏边缘如虫蛀状，有时有空洞和钙化。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿性肾盂肾炎的区别：黄色肉芽肿性肾盂肾炎较少见，一般为单侧肾脏受累，常伴有肾结石，由于其内常含有大量脂肪质的泡沫细胞，所以CT值为负值。

4.治疗

慢性肾盂肾炎治疗，应采用综合措施，如注意休息，增加营养和纠正贫血，并保证足够的液体摄入。抗菌药物的选择，应根据尿液细菌培养和抗生素敏感试验，并注意选择毒性小的抗生素。应用时间不应少于3周，还需要继续长期应用小剂量口服抗生素来抑制细菌生长，有时需维持几个月以上。应注意控制和清除体内感染病灶，如慢性前列腺炎、盆腔炎和尿道炎等，当患者同时伴有尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管反流时，须行外科手术纠正。

第41章 老年肠道感染

一、幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌(hp)是一种螺旋形细菌，是慢性活动性胃炎和消化性溃疡的主要病原菌。在我国人口中感染率很高，且随年龄增加而上升，老年人hp的阳性率为46%～77.1％。但70岁以上老年组hp抗体阳性率明显下降，可能与免疫机能减退有关。hp感染亦可致MALT淋巴瘤，是否可致功能性消化不良尚无肯定意见。此外，hp可能与胃腺癌的发生有关。

1.病因

幽门螺杆菌属弧菌科，螺杆菌属。在螺杆菌属中最主要的是幽门螺杆菌。幽门螺杆菌革兰染色阴性，弯曲状，轻微螺旋状。菌体一端或两端有一根或3~5根鞭毛。幽门螺杆菌通常在胃黏膜的黏液层下面，黏膜上皮的表面，在胃小凹内及腺腔内，呈不均匀的集团状分布。该菌尚可在胃腺化生的十二指肠上皮和食管上皮、口腔，尤其是牙菌斑等处定居。幽门螺杆菌能产生空泡形成毒素、尿素酶、过氧化氢酶、脂肪酶、磷酸酶、蛋白水解酶等，细胞壁成分含内毒素，为该菌的致病因子。幽门螺杆菌对外环境的抵抗力不强，对干燥、热和常用消毒剂均很敏感。

2.临床表现

慢性胃炎时主要为上腹部隐痛不适，有的可无任何症状。急性发作时可有反酸、嗳气、恶心、呕吐。饮食多不受影响，可有饥饿痛或纳差、腹胀等消化不良的症状，后者可能与萎缩性胃炎或低胃酸症有关。糜烂性胃炎者可出现黑便或呕吐咖啡色胃内容物。腹部压痛可不明显，疼痛时按压疼痛反而减轻。

消化性溃疡时主要为上腹部疼痛。十二指肠溃疡患者以烧灼痛多见，多于饥饿时出现，进食可缓解，可有夜间痛。胃溃疡时腹痛多在进食后1～2h发生，伴反酸、嗳气，可有腹胀。近幽门的胃窦溃疡，症状可与十二指肠溃疡相似。溃疡出血时可有呕血(多为咖啡色胃内容物)和黑便。体格检查主要为上腹压痛。胃MALT淋巴瘤患者主要表现为慢性胃炎的症状，明确诊断需内镜检查和活检。

3.诊断与鉴别诊断

诊断幽门螺杆菌感染的实验室方法有胃黏膜活检标本涂片，WarthinStarry银染色、细菌培养、快速尿素酶试验方法以及碳14呼气试验。其中以细菌培养最为准确，而碳14呼气试验快速方便，在临床上应用广泛。

X射线钡餐检查主要用于了解胃肠道的动力，对溃疡有诊断价值。内镜检查胃镜检查是区别胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、十二指肠炎、MALT淋巴瘤和胃癌的重要手段。常要借助活检黏膜病理组织学确诊和鉴别MALT淋巴瘤和胃癌、良性溃疡和恶性溃疡。

4.治疗

尽管组合不同，但目前公认和比较成熟的治疗方案仍然是由一种质子泵抑制剂(ppI)或一种铋剂加上两种抗生素组成的三联疗法，疗程1～2周。最常用的三联组方有：甲硝唑+四环素+铋盐(经典的三联疗法)，甲硝唑+铋盐+羟氨卡西林，甲硝唑+羟氨苄西林+奥美拉唑，甲硝唑+克拉霉素十奥美拉唑，克拉霉素+羟氨苄西林+奥美拉唑，等等。新近提倡的四联疗法是在3种抗生素(克拉霉素、羟氨卡西林、甲硝唑)的基础上再加上一个质子泵抑制剂，如奥美拉唑或兰索拉唑，剂量一样，疗程1周。认为可达到95％以上的根除率，而副作用减轻。随着抗生素在hp根除治疗中的广泛应用，hp对甲硝唑、克拉霉素的耐药株的发生率在不断上升，以至当前hp根除难度越来越大。因此，寻找导致hp耐药株产生的原因和机制，并且研究如何避免和克服hp耐药株产生将是在hp根除中亟待解决的问题。抗菌治疗中应注意可能发生的抗生素相关性假膜性肠炎或真菌性肠炎，治疗后一旦发生腹泻首先应考虑这两种医源性并发症。

5.预防

幽门螺旋杆菌感染预防的关键是把好“病从口入”这一关。要做到饭前便后洗手，饮食尤其是进食生冷食品要讲究卫生。近年来正在进行口服重组幽门螺旋杆菌疫苗的研究，将成为新的预防方法。

二、病毒性肠炎

病毒是婴幼儿腹泻的主要病原，但也可引起老年腹泻。致老年感染性腹泻的病毒有多种，主要有轮状病毒(rotavirus)，其中包括A、B、C组轮状病毒。其次尚有诺沃克病毒、星状病毒、冠状病毒等。本节仅介绍较为多见的轮状病毒肠炎。

1.病因

轮状病毒基因组由11个双链RNA片断组成，由于RNA片段的核苷酸序列和分子量大小不同，电泳时迁移率有差别而形成11条带，构成具特征性的基因电泳图谱。根据基因电泳图谱的不同，将轮状病毒分为A、B、C、D、E、F、G7个组。A、B、C组可引起人类腹泻，C组及其余各组均为动物腹泻的病原。

本病遍及世界各地，我国北京、新疆、黑龙江、云南等省市均有大量报道。有一定季节性，在秋季，可占婴儿腹泻的50％～80％，但夏季也可发病，最高可达20％。患者为主要传染源，此外，尚有人数众多的带毒者。健康婴幼儿带毒率可达30%，也有老年人带毒，主要是患者家属，带毒率可达40％。粪口传播为主要的传播途径，病程越早，大便排毒率越高，7日以后开始减少，14日以后极少。少数可形成慢性腹泻而长期排毒。最多发病年龄组是6～12月龄，其次是12～21月龄及2～6月龄。但新生儿、成人、老年人均可发病，甚至在敬老院中出现暴发流行。

2.临床表现

潜伏期48～72h。临床表现为发热、上呼吸道症状、呕吐，继而腹泻，水样便或稀便，无黏液、脓血。常并发脱水，病死率1％以下。成人患者多有明显接触史，症状较轻，呕吐及呼吸道症状少见，表现为脐周隐痛，伴黄色稀水便。本病病死率低。死亡原因主要是脱水引起的酸中毒，多发生于老年患者和原有慢性病者，如糖尿病。也可并发肝炎、心肌炎、脑膜炎、中耳炎等。少数继发真菌性肠炎，表现为腹泻不易控制，大便呈黏液性，镜检可见大量真菌孢子及菌丝。少数患者迁延不愈，可形成慢性腹泻，导致营养不良。重复感染普遍存在，可能为不同型引起，型间无交叉免疫。

3.诊断与鉴别诊断

流行病学资料对诊断较为重要。凡有水泻流行时，特别是秋冬季，均应考虑到本病的可能。粪便镜检白细胞很少。血白细胞数亦常在正常范围内。但需从大便中查到病毒并有血清学证实才能确诊。

轮状病毒已有多种特异性的诊断方法，可用高度纯化的人轮状病毒制备动物免疫血清或单克隆抗体，用免疫荧光、酶联免疫吸附、固相放射免疫等方法检测患者粪便中的抗原，均甚灵敏、特异。亦可用反相乳胶凝集试验、葡萄球菌协同凝集试验、斑点酶免疫法、对流电泳等检测抗原。由于婴幼儿轮状病毒和成人轮状病毒的抗原性完全不同，因此上述试验均无交叉反应。

4.治疗

本病目前尚缺乏特异性的抗病毒疗法。治疗主要是对症和支持疗法，抗生素治疗无效。主要通过饮食疗法与液体疗法，控制症状，纠正水、电解质失衡。

药物治疗可包括：①肠黏膜保护剂，如思密达1包，每日3次，首次加倍，至腹泻消失即停服，注意疗程不宜过长，防止老年便秘。②微生态调节剂：培菲康为双歧杆菌、粪链球菌、乳酸杆菌三联活菌制剂，可使腹泻患者恢复肠道正常菌群，抑制病毒生长。本品安全，无副作用，特别适于老年患者服用，每次2粒，每日3次。③抗病毒治疗：有人主张用干扰素治疗，可缩短病程，减轻症状，但价格贵，有一定副作用，未普遍应用。

5.预防

预防的重点是搞好水、粪管理，饮食卫生，个人卫生等，与其他消化道传染病基本相同。

三、真菌性肠炎

真菌性肠炎(旧称霉菌性肠炎)主要是严重疾病的基础上使用抗肿瘤药物、激素使机体的免疫力下降和抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，造成继发真菌感染。在长期住院的老年患者中因上述因素可能同时存在，故真菌性肠炎的发生率较高。

1.病因

正常无症状人群的大便培养可以分离出20%～59%的致病性念珠菌，且其检出率随胃肠道的下行而增加。严重创伤、恶性肿瘤、长期透析、长期静脉内置管输液以及大手术后(特别是消化道手术后)患者，机体抗感染能力明显削弱，宿主带菌率可明显增高。广谱抗生素的大量使用，可以造成肠道菌群失调，为真菌感染创造了有利条件。真菌性肠炎的病原菌以白色念珠菌、热带念珠菌多见。

2.临床表现

原发性真菌性肠炎并不常见。老年人绝大多数为继发性真菌感染者，男女均可发病。病起可呈急性、亚急性或慢性，早期多见排黏液稀便，黏液状如“蛋清”，可附着于黄绿色稀粪上，也可全部是黏液，或呈豆腐渣样，粪便中泡沫较多，有酸腐味，此为食物中的糖类成分在肠道内异常发酵所致。每日排便次数约5～8次，最多可达20余次。诊断不明而继续误用大量广谱抗生素者，可出现大量水样腹泻，并易致脱水和酸碱失衡。后期肛门排气多，粪便常带血丝，可为脓性便或脓血样稀便，出血多时为暗红色糊状便。大部分老年患者患肠炎时伴低中度发烧、食欲不振、软弱乏力、头痛、关节痛等全身症状，同时可有口、咽、食管等部位的真菌感染表现。主诉腹胀，偶有恶心、呕吐、腹痛，但腹部压痛多不甚明显。肝脾可肿大，触压痛不显著。肠壁被念珠菌广泛严重侵犯者可发生肠穿孔，并继发弥漫性腹膜炎。

3.诊断与鉴别诊断

(1)接触史：长期住院和免疫功能低下的患者较易从医院环境获得感染；经常接触水、土壤及霉变种子的农民、饲鸽者、澡堂工人。与霉菌孢子职业性接触者不仅是带菌者，更是传播者和发病者。

(2)典型的消化道临床征象：特别是艾滋病患者和长期使用抗生素、激素及其他免疫抑制药物的患者。

(3)实验室及辅助检查

①外周血：非侵袭性真菌性肠炎患者周围血象通常不高，而侵袭性真菌性肠炎常有血象增高甚至出现类白血病反应。②尿培养、血培养：可发现真菌，大便培养常无实际意义。③内镜检查：内镜检查可了解病变范围及程度，病变好发于直肠及乙状结肠，重者可累及全大肠甚至回肠末端。肠黏膜弥漫红肿，有散在多发糜烂面及溃疡，活检组织镜检见大量真菌菌丝，病理见黏膜破溃处有菌丝侵入。

临床上应与老年消化不良性腹泻、溃疡性结肠炎，特别要与难辨梭状芽孢杆菌性肠炎相鉴别。艾滋病兼腹泻时要注意与隐孢子虫肠炎相鉴别。但有时鉴别十分困难，因本病临床表现常无特异性，且常与其他致病性或条件致病性真菌和/或细菌混合感染。故按接触史、临床表现和理化检查结果综合分析尤为重要。

4.治疗

(1)病原治疗首先应停用抗生素，尤其是广谱抗生素，或改用窄谱敏感抗生素。对非侵袭性真菌性肠炎，氟康唑200mg，每日1次，连用7天效果良好；伊曲康唑胶囊200mg，每日1～2次，服用3天。全身性真菌病，可给予静脉用药，氟康唑200～400mg静滴，每日1次。新药卡泊芬净、伏立康唑等对侵袭性真菌感染疗效明显。

(2)纠正肠道菌群紊乱可用双歧杆菌、乳酸杆菌或其他生态制剂口服。对停用抗生素困难者，可增加生态制剂如丽珠肠乐、培菲康等口服制剂，对轻症患者一般可取得较好效果。

(3)积极治疗基础疾病。如病情允许，宜撤除各种侵入性导管。

(4)加强全身支持疗法；必要时输新鲜血，采用全静脉营养治疗。待腹泻好转，患者营养情况好转后可改用口服。改善机体免疫功能，如胸腺肽10～20mg，每日1次肌注。

第42章 老年神经系统感染

一、病毒性脑膜炎、脑炎

很多病毒都可以引起脑膜和/或脑实质的炎症。由于脑膜与脑实质紧密相邻，一方有炎症，另一方很难完全不受影响，因此，脑炎与脑膜炎常常同时存在，不过有轻有重而已。脑炎为主而脑膜炎很轻时称为脑炎，反之，称为脑膜炎，两者都明显时称为脑膜脑炎。有些病毒主要引起脑炎，如单纯疱疹病毒、流行性乙型脑炎病毒、东方马脑炎病毒等，有些病毒主要引起脑膜炎，如淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、EChO、Coxackie病毒等，但更多的病毒是轻症时表现为脑膜炎，重症时表现为脑炎或脑膜脑炎。

病毒性脑膜炎有时也称为无菌性脑膜炎，因为病毒性脑膜炎有时在临床上很难确诊，诊断为无菌性脑膜炎可能更确切一些。但必须强调的是，绝对不能把两者等同起来，无菌性脑膜炎的范围应当更广一些，除了病毒之外，其他病因(细菌以外的)也均应包括在内，如钩端螺旋体、广州管圆线虫蚴、椎管内化学刺激等。

1.病因

引起脑膜炎和/或脑炎的病毒很多，如肠道病毒、虫媒病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、人免疫缺陷病毒、EB病毒、腺病毒、水痘带状疱疹病毒、脑心肌炎病毒等。

2.临床表现

患者常主要有以下表现：①病毒感染一般性表现，如发热、头痛、全身不适、食欲不振等。②脑膜刺激症状及体征，如剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直、克氏征、布氏征阳性等。③脑实质功能障碍和器质损害的症状和体征，如神志改变(意识模糊、谵妄、嗜睡、木僵、昏睡、昏迷等)、抽搐(全身性的或局限性的)、麻痹(偏瘫、颅神经麻痹等)、震颤(手臂或面肌震颤等)、失语、共济失调、皮质盲等。病理反射常阳性。④伴随表现：根据病毒不同可同时有各种伴随表现，如皮疹、腮腺炎、疱疹性咽峡炎、单纯疱疹等，对诊断有时有一定帮助。

3.诊断与鉴别诊断

病毒性脑炎和脑膜炎的诊断不很困难：临床上典型脑膜炎和/或脑炎的表现，再加上典型的脑脊液的变化，一般即可拟诊。但要想确诊则很困难。

脑脊液检查：脑脊液常呈典型病毒性感染的表现：压力轻度至中度升高，外观清亮，白细胞数轻度至中数升高(10～数百×106/L或10～数百/μL)，以淋巴细胞为主(大多数病程早期多形核白细胞可暂占优势，但淋巴细胞脉络丛脑膜炎从一开始即以淋巴细胞为主)，葡萄糖含量常正常，蛋白质常轻度增加，氯化物常正常。一般说来，脑膜炎病变明显者，脑脊液的变化常较明显，脑实质病变明显者，脑脊液的变化有时可不明显，例如疱疹性脑炎，细胞数有时可完全正常。反之，EChO病毒引起的脑膜炎，细胞数有高达(7000～8000)×106/L、(7000～8000/μL)的报告。

鉴别诊断主要考虑三类疾病：

（1）非中枢感染性疾病，如严重中暑、中毒性菌痢、感染后和接种后脑炎。

（2）非病毒性中枢神经系统感染：

1)结核性脑膜炎：典型者鉴别较易。脑压明显增高，CSF中糖减低，蛋白增高明显，氯化物明显降低等。但在发病初期，这些变化常不明显，则不易与病毒性中枢神经感染相鉴别。但在目前，病原学诊断还很困难的时候，对于实在无法鉴别的病例，可先按结核性脑膜炎治疗(结核性脑膜炎的预后与治疗开始早晚密切相关)，然后密切观察CSF的变化及结核杆菌检查的结果。如CSF在短期内完全恢复正常，则支持病毒性脑膜炎的诊断。

2)钩体病：临床上与病毒性脑炎和/或脑膜炎很类似。有时可引起流行。关键是医生要想到本病的可能性，血清学及病原学检查可确诊。

3)治疗不彻底的化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎不难鉴别，但在其发病早期CSF变化不明显时，特别是经过抗菌治疗而又未彻底治愈时，则CSF的改变有可能类似病毒性改变。治疗前的CSF所见及抗生素治疗史常有助于鉴别。CSF中的病原学检测(乳凝试验)及内毒素检测(鲎试验)对诊断也有帮助。

（3）各种病毒性脑炎、脑膜炎之间的鉴别：由于各种病毒性脑膜炎、脑炎的临床表现及CSF的变化比较类似，因此很难单纯依靠神经系统及CSF的变化来进行诊断，而必须借助于其他方面的材料，特别是病毒学和血清学的检测才能确诊。

4.治疗

应根据患者的具体情况而定。一般说来，除单纯疱疹性脑炎有抗病毒治疗之外，其余病毒性脑炎、脑膜炎均尚缺乏病原疗法，而主要是通过支持疗法、对症疗法以维持患者生命，促使患者自然恢复。根据患者的具体情况，大体上可分为两种类型，其治疗措施也有所不同。

(1)以脑膜炎为主要表现的较轻病例：例如大多数的肠道病毒性脑膜炎、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、腮腺炎脑膜炎等。患者神志清楚，一般情况较好，多能顺利恢复，这类患者主要应用一般对症治疗即可。

(2)以脑炎为主要表现的较严重的病例：例如某些乙型脑炎、疱疹性脑炎、森林脑炎等。患者常有高热、昏迷及抽搐、神经麻痹、脑水肿甚至呼吸衰竭等。必须密切观察病情，积极进行抢救，有条件时应进行监护。①进行周密细致的护理：包括口腔护理、皮肤护理、定时翻身拍背等，以减少肺炎、褥疮等发生。②高热者应进行降温：体温应低于39℃，必要时可进行亚冬眠疗法。③止痉：应按照抽搐原因进行处理，如因高热引起者应进行降温；因痰阻引起者应吸痰吸氧；因代谢紊乱、水电解质失调引起者应迅速纠正。同时辅以止痉药物，如安定、苯巴比妥钠、阿米妥钠(异戊巴比妥钠)、水合氯醛等，可交替使用。④预防和治疗颅内压增高：应密切观察呼吸和瞳孔的改变。凡高度怀疑颅内压增高者应及时给以脱水治疗，同时也可短期应用肾上腺皮质激素治疗。因激素有减轻炎症反应，降低毛细血管渗透性，降低颅内压及退热等作用。⑤预防和治疗呼吸衰竭：凡有呼吸衰竭迹象时应早期进行气管切开并应用人工呼吸器，应用过程中必须加强护理，尽量避免肺部感染。

二、细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎是由细菌引起的脑膜炎症反应，是一种中枢神经系统严重疾病，病死率高，后遗症多。除结核性脑膜炎外，其他细菌性脑膜炎的脑脊液(CSF)特点是外观混浊，细胞数明显增高，糖含量降低，蛋白含量明显升高，涂片或培养多能检出病原菌，又称化脓性脑膜炎。

一般免疫功能正常的老年人，细菌性脑膜炎的病死率在53%～79%，70岁以上老年患者病死率更高，可能与患者体弱、诊断困难和治疗延误有关。

1.病因及发病机制

急性支气管炎、肺炎、尿路感染等引起菌血症、败血症，病原菌可由血液循环到达脑膜；鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等脑膜旁感染，病原菌可以通过血管、淋巴管或病变部位扩展到脑膜；颅脑外伤、神经外科手术后或脑脊液分流装置植入后病原菌可直接侵入脑膜。另外，老年人免疫功能衰退，患有糖尿病、恶性肿瘤，使用免疫抑制剂等，使其脑膜炎发病率高，病情严重。

老年患者的病原菌与青年人不同，其主要病原菌是肺炎链球菌占首位，约占老年细菌性脑膜炎的半数以上。脑膜炎双球菌位居第二位，但流行性脑脊髓膜炎流行的年份，本病原菌可能上升为第一位。李斯特菌引起老年脑膜炎并不少见。其他细菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌，沙雷菌、沙门菌等均可引起。流感嗜血杆菌很少引起老年脑膜炎者。

2.临床表现

老年细菌性脑膜炎患者往往不具备典型的临床特征，患者可以原有疾病的表现作为前驱症状，主要的症状是发热和精神症状，颈部强直、克氏症和布氏症等脑膜刺激症为常见体征。值得注意的是，老年人脑膜炎最初表现并无头痛和脑膜刺激征，而仅有发热和精神症状，可很快发展为休克和昏迷。所以，任何患者精神状态急剧变化，即使体温不高，也应考虑是否有脑膜炎，不要延误诊断。

除脑膜炎的表现外，尚可有细菌原发病灶的表现。对判断病原有重要参考价值。肺炎球菌脑膜炎多继发于细菌性肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅脑外伤、颅脑外科术后或脑脊液鼻漏史；葡萄球菌脑膜炎多继发于面部疖肿、中耳炎、乳突炎、颅骨骨髓炎、硬脑膜外脓肿等，绿脓杆菌脑膜炎常见于颅脑手术后，或腰穿时将病菌直接种于蛛网膜下腔。

3.诊断与鉴别诊断

根据流行病学、原发感染灶以及辅助检查等可明确诊断。

(1)血象：白细胞总数多增高，常在20×109/L以上，以中性粒细胞为主，而李斯特菌脑膜炎中性粒细胞可以不增高。

(2)脑脊液检查：脑脊液检查对诊断细菌性脑膜炎有重要意义。检查项目应当齐全，包括脑脊液压力、常规、糖、蛋白、氯化物定量、脑脊液涂片检菌和细菌培养。化脓性脑膜炎的脑脊液压力增高，外观混浊或呈脓性，白细胞数常在1×109/L以上，以多核白细胞为主，常在0.90以上，李斯特菌脑膜炎可例外，蛋白含量增高，糖及氯化物含量降低。

(3)病原学检查

1)皮肤瘀点涂片：可找到革兰阴性双球菌，阳性率可达60％~70％，用于流脑早期快速诊断。

2)鼻、咽拭子培养：肺炎球菌、脑膜炎双球菌、链球菌等培养阳性率较高，对诊断有参考价值。

3)感染灶脓汁或分泌物培养：化脓性中耳炎、疖肿的脓液培养，或肺炎患者的痰培养，常可获得阳性致病菌，如肺炎球菌和葡萄球菌都可引起中耳炎而并发脑膜炎，细菌培养可作鉴别。

4)血培养：最好在抗菌药应用之前取血作培养，能显著提高阳性率，血培养阳性可作为诊断细菌性脑膜炎病原学根据。

5)脑脊液涂片及培养：取脑脊液沉渣涂片，做革兰染色，显微镜下检查，常可发现病原菌。涂片阳性对脑膜炎的病原学诊断有重要价值。革兰阴性菌虽不能作出病原的种属诊断，但对选择抗菌药物有重要参考价值。脑脊液细菌培养阳性是确诊细菌性脑膜炎的直接依据，且可做药敏试验，为临床选择有效抗菌药物提供可靠的参考根据。

6)免疫学检查：用免疫学方法检测细菌性脑膜炎患者脑脊液或血液中的可溶性荚膜多糖抗原，具有快速、敏感性高、特异性强的优点，而且不受抗生素治疗的影响。

7)X线检查：肺部X线胸片诊断大叶性肺炎是最常用的方法。肺炎球菌脑膜炎多数继发于肺炎之后，因此对诊断有一定辅助作用。

8)电子计算机X线断层扫描(CT)：头部CT扫描有助于了解脑膜炎引起的神经并发症的发病因素和某些神经后遗症的病理学变化。CT扫描的指征为：①颅内压持续增高者；②出现病灶性抽搐，或抽搐持续并加重，或病灶性神经功能减退；③原因不明的高热和/或持续高热不退。CT扫描发现的病灶损害如果与水肿和颅内容物移位有关，则忌作腰穿，因脑脊液移动可增加脑疝形成的危险。

须与以下疾病鉴别：

(1)老年骨关节炎引起的颈椎僵硬：具有颈部僵硬而无其他精神、神经症状和体征。

(2)病毒性脑膜炎：除依据流行病学资料外，血白细胞数正常，脑脊液外观清，细胞数在0.5×109/L以下，以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常，血清特异抗体IgM阳性。

(3)结核性脑膜炎：多有肺结核血行播散证据，或有结核病史，或有结核病接触史。起病缓慢，病程较长，常有结核中毒症状。脑脊液微浊，呈毛玻璃状，细胞数在0.5×109/L以下，以单核细胞为主，蛋白含量增高，糖和氯化物降低，脑脊液薄膜形成试验阳性，脑脊液沉渣涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌，脑脊液培养可检出结核杆菌，或pCR检查可阳性。

(4)真菌性脑膜炎：隐球菌脑膜炎最常见，起病缓慢，发热、头痛、呕吐、颈项强直、克氏征、布氏征阳性。脑脊液外观澄清，细胞数在0.5×109/L以下，以单核细胞为主，蛋白含量增加，糖、氯化物降低。脑脊液墨汁染色可找到隐球菌，真菌培养阳性。脑脊液荚膜多糖抗原阳性。

(5)其他：蛛网膜下腔出血、脑脓肿、白血病脑膜浸润均应加以鉴别。有时应与中毒性痢疾、脑型疟疾、高血压脑血栓病或脑出血等病鉴别。

4.治疗

如怀疑有细菌性脑膜炎，应该尽快开始抗菌药物的经验治疗。

(1)一般支持治疗：所有细菌性脑膜炎患者都需住院治疗，某些呼吸道传播脑膜炎，如流行性脑脊髓膜炎具有传染性，须予以隔离。患者必须接受监护：①保持呼吸道通畅，昏迷患者尤应保证足够的通气功能；②维持静脉通道，以确保水、电解质和酸碱平衡，特别是治疗性药物输入；③监测生命体征，维持收缩压在12kpa(90mmhg)以上。老年患者应避免过多液体输入，以防发生充血性心力衰竭、肺水肿，甚或脑水肿，引起脑神经麻痹，或因颞钩疝和小脑扁桃体疝导致呼吸骤停；④静脉给予甘露醇可降低由脑水肿引起的颅内压升高；⑤发热可用物理降温或解热镇痛药。

(2)抗菌治疗：细菌性脑膜炎开始治疗时可能已有不可逆的脑组织损伤，延误治疗或选用抗菌药物不当则增加病死率，导致后遗症。经过脑脊液检查初步确诊后，应尽快由静脉给予适当的足量抗菌药物，并根据病原菌选择敏感抗生素。

治疗细菌性脑膜炎的理想药物，应具有：①透过血脑屏障多，脑脊液中药物浓度应数倍于最小杀菌浓度(MIC)；②杀菌力强，短时期内消灭脑脊液和脑膜中的细菌；③毒副反应小。对各种病原菌均能满足这些条件，目前还做不到。比如治疗绿脓杆菌和真菌的药物，其毒副反应多。为达到有效的脑脊液药物浓度必须加大剂量，以及进行椎管注射，毒副反应更多。

细菌性脑膜炎患者经抗菌治疗约4天后，若症状无改善，发热不退，血象的白细胞总数不见减少，脑脊液的各项检查不见好转等，即应认为治疗失败。此时即应将整个病案重新分析和进行深入的检查，包括详尽和细致的体格检查，结合原来的治疗方案探讨失败的原因。在查明原因后，应根据患者的具体情况再拟订出新的治疗方案。所谓“部分治疗后脑膜炎”，系指正规疗程的抗菌治疗后有一定疗效，而未达痊愈的病例。如果脑脊液检查仍有糖量减少和中性粒细胞增多，则仍应继续原方案或更换抗生素。

(3)其他治疗：①控制抽搐：出现抽搐后，要及时抗惊厥治疗，可用苯妥英钠或苯巴比妥钠静脉注射，也可给予地西泮静脉注射，注射后立即给苯妥英钠，以便持久控制发作。地西泮和苯巴比妥钠同时应用，易引起呼吸抑制或暂停。罗拉西泮作用时间比地西泮长3~4倍，对广泛抽搐有效，呼吸抑制及低血压等副作用少见。有病灶特征的难以控制的抽搐和病程后期发作者，在脑膜炎治愈后，应长期镇痉治疗。②糖皮质激素：糖皮质激素作为细菌性脑膜炎的有效辅助治疗已受到人们普遍重视。糖皮质激素与抗生素合用能减轻脑水肿，降低脑脊液压力和降低乳酸含量，且不影响抗生素向脑脊液渗透，使病死率和后遗症明显下降。

5.预后

老年细菌性脑膜炎预后差，病死率高达58％～79％。病死率和致病菌种类及年龄有一定关系，老年患者常见的致病菌为肺炎球菌，占总发病数的54％，70岁以上者其病死率可高达77％。其次脑膜炎双球菌，占致病菌的15％。李斯特菌也是重要致病菌，约占7％～10％，该菌脑膜炎的病死率也很高。绿脓杆菌脑膜炎病死率为60％，金黄色葡萄球菌为50％以上。

三、隐球菌性脑膜炎

隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌引起的中枢神经系统感染，是真菌所致中枢神经系统感染中最常见的一种。常呈慢性或亚急性经过。多发生于恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、免疫功能降低的老年人或肝硬变患者以及用免疫抑制剂治疗者，不易与结核性脑膜炎、某些化脓性脑膜炎及脑肿瘤相鉴别。

1.病因及发病机制

新型隐球菌曾称为荚膜串酵母，圆形或椭圆形，直径5～12μm，有荚膜，在显微镜下呈单芽厚壁的孢子，其周围有一层很厚的反光胶状包囊。新型隐球菌有A、B、C、D四个血清型。按性阶段可分为两个变种。新型隐球菌新型变种，其有性阶段为新型线黑粉菌，血清型为A/D；新型隐球菌格特变种，有性阶段为棒杆孢线黑粉菌，血清型为B/C。两个变种在生化特性、流行病学分布、遗传性、感染的严重程度、预后及药物敏感性方面都不相同。B/C型对抗真菌治疗不敏感，预后也较差，主要发现于美国的热带、亚热带地区。A/D型较常见，我国感染的新型隐球菌多属A/D血清型。

新型隐性球菌广泛存在于自然界，可从鸟粪(特别是鸽粪)、土壤、水果、牛奶及正常人体分离出来。新形隐球菌在野外干燥的鸽粪中可存活2～3年。人类新型隐球菌感染多发生于恶性肿瘤及用皮质激素治疗的患者。免疫功能减低的老年人、肝硬变、糖尿病患者感染机会亦相对较多。婴幼儿可发生先天性或获得性新型隐球菌感染。呼吸道是新型隐球菌最常见的侵入门户，病原菌经呼吸道侵入肺部，有的局限于肺，有的通过血行扩散至全身，但以侵入中枢神经系统最多见。新型隐球菌对中枢神经系统有特殊亲和力。90％新型隐球菌感染病例有脑、脊髓或脑膜损伤。新型隐球菌侵入中枢神经系统主要引起脑膜炎，其次是脑膜脑炎、脑脓肿以及脑或脊髓的肉芽肿。

2.临床表现

中枢神经系统新型隐球菌感染最常见者为新型隐球菌性脑膜炎。起病多缓慢，但在使用激素等治疗恶性淋巴瘤过程中并发本病时可急性起病。患者常有发热，一般在38℃左右，伴间隙性头痛，在病情进展过程中逐步出现不同程度意识障碍，抽搐少见。体征有颈项强直、希氏征及克氏征阳性，1/3患者锥体束征阳性。脑神经损害中以视神经受累居多，可引起视力模糊、减退甚至失明。患者眼底有明显视乳头水肿，少数有出血和渗出。

该病的自然病程，平均6个月。86％于患病1年内死亡，92％在2年内死亡。但也有个别慢性脑膜炎患者生存达9年以上者。极少数病例可自然痊愈。

3.诊断与鉴别诊断

恶性肿瘤、免疫功能减退的全身疾病、老年人或用皮质激素治疗的患者，有不明原因的低热或中等发热，有间歇性或持续性头痛，精神或意识改变，颅神经损伤或偏瘫，视乳头水肿，颈项强直，锥体束征阳性等临床表现，以及脑脊液涂片，真菌培养或动物接种，一般可以明确诊断。

实验室检查：①脑脊液常规：外观透明或微混，白细胞数增加，一般在(0.2～1)×109/L，主要为淋巴细胞，蛋白量呈轻至中度增高，糖含量大多减低，氯化物轻至中度减低。②墨汁染色：脑脊液直接涂片或离心沉淀后涂片、滴加少许墨汁后镜检，可见新型隐球菌呈现为圆形，直径4～6μm，浅灰色、单芽，偶见数芽，其周围有一层很厚的反光的荚膜，厚度达5～7μm。墨汁涂片是诊断本病最迅速而简便的方法，约90％病例在第一次脑脊液检查时即阳性。涂片革兰染色后可保存一段时期，菌体呈蓝色，荚膜为红色。③脑脊液标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，37℃培养2～5天即可生长，最迟在第10天应有隐球菌菌落出现。非致病性隐球菌在37℃时不生长。④新形隐球菌是唯一能使小白鼠致病的真菌，将脑脊液或其他标本悬液注入小白鼠腹腔内或脑内，小白鼠在2～3周内死亡，腹腔或脑组织涂片镜检可发现大量隐球菌。⑤免疫学检查：患者体液中有多量可溶性的隐球菌荚膜多糖抗原，乳胶凝集试验测定血液和脑脊液中该荚膜多糖抗原，其阳性率在90％以上，滴度高低与感染活动度呈正相关，可用于辅助诊断、疗效观察和预后判定。酶联免疫吸附实验比乳胶凝集实验更为敏感。对脑脊液涂片转为阴性，而抗原检测仍为阳性的患者不能停止病原治疗。

因隐球菌脑膜炎的临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎、部分治疗的化脓性脑膜炎以及脑脓肿、脑肿瘤相似，故应仔细鉴别。

4.治疗

隐球菌脑膜炎的自然病死率极高，在当前推荐的抗真菌药联合方案的治疗下，病死率已降低至30％以下。

药物治疗：

(1)两性霉素B是目前治疗新型隐球菌脑膜炎的首选药物。本药是一种多烯抗生素，主要作用于细胞膜的固醇(主要是麦角固醇)，与之产生不可逆的结合，在膜上形成微孔，从而改变膜的通透性，使菌体溶解破坏。治疗隐球菌脑膜炎成人开始剂量每日为5mg(0.1mg/kg)加入葡萄糖液500ml内静脉缓慢滴注，不少于6～8h，若无高热、心肌损害等严重反应，次日即可将剂量增至10mg，以后则每日增加5mg，一般可每日达20～40mg，疗程常需3个月以上，治疗总量为3～4g。使用上述剂量的两性霉素B治疗下，肾功能损害亦很常见，血清尿素氮和肌酐可增高，因此在治疗过程中需密切观察病情和药物副作用，在不影响疗效和患者能够耐受的情况下适当调整药物剂量。疗程短于3个月则复发率增加，一般在4～6周时复发，宜密切观察病情、定期做脑脊液常规和隐球菌及其抗原的检测。近年来开发的两性霉素B脂质体，使两性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的含量，降低与人体细胞膜中胆固醇的结合而增强对真菌细胞麦角固醇的结合，提高抗真菌的疗效的同时，显著地减轻了毒副反应，使患者耐受性提高。

(2)氟康唑静脉滴注或口服给药治疗隐球菌脑膜炎获得一定疗效，每日400mg，单次给药。该药能渗透到脑脊液，几无副作用。早期轻症隐球菌脑膜炎可单独应用本药治疗；一般病例或重症患者还宜与两性霉素B联合治疗。新药伏立康唑、卡泊芬净等对其也有效果。

5.预防

对本病要有警惕性，及早发现肺部新型隐球菌感染，才能有利于防止隐球菌脑膜炎的发生。

第43章 老年肿瘤的综合治疗

随着我国经济的发展，卫生状况也大为改观，人们的寿命延长，有的城市已步入老年社会。寿命的延长也增加了人对致癌物质的接触时间，其结果是老年肿瘤患者增多，因此，老年肿瘤患者的治疗已成为肿瘤临床研究中的一个重要内容。

一、老年肿瘤的流行病学特点

由于生活习惯不同和地区差异，各地区老年人恶性肿瘤的发病率和病死率不尽相同，但总的趋势是老年恶性肿瘤的发病率和病死率都在逐步增加。据1973-1975年及1990-1992年我国两次全国范围内死因调查和1998、1999年全国城乡老年人死亡原因顺位资料表明，60岁以上老年人死亡原因中恶性肿瘤均居第三位，但在城市中居第一位。60岁以上组病死率明显增高，20世纪90年代肿瘤病死率明显高于70年代，并随年龄的增长而增加。

二、老年人常见的恶性肿瘤

一是肺癌，占老年人癌症的首位；二是食管、贲门癌，男性多于女性；三是胃癌，以男性为多；四是肠癌，分两种情况：结肠癌以女性为多，而直肠癌则以男性为多；五是肝癌，其高峰年龄为60～70岁，多由慢性乙肝、肝硬化、酒精性肝病演变而来；六是乳腺癌，是妇女常见病、多发病，男性仅占1%～2%；七是前列腺癌，是老年男性的常见病，常与前列腺肥大并发；八是胆囊癌、胆管癌及壶腹周围癌，胆囊癌女性居多，胆管癌男性居多，其发生率与胆石症有关，随年龄增长而上升，尤以女性明显。

三、老年肿瘤的临床特点

(1)老年肿瘤患者常伴有其他多种疾病，如心脑血管疾病、糖尿病等。当肿瘤病情加重时，常累及多个脏器。

(2)老年肿瘤患者易伴随营养不良。许多老年人由于饮食量少，能量不足，导致机体抗病能力低下，再加上恶性肿瘤的消耗，因此老年肿瘤患者常发生营养不良现象。

(3)老年肿瘤隐匿性强，容易误诊。有些老年人因患有其他慢性疾病，很容易掩盖肿瘤的临床特点，使其不典型；或因全身情况差，反应迟钝，疼痛耐受性强，往往容易忽视肿瘤的不典型症状和体征，以致延误病情，发现时多为中晚期。

(4)老年人的某些良性疾病容易恶变。老年人由于免疫力低下，当患有某些良性疾病如经久不愈的溃疡病、口腔及外阴道黏膜白斑症、囊性乳腺增生症、重度萎缩性胃炎及肠上皮化生等病时，很容易被致癌因素诱变为癌症，故治疗这些慢性病对于预防癌症来说非常重要。

(5)老年肿瘤患者骨转移发生率及感染率高。老年人本身一般都患有骨质疏松，如果患了乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等肿瘤后，特别容易发生骨转移。

此外，老年肿瘤患者因体质虚弱，很容易合并感染，如上呼吸道感染、肺部感染、泌尿系感染等。

四、老年肿瘤的治疗

针对老年人的生理特点和肿瘤临床特点，对老年肿瘤的治疗应采取现代医学模式下的综合治疗和个体化治疗，手术切除当然是首选，然后还有放疗、化疗和心理治疗等。在目前的临床实践中，通常以患者实足年龄为限度决定抗肿瘤治疗的取舍，患者即使身体状况良好也会过多考虑治疗的不良反应而较少接受积极的治疗。最近，循证医学研究表明，年龄本身并不是肿瘤化疗的禁忌证和预后的独立相关因素，治疗的限制因素在于患者的功能状态、并存病及疾病分期。

同一年龄段的老年患者常常有不同的机体状况，其个人的机能状态、并存病、营养、认知能力、情感评价及社会经济状况，都直接影响患者临床治疗方案的决策。因而NCCN(National Comprehensive CancerNetwork)指南及美国癌症协会推荐在临床治疗前及临床试验入选标准中使用老年人健康综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)。通过评估可将老年肿瘤患者分为3个具有不同预期寿命和不同治疗风险的群体：①功能上独立，没有并发病者，他们可以接受标准抗癌治疗；②1个或更多工具性生活活动需要帮助和/或有2个并发病者，他们可以从特别的给药方式的治疗中受益，如低剂量起始而后加量的方式；③虚弱的患者，即有1个或更多的日常生活活动需要帮助，3个或更多的并发病，以及1个或更多的衰老症状。虚弱者的预期寿命有限且功能储备接近耗竭，在治疗上，以缓解症状和维持生活质量为首要目标。然而，虚弱者仍可能从不良反应低的药物如健择(GEM)、长春瑞宾(VNB)或紫杉类的化疗中受益。随着年龄增长，第一类群体的比例减少，第三类群体增多，同时第二类群体在85岁前增多，之后随增龄而减少。

1.关于手术的选择

高龄并不是手术的首要危险因素，但如果不合理地选用手术治疗以及不恰当的手术方式，患者仍会发生严重的并发症。所以应综合评价老年患者的生理状况，评估对手术的耐受性，选用合适的手术方式。

2.放疗的有关问题

目前有关老年人肿瘤放射治疗的资料尚少，有些医师认为，老年人的抵抗力有限，不能耐受根治剂量的放疗。但是，事实并非如此，对手术有高度危险的老年肿瘤患者，放射治疗的作用已为临床医师重视，而且放射治疗是某些老年肿瘤患者的最佳选择，如老年人的呼吸道肿瘤、前列腺癌、妇科恶性肿瘤和乳腺癌等。然而，由于老年肿瘤患者的特殊性，许多患者往往同时伴有不同程度的其他老年病。在进行放射治疗时，应根据患者的个体差异，以及不同的治疗目的，分别采用根治性放疗或姑息性放疗来达到缓解症状，改善生活质量的目的。不同部位的肿瘤，有其不同的根治性放疗剂量和姑息性放疗量。放疗过程中应对于放疗副作用给予充分的估计和对症处理。例如，对头颈部的放疗应给谷氨酸盐以预防黏膜炎，如果发生了放射性黏膜炎应给予营养支持和止痛处理。

3.化疗的有关问题

随着非手术治疗的发展，肿瘤的化学治疗日益成熟。特别是在老年肿瘤的化疗问题上，现已冲破70岁的化疗禁区，体力状况好的老年肿瘤患者可以从标准化疗中获得与年轻患者同样的疗效，不良反应可以承受。因此，对待老年肿瘤患者，要既积极又稳妥，要根据老年患者生理特点减轻化疗的毒副反应；要注意机体与肿瘤的平衡问题；注意细胞毒药物与多靶点接触的问题。老年肿瘤患者在化疗过程中应加强支持、对症治疗，合理的营养支持是改善患者一般状况，提高对化疗耐受性的有效方法之一。根据患者的营养状况、饮食情况，可选用肠内、部分肠外或全肠外营养支持。为避免或减轻骨髓毒性引起的继发感染、出血，应尽早使用强力抗生素预防感染及生物反应调节剂如粒系集落细胞刺激因子、促红细胞生成素、血小板生成刺激因子等，以减轻毒副反应。

分子靶向药物在老年肿瘤中的应用也是近年来研究的热点，因其特点符合老年患者的用药原则，首先，分子靶向药物对肿瘤细胞的高度选择性作用，减少了对正常机体功能的影响；其次，不良反应以皮疹、腹泻等多见，大多轻微，易控制；再次，部分药物为口服给药，使用方便。但目前的报道多为小样本的临床试验，其疗效及安全性评价尚有待研究。

4.中医药治疗

中医药资源作为中华民族的宝贵财富，曾经在人类对抗癌症的过程中发挥了重要作用。应用中医药提高肿瘤患者的生活质量是发挥中医药治疗肿瘤优势的主要方向，也符合国际抗癌治疗研究的趋势。大量研究表明，术后应用中医辨证分型、扶正培本的原理，可以有效地增强机体抗病能力，延长生存时间，提高生活质量。

5.老年肿瘤患者的临床心理特点和治疗

(1)怀疑、焦虑心理：初次诊断恶性肿瘤的老年患者，一经确诊，给患者和家属造成巨大的心理压力。患者常常表现在心烦意乱、恐惧、血压波动、睡眠差、食欲不振，短期内体重明显下降。

(2)抑郁心理：多数肿瘤已属晚期，失去手术治疗机会，有的为手术后复发转移，有的经历数次放、化疗，效果越来越差，病情越来越重。患者开始表现出对自己的病情由关心转为随意，不过问病情变化和治疗用药。

(3)拒绝、敌对心理：重症长期卧床的患者，病情多属晚期，多已经历手术或放、化疗，面对并发症，如感染、出血、发热、低蛋白血症、酸碱失衡、电解质紊乱及多脏器功能衰竭等，又因住院时间的延长，心理压力大，对家属和医务人员语言行为产生敌对心理，临床表现为不与医务人员合作，拒绝治疗，完全丧失信心。

针对上述心理变化，应采取以下心理治疗对策：①进行老年病及老年肿瘤有关知识教育，帮助患者树立战胜疾病的信心；②突出老年人心理治疗特点，重点是交流和疏导；③突出个体心理治疗。

五、老年肿瘤患者的社会支持

有研究表明，社会支持与乳腺癌患者的NK活性相关，NK活性高者均有良好的社会支持系统及患者对支持的主动利用。良好的社会支持能减少心理刺激对神经内分泌系统的不良影响，有利于疾病的康复。

六、老年肿瘤的预防

虽然治疗肿瘤有多种方法，但是战胜肿瘤最重要的途径就是提早预防。这里有几点应该注意的：①经常体检很重要。肿瘤的治愈一般都是发现在早期，早发现早治疗就有很好的效果，而一旦到了晚期，再好的医生恐怕也回天乏术了。因此，老年人要经常进行体检，体检不仅是进行查血、查尿等常规检查，也要做肿瘤的专科检查。每半年就应进行一次，因为肿瘤的发现往往以半年为1个周期。这样，就能及时发现肿瘤，而尽快治疗。②平时的饮食既要避免膏粱厚味，也要富有营养。③要时刻保持平和的心态，要以乐观豁达的情绪来处事和做人。④要远离污染，特别是不吸烟和避免吸二手烟。⑤要经常参加体育锻炼，以增强身体的抗病能力。

七、老年患者的癌痛治疗

与中青年患者相比较，作为弱势群体，各国普遍存在对老年癌痛治疗不足的情况，老年患者疼痛并不完全等同于其他年龄人群的疼痛，但是老年患者的癌痛同样可以完全控制。

1.老年癌痛的特点

(1)老年癌症患者的疼痛可能不仅仅源于癌症，因老年人可能同时伴有其他疾病导致的所谓“基础痛”、“背景痛”，如关节炎、骨质疏松、胆囊炎、糖尿病、肩背疼痛等。

(2)老年人对疼痛的感知不同于青年人，对外界环境的适应能力差，体内环境脆弱，很容易受各种内外因素的影响，使疼痛评分波动明显，易于改变。

(3)老年人代谢缓慢，肝肾解毒能力不及青年人的一半，药物清除时间延长，在体内滞留时间长，医生在调整用药品种以及药物剂量时，对此要有充分考虑。

(4)受传统观念的影响，老年人对止痛药的使用顾虑大，有抵触。此外，不少老年人同时接受其他药物治疗，每天服用的药物可能很多，由于对“止痛药应按时服用”而非“按需服用”的原则不理解，老年人最容易首先放弃按时服止痛药。

2.老年癌痛的临床评估

正确的疼痛评估是控制癌症疼痛的关键一步。就肿瘤患者而言，应当是“患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛”。对老年癌症患者而言，还应强调“老年患者说不痛，也应察言观色善于发现可能存在的疼痛”。

通常老年人主观上会低估疼痛症状，很可能将一些分辨不清、难以表述的疼痛归因于疾病不可避免的“不适”感觉，因此在询问病史的时候要特别注意老年人描述不适的语言。对老年人进行问卷调查发现，有半数以上的老年疼痛患者未向医生作出疼痛的描述，此外，如果老年患者存在不同程度的交流和认知障碍(痴呆、脑动脉硬化、失聪、视力不佳、语言不通、文化低等)，医生也无法从询问病史和症状上获得可靠的信息。因此，对于老年人群，应定期反复询问疼痛情况，同时注重更多的监测疼痛行为和查体，在“察言观色”和亲友的叙述中，尽可能对老年疼痛的程度作出准确判断。

3.老年癌痛的综合治疗

由于癌痛病因的复杂性及临床表现的复杂性，对癌痛的处理犹如癌症一样需要综合治疗。对老年癌痛患者则应尽量选择无创和低危险性的治疗手段，达到缓解疼痛、提高生活质量、增加抗肿瘤治疗依从性。

(1)老年癌痛的处理原则

正确掌握药物选择和药物剂量的控制；预防药物的副作用；注意治疗的个体差异；尽可能使用复方药物，以便将单一药物的副作用降到最低；治疗中随时进行评估和调整，等等，都是老年镇痛治疗必须严格遵循的原则。

(2)老年癌痛用药

1)非阿片类药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛)是治疗老年人轻度疼痛的首选药物，它比非甾体抗炎药(NSAIDs)药物容易耐受，可与多种镇痛药物配伍。推荐最大剂量4g/d，超过这个剂量可能导致肝毒性。如果对乙酰氨基酚不能奏效，可考虑使用NSAIDs，但NSAIDs药物没有对乙酰氨基酚安全，老年人最常见的副作用是消化道出血和肾毒性，所以必须在严密的监控下才能长期使用。虽然米索前列醇可作为NSAIDs药物导致胃溃疡和十二指肠溃疡的预防用药，但老年人不容易耐受，因此，胃肠道出血高风险的患者，推荐使用质子泵抑制剂(奥美拉唑，兰索拉唑)。h2受体阻断剂、硫糖铝、抗酸药物在预防NSAIDs药物副作用方面无效。选择性COX2抑制剂很少引起消化道出血或溃疡，但这类药物曾由于心血管安全问题遭到质疑，最近，在重新衡量了NSAIDs的疗效和风险后，认为选择性COX2抑制剂仍是抗炎镇痛药物的优选。

2)阿片类药物：老年患者使用阿片药物应注意：①最先使用不产生活性代谢产物的短效止痛药物；②老年轻中度癌性慢性疼痛时，在NSAIDs药物和阿片类药物之间，宜选择后者，因其毒副作用较低；③初始剂量为青壮年的25%～50%；(4)缓慢滴定，摸索最佳治疗吗啡剂量。疼痛无缓解或缓解不理想，需要的解救剂量较青年人小，全天总解救剂量应为每日总剂量的5%，每4h给予1次。以吗啡控释片为例，在老年重度癌痛患者中，初始剂量从10mg每12h1次开始，同时处方即释吗啡片，以控制爆发痛。如果每日爆发痛的次数≥3次，考虑增加阿片药物剂量。根据老年人缓慢加量的原则，按25%的幅度增加剂量，直至达到“3-3”标准(3天内控制疼痛，疼痛VAS评分3以下，每天爆发痛次数在3次以下)。

对于中等程度的疼痛，低剂量的二氢可待因酮和羟氢可待因酮可以奏效，而且有良好的耐受性。曲马多是可待因的类似物，通过激动阿片U受体，抑制单胺重摄取产生镇痛，对呼吸的抑制甚微，老年人耐受性好。而可待因由于其副作用强，可以导致更多的恶心、便秘，剂量高时老年人不能耐受。

对于重度疼痛，可以使用强阿片药物，如氢吗啡酮、芬太尼、羟考酮等。对初次使用阿片类药物的老年患者，因羟考酮和氢吗啡酮半衰期短，不产生活性代谢产物，安全性好，可供首选。美沙酮虽然镇痛效果好、耐受性好，但是由于半衰期过长，血药浓度不易掌握，不推荐用于老年癌痛治疗。当患者每日所需口服吗啡剂量在60mg以上或者口服药物困难时，可考虑使用芬太尼贴剂。

3)辅助药物治疗：

辅助治疗药物包括三环抗抑郁药、抗惊厥药、苯二氮类药物等。可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，能够治疗特殊类型疼痛，改善癌痛以外的症状，增加主要药物镇痛效果，减轻副作用，但不推荐常规使用。

4.结语

总而言之，对于老年癌症患者更要强调以镇痛为主的姑息治疗，特别在重症中，可能成为最重要的治疗，有时甚至是唯一有效的治疗，远胜于所谓“抗癌”治疗。要充分考虑到药物的剂量和剂型以及老年人的生理学及药代动力学特征，对于老年癌症患者治疗的目标不是重返工作岗位或者延长生命，而是尽最大可能提高生活质量，让老年癌痛患者真正享受到无痛人生。

第44章 老年多脏器功能衰竭第

一、老年多器官功能衰竭的概念、诊断标准

1.老年多器官功能衰竭的概念

老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly，MOFE)是指老年人在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由于某种诱因激发，在短时间内2个或2个以上器官序贯或同时发生衰竭。由于老年人的生理功能改变，成为易受损害的机体，一旦有轻微的感染、失血、创伤、手术，甚至用药不当等情况下，即可诱发单一器官功能衰竭而后在短时间内序贯地发生MOFE。MOFE起病隐匿，诱发因素轻，易被临床医师忽视，但一旦发生，则来势凶猛，病情进展迅速，预后差，死亡率高，是导致老年危重患者死亡的重要原因。

2.老年多器官功能衰竭的诊断标准

目前，国内关于MOFE的诊断、临床分型多根据王士雯等制定的老年多器官衰竭的诊断标准进行。

(1)心

器官功能衰竭前期：新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气促，尚无明确心力衰竭体征；肺毛细血管楔压增高(13～19mmhg，1mmhg=0.133kpa)。

器官功能衰竭期：心搏量减少(射血分数≤0.40)，肺毛细血管楔压增高(≥20mmhg)；有明确的心力衰竭症状和体征。

(2)肺

器官功能衰竭前期：动脉血二氧化碳分压45～49mmhg；动脉血氧饱和度0.90；ph值7.30～7.35或者7.45～7.50；200mmhg氧合指数≤300mmhg；不需用机械通气。

器官功能衰竭期：动脉血二氧化碳分压≥50mmhg；动脉血氧饱和度0.80；动脉ph值7.30；氧合指数≤200mmhg；需用机械通气。

(3)肾

器官功能衰竭前期：尿量21～40ml·h-1，利尿剂冲击后尿量可增加；肌酐177.0～265.2μmol·L-1，尿钠20～40mmol·L-1(或上述指标在原有基础上恶化不超过20%)；不需透析治疗。

器官功能衰竭期：尿量20ml·h-1，利尿剂效果差；肌酐>265.2mol·L-1，尿钠>40mmol·L-1(或上述指标在原有基础上恶化超过20%)；需透析治疗。

(4)外周循环

器官功能衰竭前期：尿量为20～40ml·h-1；平均动脉压50～60mmhg或血压下降≥20%，但对血管活性药物治疗反应好；除外血容量不足。

器官功能衰竭期：尿量20ml·h-1，肢体冷、有发绀；平均动脉压50mmhg，血压需多种血管活性药物维持，对药物治疗反应差；除外血容量不足。

(5)肝脏

器官功能衰竭前期：总胆红素35～102μmol·L-1；丙氨酸氨基转移酶升高≤正常值2倍；或酶胆分离。

器官功能衰竭期：总胆红素≥103μmol·L-1或丙氨酸氨基转移酶升高>正常值2倍；肝性脑病。

(6)胃

器官功能衰竭前期：明显腹胀、肠鸣音明显减弱；胆囊炎(非结石性)。

器官功能衰竭期：腹部高度胀气，肠鸣音近于消失；应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎，自发性胆囊穿孔。

(7)中枢神经

器官功能衰竭前期：明显反应迟钝；有定向障碍；格拉斯哥(Glascow)昏迷评分9～12分。

器官功能衰竭期：严重的弥散性神经系统损伤表现；对语言呼叫无反应；对疼痛刺激无反应；Glascow评分≤8分。

(8)凝血功能

器官功能衰竭前期：血小板计数(51～99)×109·L-1；纤维蛋白原≥2～4g·L-1；凝血酶原时间(pT)及凝血酶时间(TT)延长量3s；D二聚体升高2倍；无明显出血征象。

器官功能衰竭期：血小板计数≤50×109·L-1，并进行性下降；纤维蛋白原2g·L-1；pT及TT延长3s；D二聚体升高≥2倍，全身出血明显。

MOFE诊断过程中需要说明的一些问题：①在诱因刺激下数日内出现2个或者2个以上器官功能不全或衰竭，诊断为“多器官功能不全(衰竭前期/衰竭期)”；②如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全(衰竭前期)”；③如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭期”标准，其他器官功能正常或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“多器官功能不全(衰竭期)”。同时需注意以下几点：①原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害的部位；②从原发损害到发生多器官功能衰竭，往往有一间隔期，可为数h或数天；③受损器官原来的功能基本正常，一旦阻断其发病机制，功能障碍是可逆的；④在临床表现上，各器官功能障碍的严重程度不同步，有的器官已呈现完全衰竭(如无尿性肾衰)，有的器官则可为临床不明显的“化学性”衰竭(如血转氨酶升高)。

二、老年多器官功能衰竭的病因、发病机制

1.老年多器官功能衰竭的病因

老年人诸器官功能随着年龄的增长而衰退，而部分器官罹患慢性疾患，使得器官功能进一步减退，器官的储备功能和代偿能力均明显减低，有时个别器官甚至处于功能不全的临界状态或已处于失代偿状态。在此情况下，一些并不严重的致病因素即可引起个别器官功能不全，并以此为动因导致连锁反应，引起功能上密切相关的其他器官相继或序贯出现功能不全，发生MOFE。

各种感染、脑血管意外、消化道大出血、心肌梗死、出血性休克、手术、外伤等可能成为发生MOFE的诱因。其中，老年人由于免疫功能低下，除了生理性、增龄性衰退，免疫防御功能锐减外，主要表现为细胞免疫功能、体液免疫功能紊乱，因此容易感染，诱发出现MOFE。大量研究发现，肺部感染是MOFE的最主要诱因。国内王士雯等在对1605例老年多器官功能衰竭的临床分析中发现在MOFE的发病诱因中肺部感染占73.1%，而其他部位如泌尿系、胆道、胃肠道等感染的总和仅为9%。

此外，MOFE的发生与患者基础慢性疾病的严重程度、器官的受损程度密切相关。多数MOFE的患者发病前患有2～3种的基础疾病，最多的患有9种甚至9种以上疾病，显示出老年人“一人多病”的特点。并且，随着年龄的增加，罹患基础疾病的数量也增加。在这些基础疾病中，以冠心病和慢性阻塞性肺病最多，其他依次为肺心病、高血压病、脑血管疾病和糖尿病，这种疾病构成比在MOFE中的改变，说明心、肺疾病是老年人发生MOFE的重要病理基础。国外的资料也表明，老年人器官衰竭以心力衰竭和呼吸衰竭最为常见。

2.老年多器官功能衰竭的发病机制

(1)肺启动的机制

关于MOFE的发病机制尚未完全明了，目前研究最多的是肺启动机制。肺作为首先衰竭(首衰)器官的频率远远高于其他脏器，其首衰频率达45.3%，是MOFE的主要启动器官。在MOFE发生时，肺启动通常有两种方式，即直接启动方式和间接启动方式。肺直接启动由肺直接损伤所引起，如肺部感染、肺挫伤、误吸、吸入有毒气体等，其中肺部感染是最常见的原因，是MOFE肺启动最常见的方式，多种机制参与了肺直接启动的发生。肺间接启动由肺外感染、严重创伤、大手术、休克、大量输血或输液、药物过量、急性胰腺炎、体外循环、脑血管意外等因素引起，是引起MOFE的次要方式，全身炎症反应综合征在肺间接启动中起重要作用。

(2)肺启动后引起多器官功能衰竭的可能机制

1)衰老和器官功能减退：老年人因衰老引起的各脏器功能减退是形成MOFE的基础，而多数老年人并存多种疾病又使得脏器功能衰退加重，造成重要器官的代偿能力显著降低，有的甚至处于功能不全的临界状态，或已处于失代偿状态。在此情况下，当肺启动引起呼吸功能不全后，即可以此为动因导致连锁反应，引起功能上密切相关的其他器官相继或序贯出现功能不全，发生多器官功能衰竭。

2)低氧和高代谢：目前认为，细胞内缺氧是形成多器官功能不全的最终途径，而肺部疾病导致呼吸功能衰竭往往可以引起各组织细胞缺氧、细胞代谢功能障碍，成为其他器官序贯衰竭的重要原因；同时严重的感染和损伤导致机体处于应激状态，机体释放大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素，导致机体处于高代谢状态，氧耗增加，加剧了组织和细胞内缺氧。另一方面，全身炎症反应综合征引起微循环功能障碍和线粒体功能损害，导致氧的利用障碍，使外周氧利用衰竭。

3)全身炎症反应和代偿性抗炎反应的失衡：全身炎症反应综合征是机体对各种感染性和非感染性损伤所发生的炎症反应，以炎症细胞的激活和炎症细胞释放大量炎性因子为特征。机体在启动全身炎症反应综合征的同时，也启动代偿性抗炎反应综合征，它可以限制过度全身炎症反应，保护机体免受炎症的损害。炎性介质释放越多，如肿瘤坏死因子(TNFα)、白细胞介素1、6、8(IL-1、IL-6、IL-8)、前列环素、白三烯B4、一氧化氮和血小板活化因子等，抗炎介质也释放越多，如前列腺素E2和白细胞介素4、10、13(IL-4、IL-10、IL-13)等，以维持平衡达到体内稳定；两者失平衡对体内均可造成危害，炎症介质过多而抗炎介质不足产生全身炎症反应综合征，引起自身破坏；抗炎介质过多而炎症介质不足则为代偿性抗炎反应综合征，导致免疫功能低下。全身炎症反应综合征和代偿性抗炎反应综合征都可能导致多器官功能不全。增龄后一方面机体炎症细胞易被激活，另一方面全身炎症反应综合征的发生和持续时间明显延长。

三、老年多器官功能衰竭的临床表现

MOFE常隐匿起病，一旦发生，病情常危重凶险。临床表现可出现心衰、呼衰、肾衰、肝衰、神经系统功能障碍、胃肠道出血、血细胞减少、出血倾向等不同阶段的复杂表现。但其发生发展及表现互相关联和影响，还不完全是各种器官衰竭的简单组合。肺、心两器官衰竭发生率最高和最早，其中又以肺衰和肾衰病死率最高。随着衰竭脏器数目的增加，病死率累积性升高。相关文献报道，MOFE患者2个器官受累死亡率为44%～60%，3个为66%～85%，4个以上为100%，且年龄>65岁，累及1～2个器官者其死亡率是年轻者2倍，3个及3个以上器官衰竭，则死亡率可达100%。

四、老年多器官功能衰竭的预防、护理与治疗

1.老年多器官功能衰竭的预防和护理

(1)老年多器官功能衰竭的预防

MOFE一旦发生，救治效果差，因此预防极为重要。①定期全面查体，老年人每年至少一次，动态监测各个重要器官的功能指标，及早发现潜在的疾病。②对原发病和慢性疾病进行积极治疗，有效控制病情进展，阻断危重病理过程的发展。③对已有脏器功能受损，营养状况不良或免疫功能低下者，平时加强营养支持和免疫功能的调理，一旦有重症感染，除及早进行抗感染治疗外，及时加强各器官功能的指标监测，以便及时有效控制MOFE的发生。④及时控制各种感染，尤其是肺部感染，平时适当户外锻炼、预防感冒，每当入冬换季，针对老年人不同情况及易感人群进行积极防护。对于高危人群可预防性应用疫苗、菌苗等主动免疫方法，提高抗病能力。

(2)老年多器官功能衰竭的护理

针对老年危重病患者中MOFE的高发病率和高死亡率，护理上应注意以下几点：①快速、敏捷的应急能力与急救技术是提高抢救效果的根本保证。如高龄危重病患者肺部感染后痰液黏稠不易咳出，极易出现痰液阻塞引起窒息。备好吸引器，熟悉呼吸机使用方法与故障排除，掌握气管内吸痰技巧。其次，要娴熟地操作静脉穿刺、心肺复苏、急救药品的应用等。一切抢救护理措施按照规范化程序，快速准确到位，要克服工作人员的紧张情绪，提高应激能力。②积极做好气道护理，预防痰液坠积，吸入性肺炎和预防缺氧。尤其对长期卧床或需强制体位的老年危重病患者，做好预防呼吸道感染的护理极为关键，具体措施包括：每2h翻身1次，鼓励并协助咳嗽、排痰，必要时雾化吸入或吸痰，预防坠积的发生；对人工气道机械通气患者应严格无菌操作，保证呼吸道通畅，严格遵医嘱使用抗生素，根据病情及时调整呼吸机通气模式和参数，争取尽早脱机；充分评估患者的吞咽和胃肠功能，对有误吸和反流危险的患者在进食时抬高床头位置45度，必要时可通过鼻胃管、胃造瘘、空肠营养管进行管饲。管饲时注意每餐量300ml，且要求温度适宜，从稀浓度逐渐变稠，低流速逐渐增加流速。取坐位或抬高床头45度，管饲后保持体位半h以上，管饲后不宜翻身拍背，餐后30min再行吸痰。每4~6h检查胃残余量，预防吸入性肺炎的发生。③严密观察生命体征变化。24h严密观察并记录患者生命体征、氧饱和度、出入量、血气分析和肝肾功能变化，当出现体温升高或不升，新出现的心律失常或原有心律失常加重、血压不稳定、呼吸急促、氧饱和度不能维持在理想水平、尿量减少等情况时，尽早采取有效的措施，保护和支持脏器功能。④镇定患者情绪，消除恐惧心理。要运用和蔼可亲的语言耐心地与患者交流，加强心理护理，使患者的心身处于最佳状态，进一步提高生活质量。同时也与患者家属进行沟通，取得理解与配合，以利于治疗及病区管理工作顺利开展。

2.老年多器官功能衰竭的治疗

(1)治疗原则

老年人疾病表现不典型，多种疾病同时存在，治疗也应根据个人情况予以针对性的措施。加强对原发病的诊治，同时保护器官功能，纠正一切不利因素，维持有效血容量，注意水、电解质平衡，营养支持疗法，注意及早补充氨基酸、维生素，根据药敏适当选用抗生素，积极控制感染，根据老年人生理特征，严格掌握用药剂量，避免药物对肝、肾功能的损害，在单一器官衰竭治愈后，要注意各器官之间相对平衡状态。

(2)综合治疗

1)抗感染

感染是引发MOFE的主要原因，尤其是肺部感染在老年中占首位。20世纪80年代年以来，由于广谱抗生素广泛应用，扰乱体内微生态平衡致菌群紊乱，感染病原谱的变化及耐药菌株不断出现是导致临床医生凭经验治疗失败的主要原因，故老年人不可盲目用药，而要注意以下几点：①加强感染的预防，如避免住院期间的医源性感染，防止各种操作引起的交叉感染，避免误吸等。②一旦感染形成，则应根据多处细菌培养和药敏试验，针对性地使用抗生素，一般应联合应用2种以上抗生素。③长期反复或大量应用抗生素老年人须注意真菌感染，可选用有效的抗真菌药物治疗。

2)改善机体氧供需之间的平衡

由于各种原因引起的循环和呼吸功能不全，导致组织氧供和氧需之间的失衡，全身组织低灌流，伴有静脉血氧含量减少和代谢性酸中毒(乳酸酸中毒)，故应重视改善氧代谢障碍。改善组织缺氧的主要手段是指增加全身氧输送，降低全身氧需以及改善组织细胞利用氧的能力等。

3)水、电解质和酸碱失衡的纠治

MOFE患者一般均有不同程度的水、电解质和酸碱失衡，因为自身调节功能有限，此种失衡的纠治，原则上应量出为入，入量宜抓得偏紧一些，尤其是对老年患者，以适当减轻心脏的前负荷，当然，低血容量休克的纠治，则补容应达到能够满意复苏的程度。酸碱失衡，则应根据定期系列动脉血气的系统监测，作出正确的判断，予以相应的纠正，简言之，要注意此种失衡是代谢性的抑或呼吸性的，或者是混合性的。

4)重要脏器功能的复苏

重要脏器一般是指心、肺和肾，近几年提出还应高度重视胃肠功能的复苏。心肺肾功能的复苏，系采用相应的监测所得的参数，给予支持治疗，值得一提的是，关于急性肾衰并发多脏器功能衰竭，自采用连续性肾替代治疗以来，在一定程度上改善了MOFE的预后。而急性胃肠道功能衰竭，早期缺乏特征性表现，直至发生严重后果或MOFE时，才引起重视。主要是胃肠道血流灌注降低，引起急性胃黏膜病变和急性上消化道出血，除对出血应及时进行相应的治疗外，有必要加强预防，例如适当应用制酸剂和胃黏膜保护药。

5)营养支持治疗

营养支持为MOFE患者支持治疗的重要方面。其能量供给一般以105～125kJ·kg-1·d-1(25～30kcal·kg-1·d-1)为宜，应注意避免能量与营养素供给过高。根据患者的病情，特别是肠功能状态，相应采用肠外营养或肠内营养，原则上应首选肠内营养，但如患者有肠功能障碍、腹腔内有严重感染，循环状态不稳定，则选用肠外营养加肠内营养可能是一种较为切实的模式，并应争取尽早开始肠内营养，其所占比例则应达25%以上。

6)免疫治疗

危重患者机体可发生免疫系统的一系列改变。免疫功能下降增加了病原体入侵和扩散的机会；免疫反应的参与者和反应过程中的产物如补体、淋巴因子、免疫复合物等又可造成组织和脏器的损害，促发脏器功能障碍。创伤后的治疗是一个非常棘手的问题，原则是对危重患者的综合治疗，即是有效纠正免疫抑制的方法。应用不同手段直接提高患者的免疫力来纠正危重患者的免疫缺陷很有争议，因为免疫反应本身就是一种激发危重患者继发脏器损害的因素，这样反而给机体带来不利影响。

7)重视老年患者的特点

老年人在生理上不可避免地出现生命器官的衰老和功能减退，静息状态下这种影响很小，但在手术或急性病患等应激情况下，生理储备不能像青年人一样满足需求。老年人的心肺功能降低，肝功能、免疫功能和营养代谢等均具有不同于青年人的特点，一旦患病，生命器官的代偿功能则出现明显的低下或不足，从而成为影响病情发展和预后的重要因素。

(3)各器官衰竭的治疗

1)呼吸衰竭的治疗

①吸氧：氧疗是治疗呼衰的必要手段，目的是提高氧分压，减低呼吸肌和心脏负荷，Ⅰ型呼吸衰竭应高浓度吸氧，Ⅱ型呼吸衰竭持续低流量低浓度吸氧，急性呼吸窘迫综合征患者应采用呼气末正压通气(pEEp)吸氧。②维持气道通畅：在气道通畅的基础上，可酌情应用呼吸兴奋剂，若气道梗阻未改善，呼吸兴奋剂不仅无益，反而会增加呼吸肌无效做功，增加氧耗。对通气不足，难以纠正的低氧血症伴二氧化碳潴留者及早行机械通气。③处理好机械通气导致血压下降引起器官低灌注的矛盾(可给予循环支持，加用小量多巴胺或多巴酚丁胺维持血压，或降低通气指标，采用最佳pEEp值，从0.5kpa开始，每次增加0.25kpa，达1.0～1.5kpa)。④积极抗感染的同时可酌情给予肾上腺皮质激素，以减轻肺毛细血管通透性。

2)循环衰竭的治疗

①密切监测血压、心率等生命体征变化及周围循环状态；②维持有效血容量，严格记录液体出入量，动态监测中心静脉压；③加强抗心衰治疗，可联合应用洋地黄、利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂；④及早纠正低血压及低灌注状态，可给予多巴胺0.5～3.0μg/kg·min-1，或多巴酚丁胺2.5～10μg/kg·min-1，处理好低血容量与心衰的矛盾。

3)肝功能衰竭的治疗

①每日供给1200～1600kcal的热量及足量的维生素、ATp和植物蛋白。②输入高支链氨基酸和低脂饮食。③可给予胰高糖素胰岛素疗法，或应用pGE，对肿瘤坏死因子所致的肝细胞坏死有保护作用。④避免使用肝毒性药物。⑤肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。一般来说，各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳的患者均是肝移植的禁忌证。浙江大学附属第一医院在肝衰竭患者的肝移植治疗方面有相当多的临床经验和成功案例。

4)肾功能衰竭的治疗

①血容量补充后，每h尿量仍少于0.5ml/kg，应及早应用利尿剂及血管扩张剂；②已进入少尿期患者，限制入量为每日入量约为前一日液体出量+500ml；③严密观察血BUN、Cr变化，注意酸碱和电解质平衡；④避免使用对肾脏有毒性的药物；⑤加强营养支持，原则上采用高热量、低蛋白、低钠、低钾饮食；⑥对老年肾衰竭患者及时透析，能明显降低病死率。近年来，连续肾脏替代疗法已得到长足的发展。其应用于临床能迅速清除溶质和炎性介质，减轻患者体内循环中瀑布样连锁炎性反应，减轻其对心、肝、肺等其他脏器的损伤，保持容量平衡，且不受血压及血液循环功能不良的影响，对生理干扰少，具有血流动力学稳定的特性，对老年人而言，较血液透析及腹膜透析有更多的优势。

5)消化系统功能衰竭的治疗

老年人胃肠运动和分泌功能下降，胃肠血管硬化，黏膜血流量减少。在缺血、缺氧、酸中毒等的条件下胃肠黏膜屏障作用进一步减弱，血流对黏膜内h+的缓冲能力下降。当h+、黏膜缺失和胆盐、胆酸3个条件同时存在时，则可形成严重的黏膜病变，如急性胃黏膜糜烂、应激性溃疡、胃肠功能紊乱及出血，导致胃肠衰竭的发生。老年患者一旦出现胃肠衰竭则病情凶险，预后差。因此，积极控制原发感染、纠正缺氧及酸中毒、尽量避免使用对胃肠道黏膜有明显损伤的药物等对该类患者的治疗上均起着非常大的作用。同时还有下列方法：①质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂的应用，可给予洛赛克或雷尼替丁等；②放置胃管防止胃扩张，观察出血状况。局部应用冰盐水、肾上腺素盐水洗胃，或局部应用凝血酶，凝胶海绵；③内镜下电灼止血；④输少量新鲜血，尽量避免应用大量静脉止血药而引起的心、脑血管闭塞性病变的危险。

6)中枢神经系统衰竭的治疗

①吸氧或高压氧仓治疗；②降低颅内压及肺水肿；③使用保护脑细胞的药物；④预防肺部感染和并发症(维持呼吸道通畅，减少误吸)。

总之，老年MOFE的防治需要多学科的密切配合，提倡早期防治，早期诊治，治疗时既要抓住主要矛盾、统筹兼顾、通观全局，又要细微调理、合理用药，不断提高其救治成功率。

附：老年多器官功能衰竭23例临床分析

老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly，MOFE)是发生于老年患者群体中的一个重要临床综合征。MOFE起病隐匿，诱发因素轻，易被临床医师忽视，但一旦发生，则来势凶猛，病情进展迅速，预后差，死亡率高，是导致老年危重患者死亡的重要原因。本文对我科收治的23例MOFE患者作回顾性分析，旨在探讨MOFE的诱因、临床特点，以期对临床的预防和诊治提供参考。

1.一般资料

23例MOFE中，男性20例，女性3例，年龄71~90岁。所有的MOFE患者发病前均患有1种以上的基础疾病，多数MOFE患者患有2～3种疾病，最多的患有8种疾病。

2.MOFE的发病诱因和首发衰竭器官

本文中MOFE的发病诱因以感染最为多见，其中肺部感染又居首位，占52.2%，其他部位感染的总和仅21.7%。MOFE的衰竭器官以肺、肾、心最为常见，而首发衰竭的器官中又以肺居首位。

13.讨论

老年人随着年龄增长机体各器官趋向老化，其生理功能逐渐下降，神经体液、内分泌、免疫功能低下及代谢异常，易发生多个器官疾病。这些疾病之间的相互联系直接影响其预后。本资料研究发现，衰竭器官的多发顺序、首发次序、衰竭器官的数目与其原有多器官慢性疾病、病变严重程度及数目密切相关。

本组资料的基础疾病中，以肿瘤、冠心病、高血压和慢性阻塞性肺病最多，其他依次为糖尿病、脑血管疾病和慢性肾脏病等，说明心、肺疾病是老年人发生MOFE的重要病理基础。

在MOFE发病诱因中肺部感染居于首位(52.2%)，且肺在首发衰竭器官中占首位。说明肺在MOFE的发病中起重要作用。其原因可能与以下因素有关：肺是一个开放器官，是机体与外界环境交换最多的内脏器官，故容易受到外界致病因子的侵袭；呼吸道在解剖结构上与鼻腔、口腔、咽部以及食管相交通，上述4处部位本身寄生有大量定植菌，在老年会厌反射功能减弱或机体抵抗力减弱时会侵入下呼吸道，有利于细菌生长。除此之外，老年人增龄后组织改变，肺顺应性减低，呼吸肌力量减弱，导致咳嗽反射的效果减弱，加之支气管纤毛活动减退、死腔增大，呼吸道防御功能减低，容易发生呼吸道感染。同时老年人免疫功能减低，也使得感染不易局限和控制。

老年人疾病表现不典型，多种疾病同时存在，治疗也应根据个人情况予以针对性的措施。加强对原发病的诊治，同时保护器官功能，纠正一切不利因素，维持有效血容量，注意水电解质平衡，营养支持疗法，注意及早补充氨基酸、维生素，根据药敏适当选用抗生素，积极控制感染。根据老年人生理特征，严格掌握用药剂量，避免药物对肝、肾功能的损害，在单一器官衰竭治愈后，要注意各器官之间的相对平衡状态。

第45章 老年患者内分泌激素变化的意义及临床对策

以往的研究证实，机体的衰老伴随着神经内分泌和激素水平的变化，表现为激素水平的绝对或相对不足。在疾病状态下老年人的激素水平变化常比较复杂，其与疾病过程的关系多年来备受临床工作者的关注。随着人类寿命的延长，老年多器官疾病患者增多，老年患者，尤其是老年危重患者的救治逐渐成为当代医学的主要临床任务之一。老年患者的内分泌激素水平与疾病发展和预后的关系以及激素替代或干预对预后的影响逐渐成为当前临床研究的热点之一。

一、人体衰老过程中内分泌激素水平的变化

机体在衰老过程中，各组织、器官、内分泌腺等逐渐萎缩，功能逐渐下降，主要表现为调控内环境的平衡能力减弱。内环境平衡失调并非单纯内分泌腺本身功能的减退，也包括下丘脑对垂体失去控制，而垂体又对内分泌腺失去控制的缘故。

1.下丘脑

下丘脑是体内植物神经中枢，其老化是各器官组织及其功能老化的启动机构。下丘脑垂体可能起着衰老中心的作用。老年人下丘脑中调控内分泌的多巴胺等生物胺减少，下丘脑的受体数目减少，对促糖皮质激素等的反应减弱。

2.垂体

35岁以后垂体体积略有减小，随年龄增长，垂体纤维组织和铁沉积逐渐增多，50岁以上更显著。大约50%60岁以上的老年人生长激素(Gh)合成变慢或完全停止分泌，表现为肌肉群萎缩、脂肪组织堆积、皮肤弹性下降，而应用外源性Gh可逆转部分老化过程。男性50岁以后血中游离睾酮(T)水平下降，60岁时下降更甚。从40岁开始，女性血中促卵泡成熟素(FSh)和促黄体生成素(Lh)水平均增高，FSh比Lh增高更明显。

3.肾上腺

老年人的肾上腺退行性改变包括重量减轻、皮质出现结节、皮质和髓质细胞减少、结缔组织滋长、脂褐素颗粒沉积与细胞微结构变化。肾上腺皮质随年龄的增长对促肾上腺皮质激素(ACTh)的反应性下降，老年人ACTh水平有一定程度的升高，但因皮质醇的分泌速率和排泄率均减少30%，故血浆皮质醇浓度仍保持不变，其分泌的昼夜节律亦维持正常。老年人肾上腺皮质对ACTh的反应下降，使老年人保持内环境稳定能力与应激能力降低。

肾上腺髓质分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质随着年龄增长其血浓度升高。用胰岛素诱发低血糖刺激肾上腺髓质分泌儿茶酚胺，老年人呈现明显的反应延迟或反应缺失，故老年人低血糖反应表现出心动过速等交感神经兴奋症状者远不及青年人多见。

4.甲状腺

随着年龄增长，甲状腺会出现纤维化、滤泡上皮细胞萎缩、甲状腺重量减轻、甲状腺绝对摄碘率减少，致使每日三碘甲状腺原氨酸(T3)及甲状腺素(T4)的生成减少25%～33%，这可能与老年期智力低下有关。老年人每日T4消耗量和降解速度减慢，临床常出现一些类似甲状腺功能减退的症状，如基础代谢率下降等。

5.胰腺

胰腺的衰老和机体能量代谢的变化也是衰老的重要组成部分。随增龄胰岛功能减退，葡萄糖耐量逐渐降低。胰岛β细胞减少，对葡萄糖刺激的应答能力降低，因而胰岛素分泌减少。血中胰岛素水平降低，细胞膜上胰岛素受体减少和其对胰岛素的敏感性降低，致使老年人糖耐量降低，糖尿病发生率增高。

6.影响神经内分泌的活性因子

胰岛素样生长因子I(IGFI)是一种由70个氨基酸组成的碱性多肽，具有促细胞分化和增殖的活性，又具有胰岛素样快速新陈代谢和持久的合成代谢功能。血液循环中IGFI浓度的变化是人体衰老的指标之一，年龄增长可以使其血液浓度逐渐降低。健康的老年人血中IGFI水平较青年人低30%～40%。IGFI的生成受甲状腺激素、Gh及胰岛素等激素的调节，Gh和胰岛素刺激肝脏分泌IGFI，IGFI反过来抑制Gh和胰岛素的分泌。

关于肾素血管紧张素系统(RAS)随年龄增长出现的改变目前普遍认为，血浆肾素活性随年龄增长而下降，但血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平随增龄的改变结果多不一致。张利等研究表明，老年大鼠血浆AngⅡ水平明显下降，肾组织AngⅡ增高，提示在老年人肾脏存在局部RAS的激活。

二、老年患者疾病期时内分泌激素水平的变化

老年人各个器官功能储备逐渐降低，容易合并多个器官的疾病，且临床症状较重，血流动力学指标变化较为显著，但血浆神经内分泌因子的升高却不如青年人显著，这可能与老年人神经内分泌系统的代偿性反应能力低下有关。

老年患者在应激状态下代偿机制失调，发生神经内分泌代谢的紊乱，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、Gh、胰高血糖素及胰岛素分泌增加，但不能维持胰岛素与拮抗激素的平衡，拮抗激素占优势，胰岛素分泌相对较少，葡萄糖载体或胰岛素受体受抑制，糖的利用受限，且存在胰岛素耐受，可使血糖升高。因此，非糖尿病患者的老年人在患病期间也应注重血糖的监测及控制。

老年危重病患者，由于甲状腺组织灌注不足，蛋白合成减少，阻碍了T4的合成和释放，并且应激状态产生的皮质醇、白细胞介素2(IL-2)和IL-6能够抑制T4脱碘成为T3，导致血清T3、T4水平下降。20世纪70年代，Reichlin等发现，一部分非甲状腺疾病患者出现血清T3水平降低，T4和促甲状腺激素(TSh)正常，或血清T3和T4均减低，而这些患者常存在严重的危及生命的疾病。周伊南等研究得出，慢性阻塞性肺疾病(COpD)患者急性加重期存在TT3、血游离T3(FT3)、血清总T4(TT4)、血中游离T4(FT4)和TSh水平的降低，其中尤以合并呼吸衰竭者更严重。而老年COpD急性加重期患者由于随年龄的增高，本身甲状腺功能趋于衰退，并且因为反复感染，机体长期处于消耗状态，急性加重期更加重了耗竭。另外，充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病等疾病状态也可使血清T3、T4减低。TT3水平与疾病严重程度及预后有很高的相关性，有学者甚至认为TT3可作为评估ICU患者预后的指标。

危重病期间，以分解代谢为主的急性代谢应激的发生伴随着血清IGFI活性降低。低水平的胰岛素和高水平的类固醇激素通过降低IGFI受体水平而抑制IGFI的活性，而IGFI在危重病的恢复中具有一定的作用。

在危重病急性期，血浆Gh水平降低，并存在外周Gh抵抗。在疾病慢性期，Gh分泌的模式更加杂乱无序，并且脉冲式分泌的Gh数量比急性期大大减少。

通常认为，当危重病患者肾血流灌注不足导致肾缺血时，肾小管旁细胞释放肾素(pRA)增多，从而使AngⅠ和AngⅡ水平增高，醛固酮(ALD)也随之升高。但Zipser等首先报道在危重病患者中存在高皮质醇、高Ang以及低ALD的现象，且与病死率升高明显相关。AngⅡALD分离现象可能是由于肾上腺皮质球状带对缺血、缺氧特别敏感，加上随着年龄的增高，球状带耐受能力差，易发生功能不全。大量AngⅡ可使患者体内血管强烈收缩，进一步加重血流动力学障碍和组织器官缺血、缺氧，而ALD的减少又可能使机体内水、电解质发生紊乱，所以存在AngⅡALD分离的老年危重病患者合并症多，病死率高。

老年肺心病患者由于感染、气道阻塞而致缺氧，缺氧使肺血管痉挛而发生肺动脉高压，致右心室扩大。有实验表明，肺动脉高压大鼠血浆肾上腺髓质素浓度明显升高，同时右心室中肾上腺髓质素含量及其表达也显著升高。这提示肾上腺髓质素升高可能是对肺心病患者肺动脉高压的一种主动调节过程。肾上腺髓质素作为内源性激素可降低肺动脉压力，对缺氧性肺动脉高压性疾病有一定保护作用。因此，血浆肾上腺髓质素水平可以作为判断肺心病患者治疗效果和预后的重要指标之一。

三、老年患者的内分泌治疗

目前对于非内分泌疾病的老年病患者是否应给予激素治疗意见尚不统一，临床应用经验也较少。

1.老年非重症患者

研究发现，老年患者常同时合并皮质醇、促肾上腺皮质激素等多种激素水平下降，致使患者精神萎靡，食欲不振。在临床实践中，尝试在一些老年轻症患者的常规治疗基础上，加用小剂量糖皮质激素(每日2～4mg美卓乐口服)，一方面减少了呼吸系统疾病急性发作次数，从而延缓了肺功能降低的速度，降低了住院频率，减少了医疗开支；另一方面增加患者的食欲，特别是营养不良的患者进食量增加，营养状态改善，体质增强，运动能力增强，生活自理，精神状态改善，提高了患者的生活质量，增强了患者的生活信心，减轻了家庭负担，全身副作用少且经济实用。

另有研究发现，老年患者存在T4水平的降低，但通过补充小剂量T4治疗后，不仅T4水平恢复正常，而且还能增加心排血量，改善左室射血分数，且并不提高心率。适量应用T4能增加心肌收缩力、心排血量和心肌细胞上的β2肾上腺素能受体。但也有人认为，血清甲状腺激素水平变化仅是疾病过程中病理生理变化的一个方面，靠补充甲状腺激素并不能改善病变全过程，反而可能破坏正逐渐形成的相对稳定状态并加重对心肌等敏感组织的损害。

美国食品和药物管理局(FDA)于1994年正式批准重组人IGFI上市。IGFI对老年患者的临床应用价值不仅在于其强大的增加肝脏和肌肉摄取外源性氨基酸和葡萄糖、减少蛋白质氧化的作用，还在于它能改善创伤机体肝代谢的多项指标，因而能避免肝脏氧化还原反应能力的损害。而且IGFI能通过增加抗体的合成、T细胞增生和自然杀伤细胞毒活性等作用，调节免疫细胞的数量，调整免疫系统功能，从而加速机体康复。

2.老年危重病患者

危重病状态下的血糖变化体现在应激反应的强弱和应激过程方面。所引发的高血糖常与疾病、损伤的严重程度相关，这也是判断预后的有用指标。如全身炎症反应综合征(SIRS)患者发生高血糖提示患者病情重、预后差、病死率高，及时应用胰岛素治疗高血糖，有助于降低危重病患者的病死率。但血糖控制不宜较低，过去胰岛素强化治疗的应用价值已基本被否定，目前普遍认为，合理地控制血糖在140mg/dl左右能显著降低病死率和各种并发症的发生率。我们的临床经验也支持这一观点，允许老年危重病患者的血糖略高于正常值。

对重症感染和感染性休克患者的糖皮质激素治疗是多年来临床关注的问题。目前研究多提倡小剂量替代疗法，Annane证实小剂量皮质激素能显著降低合并有相对皮质功能不全的重症感染患者28天病死率。有关小剂量的替代疗法所使用的药物和用法还没有具体标准。但药物基本以氢化考的松为主，剂量每天200～300mg，平均疗程7～15天。在临床实践工作中总结出：对一些重症感染的老年患者，根据病情相对轻重，短疗程大剂量的应用糖皮质激素，严重者甚至采用冲击疗法，能迅速稳定血流动力学，控制感染引起的一系列症状，缩短逆转休克的时间，并减少长期激素应用带来的负面效应，改善重症感染的预后。

关于GhIGF轴对合成代谢的影响，Takala等研究观察了老年危重病患者慢性期使用大剂量Gh治疗的效果，结果发现这种干预治疗增加了患者的病死率，可能与激活的Gh和IGFI受体通路能够触发受损细胞的凋亡信号，并引起炎症因子的变化，从而导致器官功能衰竭和机体免疫功能的调节障碍以及胰岛素抵抗有关。尽管如此，Gh研究协会认为，因为缺乏在危重患者用小剂量Gh替代治疗引起损害的证据，对于有明显Gh缺乏的患者还是提倡小剂量Gh治疗。

四、小结和评价

人类已经认识到内分泌激素水平变化是衰老的重要环节之一，激素水平变化也能促使机体其他系统的衰老，并与疾病的发生发展和预后有密切的关系。单纯依赖激素替代对抗衰老是片面的，有时还可能是有害的，但适当的替代有可能作为疾病治疗的一部分。在老年病的治疗中，将内分泌激素水平作为整体评估的一部分，合理、谨慎地替代或干预有可能取得一定的疗效，甚至促成这一领域的新突破。

临床已经开始尝试小剂量激素替代或干预治疗，今后在激素水平变化，对老年患者的免疫、胃肠道功能、水和电解质平衡等的影响，以及对整体病情和预后的影响方面都将开展更为深入的研究，如怎样合理进行激素替代、干预以及探讨激素的联合替代干预，这对于临床工作将有重要的意义。第十四章老年护理学第十四章老年护理学老年护理学是研究、诊断和处理老年人对自身现存的和潜在的健康问题的反应的学科。它既是护理学的一个分支，也是老年医学中的一个学科，其研究对象是老年人这样一个特殊群体。由于老年人在生理、心理、社会适应能力等方面与其他年龄组的人群有不同之处，同时老年疾病也有其特殊性，因此老年护理学有其自身的特殊规律。

第46章 老年安全护理

一、跌倒

跌倒是老年常见问题，据国外文献报道，65岁以上老年人发生过跌倒一次或多次的占30％，80岁以上的老年人发生跌倒事件的占50％。跌倒可导致肌肉或韧带损伤、骨折、出血等身体和心理伤害，严重影响老年人的生活质量，甚至可能导致死亡，因此许多国家的医疗机构已把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一个重要指标，评估危险因素，确立高危人群，制定预防干预措施，从而有效地防止跌倒发生。

1.跌倒的危险因素

（1）生理因素：老年人的视觉、触觉能力下降，感觉功能减退，反应时间延长，步态不稳，平衡功能减退，四肢肌肉力量下降等，都有可能导致跌倒的发生。

(2)疾病因素：神经系统疾病、脑血管疾病、心血管疾病、骨关节疾病、直立性低血压、帕金森等急慢性疾病均可引起老年人头晕、步态不稳、平衡失调等而诱发跌倒。

(3)心理因素：老年人大多患有急慢性疾病或因独居而产生抑郁、焦虑等心理，增加跌倒的危险性。

(4)环境因素：老年人周围环境危险如地面潮湿、不平，地毯不平整等，以及物品放置无序、空间狭小、光线太暗或太强等。

(5)药物因素：老年人对药物的敏感性和耐受性的改变，容易发生不良反应。

2.护理对策

(1)危险因素评估

对65岁以上老年患者入院或转入24h内从年龄、神志、自理能力、活动能力、既往史、用药史等方面进行跌倒高危性评估，填写跌倒评估、监控表并制定相应措施（表141）。总分≥4分，需列为护理问题，每周重新评估一次，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。

诊断

危险因子(可多选)分数评估日期最近一年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍(单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等)1活动障碍、肢体偏瘫3年龄(≥65岁)1体能虚弱(生活部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅)3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识或活动的药物：

散瞳剂

镇静安眠剂

降压利尿剂

镇挛抗癫剂

麻醉止痛剂1住院中无家人或其他人员陪伴1总分评估者签名

（2）预防措施

1)可步行患者跌倒的预防：

全面环境调整：

①病房内光线充足，安装适当的照明器材(夜间步行时需要)；

②地板干净、不潮湿，不在走廊上放置障碍物品，固定可移动物品；

③危险环境有警示标识。

患者服装上的注意事项：

①避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子；

②选择鞋底为防滑的鞋，务必穿好鞋之后再开始走路。

有效地使用工具：

①使用床栏、扶手等辅助设施；

②使用与行走能力相适应的辅助器具(拐杖、步行器、轮椅)；

③呼叫器放于患者易取的位置；

④如果患者经常使用眼镜和助听器，在行走时也要戴上。

保持患者的注意力和集中力：

①营造一种环境，使患者在站立和行走时能够集中注意力，特别要注意不要突然打招呼，也不要从患者背后打招呼；

②要与患者步调一致，尽量不要使患者慌张和焦虑；

③要给予患者以援助，使其能够尽量在安定状态下生活。

2)使用轮椅患者跌倒的预防：

①在换乘和移动时不要忘记踩刹车；

②坐轮椅时要关上轮椅闸；

③灵活使用轮椅上的固定带和防滑效果较好的垫子，以保证坐姿安稳；

④过斜坡时要倒推轮椅。

3.心理护理

多与老人沟通，了解其心理、健康、家庭状况。鼓励老人树立信心，克服恐惧心理，帮助他们了解如何预防跌倒，摆脱跌倒的阴影。对于不服老、不愿求助的患者应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性。

二、压疮

长期卧床或局部肢体活动不便的老年患者，压疮发生率明显增加。压疮本身不是原发病，它大多是随着其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦，加重病情，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。因此，必须加强护理，减少压疮的发生。

1.压疮的危险因素

（1）压力因素：垂直力、摩擦力、剪切力。

（2）环境理化因素：潮湿的皮肤有利于微生物滋生，还可使皮肤浸润、变软，因摩擦而破损。

（3）生理及病理因素：肥胖、患有心血管系统疾病、糖尿病、神经系统疾病、骨折和风湿性疾病以及全身营养不良的老年人都易发生压疮。

2.压疮危险因素评估

（1）预防压疮的评估根据Braden Scale评分表最高23分，最低6分；15～18分轻度危险；13～14分中度危险；10～12分高度危险；9分以下非常危险。

褥疮危险因素Braden评分法

感知：

机体对压力所引起的不适感的反应能力

1.完全受限：

对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2.极度受限：

只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3.轻度受限：

对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4.没有改变：

对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿：

皮肤处于潮湿状态的程度1.一直处于潮湿状态：

由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状，态每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2.潮湿：

皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3.偶尔处于潮湿状态：

每天大概需要额外的换一次床单。4.很少处于潮湿状态：

通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动方式：

躯体活动的能力1.卧床：

限制在床上2.轮椅：

行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3.偶尔行走：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4.经常行走：

每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走1次。活动能力：

改变或控制躯体位置的能力1.完全受限：

没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。2.重度受限：

偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3.轻度受限：

能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。4.不受限：

独立完成大的经常性的体位改变。

营养：

平常的食物摄入模式

1.重度营养摄入不足：

从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品)。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2.可能营养摄入不足：

很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3.营养摄入充足：

可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白(肉、乳制品)。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TpN的量达到绝大部分的营养所需。4.营养摄入极佳：

每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其他补充食物。摩擦和剪切力1.已成为问题：

移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2.潜在问题：

躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3.没有明显问题：

能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。

2.压疮的评估对已经发生压疮的患者，应评估压疮分期，有针对性地治疗，并预防进一步发展。

压疮分期临床表现处理重点处理方法Ⅰ期压疮皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。1.减压，加强翻身；

2.监测皮肤状况；

3.保护局部皮肤。在某些患者因为疾病的原因无法完成翻身、减压或失禁等情况，伤口会持续的恶化，需采取局部的处理，避免压疮进一步的发展。

1.生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥；

2.应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位，以减轻摩擦力、剪切力的损害；

3.通常约5~7天左右更换或粘贴不牢固时。Ⅱ期压疮部分真皮厚度的缺失，呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，呈现为一个完整的或开放、破裂的水疱。

1.减轻压力，保护伤口；

2.保持湿润的环境，促进表皮生长；

3.控制过多渗液。小水疱(直径小于5mm)处理方法：

1.用生理盐水清洁，待干燥；

2.用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5~7天水疱吸收后才将敷料撕除；

3.如果出现渗液增多、水疱增大，需及时更换其他敷料。

大水庖(直径大于5mm)处理方法：

1.碘伏消毒，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体；

2.用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；

3.粘贴透明膜敷料或水胶体敷料，根据渗液更换敷料。

水疱破裂，真皮层受损伤口处理：

1.用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织；

2.用无菌纱布轻轻抹干；

3.创面渗液少可选用水胶体敷料，创面渗液多时，使用高吸收的敷料如泡沫敷料；

4.根据伤口的渗液情况确定换药次数。

压疮分期临床表现处理重点处理方法Ⅲ期压疮失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。可能包括皮下剥离和瘘道。Ⅳ期压疮失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。通常包括皮下剥离和瘘道。

1.彻底清创、去除坏死组织，控制感染、选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。

2.Ⅲ期和Ⅳ期压疮伤口需根据不同的情况给予不同的处理：

①黄色创面：清创、控制渗液、感染。

②红色创面：维持合适湿润的伤口床，促进肉芽的生长。黄色创面处理：

1.碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口，纱布擦干；

2.清创：去除伤口的腐肉与坏死组织；

3.使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料覆盖伤口；

4.外层使用纱布覆盖伤口，每48h或根据渗液情况换药；

5.必要时进行细菌培养。

红色创面处理：

1.生理盐水清洁伤口，待干燥；

2.根据渗液、创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维(AQUCEL)敷料填充伤口；

3.用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定；

4.根据渗液每天或2~3天换药；

5.随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体糊剂、粉剂。不可分期

阶段失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和/或痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。

1.彻底清创，去除坏死组织；

2.评估患者状况，选择合适的清创方法。外科清创或保守性锐器清创：具有最快速、最有效的优点，但会导致疼痛、出血，必须由医生或专业人员执行。

机械清创：棉球擦洗、伤口高压冲洗、湿到干的敷料的使用来清除伤口表面的坏死组织，适合于任何伤口。

自溶清创：

1.生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干；

2.在焦痂上用刀片划上“V”字样痕迹，便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解；

3.将水凝胶挤在伤口上，覆盖生理盐水纱布，透明薄膜封闭伤口(或者使用水凝胶后，直接覆盖水胶体敷料)；

4.24~48h后更换；

5.焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。

压疮分期临床表现处理重点处理方法怀疑深层

组织损伤潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

1.密切观察伤口的变化；

2.提供一个安全、温和的环境，保护局部组织。

1.建议使用无黏性的、无创伤的敷料如硅胶泡沫敷料、无黏泡沫类的敷料；

2.密切观察伤口的变化；

3.反对剧烈和快速的清创。

注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口也通常很快恶化。压疮是全身、局部因素综合作用所引起的局部坏死的病理过程，需积极采取预防措施减少压疮的发生，在压疮的治疗上必须配合减压、改善营养、疼痛的管理、局部伤口处理等综合治疗措施，才能促进伤口的愈合。

3.护理对策

(1)评分低度危险15～18分压疮护理指南经常翻身；

最大限度活动；

如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或椅垫等减压设备；

保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理；

每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况；

如果有其他的危险因素存在，如高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmhg、血流动力学不稳定，可列入下一危险水平。(2)评分中度危险13～14分压疮护理指南使用翻身计划表，每2h1次；

使用海绵垫，保证30°侧卧；

使用床垫或椅垫等减压设备；

最大限度活动；

保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理；

每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况；

如果有其他的危险因素存在，如高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmhg、血流动力学不稳定，可列入下一危险水平。(3)评分高度危险10～12分压疮护理指南保证翻身频率，至少Q2h翻身；

增加小幅度的移位；

使用海绵垫，保证30°侧卧；

最大限度活动；

保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理；

每天观察并记录皮肤状况、预防措施；

每天或病情变化时重新评估。

(4)评分非常危险≤9分压疮护理指南

采取以上所有措施；

使用体表压力缓释设备，如气垫床；

每班观察并记录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况；

每天评估记录评分值；

气垫床不能代替翻身；

填写压疮高度危险报表，上报护理部。

对于深度压疮患者必要时可采用负压封闭引流(VSD)术。

第47章 老年围手术期护理

随着社会的发展，生活水平、医疗水平的不断提高，老龄患者日益增多，需要外科手术的老年患者也在逐渐增多，由于老年人重要生命器官会有不同程度退行性病变，消化、吸收、应激代偿、修复、愈合等功能低下，常合并糖尿病、高血压、冠心病、肺气肿等慢性疾病，因此老年患者围手术期的护理显得尤为重要。完善各项手术前的准备工作是为患者提供良好的手术条件、保障手术安全、以利手术后康复的一项重要措施。

一、术前护理

1.心理准备护理人员要针对老年患者的心理特点，耐心做好解释工作。由于老年患者文化层次和社会角色的不同，对疾病的心理反应不同。对于文化层次高、承受能力强、性格较开朗的老年患者，应在医生的帮助下使患者了解自身所患疾病的性质和手术目的，消除紧张情绪和恐惧心理，增强对手术的信心；对于文化层次低、承受能力差的老年患者，尽量避免直接谈及疾病的真实情况，要将有关术前指导的内容与家属讲清楚，取得其配合。对患者要有同情心和耐心，在不违背原则的前提下，尽量满足患者的需求，取得患者和家属的积极配合。

2.积极治疗原有的慢性病例如高血压、冠心病、糖尿病等，使身体在术前处于比较好的状态。

3.呼吸道准备吸烟患者应于手术前两周戒烟，术前练习做深呼吸和有效咳嗽，预防感冒。

4.饮食指导纠正贫血及营养不良，指导患者合理饮食，营养状况差的患者可给予静脉补充营养，以改善全身营养状况，提高机体抵抗力。

5.做好各项检查工作了解患者病情和心、肺、肝、肾等重要脏器功能，水、电解质、酸碱平衡和全身营养状况，有无皮肤化脓病灶。根据手术做好皮肤准备，根据医嘱做好药物过敏试验。核对手术部位标识。

6.健康宣教指导训练床上大小便、术后翻身、四肢运动，宣教早期下床活动的益处。

7.胃肠道准备为避免围手术期发生呕吐和误吸，术前12h开始禁食，做胃肠道手术的患者需服导泻药或行灌肠，清洁肠道，防止污染手术区，同时利于手术后早日排气。必要时术前配合留置胃管。

8.术晨准备注意观察患者情绪、精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压、病情的变化，有异常及时告知医生。填好手术患者接送单，嘱患者排尽尿液，取下假牙、首饰等贵重物品，按医嘱给术前用药，备好病历、X片等，送患者去手术室。

二、术后护理

1.术后常规护理

（1）严密监测生命体征：术后予心电监护，严密观察生命体征的变化，特别是合并心肺功能不全者，定时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、动脉血气分析等，并根据检测结果及时给予处理。术后血压较高者，可经静脉注射泵持续泵入药物控制血压，进食后逐渐改为口服降压药。使用静脉注射泵持续泵入降压药的患者特别要注意血压的变化，一般要求血压维持在120~160/60~90mmhg，心率60~100次/分，中心静脉压8~12cmh2O。严格控制输液总量及输液速度，对胃肠道术后患者，一般要求24h持续输液。

（2）体位：术后6h内根据麻醉要求给予相应的体位，6h后予床头摇高15°，借助三角枕予左右侧卧位休息。术后当天予背部按摩或小幅度的震动，术后第二天起，协助患者床上坐起，Q2h给予翻身扣肺，预防肺不张(自制拍背器：小木棍一根加加压面罩，充气2/3满。优点：患者感觉舒服，护士感觉轻松)。

（3）饮食：非胃肠道手术患者，术后当天一般不主张进食，以免受麻醉影响引起误吸。胃肠道术后患者，一般都留置胃管进行持续胃肠减压，直至可以进食才拔除胃管。

2.血流动力学的护理

(1)心电监测

(2)血压监测

血压是最基本的心血管监测项目，是衡量循环功能的重要指标之一，分有创性、无创性测量法。老年人由于生理性的改变，血管弹性降低，而且基础血压个体差异较大，加上手术的刺激，术后血压波动较明显。对血压极其不稳定的患者一般给予有创监测，在动脉穿刺前先行Allen试验，穿刺后严防动脉内血栓形成、远端肢体缺血、感染、气栓、局部出血、血肿等并发症，保持测压管道通畅。无创血压监测结束后应及时去除袖带，并检查袖带按压处的皮肤。

(3)中心静脉压监测

由于老年人对容量要求较高，液体量略多就容易引起心衰，故为了评价患者的右心功能及全身循环血量的多少，术后一般要监测CVp。应每h测量一次并及时记录，病情不平稳时，随时测量并记录；改变体位时，测压前应重新调零点；测压管道内不得输入血管活性药物，以免血管周围组织坏死。

3.呼吸道管理

随着年龄的增加，肺功能逐渐降低，呼吸肌老化也影响肺功能。加强呼吸道管理能有效改善呼吸功能，促进老年患者的康复。

(1)加强雾化。常使用面罩雾化吸入一天2次，每2h1次扣肺，借助机械力量松动分泌物，使分泌物进入大气道，并指导患者进行有效的咳嗽，必要时吸痰。

(2)对术前肺功能较差的患者，术后第一天给予BIpAp呼吸机辅助通气。上机前先给予心理护理，耐心细致地做好解释工作，多与患者交谈，详细说明正压通气的原理、重要性及优越性。根据患者颜面形态大小、胖瘦、有无牙齿，尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，以达到密闭、舒适，且效果良好。根据病情取得舒适卧位，取半卧位时，可将床尾抬高15°~30°，避免身体下滑；左右侧卧位时，可用三角枕垫在患者背后作支撑，尽量使患者感到舒适，减少呼吸肌做功。刚开始机械通气时，医护人员先用手将面罩与患者鼻部或口鼻部扣紧，以保证最佳的通气效果，并对患者喊：“吸-呼-吸-呼”的口令，教会患者随机送气而吸气，使自己的呼吸与呼吸机同步，减少人机对抗引起的腹胀。等人机配合稳定后再用带子固定面罩，松紧度合适。老年患者一般IpAp8~12cmh2O，EpAp4~8cmh2O，氧流量5~10L/分，同时观察患者的耐受情况及有无并发症发生。每次无创通气结束后加强有效的叩背，鼓励患者有效的咳嗽。

4.营养支持

（1）营养支持原则

1)首选肠内营养(TEN)，有利于肠道功能的早日恢复，并发症少，经济便宜，实施方便，易于长期应用。若不能耐受或无法进行肠内营养时才选用肠外营养。

2)纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量，以防增加胃肠道的负担。

3)在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不良。

（2）营养支持途径

1)肠内营养(TEN)

①自主进食，术后胃肠蠕动恢复，肛门排气后即可恢复饮食，从流质、半流质逐渐过渡，少量多餐，细嚼慢咽，保持大便通畅，高半卧位或坐位进食，餐后坐位休息半h，防止反流误吸。

②鼻胃管适用于不能自主进食，但需要接受肠内营养时间少于2~3周的患者；管饲时，床头抬高30°~45°，管饲液的温度控制在37℃~40℃，每次管饲不超过250mL，两次管饲间隔时间不得少于2h，管饲后半h内避免翻身叩背，可以减少吸入性肺炎的发生。

③接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，术中往往放置空肠营养管，由于空肠营养管比较细，每次管饲时尽量使用营养泵，管饲速度控制在60~80ml/h，管饲前后必须用温开水以脉冲式冲洗营养管，避免注入不能完全融化的药物，以防管道堵塞。

④并发症：

a.管道堵塞。

b.胃肠道不良反应：恶心呕吐、腹泻腹胀、胃潴留、肠梗阻，等等。

c.水电解质代谢紊乱。

d.误吸或吸入性肺炎，与喂养管粗细、放置位置、管饲体位及量有关。

e.急性中耳炎和急性鼻窦炎。

2)肠外营养(TpN)

①经周围静脉缓慢均匀输注，但不建议连续输注时间超过10~14天。

②如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎或TpN支持时间预计超过10~14天，应采用CVC或pICC置管。

③肠外营养的并发症

a.导管：败血症、血栓、气栓、静脉炎、气胸、血胸。

b.代谢性疾病：电解质紊乱、糖类、氨基酸、脂肪代谢紊乱。

c.细菌移位：主要由于肠黏膜屏障功能失调，通透性增加，肠道细菌过度增生，菌群失调，导致肠道细菌移位和内毒素入血。

(3)支持的监测

1）体重。

2）上臂中点肌肉周径：每周测1次，是判断骨骼肌量的变化。

3）总淋巴细胞计数：反映免疫功能的一项简易参数，正常为（1.5~3）×109，每周监测1次。

4）氮平衡：一般尿氮占氮总排出量的85%，其他氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d，而尿氮中尿素氮占大多数，其他尿中含氮物质为2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸)。

5）肝功能监测：每周2次，包括总胆红素、直接胆红素。

6）血脂测定：每2周1次。监测血脂廓清情况，血标本要在脂肪乳剂输完后6h采取。

7）血常规监测：包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类，每周2次。

8）血糖、尿糖的监测。

9）尿电解质测定：主要是24h尿钠、尿钾。正常尿钠为3~6g/d，尿钾为2~4g/d。

10）血电解质测定。

11）血气分析：了解酸碱平衡情况。

12）记录24h出入量。

13）对净化台每月做一个细菌培养检测。

14）体温监测。

第48章 老年化疗护理

老年患者往往有多脏器病变，而免疫功能低下导致癌症患者越来越多，因为年龄、疾病等各种原因不能手术或手术后需要化疗的老年患者也日益增加，做好老年患者化疗的护理就显得尤为重要。化疗主要可分为静脉化疗和口服化疗，下面主要介绍静脉化疗的护理。

一、静脉化疗前的护理

1.心理护理护士应主动和患者及其家属交谈，介绍有关化疗知识及注意事项，注意倾听他们的要求，尽量给予满足。关心、安慰、鼓励患者，使其情绪稳定，精神轻松地接受化疗。

2.做好化疗前准备工作患者化疗前均应进行血常规、肝功能、肾功能、心电图等检查；做好口腔、全身皮肤及黏膜等清洁工作，预防感染；保持室内整洁、舒适、安静，避免不良刺激。

二、静脉化疗的常见副作用及护理

1.胃肠道反应大部分化疗药物可引起恶心、呕吐、食欲欠佳等症状，因此，化疗前使用合适的止吐药物可适当缓解患者的不适。充足的营养能增强患者对化疗的耐受力，所以护士应耐心指导患者进食高营养、高维生素的清淡饮食，少量多餐，为患者创造良好的进食环境，注意调整食物的色、香、味；保持大便通畅，必要时可给缓泻剂；呕吐严重者，遵医嘱给予止吐药物，必要时增加静脉营养。

2.骨髓抑制是最常见的副作用，需定期复查血象，尽量减少探视人员，避免去人多的地方，以防交叉感染，病房用紫外线每日消毒，注意观察皮肤、口腔黏膜有无出血、感染等症状，做好口腔、皮肤、会阴等基础护理。必要时按医嘱给予升白细胞、升血小板的药物。

3.病情观察

（1)密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、血象、肝肾功能等变化。

（2)针对不同药物观察相关副作用，采取相应的护理措施：如环磷酰胺主要引起出血性膀胱炎，需指导患者多饮水；顺铂治疗为预防肾脏毒性，需充分水化并注意观察血钾、血镁的变化；长春新碱主要引起外周神经毒性等，需注意观察。

4.化疗药物外渗要注意预防，现多采用中心静脉导管(CVC)和经外周插管的中心静脉导管(pICC)输注化疗药物，若必须经外周静脉用药时，应使用外周静脉留置针，静脉推注时应先抽回血，推注过程中反复回抽观察。静脉点滴时，要勤巡视多观察。一般来说，临床上常用中心导管输注，静脉炎和渗出比较少见，一旦发生静脉炎可用超短波理疗，1次/天，每次15～20min，能降低神经末梢的兴奋性而止痛；使毛细血管及小动脉扩张，加速炎症吸收消散而消炎。配合50%硫酸镁湿敷，2次/天，每次20min。镁离子能降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，使血管扩张而加速炎症吸收消散。

5.脱发不同的化疗药脱发的程度不一样，做好必要的解释工作和心理护理，使患者保持良好的心态。

分级表现处理0级没有临床表现1级皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2级皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.5~15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3级皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有瘀血肿胀，水肿范围最小处直径大于15cm，可凹性水肿，循环障碍，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出1.一旦发生外渗，立即停止给药，回抽静脉血后拔除针头，通知医生，及时进行相应处理。

2.可用于局部封闭的药物有：1％利多卡因、酚妥拉明、地塞米松等，48h内抬高制动患肢，以促进局部药物的吸收。

3.早期可用间断冷敷减轻外渗和疼痛感，用冰袋冷敷患处24～48ｈ(时间长短应以患者耐受程度为限)。

4.热敷适合于植物碱类抗癌药物的外渗，局部热敷可以加快外渗药物的吸收与分散，减轻药物外渗所致皮肤伤害。

5.局部外敷还可用95％乙醇、硝酸甘油皮肤贴剂、丹参、土豆片、如意黄金散加醋调成糊状等。无破溃的钙剂外渗可用喜辽妥做局部按摩，可收到良好效果。